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MediCal - Pay for Performance (P4P)

(IEHP) Pay for Performance program, also known as P4P. IEHP’s P4P was designed to increase the provision of preventive health services to IEHP Members as well as improve HEDIS® results to ensure that all IEHP Direct DualChoice Members receive timely annual assessment visits with an emphasis on review and management of chronic illnesses. IEHP Direct PCPs will be reimbursed directly by IEHP through the DualChoice Annual Visit program. PCPs participating in IEHP's network through an IPA only are not eligible for this program: Overview (PDF) DualChoice Annual Visit (PDF) To learn more about P4P IEHP DualChoice Annual Visit, contact a Provider Services Representative at (909) 890-2054. Click on the following links to jump to that specific section: Provider Quality Incentives Brochure Medicare P4P IEHP Direct IEHP Direct Stars Incentive Program D-SNP Model of Care Incentive Program Global Quality P4P Program OB/GYN P4P Program Hospital P4P Program Provider Quality Incentives Brochure Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the 2023 Provider Quality Incentive Brochure. 2023 Provider Quality Incentive Brochure (PDF) | September 27, 2023 (Back to P4P Menu) Medicare P4P IEHP Direct Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the Medicare P4P IEHP Direct Program.  The goal of the program is designed to reward IEHP Direct Primary Care Providers (PCPs) for providing quality care to IEHP DualChoice Members. Medicare P4P IEHP Direct Program Guide (PDF) Published: February 16, 2023 (Back to P4P Menu) IEHP Direct Stars Incentive Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the IEHP Direct Stars Incentive Program for Primary Care Physicians (PCPs). The goal of the program is to reward PCPs who provide high-quality care to IEHP DualChoice (HMO D-SNP) members. IEHP Direct Stars Incentive Program Guide (PDF) Updated: June 29, 2023 (Back to P4P Menu) D-SNP Model of Care Incentive Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the D-SNP Model of Care Incentive Program for Independent Physicians Associations (IPAs). The goal of the program is to reward IPAs who provide high-quality care to IEHP DualChoice (HMO D-SNP) members. D-SNP Model of Care Incentive Program (PDF) Published: July 24, 2023 (Back to P4P Menu) Chronic Care Improvement Program Planning and Reporting Document The Chronic Care Improvement Program (CCIP) Planning and Reporting document can be used for the following D-SNP Model of Care Incentive Program activity: Chronic Care Improvement Program (CCIP) Activity. CCIP Planning and Reporting Document (Word Document) CCIP Planning and Reporting Document - Reference Guide (PDF) Global Quality P4P Program If you would like more information about IEHP’s GQ P4P Program or best practices to help improve quality scores and outcomes, visit our Secure Provider Portal, email the Quality Team at QualityPrograms@iehp.org or call the IEHP Provider Relations Team at (909) 890-2054. 2023 IEHP Global Quality P4P Program Guide PCP (PDF) Published: July 25, 2023 2023 IEHP Global Quality P4P Program Guide IPA (PDF) Published: July 25, 2023 2022 IEHP Global Quality P4P Program Guide PCP (PDF) Published: August 28, 2023 2022 IEHP Global Quality P4P Program Guide IPA (PDF) Published: July 25, 2023 2023 Provider Quality Resource Guide (PDF) Published: June 21, 2023 (Back to P4P Menu) Quality Improvement Activity Strategy Forms The Quality Improvement Activity (QIA) Strategy Forms can be used for the following 2023 and 2022 Global Quality P4P QIA Activities: Reducing Health Disparities and Potentially Avoidable Emergency Department Visits or Potentially Preventable Admissions. 2023 Equity Quality Improvement Activity #1 - Strategy Form (PDF) 2023 Quality Improvement Activity #2 - Strategy Form (PDF) 2022 Equity Quality Improvement Activity #1 - Strategy Form (PDF) 2022 Quality Improvement Activity #2 - Strategy Form (PDF) (Back to P4P Menu) Potentially Avoidable Emergency Department (ED) Visits: Potentially Preventable Diagnosis Code The Potentially Preventable Diagnosis Code List includes diagnosis codes for visits to an ED in which the condition could be treated by a Physician or other health care Provider in a non-emergency setting or conditions that are potentially preventable or are ambulatory care sensitive. Potentially Preventable Diagnosis List (PDF) Published: February 04, 2022   Patient Experience This toolkit is full of proven tips and successful strategies based on the kinds of questions your IEHP Members could be asked to answer regarding their Provider's service. Your Provider Relations Team has targeted nine specific topics in this toolkit to help Providers and their staff continue to achieve the highest marks in Patient experience from their IEHP Members. Serve Well Customer Service Toolkit (PDF) Well Child 2021 Recommendations for Preventive Pediatric Health Care from the American Academy of Pediatrics (PDF) Immunizations IEHP provides vaccine coverage based on the latest ACIP recommendation and guidelines. Please refer to the Immunization Update and "Summary of Recommendations" for both Child and Adolescents AND Adult Vaccines as follows: 2023 Immunization Timing Chart - English (PDF) 2023 Immunization Timing Chart - Spanish (PDF) 2023 Immunization Timing Chart - Chinese (PDF) 2023 Immunization Timing Chart - Vietnamese (PDF) 2023 Recommended Child and Adolescent Immunization Schedule (0-18 years) (PDF) 2023 Recommended Adult Immunization Schedule (19+ years) (PDF) Adult Vaccines are a covered benefit and do not require prior authorization (must adhere to CDC/ACIP Immunization Recommendation and/or FDA approved indication). Grow Well Childhood Immunization Toolkit for Providers (PDF) This toolkit contains commonly used immunization codes, best practices for reporting immunizations including information on registering with CAIR, tips on talking with parents and information on understanding vaccination hesitancy. CAIR2 Resource Guide (PDF) This guide contains helpful links and contact information for locations to register for CAIR2 or current users. Reimbursement process: Complete a CMS1500 form by including the appropriate CPT codes, quantity dispensed and billed amount. Mail: IEHP Claims Department P.O. Box 4349 Rancho Cucamonga, CA 91729-4349 For the latest updates and news regarding the vaccines, please visit CDC's ACIP website at: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html Quality Bonus Services Dispute Form Please e-mail completed forms to QualityPrograms@iehp.org Quality Bonus Service Dispute Request Form (PDF) OB/GYN P4P Program Inland Empire Health Plan (IEHP) has released the OB/GYN P4P Program Guide which details the program requirements, performance measures, updated code sets, and payment timelines. OB/GYN P4P Program Guide (PDF) Published: January 01, 2023 OB P4P Frequently Asked Questions FAQs (PDF) Published: February 13, 2023 Postpartum Depression Screening (PDF) (Back to P4P Menu) Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program. The goal of the program is to reward urgent care providers for providing wellness services to IEHP Medi-Cal Members. Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program Guide (PDF) Published: September 08, 2023 (Back to P4P Menu) Hospital P4P Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the Hospital Pay For Performance Program (Hospital P4P) for IEHP Medi-Cal contracted Hospitals servicing Riverside and San Bernardino Counties. The goal of the Hospital P4P Program is to provide substantial financial rewards to Hospitals that meet quality performance targets and demonstrate high-quality care to IEHP Members. 2023 Hospital P4P Program Guide (PDF) Published: September 21, 2023 P4P 2023 MX Data Contributions (PDF) Published: February 02, 2023 IEHP P4P 2023 Data Guidelines (PDF) Published: February 02, 2023 2022 Hospital P4P Program Guide (PDF) Published: March 20, 2023 P4P 2022 MX Data Contribution (PDF) Published: April 18, 2022 P4P 2022 MX Data Guidelines (PDF) Published: April 18, 2022 (Back to P4P Menu) Potentially Avoidable Emergency Department (ED) Visits: Potentially Preventable Diagnosis Code The Potentially Preventable Diagnosis Code List includes diagnosis codes for visits to an ED in which the condition could be treated by a Physician or other health care Provider in a non-emergency setting or conditions that are potentially preventable or are ambulatory care sensitive. Potentially Preventable Diagnosis List (PDF) Published: February 04, 2022 Substance Use Disorders and Mental Health Diagnosis Lists The Substance Use Disorders and Mental Health Diagnosis Lists includes diagnosis codes to identify substance use disorders, drug overdose, mental health or intentional self-harm diagnoses. Mental Health Diagnosis List (PDF) Published: June 23, 2023 Substance Use Disorders Diagnosis List (PDF) Published: June 23, 2023 You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. You can download a free copy by clicking here

MediCal - Acerca de Medi-Cal

rtura de atención médica, cuidado dental y de la vista* a residentes de bajos ingresos de California que reúnen los requisitos. ¿Quién puede solicitar Medi-Cal y afiliarse a IEHP?   Las personas que viven en nuestra área de servicio (la mayor parte de los condados de Riverside y San Bernardino) Las personas adultas con o sin hijos, niños, adultos mayores y personas con discapacidad Las personas que cumplen las pautas de ingresos y otros requisitos del programa  Adultos indocumentados mayores de 50 años ¿Cuánto pagaré? Los adultos no pagan ninguna prima mensual por la cobertura de Medi-Cal. Los niños con cobertura de Medi-Cal bajo el Programa de Seguro Médico para Niños (Children's Health Insurance Program, CHIP) tendrán una prima mensual baja. ¿Qué atención recibiré con Medi-Cal a través de IEHP? La cobertura de su plan incluye: Servicios para pacientes ambulatorios (de consulta externa)* Servicios de emergencia Servicios de Transgénero* Atención paliativa y para enfermos terminales* Hospitalización* Atención de maternidad y para el recién nacido Servicios de salud mental Medicamentos con recetados Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación* Servicios de laboratorio y radiología, como radiografías* Servicios de prevención y bienestar, y manejo de enfermedades crónicas Servicios sensibles Servicios de tratamiento para trastornos por uso de sustancias Servicios pediátricos Servicios de la vista* Transporte médico que no sea de emergencia (non-emergency medical transportation, NEMT) Transporte no médico (non-medical transportation, NMT) Servicios y Apoyo a Largo Plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS) Servicios de telesalud   Algunos de los servicios indicados están cubiertos solo si IEHP o su Asociación de Médicos Independientes (Independent Physician Association, IPA) los aprueban primero. Los servicios cubiertos que pueden necesitar ser aprobados primero por IEHP o su IPA o grupo médico están marcados con un asterisco (*). ¿Cómo solicito Medi-Cal? Llame a los Asesores de Inscripción de IEHP al (866) 294-4347, lunes – viernes, 8am – 5pm. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 720-4347. También puede llamar a Opciones de Atención Médica al 1-800-430-4263 o visitar www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077. Lectura importante para los Miembros de IEHP Medi-Cal El Manual para Miembros de Medi-Cal Este manual explica cómo obtener atención con IEHP y los beneficios cubiertos del plan. Guía de Beneficios de Medi-Cal Use esta guía para buscar información importante sobre los beneficios y servicios en su Manual para Miembros de IEHP. Directorio de Proveedores del Condado de Riverside (PDF) Enumera nuestra creciente red y las opciones para recibir la atención que necesita de forma rápida, de día y de noche.  Directorio de Proveedores del Condado de San Bernardino (PDF) Enumera nuestra creciente red y las opciones para recibir la atención que necesita de forma rápida, de día y de noche.   Para ver los archivos PDF, debe tener el programa Adobe Acrobat Reader 6.0 o superior. Descargue una copia gratuita. Haga clic en Adobe Acrobat Reader.

Programa Open Access - Programa Open Access

niño la posibilidad de una mejor vida y un mejor futuro. Muchos niños ingresan en el cuidado de crianza temporal con una lista sobre inquietudes de salud física o del comportamiento. Al cambiar las colocaciones, estas inquietudes a menudo no son tratadas. Al acelerar el proceso para consultar a un Doctor, el Programa Open Access hace que sea más sencillo que su hijo reciba atención médica continua. Sin importar donde viva en Inland Empire, su hijo puede consultar a cualquier Doctor de la red. Además, nuestro programa le brinda a su hijo muchos servicios que no encontrará en el sistema de Medi-Cal Regular. Cómo Open Access hace que sea más sencillo que su hijo reciba atención médica: Su hijo puede consultar a cualquier PCP de nuestra gran red.  Puede cambiar de Doctores en cualquier momento, por cualquier motivo. IEHP le ayudará a encontrar uno nuevo. Llame al (800) 440-4347 / TTY (800) 718-4347. El Programa le brinda a su Doctor un registro de los antecedentes médicos de su hijo (inyecciones, medicamentos, revisiones) para que se eliminen las conjeturas. Si extravió su Tarjeta de Identificación de Miembro de IEHP o su Tarjeta de Identificación de Beneficiario (Beneficiary Identification Card, BIC), un Doctor de Open Access puede entrar en Internet y confirmar rápidamente la elegibilidad de su hijo. Usted y su hijo reciben servicios adicionales sin costo: Mantenga a su hijo sintiéndose bien con los Programas de bienestar sin costo, como asma y diabetes.  Mantenga a su hijo seguro y saludable y reciba detalles que los padres disfrutan, como un asiento de auto para bebés, vitaminas para niños y un casco para andar en bicicleta. Un equipo le ayuda a cuidar a su hijo con una enfermedad crónica. Trabajando con el Doctor de su hijo, lo llamamos para asegurarnos de que su hijo reciba la atención correcta. Incluso le tendemos una mano si se acumulan cosas como visitas al Doctor, análisis de laboratorio o medicamentos. Reciba asesoramiento médico por la noche Si no puede comunicarse con su Doctor después del horario regular de servicios, llame a la  Línea de Consejos de Enfermería las 24 horas de IEHP al (888-244-4347). Recibirá el asesoramiento que necesita, hasta que pueda consultar al Doctor de su hijo. Recursos Directorio de Proveedores de Open Access del Condado de Riverside (PDF) Directorio de Proveedores de Open Access del Condado de San Bernardino (PDF)   Para obtener más información sobre el programa de Open Access, llame a un especialista de Open Access al (800) 706-4347, de lunes a viernes, de 8 am a 5 pm. Para ver los archivos PDF, debe tener el programa Adobe Acrobat Reader 6.0 o superior. Descargue una copia gratuita. Haga clic en  Adobe Acrobat Reader.

MediCal - Forms

liance Delegation Oversight Audit (DOA) Grievance Growth Chart Health and Wellness  Historical Data Form Inland Regional Center Medi-Cal Letter Templates Medicare-Medicaid Plan Letter Templates D-SNP Letter Templates Medicare Non-Contracted Providers Perinatal Pharmacy Provider Preventable Conditions (PPC) UM/CM Vision Other Behavioral Health ABA 6 Month and Exit Progress Report Template (Word) ABA Exit Letter Template (Word) ABA Service Hour Log (Word) ABA School BHT Services Request Form (Word) Authorization Release of Information Form - English (PDF) Authorization Release of Information Form - Spanish (PDF) Behavioral Health Authorization Request Form (PDF) BHT Social Skills Template (Word) Coordination of Care Treatment Plan Form (PDF) No Further Treatment Request Form (PDF) Psych Testing Battery Plan (for Psychologist use only) (PDF)  (For BH Providers Only) Transition of Care Tool (PDF) Claims For Integrated Denial Notices please click here. Please select on the links below to obtain the revised CMS 1500 form (version 02/12) and the CMS 1500 Reference Instruction Manual. Acknowledgement Letter (Word) Capitation Data File Format (Word) Capitation Payment Deduction (Word) Cease and Desist Letter (Word) Claims Project Spreadsheet (Excel) Clean Claim Tool Guide - UB04 Inpatient Form (PDF) Clean Claim Tool Guide - UB04 Outpatient Form (PDF) CMS 1500 Reference Instruction Manual (PDF) Demand For Payment Letter (Word) Determination Letter (Word) Encounter Data CAP Request Letter (Word) Encounter Data Penalty Letter (Word) Hospital Directed Payment Dispute Form (Word) ICE - Claim Denial Reason Guide - IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid) (Word) Irrevocable Letter of Credit (Word) Manifest Report (Word) Medi-Cal Universe Layout Instructions (Word) Notice of CAP Deductions (Word) Notice of Denial of Payment - English (Word) Notice of Denial of Payment - Spanish (Word) Notice of Dismissal of Appeal Request (PDF) Part C Organization Determinations, Appeals, and Grievances (ODAG) (PDF) Payment Attestation (Word) Provider Identified Overpayment Form (PDF) Provider Identified Overpayment Form (Multiple) (PDF) Provider Dispute Resolution (PDR) (PDF) Remittance Advice - Medicare DualChoice Annual Visit (PDF) Revised CMS 1500 Health Insurance Claim Form (PDF) Sample Capitation Report (PDF) Waiver of Liability Statement - IEHP Dual Choice (HMO D-SNP) - effective January 2023 (PDF) Table 3 Payment Organization Determinations and Reconsiderations (PYMT_C) (PDF) (Back to top) Compliance DHCS Privacy Incident Report (PDF) Notice of Privacy Practices (Word) IEHP Code of Business Conduct and Ethics (PDF) Member Incentive Forms Focus Group Incentive Program (FGI) - Request for Approval Form (Word) Focus Group Incentive (FGI) Program - Evaluation Form (Word) Member Incentive (MI) Program - Request for Approval (Word) Member Incentive (MI) Program - Evaluation Form (Word)  Survey Incentive (SI) - Request for Approval Form (Word) Survey Incentive (SI) - Evaluation Form (Word) Nondiscrimination Language Nondiscrimination Language Access Notice: Medi-Cal (PDF) Medicare (PDF) (Back to top) Delegation Oversight Audit (DOA) Biographical Information Sheet Credentialing DOA Audit Tool HIPAA Security - Medi-Cal DOA HIPAA Security - Medicare Medi-Cal DOA Tool UM/CM/QI Medicare DOA Tool UM/CM/QI Medi-Cal UM Referral Template Sub-Contracted Facility/Agency Services and Delegated Functions Approved Referral Audit Tool (Excel) California Specific - Reporting Requirements (PDF) Care Coordinator to Member Ratio Template 5.1 (Excel) Care Coordinator Training for Supporting Self-Direction (Excel) Care Management California Children's Services Review Tool (PDF) Care Transition Cases Log (Excel) Credentialing and Recredentialing Report for Delegated Networks (Excel) Credentialing and Recredentialing Report (Excel) Delegation Oversight Audit Preparation Instructions - IEHP DualChoice (Word) Delegation Oversight Audit Preparation Instructions - Medi-Cal (NCQA) (Word) Delegation Oversight Audit Preparation Instructions - Medi-Cal (Word) Denial Log Review Tool - IEHP DualChoice (Excel) Denial Log Review Tool - IEHP Medi-Cal (Excel) DOA CAP Response Form (Excel) Enrollee Protections Reporting Template, CA2.1 (Excel) IEHP ASM File Template (Excel) IEHP Universe Expedited Auth MESAR Data Dictionary (PDF) IEHP Universe Expedited Auth MESAR Template (Excel) IEHP Universe M_Claims Data Dictionary (PDF) IEHP Universe M_Claims Template (Excel) IEHP Universe M_SAR Table 1 Standard and Expedited Service Authorization Requests (Excel) IEHP Universe PYMT_C Table 3 Payment Organization Determinations and Reconsiderations (Excel) IEHP Universe Standard Auth MSSAR Data Dictionary (PDF) IEHP Universe Standard Auth MSSAR Template (Excel) IPA Care Management Review Tool - IEHP DualChoice (PDF) IPA Delegation Agreement - IEHP DualChoice (Word) IPA Delegation Agreement - Medi-Cal (Word) IPA Performance Evaluation Tool (Excel) Medi-Cal Care Coordination Review Tool (PDF) Medi-Cal Monthly Care Management Log (PDF) Medi-Cal SPD Review Tool Data Dictionary (PDF) MM Capitated Financial Alignment Model Reporting Requirements (PDF) Monthly CCS Referral Log 2.0 (PDF) Monthly Medicare Care Management Log 2.3 (PDF) Monthly Medicare Plan Outreach Log 1.1 (PDF) Practitioner Profile Template (Excel) Precontractual Audit Preparation Instructions - IEHP DualChoice (Word) Precontractual Audit Preparation Instruction - Medi-Cal (Word) Program Description - Denial letter Sanction - IEHP DualChoice (PDF) Referral Universe (Excel) Request for UM Criteria Log (Word) Response to Request for UM Criteria Letter (Word) Second Opinion Tracking Log (Word) (Back to top) Grievance The Grievance Forms below are for your Member's use when filing a complaint, or has an appeal regarding any aspect of care or service provided by you. Please select the Appeal and Grievance form appropriate for their use: Medi-Cal Form      English (PDF)      Spanish (PDF)      Chinese (PDF)      Vietnamese (PDF) Medicare Form      English (PDF)      Spanish (PDF)      Chinese (PDF)      Vietnamese (PDF) The following IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Letters will be effective January 1, 2023:      English (PDF)      Spanish (PDF)      Chinese (PDF)      Vietnamese (PDF) Appeal Resolution Process - Medi-Cal - [English] (Word) Appeal Resolution Process - Medi-Cal - [Spanish] (Word) Grievance Resolution Process - Medi-Cal - [English] (Word) Grievance Resolution Process - Medi-Cal - [Spanish] (Word) Provider Fair Hearing Process (Word) Provider Grievance Acknowledgement Letter (Word) Provider Grievance Resolution Letter (Word) (Back to top) Growth Chart Inland Empire Health Plan (IEHP) offers you easy access to useful reference materials and forms you may need. It's just one click away. Select the growth chart form that you need by clicking on the link below: (0-36 months): Head Circumference-For-Age And Weight- For-Length Percentiles           Boys (PDF)          Girls (PDF) (0-36 months): Length and Weight-For-Age Percentiles           Boys (PDF)          Girls (PDF) (2-20 years): Stature and Weight-For-Age-Percentiles           Boys (PDF)         Girls (PDF) (2-20 years): Body Mass Index For-Age Percentiles           Boys (PDF)          Girls (PDF) (Back to top) Health and Wellness DPP Rx Pad (PDF) (Back to top)   Historical Data Form Historical Data Form (PDF) (Back to top) Inland Regional Center Early Start (0-36 months) Referral (PDF) Early Start Online Application Eligibility and Intake IRC Referrals (3-99+ years): San Bernardino County: For Providers - (909) 890-4711 // Intake - (909) 890-3148 Riverside County: For Providers - (909) 890-4763 // Intake - (951) 826-2648 (Back to top) Medi-Cal Letter Templates A complete template includes all documents listed under each template in the order specified listed. Changes can only be made to highlighted areas, any changes made outside of the highlighted areas are strictly prohibited by DHCS. Click on the title to expand the menu and download desired document. Member Authorization Letter English Last Updated: 09/20/2022 Spanish Last Updated: 09/20/2022   Chinese Last Updated: 09/20/2022   Vietnamese Last Updated: 09/20/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Continuity of Care Authorization Letter English Last Updated: 09/20/2022   Spanish Last Updated: 09/20/2022   Chinese Last Updated: 09/20/2022   Vietnamese Last Updated: 09/20/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Notice of Action – Carve Out English Last Updated: 12/29/2022   Spanish Last Updated: 12/29/2022   Chinese Last Updated: 12/29/2022   Vietnamese Last Updated: 12/29/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023 Notice of Action - Delay English Last Updated: 12/27/2022   Spanish Last Updated: 12/27/2022   Chinese Last Updated: 12/27/2022   Vietnamese Last Updated: 12/27/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023 Notice of Action - Deny English Last Updated: 12/27/2022   Spanish Last Updated: 12/27/2022   Chinese Last Updated: 12/27/2022   Vietnamese Last Updated: 12/27/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023 Notice of Action - Modify English Last Updated: 12/28/2022   Spanish Last Updated: 12/28/2022   Chinese Last Updated: 12/28/2022   Vietnamese Last Updated: 12/28/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023 Notice of Action - Terminate English Last Updated: 01/06/2023   Spanish Last Updated: 01/06/2023   Chinese Last Updated: 01/06/2023   Vietnamese Last Updated: 01/06/2023   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023 Other Health Care Coverage Requesting Provider Letter English Last Updated: 03/17/2021   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Continuity of Care Terminate Letter English Last Updated: 09/20/2022   Spanish Last Updated: 09/20/2022   Chinese Last Updated: 09/20/2022   Vietnamese Last Updated: 09/20/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Specialist Termination Letter English Last Updated: 09/20/2022   Spanish Last Updated:09/20/2022   Chinese Last Updated:09/20/2022   Vietnamese Last Updated:09/20/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Prior Authorization Not Required English Last Updated: 09/20/2022   Spanish Last Updated:09/20/2022   Chinese Last Updated:09/20/2022   Vietnamese Last Updated:09/20/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 14, 2023 (Back to top) Medicare-Medicaid Plan Letter Templates A complete template includes all documents listed under each template in the order specified listed. Changes can only be made to highlighted areas, any changes made outside of the highlighted areas are strictly prohibited by CMS. Click on the title to expand the menu and download desired document. Carve-Out Information Letter English Last Updated: 11/12/2017   Spanish Last Updated: 10/31/2017   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Denial Reason Matrix English Last Updated: 07/03/2018   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Detailed Explanation of Non-Coverage English Last Updated: 12/17/2021   Spanish Last Updated: 12/17/2021   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Detailed Notice of Discharge English Last Updated: 12/17/2021   Spanish Last Updated: 12/17/2021   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Expedited Criteria Not Met English Last Updated: 10/31/2017   Spanish Last Updated: 10/31/2017   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Extension Needed for Additional Information English Last Updated: 10/31/2017   Spanish Last Updated: 10/31/2017   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Integrated Denial Notice - Part B Drugs - 7 day appeal - IPA English Last Updated: 02/14/2022   Spanish Last Updated: 02/14/2022   Chinese Last Updated: 02/14/2022   Vietnamese Last Updated: 02/14/2022   Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022 Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Integrated Denial Notice - Part C - 30 day appeal - IPA English Last Updated: 03/08/2022   Spanish Last Updated: 02/14/2022   Chinese Last Updated: 02/14/2022   Vietnamese Last Updated: 02/14/2022   Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022 Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Integrated Denial of Payment Notice - 7 day appeal - IPA English Last Updated: 03/17/2021   Spanish Last Updated: 10/18/2021   Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022 Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Integrated Denial of Payment Notice - 30 day appeal - IPA English Last Updated: 03/17/2021   Spanish Last Updated: 04/12/2017   Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022 Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Notice of Authorization of Services English Last Updated: 10/31/2017   Spanish Last Updated: 10/31/17   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Notice of Dismissal of Coverage English Last Updated:03/10/2022   Spanish Last Updated:03/10/2022   Chinese Last Updated:03/10/2022   Vietnamese Last Updated:03/10/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Notice of Medicare Non-Coverage English Last Updated: 10/31/2017   Spanish Last Updated: 10/31/2017   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Notice of Reinstatement of Coverage English Last Updated: 10/31/2017   Spanish Last Updated: 10/31/2017   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 (Back to top) NEW D-SNP Letter Templates These templates should not be used until the effective date of January 2, 2023. Please continue using the current Medicare DualChoice letter templates currently seen on this webpage for the remainder of 2022. A complete template includes all documents listed under each template in the order specified listed. Changes can only be made to highlighted areas, any changes made outside of the highlighted areas are strictly prohibited by CMS. Click on the title to expand the menu and download desired document. AOR Dismissal Letter English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated:09/26/2022   Chinese Last Updated:09/26/2022   Vietnamese Last Updated:09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 AOR Request Letter English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated:09/26/2022   Chinese Last Updated:09/26/2022   Vietnamese Last Updated:09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Continuity of Care - Notice of Authorization  English Last Updated:08/24/2023   Spanish Last Updated:08/24/2023   Chinese Last Updated:08/24/2023   Vietnamese Last Updated:08/24/2023 Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Continuity of Care – Notice of Termination English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated:09/26/2022   Chinese Last Updated:09/26/2022   Vietnamese Last Updated:09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Tagline, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Detailed Explanation of Non-Coverage English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated:09/26/2022   Chinese Last Updated:09/26/2022   Vietnamese Last Updated:09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Detailed Notice of Discharge English Last Updated: 12/20/2022   Spanish Last Updated:12/20/2022   Chinese Last Updated:12/20/2022   Vietnamese Last Updated:12/20/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Expedited Criteria Not Met English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated: 09/26/2022   Chinese Last Updated: 09/26/2022   Vietnamese Last Updated: 09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Extension Needed for Additional Information English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated: 09/26/2022   Chinese Last Updated: 09/26/2022   Vietnamese Last Updated: 09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Informational Letter to Beneficiary and PCP English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated: 09/26/2022   Chinese Last Updated: 09/26/2022   Vietnamese Last Updated: 09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Notice of Authorization of Services English Last Updated: 09/27/2022   Spanish Last Updated: 09/27/2022   Chinese Last Updated: 09/27/2022   Vietnamese Last Updated: 09/27/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Notice of Dismissal of Coverage Request English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated: 09/26/2022   Chinese Last Updated: 09/26/2022   Vietnamese Last Updated: 09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Notice of Medicare Non-Coverage English Last Updated:09/27/2022   Spanish Last Updated:09/27/2022   Chinese Last Updated:09/27/2022   Vietnamese Last Updated:09/27/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Cancelled Relocation Letter English Last Updated: 09/22/2022   Spanish Last Updated:09/22/2022   Chinese Last Updated:09/22/2022   Vietnamese Last Updated:09/22/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Long-Term Care IPA and PCP Change Letter English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated:09/26/2022   Chinese Last Updated:09/26/2022   Vietnamese Last Updated:09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Coverage Decision Letter Part B - 7 Day Appeal English Last Updated: 10/03/2022   Spanish Last Updated:10/03/2022   Chinese Last Updated:10/03/2022   Vietnamese Last Updated:10/03/2022   *Additional Information for IPAs: Please include the integrated Coverage Decision Letter, the most recent IMR form, application instructions, DMHC’s toll-free telephone number, and an envelope addressed to DMHC. Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated January 01, 2023 State Fair Hearing Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated September 01, 2021 Coverage Decision Letter Medical – 30 Day Appeal English Last Updated: 10/03/2022   Spanish Last Updated:10/03/2022   Chinese Last Updated:10/03/2022   Vietnamese Last Updated:10/03/2022   *Additional Information for IPAs: Please include the integrated Coverage Decision Letter, the most recent IMR form, application instructions, DMHC’s toll-free telephone number, and an envelope addressed to DMHC. Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated January 01, 2023 State Fair Hearing Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated September 01, 2021 Coverage Decision Letter - Claims English Last Updated: 11/22/2022   Spanish Last Updated:11/22/2022   Chinese Last Updated:11/22/2022   Vietnamese Last Updated:11/22/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023   (Back to top) Medicare Certificates of Medical Necessity (CMN) & DME Information Forms (DIF) Positive Airway Pressure Devices for Obstructive Sleep Apnea (PDF) Enteral and Parenteral Nutrition (PDF) External Infusion Pump (PDF) Osteogenesis Stimulators (PDF) Oxygen (PDF) Seat Lift Mechanisms (PDF) Continuation Form (PDF) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator (TENS) (PDF) Pneumatic Compression Device (PDF) (Back to top) Non-Contracted Providers To submit a referral to IEHP, please fill out the referral form below, include all clinical notes and fax it to IEHP. If you are referring back to yourself, please indicate such. If you need IEHP to direct the referral, please indicate that on the form. Referral Authorization Request Form - Non-Contracted Providers (PDF) If you are interested in becoming a network Provider, please click here. (Back to top) Perinatal IEHP provides standard risk assessment forms that can be used by all Providers of obstetrical (OB) services. Please refer to IEHP Provider Policy 10D1, "Obstetrical Services, Guidelines for Obstetrical Services" for further detail. To obtain copies, simply click on the links below. Edinburgh Postnatal Depression Screening Tool - English (PDF) Edinburgh Postnatal Depression Screening Tool - Spanish (PDF) ACOG Antepartum Record (PDF) California Prenatal Screening Program (PDF) Contraceptive Informed Choice Form - English (Word) Contraceptive Informed Choice Form - Spanish (Word) Initial Perinatal Risk Assessment Form - English (Word) Initial Perinatal Risk Assessment Form - Spanish (Word) (Back to top) Pharmacy Click here for Pharmacy forms. Part D Excluded Provider Letter - English (Word) Part D Excluded Provider Letter - Spanish (Word)  Prescription Transition Notice - English (PDF) Prescription Transition Notice - Spanish (PDF) Request for Addition or Deletion of a Drug to the Formulary (PDF) (Back to top) Provider Preventable Conditions (PPC) By clicking on these links, you will be leaving the IEHP website. On May 23,2017, the Department of Healthcare Services (DHCS) released All Plan Letter (APL) 17-009, reporting requirements related to Provider Preventable Conditions. In conjunction, DHCS released Dual Plan Letter (DPL) 17-002. As part of these instructions, the Health Plan, Network Providers, Delegates, Contracted Hospitals, and ambulatory surgical centers must report using PPC Form on DHCS secure online portal for both Medicare and Medi-Cal lines of business. Further information is available on the following pages: Instructions for Completing Online Reporting of PPCs Medi-Cal Guidance on Reporting Provider-Preventable Conditions Frequently Asked Questions All Plan Letter (APL) 17-009 Duals Plan Letter (DPL) 17-002 PPC Form Medicare and Medi-Cal lines of business must follow the instructions below: Providers are REQUIRED to send a copy of the completed PPC submission from the DHCS secure online portal to IEHP by fax at (909) 890-5545 within five (5) business days of reporting to DHCS; IEHP does not pay Provider claims nor reimburse a Provider for a PPC, in accordance with 42 CFR Section 438.3(g) and IEHP's three-way Cal MediConnect contract. Per IEHP policy and the Coordinated Care Initiative 3-Way Contract, IEHP reserves the right to recover or recoup any claim related to a PPC; As outlined in both the APL/DPL - Reporting Requirements related to Provider Preventable Conditions, the following classify as PPCs and must be reported: Category 1 - HCACs (For Any Inpatient Hospital Setting in Medicaid) Any unintended foreign object retained after surgery A clinically significant air embolism An incidence of blood incompatibility A stage III or stage IV pressure ulcer that developed during the patient's stay in the hospital A significant fall or trauma that resulted in fracture, dislocation, intracranial injury, crushing injury, burn, or electric shock A catheter-associated urinary tract infection Vascular catheter-associated infection Any of the following manifestations of poor glycemic control: diabetic ketoacidosis; nonketotic hyperosmolar coma; hypoglycemic coma; secondary diabetes with ketoacidosis; or secondary diabetes with hyperosmolarity A surgical site infection following: Coronary artery bypass graft (CABG) - mediastinitis Bariatric surgery; including laparoscopic gastric bypass, gastroenterostomy, laparoscopic gastric restrictive surgery Orthopedic procedures; including spine, neck, shoulder, elbow Cardiac implantable electronic device procedures Deep vein thrombosis/pulmonary embolism following total knee replacement or hip replacement with pediatric and obstetric exceptions Latrogenic pneumothorax with venous catheterization A vascular catheter-associated infection Category 2 - Other Provider Preventable Conditions (For Any Health Care Setting) Wrong surgical or other invasive procedure performed on a patient Surgical or other invasive procedure performed on the wrong body part Surgical or other invasive procedure performed on the wrong patient (Back to top) UM/CM Acute Hospital Discharge Needs Request Form (PDF) Acute Inpatient Data Sheet (Word) Advance Health Care Directive - [English] (PDF) Advance Health Care Directive - [Spanish] (PDF) Advance Health Care Directive FAQs - [English] (Word) Advance Health Care Directive FAQs - [Spanish] (Word) Authorization or Refusal to Release Medical Record - Out of Network Family Planning - [English] (PDF) Authorization or Refusal to Release Medical Record - Out of Network Family Planning - [Spanish] (PDF) Authorization for Use and/or Disclosure of Patient Health Information - English (PDF) Authorization for Use and/or Disclosure of Patient Health Information - Spanish (PDF) Behavioral Health Hospital Survey - Corrective Action Plan Tool (PDF) Behavioral Health Hospital Survey Tool (PDF) California Minor Consent and Confidentiality Laws (PDF) Care Management Referral Form (PDF) CCS-GHPP Client Service Auth Request - Established Case (PDF) CCS-GHPP Client Service Auth Request - New Case (PDF) Consent for HIV Test - English (PDF) Consent for HIV Test - Spanish (PDF) Consent for Special Procedure - English (Word) Consent for Special Procedure - Spanish (PDF) Corrective Action Plan Notification Tool (PDF) Desert AIDS Project Enrollment Form (PDF) DMHC Provider Appointment Availability Survey Methodology (PDF) DMHC Provider Appointment Availability Survey Tools (PDF) GHPP Application to Determine Eligibility (PDF) Health Plan Referral Form for Out-of-Network and Special Services (Word) Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - English (PDF) - effective 1/1/2023 Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Spanish (PDF) - effective 1/1/2023 Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Chinese (PDF) - effective 1/1/2023 Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Vietnamese (PDF) - effective 1/1/2023 HIV Testing Sites - Riverside and San Bernardino (PDF) Home Health Check Off List (PDF) Home Modification Consent Form - English (PDF) - effective 04/01/2023 Home Modification Consent Form - Spanish (PDF) - effective 04/01/2023 Home Modification Consent Form - Chinese (PDF) - effective 04/01/2023 Home Modification Consent Form - Vietnamese (PDF) - effective 04/01/2023 IEHP Medical Record Review Survey Addendum (PDF) Interim Facility Site Review (Assessment) Tool  (PDF) Interim Facility Site Review (On-Site) Tool  (PDF) Long Term Care Initial Review Form (Word) Long Term Care (LTC) Follow-Up Review Form (Word)  Long Term Care (LTC) Data Sheet (PDF) MC 171 Form and Instruction 05-07 (PDF) Medi-Cal FFS-Approved Transplant Centers of Excellence (PDF) Medicare Non-Covered Benefits (Word) My Path Palliative Care Program CAP Form (PDF) Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) Physician Certification Statement (PCS) (PDF) PCP Referral Tracking Log (Word) Periodicity Schedule - Dental (PDF) Provider Appointment Availability Survey Manual (PDF) Referral Audit CAP Notification Letter (Word) Referral Audit Corrective Action Plan Tool (Word) Referral Form (PDF) Reportable Diseases and Conditions - Riverside (PDF) Reportable Diseases and Conditions - San Bernardino (PDF) Service Request Form for Skilled Nursing Facilities (PDF) Service Request for Skilled Nursing Facilities (PDF) SNF Initial Review (PDF) SNF Follow-up Review (PDF) Specialty Office Service Authorization Sets Grid (Word) Standing Referral and Extended Access Referral to Specialty Care (PDF) Sterilization Consent Form PM-330 PM-330 Form - Tips and Example (PDF) PM-330 Form - English (PDF) PM-330 Form - Spanish (PDF) Transplant Team Referral Form (Word) Transportation Requests Form (SNF & LTC) (PDF) Transportation Requests Form (Hospital) (PDF) UM Timeliness Standards - IEHP DualChoice (Word) UM Timeliness Standards - Medi-Cal (Word) Urgent Care CAP Complete Tool and Notification Letter (PDF) Wound Assessment - Admission (PDF) Wound Assessment - Follow - Up (PDF) Wound Assessment - Addendum (PDF) (Back to top) Vision Ophthalmologist Referral Form (PDF) Vision Exception Request (VER) Form (PDF) PCP Vision Report Form (PDF) IEHP Lab Form (PDF) Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-English (PDF) Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Spanish (PDF) Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Chinese (PDF) Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Vietnamese (PDF) The following IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Letters will be effective January 1, 2023: IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-English (PDF) IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Spanish (PDF) IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Chinese (PDF) IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Vietnamese (PDF) (Back to top) Other AEVS Alpha Codes (PDF) Attachment I - Statement of Agreement by Supervising Provider (PDF) Authorization of Release - Use & Disclosure of PHI - English (PDF) Authorization of Release - Use & Disclosure of PHI - Spanish (PDF) Bariatric Surgeon Case Volume Attestation (PDF) BIC Card (Word) Change in Hospital Affiliation Letter (Word)  Change in IPA Affiliation Letter (Word) Chronic Care Improvement Program (CCIP) Planning & Reporting Document (Word) Corrective Action Plan Notification Tool (Word) CMS 1696 Appointment of Representative - English (PDF) CMS 1696 Appointment of Representative - Spanish (PDF) Compliant Termination Letter (Word) Contract Maintenance Request Form (PDF) Coverage Determination Form - Provider and Member - [Chinese] (Word) Coverage Determination Form - Provider and Member - [Spanish] (Word) Credentialing Subcommittee Termination Letter (PDF) Death Master File Identity Attestation (PDF) Delegation of Services Agreement and Supervising Physician Form (PDF) DHCS MMCD Facility Site Review (FSR) Standards (PDF) DHCS MMCD Facility Site Review (FSR) Tool (PDF) DHCS MMCD FSR Attachment 0C - Physical Accessibility Review Survey (Word) DHCS MMCD FSR Attachment 0D - Ancillary Physical Accessibility Review Survey (PDF) DHCS MMCD FSR Attachment 0E - CBAS Physical Accessibility Review Survey (PDF) DHCS MMCD Medical Record Review (MRR) Standards (PDF) DHCS MMCD Medical Record Review (MRR) Tool (PDF) Frozen Enrollment Change Status (Word) Hospital Admitting Arrangement Attestation - Admitter (PDF) Hospital Admitting Arrangement Attestation - Admitting Physician (PDF) Hospital Admitting Arrangement Attestation - Hospitalist (PDF) Hospital Admitting Privileges Reference by Specialty (PDF) Hospital Geographic Service Areas (Word) IEHP Addendum E (PDF) IEHP ID Card - Medi-Cal (Word) IEHP ID Card - DualChoice (PDF) IEHP Interim Facility Site Review Tool (Word) IEHP Medical Record Review Survey Addendum (PDF) IEHP Urgent Care Center Evaluation Tool (PDF) IEHP PCP Leave of Absence Coverage Form (Word) IEHP Peer Review Level I and Credentialing Appeal (PDF) IEHP Peer Review Process and Level II Appeal (PDF) IPA Hospital Link Responsibility Grid - IEHP DualChoice (Excel) IPA Hospital Link Responsibility Grid - Medi-Cal (PDF) Licensed Midwife Attestation (PDF) Limited Enrollment Change Status (Word) Member PCP Termination Notification Letter - [English] (Word) Member PCP Termination Notification Letter - [Spanish] (Word) Non-Compliant Termination Letter (Word) Over Enrollment Change Status (Word) Patient Transfer Agreement (PDF)  Peer Review Termination Letter (PDF) Persons with Disabilities Workgroup Application (Word) Plan Choice Form - Riverside - English - Medi-Cal (PDF)  Plan Choice Form - Riverside - Spanish - Medi-Cal (PDF) Plan Choice Form - SB - English - Medi-Cal (PDF) Plan Choice Form - SB - Spanish - Medi-Cal (PDF) Prescribing Arrangements for DEA and CDS Eligible Practitioners (PDF) Provider Preventable Conditions (Word) Provider Privilege Adjustment Request Form (PDF) Specialty Network Review (PDF) The Code of Conduct of the Persons with Disabilities Workgroup (Word) Transgender Questionnaire (PDF) Urgent Care CAP Complete Tool and Notification Letter (Word) Verification of Qualifications for HIV/AIDS Physician Specialists (PDF) Work History Form Past Five (5) Years' Request (PDF) 2017 Model Output Report (MOR) Data File Layout (PDF) (Back to top) You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. You can download a free copy by clicking here.

MediCal - General Information

EHP's contracted Providers understand how IEHP functions and understand the rules and regulations IEHP must comply with, as governed by the California Department of Health Care Services (DHCS), California Department of Managed Health Care (DMHC), the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) and the National Committee for Quality Assurance (NCQA). The Delegate or Provider has the responsibility to ensure review, understanding, and attestation of the information contained in the Manual. Acknowledgement of Receipt (AOR) 2024 Providers: 2024 Provider eAOR Providers are encouraged to attest electronically using the following recommended browsers: Google Chrome, Microsoft Edge, Mozilla Firefox 2024 Hospital & IPA AORs For more information regarding 2024 Manuals, click here. 2023 Providers: 2023 Provider eAOR Providers are encouraged to attest electronically using the following recommended browsers: Google Chrome, Microsoft Edge, Mozilla Firefox 2023 Hospital & IPA AORs For more information regarding 2023 Manuals, click here.

IEHP DualChoice - Problemas con la Parte C

bertura y la presentación de apelaciones por problemas relacionados con sus beneficios y cobertura. También incluye problemas con el pago. Usted no es responsable por los costos de Medicare, excepto los copagos de la Parte D. ¿Cómo se pide una decisión de cobertura para obtener servicios médicos, servicios de salud conductual o determinados servicios y apoyo de largo plazo (CBAS o servicios NF)?  Para pedir una decisión de cobertura, llámenos, escríbanos o envíenos un fax o pídale a su representante o doctor que nos pida una decisión de cobertura.  Puede llamarnos al: (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados, TTY (800) 718-4347.  Puede enviarnos un fax al: (909) 890-5877  Puede escribirnos a: IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800. ¿Cuánto tiempo lleva obtener una decisión de cobertura para servicios de la Parte C? Pueden pasar desde 5 días laborables a partir que recibimos la información necesaria para torma una determinación y no más de 14 dias del calendario. Si no le informamos nuestra decisión dentro de un plazo de 14 días del calendario, usted puede apelar. ¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápido para servicios de la Parte C? Sí. Si necesita una respuesta más rápida debido a su salud, debería pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura rápida”.  Si aprobamos la solicitud, lo informaremos de nuestra decisión de cobertura en un plazo de 72 horas. Cómo pedir una decisión de cobertura rápida: Si pide una decisión de cobertura rápida, comience llamando o enviando por fax a nuestro plan para pedirnos que cubramos la atención médica que quiere.  Puede llamar a IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347 o enviarnos un fax al (909) 890-5877. También puede hacer que su doctor o su representante nos llame. Estas son las normas para pedirnos una decisión de cobertura rápida:  Debe cumplir los siguientes dos requisitos para obtener una decisión de cobertura rápida:  Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si está pidiendo cobertura para atención médica o un artículo que todavía no ha recibido. Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el plazo de 14 días consecutivos causaría un daño grave a su salud, o si su capacidad para funcionar se vería afectada.  Si su doctor dice que necesita una decisión de cobertura rápida, le daremos una automáticamente. Si usted pide una decisión de cobertura rápida, sin el apoyo de su doctor, decidiremos si obtendrá una decisión de cobertura rápida o no.  Si decidimos que su salud no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta. También usaremos el plazo estándar de 14 días consecutivos en su lugar. Esta carta le dirá que si su doctor pide la decisión de cobertura rápida, le daremos automáticamente una decisión de cobertura rápida. La carta también le dirá cómo puede presentar una “apelación rápida” sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Si la decisión de cobertura es “Sí”, ¿cuándo recibiré el servicio o artículo? Podrá recibir el servicio o artículo en un plazo de 14 días consecutivos (para una decisión de cobertura estándar) o 72 horas (para una decisión de cobertura rápida) después de su solicitud. Si la decisión de cobertura es “No”, ¿cómo me enteraré?  Si la respuesta es “No”, le enviaremos una carta en la que le diremos nuestros motivos por los que la respuesta es “No”. Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que modifiquemos esta decisión mediante una apelación. Hacer una apelación significa pedirnos que revisemos nuestra decisión de denegar la cobertura. Si decide hacer una apelación, significa que recurrirá al Nivel 1 del proceso de apelación. Apelaciones ¿Qué es una Apelación? Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos nuestra decisión y la modifiquemos si usted cree que hemos cometido un error. Por ejemplo, podemos decidir que un servicio, artículo o medicamento que usted quiere no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su doctor no están de acuerdo con nuestra decisión, pueden apelar. En la mayoría de los casos, debe iniciar su apelación en el Nivel 1. Si no quiere hacer primero una apelación al plan por un servicio de Medi-Cal, en casos especiales puede pedir una revisión médica independiente. Si necesita ayuda durante el proceso de apelaciones, puede llamar a la Oficina del Ombudsman al 1-888-452-8609. La Oficina del Ombudsman no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico. ¿Qué es una Apelación de Nivel 1 para los servicios de la Parte C? Una Apelación de Nivel 1 es la primera apelación a nuestro plan. Revisaremos nuestra decisión de cobertura para ver si es correcta. El revisor será una persona que no tomó la decisión de cobertura original. Cuando terminemos la revisión, le comunicaremos nuestra decisión por escrito. Si le decimos después de nuestra revisión que el servicio o artículo no están cubiertos, su caso puede pasar a una Apelación de Nivel 2.  ¿Puede otra persona hacer la apelación por mí para los servicios de la Parte C? Sí. Su doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted. También, otra persona además de su doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted, pero primero debe contestar un Formulario de designación de representante. El formulario le da a la otra persona permiso para que actúe en su nombre. Si la apelación proviene de alguien que no es usted o su doctor u otro proveedor, debemos recibir el formulario de designación de representante completado para poder revisar la apelación. ¿Cómo hago una Apelación de Nivel 1 por servicios de la Parte C? Para comenzar su apelación, usted, su doctor u otro proveedor o su representante deben comunicarse con nosotros. Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347. Para obtener información adicional sobre cómo comunicarse con nosotros para las apelaciones, consulte el Capítulo 9 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Puede pedirnos una “apelación estándar” o una “apelación rápida”. Si pide una apelación estándar o una apelación rápida, preséntela por escrito: IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Fax: (909) 890-5748 También puede pedir una apelación llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347. Le enviaremos una carta en un plazo de 5 días consecutivos después de recibir su apelación, en la que lo informaremos de que la hemos recibido. ¿Cuánto tiempo tengo para hacer una apelación por servicios de la Parte C? Debe pedir una apelación en un plazo de 60 días consecutivos después de la fecha de la carta que le enviamos para informarlo de nuestra decisión. Si no cumple este plazo por un buen motivo, es posible que le demos más tiempo para hacer la apelación. Algunos ejemplos de un buen motivo son si tuvo una enfermedad grave o le dimos la información equivocada sobre el plazo para pedir una apelación. ¿Puedo obtener una copia del expediente de mi caso? Sí. Pídanos una copia llamando a Servicios para Miembros al (877) 273-IEHP (4347). TTY (800) 718-4347. ¿Puede mi doctor darles más información sobre mi apelación por servicios de la Parte C? Sí, usted y su doctor pueden darnos más información para apoyar su apelación. ¿Cómo tomará el plan la decisión de apelación?  Revisamos con atención toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Luego, verificamos si seguimos todas las normas cuando respondimos que “No” a su solicitud. El revisor será una persona que no tomó la decisión original. Si necesitamos más información, es posible que se la pidamos a usted o a su doctor.  ¿Cuándo me enteraré de una decisión de apelación “estándar” por servicios de la Parte C? Debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 30 días consecutivos después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión lo antes posible si su afección requiere que lo hagamos. Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o la totalidad de lo que pidió, debemos aprobar o dar la cobertura en un plazo de 30 días consecutivos después de haber recibido su apelación. Si nuestra respuesta es “No” a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medicare, la carta le dirá que hemos enviado su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal, la carta le dirá cómo presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Abajo encontrará más información. ¿Qué pasa si pido una apelación rápida? Si pide una apelación rápida, le daremos la respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión lo antes posible si su salud requiere que lo hagamos. Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar o dar la cobertura en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.  a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medicare, la carta le dirá que hemos enviado su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal, la carta le dirá cómo presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Abajo encontrará más información. ¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 1? Si decidimos modificar o suspender la cobertura de un servicio o artículo que se había aprobado antes, le enviaremos un aviso antes de tomar la resolución. Si no está de acuerdo con la acción, puede presentar una Apelación de Nivel 1 y pedir que continuemos sus beneficios para el servicio o artículo. Debe hacer la solicitud en uno de los siguientes momentos o antes del que sea posterior para que sus beneficios continúen: en un plazo de 10 días desde la fecha de envío por correo de nuestro aviso de resolución; o en la fecha de vigencia prevista de la resolución. Si cumple este plazo, puede seguir recibiendo el servicio o artículo en disputa mientras se esté procesando su apelación. Apelación de Nivel 2 Si el plan dice que “No” en el Nivel 1, ¿qué sucede después? Si decimos que no a una parte o a toda su Apelación de Nivel 1, le enviaremos una carta. Esta carta le dirá si el servicio o artículo suele estar cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medicare, enviaremos automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones apenas se complete la Apelación de Nivel 1. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal, puede presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. En la carta se lo informará de cómo hacer esto. También hay información abajo. ¿Qué es una Apelación de Nivel 2? Una Apelación de Nivel 2 es la segunda Apelación, y la hace una organización independiente que no tiene conexión con el plan.   Mi problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal. ¿Cómo puedo hacer una Apelación de Nivel 2? Hay dos formas de hacer una apelación de Nivel 2 por servicios y artículos de Medi-Cal: 1) Revisión médica independiente o 2) Audiencia estatal. 1)    Revisión médica independiente Puede pedir una revisión médica independiente (IMR) del Centro de Ayuda del Departamento de Administración de Servicios Médicos de California (DMHC). Se puede hacer una IMR por cualquier servicio o artículo cubierto de Medi-Cal que sea de naturaleza médica. Una IMR es una revisión de su caso hecha por doctores que no son parte de nuestro plan. Si la decisión de la IMR es a su favor, debemos darle el servicio o artículo que solicitó. Usted no tiene que pagar ningún costo por una IMR. Puede solicitar una IMR si nuestro plan: Deniega, modifica o retrasa un servicio o tratamiento de Medi-Cal (sin incluir IHSS) porque nuestro plan determina que no es médicamente necesario. No cubrirá un tratamiento de experimentación o investigación de Medi-Cal para una afección médica grave. No pagará servicios de emergencia o urgencia de Medi-Cal que ya ha recibido. No ha resuelto su Apelación de Nivel 1 sobre un servicio de Medi-Cal en un plazo de 30 días consecutivos para una apelación estándar o 72 horas para una apelación rápida. Puede pedir una IMR si también ha pedido una audiencia estatal, pero no si ya ha pedido una audiencia estatal sobre la misma cuestión. En la mayoría de los casos, debe presentar una apelación ante nosotros antes de pedir una IMR. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede pedirle una IMR al Centro de Ayuda del DMHC. Si le denegaron el tratamiento porque era de experimentación o investigación, no es necesario que participe en nuestro proceso de apelación antes de pedir una IMR. Si su problema es urgente y representa una amenaza inmediata y grave para su salud, puede informar de inmediato al DMHC de ello. Es posible que el DMHC no exija que primero siga nuestro proceso de apelación en casos extraordinarios y convincentes. Debe pedir una IMR en un plazo de 6 meses después de que le enviemos una decisión por escrito sobre su apelación. El DMHC podrá aceptar su solicitud después de los 6 meses si determina que hubo circunstancias que le impidieron presentar su solicitud a tiempo. Para pedir una IMR: Conteste el Formulario de revisión médica independiente/queja disponible en: https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForms.aspx o llame al Centro de Ayuda del DMHC al (888) 466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al (877) 688-9891. Si las tiene, adjunte copias de cartas u otros documentos sobre el servicio o artículo que denegamos. Esto puede acelerar el proceso de IMR. Envíe copias de los documentos, no los originales. El Centro de Ayuda no puede devolver ningún documento. Conteste el Formulario de asistente autorizado si alguien lo está ayudando con su IMR. Puede obtener el formulario en http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/SubmitanIndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx o llame al Centro de Ayuda del DMHC al 1-888-466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-877-688-9891. Usted completa la Parte A y la persona a la que desea otorgar el permiso para que lo ayude con la Revisión Médica Interdependiente completará la Parte B. Si usted no puede completar el Formulario de Asistente Autorizado, la persona con autoridad legal para actuar a su nombre solo deberá completar la Parte B y adjunte una copia del poder notarial para decisiones de atención médica u otros documentos que indiquen que esta persona puede tomar decisiones por usted. Envíe por correo o fax sus formularios y cualquier documento adjunto a:  Help Center Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 FAX: 916-255-5241 Si califica para una IMR, el DMHC revisará su caso y le enviará una carta en un plazo de 7 días consecutivos en la que le dirá si califica para una IMR. Después de que se reciban su solicitud y documentos de apoyo de su plan, la decisión de la IMR se tomará en un plazo de 30 días consecutivos. Debería recibir la decisión de la IMR en un plazo de 45 días consecutivos después de la presentación de la solicitud completada. Si su caso es urgente y califica para una IMR, el DMHC lo revisará y le enviará una carta en un plazo de 2 días consecutivos en la que le dirá si califica para una IMR. Después de que se reciban su solicitud y documentos de apoyo de su plan, la decisión de la IMR se tomará en un plazo de 3 días consecutivos. Debería recibir la decisión de la IMR en un plazo de 7 días consecutivos después de la presentación de la solicitud completada. Si no está satisfecho con el resultado de la IMR, todavía puede pedir una audiencia estatal.  Si el DMHC decide que su caso no es elegible para una IMR, el DMHC revisará su caso mediante su proceso habitual de quejas de consumidores. 2)    Audiencia estatal Puede pedir una audiencia estatal por servicios y artículos cubiertos de Medi-Cal. Si su doctor u otro proveedor pide un servicio o artículo que no aprobaremos, o no seguiremos pagando un servicio o artículo que ya tiene y decimos que no a su apelación de Nivel 1, usted tiene derecho a pedir una audiencia estatal. En la mayoría de los casos tiene 120 días para pedir una audiencia estatal después de que le envíen por correo el aviso de “Sus derechos de audiencia”.  NOTA: Si pide una audiencia estatal porque le dijimos que un servicio que usted recibe actualmente cambiará o se suspenderá, usted tiene menos días para presentar su solicitud si quiere seguir recibiendo ese servicio mientras espera la audiencia estatal. Lea “¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 2?” en el Capítulo 9 del Manual para Miembros para obtener más información. Hay dos formas de pedir una audiencia estatal: Puede completar la “Solicitud de audiencia estatal” en la parte de atrás del aviso de resolución. Debería dar toda la información solicitada, como su nombre completo, domicilio, número de teléfono, el nombre del plan o condado que tomó la resolución en su contra, los programas de asistencia involucrados y una fundamentación detallada de por qué quiere una audiencia. Luego puede presentar su solicitud de una de estas maneras: Al Departamento de Bienestar del condado a la dirección que aparece en el aviso. Al Departamento de Servicios Sociales de California: State Hearings Division P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, California 94244-2430 A la División de Audiencias Estatales al número de fax 916-651-5210 o 916-651-2789. Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California al (800) 952-5253. Los usuarios de TDD deben llamar al (800) 952-8349. Si decide pedir una audiencia estatal por teléfono, debe saber que las líneas telefónicas están muy ocupadas. ¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 2? Si su problema trata de un servicio o artículo cubierto por Medicare, sus beneficios para ese servicio o artículo no continuarán durante el proceso de apelación de Nivel 2 con la Entidad de Revisión Independiente. Si su problema trata de un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal y pide una audiencia estatal imparcial, sus beneficios de Medi-Cal para ese servicio o artículo continuarán hasta que se tome una decisión en la audiencia. Debe pedir una audiencia en uno de los siguientes momentos o antes del que sea posterior para que sus beneficios continúen: en un plazo de 10 días después de la fecha de envío por correo de nuestro aviso dirigido a usted sobre la ratificación de la determinación de beneficios (decisión sobre la apelación de Nivel 1) adversa; o en la fecha de vigencia prevista de la resolución. Si cumple este plazo, puede seguir recibiendo el servicio o artículo en disputa hasta que se tome la decisión de la audiencia. ¿Cómo me enteraré de la decisión? Si su Apelación de Nivel 2 fue una audiencia estatal, el Departamento de Servicios Sociales de California le enviará una carta que explique su decisión.  Si la decisión de la audiencia estatal es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debe cumplir la decisión. Debemos cumplir las medidas que se describan en un plazo de 30 días consecutivos desde la fecha en la que recibamos una copia de la decisión. Si la decisión de la audiencia estatal es “No” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Es posible que suspendamos cualquier ayuda pendiente de pago que esté recibiendo.  Si su Apelación de Nivel 2 fue una revisión médica independiente, el Departamento de Administración de Servicios Médicos le enviará una carta que explique la decisión.  Si la decisión de la revisión médica independiente es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos dar el servicio o tratamiento. Si la decisión de la revisión médica independiente es “No” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Todavía puede obtener una audiencia estatal. Si su Apelación de Nivel 2 se hizo a una Entidad de Revisión Independiente de Medicare, le enviarán una carta que explique la decisión. Si la Entidad de Revisión Independiente dice que “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar la cobertura de la atención médica en un plazo de 72 horas o darle el servicio o artículo en un plazo de 14 días consecutivos después de la fecha en que recibamos la decisión de la IRE.  Si la decisión de la Entidad de Revisión Independiente es “No” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Esto se llama “ratificar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”. Si la decisión es es “No” para una parte o todo lo que pedí, ¿puedo hacer otra apelación? Si su Apelación de Nivel 2 fue una audiencia estatal, puede pedir una nueva audiencia en un plazo de 30 días después de que usted reciba la decisión. También puede pedir una revisión judicial de una denegación en audiencia estatal mediante la presentación de una petición ante el Tribunal Superior (según el Artículo 1094.5 del Código de Procedimiento Civil) en un plazo de un año después de que usted reciba la decisión.  Si su Apelación de Nivel 2 fue una revisión médica independiente, puede pedir una audiencia estatal.  Si su Apelación de Nivel 2 se hizo a la Entidad de Revisión Independiente de Medicare, puede volver a apelar solamente si el valor en dólares del servicio o artículo que quiere cumple una determinada cantidad mínima. La carta que reciba de la IRE explicará los derechos de apelación adicionales que es posible que usted tenga. Problemas de pago No permitimos que nuestros proveedores de la red le facturen a usted los servicios y artículos cubiertos. Esto es así incluso si le pagamos al proveedor menos que lo que el proveedor cobra por un servicio o artículo cubierto. Nunca tendrá la obligación de pagar el saldo de ninguna factura. La única cantidad que se le pedirá que pague es el copago por las categorías de servicios, artículos o medicamentos que requieran un copago. Si recibe una factura que excede su copago por servicios y artículos cubiertos, envíenos la factura a nosotros. Usted no debería pagar la factura. Nos comunicaremos con el proveedor directamente y resolveremos el problema. ¿Cómo le pido al plan que me reembolse la parte de los servicios o artículos médicos que pagué y que le corresponde al plan? Recuerde que si recibe una factura que excede su copago por servicios y artículos cubiertos, no debería pagar usted la factura. Pero si paga la factura, puede obtener un reembolso si siguió las normas para obtener los servicios y artículos.  Si está pidiendo un reembolso, está pidiendo una decisión de cobertura. Veremos si el servicio o artículo que usted pagó es un servicio o artículo cubierto, y verificaremos si siguió todas las normas para usar su cobertura. Si el servicio o artículo que usted pagó está cubierto y siguió todas las normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo del servicio o artículo dentro de los 5 días laborables a partir del momento en que recibamos la información necesaria para tomar una determinación y a más tardar 14 días del calendario después de haber recibido su solicitud. O, si no ha pagado el servicio o artículo todavía, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir que “Sí” a su solicitud de una decisión de cobertura. Si el servicio o artículo no está cubierto o usted no siguió todas las normas, le enviaremos una carta en la que le diremos que no pagaremos el servicio o artículo y le explicaremos por qué. ¿Qué pasa si el plan dice que no pagará? Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede hacer una apelación. Siga el proceso de apelación. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente: Si hace una apelación para reembolso, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 30 días después de recibir su apelación. Si nos está solicitando un reembolso por atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, no tiene permitido solicitar una apelación rápida.  Si respondemos “no” a su apelación y el servicio o artículo suele estar cubierto por Medicare, enviaremos automáticamente su caso a la Entidad de Revisión Independiente. Le avisaremos por carta si esto sucede. Si la IRE revoca nuestra decisión y dice que debemos pagarle, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor en un plazo de 30 días consecutivos. Si la respuesta a su apelación es “Sí” en cualquier etapa del proceso de apelación después del Nivel 2, debemos enviarle el pago que pidió a usted o al proveedor en un plazo de 60 días consecutivos. Si la IRE dice que no a su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “ratificar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”). La carta que reciba explicará los derechos de apelación adicionales que es posible que usted tenga. Puede volver a apelar solamente si el valor en dólares del servicio o artículo que quiere cumple una determinada cantidad mínima. Si respondemos “no” a su apelación y el servicio o artículo suele estar cubierto por Medi-Cal, puede presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo (vea arriba). IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M Pending Accepted

IEHP DualChoice - Nuevo en IEHP DualChoice

para Miembros de IEHP DualChoice para encontrar números de teléfono importantes, incluyendo el de su Doctor, Servicios para Miembros de IEHP DualChoice y la Línea de Consejos de Enfermería las 24 Horas de IEHP. Asegúrese de completar su evaluación sobre riesgos de salud (HRA). Cuando se une a nuestro plan por primera vez, se hace una evaluación sobre riesgos de salud (HRA) en un plazo de 90 días antes o después de la fecha de entrada en vigor de la inscripción.  Debemos hacer una HRA por usted. Esta HRA es la base para desarrollar su plan de cuidado. La HRA incluye preguntas para identificar sus necesidades médicas, de LTSS, funcionales y de salud conductual.  Nos comunicamos con usted para hacer la HRA. Es posible que hagamos la HRA mediante visita en persona, llamada telefónica o correo. Le enviaremos más información sobre esta HRA cuando se inscriba en el plan.  Si nuestro plan es nuevo para usted, puede seguir viendo a los doctores que ve ahora por un determinado período, si no están en nuestra red. A esto lo llamamos continuación de la atención. Si no están en nuestra red, puede mantener los proveedores y las autorizaciones de servicio vigentes en el momento de inscribirse por hasta 12 meses si se cumplen todas las condiciones siguientes:  Usted, su representante o su proveedor nos solicita que le permitamos seguir viendo a su proveedor actual.  Confirmamos que usted tenía una relación existente con un proveedor de atención primaria o especialista, con algunas excepciones. Cuando decimos “relación existente”, significa que vio a un proveedor fuera de la red al menos una vez en una visita que no era de emergencia durante el período de los 12 meses previos a la fecha de inscripción inicial en nuestro plan. Determinamos una relación existente revisando su información médica disponible o la información que usted nos dé. Tenemos 30 días para responder a su solicitud. Nos puede pedir que tomemos una decisión más rápidamente, y debemos responder en 15 días. Usted o su proveedor deben mostrar documentación de una relación existente y aceptar determinados términos cuando hagan la solicitud. Nota: Solo puede hacer esta solicitud para servicios de equipo médico duradero (DME), transporte u otros servicios auxiliares no incluidos en nuestro plan. No puede hacer esta solicitud para proveedores de DME, transporte u otros servicios auxiliares. Después de que termine el período de continuación de la atención, tendrá que ver a Doctores y otros proveedores en la red de IEHP DualChoice que estén afiliados con el grupo médico de su proveedor de atención primaria, a menos que hagamos un acuerdo con su Doctor fuera de la red. Un proveedor de la red es uno que trabaja con el plan médico. Los PCP de nuestro plan están afiliados con grupos médicos o Asociaciones de Médicos Independientes (IPAs). Cuando elige un PCP, también elige al grupo médico afiliado. Esto significa que su PCP lo remitirá a especialistas y servicios que están afiliados con su grupo médico. Un grupo médico o IPA es un grupo de médicos, especialistas y otros proveedores de servicios médicos que atienden a Miembros de IEHP. Su PCP, con el grupo médico o la IPA, le da atención médica, incluyendo la obtención de la autorización para ver especialistas o recibir servicios médicos como análisis de laboratorio, radiografías u hospitalizaciones. En algunos casos, IEHP es su grupo médico o IPA. Consulte el Capítulo 3 de su Manual para Miembros para obtener más información sobre cómo obtener atención médica. Esté preparado para tomar decisiones médicas importantes Obtenga hoy la aplicación My Life, My Choice (Mi Vida. Mi Decisión). Almacena todos sus documentos del plan de cuidados avanzados en un solo lugar en línea. El plan de cuidados avanzados (ACP) consiste en tomar decisiones compartidas para escribir lo que una persona quiere sobre su atención médica futura en instrucciones anticipadas sobre atención médica. El ACP y las instrucciones anticipadas sobre atención médica pueden acortar la brecha entre la atención médica que una persona quiere recibir y la atención que recibirá si pierde la capacidad para tomar sus propias decisiones. Con esta aplicación, usted o una persona designada con un poder notarial pueden consultar sus instrucciones anticipadas sobre atención médica en cualquier momento desde una computadora o un teléfono inteligente. Regístrese en la aplicación gratuita mediante nuestro portal seguro para Miembros. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. Esta no es una lista completa. La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M Pending Accepted  

IEHP DualChoice - IEHP DualChoice

al y Medicare, le permite obtener beneficios cubiertos de Medicare y Medi-Cal mediante nuestro Plan.  Nuestro plan incluye doctores, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo de largo plazo, proveedores de salud conductual y otros proveedores. También tiene coordinadores de atención médica y equipos para coordinar su atención médica, que lo ayudarán a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan juntos para atenderlo de la manera que usted necesita. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) ayuda a hacer que sus beneficios de Medicare y Medi-Cal funcionen mejor juntos y mejor para usted. Algunas de las ventajas incluyen: Puede trabajar con nosotros para todas sus necesidades de atención médica. Tiene un equipo para coordinar su atención médica que usted ayuda a armar. El equipo para coordinar su atención médica puede incluirlos a usted, su cuidador, doctores, enfermeros, consejeros u otros profesionales médicos. Puede consultar con un coordinador de atención médica, una persona que trabaja con usted, con nuestro plan y con su equipo para coordinar su atención médica para ayudarlo a preparar un plan de cuidado. Su equipo para coordinar su atención médica y el coordinador de atención médica trabajarán con usted para preparar un plan de cuidado diseñado para satisfacer sus necesidades médicas. El equipo para coordinar su atención médica lo ayuda a organizar los servicios que necesite. Por ejemplo, esto significa que el equipo para coordinar su atención médica se asegura de que: sus doctores conozcan todos los medicamentos que tome para poder asegurarse de que esté tomando los medicamentos adecuados y se puedan reducir los efectos secundarios que es posible que tenga a causa de los medicamentos; se compartan los resultados de sus pruebas con todos sus doctores y otros proveedores, si corresponde.  ¿Quién es elegible para IEHP DualChoice? IEHP DualChoice es para personas que tienen Medicare (Parte A y B) y Medi-Cal. La siguiente información explica quién califica para IEHP DualChoice (HMO D-SNP). Población incluida: Con inscripción obligatoria para los beneficios de Medi-Cal, incluyendo beneficios de servicios y apoyo de largo plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS) y beneficios de Medicare. Usted es elegible para nuestro Plan siempre y cuando: viva en nuestra área de servicio (no se considera que las personas encarceladas viven en el área de servicio geográfica incluso si están físicamente en ella); sea mayor de 21 años en el momento de la inscripción;  tenga Medicare Parte A y Medicare Parte B; sea actualmente elegible para Medi-Cal;  sea beneficiario dual elegible para todos los beneficios y se inscriba en IEHP DualChoice para sus beneficios de Medicare y en Inland Empire Health Plan (IEHP) para sus beneficios de Medi-Cal.  Esto se conoce como “inscripción exclusivamente alineada”; y sea ciudadano de los EE. UU. o esté de manera legal en los EE. UU.. Área de servicio  Solo las personas que vivan en nuestra área de servicio pueden unirse a IEHP DualChoice. Nuestra área de servicio incluye los condados de Riverside y San Bernardino completos.  Forma de inscripción Para inscribirse, llame al: Equipo de Medicare de IEHP DualChoice al (800) 741-IEHP (4347), 8am – 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347. Visite nuestra página de inscripción para obtener más información.  IEHP DualChoice es un Plan HMO con contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M_Pending Accepted  

IEHP DualChoice - Cómo obtener atención médica

n pocas excepciones, mientras sea Miembro de nuestro plan debe ver a proveedores de la red para obtener atención médica y servicios. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención de urgencia cuando la red no esté disponible (normalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que IEHP DualChoice (HMO D-SNP) autorice el uso de proveedores fuera de la red. ¿Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los Doctoress y otros profesionales médicos, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago  como el pago total. Hemos hecho acuerdos para que estos proveedores presten servicios cubiertos a los Miembros de nuestro plan. Todos los proveedores que participan en nuestro plan también tienen un contrato con nosotros para dar los beneficios cubiertos de Medi-Cal. Cómo encontrar un Doctor Use el Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice abajo para encontrar un proveedor de la red: Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice de 2023 (PDF) Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice de 2024 (PDF) - (Próximamente) ¿Qué es un Proveedor de Atención Primaria (PCP) y cuál es su rol en el Plan? Un PCP es su Proveedor de Atención Primaria. Normalmente verá primero a su PCP para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina. Su PCP también lo ayudará a organizar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que reciba como Miembro de nuestro Plan. “Coordinar” sus servicios incluye controlar o consultar con otros proveedores del Plan sobre su atención y cómo está yendo, incluyendo: sus radiografías análisis de laboratorio, terapias atención de doctores que son especialistas hospitalizaciones y tratamiento continuo Los proveedores de atención primaria (PCP) suelen tener vínculos con determinados hospitales. Cuando elija a su PCP, recuerde lo siguiente: Debe elegir a su PCP de su Directorio de Proveedores y Farmacias. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si necesita ayuda para elegir PCP o cambiarlo. Elija un PCP que esté en un radio de 10 millas o 15 minutos de su casa. El PCP que elija solo puede ingresarlo a determinados hospitales. Intente elegir un PCP que pueda ingresarlo al hospital que quiera en un radio de 30 millas o 45 minutos de su domicilio. Algunos hospitales tienen “hospitalistas” que se especializan en la atención de personas durante su hospitalización. Si lo ingresan en uno de estos hospitales, es posible que un “hospitalista” actúe como su cuidador mientras permanezca en el hospital. Cuando le den el alta del hospital, regresará con su PCP para sus necesidades de atención médica. Si necesita cambiar de PCP por cualquier motivo, es posible que también tenga que cambiar de hospital y especialista. Su PCP debería hablar su idioma. Sin embargo, su PCP puede usar siempre los servicios de Language Line para obtener ayuda de un intérprete, si es necesario. Si no elige un PCP cuando se una a IEHP DualChoice, elegiremos uno por usted. Le enviaremos su tarjeta de identificación con la información de su PCP. Recuerde que puede pedir un cambio de PCP en cualquier momento. Puede cambiar de  Doctor (y hospital) por cualquier motivo (una vez al mes). Si IEHP recibe su solicitud de cambio  antes del día 25 del mes, el cambio entrará en vigor el primer día del siguiente mes; si IEHP recibe su solicitud de cambio  después del día 25 del mes, el cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente (para algunos proveedores, es posible que necesite una referencia de su PCP).  Cómo obtener atención médica de un especialista Normalmente verá primero a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina, como chequeos físicos, inmunizaciones, etc. Cuando su PCP considere que usted necesita suministros o tratamientos especializados, su PCP tendrá que obtener autorización previa (es decir, aprobación con antelación) de su Plan o grupo médico. Esto se llama referencia. Su PCP enviará una referencia a su plan o grupo médico.  Es muy importante que obtenga una referencia (aprobación con antelación) de su PCP antes de ver a un especialista del u otros proveedores determinados del Plan. Si no obtiene una referencia (aprobación con antelación) antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que tenga que pagar usted mismo estos servicios. ¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención? Imagínese que está temporalmente fuera del área de servicio de nuestro plan, pero sigue estando en los EE. UU.. Si tiene una necesidad urgente de recibir atención médica, es probable que no pueda encontrar o ir a ver a uno de los proveedores de la red de nuestro plan. En esta situación (cuando esté fuera del área de servicio y no pueda recibir atención médica de un proveedor de la red), nuestro plan cubrirá la atención médica que necesite con urgencia y que reciba de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre la atención médica que necesite con urgencia ni cualquier otra atención médica si la recibe fuera de los EE. UU.. Cómo cambiar de Proveedor de Atención Primaria (PCP) Puede cambiar de PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, es posible que su PCP se vaya de la red de proveedores de nuestro plan, y usted tenga que buscar un nuevo PCP. Si esto sucede, tendrá que cambiar a otro proveedor que sea parte de nuestro Plan. Si su PCP se va de nuestro Plan, se lo avisaremos y lo ayudaremos a elegir otro PCP para que pueda seguir recibiendo servicios cubiertos. Los Servicios para Miembros de IEHP DualChoice pueden ayudarlo a encontrar y elegir otro proveedor. Puede cambiar de Doctor llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347. Para obtener más información sobre los proveedores de la red, consulte el Capítulo 1 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. Esta no es una lista completa.  Necesitará Adobe Acrobat Reader 6.0 o una versión superior para ver los archivos en formato PDF. Para descargar una copia gratuita, haga clic en Adobe Acrobat Reader La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M Pending Accepted

Administración del Tratamiento con Medicamentos - Administración del Tratamiento con Medicamentos

iento con Medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) a los Miembros que reúnan los requisitos. MTM es un término que se utiliza para describir una amplia gama de servicios que ofrecen los farmacéuticos de nuestro equipo de atención médica. El Equipo Clínico de Servicios Farmacéuticos de IEHP revisa sus medicamentos a fin de asegurarse de que usted esté tomando los adecuados para sus condiciones de salud. Si usted es un Miembro que reúne los requisitos para el Programa de MTM, recibirá una carta de nuestra parte. Estará inscrito, a menos que usted decida lo contrario. El programa cuesta $0 para quienes reúnan los requisitos. ¿Quiénes podrían ser elegibles?    Es posible que algunos Miembros que han sido identificados para este programa solo tengan la cobertura de Medi-Cal con IEHP.  O es posible que estén inscritos en el IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan). Deben cumplir los requisitos y recibirán los servicios para el Programa de MTM de Medicare. (Vea la descripción a continuación). ¿Qué son los servicios de MTM? Los servicios de MTM de IEHP incluyen los siguientes elementos principales: Revisiones del tratamiento con medicamentos Educación sobre medicamentos: incluye un plan de acción de medicamentos Control de enfermedades Nuestro Equipo Clínico de Servicios Farmacéuticos de IEHP revisa los medicamentos, antecedentes familiares, estatus o fases de enfermedades y objetivos del tratamiento con medicamentos para el Miembro. Este equipo ofrece recomendaciones al Miembro y a los proveedores basándose en una revisión completa.  Un equipo de farmacéuticos y técnicos registrados se coordina con su Doctor (u otro proveedor) y las farmacias para ofrecerle una atención completa. También nos mantenemos en comunicación con nuestros equipos de Coordinación de Atención Médica para ofrecerle una “atención médica integral” a nuestros Miembros. Programa de MTM de Medicare La Farmacia Clínica de IEHP ofrece los servicios de MTM sin costo adicional para los Miembros de IEHP DualChoice que: tengan varios problemas de salud,  estén tomando muchos medicamentos recetados, y tengan medicamentos de alto costo Una vez que esté inscrito en el programa, recibirá un paquete por correo con los detalles. También recibirá información sobre cómo cancelar su inscripción, en caso de que elija no participar en el programa. Si decide no participar en el programa, su inscripción y elegibilidad con IEHP DualChoice no cambiará. Esperamos que, si reúne los requisitos, participe en este programa que le ofrecemos sin costo para ayudarle a controlar mejor sus medicamentos.  El programa de MTM incluye una revisión anual completa de medicamentos (Comprehensive Medication Review, CMR) y una revisión específica de medicamentos (Targeted Medication Review, TMR). A continuación, presentamos algunos detalles sobre los servicios de MTM:   Revisión Completa de Medicamentos (CMR)  Un Farmacéutico Clínico de IEHP le proporcionará una revisión anual completa de sus medicamentos por teléfono. El Farmacéutico revisa sus medicamentos para asegurarse de que usted tenga los adecuados para su condición y para que evite interacciones entre medicamentos y más.  Una vez que se realice su CMR, recibirá su Plan de Acción de Medicamentos (Medication Action Plan, MAP) y su Lista Personal de Medicamentos (Personal Medication List, PML) por correo. Puede tener acceso a los documentos de los servicios de MTM, junto con una copia de la Lista Personal de Medicamentos, si llama a Servicios para Miembros y solicita hablar con el Equipo de Farmacia Clínica.   Revisión Específica de Medicamentos (TMR)  El Equipo Farmacéutico Clínico de IEHP también ofrecerá durante el año un servicio llamado: Administración del Tratamiento con Medicamentos (Medication Therapy Management, TMR), el cual permite revisar los inconvenientes de la interacción de los medicamentos que utilizan los Miembros participantes de IEHP DualChoice. El equipo realizará TMR para todos los beneficiarios inscritos cada tres meses. El beneficiario puede recibir recomendaciones de TMR por correo y además su Doctor de Cuidado Primario puede obtener sugerencias vía fax, esto si el Equipo Farmacéutico Clínico de IEHP lo considera necesario. Para obtener más información, los Miembros de IEHP DualChoice elegibles para los servicios de Revisión Integral de Medicamentos (Comprehensive Medication Review, CMR) o para los servicios de TMR, pueden llamar al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am a 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. Haga clic aquí y obtenga una forma para enlistar sus medicamentos personales.  REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD: Los servicios del Programa de MTM pueden tener criterios de elegibilidad limitados y no se consideran un beneficio. Están disponibles para las siguientes condiciones: 1.  El Miembro tiene un mínimo de tres (3) estados de enfermedades: Enfermedad ósea, artritis, osteoporosis Enfermedad ósea, artritis, artritis reumatoide Insuficiencia cardiaca crónica (Chronic Heart Failure, CHF) Diabetes Dislipidemia Enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD) Hipertensión Condiciones de salud mental crónicas/discapacitantes Enfermedad respiratoria: asma Enfermedad respiratoria: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 2.  Al Miembro se le receta un mínimo de cinco (5) medicamentos diferentes para tratar esos estados de enfermedades: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (Angiotensin-Converting Enzyme, ACE) Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (Angiotensin II Receptor Blockers, ARB) Antidepresivos Antihiperlipidémico Antihipertensivos Antipsicóticos Betabloqueadores Broncodilatadores Bloqueadores de los canales de calcio Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARD) Diuréticos Insulinas Hipoglucémicos orales Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) Factores de necrosis tumoral (Tumor Necrosis Factors, TNF) Corticosteroides inhalados Calcimimético Glucósido cardiaco Factores estimulantes de colonias Péptido similar al glucagón-1 Glucocorticosteroides Inhibidor de neprilisina Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAID) Quelantes de fosfato Análogos de vitamina D 3. Es probable que los costos de los medicamentos asciendan a $ 1,174 (una cuarta parte de $ 4,696) durante los tres meses previos.   Para obtener más información sobre MTM, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), de lunes a viernes de 7am-7pm, y sábado y domingo de 8am-5pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. La información en esta página es vigente a partir del 8 de octubre de 2021. H5355_CMC_22_2246727S

IEHP DualChoice - Quejas formales, Determinación de Cobertura y Proceso de Apelaciones

ervicios para Miembros de IEHP al (877) 273-IEHP (4347) y pedir un Formulario para que el miembro exponga quejas. Si necesita ayuda para responder el formulario, los Servicios para Miembros de IEHP pueden ayudarlo. Puede responder el Formulario para que el miembro exponga quejas en línea. Puede entregarle el formulario respondido a cualquier proveedor de IEHP o enviarlo por correo a: P.O Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Puede enviar el formulario respondido por fax a (909) 890-5877. Puede presentar una queja formal en línea. Este formulario es para IEHP DualChoice y para otros programas de IEHP también.  Para algunos tipos de problemas, necesita usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para otros tipos de problemas, necesita usar el proceso para presentación de quejas. Medicare ha aprobado los dos procesos. Para asegurar que sus problemas se traten de manera justa y rápida, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que debemos cumplir nosotros y usted. Servicios y apoyo a largo plazo: Si está teniendo un problema con su atención médica, puede llamar a la Oficina del Ombudsman al 1-888-452-8609  para obtener ayuda. Si tiene problemas y preocupaciones sobre las determinaciones de elegibilidad, las evaluaciones y la atención que dan nuestros centros de servicios para adultos basados en la comunidad (Community Based Adult Services, CBAS)  o establecimientos de enfermería/tratamiento de enfermedades subagudas, debería seguir el proceso que se describe abajo. Servicios para adultos basados en la comunidad (Community Based Adult Services, CBAS) Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP al (877) 273-IEHP (4347) y pedir un Formulario para que el miembro exponga quejas. Si necesita ayuda para responder el formulario, los Servicios para Miembros de IEHP pueden ayudarlo. Puede entregarle el formulario respondido a cualquier proveedor de IEHP o enviarlo por correo a: P.O Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Puede enviar el formulario respondido por fax a (909) 890-5877. Puede presentar una queja formal en línea. Este formulario es para IEHP DualChoice y para otros programas de IEHP también. Ayuda para tratar un problema Puede comunicarse con Medicare. Estas son dos formas de obtener información directamente de Medicare: Puede llamar a (800) MEDICARE (800) 633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, TTY (877) 486-2048. Puede visitar el sitio web de Medicare Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Estamos siempre disponibles para ayudarlo. Pero en algunas situaciones, es posible que quiera ayuda u orientación de alguien que no tenga conexión con nosotros. Puede comunicarse siempre con el programa estatal de asistencia con los seguros médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP). Este programa gubernamental tiene consejeros capacitados en cada estado. El programa no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico. Los consejeros de este programa pueden ayudarlo a entender qué proceso debería usar para tratar un problema que esté teniendo. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecer orientación sobre qué hacer. Los servicios de los consejeros del SHIP son gratuitos. Puede llamar a SHIP al 1-800-434-0222. Obtenga ayuda e información del DHCS Llame al: (916) 445-4171 MCI de TDD al (800) 735-2929 MCI de teléfono para llamadas de voz: (800) 735-2922 Sprint de TDD al (800) 877-5378 Sprint de teléfono para llamadas de voz: (800) 877-5379 Escriba a: Department of Health Care Services 1501 Capitol Ave., P.O. Box 997413 Sacramento, CA 95899-7413 Sitio web:www.dhcs.ca.gov Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. Obtenga ayuda e información de Medi-Cal El programa de la Oficina del Ombudsman puede responder sus preguntas y ayudarlo a entender cómo tratar su problema. La Oficina del Ombudsman no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico. Pueden ayudarlo a entender qué proceso seguir. Llame al: 1-888-452-8609 (TTY 711), de lunes a viernes, de 9am. a 5pm. Visite su sitio web en: www.healthconsumer.org/ Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. Obtenga ayuda e información de Livanta Nuestro estado tiene una organización para la optimización de la calidad (QIO) llamada Livanta Beneficiary & Family Centered Care (BFCC). Es un grupo de doctores y otros profesionales médicos que ayudan a mejorar la calidad de la atención médica para personas con Medicare. Livanta no tiene conexión con nuestro plan. Llame al: (877) 588-1123, TTY (855) 887-6668 Para apelaciones: (855) 694-2929 Para todas las demás revisiones: (844) 420-6672 Escriba a: Livanta BFCC-QIO Program 10820 Guilford Road, Suite 202 Annapolis Junction, Maryland 20701 Sitio web: www.livanta.com Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. ¿Cómo se obtiene la cantidad total de quejas formales, apelaciones y excepciones presentadas ante IEHP DualChoice (HMO D-SNP)? Llame o escriba a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Llame al: (877) 273-IEHP (4347). Las llamadas a este número son gratuitas. 8am – 8pm, los 7 días de la semana, incluyendo los feriados, TTY: (800) 718-4347. Para este número se necesita un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. Fax: (909) 890-5877 Escriba a: IEHP DualChoice, P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Correo electrónico: memberservices@iehp.org Visite: 10801 Sixth Street, Suite 120, Rancho Cucamonga, CA 91730 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. Esta no es una lista completa.  La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M Pending Accepted

Plan Updates - Correspondence

here. TITLE DATE RECIPIENTS September 2023     CORRECTION - Provider Website Redesign and Provider Portal Refresh 09/29 All IEHP Providers New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles  09/29 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers Required! Adult and Youth Screening and Transition of Care Tools Webinar - October 6th OR 9th 09/28 All BH Providers Month-End IEHP Outbound 834 File Update 09/27 All 834 Trading Partners 2023 Global Quality P4P Program – Data Submission Deadlines! 09/26 Medi-Cal PCPs Equity and Practice Transformation (EPT) Program FAQs, Links & PowerPoint 09/26 Medi-Cal PCPs Access Standards – Appointment Availability - PCP & OB  09/25 All PCPs & OB/GYNs 2023 Member Language Demographics Survey Results - Free Interpreter Services Available  09/25 All Providers REMINDER - 2023 Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program – Kickoff Meeting!  09/25 Medi-Cal Urgent Care Providers DHCS EVV Office Hours – October 5th, 10th & 27th  09/22 EVV Impacted Providers and Individual Nurse Providers AB 1797: Providers Required to Enter All Immunizations & TB Tests in CAIR2  09/22 All PCPs & IPAs Heartbeat! Provider Newsletter is Now Available Online 09/21 All IEHP Providers Bicillin® L-A shortage in California  09/20 IEHP PCPs, OB/GYNs and Family Planning Providers UPDATE - Provider Website Redesign and Provider Portal Refresh 09/20 All IEHP Providers IEHP Text Campaign to Engage Members with their Primary Care Physicians 09/19 IEHP Direct PCPs Dementia Care Aware – Cognitive Health Assessment Training on September 26th 09/19 All PCPs and IPAs SoCalDocJobs.com Free Site for Providers to Post Jobs and Find Candidates 09/19 ALL PCPs & Specialists IE-CHI Virtual Health Education Forum - September 19th 09/15 ALL PCPs & IPAs Revised UM Authorization Guidelines 09/15 All IPAs 2023 Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program – Kickoff Meeting! 09/15 Medi-Cal Urgent Care Providers CORRECTION - Access Standards – Appointment Availability – Well Women 09/14 All Specialists NOW AVAILABLE - Equity and Practice Transformation (EPT) Provider Directed Payment Program Application 09/13 IEHP Medi-Cal PCPs Access Standards – Appointment Availability - Specialists 09/13 All Specialists Access Standards – Appointment Availability - BH 09/13 All Behavioral Health Providers REMINDER - Medication Reconciliation Letter Available in Provider Portal 09/11 All Medi-Cal PCPs REMINDER - Dilated Retinal Exam (DRE) for Members who have Diabetes 09/11 All PCPs & Vision Providers 2023 Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program Release 09/08 All Medi-Cal Urgent Care Providers IPA Monthly Interim Provider Manual Changes 09/08 All IPAs 2023 Vision Provider Member List 09/08 Vision Providers Invitation to Equity Practice & Transformation Payments Program – Information Session and Dinner 09/07 IEHP Medi-Cal PCPs August 2023 Pharmacy and Therapeutics Update 09/06 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers IEHP’s Annual DHCS Audit – Your Office May Be Visited by a DHCS Auditor  09/06 Medi-Cal PCPs & IPAs Dementia Care Aware - Cognitive Health Assessment Training on September 14th and September 26th  09/05 ALL PCPs & IPAs URGENT: Recalls, Market Withdrawals & Safety Alerts, August 2023 09/01 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers August 2023 UM Department Availability 08/30 All PCPs, Specialists & BH Providers REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program – Best Practices Meeting! 08/29 GQ P4P Participating PCPs DELAY - CMS Preclusion List - September 08/29 All Medicare IPAs New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles 08/29 All PCPs, OBs & BH Providers Labor Day Holiday – September 4th  08/28 All IEHP Providers & IPAs DHCS EVV Office Hours – September 7th, 12th & 29th  08/28 EVV Impacted Providers and Individual Nurse Providers Month-End IEHP Outbound 834 File Update  08/28 IEHP 834 Trading Partners Correction: Care Management Medi-Cal Care Coordination File Review Tool  08/25 Medi-Cal IPAs Member Services Appointment Center  08/25 All IEHP Medi-Cal PCPs Correction - Continuity of Care - Notice of Authorization Letter Template 08/25 All Medicare IPAs REVISED - UM Authorization Guidelines 08/25 All IPAs and Medical Directors REMINDER: Provider Preventable Conditions (PPC) – Reporting Requirements 08/24 All Providers, IPAs, Contracted Hospitals, and Ambulatory Surgical Centers Community Health Worker (CHW) Provider Incentive Webinar - September 13, 2023 08/23 All Medi-Cal PCPs BenefitsCal.Com - New Hub For All State Benefits 08/22 All PCPs, Specialists & BH Providers Claims Processing during State of Emergency 08/20 All IEHP Pharmacy Providers Written Consent Required - Submitting Appeals On Behalf of a Medi-Cal Member 08/17 All Medi-Cal PCPs Behavioral Symptoms in Dementia Webinar in August 08/17 All PCPs & IPAs Updated: Continuity of Care- Notice of Authorization Letter Template 08/16 All Medicare IPAs Medicare P4P IEHP Direct – Blood Pressure Control Billing Guidance 08/16 IEHP Direct DualChoice PCPs – Billing Department NEW - IEHP Rx Pharma Data IPA File Formatting Changes 08/16 All IPAs & EDI Partners NEW - IPA Medical Record Validation Audit Notification 08/15 All Medi-Cal IPAs 2023 Premiere Clinical Psychopharmacology Conference 08/14 All PCPs & Psychiatrists REMINDER - Enhanced Care Management Available for Members 08/14 All Medi-Cal PCPs & IPAs 2023 Global Quality P4P Program – Best Practices Meeting on Sept. 6th 08/14 All Medi-Cal PCPs Action Required - 2023 GQ P4P Program Provider Directory Verification 08/11 All Medi-Cal PCPs Doula Services - Now a Covered Benefit for Members 08/11 All PCPs, OB/GYNs and BH Providers NEW - Member Eligibility Now Includes SOGIE Data 08/11 All IEHP Providers Health & Human Services Grants Available!  08/11 All PCP, Specialists, BH & IPAs ACTION REQUIRED – New Interdisciplinary Care Plan Sharing Process 08/11 Medicare IPAs New IEHP Inbound Encounter Data Validity and Inbound Timeliness Reports  08/11 IEHP Encounter Data Trading Partners Care Management Medi-Cal Care Coordination File Review Tool 08/11 All Medi-Cal IPAs Comprehensive Practice Optimization Workshop 08/09 Riverside County PCP's URGENT - Corrected Claims Submitted via Provider Portal Denying as Duplicates 08/04 All Behavioral Health & Vision Providers CORRECTION - Updated Medi-Cal Nondiscrimination Notice and Taglines 08/02 All Medi-Cal IPAs URGENT: Recalls, Market Withdrawals & Safety Alerts, July 2023 08/01 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers ACTION REQUIRED - Submit NEMT - PCS Forms for Dialysis Members 08/01 All Dialysis Center IEHP Quality Hospice Network Update 08/01 PCPs, Hospitals, SNFs, Home Health, My Path Palliative Care Providers URGENT - IEHP Outbound Monthly 834 File Delay 08/01 All EDI Partners July 2023     REQUIRED - HIPAA Compliant Telehealth Platforms - Effective August 10th! 07/31 All PCPs, Specialists, BH, BHT Providers & IPAs UPDATE - Navigating The New Preventive Care Reports 07/28 All Global Quality P4P PCP Participants 2023 Appointment Availability Survey 07/28 All Behavioral Health Providers 2023 Appointment Availability Survey 07/28 All PCPs & IPAs 2023 Appointment Availability Survey 07/28 All Specialists, Ancillary & IPAs Reminder: Utilize Member Additional Contact Information for Medi-Cal Renewal Outreach! 07/28 All PCPs, Specialists & BH Providers New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles 07/27 All Medi-Cal PCPs & Specialists DHCS EVV Office Hours – August 7th, 25th and 30th 07/25 EVV Impacted Providers and Individual Nurse Providers Month-End IEHP Outbound 834 File Update 07/25 IEHP 834 Trading Partners Accessible Clinics Program 2023 07/24 All PCPs & Specialists Cognitive Health Assessment Training - July 25th 07/24 All PCPs Global Quality P4P Program (for PCPs) – 2023 Program Guide Update 07/20 IEHP – Global Quality P4P PCP Participants Updated Nondiscrimination Notice and Taglines 07/18 All IPAs Global Quality P4P Program (for IPAs) – 2023 Program Guide Update 07/18 All Medi-Cal IPAs Three Wildfires in Riverside County – Possible Impact to Member Care 07/17 All Riverside County Providers IPA Monthly Interim PM Changes 07/13 All IPAs RESOLVED: DualChoice (HMO D-SNP): Known Billing Issue 07/07 All IEHP Pharmacy Providers DualChoice (HMO D-SNP): Known Billing Issue 07/06 All IEHP Pharmacy Providers Maintenance Alert - SFTP Not Accessible This Weekend July 7th - 9th 07/06 IPAs, Hospitals & Trading Partners UPDATES: 2023 IEHP Direct Stars Incentive Program Guide 07/06 IEHP Direct D-SNP Primary Care Providers (PCPs) New UM Authorization Guidelines 07/05 All IPAs and Medical Directors Dementia Care Aware Cognitive Health Assessment Training 07/05 All PCPs and IPAs June 2023     URGENT: Recalls, Market Withdrawals & Safety Alerts, June 2023 06/30 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers I-MEDIC and CMS Alerts: Providers Potential Inappropriate Billing 06/30 All Medicare IPAs Revised UM Authorization Guideline 06/30 All IPAs, Medical Directors and Behavioral Health Providers ACTION REQUIRED - 2023 Provider Satisfaction Survey begins July 5th! 06/30 All PCPs, Specialists, BH and IPAs Three (3) New Community Supports Available for Members on July 1, 2023! 06/29 All PCPs, Specialists, BH and IPAs NEW! Enhanced Care Management Reports Added to Provider Portal 06/29 IEHP Enhanced Care Management Providers NEW! Preventative Care Combined Rosters and Reports 06/29 All Global Quality P4P PCPs NEW: Populations of Focus Criteria for Enhanced Care Management Benefit 06/27 All Medi-Cal PCPs & IPAs DHCS EVV Office Hours – July 6th, 11th, & 17th 06/26 All EVV Impacted Providers & Individual Nurse Providers AND July 4rdIndependence Day Holiday – July 3th 06/26 All IEHP Providers & IPAs 2023 Global Quality P4P Program – Provider Directory Verification 06/22 All Global Quality P4P PCPs Medi-Cal Renewal Date Does NOT Override Member’s Eligibility Status 06/15 All Medi-Cal PCPs & IPAs Community Supports & Enhanced Care Management Webinar – July 12th! 06/14 All Community Supports, PCPs, Specialists, BH Providers REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement 06/13 All Global Quality P4P PCPs Global Quality P4P PCP– 2023 Program Guide Update 06/13 All Global Quality P4P PCPs Global Quality P4P IPA – 2023 Program Guide Update 06/13 All Medi-Cal IPAs Dementia Care Aware Cognitive Health Assessment Training 06/12 All PCPs & IPAs Juneteenth Holiday – Monday June 19th 06/12 All IEHP Providers and IPAs URGENT! Recalls, Market Withdrawals & Safety Alerts, May 2023 06/09 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers URGENT! First Deadline for Medi-Cal Renewal is June 30th 06/09 All PCPs, Specialists, BH and Vision Providers May 2023 Pharmacy & Therapeutics Update 06/09 IEHP Provider Network 2023 Underutilization Reports Available - Comp Diabetes Care HbA1c Testing Measure Replaced 06/07 All IPAs ACTION REQUIRED - 2023 HIV/AIDS Specialist Survey 06/07 All IEHP Direct PCPs & Specialists Updates to AB 1184 - Confidential Communication of Medical Information Involving Sensitive Services 06/05 All Medi-cal Providers & IPAs IPA Monthly Interim PM Changes 06/05 All IPAs REMINDER: DHCS APL 23-010 -Behavioral Health Treatment Coverage for Members Under the Age of 21 06/05 All BHT Providers sFTP Critical Vulnerability Detected! 06/02 All IPAs, Hospitals & SNFs New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles 06/02 All PCPs & OB/GYNs REMINDER - AB 1184 Confidential Communication Request (CCR), Effective June 2, 2023 06/01 Medi-Cal IPAs Updated IEHP sFTP Retention Policy 06/01 EDI Trading Partners May 2023     REMINDER – Review the Early Start Roster the Portal 05/30 All Medi-Cal IPAs and PCPs ACTION REQUESTED: Empowering Members, Resolving Non-Compliance: Provider - Patient Collaboration 05/26 All PCPs, OBGYNs, & Pediatricians NCQA Health Equity Race and Ethnicity Data Collection 05/26 All PCPs, Specialists, BH, BHT & Vision Providers SAVE THE DATE - DHCS EVV Office Hours - June 6th, 12th & 30th 05/26 All EVV Impacted Providers & Individual Nurse Providers UPDATE - PASRR Requirements for SNFs 05/25 Skilled Nursing Facilities Reminder: Utilize Member Alternate Contact Information for AER Outreach! 05/25 All PCPs, Specialists & BH Providers Weekly Sessions: Achieve IEHPs P4P MX Connectivity Measure - Deadline Approaching 05/24 All Medi-Cal PCPs Month-End IEHP Outbound 834 File Update 05/24 IEHP 834 Trading Partners REMINDER - DHCS Quarterly Timely Access Survey 05/23 All Medi-Cal PCPs, Specialists, BH & Ancillary UPDATE - Independent Medical Review (IMR) Forms 05/23 All Medi-Cal IPAs Memorial Day Holiday 05/22 All IEHP Providers and IPAs UPDATE - PASRR Requirements for GACHs 05/19 All General Acute Care Hospitals Provider Portal – Sub User Account Types and Access Levels 05/19 All IEHP Providers UPDATE - PASRR Requirements for SNFs 05/19 All Skilled Nursing Facilities APL 23-005 EPSDT 05/19 All Medi-Cal PCPs APL 23-005 EPSDT 05/19 All Medi-Cal IPAs Termination - SNF COVID-19 Per Diem Rate 05/17 All Skilled Nursing Facilities 2023 GQ P4P PCP - MX Deadline Reminder 05/17 All GQ P4P PCP Providers Medicare P4P IEHP Direct Blood Pressure Control Billing Guidance 05/16 All Direct DualChoice PCPs REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement 05/15 All Medi-Cal PCPs Notice – APL 23-004 (Supersedes APL 22-018) – Skilled Nursing Facilities – Long Term Care Benefit Standardization and Transition of Members to Managed Care 05/12 All Skilled Nursing Facilities Behavioral Health Training Webinar – June 14, 2023 05/12 All BH Providers Behavioral Health Treatment Training Webinar - June 7, 2023 05/12 All BHT Providers Manifest MedEx Provider Listening Session 05/10 All PCPs, Specialists & IPAs Pharmacy Recalls, Withdrawals & Safety Alerts for April 2023 05/10 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers UPDATE-Treatment Authorization Process 05/10 All Skilled Nursing Facilities IPA Monthly Interim PM Changes 05/08 All IPAs NEW - Behavioral Health Transition of Care Tool Requirement 05/05 All PCPs & BH Providers New COVID-19 Vaccine Status Alerts Added to the Provider Portal 05/05 All PCPs SAVE THE DATE - DHCS EVV Office Hours - May 10th, 24th, 26th 05/05 EVV Impacted Providers & Individual Nurse Providers NEW: Annual Medi-Cal Eligibility Renewal (AER) Roster Now Available to Download Under CSV! 05/04 All Medi-Cal PCPs & IPAs REMINDER: Initial Health Appointment (IHA) Roster 05/04 Medi-Cal PCPs & IPAs Notice - Release of APL 22-032 “Continuity of Care” 05/04 All IPAs Retired/Revised - UM Authorization Guidelines 05/03 All IPA Administrators & Medical Directors Global Quality P4P PCP – NEW 2023 Interim Reports 05/03 Medi-Cal PCPs & IPAs ACTION REQUIRED - AB 1184 Delegate Response Due by May 9, 2023 05/02 Medi-Cal IPAs & Delegates Phase III – Lift 3 - Medi-Cal Rx Transition Policy Change 05/02 Medi-Cal PCPs & Specialists Care Management Monthly Medicare Log Templates & Attachments 05/01 Medicare IPAs Care Management Monthly Medi-Cal Log Templates & Attachments 05/01 Medi-Cal IPAs Maternal Wellness Event 05/01 OB/GYNs, BH, Hospitals, Medi-Cal PCPs & IPAs IEHP Outbound Monthly 834 File Delay 05/01 834 Trading Partners April 2023     REMINDER - IEHP Interpreter Service Benefit for Members! 04/28 All Providers & IPAs Month-End IEHP Outbound 834 File Update 04/26 834 Trading Partners Weekly Sessions - Achieve IEHPs P4P MX Connectivity Measure 04/25 All Medi-Cal PCPs New! 2023 IEHP Direct Stars Incentive Program – Reports and Rosters 04/25 All Direct DualChoice PCPs UPDATES - Global Quality P4P - IPA 2023 Program Guide 04/25 All Medi-Cal IPAs UPDATES - Global Quality P4P - PCP 2023 Program Guide 04/25 All Medi-Cal PCPs EVV CODE Changes Effective April 20 04/18 EVV Impacted Providers, Home Infusion Providers & Individual Nurse Providers SAVE THE DATE - DHCS EVV Office Hours - April 24th & 27th 04/18 EVV Impacted Providers and Individual Nurse Providers Now Live! Annual Medi-Cal Eligibility Renewal (AER) Alerts and Roster! 04/17 All Medi-Cal PCPs & IPAs UPDATE - 2023 IEHP Direct Stars Incentive Program Guide 04/17 All Direct DualChoice PCPs Care Plans and Health Risk Assessments (HRAs) Reminder 04/14 All PCPs, Specialists, SNFs and CBAs REMINDER: 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement 04/12 Medi-Cal PCPs Weekly Sessions - Achieve IEHPs P4P MX Connectivity Measure 04/12 Medi-Cal PCPs Choice90Rx Optimization Program 04/11 All DualChoice PCPs UPDATE to eAuth (eReferral) Form - Referral Determination Date Goes Live! 04/11 Direct PCPs Pharmacy Recalls - Withdrawals - Safety Alerts - January to March 2023 04/10 All IEHP PCPs & Pharmacy Providers Phase III – Lift 1 - Medi-Cal Rx Transition Policy Change 04/10 All Medi-Cal PCPs & Specialists The ABCs of ACOs (Accountable Care Organizations) 04/07 Physicians & Practice Administrators POSTPONED - Addition of Referral Determination Date to e-Auth Form 04/07 Direct PCPs UPDATE to eAuth (eReferral) Form - Referral Determination Date 04/06 Direct PCPs Phone Number CORRECTION: IEHP Eligibility Renewal Support Team First Round of Yellow Medi-Cal Renewal Packets Mailed to Members! 04/06 Medi-Cal PCPs & IPAs IEHP Outbound Daily 834 Delta File Delay 04/06 834 Trading Partners 2023 IEHP Direct Stars Incentive Program Kick Off Meeting 04/04 All Direct DualChoice PCPs 2023 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Plan Benefits 04/03 Medicare PCPs, Specialists, Vision Providers & IPAs March 2023     New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles 03/31 All Medi-Cal PCPs & Specialists IEHP DualChoice (HMO D-SNP): Known Billing Issue 03/31 All IEHP Pharmacy Providers Pharmacy Recalls - Withdrawals - Safety Alerts - March 1-15, 2023 03/31 All IEHP PCPs & Pharmacy Providers Pharmacy Recalls - Withdrawals - Safety Alerts - Dec 2022 to Feb 2023 03/31 All IEHP PCPs & Pharmacy Providers Access Standards - Appointment Availability - BH 03/29 All BH Providers Achieve IEHPs P4P MX Connectivity Measure - Weekly Sessions 03/29 All Medi-Cal PCPs CMS Signature Requirement Guidelines for Member Medical Records 03/28 All PCPs, Specialists, BH Providers & IPAs The PHE is ending - How Will this Affect your IEHP Members? 03/27 All Medi-Cal PCPs & IPAs Month-End IEHP Outbound 834 File Update 03/27 All IEHP 834 Trading Partners REMINDER – Action Required by March 31st - Blood Lead Survey 03/23 All Pediatricians, Family Practice & Community Clinics REMINDER - IEHP Contracts with Call the Car for Transportation 03/23 All Hospital Administrators, SNFs & Dialysis Center REVISED – UM Authorization Guidelines 03/22 All IPA Administrators, Medical Directors & BH Providers Reminder Coordination of Care Reports and Rosters 03/21 All IPAs 2023 IEHP Direct Stars Incentive Program Guide Release 03/17 All Direct DualChoice PCPs PHA - Increased Enteric Disease Activity - Shigella 03/17 All PCPs Manifest MedEx Seminar - Achieve IEHP's MX Connectivity Quality Process Measure 03/17 All Medi-Cal PCPs Phase III – Lift 1 - Medi-Cal Rx Transition Policy Change 03/16 All Medi-Cal PCPs & Specialists RESPONSE REQUIRED – Provider Newsletter and Communication Survey 03/15 All PCPs, Specialists, Vision, BH & BHT Providers REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement 03/15 All Medi-Cal PCPs Comprehensive Practice Optimization Workshop 03/15 All Riverside County PCPs Medical Assistants: Enhancing Patient Safety & Reducing Liability Risks 03/15 All Riverside County PCPs IEHP Coordination of Benefits Agreement (COBA) Implementation – Update 03/13 All PCPs, Specialists, Ancillary, & Hospitals ACTION REQUIRED - Blood Lead Survey 03/13 All Pediatricians, Family Practice & Community Clinics Opioid Attestation for Coverage Determinations and Removal of X-Waiver 03/10 All DualChoice Providers Social Determinants of Health - Community Supports Services Referral Process 03/10 All PCPs, Behavioral Health Providers & IPAs Complex Case Management (CCM) Program – Severe Chronic Conditions 03/08 All Medi-Cal IPAs, PCPs, Specialists, & Behavioral Health Providers UPDATE - IEHP Coordination of Benefits Agreement (COBA) Implementation 03/07 All FQHCs, IHCs, & RHCs REMINDER - Clean Claim Tool Guide Available 03/07 All Skilled Nursing Facilities GQ P4P PCP – 2023 Program Guide Update - Social Determinates of Health Measure 03/03 All Medi-Cal PCPs GQ P4P IPA – 2023 Program Guide Update - Social Determinates of Health Measure 03/03 All Medi-Cal IPAs Encouraging Sexual History Taking for Patient Care and Partner Services 03/03 All PCPs Encounter Data Submission Enhancements – Live Now! 03/02 All Direct PCPs IEHP Global Quality P4P Manifest MedEx (MX) FAQs 03/02 All Medi-Cal PCPs & IPAs Riverside County Medical Association - Physician Burnout Webinar 03/02 All Riverside and San Bernardino County PCPs Riverside County Medical Association's 19th Annual Cruisin' Thru CME 03/02 All Riverside County PCPs February 2023     CMS Alert - Fraudulent Activities and Monitoring Recommendations 02/28 All Medicare IPAs Update to D-SNP Letter Template 02/24 All Medicare IPAs Alternate Contact Information for Members Now Available! 02/23 All PCPs Alzheimer's and Dementia Seminar (ECHO) - Beginning March 29th 02/23 All PCPs Month-End IEHP Outbound 834 File Update 02/23 834 Trading Partners RESPONSE REQUESTED – Provider Newsletter and Communication Survey 02/21 All PCPs, Specialists, Vision, BH and BHT Providers UPDATE - Referral Timeline Standards for IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Members 02/21 All Medicare IPAs Skinny Gene Project - Diabetes Prevention Program (DPP) 02/21 All PCPs Protocols for Emergency and Post-Stabilization Care for IEHP Members 02/17 All Hospitals REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement- PCPs 02/16 All Medi-Cal PCPs Last Phase - Medi-Cal Rx Reinstatement of PAs for 46 Drug Classes, Including Medical Supplies - Eff. February 24th 02/14 All Medi-Cal PCPs & Specialists Presidents' Day Holiday 02/13 All IEHP Providers & IPAs RESPONSE REQUIRED – Provider Newsletter and Communication Survey 02/13 All PCPs, Specialists, Vision, BH and BHT Providers New Provider Portal Alert - Inpatient Discharges 02/09 All PCPs Quality Bonus Services RA’s Now Available! 02/09 All Medi-Cal PCPs Ask DHCS – Open Office Hours for EVV Home Health Care Services – February 17, 2023 02/03 All EVV Impacted Providers & Individual Nurse Practitioners UPDATE – Initial Health Appointment and Retirement of IHEBA/SHA 02/02 All Medi-Cal PCPs & IPAs Transition to 30-day Coverage Determination Backdating 02/02 All LTC & SNF Providers Redlands Community Hospital – Behavioral Health Unit Closed 02/01 All PCPs & BH Providers UPDATE - Independent Medical Review Form 02/01 All Medicare IPAs January 2023     KidsVaxGrant 3.0 Deadline to Apply is February 17, 2023 01/31 All Pediatricians and Family Practice PCPs Effective February 1, 2023 - Call The Car Will Replace American Logistics Company (ACL) for ALL Member Transportation 01/31 All PCPs, Specialists, BH & IPAs Provider Manual Acknowledgement of Receipt (AOR) Winners 01/27 All Providers Crisis Recovery Resource Guide and Toolkit Available 01/27 All Community Support Services REMINDER - BHT Providers Must Submit Exit Reports and Exit Letters! 01/27 All BHT (QASP) Providers D-SNP Model of Care Incentive Program - 2023 Program Guide Release 01/26 All Medicare IPAs Help Protect Members - Flu Vaccine Reminder 01/25 All PCPs 2023 Global Quality P4P PCP Kick Off Meeting 01/25 All Medi-Cal PCPs 2023 Global Quality P4P IPA Kick Off Meeting 01/25 All IPAs An ECHO Learning Opportunity - Alzheimer's And Dementia Care - Weekly Sessions Begin Feb 16th 01/24 All PCPs REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement- PCPs 01/23 All Medi-Cal PCPs REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement- IPAs 01/23 All Medi-Cal IPAs Response Requested by Thursday, January 26! - CBAS Emergency Remote Services (ERS) 01/23 All CBAS Providers Global Quality P4P PCP Program - 2023 Program Guide Release 01/19 All Medi-Cal PCPs UPDATE! Medi-Cal Letter Templates 01/17 All Medi-Cal IPAs Emergency Resource Guide and Services – Flooding Services Available! 01/17 All Community Support Services Providers Medicare P4P IEHP Direct – Blood Pressure Control Billing Guidance 01/13 All DualChoice PCPs NEW! Regulatory Submission Response Files – MAO-004 XWalk 01/13 All Medicare IPAs ALERT! 837 SBR04 Encounter Data Requirement Changes 01/13 All Medicare IPAs IEHP DualChoice (D-SNP) Model of Care Training Requirement 01/12 All DualChoice Hospitals IEHP DualChoice (D-SNP) Model of Care Training Requirement 01/10 All Medicare IPAs IEHP DualChoice (D-SNP) Model of Care Training Requirement 01/10 All DualChoice Providers IEHP Outbound 834 File Update 01/10 All 834 Trading Partners IEHP HOLIDAY - Martin Luther King Jr. Day 01/09 All IEHP Providers CORRECTION to Changes to Quarterly Workplan Requirements 01/05 All Medicare IPAs LAST CHANCE to Win a $50 Gift Card - Submit 2023 Provider Policy and Provider Manual Acknowledgement of Receipt (AOR) 01/04 All IEHP Providers 2023 Population Health Management Academy 01/04 All Riverside County PCPs CORRECTION - 2022 GQ P4P PCP - Quality Bonus Services Code Update 01/03 All Medi-Cal PCPs December 2022     Outbound Eligibility File Delay on January 1, 2023 12/29 All IPAs and Ancillary Providers REMINDER - CoverMyMeds - Prior Authorization Submission Method for Dual Choice Members– Effective January 1, 2023 12/29 All Dual Choice PCPs & Specialists REMINDER - Pharmacy Benefits Manager (PBM) Change for DualChoice (HMO D-SNP) - Member Outreach in Process 12/29 All Dual Choice PCPS and Medicare IPAs Access Standards – Appointment Availability - BH Providers 12/28 All Behavioral Health Providers Mandatory Managed Care Enrollment (MMCE) Phase II - January 1, 2023 12/27 All Medi-Cal PCPs & Specialists Access Standards – Appointment Availability - PCPs & OB/GYNs 12/27 All PCPs & OB/GYNs Access Standards – Appointment Availability - Specialists 12/27 All Specialists NEW! State Fair Hearing and Independent Medical Review Forms added to D-SNP Letter Templates (Effective January 2, 2023) 12/27 All Medicare IPAs REMINDER - Help Your Members Update Their Contact Information! 12/22 All PCPs 2022 GQ P4P PCP - Quality Bonus Services Code Update 12/22 All Medi-Cal PCPs & IPAs UPDATED! D-SNP Letter Templates (Effective January 2, 2023) 12/21 All Medicare IPAs Phase II Wave I– Prior Authorization Submission – January 20, 2023 12/21 Medi-Cal PCPs & Specialists Crossing the Line - Examining Professional, Personal, & Ethical Boundaries 12/21 Riverside County PCPs & Specialists IEHP Outbound Daily 834 Delta File Delay 12/20 All 834 Trading Partners Revised UM Authorization Guidelines 12/19 All IPA Administrators & Medical Directors REMINDER - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) begins Jan 2023 12/19 All Medicare PCPs, Specialists & BH Providers OB P4P Program - Early Postpartum Visit Update 12/19 All Medi-Cal OB/GYNs My Life. My Choice. - An Online Advanced Care Planning Program 12/16 All Dual Choice PCPs REMINDER - CoverMyMeds - Prior Authorization Submission Method for Dual Choice Members– Effective January 1, 2023 12/16 All Dual Choice PCPs & Specialists IEHP 2022-2023 Holiday Hours 12/15 All Providers & IPAs 2022 Global Quality P4P Program – Data Submission Deadlines for PCPs! 12/15 All Medi-Cal PCPs 2022 Global Quality P4P Program – Data Submission Deadlines for IPAs! 12/15 All Medi-Cal IPAs CORRECTION– New Fax Number for Physician Certification Statements for Non-Emergency Medical Transportation 12/09 All Hospitals and SNFs Medicare Formulary Changes for 2023 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 12/08 All Medicare PCPs, Specialists & IPAs Pharmacy Recalls, Withdrawals & Safety Alerts - November 2022 12/07 All PCPs REMINDER - Physician Certification Statement (PCS) Requirement 12/06 All PCPs, Specialists, BH & IPAs EVV Home Health Care Services Open Office Hours – December 16th 12/06 EVV Impacted Providers & Individual Nurse Practitioners Mpox (formerly Monkeypox) Vaccine Available through Local Health Departments 12/05 All Medi-Cal PCPs & IPAs IMPORTANT! DHCS Error – Members Will NOT be Disenrolled From IEHP 12/05 All Medicare PCPs & IPAs Global Quality P4P PCP – 2022 Program Guide Update (Quality Bonus Services) 12/05 All Medi-Cal PCPs The Alzheimer's Association Event - Resources for Improving Dementia Care in the Clinical Practice 12/02 All PCPs CoverMyMeds - Prior Authorization Submission Method for Dual Choice Members– Effective January 1, 2023 12/02 All Dual Choice PCPs REMINDER - IEHP Dual Choice (HMO D-SNP) begins Jan 2023 12/02 All Medicare PCPs, Specialists & BH Providers Response Requested by December 6, 2022! - CBAS Emergency Remote Services - Reporting 12/02 All CBAS Providers IEHP Formulary Changes - November P&T Update 12/02 All PCPs November 2022 Pharmacy and Therapeutics Subcommittee Update 12/02 All PCPs NEW! D-SNP Letter Templates - Claims (Effective January 2, 2023) 12/02 All Medicare IPAs Effective Today! - IEHP Contracts with Call The Car For Transportation 12/01 All Hospitals & SNFs COVID-19 Isolation in SNF 12/01 All SNFs Living the Mission Awards Nomination Form 12/01 All IEHP Providers November 2022     Inland Empire Community Health Assessment 11/30 All PCPs, IPAs, Specialists, & Behavioral Health Providers Pharmacy Benefits Manager (PBM) Change for DualChoice (HMO D-SNP) - Member Outreach in Process 11/29 All DualChoice PCPs & Medicare IPAs ID Cards with Errors Reissued to Dual Choice Members 11/23 Select Dual Choice PCPs Inland Caregiver Resource Center Informational Webinar - ECHO 11/23 All PCPs IEHP’s Quarterly Behavioral Health Provider Training 11/18 All Behavioral Health (BH) Providers Thanksgiving Holiday 11/18 All IEHP Providers IEHP Outbound Daily 834 Delta File Delay 11/18 All 834 Trading Partners CoverMyMeds - Prior Authorization Submission Method for Dual Choice Members– Effective January 1, 2023 11/17 All IEHP DualChoice PCPs IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 2023 Vision Benefits 11/17 All Vision Providers Riverside County Medical Association's Physician Holiday Social 11/17 All Riverside County PCPs & Specialists RUHS - PHA - Early Respiratory Syncytial Virus (RSV) and Seasonal Influenza Activity 11/17 All Riverside County PCPs Global Quality P4P PCP Meeting - 2023 Program Preview 11/16 All Medi-Cal PCPs BHT (QASP) Provider Training 11/15 All BHT (QASP) Providers Reminder - BH Emergency Instruction Standards 11/15 All BH Providers Reminder - PCP and Specialist Emergency Instruction Standards 11/15 All PCPs & Specialists UPDATE! D-SNP Letter Templates (Effective January 2, 2023) 11/15 All Medicare IPAs UPDATE - Revised UM Authorization Guidelines to November 3, 2022 - UM-BH 08 11/14 All Medi-Cal IPAs & BHT Providers Pharmacy Recalls, Withdrawals & Safety Alerts - October 2022 11/14 All PCPs REMINDER: IEHP DualChoice (HMO D-SNP) begins Jan 2023 11/10 All Medicare PCPs, Specialists & BH Providers REMINDER: Help Your Members Update Their Contact Information! 11/10 All IEHP PCPs Maternal Wellness Event Flyer 11/09 All Medi-Cal PCPs, OB/GYNs, Peds, BH Providers & IPAs Essure System - No Longer a Covered Benefit 11/09 All OB/GYNs ACTION REQUIRED -Submit 2023 Provider Policy and Provider Manual Acknowledgement of Receipt (AOR) - Win a $50 Gift Card 11/08 All IEHP Providers Veterans Day 11/04 All IEHP Providers & IPAs Revised UM Authorization Guidelines 11/03 All BH Providers & IPAs Pharmacy Recalls, Withdrawals & Safety Alerts - September 2022 11/02 All PCPs October 2022     Medicare - Nondiscrimination Notice and Taglines Templates 10/31 All Medicare IPAs REMINDER: IEHP Interpreter Services – A Covered Benefit! 10/31 All PCPs & IPAs Continuous Glucose Monitors 10/28 All Medicare PCPs, Endocrinologists & IPAs Health Education Classes Available in Riverside Area 10/27 All Riverside Area PCPs, Specialists & OBs PHA - Outbreak of Ebola Virus Disease Due to Sudan Virus in Central Uganda 10/25 All Riverside County PCPs 834 Eligibility File Format Changes 10/25 All IHEP 834 Trading Partners Global Quality P4P IPA Meeting – 2023 Program Preview 10/21 All Medi-Cal IPAs REMINDER DHCS Hospice Rates – Prospective Calculation Based on Medicaid Rates 10/21 All Hospice Providers NEW! D-SNP Letter Templates (Effective January 2, 2023) 10/21 All Medicare IPAs Help Protect Your Members Against the Flu 10/20 All PCPs & IPAs Public Health Emergency (PHE) Ending Soon – Help Your Members Reenroll! 10/19 All IEHP PCPs REMINDER - Balance Billing of IEHP Members Not Permitted! 10/14 All IEHP Providers ACTION REQUIRED - Correct Prioritization of Authorization Requests 10/14 All PCPs, Specialists & IPAs Global Quality P4P PCP Meeting – 2023 Program Preview 10/13 All Medi-Cal PCPs Flu Vaccine Notice -Access to Pharmacy Vaccine Network 10/13 All PCPs  Cal MediConnect Sunsets and IEHP Dual Choice (D-SNP) Begins 10/12 All PCPs Academic Detailing Services Now Offered 10/11 All IEHP Providers & Pharmacies REMINDER - ACTION REQUIRED - Electronic Visit Verification (EVV) Implementation Requirements – Self Registration Required by October 19, 2022 10/10 All Home Health Care Services (HHCS) Providers & Personal Care Services (PCS) UPDATE - Independent Medical Review (IMR) Forms 10/10 All Medicare IPAs UPDATE to September 8, 2022 Communication Authorization Timeframes 10/6 All Medi-Cal IPAs Special Fraud Alert - Exercise Caution with Purported Telemedicine Companies 10/6 All IEHP Providers & IPAs FAQs For Delegate Monitoring of Utilization Measures 10/5 All IPAs September 2022     Global Quality P4P Programs – NEW 2022 Quality Bonus Services! 09/30 All Medi-Cal PCPs Diversity Awareness Month - October 2022 - Please Join Us! 09/30 All IEHP Providers & IPAs REMINDER - IEHP Coordination of Benefits Agreement (COBA) Implementation – Action Required! 09/30 All PCPs, Specialists, ANC & Hospitals ICD-10-CM Risk Adjustment Code Changes for CMS HCC Code Capture 09/26 All Direct Dual Choice PCPs UPDATE! – Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems (IPA) 09/23 All Medi-Cal IPAs UPDATE! – Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems 09/22 All Medi-Cal PCPs & Endocrinologists ACTION REQUIRED - Electronic Visit Verification (EVV) Implementation Requirements – Self Registration Required by October 19, 2022 09/22 All Home Health Care Services (HHCS) Providers & Personal Care Services (PCS) UPDATED Medi-Cal Letter Templates 09/22 All Medi-Cal IPAs URGENT ATTENTION: Phishing Email Alert 09/21 All IEHP Providers Pharmacy Times - Medication Reconciliation 09/21 All Dual Choice PCPs Grievance Process Updates - Grievance Summary Form - Due Date 09/15 All IPAs Continuity of Care (COC) Rosters Now Available on SFTP 09/15 All IPAs REMINDER - Enhanced Care Management Available for Members 09/15 All Medi-Cal ANC and Vision Providers  Coordination of Benefits Agreement (COBA) Implementation - Action Required 09/12 All PCPs, Specialists, ANC & Hospitals REMINDER - Dilated Retinal Exam (DRE) for Diabetic Members 09/09 All PCPs & Vision Providers Revised UM Authorization Guidelines 09/09 All IPA Administrators & Medical Directors Annual BH&CM Medi-Cal IPA Training Survey 09/08 All Medi-Cal IPA Care Management Staff IEHP Provider Portal Updates – Reports now Viewable by TIN 09/08 All Medi-Cal PCPs NEW - Collecting Social Determinants of Health Data (SDOH) 09/08 All Medi-Cal PCPs, Specialists & BH Providers Authorization Timeframes Notice of Action (NOA) Translation & Attachment 09/08 All Medi-Cal IPAs Please Notify IEHP if Your Availability has Changed due to Area Fires 09/08 All Hemet and Big Bear Area Providers  Recalls, Withdrawals & Safety 09/08 All IEHP Providers & Pharmacies IEHP Formulary Changes (P&T) 09/07 All IEHP PCPs Access Standards - Appointment Availability - Specialists 09/02 All Specialists Access Standards - Appointment Availability - PCP, Ob 09/02 All PCPs & Obs Access Standards - Appointment Availability - BH 09/02 All Behavioral Health Providers Vaccination Clinic and Resource Fair - September 10 09/02 All Direct PCPs IEHP Medi-Cal Medical Benefit Formulary 09/02 All Medi-Cal PCPs, Specialists & Psychiatrists August 2022 P&T Update 09/02 All IEHP Providers & Pharmacies You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. 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IEHP DualChoice - Beneficios del Plan para 2024

endrá y lo que pagará: Beneficios Cita médica: $0 Cuidado de la vista: un límite combinado de $350 cada año para lentes de contacto y/o anteojos (armazón y lentes) Atención en el hospital para pacientes hospitalizados: $0 Asistencia médica de una agencia a domicilio: $0 Servicios de ambulancia: $0 Transporte: $0. Incluyendo pase de autobús. Llame a Call the Car (CTC) al 1 855 673-3195, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para usuarios de TTY, llame a su servicio de retransmisión telefónica o al Servicio de Retransmisión Telefónica de California al 711. Para hacer reservaciones, llame de lunes a viernes, 7am - 6pm (Hora del Pacífico). Llame al menos 5 días antes de la cita. Exámenes de diagnóstico, radiografías y servicios de laboratorio: $0 Equipo médico duradero: $0 Servicios a domicilio y basados en la comunidad (Home and Community Based Services, HCBS): $0 Servicios para adultos basados en la comunidad (Community Based Adult Services, CBAS): $0 Atención de largo plazo incluyendo institución y cuidado de custodia: $0 Asignación de $65 para servicios cubiertos. Debe calificar para este beneficio. Asignación para artículos de venta libre (Over the Counter, OTC) de $40 por trimestre (cada 3 meses) para la compra de ciertos artículos de venta libre. Usted no paga nada por un suministro de medicamentos para un mes o de largo plazo. Con IEHP DualChoice, usted no paga nada por medicamentos cubiertos siempre y cuando siga las normas del plan. Los medicamentos de nivel 1 son medicamentos genéricos, de marca y biosimilares. Tienen un copago de $0. Después de la cobertura de IEHP DualChoice comience, debe recibir servicios médicos y de medicamentos recetados en la red de IEHP DualChoice. Para obtener más información sobre los beneficios del plan, los costos compartidos y las condiciones y limitaciones aplicables, consulte el Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Resumen de beneficios para 2024 (PDF) - (Próximamente) Aviso anual de cambios para 2024 (PDF) Manual para Miembros de IEHP DualChoice de 2024 (PDF) - (Próximamente) Necesitará Adobe Acrobat Reader 6.0 o una versión superior para ver los archivos en formato PDF. Haga clic aquí para descargar una copia gratuita de Adobe Acrobat Reader Prima del Plan Hay una prima mensual de $0-$41.00 para IEHP DualChoice. Usted puede calificar para “Ayuda Adicional”, la cual puede ayudar a reducir su prima mensual.guna prima deducible para IEHP DualChoice. Deducible del Plan No hay ningún deducible para IEHP DualChoice. Como es elegible para Medi-Cal, usted califica para recibir “Ayuda Adicional” de Medicare y la recibe para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. No es necesario que haga nada más para recibir esta Ayuda Adicional.  Es posible que pueda recibir Ayuda Adicional para pagar las primas y costos de sus medicamentos recetados. Para consultar si califica para recibir Ayuda Adicional, comuníquese con:  1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).  Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048, las 24 horas del día/los 7 días de la semana. La Oficina del Seguro Social al (800) 772-1213 entre las 7am y las 7pm, de lunes a viernes, los usuarios de TTY deben llamar al (800) 325-0778. La Oficina de Medicaid de su estado Cómo obtener coordinación de atención médica ¿Necesita ayuda para obtener la atención que necesita? Un equipo para coordinar su atención médica puede ayudarlo. Un equipo para coordinar su atención médica puede incluir a su Doctor, un coordinador de atención médica u otro profesional médico que usted elija. El coordinador de atención médica es una persona capacitada para ayudarlo a administrar la atención que necesita. Tendrá un coordinador de atención médica cuando se inscriba en IEHP DualChoice. Esta persona también lo remitirá a recursos de la comunidad, si IEHP DualChoice no presta los servicios que usted necesita. Para hablar con un coordinador de atención médica, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. Autorización previa y cobertura fuera de la red  ¿Qué tipos de atención médica y otros servicios puede recibir sin obtener aprobación con antelación de su Proveedor de Atención Primaria (PCP) en IEHP DualChoice (HMO D-SNP)? Puede obtener servicios como los mencionados abajo sin obtener aprobación con antelación de su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Atención médica de rutina para mujeres, incluyendo exámenes de senos, mamografías (radiografías de los senos) de detección, pruebas de Papanicolaou y exploraciones pélvicas siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red. Vacunas de la gripe, siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red. Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red. Atención de urgencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red estén temporalmente no disponibles o inaccesibles, p. ej., cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan. Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis con certificación de Medicare cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice antes de irse del área de servicio para que podamos ocuparnos por usted de organizar su diálisis de mantenimiento cuando esté lejos). Cómo obtener atención médica de especialistas y otros proveedores de la red Un especialista es un Doctor que presta servicios de atención médica por una enfermedad específica o para una parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos: Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer. Los cardiólogos atienden a pacientes con enfermedades del corazón. Los ortopedistas atienden a pacientes con determinadas afecciones de los huesos, las articulaciones o los músculos. Normalmente, verá primero a su PCP para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina, como chequeos físicos, inmunizaciones, etc. Cuando su PCP considere que usted necesita suministros o tratamientos especializados, su PCP tendrá que obtener autorización previa (es decir, aprobación con antelación) de su Plan o grupo médico. Esto se llama referencia. Su PCP enviará una referencia a su plan o grupo médico. Es muy importante que obtenga una referencia (aprobación con antelación) de su PCP antes de ver a un especialista del u otros proveedores determinados del Plan. Si no obtiene una referencia (aprobación con antelación) antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que tenga que pagar usted mismo estos servicios. Los PCP suelen estar vinculados a determinados hospitales y especialistas. Al elegir un PCP, también se determina qué hospital y especialista puede usar.  ¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red se va de nuestro plan? A veces es posible que un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor de la red que usted esté usando se vaya del plan. Cuando un proveedor se vaya de una red, le enviaremos por correo una carta en la que lo informaremos de su nuevo proveedor. Si prefiere uno diferente, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice y lo asistiremos para que busque y elija otro proveedor. Cómo obtener atención médica de proveedores fuera de la red Cuando su doctor recomienda servicios que no están disponibles en nuestra red, puede recibirlos de un proveedor fuera de la red. Para recibir servicios fuera de la red, su Proveedor de Atención Primaria (PCP) o especialista debe presentar una solicitud de referencia a su plan o grupo médico. Su grupo médico debe aprobar todas las solicitudes de servicios fuera de la red antes de que usted los reciba. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. Esta no es una lista completa. La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M Pending Accepted

IEHP DualChoice - Beneficios del Plan para 2023

endrá y lo que pagará: Beneficios Cita médica: $0 Cuidado de la vista: Límite de $350 cada año para lentes de contacto y anteojos (armazón y lentes) Atención en el hospital para pacientes hospitalizados: $0 Asistencia médica de una agencia a domicilio: $0 Servicios de ambulancia: $0 Transporte: $0. Incluyendo pase de autobús. Llame a Call the Car (CTC) al (866) 880-3654; para usuarios de TTY, llame a su servicio de retransmisión telefónica o al Servicio de Retransmisión Telefónica de California al 711. Para hacer reservaciones, llame de lunes a viernes, 7am – 6pm (Hora del Pacífico). Llame al menos 5 días antes de la cita. Exámenes de diagnóstico, radiografías y servicios de laboratorio: $0 Equipo médico duradero: $0 Servicios a domicilio y basados en la comunidad (Home and Community Based Services, HCBS): $0 Servicios para adultos basados en la comunidad (Community Based Adult Services, CBAS): $0 Atención de largo plazo incluyendo institución y cuidado de custodia: $0 Asignación de $40 para servicios cubiertos. Debe calificar para este beneficio. Usted no paga nada por un suministro de medicamentos para un mes o de largo plazo. Con IEHP DualChoice, usted no paga nada por medicamentos cubiertos siempre y cuando siga las normas del plan. Los medicamentos de nivel 1 son medicamentos genéricos, de marca y biosimilares. Tienen un copago de $0. Después de la cobertura de IEHP DualChoice comience, debe recibir servicios médicos y de medicamentos recetados en la red de IEHP DualChoice. Para obtener más información sobre los beneficios del plan, los costos compartidos y las condiciones y limitaciones aplicables, consulte el Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Resumen de beneficios para 2023 (PDF) Aviso anual de cambios para 2023 (PDF) Manual para Miembros de IEHP DualChoice de 2023 (PDF) Necesitará Adobe Acrobat Reader 6.0 o una versión superior para ver los archivos en formato PDF. Haga clic aquí para descargar una copia gratuita de Adobe Acrobat Reader Prima del Plan Con “Ayuda Adicional”, no hay ninguna prima deducible para IEHP DualChoice. Deducible del Plan No hay ningún deducible para IEHP DualChoice. Como es elegible para Medi-Cal, usted califica para recibir “Ayuda Adicional” de Medicare y la recibe para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. No es necesario que haga nada más para recibir esta Ayuda Adicional.  Es posible que pueda recibir Ayuda Adicional para pagar las primas y costos de sus medicamentos recetados. Para consultar si califica para recibir Ayuda Adicional, comuníquese con:  1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).  Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048, las 24 horas del día/los 7 días de la semana. La Oficina del Seguro Social al (800) 772-1213 entre las 7am y las 7pm, de lunes a viernes, los usuarios de TTY deben llamar al (800) 325-0778. La Oficina de Medicaid de su estado Cómo obtener coordinación de atención médica ¿Necesita ayuda para obtener la atención que necesita? Un equipo para coordinar su atención médica puede ayudarlo. Un equipo para coordinar su atención médica puede incluir a su Doctor, un coordinador de atención médica u otro profesional médico que usted elija. El coordinador de atención médica es una persona capacitada para ayudarlo a administrar la atención que necesita. Tendrá un coordinador de atención médica cuando se inscriba en IEHP DualChoice. Esta persona también lo remitirá a recursos de la comunidad, si IEHP DualChoice no presta los servicios que usted necesita. Para hablar con un coordinador de atención médica, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. Autorización previa y cobertura fuera de la red  ¿Qué tipos de atención médica y otros servicios puede recibir sin obtener aprobación con antelación de su Proveedor de Atención Primaria (PCP) en IEHP DualChoice (HMO D-SNP)? Puede obtener servicios como los mencionados abajo sin obtener aprobación con antelación de su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Atención médica de rutina para mujeres, incluyendo exámenes de senos, mamografías (radiografías de los senos) de detección, pruebas de Papanicolaou y exploraciones pélvicas siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red. Vacunas de la gripe, siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red. Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red. Atención de urgencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red estén temporalmente no disponibles o inaccesibles, p. ej., cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan. Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis con certificación de Medicare cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice antes de irse del área de servicio para que podamos ocuparnos por usted de organizar su diálisis de mantenimiento cuando esté lejos). Cómo obtener atención médica de especialistas y otros proveedores de la red Un especialista es un Doctor que presta servicios de atención médica por una enfermedad específica o para una parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos: Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer. Los cardiólogos atienden a pacientes con enfermedades del corazón. Los ortopedistas atienden a pacientes con determinadas afecciones de los huesos, las articulaciones o los músculos. Normalmente, verá primero a su PCP para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina, como chequeos físicos, inmunizaciones, etc. Cuando su PCP considere que usted necesita suministros o tratamientos especializados, su PCP tendrá que obtener autorización previa (es decir, aprobación con antelación) de su Plan o grupo médico. Esto se llama referencia. Su PCP enviará una referencia a su plan o grupo médico. Es muy importante que obtenga una referencia (aprobación con antelación) de su PCP antes de ver a un especialista del u otros proveedores determinados del Plan. Si no obtiene una referencia (aprobación con antelación) antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que tenga que pagar usted mismo estos servicios. Los PCP suelen estar vinculados a determinados hospitales y especialistas. Al elegir un PCP, también se determina qué hospital y especialista puede usar.  ¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red se va de nuestro plan? A veces es posible que un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor de la red que usted esté usando se vaya del plan. Cuando un proveedor se vaya de una red, le enviaremos por correo una carta en la que lo informaremos de su nuevo proveedor. Si prefiere uno diferente, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice y lo asistiremos para que busque y elija otro proveedor. Cómo obtener atención médica de proveedores fuera de la red Cuando su doctor recomienda servicios que no están disponibles en nuestra red, puede recibirlos de un proveedor fuera de la red. Para recibir servicios fuera de la red, su Proveedor de Atención Primaria (PCP) o especialista debe presentar una solicitud de referencia a su plan o grupo médico. Su grupo médico debe aprobar todas las solicitudes de servicios fuera de la red antes de que usted los reciba. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. Esta no es una lista completa.  La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2022. H8894_DSNP_23_3241532_M 

IEHP DualChoice - Recursos importantes

DualChoice de 2024 (PDF) (Próximamente) Formulario de designación de representante (PDF) Formulario de queja de Medicare (haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice) El aviso de privacidad de IEHP DualChoice describe cómo puede usarse y divulgarse la información médica sobre usted, y cómo puede consultar esta información. Aviso de Privacidad de IEHP DualChoice (PDF) Centros de Servicios de Medicare y Medicaid El siguiente enlace lo llevará al sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en donde puede consultar la Política de una mejor evidencia disponible de los CMS usando el siguiente enlace: Política de una mejor evidencia disponible de los CMS. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. Necesitará Adobe Acrobat Reader  6.0 o una versión superior para ver los archivos en formato PDF. Puede descargar una copia gratuita haciendo clic aquí. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M Pending Accepted

IEHP DualChoice - Quejas

ocupa de problemas relacionados con: la calidad de su atención médica; el respeto por su privacidad; falta de respeto, mala atención al cliente u otras conductas negativas; accesibilidad física; tiempos de espera; limpieza; información que obtiene de nuestro plan; acceso a idiomas; comunicación de nosotros; cumplimiento de plazos para nuestras resoluciones relacionadas con decisiones de cobertura o apelaciones. Cómo presentar una queja formal ante IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 1. Comuníquese con nosotros de inmediato; llame a IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm, los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. Puede hacer la queja en cualquier momento a menos que se trate de un medicamento de la Parte D. Si la queja se trata de un medicamento de la Parte D, debe presentarla en un plazo de 60 días consecutivos después de haber tenido el problema del que se quiere quejar. Si no quiere llamar (o llamó y no quedó satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Si pone su queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.  Puede usar nuestro “Formulario de apelaciones y quejas formales de miembros”. Todos nuestros consultorios médicos y proveedores de servicios tienen el formulario, o podemos enviarle uno por correo. Puede presentar una queja formal en línea. Puede entregarle el formulario completado a un proveedor de nuestro Plan, enviárnoslo a la dirección que aparece abajo o enviarlo por fax al número que aparece abajo. Este formulario es para IEHP DualChoice y para otros programas de IEHP también. IEHP DualChoice  P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Fax: (909) 890-5877 Por teléfono o por escrito, debe comunicarse con Servicios para Miembros de IEHP DualChoice de inmediato. 2. Analizaremos su queja y le daremos nuestra respuesta. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama por una queja, es posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su afección requiere que le respondamos rápido, lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en un plazo de 30 días consecutivos. Si necesitamos más información y la demora es en favor de sus intereses o si usted solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días más (44 días en total) para responder a su queja. Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja o no nos responsabilizamos por el problema del que se está quejando, se lo haremos saber. Nuestra contestación incluirá nuestros motivos para darle esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no. Quejas formales rápidas Si se queja porque rechazamos su solicitud de una “determinación de cobertura rápida” o apelación rápida, registraremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas. ¿Quién puede presentar una queja formal? Usted u otra persona a la que usted nombre pueden presentar una queja formal. La persona a la que usted nombre sería su “representante”.  Puede nombrar a un pariente, amigo, abogado, defensor, doctor o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya tengan autorización del tribunal o según la ley estatal para actuar en su nombre. Si quiere que alguien que no tiene autorización del tribunal o según la ley estatal actúe en su nombre, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración que le dé a la persona permiso legal para ser su representante. Para saber cómo nombrar a su representante, puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Quejas externas Puede decirle a Medicare de su queja. Puede enviarle su queja a Medicare. El Formulario de queja de Medicare está disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare se toma seriamente sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si tiene algún otro comentario o preocupación, o si cree que el plan no se está ocupando de su problema, llame a (800) MEDICARE (800) 633-4227). TTY/TDD (877) 486-2048. La llamada es gratuita. Puede decirle a Medi-Cal de su queja. La Oficina del Ombudsman también ayuda a resolver problemas desde un punto de vista neutral para asegurarse de que nuestros miembros reciban todos los servicios cubiertos que debemos prestar. La Oficina del Ombudsman  no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico. El número de teléfono de la Oficina del Ombudsman es 1-888-452-8609. Estos servicios son gratuitos. Puede decirle al Departamento de Administración de Servicios Médicos de California de su queja. El Departamento de Administración de Servicios Médicos de California (DMHC) es responsable de regular los planes médicos. Puede llamar al Centro de Ayuda del DMHC para obtener ayuda con quejas sobre servicios de Medi-Cal. Puede comunicarse con el DMHC si necesita ayuda con una queja relacionada con una cuestión urgente o con una amenaza inmediata y grave para su salud, si no está de acuerdo con la decisión de nuestro plan sobre su queja o si nuestro plan no resolvió su queja después de 30 días consecutivos. Estas son dos formas de obtener ayuda del Centro de Ayuda: Llame al (888) 466-2219, TTY (877) 688-9891. La llamada es gratuita. Visite el sitio web del Departamento de Administración de Servicios Médicos: http://www.dmhc.ca.gov/ Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles. Puede hacer una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos si cree que no lo han tratado de forma justa. Por ejemplo, puede hacer una queja sobre el acceso por discapacidad o la asistencia lingüística. El número de teléfono de la Oficina de Derechos Civiles es (800) 368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 537-7697. También puede visitar https://www.hhs.gov/ocr/index.html para obtener más información. También puede comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles a: U.S. Department of Health and Human Services 90 7th Street, Suite 4-100 San Francisco, CA 94103 Teléfono: (800) 368-1019 TDD: (800) 537-7697 Fax: (415) 437-8329 También es posible que tenga derechos según la Ley de americanos con discapacidades (Americans with Disability Act). Puede comunicarse con la Oficina del Ombudsman para obtener asistencia. El número de teléfono es (888) 452-8609. Cuando su queja se trata de la calidad de la atención médica Tiene dos opciones adicionales: Puede hacer su queja ante la organización para la optimización de la calidad. Si lo prefiere, puede hacer su queja sobre la calidad de la atención médica que recibió directamente ante esta organización (sin hacer la queja ante nuestro plan). Para encontrar el nombre, dirección y número de teléfono de la organización para la optimización de la calidad en su estado, consulte  el Capítulo 2 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Si hace una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolverla. O puede hacer su queja ante los dos a la vez. Si quiere, puede hacer su queja sobre la calidad de la atención médica ante nuestro plan y también ante la organización para la optimización de la calidad. Para obtener más información sobre quejas formales, consulte el Capítulo 9 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Cómo resolver problemas con sus beneficios de Medi-Cal Si tiene Medi-Cal con IEHP y quiere obtener información sobre cómo llevar adelante apelaciones y quejas formales relacionadas con los servicios cubiertos de Medi-Cal, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), TTY (800) 718-4347, 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M Pending Accepted

IEHP DualChoice - Derechos y responsabilidades

-SNP), usted tiene derecho a: Recibir información sobre sus derechos y responsabilidades como miembro de IEHP DualChoice. Que lo traten con respeto y cortesía. IEHP DualChoice reconoce su dignidad y derecho   a la privacidad. Recibir servicios independientemente de la raza, etnia, país de origen, religión, sexo, edad, afección o discapacidad mental o física, orientación sexual, experiencia en reclamos, historia clínica, evidencia de asegurabilidad (incluyendo afecciones que surjan de actos de violencia doméstica), discapacidad, información genética o fuente de pago.  Recibir información que usted pueda entender sobre IEHP DualChoice, sus programas y servicios, sus Doctores, proveedores, establecimientos de atención médica, y sus costos y cobertura de medicamentos,. Tener un Proveedor de Atención Primaria que sea responsable de la coordinación de su atención médica. Si su Proveedor de Atención Primaria cambia, sus beneficios y los copagos obligatorios de IEHP DualChoice seguirán siendo los mismos. Su Doctor de IEHP DualChoice no puede cobrarle por los servicios médicos cubiertos, excepto los copagos obligatorios. Pedir una segunda opinión sobre una afección médica. Recibir atención médica de emergencia en cualquier momento y lugar en el que la necesite. Que lo atiendan proveedores del plan, le presten servicios cubiertos y surtan su receta oportunamente. Recibir información sobre programas clínicos, incluyendo calificaciones del personal, pedir un cambio de opciones de tratamiento, participar en la decisiones sobre su atención médica y recibir información de problemas de salud que requieren control personal. Si ha estado recibiendo atención de un proveedor de atención médica, es posible que tenga derecho a mantener su proveedor por un período designado. Si un Doctor lo atiende por una afección aguda, afección crónica grave, embarazo, enfermedad terminal, atención de recién nacido o cirugía programada, puede pedir que lo siga atendiendo su Doctor actual. Para hacer esta solicitud o si tiene alguna preocupación sobre la continuación de su atención, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347). Recibir material de información para miembros en formatos alternativos, incluyendo en braille, letra grande y audio. Información sobre procedimientos para obtener autorización previa de servicios, aseguramiento de calidad, cancelación de inscripción y otros procedimientos que afectan a los miembros de IEHP DualChoice. IEHP DualChoice respetará las autorizaciones para servicios que ya estén aprobados para usted. Si tiene alguna autorización pendiente de aprobación, si está en el medio de un tratamiento o si su Doctor actual ha programado atención especializada para usted, comuníquese con IEHP para que lo ayuden a coordinar su atención durante este tiempo de transición. Llame a IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. Revisar, pedir modificaciones y recibir una copia de su expediente médico de manera oportuna. Recibir servicios de interpretación sin costo. Avisarle a IEHP si no se satisfacen sus necesidades lingüísticas. Hacer recomendaciones sobre las políticas de derechos y responsabilidades de los miembros de IEHP DualChoice. Recibir información sobre instrucciones por adelantado, testamentos vitales y poderes notariales y sobre modificaciones relacionadas con leyes existentes. Decidir con antelación cómo quiere que lo traten en caso de tener una enfermedad o lesión potencialmente mortal. No tener ningún tipo de restricción o reclusión usada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia. Presentar quejas sobre IEHP DualChoice, sus proveedores o su atención. IEHP DualChoice lo ayudará con el proceso. Usted tiene derecho a elegir que alguien lo represente durante su proceso de apelación o queja formal y a que revisen sus quejas formales  y apelaciones lo más rápido posible y le digan cuánto tiempo llevará. Que analicen y resuelvan las quejas formales según las directrices de Medicare. Pedir los datos de quejas formales sobre la calidad de la atención médica de IEHP DualChoice. Apelar cualquier decisión que IEHP DualChoice haga sobre, por ejemplo, una denegación, terminación, pago o reducción de servicios. Esto incluye la denegación de pago por un servicio después de que se haya prestado el servicio (posterior al servicio) o denegación de servicio antes de que se preste el servicio (anterior al servicio). Pedir una reconsideración rápida. Pedir y recibir datos de apelación de IEHP DualChoice. Recibir un aviso cuando se envíe una apelación a la Entidad de Revisión Independiente (IRE). Reconsideración automática de la IRE cuando IEHP DualChoice ratifique su determinación adversa original completa o en parte. Audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ) si la entidad de revisión independiente ratifica la determinación adversa original en su totalidad o en parte y la cantidad restante en controversia es de $100 o más. Pedir la revisión de la Junta de Apelaciones Departamental (DAB) si la audiencia ante el ALJ no es favorable para el miembro en su totalidad o en parte. Revisión judicial de la decisión de la audiencia si audiencia ante el ALJ o la revisión de la DAB no son favorables para el miembro en su totalidad o en parte y la cantidad restante en controversia es de $1,000 o más. Hacer una queja sobre la calidad de la atención médica mediante el proceso de la QIO. Pedir una revisión de la QIO de una determinación de no cobertura de atención en el hospital para pacientes hospitalizados. Pedir una revisión de la QIO de una determinación de no cobertura en centros de enfermería especializada, agencias de asistencia médica a domicilio y establecimientos de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios. Pedir una copia oportuna del expediente de su caso, sujeta a las leyes federales y estatales sobre confidencialidad de la información de los pacientes. Impugnar la determinación de cobertura de Medicare local y nacional. Como miembro de IEHP DualChoice, usted tiene la responsabilidad de: Revisar su Manual para Miembros y llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si no entiende algo sobre su cobertura y beneficios. Informar a su Doctor de su afección médica y preocupaciones. Seguir el plan de tratamiento que su Doctor considere necesario. Hacer las citas necesarias para atención de rutina y por enfermedad, y avisarle a su Doctor cuando no pueda ir a una cita. Aprender sobre sus necesidades de salud y tener un estilo de vida saludable. Hacer todo Para obtener más información sobre los Derechos y Responsabilidades de los Miembros, consulte el Capítulo 8 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Derechos y responsabilidades después de la cancelación de la inscripción La cancelación de su membresía en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) puede ser voluntaria (su propia elección) o involuntaria (no su propia elección). Puede irse de nuestro plan porque ha decidido que quiere irse. También hay situaciones limitadas en las que usted no elige irse, sino que nos vemos obligados a poner fin a su membresía.El Capítulo 10 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice  lo informa de situaciones en las que debemos poner fin a su membresía. ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan? Como obtiene asistencia de Medi-Cal, puede poner fin a su membresía en IEHP DualChoice en cualquier momento. Su membresía normalmente terminará el primer día del mes después de que recibamos su solicitud de cambiar de plan. Su inscripción en un nuevo plan también comenzará en este día. ¿Cómo puede terminar voluntariamente su membresía en nuestro plan? Si quiere pasar de nuestro plan a otro plan Medicare Advantage, simplemente inscríbase en el nuevo plan Medicare Advantage. Se cancelará automáticamente su inscripción en IEHP DualChoice, cuando comience la cobertura del nuevo plan. Si quiere pasar de nuestro plan a Original Medicare pero no ha seleccionado un plan de medicamentos recetados de Medicare separado, debe pedir que se cancele su inscripción en IEHP DualChoice. Hay dos formas en las que puede pedir que se cancele la inscripción: Para cancelar la inscripción, llame a Health Care Options (HCO) al 1-844-580-7272, 8am – 6pm (hora del Pacífico), lunes – viernes. Los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-800-430-7077. Para obtener más información, visite el sitio web del DHCS. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. O puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Hasta que no termine su membresía, sigue siendo miembro de nuestro plan. Si se va de IEHP DualChoice, puede pasar un tiempo hasta que termine su membresía y entre en vigor su nueva cobertura de Medicare. (Consulte el  Capítulo 10  del  Manual para Miembros  de IEHP DualChoice  para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este período, debe continuar recibiendo Debe continuar usando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas hasta que no termine su membresía en nuestro plan. Normalmente, sus medicamentos recetados solo están cubiertos si se surten en una farmacia de la red incluyendo mediante nuestras farmacias con servicio de entrega por correo. Si está hospitalizado en el día en que termina su membresía, normalmente estará cubierto por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan el alta después de que comienza su nueva cobertura médica). Si ya no califica para Medi-Cal o sus circunstancias han cambiado y ya no es elegible para el Plan dual de necesidades especiales, podrá continuar recibiendo sus beneficios de IEHP DualChoice durante un período adicional de dos meses. Este período adicional le permitirá corregir su información de elegibilidad si cree que todavía es elegible. Recibirá una carta de nosotros sobre el cambio en su elegibilidad con instrucciones para corregir su información de elegibilidad. Para seguir siendo miembro de IEHP DualChoice, debe calificar nuevamente al último día del período de dos meses. Si no califica al final del período de dos meses, IEHP DualChoice cancelará su inscripción. Cancelación involuntaria de su membresía IEHP DualChoice debe cancelar su membresía en el plan si sucede cualquiera de las siguientes situaciones: Si no se mantiene continuamente inscrito en Medicare Parte A y Parte B. Si se muda fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.        Si queda encarcelado. Si miente o no revela información sobre otro seguro que tiene y que da cobertura de medicamentos recetados. Si nos da intencionalmente información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta a su elegibilidad para nuestro plan. Si se comporta continuamente de una manera que resulta disruptiva y nos dificulta darle atención médica a usted y otros miembros de nuestro plan. Si deja que otra persona use su tarjeta de membresía para obtener atención médica. Para ser Miembro de IEHP DualChoice, debe mantener su elegibilidad para Medi-Cal y Medicare. Si pierde sus beneficios integrales de Medi-Cal con cero costos compartidos, cancelarán su inscripción en nuestro plan (para sus beneficios de Medicare) el primer día del siguiente mes y  estará cubierto por Original Medicare. El Estado o Medicare pueden cancelar su inscripción si se determina que ya no es elegible para el programa. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M Pending Accepted

MediCal - Pharmacy Communications

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Recalls, Market Withdrawals & Safety Alerts, May 2023 06/09 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers May 2023 Pharmacy & Therapeutics Update 06/09 IEHP Provider Network New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles 06/02 All Medi-Cal PCPs & Specialists May 2023     Pharmacy Recalls, Market Withdrawals Safety Alerts - April 2023 05/10 All IEHP PCP's, All IEHP Pharmacy Providers April 2023     Pharmacy Recalls Withdrawals Safety Alerts - January to March 2023 04/10 All IEHP PCP's & Pharmacy Providers March 2023     IEHP DualChoice (HMO D-SNP): Known Billing Issue 03/31 All IEHP Pharmacy Providers Pharmacy Recalls - Withdrawals - Safety Alerts - March 1-15, 2023 03/31 All IEHP PCPs & Pharmacy Providers Pharmacy Recalls - Withdrawals - Safety Alerts - Dec 2022 to Feb 2023 03/31 All IEHP PCPs & Pharmacy Providers DualChoice Medicare Billing for Non-FDA Approved Medications 03/21 All IEHP Pharmacy Providers Claim Processing during State of Emergency due to Snowstorm 03/03 All IEHP Pharmacy Providers February 2023     Transition to 30-day Coverage Determination Backdating 02/02 All LTC & SNF Providers January 2023     IEHP DualChoice (HMO D-SNP): Over-the-Counter Drugs 01/09-01/30 All IEHP Pharmacy Providers IEHP DualChoice (HMO D-SNP): Medicare Part B Coinsurance Billing 01/05-01/13 All IEHP Pharmacy Providers IEHP DualChoice (HMO D-SNP): PBM Update and Medicare Part B Coinsurance 01/02-01/20 All IEHP Pharmacy Providers IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Members - 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