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most appropriate, high quality and cost-effective drug therapies.   The Inland Empire Health Plan Pharmacy and Therapeutics (P & T) Subcommittee develops and monitors the Formulary. The P & T is composed of the IEHP Chief Medical Officer, Medical Directors, Director of Pharmaceutical Services, physicians from various medical specialties, local communities, and clinical pharmacists. This panel reviews the medications in all therapeutic categories based on safety, clinical efficacy, and cost-effectiveness and selects the most appropriate drugs in each class.   Formulary development and maintenance is a dynamic process. The IEHP P & T Subcommittee is responsible for developing, managing, updating and administering the Formulary. The Subcommittee also ensures that the IEHP Formulary remains responsive to the needs of our members and providers.   You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. Click here to download a free copy by clicking Adobe Acrobat Reader. By clicking on this link, you will be leaving the IEHP website.   IEHP Medi-Cal Formulary Items: DHCS Noncapitated Physician Administered Drugs (PADs) Medi-Cal Medical Benefit PA (PDF) Medi-Cal Medical Benefit Formulary (PDF) Referral Form for Medi-Cal Benefit (PDF) Exceptions to criteria or requests for coverage of drugs not on the Medi-Cal Drug Benefit Formulary may be submitted by prescribers on the Referral Form for Medi-Cal Benefit. Starting January 1, 2022, all IEHP Medi-Cal pharmacy services will be transitioned from managed care (MC) to fee for service (FFS). The Medi-Cal pharmacy benefits and services administered by the Department of Health Care Services (DHCS) will be identified collectively as "Medi-Cal Rx." Magellan Medicaid Administration, Inc. (MMA) will assume operations for Medi-Cal Rx on behalf of DHCS. For further information on Medi-Cal Rx, please visit: https://www.iehp.org/en/providers/pharmacy-services?target=medi-cal-rx For more information on the Medi-Cal Rx Covered Drug List (CDL), please visit: https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl   IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Medicare-Medicaid Plan Items: IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Formulary Book (PDF) Grievance Coverage Determination and Appeals Process IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Formulary Search Tool        E-prescribing Tips (PDF)   Information on this page is current as of September 8, 2023

OS June 30, 2022, payments will run out through June 2023. The Proposition 56 VBP Program provided direct payments incentivizing Providers to meet specific measures aimed at delivering key quality healthcare services that improve the quality of care to Medi-Cal beneficiaries. Targeted areas were behavioral health integration, chronic disease management, prenatal/post-partum care and early childhood prevention. For more information about the VBP Program, please visit the DHCS website at https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/VBP_Measures_19.aspx. By clicking on this link, you will be leaving the IEHP website.  Value Based Payments Program Guide Value Based Payments (VBP) Program Guide (PDF) - Published: August 23, 2023 Value Based Payments Dispute Forms Value Based Payments Program - Paid Claims Dispute Request (PDF) Published: January 19, 2022 Value Based Payments Program - Encounter Dispute Request (PDF) Published: January 19, 2022 Please e-mail completed forms to ValueBasedPaymentsProgram@iehp.org At-Risk Condition Codes The At-Risk Condition Codes list includes diagnosis codes to identify Serious Mental Illness, Substance Use Disorder or Homelessness Conditions for the VBP Program. These conditions qualify Providers for an additional payment amount for VBP services. Please refer to page 4 of the VBP Program Guide for additional details. At-Risk Condition Codes (PDF) Published: March 25, 2020 You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. You can download a free copy by clicking here.

d range of topics for all types of Providers with questions regarding billing requirements and claims processing guidelines. Resources are not limited to webinars, computer based training, and webinars. Providers also have direct access to their Regional Representative and the Small Provider Billing Unit (SPBU) through this link (By clicking on this link, you will be leaving the IEHP website) https://learn.medi-cal.ca.gov/. Medi-Cal Rates and Codes By clicking on these links, you will be leaving the IEHP website. Medi-Cal Rates The file lists the maximum reimbursement rates payable by the Medi-Cal program for covered procedures described in the HCPCS and CPT-4 coding system. Resource: website CPT Codes This website is aimed at providing information to Providers on Medicare's National CCI edits, but will not address specific CCI edits. Resource: website Alpha-Numeric HCPCS Files These files contain the Level II alpha-numeric HCPCS procedure and modifier codes, their long and short descriptions, and applicable Medicare administrative, coverage, and pricing data. Resource: website ZIP code To Carrier Locality File This file is primarily intended for use by ambulance suppliers to map ZIP Codes to CMS carriers and localities. This file will also map ZIP Codes to their State and can determine whether the ZIP Code has a rural designation as determined by CMS. Resource: website Medicare Physician Fee Schedule Information on services covered by the Medicare Physician Fee Schedule (MPFS). Resource: website IEHP Fee Schedule IEHP Fee Schedule - December 08, 2020 (PDF) Provider Dispute Resolution Process For more information about the Provider dispute resolution process for contracted and non-contracted Providers, click here Other Health Coverage (OHC) Coordination of Benefits with Other Health Coverage (OHC) (PDF) Frequently Asked Questions (FAQs) - OHC (PDF)

edicare and Medical Services, CMS) han determinado que los siguientes servicios son necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Las determinaciones de cobertura nacional (NCD) se hacen mediante un proceso basado en evidencias. Abajo puede encontrar una breve descripción de cada NCD. Es posible que haya calificaciones o restricciones sobre los procedimientos mencionados abajo. Para obtener más información detallada sobre cada una de las NCD, incluyendo restricciones y calificaciones, haga clic en el enlace después de cada NCD o llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados, o TTY/TDD (800) 718-4347 1. Prueba de detección de infección por virus de hepatitis B (HBV) (Entrada en vigor: 28 de septiembre de 2016)  (Fecha de implementación: 2 de octubre de 2017, para diseño y codificación; 1 de enero de 2018, para pruebas e implementación) Según la recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force, USPSTF), los CMS han emitido una determinación de cobertura nacional (NCD) que amplía la cobertura para incluir las pruebas de detección de infección por HBV. Antes, las pruebas de detección de HBV y su repetición solo estaban cubiertas para mujeres embarazadas.  El virus de la hepatitis B (HBV) se transmite por exposición a fluidos corporales. Ataca el hígado y causa inflamación. Las personas infectadas pueden tener síntomas como náuseas, anorexia, cansancio, fiebre y dolor abdominal, o es posible que no tengan síntomas. Una infección aguda por HBV podría avanzar y causar complicaciones potencialmente mortales. El USPTF ha determinado que las pruebas de detección de HBV permiten la intervención precoz que puede ayudar a disminuir el contagio de la enfermedad y su transmisión y, mediante el tratamiento, mejorar los resultados intermedios para los infectados. ¿Qué está cubierto? Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 09/28/2016, los CMS cubren las pruebas de detección de infección por HBV. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios de Medicare que cumplan cualquiera de los siguientes criterios: se considera que tienen un riesgo alto de infección; o están embarazadas. Haga clic aquí para obtener más información sobre pruebas de detección de HBV. 2. Descompresión lumbar guiada por imagen percutánea (PILD) por estenosis espinal lumbar (Lumbar Spinal Stenosis, LSS) (Entrada en vigor: 7 de diciembre de 2016)  (Fecha de implementación: 27 de junio de 2017) Los CMS han ampliado la determinación de cobertura nacional (NCD) para la PILD por LSS para que ahora cubra a los beneficiarios que están inscritos en un estudio longitudinal prospectivo aprobado por los CMS. Antes, la PILD por LSS estaba cubierta para beneficiarios inscritos solamente en ensayos clínicos controlados (RCT), prospectivos y aleatorizados aprobados por los CMS según el paradigma de cobertura con desarrollo de evidencia (CED). Ahora, la NCD cubrirá la PILD por LSS en los estudios longitudinales y RCT. La LSS es un estrechamiento del canal espinal en la zona lumbar. La PILD es una descompresión posterior de la columna lumbar con guía por imágenes indirectas, sin ninguna visualización directa del área quirúrgica. En el procedimiento se extirpa una parte de la lámina para quitarle volumen al ligamento amarillo, lo que básicamente amplía el canal espinal en el área afectada. ¿Qué está cubierto? Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 12/07/16, Medicare cubrirá la PILD según la CED para beneficiarios con LSS cuando se haga en un estudio clínico aprobado. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios de Medicare con LSS que estén participando en un estudio clínico aprobado. Haga clic aquí para obtener más información sobre evaluaciones mediante PILD por LSS. 3. Marcapasos sin cables   (Entrada en vigor: 18 de enero de 2017)  (Fecha de implementación: 29 de agosto de 2017, para ediciones locales de MAC; 2 de enero de 2018, para ediciones compartidas de MCS) Los CMS han emitido una determinación de cobertura nacional (NCD) que amplía la cobertura para incluir marcapasos sin cables cuando los procedimientos se hagan en estudios de cobertura con desarrollo de evidencia (CED) aprobados por los CMS.  Los marcapasos sin cables se colocan en el corazón por medio de un catéter, y funcionan del mismo modo que otros marcapasos ventriculares transvenosos de una sola cámara. El marcapasos sin cables elimina la necesidad de un bolsillo para el dispositivo y de la inserción de un electrodo, que son elementos integrales de los sistemas de marcapasos tradicionales. La eliminación de estos elementos quita una importante fuente de complicaciones asociadas a los sistemas de marcapasos tradicionales mientras se dan beneficios similares. Los marcapasos sin cables se colocan en el corazón por medio de un catéter, y funcionan del mismo modo que otros marcapasos ventriculares transvenosos de una sola cámara. Antes del 18 de enero de 2017, no había ninguna determinación de cobertura nacional (NCD) en vigor. ¿Qué está cubierto? Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 01/18/17, Medicare cubrirá los marcapasos sin cables según la CED cuando los procedimientos se hagan en estudios aprobados por los CMS. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios de Medicare que necesiten un marcapasos y que estén participando en un estudio clínico aprobado. Haga clic aquí para obtener más información sobre marcapasos sin cables. 4. Oxigenoterapia hiperbárica (HBO) (Inciso C, Aplicación tópica de oxígeno)  (Entrada en vigor: 3 de abril de 2017)  (Fecha de implementación: 18 de diciembre de 2017) Los CMS han revisado el Capítulo 1, Sección 20.29, Apartado C, Aplicación tópica de oxígeno, para eliminar la exclusión de este tratamiento.  Se actualizó para que los contratistas locales pueden determinar la cobertura para la aplicación tópica de oxígeno para el tratamiento de heridas crónicas.     ¿Qué está cubierto? Aplicación tópica de oxígeno para el cuidado de heridas crónicas. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios de Medicare pueden estar cubiertos con una determinación de cobertura afirmativa. Haga clic aquí para obtener más información sobre aplicaciones tópicas de oxígeno. 5. Terapia de ejercicios supervisados (SET) para enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática (Entrada en vigor: 25 de mayo de 2017) (Fecha de implementación: 2 de julio de 2018) Los CMS han agregado una nueva sección, la Sección 20.35, al Capítulo 1, Terapia de ejercicios supervisados (SET) para enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática.  Se ha concluido que las investigaciones de alta calidad muestran la eficacia de la SET por sobre opciones de tratamiento más invasivas, y los beneficiarios que sufran de claudicación intermitente (un síntoma frecuente de la PAD) ahora tienen derecho a un tratamiento inicial. ¿Qué está cubierto? Los beneficiarios elegibles tienen derecho a 36 sesiones en un período de 12 semanas después de reunirse con el médico responsable del tratamiento de la PAD y de recibir una referencia.  El programa de SET debe: incluir sesiones de 30-60 minutos de un programa de ejercicios terapéuticos/entrenamiento para la PAD; hacerse en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios o el consultorio del médico; ser proporcionado por personal auxiliar calificado necesario para asegurar que los beneficios excedan los daños, y capacitado en terapia de ejercicios para la PAD; y hacerse bajo la supervisión directa de un médico. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios de Medicare a los que se les haya diagnosticado enfermedad arterial periférica sintomática y que se beneficiarían con esta terapia. Haga clic aquí para obtener más información sobre la terapia de ejercicios supervisados (SET) para la enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática. 6. Imágenes de resonancia magnética (MRI) (Entrada en vigor: 10 de abril de 2017) (Fecha de implementación: 10 de diciembre de 2018) Los CMS han agregado una nueva sección, la Sección 220.2, al Capítulo 1, Parte 4 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare, titulado Imágenes de resonancia magnética (MRI). Según el etiquetado de la FDA en un entorno de MRI, las MRI estarán cubiertas para los beneficiarios en determinadas condiciones. ¿Qué está cubierto? A partir del 10 de abril de 2018, la MRI estará cubierta cuando se use de acuerdo con el etiquetado de la FDA en un entorno de MRI. Cuando no haya un etiquetado de la FDA específico para uso en un entorno de MRI, la cobertura solo se proporciona en condiciones específicas, incluyendo las siguientes: Potencia de campo de MRI de 1.5 Teslas usando el modo de operación normal. El sistema del marcapasos implantado (PM), desfibrilador cardioversor implantable (ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) y desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D) no tiene cables sueltos, fracturados o epicárdicos. El centro ha implementado una lista de verificación específica. ¿Quiénes están cubiertos? Beneficiarios de Medicare con un marcapasos implantado (PM), desfibrilador cardioversor implantable (ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) y desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D). Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de MRI. 7. Desfibriladores cardiacos implantables (Implantable Cardiac Defibrillator, ICD) (Entrada en vigor: 31 de julio de 2023) (Fecha de implementación: 31 de julio de 2023)  Qué está cubierto: Un ICD es un dispositivo electrónico para diagnosticar y tratar las taquiarritmias ventriculares (Ventricular Tachyarrhythmia, VT) potencialmente mortales que ha demostrado una mejora en las tasas de supervivencia y una reducción de la muerte por problemas cardiacos en ciertos pacientes. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers of Medicare and Medicaid Services, CMS) cubrirán los reclamos para las fechas efectivas del servicio a partir del 15 de febrero de 2018.   Quiénes están cubiertos: Los beneficiarios que cumplan los criterios de cobertura si se determina que son elegibles. Los ICD estarán cubiertos en las siguientes indicaciones para pacientes: Antecedentes personales de VT sostenida o paro cardiaco por fibrilación ventricular (Ventricular Fibrillation, VF) con alguno de los siguientes: Un episodio de VT (espontánea o inducida por un estudio de electrofisiología [electrophysiology, EP]), no asociado a un infarto de miocardio (Myocardial Infarction, MI) (ataque cardiaco) y no debido a una causa de corta duración o reversible. Un episodio de paro cardiaco debido a VF, no debido a una causa de corta duración o reversible. MI previo y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) con un valor de referencia menor o igual a 0.03 y en donde no se cumplan las siguientes indicaciones no cubiertas. Cardiomiopatía dilatada, isquémica y grave sin antecedentes de VT sostenida o paro cardiaco debida a una VF, y padecer insuficiencia cardiaca de clase II o III según la New York Heart Association (NYHA) con una LVEF inferior o igual al 35% y en donde no se cumplan las siguientes indicaciones no cubiertas. Cardiomiopatía dilatada grave, no isquémica, sin antecedentes de paro cardiaco debida a una VT o una VT sostenida, y tener una insuficiencia cardiaca de clase II o II según la NYHA, una LVEF inferior o igual al 35% y haber utilizado una terapia médica óptima durante al menos tres (3) meses. Los pacientes no deben cumplir las siguientes indicaciones para esta indicación.  Trastornos familiares (antecedentes familiares) o genéticos documentados, con un alto riesgo de taquiarritmias potencialmente mortales, pero sin limitarse al síndrome de QT largo o la cardiomiopatía hipertrófica (engrosamiento del músculo del corazón). ICD existente que requiere ser reemplazado debido a la duración de la batería, al indicador de reemplazo opcional (Elective Replacement Indicator, ERI) o a un funcionamiento defectuoso. Para los pacientes identificados en los puntos 2 a 5, debe haber un encuentro formal para la toma de decisiones compartidas antes de la implantación inicial según la determinación de cobertura nacional (National Coverage Determination, NCD). Quién no está cubierto: Los ICD no estarán cubiertos en las siguientes indicaciones para pacientes: Para los pacientes que cumplan las indicaciones de los puntos 2 a 4, el paciente no debe tener ninguna de las indicaciones enumeradas en la NCD que harían que su tratamiento no estuviera cubierto.  Consulte la sección 20.4 del Manual de la NCD para conocer los criterios adicionales de cobertura. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de los ICD.   8. Secuenciación de nueva generación (Next Generation Sequencing, NGS) para beneficiarios de Medicare con cáncer de la línea germinal (hereditario) (Entrada en vigor: 27 de enero de 2020)  (Fecha de implementación: 13 de noviembre de 2020) Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Parte 2, Sección 90.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para incluir pruebas de NGS para cáncer de la línea germinal (hereditario) cuando se cumplan requisitos específicos, y han actualizado los criterios para la cobertura del cáncer somático (adquirido). ¿Qué está cubierto? Para las fechas de servicio a partir del 27 de enero de 2020, los CMS han determinado que la NGS, como análisis de laboratorio de diagnóstico, es razonable y necesaria, y se cubre a nivel nacional para pacientes con cáncer de la línea germinal (hereditario) cuando se hace en un laboratorio con certificación según la CLIA, cuando lo ordena un médico tratante y cuando se cumplen requisitos específicos. ¿Quiénes están cubiertos? Beneficiarios con cáncer somático (adquirido) o cáncer de la línea germinal (hereditario) cuando se hace en un laboratorio con certificación de las Enmiendas a la Ley de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA), cuando lo ordena un médico tratante y cuando se cumplen todos los siguientes requisitos: Para cáncer somático (adquirido): El beneficiario: tiene cáncer recurrente, recidivante, refractario, metastásico o en estado avanzado III o IV; no se ha hecho antes la misma prueba usando NGS para el mismo contenido genético de cáncer; y ha decidido recibir un tratamiento adicional para el cáncer (p. ej., quimioterapia terapéutica). El análisis de laboratorio de diagnóstico que usa NGS debe: tener la aprobación o autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como diagnóstico in vitro complementario; tener indicación aprobada o autorizada por la FDA para su uso en el cáncer de ese paciente; y darle los resultados al médico tratante para control del paciente usando una plantilla de reporte para especificar las opciones de tratamiento. Para cáncer de la línea germinal (hereditario): El beneficiario: - tiene una indicación clínica para pruebas de cáncer de la línea germinal (hereditario) por cáncer hereditario de los senos o de los ovarios; tiene un factor de riesgo para cáncer de los senos o de los ovarios de la línea germinal (hereditario); y -no se ha hecho antes la misma prueba de la línea germinal usando NGS para el mismo contenido genético de la línea germinal. El análisis de laboratorio de diagnóstico que usa NGS debe: tener aprobación o autorización de la FDA; y darle los resultados al médico tratante para control del paciente usando una plantilla de reporte para especificar las opciones de tratamiento. Los contratistas administrativos de Medicare (MAC) pueden determinar la cobertura de la NGS como un examen de diagnóstico cuando se cumplan criterios específicos adicionales. Haga clic aquí para obtener información sobre la cobertura de la secuenciación de nueva generación. 9. Angioplastía transluminal percutánea (PTA)    (Entrada en vigor: 19 de febrero de 2019)  (Fecha de implementación: 19 de febrero de 2019)  Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Parte 1, Sección 20.7 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para agregar información sobre la PTA.  ¿Qué está cubierto? La angioplastía transluminal percutánea (PTA) se cubre en los casos de abajo para mejorar el flujo de sangre a través del segmento enfermo de un vaso para dilatar lesiones de arterias periféricas, renales y coronarias.  ¿Quiénes están cubiertos? La PTA se cubre en las siguientes condiciones:  1. tratamiento de lesiones obstructivas por arterosclerosis;  2. concurrente con la colocación de un stent en la carótida en ensayos clínicos con exención para dispositivos en investigación (IDE) de categoría B aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA);  3. concurrente con la colocación de un stent en la carótida en estudios posteriores a la aprobación y aprobados por la FDA;  4. concurrente con la colocación de un stent en la carótida en pacientes con alto riesgo de endarterectomía carotídea (CEA); 5. concurrente con la colocación de un stent intracraneal en ensayos clínicos con IDE de categoría B y aprobados por la FDA. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la PTA. 10. Reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVR) (Entrada en vigor: 21 de junio de 2019) (Fecha de implementación: 12 de junio de 2020) Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Sección 20.32 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (transcatheter aortic valve replacement, TAVR) según la cobertura con desarrollo de evidencia (CED), cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Qué está cubierto? A partir del 21 de junio de 2019, los CMS cubrirán el TAVR según la CED cuando el procedimiento esté relacionado con el tratamiento de la estenosis sintomática de la válvula aórtica y de acuerdo con la indicación aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso con un dispositivo aprobado, o en estudios clínicos cuando se cumplan los criterios, además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de NCD. ¿Quiénes están cubiertos? Este servicio se cubrirá cuando el TAVR se use para el tratamiento de la estenosis sintomática de la válvula aórtica de acuerdo con las indicaciones aprobadas por la FDA y se cumplan las siguientes condiciones: La FDA aprobó la solicitud de comercialización (PMA) del procedimiento y el sistema de implantación para la indicación aprobada por la FDA para ese sistema. El paciente está bajo el cuidado de un equipo de atención cardíaca formado por un cirujano cardíaco, un cardiólogo intervencionista y diversos proveedores, enfermeros y personal de investigación. El cardiólogo intervencionista y el cirujano cardíaco del equipo deben trabajar juntos en los aspectos relacionados del TAVR. El hospital donde se haga el TAVR debe tener diversas calificaciones y programas implementados. El registro deberá recoger los datos necesarios y tener un plan de análisis por escrito para tratar diversas cuestiones. Este servicio se cubrirá cuando el TAVR no se incluya expresamente como una indicación aprobada por la FDA, pero cuando se haga dentro de un estudio clínico y se cumplan las siguientes condiciones: El cardiólogo intervencionista y el cirujano cardíaco del equipo deben trabajar juntos en los aspectos relacionados del TAVR. El estudio de investigación clínica debe evaluar críticamente la calidad de vida de cada paciente antes y después del TAVR durante 1 año como mínimo, pero también debe tratar otras cuestiones. El estudio clínico debe cumplir todos los estándares de integridad científica y relevancia para la población de Medicare. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la NGS. 11. Monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) (Entrada en vigor: 2 de julio de 2019) (Fecha de implementación: 16 de junio de 2020) Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Sección 20.19 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán el monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Qué está cubierto? A partir del 2 de julio de 2019, los CMS cubrirán el monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) cuando se sospeche que los beneficiarios tienen hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de NCD. ¿Quiénes están cubiertos? Este servicio se cubrirá cuando el monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) se use para diagnosticar hipertensión cuando se sospecha hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada y se cumplan las siguientes condiciones: El dispositivo de ABPM debe: ser capaz de producir gráficos estandarizados de mediciones de presión arterial durante 24 horas con demarcación de ventanas de día y noche y de bandas de presión; entregarse a los pacientes con instrucciones verbales y escritas, y se debe hacer una prueba de funcionamiento en el consultorio del médico; y ser interpretado por el médico tratante o un proveedor de asistencia médica tratante que no sea médico. La cobertura de otras indicaciones para el ABPM queda a discreción de los contratistas administrativos de Medicare. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura del monitoreo ambulatorio de presión arterial. 12. Acupuntura para lumbalgia crónica (cLBP) (Entrada en vigor: 21 de enero de 2020) (Fecha de implementación: 5 de octubre de 2020) Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Sección 30.3.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán la acupuntura para lumbalgia crónica (cLBP) cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Qué está cubierto? A partir del 21 de enero de 2020, los CMS cubrirán la acupuntura para lumbalgia crónica (cLBP) por hasta 12 visitas en 90 días y 8 sesiones adicionales para los beneficiarios que muestren una mejora, además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de NCD. ¿Quiénes están cubiertos? Este servicio se cubrirá solamente para beneficiarios a los que les diagnostiquen lumbalgia crónica (cLBP) cuando se cumplan las siguientes condiciones: Para tomar esta decisión, la cLBP: dura 12 semanas o más; es inespecífica, sin una causa sistémica identificable (es decir, no está asociada a una enfermedad metastásica, inflamatoria, infecciosa, etc.); no está asociada a una cirugía; y no está asociada al embarazo. Se cubrirán 8 sesiones adicionales para pacientes que muestren una mejora. No se podrán administrar más de 20 tratamientos de acupuntura al año. Se deben suspender los tratamientos si el paciente no mejora o tiene un retroceso. Ningún tipo de acupuntura por cualquier condición que no sea la cLBP está cubierto por Medicare, incluyendo la punción seca. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de acupuntura para la lumbalgia crónica. 13. Estimulación del nervio vago (VNS) (Entrada en vigor: 15 de febrero de 2020) (Fecha de implementación: 22 de julio de 2020) Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán la estimulación del nervio vago (Vagus Nerve Stimulation, VNS) para la depresión resistente al tratamiento cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Qué está cubierto?  A partir del 15 de febrero de 2020, los CMS cubrirá dispositivos de estimulación del nervio vago (VNS) aprobados por la FDA para la depresión resistente al tratamiento mediante la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) en ensayos clínicos aprobados por los CMS, además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios que participen en estudios clínicos aprobados por los CMS, que reciban estimulación del nervio vago (VNS) para la depresión resistente al tratamiento y que cumplan los siguientes requisitos: El tratamiento se administra como parte de un ensayo aprobado por los CMS mediante la cobertura con desarrollo de evidencia (CED). Se pueden encontrar los criterios de ensayo clínico detallados en la sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional. El estudio clínico debe ocuparse de determinar si el tratamiento con VNS mejora los resultados médicos para la depresión resistente al tratamiento comparado con un grupo de control, respondiendo todas las preguntas de investigación que se incluyen en la sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional. Criterios para los pacientes:      Se deben usar los siguientes criterios para identificar a un beneficiario que tiene depresión resistente al tratamiento: El beneficiario debe estar en un episodio depresivo mayor por al menos dos años o haber tenido al menos cuatro episodios, incluyendo el episodio actual. La enfermedad depresiva del paciente cumple un criterio mínimo de cuatro tratamientos previos fallidos con dosis y duración adecuadas según medición con una herramienta diseñada para este fin. El paciente tiene un episodio depresivo mayor, según la medición con una escala de evaluación de la depresión recomendada por directrices recomendada en dos visitas en un plazo de 45 días antes de la implantación del dispositivo de VNS. Los pacientes deben mantener un régimen de medicación estable durante al menos cuatro semanas antes de la implantación del dispositivo. Si se incluyen pacientes con trastorno bipolar, la enfermedad debe caracterizarse con cuidado. Los pacientes no deben tener: una historia de características psicóticas en ningún MDE, ni actualmente; una historia de esquizofrenia ni trastorno esquizoafectivo, ni actualmente; una historia de cualquier otro trastorno psicótico, ni actualmente; una historia de trastorno bipolar de ciclo rápido, ni actualmente; un diagnóstico secundario actual de delirio, demencia, amnesia u otro trastorno cognitivo; intención suicida actual; tratamiento con otro dispositivo en investigación o medicamentos en investigación. Los CMS revisan los estudios para determinar si cumplen los criterios mencionados en la Sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional. Indicaciones no cubiertas a nivel nacional La VNS no está cubierta para el tratamiento de TRD cuando se administra fuera de un estudio de CED aprobado por los CMS. Todas las demás indicaciones de la VNS para el tratamiento de la depresión no están cubiertas a nivel nacional. Los pacientes que tengan implantado un dispositivo de VNS por TRD pueden recibir un reemplazo del dispositivo de VNS si es necesario debido al agotamiento de la vida de la batería o cualquier funcionamiento defectuoso relacionado con el dispositivo. Haga clic aquí para obtener más información sobre la estimulación del nervio vago.  14. Terapia con linfocitos T con receptores quiméricos de antígenos (Chimeric Antigen Receptor, CAR) (Entrada en vigor: 7 de agosto de 2019) (Fecha de implementación: 20 de septiembre de 2021) Los CMS han actualizado la sección 110.24 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para incluir la cobertura de la terapia con linfocitos T con receptores quiméricos de antígenos (CAR) cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Qué está cubierto? Para las fechas de servicio a partir del 7 de agosto de 2019, los CMS cubren el tratamiento autólogo para el cáncer con linfocitos T que expresen al menos un receptor quimérico de antígenos (CAR) cuando se administre en centros médicos inscritos en las Estrategias de Evaluación y Mitigación de Riesgos (Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios que reciban tratamiento autólogo para el cáncer con linfocitos T que expresen al menos un receptor quimérico de antígenos (CAR), cuando se cumplan todos los requisitos siguientes: El tratamiento autólogo es para el cáncer, con linfocitos T que expresen al menos un receptor quimérico de antígenos (CAR). El tratamiento se administra en un centro médico inscrito en las REMS de la FDA. La terapia se usa para una indicación médicamente aceptada, que se define como el uso para una indicación aprobada por la FDA según la etiqueta de ese producto o el uso que tiene apoyo de uno o más compendios aprobados por los CMS. Uso no cubierto: No se cubre el uso de linfocitos T autólogos sin aprobación de la FDA que expresen al menos un CAR, o cuando no se cumplan los requisitos de cobertura. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la terapia con linfocitos T con receptores quiméricos de antígenos (CAR).  15. Examen de diagnóstico de cáncer colorrectal (CRC): pruebas de biomarcadores basados en la sangre (Entrada en vigor: 19 de enero de 2021)  (Fecha de implementación: 4 de octubre de 2021)  ¿Qué está cubierto? A partir del 19 de enero de 2021, los CMS han determinado que las pruebas de biomarcadores basados en la sangre son un examen apropiado de diagnóstico de cáncer colorrectal una vez cada 3 años para beneficiarios de Medicare cuando se cumplen determinados requisitos.  ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios de Medicare tendrán cubierto un examen de diagnóstico de cáncer colorrectal basado en la sangre una vez cada 3 años cuando lo ordene un médico tratante y se cumplan las siguientes condiciones: el procedimiento se haga en un laboratorio con certificación según la Ley de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (Clinical Laboratory Improvement Act, CLIA); El paciente:  tenga entre 50 y 85 años; sea asintomático (sin señales ni síntomas de enfermedad colorrectal, incluyendo, por ejemplo, dolor gastrointestinal en la parte baja del abdomen, sangre en las heces, resultado positivo en la prueba de sangre oculta en heces o la prueba inmunoquímica fecal); y tenga un riesgo promedio de tener cáncer colorrectal (sin historia personal de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal ni enfermedad inflamatoria intestinal, incluyendo enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa; sin historia familiar de cáncer colorrectal ni pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar ni cáncer colorrectal hereditario no poliposo). El examen de diagnóstico debe tener todo lo siguiente: autorización de comercialización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) con una indicación para diagnóstico de cáncer colorrectal; y características de desempeño comprobadas para un examen de diagnóstico con una sensibilidad superior o igual al 74 %, y una especificidad superior o igual al 90 % en la detección de cáncer colorrectal comparado con el estándar reconocido (en este momento, la colonoscopia es el aceptado), según los estudios esenciales incluidos en el etiquetado de la FDA. ¿Qué no está cubierto? Todas las demás indicaciones para el diagnóstico de cáncer colorrectal que no se especifiquen en las reglamentaciones o en la Determinación de Cobertura Nacional arriba, incluyendo: Todos los exámenes de diagnóstico de ADN en heces, con vigor entre el 28 de abril de 2008 hasta el 8 de octubre de 2014. Para las fechas de servicio a partir del 9 de octubre de 2014, todos los demás exámenes de diagnóstico de ADN en heces no especificados arriba siguen sin cobertura a nivel nacional. Colonografía de diagnóstico por tomografía computarizada (CTC) de diagnóstico, en vigor a partir del 12 de mayo de 2009. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la NGS. 16. Dispositivos de asistencia ventricular (VAD) (Entrada en vigor: 1 de diciembre de 2020) (Fecha de implementación: 27 de julio de 2021) ¿Qué está cubierto? Para las fechas de servicio a partir del 1 de diciembre de 2020, los CMS han actualizado la sección 20.9.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir los dispositivos de asistencia ventricular (ventricular assist devices, VAD) cuando se reciben en centros con credenciales de una organización aprobada por los CMS y cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Quiénes están cubiertos? Beneficiarios que reciban tratamiento para la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular (VAD), cuando se cumplan los siguientes requisitos: El dispositivo se use después de una cardiotomía (período después de una cirugía de corazón abierto) para apoyar la circulación sanguínea. El dispositivo debe estar aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para este fin. Reciban un dispositivo de asistencia ventricular izquierdo (LVAD) si esta aprobado por la FDA para uso de corto o largo plazo para apoyo circulatorio mecánico para beneficiarios con insuficiencia cardíaca que cumplan los siguientes requisitos: tengan insuficiencia cardíaca de Clase IV de la New York Heart Association (NYHA); tengan una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) ≤ 25 %; y sean dependientes de inotrópicos O tengan un índice cardíaco (CI) < 2.2 L/min/m2, mientras no estén consumiendo inotrópicos, y cumplan uno de los siguientes: estén bajo un control médico óptimo, basado en las directrices de prácticas para insuficiencia cardíaca actuales durante al menos 45 de los últimos 60 días y no estén respondiendo; o tengan insuficiencia cardíaca avanzada durante al menos 14 días y dependan de una bomba de globo intraaórtico (IABP) o apoyo circulatorio mecánico temporal similar durante al menos 7 días. Los beneficiarios deben estar bajo control de un equipo de profesionales médicos que cumplan los requisitos mínimos en el Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional. Los establecimientos deben tener credenciales de una organización aprobada por los CMS. Uso no cubierto: Todas las demás indicaciones para el uso de los VAD que no se mencionen siguen sin cobertura, excepto en el contexto de los ensayos clínicos con exención de dispositivos en investigación de categoría B (Título 42 del CFR 405) o como costo de rutina en ensayos clínicos definidos en la sección 310.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD). Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de dispositivos de asistencia ventricular (VAD). 17. Productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan (Entrada en vigor: 13 de abril de 2021) (Fecha de implementación: 14 de febrero de 2022) ¿Qué está cubierto? Para las fechas de servicio a partir del 13 de abril de 2021, los CMS han actualizado la sección 270.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir el plasma rico en plaquetas (Platelet-Rich Plasma, PRP) autólogo (obtenido de la misma persona) cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios que reciban tratamiento durante 20 semanas para heridas diabéticas crónicas que no cicatricen, cuando se prepare con un dispositivo autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de heridas exudantes (sangrantes, purulentas, supurantes, etc.) que afecten a la piel. Uso no cubierto: Se considera que los siguientes usos no están cubiertos: uso de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) autólogo para el tratamiento de heridas cutáneas (que afecten a la piel) crónicas que no cicatricen; becaplermin, un factor de crecimiento no autólogo para heridas subcutáneas (debajo de la piel) crónicas que no cicatricen; tratamiento con plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo para heridas quirúrgicas agudas cuando se aplique directamente sobre la incisión cerrada o para heridas abiertas. Otros: Los contratistas administrativos locales de Medicare determinarán la cobertura para el tratamiento después de las 20 semanas, o para todas las demás heridas crónicas que no cicatricen. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan. 18. Reparación de extremo a extremo transcatéter (Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER) para el tratamiento de la regurgitación de la válvula mitral (Entrada en vigor: 31 de julio de 2023) (Fecha de implementación: 31 de julio de 2023) Qué está cubierto: Vigente para las fechas del servicio a partir del 19 de enero de 2021, los CMS actualizaron la sección 20.33 del Manual de determinación de cobertura nacional para cubrir la reparación de extremo a extremo transcatéter (TEER) para el tratamiento de la regurgitación de la válvula mitral cuando se cumplen requisitos específicos. Quién está cubierto: Los beneficiarios que reciben tratamiento de reparación de extremo a extremo transcatéter (TEER) cuando se cumple cualquiera de las siguientes condiciones: Para el tratamiento de la regurgitación mitral (Mitral Regurgitation, MR) (un tipo de trastorno de las válvulas cardiacas) sintomática de moderada a grave cuando el paciente aún presenta síntomas, a pesar de recibir dosis estables de terapia médica guiada por pautas (Guideline Directed Medical Therapy, GDMT) tolerada al máximo y terapia de resincronización cardiaca (tratamiento para ayudar a corregir los problemas del ritmo cardiaco), cuando sea apropiado y se cumplan las siguientes condiciones: El tratamiento es una indicación aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). El procedimiento se utiliza con un sistema de TEER de la válvula mitral que obtuvo la aprobación previa de la FDA. El beneficiario está bajo los cuidados de un equipo multidisciplinario de profesionales médicos que cumple los requisitos que se indican en esta determinación de cobertura. Se debe evaluar la idoneidad del paciente para someterse a la reparación y esto se debe documentar y poner a disposición de los demás miembros del equipo multidisciplinario de profesionales médicos que cumplan los requisitos de esta determinación. Para los pacientes con una MR funcional, el cardiólogo debe documentar los síntomas persistentes de acuerdo con esta determinación de cobertura. El procedimiento debe ser realizado por un cardiólogo intervencionista o un cirujano cardiaco del equipo multidisciplinario de profesionales médicos de acuerdo con los requisitos de esta determinación de cobertura. Todos los doctores que participen en el procedimiento deben haber recibido una capacitación específica sobre el dispositivo impartida por el fabricante. El procedimiento debe realizarse en un hospital que cuente con la infraestructura y la experiencia acordes a los requisitos de esta determinación de cobertura. El equipo multidisciplinario de profesionales médicos debe participar en el registro nacional y dar seguimiento a los resultados de conformidad con los requisitos de esta determinación. Las TEER de la válvula mitral tienen cobertura para otros usos no incluidos como indicación aprobada por la FDA cuando se realizan como parte de un estudio clínico y se cumplen los requisitos que se indican en esta determinación de cobertura:  Uso sin cobertura: Los siguientes usos no se consideran cubiertos: Tratamiento para pacientes con comorbilidades existentes que impedirían el beneficio del procedimiento. Tratamiento para pacientes con estenosis aórtica grave no tratada. Otros: Esta determinación vencerá diez años después de su fecha de Entrada en vigor, a menos que se realice una reconsideración durante ese tiempo. Al vencimiento, la cobertura la determinarán los contratistas administrativos de Medicare (Medicare Administrative Contractors, MAC) locales. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la reparación extremo a extremo transcatéter (TEER) para el tratamiento de la regurgitación de la válvula mitral. 19. Tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis óseas del cáncer - Solo actualización del manual  (Entrada en vigor: 15 de diciembre de 2017) (Fecha de implementación: 17 de enero de 2022)  Para las fechas de servicio a partir del 15 de diciembre de 2017, los CMS han actualizado la sección 220.6.19 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional aclarando que no hay indicaciones cubiertas a nivel nacional para la tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET). Uso no cubierto: Los servicios de tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis óseas del cáncer que se presten el 15 de diciembre de 2017 o después no están cubiertos a nivel nacional. Otros Es posible que esté cubierto el uso de otros trazadores radiofarmacéuticos para PET, a discreción de los contratistas administrativos locales de Medicare (MAC), cuando se usen según las indicaciones con aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis óseas del cáncer. La información en esta página está vigente desde el 28 de diciembre de 2021 H5355_CMC_22_2746205 Accepted 20. Uso de oxígeno en el domicilio  (Entrada en vigor: 27 de septiembre de 2021) (Fecha de implementación: 3 de enero de 2023) ¿Qué está cubierto? A partir del 27 de septiembre de 2021, los CMS han actualizado la sección 240.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir la oxigenoterapia y el equipo de oxígeno para uso en el domicilio para condiciones agudas y crónicas, de corto o largo plazo, cuando un paciente tenga hipoxemia. Los CMS han actualizado la sección 240.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para modificar el período de cobertura inicial para pacientes en la sección D de NCD 240.2 de 120 días a 90 días, para que se alinee con el período obligatorio de 90 días. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios que tengan hipoxemia (bajo nivel de oxígeno en sangre) cuando se cumplan TODAS (A, B y C) las siguientes:   A. La hipoxemia se basa en los resultados de un examen clínico ordenado y evaluado por el proveedor de asistencia médica tratante del paciente, que cumpla con alguna de las siguientes: a. Un examen clínico que dé una medición de la presión parcial de oxígeno (PO2) en la sangre arterial. i. Las mediciones de PO2 pueden obtenerse mediante el oído o mediante pulsioxímetro. ii. El proveedor de asistencia médica tratante, un proveedor calificado o un proveedor de servicios de laboratorio puede obtener la PO2. b. Un examen clínico que mida los gases en la sangre arterial. i. Si los resultados de PO2 y gases en la sangre arterial son contradictorios, se prefieren los resultados de gases en la sangre arterial como fuente para determinar la necesidad médica. B. El examen clínico debe hacerse en el momento de la necesidad: a. La presunción de que la oxigenoterapia en el domicilio mejorará la condición del paciente señala el momento de necesidad. i. Para pacientes hospitalizados, el momento de necesidad es en un plazo de 2 días después del alta. ii. En el caso de pacientes a los que no se les prescribió oxígeno inicialmente durante la estancia en el hospital, el momento de necesidad tiene lugar cuando el proveedor de asistencia médica tratante identifique señales y síntomas de hipoxemia que puedan aliviarse con oxigenoterapia en el domicilio. C. El diagnóstico del beneficiario se ajusta a uno de los siguientes grupos definidos abajo: a. Grupo I: i. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior, o saturación de oxígeno arterial de 88 % o inferior, cuando se hace la prueba en reposo con aire ambiental; ii. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior, o saturación de oxígeno arterial de 88 % o inferior, cuando se hace la prueba al dormir para pacientes con PO2 arterial de 56 mmHg o superior; o iii. Saturación de oxígeno arterial del 89 % o superior cuando está despierto; o mayor disminución del nivel de oxígeno que lo normal mientras duerme, representada por una disminución de PO2 arterial de más de 10 mmHg o una disminución de la saturación de oxígeno arterial de más del 5 %. a. El paciente también debe tener señales y síntomas de hipoxemia, como agitación nocturna, insomnio o deterioro del proceso cognitivo. 2. Durante estos eventos, el oxígeno durante el sueño es el único tipo de unidad que se cubrirá. 3. No se cubriría el oxígeno para la deambulación. iv. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior o saturación de oxígeno arterial del 88 % o inferior cuando se hace la prueba durante el desempeño funcional del paciente o un ejercicio formal. 1. Para un paciente que tiene PO2 arterial de 56 mmHg o superior, o una saturación de oxígeno arterial de 89 % o superior, en reposo y durante el día. 2. Durante estos eventos, el oxígeno suplementario se administra durante el ejercicio, si el uso de oxígeno mejora la hipoxemia que se comprobó durante el ejercicio cuando el paciente respiraba aire ambiental. b. Grupo II: i. Pacientes que tienen PO2 arterial de 56-59 mmHg, o con saturación de oxígeno en sangre arterial del 89 %, con cualquiera de las siguientes afecciones: 1. Edema dependiente (hinchazón relacionada con la gravedad debido al exceso de líquidos) que sugiere insuficiencia cardíaca congestiva. 2. Hipertensión pulmonar o cor pulmonale (presión arterial alta en las arterias pulmonares), determinada mediante la medición de la presión arterial pulmonar, escintigrafía sanguínea compartimentada, ecocardiograma o “P” pulmonar en EKG (onda P mayor que 3 mm en las derivaciones estándar II, III, o AVFL). 3. Eritrocitosis (aumento de glóbulos rojos) con hematocrito superior al 56 %. c. Los contratistas administrativos de Medicare (MAC) revisarán los niveles de PO2 arterial de arriba y también tendrán en cuenta diversas mediciones de oxígeno que puedan ser resultado de factores como la edad del paciente, la pigmentación de la piel del paciente, el nivel de altitud y la capacidad de transporte de oxígeno reducida del paciente. Uso no cubierto: No se cubren las siguientes afecciones médicas para oxigenoterapia ni equipo de oxígeno en el domicilio: angina de pecho (dolor en el pecho) sin hipoxemia; falta de aire sin cor pulmonale ni evidencia de hipoxemia; enfermedad vascular periférica grave que ocasione desaturación clínicamente evidente en una o más extremidades; o enfermedades terminales, a menos que afecten la capacidad de respirar del paciente. Otros: El MAC podrá determinar la cobertura necesaria para la oxigenoterapia en el domicilio para pacientes que no cumplan los criterios que se describieron arriba. La cobertura inicial para pacientes que tengan afecciones que no se describen arriba puede limitarse a una receta de menos de 90 días, o una cantidad de días menor que la indicada en la receta del proveedor de asistencia médica. El MAC puede renovar la oxigenoterapia si se considera médicamente necesario. El MAC también puede aprobar el uso de sistemas de oxígeno de deambulación para beneficiarios que deambulen en su casa y se benefician de esta unidad sola o en conjunto con un sistema de oxígeno fijo. Para obtener más información sobre la cobertura del uso de oxígeno en el domicilio haga clic aquí. 21. 180.1 - Terapia médica de nutrición (MNT) (Entrada en vigor: 1 de enero de 2022) (Fecha de implementación: 5 de julio de 2022) ¿Qué está cubierto? Para las fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2022, los CMS han actualizado la sección 180.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir tres horas de administración durante un año de terapia médica de nutrición (Medical Nutrition Therapy, MNT) en pacientes con un diagnóstico de enfermedad renal o diabetes, según se define en el Título 42 del CFR, artículo 410.130. La cobertura para años futuros es de dos horas para pacientes con un diagnóstico de enfermedad renal o diabetes. Medicare cubrirá la MNT y capacitación sobre control personal de la diabetes para pacientes ambulatorios (DSMT) durante el año inicial y los siguientes, si el médico determina que el tratamiento es médicamente necesario, y siempre y cuando no se administre DSMT y MNT en la misma fecha. Los dietistas y nutricionistas determinarán cuántas unidades se administrarán al día, y se deben cumplir los requisitos de esta NCD y del Título 42 del CFR, artículos 410.130 – 410.134. Las horas adicionales de tratamiento se consideran médicamente necesarias si un médico determina que ha habido un cambio en la afección, diagnóstico o régimen de tratamiento del paciente que requiera un ajuste en la orden de MNT u horas adicionales de atención. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios con diagnóstico de enfermedad renal o diabetes, según se define en el Título 42 del CFR, artículo 410.130. Para obtener más información sobre la cobertura de la terapia médica de nutrición (MNT), haga clic aquí. 22.  Reconsideración – Examen de diagnóstico de cáncer pulmonar con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) (Entrada en vigor: 10 de febrero de 2022) (Fecha de implementación: 3 de octubre de 2022)  ¿Qué está cubierto? Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 10 de febrero de 2022, los CMS cubrirán, mediante Medicare Parte B, una visita de orientación para el examen de diagnóstico de cáncer pulmonar y toma de decisiones compartida. Habrá disponible un examen de diagnóstico anual de cáncer pulmonar con LDCT si se cumplen criterios de elegibilidad específicos.  Antes del primer examen de diagnóstico para cáncer pulmonar con LDCT del beneficiario, el beneficiario debe hacer una visita de orientación y toma de decisiones compartida que cumpla los criterios específicos. ¿Quiénes están cubiertos? Los miembros deben cumplir todos los criterios de elegibilidad siguientes:  tener entre 50 y 77 años de edad; ser asintomáticos (sin señales ni síntomas de cáncer pulmonar); haber fumado tabaco durante al menos 20 paquete-años (un paquete-año = fumar un paquete al día durante un año; 1 paquete = 20 cigarrillos); ser fumadores actualmente o haber dejado de fumar en el plazo de los últimos 15 años; recibir una orden para un examen de diagnóstico de cáncer pulmonar con LDCT. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la LDCT.  23. (Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer [AD]) (Fecha de vigencia: 7 de abril de 2022) (Fecha de implementación: 12 de diciembre de 2022) Qué está cubierto: A partir del 7 de abril de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 200.3 del Manual de determinación de cobertura nacional (National Coverage Determination, NCD) para cubrir los anticuerpos monoclonales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (Alzheimer’s Disease, AD) cuando el criterio de cobertura a continuación se cumple. Quiénes están cubiertos: Es posible que los beneficiarios con enfermedad de Alzheimer (AD) estén cubiertos para recibir tratamiento cuando se cumplen las siguientes condiciones (A o B): El tratamiento se basa en la eficacia de un cambio en el criterio de valoración alternativo, como la reducción de amiloide. Se considera que el tratamiento tiene una probabilidad razonable de predecir un beneficio clínico y se administra en un ensayo controlado aleatorio bajo la solicitud de un nuevo medicamento en investigación. El tratamiento se basa en la eficacia de una medida directa de beneficio clínico en estudios comparativos prospectivos aprobados por los CMS. Los datos de estudio para estudios comparativos prospectivos aprobados por los CMS pueden recolectarse en un registro. Para los estudios aprobados por los CMS, el protocolo, incluido el plan de análisis, debe cumplir con requisitos mencionados en esta NCD. Los estudios aprobados por los CMS de un anticuerpo monoclonal dirigido contra el amiloide aprobado por la FDA para el tratamiento de la AD con base en la evidencia de eficacia de una medida directa de beneficio clínico deben abordar todas las preguntas incluidas en la sección B.4 de esta Determinación de cobertura nacional. Los estudios aprobados por los CMS deben apegarse a los estándares de integridad científica que fueron identificados en la sección 5 de esta NCD por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ). Para obtener más información sobre el diseño del estudio y los requisitos de justificación aquí. Uso sin cobertura: Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la AD proporcionados fuera de un ensayo controlado aleatorio aprobado por la FDA, estudios aprobados por los CMS o estudios respaldados por los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health, NIH). Otro: N/A Para obtener más información sobre los Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (AD) aquí. 24. Exámenes de diagnóstico de cáncer colorrectal (Fecha de vigencia: 1 de enero de 2023) (Fecha de implementación: 27 de febrero de 2023) Qué está cubierto: A partir del 1.º de enero de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 210.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (National Coverage Determinations, NCD) que proporciona cobertura para exámenes de diagnóstico de cáncer colorrectal (Colorectal Cancer, CRC) de acuerdo con Medicare Parte B. Quiénes están cubiertos: Los beneficiarios que tengan al menos 45 años de edad o más pueden realizarse los siguientes exámenes cuando se cumplan todos los criterios de Medicare que se mencionan en esta determinación de cobertura nacional: Prueba de sangre oculta en la materia fecal (Fecal Occult Blood Tests, gFOBT), una vez cada 12 meses Cologuard™: prueba de ADN en heces (Stool DNA, sDNA) de varios objetivos, una vez cada tres años Prueba de biomarcador basado en la sangre, una vez cada tres años Uso sin cobertura: Todas las demás indicaciones para las evaluaciones de detección de cáncer colorrectal que, de otra manera, no se especifiquen en la Ley de Seguridad Social, las regulaciones o lo anterior permanecen no cubiertas a nivel nacional. La no cobertura incluye específicamente lo siguiente: Todos los exámenes de diagnóstico de sDNA, a partir del 28 de abril de 2008, hasta el 8 de octubre de 2014. Vigente para las fechas de servicios del 9 de octubre de 2014 o una fecha posterior, todos los demás exámenes de diagnóstico de sDNA que se especifican anteriormente permanecen no cubiertos a nivel nacional. Evaluación de colonografía por tomografía computarizada (Computed Tomographic Colonography, CTC), vigente a partir del 12 de mayo de 2009. Haga clic aquí para más información sobre el monitoreo electroencefalográfico ambulatorio y los exámenes de diagnóstico de cáncer colorrectal. 25. Implante coclear   (En vigor: 26 de septiembre de 2022) (Fecha de implementación: 24 de marzo de 2023)     Qué está cubierto:   En vigor a partir del 26 de septiembre de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 50.3 del Manual de la Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que expande la cobertura de los implantes cocleares para el tratamiento de la pérdida de la audición bilateral prelingüística o postlingüística, neurosensorial de moderada a profunda, cuando el individuo demuestra que tiene beneficios limitados del aumento conforme a la Parte B de Medicare.   Quiénes están cubiertos: Los beneficiarios que demuestren beneficios limitados del aumento. El beneficio limitado de aumento se define por puntuación de pruebas que sean menores o iguales al 60 % correcto en la afección auditiva mejor asistida en las pruebas registradas de identificación de oraciones en formato abierto. Los siguientes criterios también deben cumplirse tal y como se describe en la NCD:   Diagnóstico de deficiencia auditiva neurosensorial bilateral de moderada a profunda con beneficio limitado Habilidad cognitiva del uso de claves auditivas y disposición para someterse a un programa extenso de rehabilitación Libertad de infecciones del oído medio, un lumen coclear accesible que esté estructuralmente adaptado para el implante y libertad de lesiones en el nervio auditivo y áreas acústicas del sistema nervioso central Sin riesgos indicados para cirugía que sean determinados como nocivos o no aconsejables El dispositivo debe ser utilizado de acuerdo con el etiquetado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA).   Uso sin cobertura:   Los beneficiarios que no cumplan con todos los criterios para los implantes cocleares son determinados como no elegibles para la cobertura de Medicare, excepto por las pruebas clínicas aprobadas por la FDA como se describen en la NCD.   Para obtener más información acerca de los implantes cocleares, haga clic aquí.   26. Pruebas de histocompatibilidad (Entrada en vigor: 31 de julio de 2023) (Fecha de implementación: 31 de julio de 2023)    Qué está cubierto: A partir del 31 de julio de 2023, los CMS publicaron la sección 190.1 del Manual de determinación de cobertura nacional (NCD) que proporciona cobertura para las pruebas de histocompatibilidad (compatibilidad entre los tejidos de diferentes personas). La prueba compara o identifica el antígeno leucocitario humano (Human Leucocyte Antigen, HLA), un tipo de marcador de las células del cuerpo.    Quiénes están cubiertos: La prueba se considera segura y eficaz cuando se realiza en beneficiarios que cumplen uno de los siguientes criterios:  En preparación para un trasplante de riñón En preparación para un trasplante de médula ósea En preparación para transfusiones de plaquetas (especialmente cuando se trata de infusiones múltiples) Si se sospecha que los miembros padecen espondilitis anquilosante, un tipo de artritis que provoca la inflamación de las articulaciones y los ligamentos de la columna vertebral  Si se sospecha que los miembros padecen espondilitis anquilosante, un tipo de artritis que provoca la inflamación de las articulaciones y los ligamentos de la columna vertebral  Las pruebas de histocompatibilidad están cubiertas cuando se consideran razonables y necesarias para los beneficiarios que cumplen uno de los tres primeros puntos antes enumerados. La prueba también estaría cubierta para la espondilitis anquilosante en los casos en los que otros métodos de diagnóstico no fueran apropiados o arrojaran resultados no concluyentes.    Uso sin cobertura: Indicaciones que no cumplen los requisitos de cobertura antes enumerados.   Haga clic aquí para obtener más información sobre las pruebas de histocompatibilidad.   27. Equipo de elevación eléctrica del asiento en sillas de ruedas eléctricas (Entrada en vigor: 16 de mayo de 2023) (Fecha de implementación: 4 de septiembre de 2023)    Qué está cubierto: A partir del 4 de septiembre de 2023, los CMS publicaron la sección 280.16 del Manual de determinación de cobertura nacional (NCD) que proporciona cobertura para equipo de elevación eléctrica del asiento en ciertas sillas de ruedas eléctricas.    Quiénes están cubiertos: Vigente para los servicios prestados a partir del 16 de mayo de 2023, los beneficiarios que se hayan sometido a una evaluación especializada que confirme su capacidad para operar con seguridad el equipo de elevación del asiento en el hogar. La evaluación debe ser realizada por un profesional médico autorizado/certificado, como un fisioterapeuta (Physical Therapist, PT), un terapeuta ocupacional (Occupational Therapist, OT) u otro profesional, que tenga capacitación y experiencia específicas en evaluaciones de sillas de ruedas de rehabilitación. También debe cumplirse una de las siguientes condiciones: El beneficiario puede realizar transferencias con la capacidad de sostener todo su peso hacia/desde la silla de ruedas eléctrica mientras está en su hogar, utilizando ya sea las extremidades superiores durante una trasferencia desde la posición de sentado no nivelado (desnivelado) o las extremidades inferiores para pasar de estar sentado a ponerse de pie. Las transferencias pueden realizarse con o sin la ayuda del cuidador o el uso de equipos de asistencia (por ejemplo, tabla deslizante, bastón, muleta, andadera, etc.). El beneficiario requiere una transferencia sin la capacidad de sostener todo su peso (por ejemplo, una transferencia dependiente) hacia/desde la silla de ruedas eléctrica mientras se encuentra en su hogar.  Nota: Las transferencias pueden realizarse con o sin elevador de suelo o montado. El beneficiario es capaz de estirarse desde la silla de ruedas eléctrica para completar una o más actividades de la vida diaria relacionadas con la movilidad (Mobility Related Activities of Daily Living, MRADL) como ir al baño, alimentarse, vestirse, asearse y bañarse en las ubicaciones habituales dentro del hogar. Esto puede lograrse con o sin la ayuda del cuidador o el uso de equipos de asistencia. Los contratistas administrativos de Medicare de equipo médico duradero (Durable Medical Equipment Medicare Administrative Contractor, DME MAC) pueden determinar la cobertura razonable y necesaria de los equipos de elevación eléctrica del asiento para los beneficiarios que usen sillas de ruedas eléctricas cubiertas por Medicare que no sean sillas de ruedas eléctricas de rehabilitación compleja.  Uso sin cobertura: Solicitudes que sí cumplen los requisitos de cobertura antes descritos.   Haga clic aquí para obtener más información sobre el equipo de elevación eléctrica del asiento en sillas de ruedas eléctricas.  La información de la página está actualizada al 1.º de septiembre de 2023 H8894_DSNP_23_4377179_M _Aceptado

e. IEHP has created UM Subcommittee Approved Authorization Guidelines to serve as one of the sets of criteria for medical necessity decisions. Our goal in creating this page is to provide you with easily accessible electronic versions of IEHP’s UM guidelines. IEHP utilizes a variety of sources in developing our UM guidelines which include: Medicare and Medi-Cal’s coverage policy statements Evidence in the peer-reviewed published medical literature Technology assessments and structured evidence reviews Evidence-based consensus statements Expert opinions of healthcare Providers Evidence-based guidelines from nationally recognized professional healthcare organizations and public health agencies. IEHP is also licensed to use MCG Guidelines, Apollo Medical Review Criteria, and InterQual to guide in utilization management decisions. Since medical technology is constantly evolving, our clinical guidelines are subject to change without prior notification. Additional UM Subcommittee Guidelines may be developed as needed or may be withdrawn from use. Please note that benefits may vary based on Member’s line of business; therefore, certain services discussed in the UM Subcommittee Guidelines may not be a covered benefit. Table of Contents (PDF) Providers may obtain information about criteria, either in general or relating to specific UM decisions, from IEHP upon request by contacting the IEHP UM Department. Please contact the IEHP Provider Relations Team at (909) 890-2054 to be connected to the UM Department.  Behavioral Health Behavioral Health Treatment (BHT) Criteria (PDF) Criteria for Multidisciplinary Diagnostic Treatment (PDF) Community Supports Services Community Transition Services Nursing Facility Transition to a Home (PDF) Nursing Facility Transition-Diversion to Assisted Living (PDF) Housing Deposits (PDF) Housing Transition Navigation Services (PDF) Housing Tenancy and Sustaining Services (PDF) Asthma Remediation (PDF) Environmental Accessibility Adaptations (Home Modifications) (PDF) Medically Tailored Meals (PDF) Sobering Centers (PDF) Recuperative Care (PDF) Short-Term Post-Hospitalization Housing (PDF) Day Habilitation Programs (PDF) Respite Services (PDF) Personal Care and Homemaker Services (PDF) Diagnostic Testing Elastography (PDF) Inflammatory Bowel Disease Serology (PDF) Vestibular Autorotation Test (PDF) Gynecology and Obstetrics Fetal Non-Stress Testing (PDF) Neurology Bone Marrow Transplant in Treatment of Multiple Sclerosis (PDF) Pain Management Referrals to Pain Management Specialist (PDF) Pharmacy Biosimilar Products (PDF) CAR-T Therapy (PDF) Surgical Procedures Adolescent Bariatric Consultation and Surgery (PDF) Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (PDF) Other Allocation of Limited Critical Care Resources During a Public Health Emergency (PDF) Complementary and Alternative Medicine or Holistic Therapies (PDF) Congregate Living Health Facilities (PDF) Criteria for Custodial Care: Medi-Cal (PDF) Enhanced Care Management (PDF) Hair Removal Guideline (PDF) My Path (A Palliative Care Approach) (PDF) Tertiary Care Center Referral Requests (PDF) Transitional Care Medicine (PDF) Transportation Criteria (PDF)   You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. You can download a free copy by clicking here.

servicios de atención preventiva? Los Miembros de IEHP que sean bebés, niños y jóvenes menores de 21 años pueden obtener estos servicios sin costo. ¿Qué son los servicios de atención preventiva? Los servicios aseguran que los bebés, niños y jóvenes menores de 21 años obtengan la atención que necesiten a la edad adecuada. Esto incluye evaluaciones por trastornos médicos, dentales, de la visión, de audición, de salud mental y por consumo de sustancias Usted o su hijo también podrán recibir servicios de desarrollo, atención especializada y las vacunas necesarias para mantenerse sanos.  Los servicios de desarrollo incluyen intervención temprana mediante herramientas de evaluación, como el Cuestionario de Edades y Etapas (ASQ-3). El ASQ-3 es una evaluación del desarrollo para niños de 0 a 5 años que ofrece un panorama rápido, útil y detallado de cómo su hijo está creciendo y desarrollándose. IEHP hace evaluaciones ASQ-3 gratuitas, en línea, para niños en cualquier momento. Haga clic aquí para pedir una evaluación ASQ-3 gratuita. IEHP cubre evaluaciones (incluyendo evaluación del nivel de plomo en la sangre) en cualquier momento en que las necesite, sin costo.  Los exámenes médicos y las evaluaciones pueden ayudar a los Doctores a hacer una detección precoz de problemas de salud. Si se detecta un problema de salud físico o del comportamiento durante un examen médico o una evaluación, IEHP cubrirá la atención necesaria para tratarlo. ¿Cómo obtengo servicios de atención preventiva? Coordine una visita para exámenes médicos, evaluaciones u otra atención preventiva mediante el Doctor de su hijo o el suyo.  Si usted o su hijo son elegibles para recibir la vacuna del COVID-19 (mayores de 5), también es importante que se vacunen lo antes posible. Para pedir una cita, visite https://myturn.ca.gov/. Para obtener más información sobre los servicios de atención preventiva, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), lunes – viernes, 7am – 7pm y sábados – domingos, 8am – 5pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. ¿Qué debe hacer si a su hijo le niegan atención? Los niños inscritos en Medi-Cal tienen derecho a chequeos periódicos y servicios médicos.  Si a su hijo le denegaron atención, se la redujeron o dejaron de dársela, consulte la guía “Sus derechos con Medi-Cal” para obtener más información. DHCS - Carta de derechos con Medi-Cal (PDF) Calendario de vacunas de 2022 (PDF)

BM) handles all Medicare pharmacy and provider prior authorization and pharmacy benefit related questions. Providers and pharmacies can call MedImpact Customer Contact Center at (800) 788-2949. Health care providers can submit prior authorizations via fax (858) 790-7100, or download forms at the MedImpact Website. Request for Redetermination of Medicare Prescription Drug Denial- English (PDF) Request for Redetermination of Medicare Prescription Drug Denial - Spanish (PDF) Coverage Determination Form - Retroactive prior authorization requests (PA requests dated before 1/1/2023) should be faxed to (909) 890-5766.   Drug Request Supplemental PER Form for Compounded Prescription (PDF) Medicare Hospice Form for Medicare Part D Plans (PDF) Medicare Prescription Drug Coverage and Your Rights - English (PDF) Medicare Prescription Drug Coverage and Your Rights - Spanish (PDF) Mail Order Mail-Order Service Fax Form (PDF) Other Pharmacy Provider Forms Appointment of Representative - English (PDF) Appointment of Representative - Spanish (PDF) Nutritional Evaluation Form - Adult (PDF) Nutritional Evaluation Form - Infant (PDF)  Opioid Edit Error Report Form (PDF) WIC Program Forms (California Department of Public Health) Pediatric Referral Form (PDF) WIC Referral For Pregnant Women (PDF) WIC Referral For Postpartum/Breastfeeding Women (PDF)   You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. Click here to download a free copy by clicking Adobe Acrobat Reader. By clicking on this link, you will be leaving the IEHP website.   Information on this page is current as of January 05, 2023.

(IEHP) Pay for Performance program, also known as P4P. IEHP’s P4P was designed to increase the provision of preventive health services to IEHP Members as well as improve HEDIS® results to ensure that all IEHP Direct DualChoice Members receive timely annual assessment visits with an emphasis on review and management of chronic illnesses. IEHP Direct PCPs will be reimbursed directly by IEHP through the DualChoice Annual Visit program. PCPs participating in IEHP's network through an IPA only are not eligible for this program: Overview (PDF) DualChoice Annual Visit (PDF) To learn more about P4P IEHP DualChoice Annual Visit, contact a Provider Services Representative at (909) 890-2054. Click on the following links to jump to that specific section: Provider Quality Incentives Brochure Medicare P4P IEHP Direct IEHP Direct Stars Incentive Program D-SNP Model of Care Incentive Program Global Quality P4P Program OB/GYN P4P Program Hospital P4P Program Provider Quality Incentives Brochure Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the 2023 Provider Quality Incentive Brochure. 2023 Provider Quality Incentive Brochure (PDF) | September 27, 2023 (Back to P4P Menu) Medicare P4P IEHP Direct Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the Medicare P4P IEHP Direct Program.  The goal of the program is designed to reward IEHP Direct Primary Care Providers (PCPs) for providing quality care to IEHP DualChoice Members. Medicare P4P IEHP Direct Program Guide (PDF) Published: February 16, 2023 (Back to P4P Menu) IEHP Direct Stars Incentive Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the IEHP Direct Stars Incentive Program for Primary Care Physicians (PCPs). The goal of the program is to reward PCPs who provide high-quality care to IEHP DualChoice (HMO D-SNP) members. IEHP Direct Stars Incentive Program Guide (PDF) Updated: June 29, 2023 (Back to P4P Menu) D-SNP Model of Care Incentive Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the D-SNP Model of Care Incentive Program for Independent Physicians Associations (IPAs). The goal of the program is to reward IPAs who provide high-quality care to IEHP DualChoice (HMO D-SNP) members. D-SNP Model of Care Incentive Program (PDF) Published: July 24, 2023 (Back to P4P Menu) Chronic Care Improvement Program Planning and Reporting Document The Chronic Care Improvement Program (CCIP) Planning and Reporting document can be used for the following D-SNP Model of Care Incentive Program activity: Chronic Care Improvement Program (CCIP) Activity. CCIP Planning and Reporting Document (Word Document) CCIP Planning and Reporting Document - Reference Guide (PDF) Global Quality P4P Program If you would like more information about IEHP’s GQ P4P Program or best practices to help improve quality scores and outcomes, visit our Secure Provider Portal, email the Quality Team at QualityPrograms@iehp.org or call the IEHP Provider Relations Team at (909) 890-2054. 2023 IEHP Global Quality P4P Program Guide PCP (PDF) Published: July 25, 2023 2023 IEHP Global Quality P4P Program Guide IPA (PDF) Published: July 25, 2023 2022 IEHP Global Quality P4P Program Guide PCP (PDF) Published: August 28, 2023 2022 IEHP Global Quality P4P Program Guide IPA (PDF) Published: July 25, 2023 2023 Provider Quality Resource Guide (PDF) Published: June 21, 2023 (Back to P4P Menu) Quality Improvement Activity Strategy Forms The Quality Improvement Activity (QIA) Strategy Forms can be used for the following 2023 and 2022 Global Quality P4P QIA Activities: Reducing Health Disparities and Potentially Avoidable Emergency Department Visits or Potentially Preventable Admissions. 2023 Equity Quality Improvement Activity #1 - Strategy Form (PDF) 2023 Quality Improvement Activity #2 - Strategy Form (PDF) 2022 Equity Quality Improvement Activity #1 - Strategy Form (PDF) 2022 Quality Improvement Activity #2 - Strategy Form (PDF) (Back to P4P Menu) Potentially Avoidable Emergency Department (ED) Visits: Potentially Preventable Diagnosis Code The Potentially Preventable Diagnosis Code List includes diagnosis codes for visits to an ED in which the condition could be treated by a Physician or other health care Provider in a non-emergency setting or conditions that are potentially preventable or are ambulatory care sensitive. Potentially Preventable Diagnosis List (PDF) Published: February 04, 2022   Patient Experience This toolkit is full of proven tips and successful strategies based on the kinds of questions your IEHP Members could be asked to answer regarding their Provider's service. Your Provider Relations Team has targeted nine specific topics in this toolkit to help Providers and their staff continue to achieve the highest marks in Patient experience from their IEHP Members. Serve Well Customer Service Toolkit (PDF) Well Child 2021 Recommendations for Preventive Pediatric Health Care from the American Academy of Pediatrics (PDF) Immunizations IEHP provides vaccine coverage based on the latest ACIP recommendation and guidelines. Please refer to the Immunization Update and "Summary of Recommendations" for both Child and Adolescents AND Adult Vaccines as follows: 2023 Immunization Timing Chart - English (PDF) 2023 Immunization Timing Chart - Spanish (PDF) 2023 Immunization Timing Chart - Chinese (PDF) 2023 Immunization Timing Chart - Vietnamese (PDF) 2023 Recommended Child and Adolescent Immunization Schedule (0-18 years) (PDF) 2023 Recommended Adult Immunization Schedule (19+ years) (PDF) Adult Vaccines are a covered benefit and do not require prior authorization (must adhere to CDC/ACIP Immunization Recommendation and/or FDA approved indication). Grow Well Childhood Immunization Toolkit for Providers (PDF) This toolkit contains commonly used immunization codes, best practices for reporting immunizations including information on registering with CAIR, tips on talking with parents and information on understanding vaccination hesitancy. CAIR2 Resource Guide (PDF) This guide contains helpful links and contact information for locations to register for CAIR2 or current users. Reimbursement process: Complete a CMS1500 form by including the appropriate CPT codes, quantity dispensed and billed amount. Mail: IEHP Claims Department P.O. Box 4349 Rancho Cucamonga, CA 91729-4349 For the latest updates and news regarding the vaccines, please visit CDC's ACIP website at: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html Quality Bonus Services Dispute Form Please e-mail completed forms to QualityPrograms@iehp.org Quality Bonus Service Dispute Request Form (PDF) OB/GYN P4P Program Inland Empire Health Plan (IEHP) has released the OB/GYN P4P Program Guide which details the program requirements, performance measures, updated code sets, and payment timelines. OB/GYN P4P Program Guide (PDF) Published: January 01, 2023 OB P4P Frequently Asked Questions FAQs (PDF) Published: February 13, 2023 Postpartum Depression Screening (PDF) (Back to P4P Menu) Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program. The goal of the program is to reward urgent care providers for providing wellness services to IEHP Medi-Cal Members. Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program Guide (PDF) Published: September 08, 2023 (Back to P4P Menu) Hospital P4P Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the Hospital Pay For Performance Program (Hospital P4P) for IEHP Medi-Cal contracted Hospitals servicing Riverside and San Bernardino Counties. The goal of the Hospital P4P Program is to provide substantial financial rewards to Hospitals that meet quality performance targets and demonstrate high-quality care to IEHP Members. 2023 Hospital P4P Program Guide (PDF) Published: September 21, 2023 P4P 2023 MX Data Contributions (PDF) Published: February 02, 2023 IEHP P4P 2023 Data Guidelines (PDF) Published: February 02, 2023 2022 Hospital P4P Program Guide (PDF) Published: March 20, 2023 P4P 2022 MX Data Contribution (PDF) Published: April 18, 2022 P4P 2022 MX Data Guidelines (PDF) Published: April 18, 2022 (Back to P4P Menu) Potentially Avoidable Emergency Department (ED) Visits: Potentially Preventable Diagnosis Code The Potentially Preventable Diagnosis Code List includes diagnosis codes for visits to an ED in which the condition could be treated by a Physician or other health care Provider in a non-emergency setting or conditions that are potentially preventable or are ambulatory care sensitive. Potentially Preventable Diagnosis List (PDF) Published: February 04, 2022 Substance Use Disorders and Mental Health Diagnosis Lists The Substance Use Disorders and Mental Health Diagnosis Lists includes diagnosis codes to identify substance use disorders, drug overdose, mental health or intentional self-harm diagnoses. Mental Health Diagnosis List (PDF) Published: June 23, 2023 Substance Use Disorders Diagnosis List (PDF) Published: June 23, 2023 You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. You can download a free copy by clicking here

liance Delegation Oversight Audit (DOA) Grievance Growth Chart Health and Wellness  Historical Data Form Inland Regional Center Medi-Cal Letter Templates Medicare-Medicaid Plan Letter Templates D-SNP Letter Templates Medicare Non-Contracted Providers Perinatal Pharmacy Provider Preventable Conditions (PPC) UM/CM Vision Other Behavioral Health ABA 6 Month and Exit Progress Report Template (Word) ABA Exit Letter Template (Word) ABA Service Hour Log (Word) ABA School BHT Services Request Form (Word) Authorization Release of Information Form - English (PDF) Authorization Release of Information Form - Spanish (PDF) Behavioral Health Authorization Request Form (PDF) BHT Social Skills Template (Word) Coordination of Care Treatment Plan Form (PDF) No Further Treatment Request Form (PDF) Psych Testing Battery Plan (for Psychologist use only) (PDF)  (For BH Providers Only) Transition of Care Tool (PDF) Claims For Integrated Denial Notices please click here. Please select on the links below to obtain the revised CMS 1500 form (version 02/12) and the CMS 1500 Reference Instruction Manual. Acknowledgement Letter (Word) Capitation Data File Format (Word) Capitation Payment Deduction (Word) Cease and Desist Letter (Word) Claims Project Spreadsheet (Excel) Clean Claim Tool Guide - UB04 Inpatient Form (PDF) Clean Claim Tool Guide - UB04 Outpatient Form (PDF) CMS 1500 Reference Instruction Manual (PDF) Demand For Payment Letter (Word) Determination Letter (Word) Encounter Data CAP Request Letter (Word) Encounter Data Penalty Letter (Word) Hospital Directed Payment Dispute Form (Word) ICE - Claim Denial Reason Guide - IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid) (Word) Irrevocable Letter of Credit (Word) Manifest Report (Word) Medi-Cal Universe Layout Instructions (Word) Notice of CAP Deductions (Word) Notice of Denial of Payment - English (Word) Notice of Denial of Payment - Spanish (Word) Notice of Dismissal of Appeal Request (PDF) Part C Organization Determinations, Appeals, and Grievances (ODAG) (PDF) Payment Attestation (Word) Provider Identified Overpayment Form (PDF) Provider Identified Overpayment Form (Multiple) (PDF) Provider Dispute Resolution (PDR) (PDF) Remittance Advice - Medicare DualChoice Annual Visit (PDF) Revised CMS 1500 Health Insurance Claim Form (PDF) Sample Capitation Report (PDF) Waiver of Liability Statement - IEHP Dual Choice (HMO D-SNP) - effective January 2023 (PDF) Table 3 Payment Organization Determinations and Reconsiderations (PYMT_C) (PDF) (Back to top) Compliance DHCS Privacy Incident Report (PDF) Notice of Privacy Practices (Word) IEHP Code of Business Conduct and Ethics (PDF) Member Incentive Forms Focus Group Incentive Program (FGI) - Request for Approval Form (Word) Focus Group Incentive (FGI) Program - Evaluation Form (Word) Member Incentive (MI) Program - Request for Approval (Word) Member Incentive (MI) Program - Evaluation Form (Word)  Survey Incentive (SI) - Request for Approval Form (Word) Survey Incentive (SI) - Evaluation Form (Word) Nondiscrimination Language Nondiscrimination Language Access Notice: Medi-Cal (PDF) Medicare (PDF) (Back to top) Delegation Oversight Audit (DOA) Biographical Information Sheet Credentialing DOA Audit Tool HIPAA Security - Medi-Cal DOA HIPAA Security - Medicare Medi-Cal DOA Tool UM/CM/QI Medicare DOA Tool UM/CM/QI Medi-Cal UM Referral Template Sub-Contracted Facility/Agency Services and Delegated Functions Approved Referral Audit Tool (Excel) California Specific - Reporting Requirements (PDF) Care Coordinator to Member Ratio Template 5.1 (Excel) Care Coordinator Training for Supporting Self-Direction (Excel) Care Management California Children's Services Review Tool (PDF) Care Transition Cases Log (Excel) Credentialing and Recredentialing Report for Delegated Networks (Excel) Credentialing and Recredentialing Report (Excel) Delegation Oversight Audit Preparation Instructions - IEHP DualChoice (Word) Delegation Oversight Audit Preparation Instructions - Medi-Cal (NCQA) (Word) Delegation Oversight Audit Preparation Instructions - Medi-Cal (Word) Denial Log Review Tool - IEHP DualChoice (Excel) Denial Log Review Tool - IEHP Medi-Cal (Excel) DOA CAP Response Form (Excel) Enrollee Protections Reporting Template, CA2.1 (Excel) IEHP ASM File Template (Excel) IEHP Universe Expedited Auth MESAR Data Dictionary (PDF) IEHP Universe Expedited Auth MESAR Template (Excel) IEHP Universe M_Claims Data Dictionary (PDF) IEHP Universe M_Claims Template (Excel) IEHP Universe M_SAR Table 1 Standard and Expedited Service Authorization Requests (Excel) IEHP Universe PYMT_C Table 3 Payment Organization Determinations and Reconsiderations (Excel) IEHP Universe Standard Auth MSSAR Data Dictionary (PDF) IEHP Universe Standard Auth MSSAR Template (Excel) IPA Care Management Review Tool - IEHP DualChoice (PDF) IPA Delegation Agreement - IEHP DualChoice (Word) IPA Delegation Agreement - Medi-Cal (Word) IPA Performance Evaluation Tool (Excel) Medi-Cal Care Coordination Review Tool (PDF) Medi-Cal Monthly Care Management Log (PDF) Medi-Cal SPD Review Tool Data Dictionary (PDF) MM Capitated Financial Alignment Model Reporting Requirements (PDF) Monthly CCS Referral Log 2.0 (PDF) Monthly Medicare Care Management Log 2.3 (PDF) Monthly Medicare Plan Outreach Log 1.1 (PDF) Practitioner Profile Template (Excel) Precontractual Audit Preparation Instructions - IEHP DualChoice (Word) Precontractual Audit Preparation Instruction - Medi-Cal (Word) Program Description - Denial letter Sanction - IEHP DualChoice (PDF) Referral Universe (Excel) Request for UM Criteria Log (Word) Response to Request for UM Criteria Letter (Word) Second Opinion Tracking Log (Word) (Back to top) Grievance The Grievance Forms below are for your Member's use when filing a complaint, or has an appeal regarding any aspect of care or service provided by you. Please select the Appeal and Grievance form appropriate for their use: Medi-Cal Form      English (PDF)      Spanish (PDF)      Chinese (PDF)      Vietnamese (PDF) Medicare Form      English (PDF)      Spanish (PDF)      Chinese (PDF)      Vietnamese (PDF) The following IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Letters will be effective January 1, 2023:      English (PDF)      Spanish (PDF)      Chinese (PDF)      Vietnamese (PDF) Appeal Resolution Process - Medi-Cal - [English] (Word) Appeal Resolution Process - Medi-Cal - [Spanish] (Word) Grievance Resolution Process - Medi-Cal - [English] (Word) Grievance Resolution Process - Medi-Cal - [Spanish] (Word) Provider Fair Hearing Process (Word) Provider Grievance Acknowledgement Letter (Word) Provider Grievance Resolution Letter (Word) (Back to top) Growth Chart Inland Empire Health Plan (IEHP) offers you easy access to useful reference materials and forms you may need. It's just one click away. Select the growth chart form that you need by clicking on the link below: (0-36 months): Head Circumference-For-Age And Weight- For-Length Percentiles           Boys (PDF)          Girls (PDF) (0-36 months): Length and Weight-For-Age Percentiles           Boys (PDF)          Girls (PDF) (2-20 years): Stature and Weight-For-Age-Percentiles           Boys (PDF)         Girls (PDF) (2-20 years): Body Mass Index For-Age Percentiles           Boys (PDF)          Girls (PDF) (Back to top) Health and Wellness DPP Rx Pad (PDF) (Back to top)   Historical Data Form Historical Data Form (PDF) (Back to top) Inland Regional Center Early Start (0-36 months) Referral (PDF) Early Start Online Application Eligibility and Intake IRC Referrals (3-99+ years): San Bernardino County: For Providers - (909) 890-4711 // Intake - (909) 890-3148 Riverside County: For Providers - (909) 890-4763 // Intake - (951) 826-2648 (Back to top) Medi-Cal Letter Templates A complete template includes all documents listed under each template in the order specified listed. Changes can only be made to highlighted areas, any changes made outside of the highlighted areas are strictly prohibited by DHCS. Click on the title to expand the menu and download desired document. Member Authorization Letter English Last Updated: 09/20/2022 Spanish Last Updated: 09/20/2022   Chinese Last Updated: 09/20/2022   Vietnamese Last Updated: 09/20/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Continuity of Care Authorization Letter English Last Updated: 09/20/2022   Spanish Last Updated: 09/20/2022   Chinese Last Updated: 09/20/2022   Vietnamese Last Updated: 09/20/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Notice of Action – Carve Out English Last Updated: 12/29/2022   Spanish Last Updated: 12/29/2022   Chinese Last Updated: 12/29/2022   Vietnamese Last Updated: 12/29/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023 Notice of Action - Delay English Last Updated: 12/27/2022   Spanish Last Updated: 12/27/2022   Chinese Last Updated: 12/27/2022   Vietnamese Last Updated: 12/27/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023 Notice of Action - Deny English Last Updated: 12/27/2022   Spanish Last Updated: 12/27/2022   Chinese Last Updated: 12/27/2022   Vietnamese Last Updated: 12/27/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023 Notice of Action - Modify English Last Updated: 12/28/2022   Spanish Last Updated: 12/28/2022   Chinese Last Updated: 12/28/2022   Vietnamese Last Updated: 12/28/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023 Notice of Action - Terminate English Last Updated: 01/06/2023   Spanish Last Updated: 01/06/2023   Chinese Last Updated: 01/06/2023   Vietnamese Last Updated: 01/06/2023   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023 Other Health Care Coverage Requesting Provider Letter English Last Updated: 03/17/2021   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Continuity of Care Terminate Letter English Last Updated: 09/20/2022   Spanish Last Updated: 09/20/2022   Chinese Last Updated: 09/20/2022   Vietnamese Last Updated: 09/20/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Specialist Termination Letter English Last Updated: 09/20/2022   Spanish Last Updated:09/20/2022   Chinese Last Updated:09/20/2022   Vietnamese Last Updated:09/20/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023 Prior Authorization Not Required English Last Updated: 09/20/2022   Spanish Last Updated:09/20/2022   Chinese Last Updated:09/20/2022   Vietnamese Last Updated:09/20/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 14, 2023 (Back to top) Medicare-Medicaid Plan Letter Templates A complete template includes all documents listed under each template in the order specified listed. Changes can only be made to highlighted areas, any changes made outside of the highlighted areas are strictly prohibited by CMS. Click on the title to expand the menu and download desired document. Carve-Out Information Letter English Last Updated: 11/12/2017   Spanish Last Updated: 10/31/2017   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Denial Reason Matrix English Last Updated: 07/03/2018   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Detailed Explanation of Non-Coverage English Last Updated: 12/17/2021   Spanish Last Updated: 12/17/2021   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Detailed Notice of Discharge English Last Updated: 12/17/2021   Spanish Last Updated: 12/17/2021   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Expedited Criteria Not Met English Last Updated: 10/31/2017   Spanish Last Updated: 10/31/2017   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Extension Needed for Additional Information English Last Updated: 10/31/2017   Spanish Last Updated: 10/31/2017   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Integrated Denial Notice - Part B Drugs - 7 day appeal - IPA English Last Updated: 02/14/2022   Spanish Last Updated: 02/14/2022   Chinese Last Updated: 02/14/2022   Vietnamese Last Updated: 02/14/2022   Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022 Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Integrated Denial Notice - Part C - 30 day appeal - IPA English Last Updated: 03/08/2022   Spanish Last Updated: 02/14/2022   Chinese Last Updated: 02/14/2022   Vietnamese Last Updated: 02/14/2022   Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022 Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Integrated Denial of Payment Notice - 7 day appeal - IPA English Last Updated: 03/17/2021   Spanish Last Updated: 10/18/2021   Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022 Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Integrated Denial of Payment Notice - 30 day appeal - IPA English Last Updated: 03/17/2021   Spanish Last Updated: 04/12/2017   Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022 Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Notice of Authorization of Services English Last Updated: 10/31/2017   Spanish Last Updated: 10/31/17   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Notice of Dismissal of Coverage English Last Updated:03/10/2022   Spanish Last Updated:03/10/2022   Chinese Last Updated:03/10/2022   Vietnamese Last Updated:03/10/2022   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Notice of Medicare Non-Coverage English Last Updated: 10/31/2017   Spanish Last Updated: 10/31/2017   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 Notice of Reinstatement of Coverage English Last Updated: 10/31/2017   Spanish Last Updated: 10/31/2017   Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022 (Back to top) NEW D-SNP Letter Templates These templates should not be used until the effective date of January 2, 2023. Please continue using the current Medicare DualChoice letter templates currently seen on this webpage for the remainder of 2022. A complete template includes all documents listed under each template in the order specified listed. Changes can only be made to highlighted areas, any changes made outside of the highlighted areas are strictly prohibited by CMS. Click on the title to expand the menu and download desired document. AOR Dismissal Letter English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated:09/26/2022   Chinese Last Updated:09/26/2022   Vietnamese Last Updated:09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 AOR Request Letter English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated:09/26/2022   Chinese Last Updated:09/26/2022   Vietnamese Last Updated:09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Continuity of Care - Notice of Authorization  English Last Updated:08/24/2023   Spanish Last Updated:08/24/2023   Chinese Last Updated:08/24/2023   Vietnamese Last Updated:08/24/2023 Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Continuity of Care – Notice of Termination English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated:09/26/2022   Chinese Last Updated:09/26/2022   Vietnamese Last Updated:09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Tagline, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Detailed Explanation of Non-Coverage English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated:09/26/2022   Chinese Last Updated:09/26/2022   Vietnamese Last Updated:09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Detailed Notice of Discharge English Last Updated: 12/20/2022   Spanish Last Updated:12/20/2022   Chinese Last Updated:12/20/2022   Vietnamese Last Updated:12/20/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Expedited Criteria Not Met English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated: 09/26/2022   Chinese Last Updated: 09/26/2022   Vietnamese Last Updated: 09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Extension Needed for Additional Information English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated: 09/26/2022   Chinese Last Updated: 09/26/2022   Vietnamese Last Updated: 09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Informational Letter to Beneficiary and PCP English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated: 09/26/2022   Chinese Last Updated: 09/26/2022   Vietnamese Last Updated: 09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Notice of Authorization of Services English Last Updated: 09/27/2022   Spanish Last Updated: 09/27/2022   Chinese Last Updated: 09/27/2022   Vietnamese Last Updated: 09/27/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Notice of Dismissal of Coverage Request English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated: 09/26/2022   Chinese Last Updated: 09/26/2022   Vietnamese Last Updated: 09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Notice of Medicare Non-Coverage English Last Updated:09/27/2022   Spanish Last Updated:09/27/2022   Chinese Last Updated:09/27/2022   Vietnamese Last Updated:09/27/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Cancelled Relocation Letter English Last Updated: 09/22/2022   Spanish Last Updated:09/22/2022   Chinese Last Updated:09/22/2022   Vietnamese Last Updated:09/22/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Long-Term Care IPA and PCP Change Letter English Last Updated: 09/26/2022   Spanish Last Updated:09/26/2022   Chinese Last Updated:09/26/2022   Vietnamese Last Updated:09/26/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Coverage Decision Letter Part B - 7 Day Appeal English Last Updated: 10/03/2022   Spanish Last Updated:10/03/2022   Chinese Last Updated:10/03/2022   Vietnamese Last Updated:10/03/2022   *Additional Information for IPAs: Please include the integrated Coverage Decision Letter, the most recent IMR form, application instructions, DMHC’s toll-free telephone number, and an envelope addressed to DMHC. Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated January 01, 2023 State Fair Hearing Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated September 01, 2021 Coverage Decision Letter Medical – 30 Day Appeal English Last Updated: 10/03/2022   Spanish Last Updated:10/03/2022   Chinese Last Updated:10/03/2022   Vietnamese Last Updated:10/03/2022   *Additional Information for IPAs: Please include the integrated Coverage Decision Letter, the most recent IMR form, application instructions, DMHC’s toll-free telephone number, and an envelope addressed to DMHC. Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023 Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated January 01, 2023 State Fair Hearing Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated September 01, 2021 Coverage Decision Letter - Claims English Last Updated: 11/22/2022   Spanish Last Updated:11/22/2022   Chinese Last Updated:11/22/2022   Vietnamese Last Updated:11/22/2022   Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023   (Back to top) Medicare Certificates of Medical Necessity (CMN) & DME Information Forms (DIF) Positive Airway Pressure Devices for Obstructive Sleep Apnea (PDF) Enteral and Parenteral Nutrition (PDF) External Infusion Pump (PDF) Osteogenesis Stimulators (PDF) Oxygen (PDF) Seat Lift Mechanisms (PDF) Continuation Form (PDF) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator (TENS) (PDF) Pneumatic Compression Device (PDF) (Back to top) Non-Contracted Providers To submit a referral to IEHP, please fill out the referral form below, include all clinical notes and fax it to IEHP. If you are referring back to yourself, please indicate such. If you need IEHP to direct the referral, please indicate that on the form. Referral Authorization Request Form - Non-Contracted Providers (PDF) If you are interested in becoming a network Provider, please click here. (Back to top) Perinatal IEHP provides standard risk assessment forms that can be used by all Providers of obstetrical (OB) services. Please refer to IEHP Provider Policy 10D1, "Obstetrical Services, Guidelines for Obstetrical Services" for further detail. To obtain copies, simply click on the links below. Edinburgh Postnatal Depression Screening Tool - English (PDF) Edinburgh Postnatal Depression Screening Tool - Spanish (PDF) ACOG Antepartum Record (PDF) California Prenatal Screening Program (PDF) Contraceptive Informed Choice Form - English (Word) Contraceptive Informed Choice Form - Spanish (Word) Initial Perinatal Risk Assessment Form - English (Word) Initial Perinatal Risk Assessment Form - Spanish (Word) (Back to top) Pharmacy Click here for Pharmacy forms. Part D Excluded Provider Letter - English (Word) Part D Excluded Provider Letter - Spanish (Word)  Prescription Transition Notice - English (PDF) Prescription Transition Notice - Spanish (PDF) Request for Addition or Deletion of a Drug to the Formulary (PDF) (Back to top) Provider Preventable Conditions (PPC) By clicking on these links, you will be leaving the IEHP website. On May 23,2017, the Department of Healthcare Services (DHCS) released All Plan Letter (APL) 17-009, reporting requirements related to Provider Preventable Conditions. In conjunction, DHCS released Dual Plan Letter (DPL) 17-002. As part of these instructions, the Health Plan, Network Providers, Delegates, Contracted Hospitals, and ambulatory surgical centers must report using PPC Form on DHCS secure online portal for both Medicare and Medi-Cal lines of business. Further information is available on the following pages: Instructions for Completing Online Reporting of PPCs Medi-Cal Guidance on Reporting Provider-Preventable Conditions Frequently Asked Questions All Plan Letter (APL) 17-009 Duals Plan Letter (DPL) 17-002 PPC Form Medicare and Medi-Cal lines of business must follow the instructions below: Providers are REQUIRED to send a copy of the completed PPC submission from the DHCS secure online portal to IEHP by fax at (909) 890-5545 within five (5) business days of reporting to DHCS; IEHP does not pay Provider claims nor reimburse a Provider for a PPC, in accordance with 42 CFR Section 438.3(g) and IEHP's three-way Cal MediConnect contract. Per IEHP policy and the Coordinated Care Initiative 3-Way Contract, IEHP reserves the right to recover or recoup any claim related to a PPC; As outlined in both the APL/DPL - Reporting Requirements related to Provider Preventable Conditions, the following classify as PPCs and must be reported: Category 1 - HCACs (For Any Inpatient Hospital Setting in Medicaid) Any unintended foreign object retained after surgery A clinically significant air embolism An incidence of blood incompatibility A stage III or stage IV pressure ulcer that developed during the patient's stay in the hospital A significant fall or trauma that resulted in fracture, dislocation, intracranial injury, crushing injury, burn, or electric shock A catheter-associated urinary tract infection Vascular catheter-associated infection Any of the following manifestations of poor glycemic control: diabetic ketoacidosis; nonketotic hyperosmolar coma; hypoglycemic coma; secondary diabetes with ketoacidosis; or secondary diabetes with hyperosmolarity A surgical site infection following: Coronary artery bypass graft (CABG) - mediastinitis Bariatric surgery; including laparoscopic gastric bypass, gastroenterostomy, laparoscopic gastric restrictive surgery Orthopedic procedures; including spine, neck, shoulder, elbow Cardiac implantable electronic device procedures Deep vein thrombosis/pulmonary embolism following total knee replacement or hip replacement with pediatric and obstetric exceptions Latrogenic pneumothorax with venous catheterization A vascular catheter-associated infection Category 2 - Other Provider Preventable Conditions (For Any Health Care Setting) Wrong surgical or other invasive procedure performed on a patient Surgical or other invasive procedure performed on the wrong body part Surgical or other invasive procedure performed on the wrong patient (Back to top) UM/CM Acute Hospital Discharge Needs Request Form (PDF) Acute Inpatient Data Sheet (Word) Advance Health Care Directive - [English] (PDF) Advance Health Care Directive - [Spanish] (PDF) Advance Health Care Directive FAQs - [English] (Word) Advance Health Care Directive FAQs - [Spanish] (Word) Authorization or Refusal to Release Medical Record - Out of Network Family Planning - [English] (PDF) Authorization or Refusal to Release Medical Record - Out of Network Family Planning - [Spanish] (PDF) Authorization for Use and/or Disclosure of Patient Health Information - English (PDF) Authorization for Use and/or Disclosure of Patient Health Information - Spanish (PDF) Behavioral Health Hospital Survey - Corrective Action Plan Tool (PDF) Behavioral Health Hospital Survey Tool (PDF) California Minor Consent and Confidentiality Laws (PDF) Care Management Referral Form (PDF) CCS-GHPP Client Service Auth Request - Established Case (PDF) CCS-GHPP Client Service Auth Request - New Case (PDF) Consent for HIV Test - English (PDF) Consent for HIV Test - Spanish (PDF) Consent for Special Procedure - English (Word) Consent for Special Procedure - Spanish (PDF) Corrective Action Plan Notification Tool (PDF) Desert AIDS Project Enrollment Form (PDF) DMHC Provider Appointment Availability Survey Methodology (PDF) DMHC Provider Appointment Availability Survey Tools (PDF) GHPP Application to Determine Eligibility (PDF) Health Plan Referral Form for Out-of-Network and Special Services (Word) Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - English (PDF) - effective 1/1/2023 Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Spanish (PDF) - effective 1/1/2023 Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Chinese (PDF) - effective 1/1/2023 Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Vietnamese (PDF) - effective 1/1/2023 HIV Testing Sites - Riverside and San Bernardino (PDF) Home Health Check Off List (PDF) Home Modification Consent Form - English (PDF) - effective 04/01/2023 Home Modification Consent Form - Spanish (PDF) - effective 04/01/2023 Home Modification Consent Form - Chinese (PDF) - effective 04/01/2023 Home Modification Consent Form - Vietnamese (PDF) - effective 04/01/2023 IEHP Medical Record Review Survey Addendum (PDF) Interim Facility Site Review (Assessment) Tool  (PDF) Interim Facility Site Review (On-Site) Tool  (PDF) Long Term Care Initial Review Form (Word) Long Term Care (LTC) Follow-Up Review Form (Word)  Long Term Care (LTC) Data Sheet (PDF) MC 171 Form and Instruction 05-07 (PDF) Medi-Cal FFS-Approved Transplant Centers of Excellence (PDF) Medicare Non-Covered Benefits (Word) My Path Palliative Care Program CAP Form (PDF) Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) Physician Certification Statement (PCS) (PDF) PCP Referral Tracking Log (Word) Periodicity Schedule - Dental (PDF) Provider Appointment Availability Survey Manual (PDF) Referral Audit CAP Notification Letter (Word) Referral Audit Corrective Action Plan Tool (Word) Referral Form (PDF) Reportable Diseases and Conditions - Riverside (PDF) Reportable Diseases and Conditions - San Bernardino (PDF) Service Request Form for Skilled Nursing Facilities (PDF) Service Request for Skilled Nursing Facilities (PDF) SNF Initial Review (PDF) SNF Follow-up Review (PDF) Specialty Office Service Authorization Sets Grid (Word) Standing Referral and Extended Access Referral to Specialty Care (PDF) Sterilization Consent Form PM-330 PM-330 Form - Tips and Example (PDF) PM-330 Form - English (PDF) PM-330 Form - Spanish (PDF) Transplant Team Referral Form (Word) Transportation Requests Form (SNF & LTC) (PDF) Transportation Requests Form (Hospital) (PDF) UM Timeliness Standards - IEHP DualChoice (Word) UM Timeliness Standards - Medi-Cal (Word) Urgent Care CAP Complete Tool and Notification Letter (PDF) Wound Assessment - Admission (PDF) Wound Assessment - Follow - Up (PDF) Wound Assessment - Addendum (PDF) (Back to top) Vision Ophthalmologist Referral Form (PDF) Vision Exception Request (VER) Form (PDF) PCP Vision Report Form (PDF) IEHP Lab Form (PDF) Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-English (PDF) Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Spanish (PDF) Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Chinese (PDF) Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Vietnamese (PDF) The following IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Letters will be effective January 1, 2023: IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-English (PDF) IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Spanish (PDF) IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Chinese (PDF) IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Vietnamese (PDF) (Back to top) Other AEVS Alpha Codes (PDF) Attachment I - Statement of Agreement by Supervising Provider (PDF) Authorization of Release - Use & Disclosure of PHI - English (PDF) Authorization of Release - Use & Disclosure of PHI - Spanish (PDF) Bariatric Surgeon Case Volume Attestation (PDF) BIC Card (Word) Change in Hospital Affiliation Letter (Word)  Change in IPA Affiliation Letter (Word) Chronic Care Improvement Program (CCIP) Planning & Reporting Document (Word) Corrective Action Plan Notification Tool (Word) CMS 1696 Appointment of Representative - English (PDF) CMS 1696 Appointment of Representative - Spanish (PDF) Compliant Termination Letter (Word) Contract Maintenance Request Form (PDF) Coverage Determination Form - Provider and Member - [Chinese] (Word) Coverage Determination Form - Provider and Member - [Spanish] (Word) Credentialing Subcommittee Termination Letter (PDF) Death Master File Identity Attestation (PDF) Delegation of Services Agreement and Supervising Physician Form (PDF) DHCS MMCD Facility Site Review (FSR) Standards (PDF) DHCS MMCD Facility Site Review (FSR) Tool (PDF) DHCS MMCD FSR Attachment 0C - Physical Accessibility Review Survey (Word) DHCS MMCD FSR Attachment 0D - Ancillary Physical Accessibility Review Survey (PDF) DHCS MMCD FSR Attachment 0E - CBAS Physical Accessibility Review Survey (PDF) DHCS MMCD Medical Record Review (MRR) Standards (PDF) DHCS MMCD Medical Record Review (MRR) Tool (PDF) Frozen Enrollment Change Status (Word) Hospital Admitting Arrangement Attestation - Admitter (PDF) Hospital Admitting Arrangement Attestation - Admitting Physician (PDF) Hospital Admitting Arrangement Attestation - Hospitalist (PDF) Hospital Admitting Privileges Reference by Specialty (PDF) Hospital Geographic Service Areas (Word) IEHP Addendum E (PDF) IEHP ID Card - Medi-Cal (Word) IEHP ID Card - DualChoice (PDF) IEHP Interim Facility Site Review Tool (Word) IEHP Medical Record Review Survey Addendum (PDF) IEHP Urgent Care Center Evaluation Tool (PDF) IEHP PCP Leave of Absence Coverage Form (Word) IEHP Peer Review Level I and Credentialing Appeal (PDF) IEHP Peer Review Process and Level II Appeal (PDF) IPA Hospital Link Responsibility Grid - IEHP DualChoice (Excel) IPA Hospital Link Responsibility Grid - Medi-Cal (PDF) Licensed Midwife Attestation (PDF) Limited Enrollment Change Status (Word) Member PCP Termination Notification Letter - [English] (Word) Member PCP Termination Notification Letter - [Spanish] (Word) Non-Compliant Termination Letter (Word) Over Enrollment Change Status (Word) Patient Transfer Agreement (PDF)  Peer Review Termination Letter (PDF) Persons with Disabilities Workgroup Application (Word) Plan Choice Form - Riverside - English - Medi-Cal (PDF)  Plan Choice Form - Riverside - Spanish - Medi-Cal (PDF) Plan Choice Form - SB - English - Medi-Cal (PDF) Plan Choice Form - SB - Spanish - Medi-Cal (PDF) Prescribing Arrangements for DEA and CDS Eligible Practitioners (PDF) Provider Preventable Conditions (Word) Provider Privilege Adjustment Request Form (PDF) Specialty Network Review (PDF) The Code of Conduct of the Persons with Disabilities Workgroup (Word) Transgender Questionnaire (PDF) Urgent Care CAP Complete Tool and Notification Letter (Word) Verification of Qualifications for HIV/AIDS Physician Specialists (PDF) Work History Form Past Five (5) Years' Request (PDF) 2017 Model Output Report (MOR) Data File Layout (PDF) (Back to top) You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. You can download a free copy by clicking here.

EHP's contracted Providers understand how IEHP functions and understand the rules and regulations IEHP must comply with, as governed by the California Department of Health Care Services (DHCS), California Department of Managed Health Care (DMHC), the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) and the National Committee for Quality Assurance (NCQA). The Delegate or Provider has the responsibility to ensure review, understanding, and attestation of the information contained in the Manual. Acknowledgement of Receipt (AOR) 2024 Providers: 2024 Provider eAOR Providers are encouraged to attest electronically using the following recommended browsers: Google Chrome, Microsoft Edge, Mozilla Firefox 2024 Hospital & IPA AORs For more information regarding 2024 Manuals, click here. 2023 Providers: 2023 Provider eAOR Providers are encouraged to attest electronically using the following recommended browsers: Google Chrome, Microsoft Edge, Mozilla Firefox 2023 Hospital & IPA AORs For more information regarding 2023 Manuals, click here.

bertura y la presentación de apelaciones por problemas relacionados con sus beneficios y cobertura. También incluye problemas con el pago. Usted no es responsable por los costos de Medicare, excepto los copagos de la Parte D. ¿Cómo se pide una decisión de cobertura para obtener servicios médicos, servicios de salud conductual o determinados servicios y apoyo de largo plazo (CBAS o servicios NF)?  Para pedir una decisión de cobertura, llámenos, escríbanos o envíenos un fax o pídale a su representante o doctor que nos pida una decisión de cobertura.  Puede llamarnos al: (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados, TTY (800) 718-4347.  Puede enviarnos un fax al: (909) 890-5877  Puede escribirnos a: IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800. ¿Cuánto tiempo lleva obtener una decisión de cobertura para servicios de la Parte C? Pueden pasar desde 5 días laborables a partir que recibimos la información necesaria para torma una determinación y no más de 14 dias del calendario. Si no le informamos nuestra decisión dentro de un plazo de 14 días del calendario, usted puede apelar. ¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápido para servicios de la Parte C? Sí. Si necesita una respuesta más rápida debido a su salud, debería pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura rápida”.  Si aprobamos la solicitud, lo informaremos de nuestra decisión de cobertura en un plazo de 72 horas. Cómo pedir una decisión de cobertura rápida: Si pide una decisión de cobertura rápida, comience llamando o enviando por fax a nuestro plan para pedirnos que cubramos la atención médica que quiere.  Puede llamar a IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347 o enviarnos un fax al (909) 890-5877. También puede hacer que su doctor o su representante nos llame. Estas son las normas para pedirnos una decisión de cobertura rápida:  Debe cumplir los siguientes dos requisitos para obtener una decisión de cobertura rápida:  Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si está pidiendo cobertura para atención médica o un artículo que todavía no ha recibido. Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el plazo de 14 días consecutivos causaría un daño grave a su salud, o si su capacidad para funcionar se vería afectada.  Si su doctor dice que necesita una decisión de cobertura rápida, le daremos una automáticamente. Si usted pide una decisión de cobertura rápida, sin el apoyo de su doctor, decidiremos si obtendrá una decisión de cobertura rápida o no.  Si decidimos que su salud no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta. También usaremos el plazo estándar de 14 días consecutivos en su lugar. Esta carta le dirá que si su doctor pide la decisión de cobertura rápida, le daremos automáticamente una decisión de cobertura rápida. La carta también le dirá cómo puede presentar una “apelación rápida” sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Si la decisión de cobertura es “Sí”, ¿cuándo recibiré el servicio o artículo? Podrá recibir el servicio o artículo en un plazo de 14 días consecutivos (para una decisión de cobertura estándar) o 72 horas (para una decisión de cobertura rápida) después de su solicitud. Si la decisión de cobertura es “No”, ¿cómo me enteraré?  Si la respuesta es “No”, le enviaremos una carta en la que le diremos nuestros motivos por los que la respuesta es “No”. Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que modifiquemos esta decisión mediante una apelación. Hacer una apelación significa pedirnos que revisemos nuestra decisión de denegar la cobertura. Si decide hacer una apelación, significa que recurrirá al Nivel 1 del proceso de apelación. Apelaciones ¿Qué es una Apelación? Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos nuestra decisión y la modifiquemos si usted cree que hemos cometido un error. Por ejemplo, podemos decidir que un servicio, artículo o medicamento que usted quiere no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su doctor no están de acuerdo con nuestra decisión, pueden apelar. En la mayoría de los casos, debe iniciar su apelación en el Nivel 1. Si no quiere hacer primero una apelación al plan por un servicio de Medi-Cal, en casos especiales puede pedir una revisión médica independiente. Si necesita ayuda durante el proceso de apelaciones, puede llamar a la Oficina del Ombudsman al 1-888-452-8609. La Oficina del Ombudsman no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico. ¿Qué es una Apelación de Nivel 1 para los servicios de la Parte C? Una Apelación de Nivel 1 es la primera apelación a nuestro plan. Revisaremos nuestra decisión de cobertura para ver si es correcta. El revisor será una persona que no tomó la decisión de cobertura original. Cuando terminemos la revisión, le comunicaremos nuestra decisión por escrito. Si le decimos después de nuestra revisión que el servicio o artículo no están cubiertos, su caso puede pasar a una Apelación de Nivel 2.  ¿Puede otra persona hacer la apelación por mí para los servicios de la Parte C? Sí. Su doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted. También, otra persona además de su doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted, pero primero debe contestar un Formulario de designación de representante. El formulario le da a la otra persona permiso para que actúe en su nombre. Si la apelación proviene de alguien que no es usted o su doctor u otro proveedor, debemos recibir el formulario de designación de representante completado para poder revisar la apelación. ¿Cómo hago una Apelación de Nivel 1 por servicios de la Parte C? Para comenzar su apelación, usted, su doctor u otro proveedor o su representante deben comunicarse con nosotros. Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347. Para obtener información adicional sobre cómo comunicarse con nosotros para las apelaciones, consulte el Capítulo 9 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Puede pedirnos una “apelación estándar” o una “apelación rápida”. Si pide una apelación estándar o una apelación rápida, preséntela por escrito: IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Fax: (909) 890-5748 También puede pedir una apelación llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347. Le enviaremos una carta en un plazo de 5 días consecutivos después de recibir su apelación, en la que lo informaremos de que la hemos recibido. ¿Cuánto tiempo tengo para hacer una apelación por servicios de la Parte C? Debe pedir una apelación en un plazo de 60 días consecutivos después de la fecha de la carta que le enviamos para informarlo de nuestra decisión. Si no cumple este plazo por un buen motivo, es posible que le demos más tiempo para hacer la apelación. Algunos ejemplos de un buen motivo son si tuvo una enfermedad grave o le dimos la información equivocada sobre el plazo para pedir una apelación. ¿Puedo obtener una copia del expediente de mi caso? Sí. Pídanos una copia llamando a Servicios para Miembros al (877) 273-IEHP (4347). TTY (800) 718-4347. ¿Puede mi doctor darles más información sobre mi apelación por servicios de la Parte C? Sí, usted y su doctor pueden darnos más información para apoyar su apelación. ¿Cómo tomará el plan la decisión de apelación?  Revisamos con atención toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Luego, verificamos si seguimos todas las normas cuando respondimos que “No” a su solicitud. El revisor será una persona que no tomó la decisión original. Si necesitamos más información, es posible que se la pidamos a usted o a su doctor.  ¿Cuándo me enteraré de una decisión de apelación “estándar” por servicios de la Parte C? Debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 30 días consecutivos después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión lo antes posible si su afección requiere que lo hagamos. Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o la totalidad de lo que pidió, debemos aprobar o dar la cobertura en un plazo de 30 días consecutivos después de haber recibido su apelación. Si nuestra respuesta es “No” a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medicare, la carta le dirá que hemos enviado su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal, la carta le dirá cómo presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Abajo encontrará más información. ¿Qué pasa si pido una apelación rápida? Si pide una apelación rápida, le daremos la respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión lo antes posible si su salud requiere que lo hagamos. Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar o dar la cobertura en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.  a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medicare, la carta le dirá que hemos enviado su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal, la carta le dirá cómo presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Abajo encontrará más información. ¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 1? Si decidimos modificar o suspender la cobertura de un servicio o artículo que se había aprobado antes, le enviaremos un aviso antes de tomar la resolución. Si no está de acuerdo con la acción, puede presentar una Apelación de Nivel 1 y pedir que continuemos sus beneficios para el servicio o artículo. Debe hacer la solicitud en uno de los siguientes momentos o antes del que sea posterior para que sus beneficios continúen: en un plazo de 10 días desde la fecha de envío por correo de nuestro aviso de resolución; o en la fecha de vigencia prevista de la resolución. Si cumple este plazo, puede seguir recibiendo el servicio o artículo en disputa mientras se esté procesando su apelación. Apelación de Nivel 2 Si el plan dice que “No” en el Nivel 1, ¿qué sucede después? Si decimos que no a una parte o a toda su Apelación de Nivel 1, le enviaremos una carta. Esta carta le dirá si el servicio o artículo suele estar cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medicare, enviaremos automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones apenas se complete la Apelación de Nivel 1. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal, puede presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. En la carta se lo informará de cómo hacer esto. También hay información abajo. ¿Qué es una Apelación de Nivel 2? Una Apelación de Nivel 2 es la segunda Apelación, y la hace una organización independiente que no tiene conexión con el plan.   Mi problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal. ¿Cómo puedo hacer una Apelación de Nivel 2? Hay dos formas de hacer una apelación de Nivel 2 por servicios y artículos de Medi-Cal: 1) Revisión médica independiente o 2) Audiencia estatal. 1)    Revisión médica independiente Puede pedir una revisión médica independiente (IMR) del Centro de Ayuda del Departamento de Administración de Servicios Médicos de California (DMHC). Se puede hacer una IMR por cualquier servicio o artículo cubierto de Medi-Cal que sea de naturaleza médica. Una IMR es una revisión de su caso hecha por doctores que no son parte de nuestro plan. Si la decisión de la IMR es a su favor, debemos darle el servicio o artículo que solicitó. Usted no tiene que pagar ningún costo por una IMR. Puede solicitar una IMR si nuestro plan: Deniega, modifica o retrasa un servicio o tratamiento de Medi-Cal (sin incluir IHSS) porque nuestro plan determina que no es médicamente necesario. No cubrirá un tratamiento de experimentación o investigación de Medi-Cal para una afección médica grave. No pagará servicios de emergencia o urgencia de Medi-Cal que ya ha recibido. No ha resuelto su Apelación de Nivel 1 sobre un servicio de Medi-Cal en un plazo de 30 días consecutivos para una apelación estándar o 72 horas para una apelación rápida. Puede pedir una IMR si también ha pedido una audiencia estatal, pero no si ya ha pedido una audiencia estatal sobre la misma cuestión. En la mayoría de los casos, debe presentar una apelación ante nosotros antes de pedir una IMR. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede pedirle una IMR al Centro de Ayuda del DMHC. Si le denegaron el tratamiento porque era de experimentación o investigación, no es necesario que participe en nuestro proceso de apelación antes de pedir una IMR. Si su problema es urgente y representa una amenaza inmediata y grave para su salud, puede informar de inmediato al DMHC de ello. Es posible que el DMHC no exija que primero siga nuestro proceso de apelación en casos extraordinarios y convincentes. Debe pedir una IMR en un plazo de 6 meses después de que le enviemos una decisión por escrito sobre su apelación. El DMHC podrá aceptar su solicitud después de los 6 meses si determina que hubo circunstancias que le impidieron presentar su solicitud a tiempo. Para pedir una IMR: Conteste el Formulario de revisión médica independiente/queja disponible en: https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForms.aspx o llame al Centro de Ayuda del DMHC al (888) 466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al (877) 688-9891. Si las tiene, adjunte copias de cartas u otros documentos sobre el servicio o artículo que denegamos. Esto puede acelerar el proceso de IMR. Envíe copias de los documentos, no los originales. El Centro de Ayuda no puede devolver ningún documento. Conteste el Formulario de asistente autorizado si alguien lo está ayudando con su IMR. Puede obtener el formulario en http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/SubmitanIndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx o llame al Centro de Ayuda del DMHC al 1-888-466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-877-688-9891. Usted completa la Parte A y la persona a la que desea otorgar el permiso para que lo ayude con la Revisión Médica Interdependiente completará la Parte B. Si usted no puede completar el Formulario de Asistente Autorizado, la persona con autoridad legal para actuar a su nombre solo deberá completar la Parte B y adjunte una copia del poder notarial para decisiones de atención médica u otros documentos que indiquen que esta persona puede tomar decisiones por usted. Envíe por correo o fax sus formularios y cualquier documento adjunto a:  Help Center Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 FAX: 916-255-5241 Si califica para una IMR, el DMHC revisará su caso y le enviará una carta en un plazo de 7 días consecutivos en la que le dirá si califica para una IMR. Después de que se reciban su solicitud y documentos de apoyo de su plan, la decisión de la IMR se tomará en un plazo de 30 días consecutivos. Debería recibir la decisión de la IMR en un plazo de 45 días consecutivos después de la presentación de la solicitud completada. Si su caso es urgente y califica para una IMR, el DMHC lo revisará y le enviará una carta en un plazo de 2 días consecutivos en la que le dirá si califica para una IMR. Después de que se reciban su solicitud y documentos de apoyo de su plan, la decisión de la IMR se tomará en un plazo de 3 días consecutivos. Debería recibir la decisión de la IMR en un plazo de 7 días consecutivos después de la presentación de la solicitud completada. Si no está satisfecho con el resultado de la IMR, todavía puede pedir una audiencia estatal.  Si el DMHC decide que su caso no es elegible para una IMR, el DMHC revisará su caso mediante su proceso habitual de quejas de consumidores. 2)    Audiencia estatal Puede pedir una audiencia estatal por servicios y artículos cubiertos de Medi-Cal. Si su doctor u otro proveedor pide un servicio o artículo que no aprobaremos, o no seguiremos pagando un servicio o artículo que ya tiene y decimos que no a su apelación de Nivel 1, usted tiene derecho a pedir una audiencia estatal. En la mayoría de los casos tiene 120 días para pedir una audiencia estatal después de que le envíen por correo el aviso de “Sus derechos de audiencia”.  NOTA: Si pide una audiencia estatal porque le dijimos que un servicio que usted recibe actualmente cambiará o se suspenderá, usted tiene menos días para presentar su solicitud si quiere seguir recibiendo ese servicio mientras espera la audiencia estatal. Lea “¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 2?” en el Capítulo 9 del Manual para Miembros para obtener más información. Hay dos formas de pedir una audiencia estatal: Puede completar la “Solicitud de audiencia estatal” en la parte de atrás del aviso de resolución. Debería dar toda la información solicitada, como su nombre completo, domicilio, número de teléfono, el nombre del plan o condado que tomó la resolución en su contra, los programas de asistencia involucrados y una fundamentación detallada de por qué quiere una audiencia. Luego puede presentar su solicitud de una de estas maneras: Al Departamento de Bienestar del condado a la dirección que aparece en el aviso. Al Departamento de Servicios Sociales de California: State Hearings Division P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, California 94244-2430 A la División de Audiencias Estatales al número de fax 916-651-5210 o 916-651-2789. Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California al (800) 952-5253. Los usuarios de TDD deben llamar al (800) 952-8349. Si decide pedir una audiencia estatal por teléfono, debe saber que las líneas telefónicas están muy ocupadas. ¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 2? Si su problema trata de un servicio o artículo cubierto por Medicare, sus beneficios para ese servicio o artículo no continuarán durante el proceso de apelación de Nivel 2 con la Entidad de Revisión Independiente. Si su problema trata de un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal y pide una audiencia estatal imparcial, sus beneficios de Medi-Cal para ese servicio o artículo continuarán hasta que se tome una decisión en la audiencia. Debe pedir una audiencia en uno de los siguientes momentos o antes del que sea posterior para que sus beneficios continúen: en un plazo de 10 días después de la fecha de envío por correo de nuestro aviso dirigido a usted sobre la ratificación de la determinación de beneficios (decisión sobre la apelación de Nivel 1) adversa; o en la fecha de vigencia prevista de la resolución. Si cumple este plazo, puede seguir recibiendo el servicio o artículo en disputa hasta que se tome la decisión de la audiencia. ¿Cómo me enteraré de la decisión? Si su Apelación de Nivel 2 fue una audiencia estatal, el Departamento de Servicios Sociales de California le enviará una carta que explique su decisión.  Si la decisión de la audiencia estatal es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debe cumplir la decisión. Debemos cumplir las medidas que se describan en un plazo de 30 días consecutivos desde la fecha en la que recibamos una copia de la decisión. Si la decisión de la audiencia estatal es “No” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Es posible que suspendamos cualquier ayuda pendiente de pago que esté recibiendo.  Si su Apelación de Nivel 2 fue una revisión médica independiente, el Departamento de Administración de Servicios Médicos le enviará una carta que explique la decisión.  Si la decisión de la revisión médica independiente es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos dar el servicio o tratamiento. Si la decisión de la revisión médica independiente es “No” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Todavía puede obtener una audiencia estatal. Si su Apelación de Nivel 2 se hizo a una Entidad de Revisión Independiente de Medicare, le enviarán una carta que explique la decisión. Si la Entidad de Revisión Independiente dice que “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar la cobertura de la atención médica en un plazo de 72 horas o darle el servicio o artículo en un plazo de 14 días consecutivos después de la fecha en que recibamos la decisión de la IRE.  Si la decisión de la Entidad de Revisión Independiente es “No” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Esto se llama “ratificar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”. Si la decisión es es “No” para una parte o todo lo que pedí, ¿puedo hacer otra apelación? Si su Apelación de Nivel 2 fue una audiencia estatal, puede pedir una nueva audiencia en un plazo de 30 días después de que usted reciba la decisión. También puede pedir una revisión judicial de una denegación en audiencia estatal mediante la presentación de una petición ante el Tribunal Superior (según el Artículo 1094.5 del Código de Procedimiento Civil) en un plazo de un año después de que usted reciba la decisión.  Si su Apelación de Nivel 2 fue una revisión médica independiente, puede pedir una audiencia estatal.  Si su Apelación de Nivel 2 se hizo a la Entidad de Revisión Independiente de Medicare, puede volver a apelar solamente si el valor en dólares del servicio o artículo que quiere cumple una determinada cantidad mínima. La carta que reciba de la IRE explicará los derechos de apelación adicionales que es posible que usted tenga. Problemas de pago No permitimos que nuestros proveedores de la red le facturen a usted los servicios y artículos cubiertos. Esto es así incluso si le pagamos al proveedor menos que lo que el proveedor cobra por un servicio o artículo cubierto. Nunca tendrá la obligación de pagar el saldo de ninguna factura. La única cantidad que se le pedirá que pague es el copago por las categorías de servicios, artículos o medicamentos que requieran un copago. Si recibe una factura que excede su copago por servicios y artículos cubiertos, envíenos la factura a nosotros. Usted no debería pagar la factura. Nos comunicaremos con el proveedor directamente y resolveremos el problema. ¿Cómo le pido al plan que me reembolse la parte de los servicios o artículos médicos que pagué y que le corresponde al plan? Recuerde que si recibe una factura que excede su copago por servicios y artículos cubiertos, no debería pagar usted la factura. Pero si paga la factura, puede obtener un reembolso si siguió las normas para obtener los servicios y artículos.  Si está pidiendo un reembolso, está pidiendo una decisión de cobertura. Veremos si el servicio o artículo que usted pagó es un servicio o artículo cubierto, y verificaremos si siguió todas las normas para usar su cobertura. Si el servicio o artículo que usted pagó está cubierto y siguió todas las normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo del servicio o artículo dentro de los 5 días laborables a partir del momento en que recibamos la información necesaria para tomar una determinación y a más tardar 14 días del calendario después de haber recibido su solicitud. O, si no ha pagado el servicio o artículo todavía, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir que “Sí” a su solicitud de una decisión de cobertura. Si el servicio o artículo no está cubierto o usted no siguió todas las normas, le enviaremos una carta en la que le diremos que no pagaremos el servicio o artículo y le explicaremos por qué. ¿Qué pasa si el plan dice que no pagará? Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede hacer una apelación. Siga el proceso de apelación. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente: Si hace una apelación para reembolso, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 30 días después de recibir su apelación. Si nos está solicitando un reembolso por atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, no tiene permitido solicitar una apelación rápida.  Si respondemos “no” a su apelación y el servicio o artículo suele estar cubierto por Medicare, enviaremos automáticamente su caso a la Entidad de Revisión Independiente. Le avisaremos por carta si esto sucede. Si la IRE revoca nuestra decisión y dice que debemos pagarle, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor en un plazo de 30 días consecutivos. Si la respuesta a su apelación es “Sí” en cualquier etapa del proceso de apelación después del Nivel 2, debemos enviarle el pago que pidió a usted o al proveedor en un plazo de 60 días consecutivos. Si la IRE dice que no a su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “ratificar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”). La carta que reciba explicará los derechos de apelación adicionales que es posible que usted tenga. Puede volver a apelar solamente si el valor en dólares del servicio o artículo que quiere cumple una determinada cantidad mínima. Si respondemos “no” a su apelación y el servicio o artículo suele estar cubierto por Medi-Cal, puede presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo (vea arriba). IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M Pending Accepted

al y Medicare, le permite obtener beneficios cubiertos de Medicare y Medi-Cal mediante nuestro Plan.  Nuestro plan incluye doctores, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo de largo plazo, proveedores de salud conductual y otros proveedores. También tiene coordinadores de atención médica y equipos para coordinar su atención médica, que lo ayudarán a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan juntos para atenderlo de la manera que usted necesita. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) ayuda a hacer que sus beneficios de Medicare y Medi-Cal funcionen mejor juntos y mejor para usted. Algunas de las ventajas incluyen: Puede trabajar con nosotros para todas sus necesidades de atención médica. Tiene un equipo para coordinar su atención médica que usted ayuda a armar. El equipo para coordinar su atención médica puede incluirlos a usted, su cuidador, doctores, enfermeros, consejeros u otros profesionales médicos. Puede consultar con un coordinador de atención médica, una persona que trabaja con usted, con nuestro plan y con su equipo para coordinar su atención médica para ayudarlo a preparar un plan de cuidado. Su equipo para coordinar su atención médica y el coordinador de atención médica trabajarán con usted para preparar un plan de cuidado diseñado para satisfacer sus necesidades médicas. El equipo para coordinar su atención médica lo ayuda a organizar los servicios que necesite. Por ejemplo, esto significa que el equipo para coordinar su atención médica se asegura de que: sus doctores conozcan todos los medicamentos que tome para poder asegurarse de que esté tomando los medicamentos adecuados y se puedan reducir los efectos secundarios que es posible que tenga a causa de los medicamentos; se compartan los resultados de sus pruebas con todos sus doctores y otros proveedores, si corresponde.  ¿Quién es elegible para IEHP DualChoice? IEHP DualChoice es para personas que tienen Medicare (Parte A y B) y Medi-Cal. La siguiente información explica quién califica para IEHP DualChoice (HMO D-SNP). Población incluida: Con inscripción obligatoria para los beneficios de Medi-Cal, incluyendo beneficios de servicios y apoyo de largo plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS) y beneficios de Medicare. Usted es elegible para nuestro Plan siempre y cuando: viva en nuestra área de servicio (no se considera que las personas encarceladas viven en el área de servicio geográfica incluso si están físicamente en ella); sea mayor de 21 años en el momento de la inscripción;  tenga Medicare Parte A y Medicare Parte B; sea actualmente elegible para Medi-Cal;  sea beneficiario dual elegible para todos los beneficios y se inscriba en IEHP DualChoice para sus beneficios de Medicare y en Inland Empire Health Plan (IEHP) para sus beneficios de Medi-Cal.  Esto se conoce como “inscripción exclusivamente alineada”; y sea ciudadano de los EE. UU. o esté de manera legal en los EE. UU.. Área de servicio  Solo las personas que vivan en nuestra área de servicio pueden unirse a IEHP DualChoice. Nuestra área de servicio incluye los condados de Riverside y San Bernardino completos.  Forma de inscripción Para inscribirse, llame al: Equipo de Medicare de IEHP DualChoice al (800) 741-IEHP (4347), 8am – 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347. Visite nuestra página de inscripción para obtener más información.  IEHP DualChoice es un Plan HMO con contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M_Pending Accepted  

n pocas excepciones, mientras sea Miembro de nuestro plan debe ver a proveedores de la red para obtener atención médica y servicios. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención de urgencia cuando la red no esté disponible (normalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que IEHP DualChoice (HMO D-SNP) autorice el uso de proveedores fuera de la red. ¿Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los Doctoress y otros profesionales médicos, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago  como el pago total. Hemos hecho acuerdos para que estos proveedores presten servicios cubiertos a los Miembros de nuestro plan. Todos los proveedores que participan en nuestro plan también tienen un contrato con nosotros para dar los beneficios cubiertos de Medi-Cal. Cómo encontrar un Doctor Use el Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice abajo para encontrar un proveedor de la red: Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice de 2023 (PDF) Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice de 2024 (PDF) - (Próximamente) ¿Qué es un Proveedor de Atención Primaria (PCP) y cuál es su rol en el Plan? Un PCP es su Proveedor de Atención Primaria. Normalmente verá primero a su PCP para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina. Su PCP también lo ayudará a organizar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que reciba como Miembro de nuestro Plan. “Coordinar” sus servicios incluye controlar o consultar con otros proveedores del Plan sobre su atención y cómo está yendo, incluyendo: sus radiografías análisis de laboratorio, terapias atención de doctores que son especialistas hospitalizaciones y tratamiento continuo Los proveedores de atención primaria (PCP) suelen tener vínculos con determinados hospitales. Cuando elija a su PCP, recuerde lo siguiente: Debe elegir a su PCP de su Directorio de Proveedores y Farmacias. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si necesita ayuda para elegir PCP o cambiarlo. Elija un PCP que esté en un radio de 10 millas o 15 minutos de su casa. El PCP que elija solo puede ingresarlo a determinados hospitales. Intente elegir un PCP que pueda ingresarlo al hospital que quiera en un radio de 30 millas o 45 minutos de su domicilio. Algunos hospitales tienen “hospitalistas” que se especializan en la atención de personas durante su hospitalización. Si lo ingresan en uno de estos hospitales, es posible que un “hospitalista” actúe como su cuidador mientras permanezca en el hospital. Cuando le den el alta del hospital, regresará con su PCP para sus necesidades de atención médica. Si necesita cambiar de PCP por cualquier motivo, es posible que también tenga que cambiar de hospital y especialista. Su PCP debería hablar su idioma. Sin embargo, su PCP puede usar siempre los servicios de Language Line para obtener ayuda de un intérprete, si es necesario. Si no elige un PCP cuando se una a IEHP DualChoice, elegiremos uno por usted. Le enviaremos su tarjeta de identificación con la información de su PCP. Recuerde que puede pedir un cambio de PCP en cualquier momento. Puede cambiar de  Doctor (y hospital) por cualquier motivo (una vez al mes). Si IEHP recibe su solicitud de cambio  antes del día 25 del mes, el cambio entrará en vigor el primer día del siguiente mes; si IEHP recibe su solicitud de cambio  después del día 25 del mes, el cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente (para algunos proveedores, es posible que necesite una referencia de su PCP).  Cómo obtener atención médica de un especialista Normalmente verá primero a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina, como chequeos físicos, inmunizaciones, etc. Cuando su PCP considere que usted necesita suministros o tratamientos especializados, su PCP tendrá que obtener autorización previa (es decir, aprobación con antelación) de su Plan o grupo médico. Esto se llama referencia. Su PCP enviará una referencia a su plan o grupo médico.  Es muy importante que obtenga una referencia (aprobación con antelación) de su PCP antes de ver a un especialista del u otros proveedores determinados del Plan. Si no obtiene una referencia (aprobación con antelación) antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que tenga que pagar usted mismo estos servicios. ¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención? Imagínese que está temporalmente fuera del área de servicio de nuestro plan, pero sigue estando en los EE. UU.. Si tiene una necesidad urgente de recibir atención médica, es probable que no pueda encontrar o ir a ver a uno de los proveedores de la red de nuestro plan. En esta situación (cuando esté fuera del área de servicio y no pueda recibir atención médica de un proveedor de la red), nuestro plan cubrirá la atención médica que necesite con urgencia y que reciba de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre la atención médica que necesite con urgencia ni cualquier otra atención médica si la recibe fuera de los EE. UU.. Cómo cambiar de Proveedor de Atención Primaria (PCP) Puede cambiar de PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, es posible que su PCP se vaya de la red de proveedores de nuestro plan, y usted tenga que buscar un nuevo PCP. Si esto sucede, tendrá que cambiar a otro proveedor que sea parte de nuestro Plan. Si su PCP se va de nuestro Plan, se lo avisaremos y lo ayudaremos a elegir otro PCP para que pueda seguir recibiendo servicios cubiertos. Los Servicios para Miembros de IEHP DualChoice pueden ayudarlo a encontrar y elegir otro proveedor. Puede cambiar de Doctor llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347. Para obtener más información sobre los proveedores de la red, consulte el Capítulo 1 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. Esta no es una lista completa.  Necesitará Adobe Acrobat Reader 6.0 o una versión superior para ver los archivos en formato PDF. Para descargar una copia gratuita, haga clic en Adobe Acrobat Reader La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M Pending Accepted

iento con Medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) a los Miembros que reúnan los requisitos. MTM es un término que se utiliza para describir una amplia gama de servicios que ofrecen los farmacéuticos de nuestro equipo de atención médica. El Equipo Clínico de Servicios Farmacéuticos de IEHP revisa sus medicamentos a fin de asegurarse de que usted esté tomando los adecuados para sus condiciones de salud. Si usted es un Miembro que reúne los requisitos para el Programa de MTM, recibirá una carta de nuestra parte. Estará inscrito, a menos que usted decida lo contrario. El programa cuesta $0 para quienes reúnan los requisitos. ¿Quiénes podrían ser elegibles?    Es posible que algunos Miembros que han sido identificados para este programa solo tengan la cobertura de Medi-Cal con IEHP.  O es posible que estén inscritos en el IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan). Deben cumplir los requisitos y recibirán los servicios para el Programa de MTM de Medicare. (Vea la descripción a continuación). ¿Qué son los servicios de MTM? Los servicios de MTM de IEHP incluyen los siguientes elementos principales: Revisiones del tratamiento con medicamentos Educación sobre medicamentos: incluye un plan de acción de medicamentos Control de enfermedades Nuestro Equipo Clínico de Servicios Farmacéuticos de IEHP revisa los medicamentos, antecedentes familiares, estatus o fases de enfermedades y objetivos del tratamiento con medicamentos para el Miembro. Este equipo ofrece recomendaciones al Miembro y a los proveedores basándose en una revisión completa.  Un equipo de farmacéuticos y técnicos registrados se coordina con su Doctor (u otro proveedor) y las farmacias para ofrecerle una atención completa. También nos mantenemos en comunicación con nuestros equipos de Coordinación de Atención Médica para ofrecerle una “atención médica integral” a nuestros Miembros. Programa de MTM de Medicare La Farmacia Clínica de IEHP ofrece los servicios de MTM sin costo adicional para los Miembros de IEHP DualChoice que: tengan varios problemas de salud,  estén tomando muchos medicamentos recetados, y tengan medicamentos de alto costo Una vez que esté inscrito en el programa, recibirá un paquete por correo con los detalles. También recibirá información sobre cómo cancelar su inscripción, en caso de que elija no participar en el programa. Si decide no participar en el programa, su inscripción y elegibilidad con IEHP DualChoice no cambiará. Esperamos que, si reúne los requisitos, participe en este programa que le ofrecemos sin costo para ayudarle a controlar mejor sus medicamentos.  El programa de MTM incluye una revisión anual completa de medicamentos (Comprehensive Medication Review, CMR) y una revisión específica de medicamentos (Targeted Medication Review, TMR). A continuación, presentamos algunos detalles sobre los servicios de MTM:   Revisión Completa de Medicamentos (CMR)  Un Farmacéutico Clínico de IEHP le proporcionará una revisión anual completa de sus medicamentos por teléfono. El Farmacéutico revisa sus medicamentos para asegurarse de que usted tenga los adecuados para su condición y para que evite interacciones entre medicamentos y más.  Una vez que se realice su CMR, recibirá su Plan de Acción de Medicamentos (Medication Action Plan, MAP) y su Lista Personal de Medicamentos (Personal Medication List, PML) por correo. Puede tener acceso a los documentos de los servicios de MTM, junto con una copia de la Lista Personal de Medicamentos, si llama a Servicios para Miembros y solicita hablar con el Equipo de Farmacia Clínica.   Revisión Específica de Medicamentos (TMR)  El Equipo Farmacéutico Clínico de IEHP también ofrecerá durante el año un servicio llamado: Administración del Tratamiento con Medicamentos (Medication Therapy Management, TMR), el cual permite revisar los inconvenientes de la interacción de los medicamentos que utilizan los Miembros participantes de IEHP DualChoice. El equipo realizará TMR para todos los beneficiarios inscritos cada tres meses. El beneficiario puede recibir recomendaciones de TMR por correo y además su Doctor de Cuidado Primario puede obtener sugerencias vía fax, esto si el Equipo Farmacéutico Clínico de IEHP lo considera necesario. Para obtener más información, los Miembros de IEHP DualChoice elegibles para los servicios de Revisión Integral de Medicamentos (Comprehensive Medication Review, CMR) o para los servicios de TMR, pueden llamar al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am a 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. Haga clic aquí y obtenga una forma para enlistar sus medicamentos personales.  REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD: Los servicios del Programa de MTM pueden tener criterios de elegibilidad limitados y no se consideran un beneficio. Están disponibles para las siguientes condiciones: 1.  El Miembro tiene un mínimo de tres (3) estados de enfermedades: Enfermedad ósea, artritis, osteoporosis Enfermedad ósea, artritis, artritis reumatoide Insuficiencia cardiaca crónica (Chronic Heart Failure, CHF) Diabetes Dislipidemia Enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD) Hipertensión Condiciones de salud mental crónicas/discapacitantes Enfermedad respiratoria: asma Enfermedad respiratoria: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 2.  Al Miembro se le receta un mínimo de cinco (5) medicamentos diferentes para tratar esos estados de enfermedades: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (Angiotensin-Converting Enzyme, ACE) Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (Angiotensin II Receptor Blockers, ARB) Antidepresivos Antihiperlipidémico Antihipertensivos Antipsicóticos Betabloqueadores Broncodilatadores Bloqueadores de los canales de calcio Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARD) Diuréticos Insulinas Hipoglucémicos orales Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) Factores de necrosis tumoral (Tumor Necrosis Factors, TNF) Corticosteroides inhalados Calcimimético Glucósido cardiaco Factores estimulantes de colonias Péptido similar al glucagón-1 Glucocorticosteroides Inhibidor de neprilisina Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAID) Quelantes de fosfato Análogos de vitamina D 3. Es probable que los costos de los medicamentos asciendan a $ 1,174 (una cuarta parte de $ 4,696) durante los tres meses previos.   Para obtener más información sobre MTM, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), de lunes a viernes de 7am-7pm, y sábado y domingo de 8am-5pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. La información en esta página es vigente a partir del 8 de octubre de 2021. H5355_CMC_22_2246727S

ervicios para Miembros de IEHP al (877) 273-IEHP (4347) y pedir un Formulario para que el miembro exponga quejas. Si necesita ayuda para responder el formulario, los Servicios para Miembros de IEHP pueden ayudarlo. Puede responder el Formulario para que el miembro exponga quejas en línea. Puede entregarle el formulario respondido a cualquier proveedor de IEHP o enviarlo por correo a: P.O Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Puede enviar el formulario respondido por fax a (909) 890-5877. Puede presentar una queja formal en línea. Este formulario es para IEHP DualChoice y para otros programas de IEHP también.  Para algunos tipos de problemas, necesita usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para otros tipos de problemas, necesita usar el proceso para presentación de quejas. Medicare ha aprobado los dos procesos. Para asegurar que sus problemas se traten de manera justa y rápida, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que debemos cumplir nosotros y usted. Servicios y apoyo a largo plazo: Si está teniendo un problema con su atención médica, puede llamar a la Oficina del Ombudsman al 1-888-452-8609  para obtener ayuda. Si tiene problemas y preocupaciones sobre las determinaciones de elegibilidad, las evaluaciones y la atención que dan nuestros centros de servicios para adultos basados en la comunidad (Community Based Adult Services, CBAS)  o establecimientos de enfermería/tratamiento de enfermedades subagudas, debería seguir el proceso que se describe abajo. Servicios para adultos basados en la comunidad (Community Based Adult Services, CBAS) Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP al (877) 273-IEHP (4347) y pedir un Formulario para que el miembro exponga quejas. Si necesita ayuda para responder el formulario, los Servicios para Miembros de IEHP pueden ayudarlo. Puede entregarle el formulario respondido a cualquier proveedor de IEHP o enviarlo por correo a: P.O Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Puede enviar el formulario respondido por fax a (909) 890-5877. Puede presentar una queja formal en línea. Este formulario es para IEHP DualChoice y para otros programas de IEHP también. Ayuda para tratar un problema Puede comunicarse con Medicare. Estas son dos formas de obtener información directamente de Medicare: Puede llamar a (800) MEDICARE (800) 633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, TTY (877) 486-2048. Puede visitar el sitio web de Medicare Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Estamos siempre disponibles para ayudarlo. Pero en algunas situaciones, es posible que quiera ayuda u orientación de alguien que no tenga conexión con nosotros. Puede comunicarse siempre con el programa estatal de asistencia con los seguros médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP). Este programa gubernamental tiene consejeros capacitados en cada estado. El programa no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico. Los consejeros de este programa pueden ayudarlo a entender qué proceso debería usar para tratar un problema que esté teniendo. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecer orientación sobre qué hacer. Los servicios de los consejeros del SHIP son gratuitos. Puede llamar a SHIP al 1-800-434-0222. Obtenga ayuda e información del DHCS Llame al: (916) 445-4171 MCI de TDD al (800) 735-2929 MCI de teléfono para llamadas de voz: (800) 735-2922 Sprint de TDD al (800) 877-5378 Sprint de teléfono para llamadas de voz: (800) 877-5379 Escriba a: Department of Health Care Services 1501 Capitol Ave., P.O. Box 997413 Sacramento, CA 95899-7413 Sitio web:www.dhcs.ca.gov Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. Obtenga ayuda e información de Medi-Cal El programa de la Oficina del Ombudsman puede responder sus preguntas y ayudarlo a entender cómo tratar su problema. La Oficina del Ombudsman no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico. Pueden ayudarlo a entender qué proceso seguir. Llame al: 1-888-452-8609 (TTY 711), de lunes a viernes, de 9am. a 5pm. Visite su sitio web en: www.healthconsumer.org/ Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. Obtenga ayuda e información de Livanta Nuestro estado tiene una organización para la optimización de la calidad (QIO) llamada Livanta Beneficiary & Family Centered Care (BFCC). Es un grupo de doctores y otros profesionales médicos que ayudan a mejorar la calidad de la atención médica para personas con Medicare. Livanta no tiene conexión con nuestro plan. Llame al: (877) 588-1123, TTY (855) 887-6668 Para apelaciones: (855) 694-2929 Para todas las demás revisiones: (844) 420-6672 Escriba a: Livanta BFCC-QIO Program 10820 Guilford Road, Suite 202 Annapolis Junction, Maryland 20701 Sitio web: www.livanta.com Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. ¿Cómo se obtiene la cantidad total de quejas formales, apelaciones y excepciones presentadas ante IEHP DualChoice (HMO D-SNP)? Llame o escriba a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Llame al: (877) 273-IEHP (4347). Las llamadas a este número son gratuitas. 8am – 8pm, los 7 días de la semana, incluyendo los feriados, TTY: (800) 718-4347. Para este número se necesita un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. Fax: (909) 890-5877 Escriba a: IEHP DualChoice, P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Correo electrónico: memberservices@iehp.org Visite: 10801 Sixth Street, Suite 120, Rancho Cucamonga, CA 91730 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. Esta no es una lista completa.  La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M Pending Accepted

here. TITLE DATE RECIPIENTS September 2023     CORRECTION - Provider Website Redesign and Provider Portal Refresh 09/29 All IEHP Providers New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles  09/29 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers Required! Adult and Youth Screening and Transition of Care Tools Webinar - October 6th OR 9th 09/28 All BH Providers Month-End IEHP Outbound 834 File Update 09/27 All 834 Trading Partners 2023 Global Quality P4P Program – Data Submission Deadlines! 09/26 Medi-Cal PCPs Equity and Practice Transformation (EPT) Program FAQs, Links & PowerPoint 09/26 Medi-Cal PCPs Access Standards – Appointment Availability - PCP & OB  09/25 All PCPs & OB/GYNs 2023 Member Language Demographics Survey Results - Free Interpreter Services Available  09/25 All Providers REMINDER - 2023 Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program – Kickoff Meeting!  09/25 Medi-Cal Urgent Care Providers DHCS EVV Office Hours – October 5th, 10th & 27th  09/22 EVV Impacted Providers and Individual Nurse Providers AB 1797: Providers Required to Enter All Immunizations & TB Tests in CAIR2  09/22 All PCPs & IPAs Heartbeat! Provider Newsletter is Now Available Online 09/21 All IEHP Providers Bicillin® L-A shortage in California  09/20 IEHP PCPs, OB/GYNs and Family Planning Providers UPDATE - Provider Website Redesign and Provider Portal Refresh 09/20 All IEHP Providers IEHP Text Campaign to Engage Members with their Primary Care Physicians 09/19 IEHP Direct PCPs Dementia Care Aware – Cognitive Health Assessment Training on September 26th 09/19 All PCPs and IPAs SoCalDocJobs.com Free Site for Providers to Post Jobs and Find Candidates 09/19 ALL PCPs & Specialists IE-CHI Virtual Health Education Forum - September 19th 09/15 ALL PCPs & IPAs Revised UM Authorization Guidelines 09/15 All IPAs 2023 Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program – Kickoff Meeting! 09/15 Medi-Cal Urgent Care Providers CORRECTION - Access Standards – Appointment Availability – Well Women 09/14 All Specialists NOW AVAILABLE - Equity and Practice Transformation (EPT) Provider Directed Payment Program Application 09/13 IEHP Medi-Cal PCPs Access Standards – Appointment Availability - Specialists 09/13 All Specialists Access Standards – Appointment Availability - BH 09/13 All Behavioral Health Providers REMINDER - Medication Reconciliation Letter Available in Provider Portal 09/11 All Medi-Cal PCPs REMINDER - Dilated Retinal Exam (DRE) for Members who have Diabetes 09/11 All PCPs & Vision Providers 2023 Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program Release 09/08 All Medi-Cal Urgent Care Providers IPA Monthly Interim Provider Manual Changes 09/08 All IPAs 2023 Vision Provider Member List 09/08 Vision Providers Invitation to Equity Practice & Transformation Payments Program – Information Session and Dinner 09/07 IEHP Medi-Cal PCPs August 2023 Pharmacy and Therapeutics Update 09/06 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers IEHP’s Annual DHCS Audit – Your Office May Be Visited by a DHCS Auditor  09/06 Medi-Cal PCPs & IPAs Dementia Care Aware - Cognitive Health Assessment Training on September 14th and September 26th  09/05 ALL PCPs & IPAs URGENT: Recalls, Market Withdrawals & Safety Alerts, August 2023 09/01 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers August 2023 UM Department Availability 08/30 All PCPs, Specialists & BH Providers REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program – Best Practices Meeting! 08/29 GQ P4P Participating PCPs DELAY - CMS Preclusion List - September 08/29 All Medicare IPAs New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles 08/29 All PCPs, OBs & BH Providers Labor Day Holiday – September 4th  08/28 All IEHP Providers & IPAs DHCS EVV Office Hours – September 7th, 12th & 29th  08/28 EVV Impacted Providers and Individual Nurse Providers Month-End IEHP Outbound 834 File Update  08/28 IEHP 834 Trading Partners Correction: Care Management Medi-Cal Care Coordination File Review Tool  08/25 Medi-Cal IPAs Member Services Appointment Center  08/25 All IEHP Medi-Cal PCPs Correction - Continuity of Care - Notice of Authorization Letter Template 08/25 All Medicare IPAs REVISED - UM Authorization Guidelines 08/25 All IPAs and Medical Directors REMINDER: Provider Preventable Conditions (PPC) – Reporting Requirements 08/24 All Providers, IPAs, Contracted Hospitals, and Ambulatory Surgical Centers Community Health Worker (CHW) Provider Incentive Webinar - September 13, 2023 08/23 All Medi-Cal PCPs BenefitsCal.Com - New Hub For All State Benefits 08/22 All PCPs, Specialists & BH Providers Claims Processing during State of Emergency 08/20 All IEHP Pharmacy Providers Written Consent Required - Submitting Appeals On Behalf of a Medi-Cal Member 08/17 All Medi-Cal PCPs Behavioral Symptoms in Dementia Webinar in August 08/17 All PCPs & IPAs Updated: Continuity of Care- Notice of Authorization Letter Template 08/16 All Medicare IPAs Medicare P4P IEHP Direct – Blood Pressure Control Billing Guidance 08/16 IEHP Direct DualChoice PCPs – Billing Department NEW - IEHP Rx Pharma Data IPA File Formatting Changes 08/16 All IPAs & EDI Partners NEW - IPA Medical Record Validation Audit Notification 08/15 All Medi-Cal IPAs 2023 Premiere Clinical Psychopharmacology Conference 08/14 All PCPs & Psychiatrists REMINDER - Enhanced Care Management Available for Members 08/14 All Medi-Cal PCPs & IPAs 2023 Global Quality P4P Program – Best Practices Meeting on Sept. 6th 08/14 All Medi-Cal PCPs Action Required - 2023 GQ P4P Program Provider Directory Verification 08/11 All Medi-Cal PCPs Doula Services - Now a Covered Benefit for Members 08/11 All PCPs, OB/GYNs and BH Providers NEW - Member Eligibility Now Includes SOGIE Data 08/11 All IEHP Providers Health & Human Services Grants Available!  08/11 All PCP, Specialists, BH & IPAs ACTION REQUIRED – New Interdisciplinary Care Plan Sharing Process 08/11 Medicare IPAs New IEHP Inbound Encounter Data Validity and Inbound Timeliness Reports  08/11 IEHP Encounter Data Trading Partners Care Management Medi-Cal Care Coordination File Review Tool 08/11 All Medi-Cal IPAs Comprehensive Practice Optimization Workshop 08/09 Riverside County PCP's URGENT - Corrected Claims Submitted via Provider Portal Denying as Duplicates 08/04 All Behavioral Health & Vision Providers CORRECTION - Updated Medi-Cal Nondiscrimination Notice and Taglines 08/02 All Medi-Cal IPAs URGENT: Recalls, Market Withdrawals & Safety Alerts, July 2023 08/01 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers ACTION REQUIRED - Submit NEMT - PCS Forms for Dialysis Members 08/01 All Dialysis Center IEHP Quality Hospice Network Update 08/01 PCPs, Hospitals, SNFs, Home Health, My Path Palliative Care Providers URGENT - IEHP Outbound Monthly 834 File Delay 08/01 All EDI Partners July 2023     REQUIRED - HIPAA Compliant Telehealth Platforms - Effective August 10th! 07/31 All PCPs, Specialists, BH, BHT Providers & IPAs UPDATE - Navigating The New Preventive Care Reports 07/28 All Global Quality P4P PCP Participants 2023 Appointment Availability Survey 07/28 All Behavioral Health Providers 2023 Appointment Availability Survey 07/28 All PCPs & IPAs 2023 Appointment Availability Survey 07/28 All Specialists, Ancillary & IPAs Reminder: Utilize Member Additional Contact Information for Medi-Cal Renewal Outreach! 07/28 All PCPs, Specialists & BH Providers New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles 07/27 All Medi-Cal PCPs & Specialists DHCS EVV Office Hours – August 7th, 25th and 30th 07/25 EVV Impacted Providers and Individual Nurse Providers Month-End IEHP Outbound 834 File Update 07/25 IEHP 834 Trading Partners Accessible Clinics Program 2023 07/24 All PCPs & Specialists Cognitive Health Assessment Training - July 25th 07/24 All PCPs Global Quality P4P Program (for PCPs) – 2023 Program Guide Update 07/20 IEHP – Global Quality P4P PCP Participants Updated Nondiscrimination Notice and Taglines 07/18 All IPAs Global Quality P4P Program (for IPAs) – 2023 Program Guide Update 07/18 All Medi-Cal IPAs Three Wildfires in Riverside County – Possible Impact to Member Care 07/17 All Riverside County Providers IPA Monthly Interim PM Changes 07/13 All IPAs RESOLVED: DualChoice (HMO D-SNP): Known Billing Issue 07/07 All IEHP Pharmacy Providers DualChoice (HMO D-SNP): Known Billing Issue 07/06 All IEHP Pharmacy Providers Maintenance Alert - SFTP Not Accessible This Weekend July 7th - 9th 07/06 IPAs, Hospitals & Trading Partners UPDATES: 2023 IEHP Direct Stars Incentive Program Guide 07/06 IEHP Direct D-SNP Primary Care Providers (PCPs) New UM Authorization Guidelines 07/05 All IPAs and Medical Directors Dementia Care Aware Cognitive Health Assessment Training 07/05 All PCPs and IPAs June 2023     URGENT: Recalls, Market Withdrawals & Safety Alerts, June 2023 06/30 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers I-MEDIC and CMS Alerts: Providers Potential Inappropriate Billing 06/30 All Medicare IPAs Revised UM Authorization Guideline 06/30 All IPAs, Medical Directors and Behavioral Health Providers ACTION REQUIRED - 2023 Provider Satisfaction Survey begins July 5th! 06/30 All PCPs, Specialists, BH and IPAs Three (3) New Community Supports Available for Members on July 1, 2023! 06/29 All PCPs, Specialists, BH and IPAs NEW! Enhanced Care Management Reports Added to Provider Portal 06/29 IEHP Enhanced Care Management Providers NEW! Preventative Care Combined Rosters and Reports 06/29 All Global Quality P4P PCPs NEW: Populations of Focus Criteria for Enhanced Care Management Benefit 06/27 All Medi-Cal PCPs & IPAs DHCS EVV Office Hours – July 6th, 11th, & 17th 06/26 All EVV Impacted Providers & Individual Nurse Providers AND July 4rdIndependence Day Holiday – July 3th 06/26 All IEHP Providers & IPAs 2023 Global Quality P4P Program – Provider Directory Verification 06/22 All Global Quality P4P PCPs Medi-Cal Renewal Date Does NOT Override Member’s Eligibility Status 06/15 All Medi-Cal PCPs & IPAs Community Supports & Enhanced Care Management Webinar – July 12th! 06/14 All Community Supports, PCPs, Specialists, BH Providers REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement 06/13 All Global Quality P4P PCPs Global Quality P4P PCP– 2023 Program Guide Update 06/13 All Global Quality P4P PCPs Global Quality P4P IPA – 2023 Program Guide Update 06/13 All Medi-Cal IPAs Dementia Care Aware Cognitive Health Assessment Training 06/12 All PCPs & IPAs Juneteenth Holiday – Monday June 19th 06/12 All IEHP Providers and IPAs URGENT! Recalls, Market Withdrawals & Safety Alerts, May 2023 06/09 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers URGENT! First Deadline for Medi-Cal Renewal is June 30th 06/09 All PCPs, Specialists, BH and Vision Providers May 2023 Pharmacy & Therapeutics Update 06/09 IEHP Provider Network 2023 Underutilization Reports Available - Comp Diabetes Care HbA1c Testing Measure Replaced 06/07 All IPAs ACTION REQUIRED - 2023 HIV/AIDS Specialist Survey 06/07 All IEHP Direct PCPs & Specialists Updates to AB 1184 - Confidential Communication of Medical Information Involving Sensitive Services 06/05 All Medi-cal Providers & IPAs IPA Monthly Interim PM Changes 06/05 All IPAs REMINDER: DHCS APL 23-010 -Behavioral Health Treatment Coverage for Members Under the Age of 21 06/05 All BHT Providers sFTP Critical Vulnerability Detected! 06/02 All IPAs, Hospitals & SNFs New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles 06/02 All PCPs & OB/GYNs REMINDER - AB 1184 Confidential Communication Request (CCR), Effective June 2, 2023 06/01 Medi-Cal IPAs Updated IEHP sFTP Retention Policy 06/01 EDI Trading Partners May 2023     REMINDER – Review the Early Start Roster the Portal 05/30 All Medi-Cal IPAs and PCPs ACTION REQUESTED: Empowering Members, Resolving Non-Compliance: Provider - Patient Collaboration 05/26 All PCPs, OBGYNs, & Pediatricians NCQA Health Equity Race and Ethnicity Data Collection 05/26 All PCPs, Specialists, BH, BHT & Vision Providers SAVE THE DATE - DHCS EVV Office Hours - June 6th, 12th & 30th 05/26 All EVV Impacted Providers & Individual Nurse Providers UPDATE - PASRR Requirements for SNFs 05/25 Skilled Nursing Facilities Reminder: Utilize Member Alternate Contact Information for AER Outreach! 05/25 All PCPs, Specialists & BH Providers Weekly Sessions: Achieve IEHPs P4P MX Connectivity Measure - Deadline Approaching 05/24 All Medi-Cal PCPs Month-End IEHP Outbound 834 File Update 05/24 IEHP 834 Trading Partners REMINDER - DHCS Quarterly Timely Access Survey 05/23 All Medi-Cal PCPs, Specialists, BH & Ancillary UPDATE - Independent Medical Review (IMR) Forms 05/23 All Medi-Cal IPAs Memorial Day Holiday 05/22 All IEHP Providers and IPAs UPDATE - PASRR Requirements for GACHs 05/19 All General Acute Care Hospitals Provider Portal – Sub User Account Types and Access Levels 05/19 All IEHP Providers UPDATE - PASRR Requirements for SNFs 05/19 All Skilled Nursing Facilities APL 23-005 EPSDT 05/19 All Medi-Cal PCPs APL 23-005 EPSDT 05/19 All Medi-Cal IPAs Termination - SNF COVID-19 Per Diem Rate 05/17 All Skilled Nursing Facilities 2023 GQ P4P PCP - MX Deadline Reminder 05/17 All GQ P4P PCP Providers Medicare P4P IEHP Direct Blood Pressure Control Billing Guidance 05/16 All Direct DualChoice PCPs REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement 05/15 All Medi-Cal PCPs Notice – APL 23-004 (Supersedes APL 22-018) – Skilled Nursing Facilities – Long Term Care Benefit Standardization and Transition of Members to Managed Care 05/12 All Skilled Nursing Facilities Behavioral Health Training Webinar – June 14, 2023 05/12 All BH Providers Behavioral Health Treatment Training Webinar - June 7, 2023 05/12 All BHT Providers Manifest MedEx Provider Listening Session 05/10 All PCPs, Specialists & IPAs Pharmacy Recalls, Withdrawals & Safety Alerts for April 2023 05/10 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers UPDATE-Treatment Authorization Process 05/10 All Skilled Nursing Facilities IPA Monthly Interim PM Changes 05/08 All IPAs NEW - Behavioral Health Transition of Care Tool Requirement 05/05 All PCPs & BH Providers New COVID-19 Vaccine Status Alerts Added to the Provider Portal 05/05 All PCPs SAVE THE DATE - DHCS EVV Office Hours - May 10th, 24th, 26th 05/05 EVV Impacted Providers & Individual Nurse Providers NEW: Annual Medi-Cal Eligibility Renewal (AER) Roster Now Available to Download Under CSV! 05/04 All Medi-Cal PCPs & IPAs REMINDER: Initial Health Appointment (IHA) Roster 05/04 Medi-Cal PCPs & IPAs Notice - Release of APL 22-032 “Continuity of Care” 05/04 All IPAs Retired/Revised - UM Authorization Guidelines 05/03 All IPA Administrators & Medical Directors Global Quality P4P PCP – NEW 2023 Interim Reports 05/03 Medi-Cal PCPs & IPAs ACTION REQUIRED - AB 1184 Delegate Response Due by May 9, 2023 05/02 Medi-Cal IPAs & Delegates Phase III – Lift 3 - Medi-Cal Rx Transition Policy Change 05/02 Medi-Cal PCPs & Specialists Care Management Monthly Medicare Log Templates & Attachments 05/01 Medicare IPAs Care Management Monthly Medi-Cal Log Templates & Attachments 05/01 Medi-Cal IPAs Maternal Wellness Event 05/01 OB/GYNs, BH, Hospitals, Medi-Cal PCPs & IPAs IEHP Outbound Monthly 834 File Delay 05/01 834 Trading Partners April 2023     REMINDER - IEHP Interpreter Service Benefit for Members! 04/28 All Providers & IPAs Month-End IEHP Outbound 834 File Update 04/26 834 Trading Partners Weekly Sessions - Achieve IEHPs P4P MX Connectivity Measure 04/25 All Medi-Cal PCPs New! 2023 IEHP Direct Stars Incentive Program – Reports and Rosters 04/25 All Direct DualChoice PCPs UPDATES - Global Quality P4P - IPA 2023 Program Guide 04/25 All Medi-Cal IPAs UPDATES - Global Quality P4P - PCP 2023 Program Guide 04/25 All Medi-Cal PCPs EVV CODE Changes Effective April 20 04/18 EVV Impacted Providers, Home Infusion Providers & Individual Nurse Providers SAVE THE DATE - DHCS EVV Office Hours - April 24th & 27th 04/18 EVV Impacted Providers and Individual Nurse Providers Now Live! Annual Medi-Cal Eligibility Renewal (AER) Alerts and Roster! 04/17 All Medi-Cal PCPs & IPAs UPDATE - 2023 IEHP Direct Stars Incentive Program Guide 04/17 All Direct DualChoice PCPs Care Plans and Health Risk Assessments (HRAs) Reminder 04/14 All PCPs, Specialists, SNFs and CBAs REMINDER: 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement 04/12 Medi-Cal PCPs Weekly Sessions - Achieve IEHPs P4P MX Connectivity Measure 04/12 Medi-Cal PCPs Choice90Rx Optimization Program 04/11 All DualChoice PCPs UPDATE to eAuth (eReferral) Form - Referral Determination Date Goes Live! 04/11 Direct PCPs Pharmacy Recalls - Withdrawals - Safety Alerts - January to March 2023 04/10 All IEHP PCPs & Pharmacy Providers Phase III – Lift 1 - Medi-Cal Rx Transition Policy Change 04/10 All Medi-Cal PCPs & Specialists The ABCs of ACOs (Accountable Care Organizations) 04/07 Physicians & Practice Administrators POSTPONED - Addition of Referral Determination Date to e-Auth Form 04/07 Direct PCPs UPDATE to eAuth (eReferral) Form - Referral Determination Date 04/06 Direct PCPs Phone Number CORRECTION: IEHP Eligibility Renewal Support Team First Round of Yellow Medi-Cal Renewal Packets Mailed to Members! 04/06 Medi-Cal PCPs & IPAs IEHP Outbound Daily 834 Delta File Delay 04/06 834 Trading Partners 2023 IEHP Direct Stars Incentive Program Kick Off Meeting 04/04 All Direct DualChoice PCPs 2023 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Plan Benefits 04/03 Medicare PCPs, Specialists, Vision Providers & IPAs March 2023     New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles 03/31 All Medi-Cal PCPs & Specialists IEHP DualChoice (HMO D-SNP): Known Billing Issue 03/31 All IEHP Pharmacy Providers Pharmacy Recalls - Withdrawals - Safety Alerts - March 1-15, 2023 03/31 All IEHP PCPs & Pharmacy Providers Pharmacy Recalls - Withdrawals - Safety Alerts - Dec 2022 to Feb 2023 03/31 All IEHP PCPs & Pharmacy Providers Access Standards - Appointment Availability - BH 03/29 All BH Providers Achieve IEHPs P4P MX Connectivity Measure - Weekly Sessions 03/29 All Medi-Cal PCPs CMS Signature Requirement Guidelines for Member Medical Records 03/28 All PCPs, Specialists, BH Providers & IPAs The PHE is ending - How Will this Affect your IEHP Members? 03/27 All Medi-Cal PCPs & IPAs Month-End IEHP Outbound 834 File Update 03/27 All IEHP 834 Trading Partners REMINDER – Action Required by March 31st - Blood Lead Survey 03/23 All Pediatricians, Family Practice & Community Clinics REMINDER - IEHP Contracts with Call the Car for Transportation 03/23 All Hospital Administrators, SNFs & Dialysis Center REVISED – UM Authorization Guidelines 03/22 All IPA Administrators, Medical Directors & BH Providers Reminder Coordination of Care Reports and Rosters 03/21 All IPAs 2023 IEHP Direct Stars Incentive Program Guide Release 03/17 All Direct DualChoice PCPs PHA - Increased Enteric Disease Activity - Shigella 03/17 All PCPs Manifest MedEx Seminar - Achieve IEHP's MX Connectivity Quality Process Measure 03/17 All Medi-Cal PCPs Phase III – Lift 1 - Medi-Cal Rx Transition Policy Change 03/16 All Medi-Cal PCPs & Specialists RESPONSE REQUIRED – Provider Newsletter and Communication Survey 03/15 All PCPs, Specialists, Vision, BH & BHT Providers REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement 03/15 All Medi-Cal PCPs Comprehensive Practice Optimization Workshop 03/15 All Riverside County PCPs Medical Assistants: Enhancing Patient Safety & Reducing Liability Risks 03/15 All Riverside County PCPs IEHP Coordination of Benefits Agreement (COBA) Implementation – Update 03/13 All PCPs, Specialists, Ancillary, & Hospitals ACTION REQUIRED - Blood Lead Survey 03/13 All Pediatricians, Family Practice & Community Clinics Opioid Attestation for Coverage Determinations and Removal of X-Waiver 03/10 All DualChoice Providers Social Determinants of Health - Community Supports Services Referral Process 03/10 All PCPs, Behavioral Health Providers & IPAs Complex Case Management (CCM) Program – Severe Chronic Conditions 03/08 All Medi-Cal IPAs, PCPs, Specialists, & Behavioral Health Providers UPDATE - IEHP Coordination of Benefits Agreement (COBA) Implementation 03/07 All FQHCs, IHCs, & RHCs REMINDER - Clean Claim Tool Guide Available 03/07 All Skilled Nursing Facilities GQ P4P PCP – 2023 Program Guide Update - Social Determinates of Health Measure 03/03 All Medi-Cal PCPs GQ P4P IPA – 2023 Program Guide Update - Social Determinates of Health Measure 03/03 All Medi-Cal IPAs Encouraging Sexual History Taking for Patient Care and Partner Services 03/03 All PCPs Encounter Data Submission Enhancements – Live Now! 03/02 All Direct PCPs IEHP Global Quality P4P Manifest MedEx (MX) FAQs 03/02 All Medi-Cal PCPs & IPAs Riverside County Medical Association - Physician Burnout Webinar 03/02 All Riverside and San Bernardino County PCPs Riverside County Medical Association's 19th Annual Cruisin' Thru CME 03/02 All Riverside County PCPs February 2023     CMS Alert - Fraudulent Activities and Monitoring Recommendations 02/28 All Medicare IPAs Update to D-SNP Letter Template 02/24 All Medicare IPAs Alternate Contact Information for Members Now Available! 02/23 All PCPs Alzheimer's and Dementia Seminar (ECHO) - Beginning March 29th 02/23 All PCPs Month-End IEHP Outbound 834 File Update 02/23 834 Trading Partners RESPONSE REQUESTED – Provider Newsletter and Communication Survey 02/21 All PCPs, Specialists, Vision, BH and BHT Providers UPDATE - Referral Timeline Standards for IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Members 02/21 All Medicare IPAs Skinny Gene Project - Diabetes Prevention Program (DPP) 02/21 All PCPs Protocols for Emergency and Post-Stabilization Care for IEHP Members 02/17 All Hospitals REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement- PCPs 02/16 All Medi-Cal PCPs Last Phase - Medi-Cal Rx Reinstatement of PAs for 46 Drug Classes, Including Medical Supplies - Eff. February 24th 02/14 All Medi-Cal PCPs & Specialists Presidents' Day Holiday 02/13 All IEHP Providers & IPAs RESPONSE REQUIRED – Provider Newsletter and Communication Survey 02/13 All PCPs, Specialists, Vision, BH and BHT Providers New Provider Portal Alert - Inpatient Discharges 02/09 All PCPs Quality Bonus Services RA’s Now Available! 02/09 All Medi-Cal PCPs Ask DHCS – Open Office Hours for EVV Home Health Care Services – February 17, 2023 02/03 All EVV Impacted Providers & Individual Nurse Practitioners UPDATE – Initial Health Appointment and Retirement of IHEBA/SHA 02/02 All Medi-Cal PCPs & IPAs Transition to 30-day Coverage Determination Backdating 02/02 All LTC & SNF Providers Redlands Community Hospital – Behavioral Health Unit Closed 02/01 All PCPs & BH Providers UPDATE - Independent Medical Review Form 02/01 All Medicare IPAs January 2023     KidsVaxGrant 3.0 Deadline to Apply is February 17, 2023 01/31 All Pediatricians and Family Practice PCPs Effective February 1, 2023 - Call The Car Will Replace American Logistics Company (ACL) for ALL Member Transportation 01/31 All PCPs, Specialists, BH & IPAs Provider Manual Acknowledgement of Receipt (AOR) Winners 01/27 All Providers Crisis Recovery Resource Guide and Toolkit Available 01/27 All Community Support Services REMINDER - BHT Providers Must Submit Exit Reports and Exit Letters! 01/27 All BHT (QASP) Providers D-SNP Model of Care Incentive Program - 2023 Program Guide Release 01/26 All Medicare IPAs Help Protect Members - Flu Vaccine Reminder 01/25 All PCPs 2023 Global Quality P4P PCP Kick Off Meeting 01/25 All Medi-Cal PCPs 2023 Global Quality P4P IPA Kick Off Meeting 01/25 All IPAs An ECHO Learning Opportunity - Alzheimer's And Dementia Care - Weekly Sessions Begin Feb 16th 01/24 All PCPs REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement- PCPs 01/23 All Medi-Cal PCPs REMINDER - 2023 Global Quality P4P Program - CAIR2 Participation Requirement- IPAs 01/23 All Medi-Cal IPAs Response Requested by Thursday, January 26! - CBAS Emergency Remote Services (ERS) 01/23 All CBAS Providers Global Quality P4P PCP Program - 2023 Program Guide Release 01/19 All Medi-Cal PCPs UPDATE! Medi-Cal Letter Templates 01/17 All Medi-Cal IPAs Emergency Resource Guide and Services – Flooding Services Available! 01/17 All Community Support Services Providers Medicare P4P IEHP Direct – Blood Pressure Control Billing Guidance 01/13 All DualChoice PCPs NEW! Regulatory Submission Response Files – MAO-004 XWalk 01/13 All Medicare IPAs ALERT! 837 SBR04 Encounter Data Requirement Changes 01/13 All Medicare IPAs IEHP DualChoice (D-SNP) Model of Care Training Requirement 01/12 All DualChoice Hospitals IEHP DualChoice (D-SNP) Model of Care Training Requirement 01/10 All Medicare IPAs IEHP DualChoice (D-SNP) Model of Care Training Requirement 01/10 All DualChoice Providers IEHP Outbound 834 File Update 01/10 All 834 Trading Partners IEHP HOLIDAY - Martin Luther King Jr. Day 01/09 All IEHP Providers CORRECTION to Changes to Quarterly Workplan Requirements 01/05 All Medicare IPAs LAST CHANCE to Win a $50 Gift Card - Submit 2023 Provider Policy and Provider Manual Acknowledgement of Receipt (AOR) 01/04 All IEHP Providers 2023 Population Health Management Academy 01/04 All Riverside County PCPs CORRECTION - 2022 GQ P4P PCP - Quality Bonus Services Code Update 01/03 All Medi-Cal PCPs December 2022     Outbound Eligibility File Delay on January 1, 2023 12/29 All IPAs and Ancillary Providers REMINDER - CoverMyMeds - Prior Authorization Submission Method for Dual Choice Members– Effective January 1, 2023 12/29 All Dual Choice PCPs & Specialists REMINDER - Pharmacy Benefits Manager (PBM) Change for DualChoice (HMO D-SNP) - Member Outreach in Process 12/29 All Dual Choice PCPS and Medicare IPAs Access Standards – Appointment Availability - BH Providers 12/28 All Behavioral Health Providers Mandatory Managed Care Enrollment (MMCE) Phase II - January 1, 2023 12/27 All Medi-Cal PCPs & Specialists Access Standards – Appointment Availability - PCPs & OB/GYNs 12/27 All PCPs & OB/GYNs Access Standards – Appointment Availability - Specialists 12/27 All Specialists NEW! State Fair Hearing and Independent Medical Review Forms added to D-SNP Letter Templates (Effective January 2, 2023) 12/27 All Medicare IPAs REMINDER - Help Your Members Update Their Contact Information! 12/22 All PCPs 2022 GQ P4P PCP - Quality Bonus Services Code Update 12/22 All Medi-Cal PCPs & IPAs UPDATED! D-SNP Letter Templates (Effective January 2, 2023) 12/21 All Medicare IPAs Phase II Wave I– Prior Authorization Submission – January 20, 2023 12/21 Medi-Cal PCPs & Specialists Crossing the Line - Examining Professional, Personal, & Ethical Boundaries 12/21 Riverside County PCPs & Specialists IEHP Outbound Daily 834 Delta File Delay 12/20 All 834 Trading Partners Revised UM Authorization Guidelines 12/19 All IPA Administrators & Medical Directors REMINDER - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) begins Jan 2023 12/19 All Medicare PCPs, Specialists & BH Providers OB P4P Program - Early Postpartum Visit Update 12/19 All Medi-Cal OB/GYNs My Life. My Choice. - An Online Advanced Care Planning Program 12/16 All Dual Choice PCPs REMINDER - CoverMyMeds - Prior Authorization Submission Method for Dual Choice Members– Effective January 1, 2023 12/16 All Dual Choice PCPs & Specialists IEHP 2022-2023 Holiday Hours 12/15 All Providers & IPAs 2022 Global Quality P4P Program – Data Submission Deadlines for PCPs! 12/15 All Medi-Cal PCPs 2022 Global Quality P4P Program – Data Submission Deadlines for IPAs! 12/15 All Medi-Cal IPAs CORRECTION– New Fax Number for Physician Certification Statements for Non-Emergency Medical Transportation 12/09 All Hospitals and SNFs Medicare Formulary Changes for 2023 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 12/08 All Medicare PCPs, Specialists & IPAs Pharmacy Recalls, Withdrawals & Safety Alerts - November 2022 12/07 All PCPs REMINDER - Physician Certification Statement (PCS) Requirement 12/06 All PCPs, Specialists, BH & IPAs EVV Home Health Care Services Open Office Hours – December 16th 12/06 EVV Impacted Providers & Individual Nurse Practitioners Mpox (formerly Monkeypox) Vaccine Available through Local Health Departments 12/05 All Medi-Cal PCPs & IPAs IMPORTANT! DHCS Error – Members Will NOT be Disenrolled From IEHP 12/05 All Medicare PCPs & IPAs Global Quality P4P PCP – 2022 Program Guide Update (Quality Bonus Services) 12/05 All Medi-Cal PCPs The Alzheimer's Association Event - Resources for Improving Dementia Care in the Clinical Practice 12/02 All PCPs CoverMyMeds - Prior Authorization Submission Method for Dual Choice Members– Effective January 1, 2023 12/02 All Dual Choice PCPs REMINDER - IEHP Dual Choice (HMO D-SNP) begins Jan 2023 12/02 All Medicare PCPs, Specialists & BH Providers Response Requested by December 6, 2022! - CBAS Emergency Remote Services - Reporting 12/02 All CBAS Providers IEHP Formulary Changes - November P&T Update 12/02 All PCPs November 2022 Pharmacy and Therapeutics Subcommittee Update 12/02 All PCPs NEW! D-SNP Letter Templates - Claims (Effective January 2, 2023) 12/02 All Medicare IPAs Effective Today! - IEHP Contracts with Call The Car For Transportation 12/01 All Hospitals & SNFs COVID-19 Isolation in SNF 12/01 All SNFs Living the Mission Awards Nomination Form 12/01 All IEHP Providers November 2022     Inland Empire Community Health Assessment 11/30 All PCPs, IPAs, Specialists, & Behavioral Health Providers Pharmacy Benefits Manager (PBM) Change for DualChoice (HMO D-SNP) - Member Outreach in Process 11/29 All DualChoice PCPs & Medicare IPAs ID Cards with Errors Reissued to Dual Choice Members 11/23 Select Dual Choice PCPs Inland Caregiver Resource Center Informational Webinar - ECHO 11/23 All PCPs IEHP’s Quarterly Behavioral Health Provider Training 11/18 All Behavioral Health (BH) Providers Thanksgiving Holiday 11/18 All IEHP Providers IEHP Outbound Daily 834 Delta File Delay 11/18 All 834 Trading Partners CoverMyMeds - Prior Authorization Submission Method for Dual Choice Members– Effective January 1, 2023 11/17 All IEHP DualChoice PCPs IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 2023 Vision Benefits 11/17 All Vision Providers Riverside County Medical Association's Physician Holiday Social 11/17 All Riverside County PCPs & Specialists RUHS - PHA - Early Respiratory Syncytial Virus (RSV) and Seasonal Influenza Activity 11/17 All Riverside County PCPs Global Quality P4P PCP Meeting - 2023 Program Preview 11/16 All Medi-Cal PCPs BHT (QASP) Provider Training 11/15 All BHT (QASP) Providers Reminder - BH Emergency Instruction Standards 11/15 All BH Providers Reminder - PCP and Specialist Emergency Instruction Standards 11/15 All PCPs & Specialists UPDATE! D-SNP Letter Templates (Effective January 2, 2023) 11/15 All Medicare IPAs UPDATE - Revised UM Authorization Guidelines to November 3, 2022 - UM-BH 08 11/14 All Medi-Cal IPAs & BHT Providers Pharmacy Recalls, Withdrawals & Safety Alerts - October 2022 11/14 All PCPs REMINDER: IEHP DualChoice (HMO D-SNP) begins Jan 2023 11/10 All Medicare PCPs, Specialists & BH Providers REMINDER: Help Your Members Update Their Contact Information! 11/10 All IEHP PCPs Maternal Wellness Event Flyer 11/09 All Medi-Cal PCPs, OB/GYNs, Peds, BH Providers & IPAs Essure System - No Longer a Covered Benefit 11/09 All OB/GYNs ACTION REQUIRED -Submit 2023 Provider Policy and Provider Manual Acknowledgement of Receipt (AOR) - Win a $50 Gift Card 11/08 All IEHP Providers Veterans Day 11/04 All IEHP Providers & IPAs Revised UM Authorization Guidelines 11/03 All BH Providers & IPAs Pharmacy Recalls, Withdrawals & Safety Alerts - September 2022 11/02 All PCPs October 2022     Medicare - Nondiscrimination Notice and Taglines Templates 10/31 All Medicare IPAs REMINDER: IEHP Interpreter Services – A Covered Benefit! 10/31 All PCPs & IPAs Continuous Glucose Monitors 10/28 All Medicare PCPs, Endocrinologists & IPAs Health Education Classes Available in Riverside Area 10/27 All Riverside Area PCPs, Specialists & OBs PHA - Outbreak of Ebola Virus Disease Due to Sudan Virus in Central Uganda 10/25 All Riverside County PCPs 834 Eligibility File Format Changes 10/25 All IHEP 834 Trading Partners Global Quality P4P IPA Meeting – 2023 Program Preview 10/21 All Medi-Cal IPAs REMINDER DHCS Hospice Rates – Prospective Calculation Based on Medicaid Rates 10/21 All Hospice Providers NEW! D-SNP Letter Templates (Effective January 2, 2023) 10/21 All Medicare IPAs Help Protect Your Members Against the Flu 10/20 All PCPs & IPAs Public Health Emergency (PHE) Ending Soon – Help Your Members Reenroll! 10/19 All IEHP PCPs REMINDER - Balance Billing of IEHP Members Not Permitted! 10/14 All IEHP Providers ACTION REQUIRED - Correct Prioritization of Authorization Requests 10/14 All PCPs, Specialists & IPAs Global Quality P4P PCP Meeting – 2023 Program Preview 10/13 All Medi-Cal PCPs Flu Vaccine Notice -Access to Pharmacy Vaccine Network 10/13 All PCPs  Cal MediConnect Sunsets and IEHP Dual Choice (D-SNP) Begins 10/12 All PCPs Academic Detailing Services Now Offered 10/11 All IEHP Providers & Pharmacies REMINDER - ACTION REQUIRED - Electronic Visit Verification (EVV) Implementation Requirements – Self Registration Required by October 19, 2022 10/10 All Home Health Care Services (HHCS) Providers & Personal Care Services (PCS) UPDATE - Independent Medical Review (IMR) Forms 10/10 All Medicare IPAs UPDATE to September 8, 2022 Communication Authorization Timeframes 10/6 All Medi-Cal IPAs Special Fraud Alert - Exercise Caution with Purported Telemedicine Companies 10/6 All IEHP Providers & IPAs FAQs For Delegate Monitoring of Utilization Measures 10/5 All IPAs September 2022     Global Quality P4P Programs – NEW 2022 Quality Bonus Services! 09/30 All Medi-Cal PCPs Diversity Awareness Month - October 2022 - Please Join Us! 09/30 All IEHP Providers & IPAs REMINDER - IEHP Coordination of Benefits Agreement (COBA) Implementation – Action Required! 09/30 All PCPs, Specialists, ANC & Hospitals ICD-10-CM Risk Adjustment Code Changes for CMS HCC Code Capture 09/26 All Direct Dual Choice PCPs UPDATE! – Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems (IPA) 09/23 All Medi-Cal IPAs UPDATE! – Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems 09/22 All Medi-Cal PCPs & Endocrinologists ACTION REQUIRED - Electronic Visit Verification (EVV) Implementation Requirements – Self Registration Required by October 19, 2022 09/22 All Home Health Care Services (HHCS) Providers & Personal Care Services (PCS) UPDATED Medi-Cal Letter Templates 09/22 All Medi-Cal IPAs URGENT ATTENTION: Phishing Email Alert 09/21 All IEHP Providers Pharmacy Times - Medication Reconciliation 09/21 All Dual Choice PCPs Grievance Process Updates - Grievance Summary Form - Due Date 09/15 All IPAs Continuity of Care (COC) Rosters Now Available on SFTP 09/15 All IPAs REMINDER - Enhanced Care Management Available for Members 09/15 All Medi-Cal ANC and Vision Providers  Coordination of Benefits Agreement (COBA) Implementation - Action Required 09/12 All PCPs, Specialists, ANC & Hospitals REMINDER - Dilated Retinal Exam (DRE) for Diabetic Members 09/09 All PCPs & Vision Providers Revised UM Authorization Guidelines 09/09 All IPA Administrators & Medical Directors Annual BH&CM Medi-Cal IPA Training Survey 09/08 All Medi-Cal IPA Care Management Staff IEHP Provider Portal Updates – Reports now Viewable by TIN 09/08 All Medi-Cal PCPs NEW - Collecting Social Determinants of Health Data (SDOH) 09/08 All Medi-Cal PCPs, Specialists & BH Providers Authorization Timeframes Notice of Action (NOA) Translation & Attachment 09/08 All Medi-Cal IPAs Please Notify IEHP if Your Availability has Changed due to Area Fires 09/08 All Hemet and Big Bear Area Providers  Recalls, Withdrawals & Safety 09/08 All IEHP Providers & Pharmacies IEHP Formulary Changes (P&T) 09/07 All IEHP PCPs Access Standards - Appointment Availability - Specialists 09/02 All Specialists Access Standards - Appointment Availability - PCP, Ob 09/02 All PCPs & Obs Access Standards - Appointment Availability - BH 09/02 All Behavioral Health Providers Vaccination Clinic and Resource Fair - September 10 09/02 All Direct PCPs IEHP Medi-Cal Medical Benefit Formulary 09/02 All Medi-Cal PCPs, Specialists & Psychiatrists August 2022 P&T Update 09/02 All IEHP Providers & Pharmacies You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. 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endrá y lo que pagará: Beneficios Cita médica: $0 Cuidado de la vista: un límite combinado de $350 cada año para lentes de contacto y/o anteojos (armazón y lentes) Atención en el hospital para pacientes hospitalizados: $0 Asistencia médica de una agencia a domicilio: $0 Servicios de ambulancia: $0 Transporte: $0. Incluyendo pase de autobús. Llame a Call the Car (CTC) al 1 855 673-3195, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para usuarios de TTY, llame a su servicio de retransmisión telefónica o al Servicio de Retransmisión Telefónica de California al 711. Para hacer reservaciones, llame de lunes a viernes, 7am - 6pm (Hora del Pacífico). Llame al menos 5 días antes de la cita. Exámenes de diagnóstico, radiografías y servicios de laboratorio: $0 Equipo médico duradero: $0 Servicios a domicilio y basados en la comunidad (Home and Community Based Services, HCBS): $0 Servicios para adultos basados en la comunidad (Community Based Adult Services, CBAS): $0 Atención de largo plazo incluyendo institución y cuidado de custodia: $0 Asignación de $65 para servicios cubiertos. Debe calificar para este beneficio. Asignación para artículos de venta libre (Over the Counter, OTC) de $40 por trimestre (cada 3 meses) para la compra de ciertos artículos de venta libre. Usted no paga nada por un suministro de medicamentos para un mes o de largo plazo. Con IEHP DualChoice, usted no paga nada por medicamentos cubiertos siempre y cuando siga las normas del plan. Los medicamentos de nivel 1 son medicamentos genéricos, de marca y biosimilares. Tienen un copago de $0. Después de la cobertura de IEHP DualChoice comience, debe recibir servicios médicos y de medicamentos recetados en la red de IEHP DualChoice. Para obtener más información sobre los beneficios del plan, los costos compartidos y las condiciones y limitaciones aplicables, consulte el Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Resumen de beneficios para 2024 (PDF) - (Próximamente) Aviso anual de cambios para 2024 (PDF) Manual para Miembros de IEHP DualChoice de 2024 (PDF) - (Próximamente) Necesitará Adobe Acrobat Reader 6.0 o una versión superior para ver los archivos en formato PDF. Haga clic aquí para descargar una copia gratuita de Adobe Acrobat Reader Prima del Plan Hay una prima mensual de $0-$41.00 para IEHP DualChoice. Usted puede calificar para “Ayuda Adicional”, la cual puede ayudar a reducir su prima mensual.guna prima deducible para IEHP DualChoice. Deducible del Plan No hay ningún deducible para IEHP DualChoice. Como es elegible para Medi-Cal, usted califica para recibir “Ayuda Adicional” de Medicare y la recibe para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. No es necesario que haga nada más para recibir esta Ayuda Adicional.  Es posible que pueda recibir Ayuda Adicional para pagar las primas y costos de sus medicamentos recetados. Para consultar si califica para recibir Ayuda Adicional, comuníquese con:  1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).  Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048, las 24 horas del día/los 7 días de la semana. La Oficina del Seguro Social al (800) 772-1213 entre las 7am y las 7pm, de lunes a viernes, los usuarios de TTY deben llamar al (800) 325-0778. La Oficina de Medicaid de su estado Cómo obtener coordinación de atención médica ¿Necesita ayuda para obtener la atención que necesita? Un equipo para coordinar su atención médica puede ayudarlo. Un equipo para coordinar su atención médica puede incluir a su Doctor, un coordinador de atención médica u otro profesional médico que usted elija. El coordinador de atención médica es una persona capacitada para ayudarlo a administrar la atención que necesita. Tendrá un coordinador de atención médica cuando se inscriba en IEHP DualChoice. Esta persona también lo remitirá a recursos de la comunidad, si IEHP DualChoice no presta los servicios que usted necesita. Para hablar con un coordinador de atención médica, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. Autorización previa y cobertura fuera de la red  ¿Qué tipos de atención médica y otros servicios puede recibir sin obtener aprobación con antelación de su Proveedor de Atención Primaria (PCP) en IEHP DualChoice (HMO D-SNP)? Puede obtener servicios como los mencionados abajo sin obtener aprobación con antelación de su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Atención médica de rutina para mujeres, incluyendo exámenes de senos, mamografías (radiografías de los senos) de detección, pruebas de Papanicolaou y exploraciones pélvicas siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red. Vacunas de la gripe, siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red. Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red. Atención de urgencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red estén temporalmente no disponibles o inaccesibles, p. ej., cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan. Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis con certificación de Medicare cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice antes de irse del área de servicio para que podamos ocuparnos por usted de organizar su diálisis de mantenimiento cuando esté lejos). Cómo obtener atención médica de especialistas y otros proveedores de la red Un especialista es un Doctor que presta servicios de atención médica por una enfermedad específica o para una parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos: Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer. Los cardiólogos atienden a pacientes con enfermedades del corazón. Los ortopedistas atienden a pacientes con determinadas afecciones de los huesos, las articulaciones o los músculos. Normalmente, verá primero a su PCP para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina, como chequeos físicos, inmunizaciones, etc. Cuando su PCP considere que usted necesita suministros o tratamientos especializados, su PCP tendrá que obtener autorización previa (es decir, aprobación con antelación) de su Plan o grupo médico. Esto se llama referencia. Su PCP enviará una referencia a su plan o grupo médico. Es muy importante que obtenga una referencia (aprobación con antelación) de su PCP antes de ver a un especialista del u otros proveedores determinados del Plan. Si no obtiene una referencia (aprobación con antelación) antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que tenga que pagar usted mismo estos servicios. Los PCP suelen estar vinculados a determinados hospitales y especialistas. Al elegir un PCP, también se determina qué hospital y especialista puede usar.  ¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red se va de nuestro plan? A veces es posible que un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor de la red que usted esté usando se vaya del plan. Cuando un proveedor se vaya de una red, le enviaremos por correo una carta en la que lo informaremos de su nuevo proveedor. Si prefiere uno diferente, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice y lo asistiremos para que busque y elija otro proveedor. Cómo obtener atención médica de proveedores fuera de la red Cuando su doctor recomienda servicios que no están disponibles en nuestra red, puede recibirlos de un proveedor fuera de la red. Para recibir servicios fuera de la red, su Proveedor de Atención Primaria (PCP) o especialista debe presentar una solicitud de referencia a su plan o grupo médico. Su grupo médico debe aprobar todas las solicitudes de servicios fuera de la red antes de que usted los reciba. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. Esta no es una lista completa. La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M Pending Accepted

endrá y lo que pagará: Beneficios Cita médica: $0 Cuidado de la vista: Límite de $350 cada año para lentes de contacto y anteojos (armazón y lentes) Atención en el hospital para pacientes hospitalizados: $0 Asistencia médica de una agencia a domicilio: $0 Servicios de ambulancia: $0 Transporte: $0. Incluyendo pase de autobús. Llame a Call the Car (CTC) al (866) 880-3654; para usuarios de TTY, llame a su servicio de retransmisión telefónica o al Servicio de Retransmisión Telefónica de California al 711. Para hacer reservaciones, llame de lunes a viernes, 7am – 6pm (Hora del Pacífico). Llame al menos 5 días antes de la cita. Exámenes de diagnóstico, radiografías y servicios de laboratorio: $0 Equipo médico duradero: $0 Servicios a domicilio y basados en la comunidad (Home and Community Based Services, HCBS): $0 Servicios para adultos basados en la comunidad (Community Based Adult Services, CBAS): $0 Atención de largo plazo incluyendo institución y cuidado de custodia: $0 Asignación de $40 para servicios cubiertos. Debe calificar para este beneficio. Usted no paga nada por un suministro de medicamentos para un mes o de largo plazo. Con IEHP DualChoice, usted no paga nada por medicamentos cubiertos siempre y cuando siga las normas del plan. Los medicamentos de nivel 1 son medicamentos genéricos, de marca y biosimilares. Tienen un copago de $0. Después de la cobertura de IEHP DualChoice comience, debe recibir servicios médicos y de medicamentos recetados en la red de IEHP DualChoice. Para obtener más información sobre los beneficios del plan, los costos compartidos y las condiciones y limitaciones aplicables, consulte el Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Resumen de beneficios para 2023 (PDF) Aviso anual de cambios para 2023 (PDF) Manual para Miembros de IEHP DualChoice de 2023 (PDF) Necesitará Adobe Acrobat Reader 6.0 o una versión superior para ver los archivos en formato PDF. Haga clic aquí para descargar una copia gratuita de Adobe Acrobat Reader Prima del Plan Con “Ayuda Adicional”, no hay ninguna prima deducible para IEHP DualChoice. Deducible del Plan No hay ningún deducible para IEHP DualChoice. Como es elegible para Medi-Cal, usted califica para recibir “Ayuda Adicional” de Medicare y la recibe para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. No es necesario que haga nada más para recibir esta Ayuda Adicional.  Es posible que pueda recibir Ayuda Adicional para pagar las primas y costos de sus medicamentos recetados. Para consultar si califica para recibir Ayuda Adicional, comuníquese con:  1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).  Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048, las 24 horas del día/los 7 días de la semana. La Oficina del Seguro Social al (800) 772-1213 entre las 7am y las 7pm, de lunes a viernes, los usuarios de TTY deben llamar al (800) 325-0778. La Oficina de Medicaid de su estado Cómo obtener coordinación de atención médica ¿Necesita ayuda para obtener la atención que necesita? Un equipo para coordinar su atención médica puede ayudarlo. Un equipo para coordinar su atención médica puede incluir a su Doctor, un coordinador de atención médica u otro profesional médico que usted elija. El coordinador de atención médica es una persona capacitada para ayudarlo a administrar la atención que necesita. Tendrá un coordinador de atención médica cuando se inscriba en IEHP DualChoice. Esta persona también lo remitirá a recursos de la comunidad, si IEHP DualChoice no presta los servicios que usted necesita. Para hablar con un coordinador de atención médica, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. Autorización previa y cobertura fuera de la red  ¿Qué tipos de atención médica y otros servicios puede recibir sin obtener aprobación con antelación de su Proveedor de Atención Primaria (PCP) en IEHP DualChoice (HMO D-SNP)? Puede obtener servicios como los mencionados abajo sin obtener aprobación con antelación de su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Atención médica de rutina para mujeres, incluyendo exámenes de senos, mamografías (radiografías de los senos) de detección, pruebas de Papanicolaou y exploraciones pélvicas siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red. Vacunas de la gripe, siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red. Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red. Atención de urgencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red estén temporalmente no disponibles o inaccesibles, p. ej., cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan. Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis con certificación de Medicare cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice antes de irse del área de servicio para que podamos ocuparnos por usted de organizar su diálisis de mantenimiento cuando esté lejos). Cómo obtener atención médica de especialistas y otros proveedores de la red Un especialista es un Doctor que presta servicios de atención médica por una enfermedad específica o para una parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos: Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer. Los cardiólogos atienden a pacientes con enfermedades del corazón. Los ortopedistas atienden a pacientes con determinadas afecciones de los huesos, las articulaciones o los músculos. Normalmente, verá primero a su PCP para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina, como chequeos físicos, inmunizaciones, etc. Cuando su PCP considere que usted necesita suministros o tratamientos especializados, su PCP tendrá que obtener autorización previa (es decir, aprobación con antelación) de su Plan o grupo médico. Esto se llama referencia. Su PCP enviará una referencia a su plan o grupo médico. Es muy importante que obtenga una referencia (aprobación con antelación) de su PCP antes de ver a un especialista del u otros proveedores determinados del Plan. Si no obtiene una referencia (aprobación con antelación) antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que tenga que pagar usted mismo estos servicios. Los PCP suelen estar vinculados a determinados hospitales y especialistas. Al elegir un PCP, también se determina qué hospital y especialista puede usar.  ¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red se va de nuestro plan? A veces es posible que un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor de la red que usted esté usando se vaya del plan. Cuando un proveedor se vaya de una red, le enviaremos por correo una carta en la que lo informaremos de su nuevo proveedor. Si prefiere uno diferente, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice y lo asistiremos para que busque y elija otro proveedor. Cómo obtener atención médica de proveedores fuera de la red Cuando su doctor recomienda servicios que no están disponibles en nuestra red, puede recibirlos de un proveedor fuera de la red. Para recibir servicios fuera de la red, su Proveedor de Atención Primaria (PCP) o especialista debe presentar una solicitud de referencia a su plan o grupo médico. Su grupo médico debe aprobar todas las solicitudes de servicios fuera de la red antes de que usted los reciba. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. Esta no es una lista completa.  La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2022. H8894_DSNP_23_3241532_M 

ocupa de problemas relacionados con: la calidad de su atención médica; el respeto por su privacidad; falta de respeto, mala atención al cliente u otras conductas negativas; accesibilidad física; tiempos de espera; limpieza; información que obtiene de nuestro plan; acceso a idiomas; comunicación de nosotros; cumplimiento de plazos para nuestras resoluciones relacionadas con decisiones de cobertura o apelaciones. Cómo presentar una queja formal ante IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 1. Comuníquese con nosotros de inmediato; llame a IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm, los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. Puede hacer la queja en cualquier momento a menos que se trate de un medicamento de la Parte D. Si la queja se trata de un medicamento de la Parte D, debe presentarla en un plazo de 60 días consecutivos después de haber tenido el problema del que se quiere quejar. Si no quiere llamar (o llamó y no quedó satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Si pone su queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.  Puede usar nuestro “Formulario de apelaciones y quejas formales de miembros”. Todos nuestros consultorios médicos y proveedores de servicios tienen el formulario, o podemos enviarle uno por correo. Puede presentar una queja formal en línea. Puede entregarle el formulario completado a un proveedor de nuestro Plan, enviárnoslo a la dirección que aparece abajo o enviarlo por fax al número que aparece abajo. Este formulario es para IEHP DualChoice y para otros programas de IEHP también. IEHP DualChoice  P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Fax: (909) 890-5877 Por teléfono o por escrito, debe comunicarse con Servicios para Miembros de IEHP DualChoice de inmediato. 2. Analizaremos su queja y le daremos nuestra respuesta. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama por una queja, es posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su afección requiere que le respondamos rápido, lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en un plazo de 30 días consecutivos. Si necesitamos más información y la demora es en favor de sus intereses o si usted solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días más (44 días en total) para responder a su queja. Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja o no nos responsabilizamos por el problema del que se está quejando, se lo haremos saber. Nuestra contestación incluirá nuestros motivos para darle esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no. Quejas formales rápidas Si se queja porque rechazamos su solicitud de una “determinación de cobertura rápida” o apelación rápida, registraremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas. ¿Quién puede presentar una queja formal? Usted u otra persona a la que usted nombre pueden presentar una queja formal. La persona a la que usted nombre sería su “representante”.  Puede nombrar a un pariente, amigo, abogado, defensor, doctor o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya tengan autorización del tribunal o según la ley estatal para actuar en su nombre. Si quiere que alguien que no tiene autorización del tribunal o según la ley estatal actúe en su nombre, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración que le dé a la persona permiso legal para ser su representante. Para saber cómo nombrar a su representante, puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Quejas externas Puede decirle a Medicare de su queja. Puede enviarle su queja a Medicare. El Formulario de queja de Medicare está disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare se toma seriamente sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si tiene algún otro comentario o preocupación, o si cree que el plan no se está ocupando de su problema, llame a (800) MEDICARE (800) 633-4227). TTY/TDD (877) 486-2048. La llamada es gratuita. Puede decirle a Medi-Cal de su queja. La Oficina del Ombudsman también ayuda a resolver problemas desde un punto de vista neutral para asegurarse de que nuestros miembros reciban todos los servicios cubiertos que debemos prestar. La Oficina del Ombudsman  no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico. El número de teléfono de la Oficina del Ombudsman es 1-888-452-8609. Estos servicios son gratuitos. Puede decirle al Departamento de Administración de Servicios Médicos de California de su queja. El Departamento de Administración de Servicios Médicos de California (DMHC) es responsable de regular los planes médicos. Puede llamar al Centro de Ayuda del DMHC para obtener ayuda con quejas sobre servicios de Medi-Cal. Puede comunicarse con el DMHC si necesita ayuda con una queja relacionada con una cuestión urgente o con una amenaza inmediata y grave para su salud, si no está de acuerdo con la decisión de nuestro plan sobre su queja o si nuestro plan no resolvió su queja después de 30 días consecutivos. Estas son dos formas de obtener ayuda del Centro de Ayuda: Llame al (888) 466-2219, TTY (877) 688-9891. La llamada es gratuita. Visite el sitio web del Departamento de Administración de Servicios Médicos: http://www.dmhc.ca.gov/ Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles. Puede hacer una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos si cree que no lo han tratado de forma justa. Por ejemplo, puede hacer una queja sobre el acceso por discapacidad o la asistencia lingüística. El número de teléfono de la Oficina de Derechos Civiles es (800) 368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 537-7697. También puede visitar https://www.hhs.gov/ocr/index.html para obtener más información. También puede comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles a: U.S. Department of Health and Human Services 90 7th Street, Suite 4-100 San Francisco, CA 94103 Teléfono: (800) 368-1019 TDD: (800) 537-7697 Fax: (415) 437-8329 También es posible que tenga derechos según la Ley de americanos con discapacidades (Americans with Disability Act). Puede comunicarse con la Oficina del Ombudsman para obtener asistencia. El número de teléfono es (888) 452-8609. Cuando su queja se trata de la calidad de la atención médica Tiene dos opciones adicionales: Puede hacer su queja ante la organización para la optimización de la calidad. Si lo prefiere, puede hacer su queja sobre la calidad de la atención médica que recibió directamente ante esta organización (sin hacer la queja ante nuestro plan). Para encontrar el nombre, dirección y número de teléfono de la organización para la optimización de la calidad en su estado, consulte  el Capítulo 2 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Si hace una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolverla. O puede hacer su queja ante los dos a la vez. Si quiere, puede hacer su queja sobre la calidad de la atención médica ante nuestro plan y también ante la organización para la optimización de la calidad. Para obtener más información sobre quejas formales, consulte el Capítulo 9 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Cómo resolver problemas con sus beneficios de Medi-Cal Si tiene Medi-Cal con IEHP y quiere obtener información sobre cómo llevar adelante apelaciones y quejas formales relacionadas con los servicios cubiertos de Medi-Cal, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), TTY (800) 718-4347, 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2023. H8894_DSNP_24_4164896_M Pending Accepted

to view the PDF files. You can download a free copy by clicking here. By clicking on this link, you will be leaving the IEHP website. TITLE DATE RECIPIENTS September 2023     New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles  09/29 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers August 2023 Pharmacy and Therapeutics Update 09/06 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers URGENT: Recalls, Market Withdrawals & Safety Alerts, August 2023 09/01 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers August 2023     New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles 08/29 All PCPs, OBs & BH Providers Claims Processing during State of Emergency 08/20 All IEHP Pharmacy Providers URGENT: Recalls, Market Withdrawals & Safety Alerts, July 2023 08/01 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers July 2023     New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles 07/27 All Medi-Cal PCPs & Specialists RESOLVED - Dual Choice Member Billing Issue 07/07 All IEHP Pharmacy Providers DualChoice (HMO D-SNP): Known Billing Issue 07/06 All IEHP Pharmacy Providers June 2023     URGENT: Recalls, Market Withdrawals & Safety Alerts, June 2023 06/30 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers URGENT! Recalls, Market Withdrawals & Safety Alerts, May 2023 06/09 All IEHP PCPs, All IEHP Pharmacy Providers May 2023 Pharmacy & Therapeutics Update 06/09 IEHP Provider Network New DHCS Drug Use Review (DUR) Board Educational Articles 06/02 All Medi-Cal PCPs & Specialists May 2023     Pharmacy Recalls, Market Withdrawals Safety Alerts - April 2023 05/10 All IEHP PCP's, All IEHP Pharmacy Providers April 2023     Pharmacy Recalls Withdrawals Safety Alerts - January to March 2023 04/10 All IEHP PCP's & Pharmacy Providers March 2023     IEHP DualChoice (HMO D-SNP): Known Billing Issue 03/31 All IEHP Pharmacy Providers Pharmacy Recalls - Withdrawals - Safety Alerts - March 1-15, 2023 03/31 All IEHP PCPs & Pharmacy Providers Pharmacy Recalls - Withdrawals - Safety Alerts - Dec 2022 to Feb 2023 03/31 All IEHP PCPs & Pharmacy Providers DualChoice Medicare Billing for Non-FDA Approved Medications 03/21 All IEHP Pharmacy Providers Claim Processing during State of Emergency due to Snowstorm 03/03 All IEHP Pharmacy Providers February 2023     Transition to 30-day Coverage Determination Backdating 02/02 All LTC & SNF Providers January 2023     IEHP DualChoice (HMO D-SNP): Over-the-Counter Drugs 01/09-01/30 All IEHP Pharmacy Providers IEHP DualChoice (HMO D-SNP): Medicare Part B Coinsurance Billing 01/05-01/13 All IEHP Pharmacy Providers IEHP DualChoice (HMO D-SNP): PBM Update and Medicare Part B Coinsurance 01/02-01/20 All IEHP Pharmacy Providers IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Members - 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Phase 1 08/31 All IEHP Pharmacy Providers 30-Day Countdown: Reinstatement of PA Requirements for 11 Drug Classes 08/18 All IEHP Pharmacy Providers 30-Day Countdown: Reinstatement of PA Requirements for 11 Drug Classes 08/17 All IEHP Pharmacy Providers Recalls, Withdrawals & Safety Alerts 08/10 All IEHP Pharmacy Providers July 2022     Academic Detailing Services Now Offered 07/15 All IEHP Pharmacy Providers DHCS Medi-Cal Rx Update: Postponement of Implementation of NCPDP Reject Code 80 07/13 All IEHP Pharmacy Providers Recalls, Withdrawals & Safety Alerts 07/07 All IEHP Pharmacy Providers June 2022     New DHCS DUR Board Educational Article 06/22 All IEHP Pharmacy Providers MTM Medicare Pharmacy Mailing Campaign 06/08 All IEHP Pharmacy Providers Recalls, Withdrawals & Safety Alerts 06/05 All IEHP Pharmacy Providers Academic Detailing Services Now Offered 06/04 All IEHP Pharmacy Providers Medi-Cal Rx Transition: Blood Pressure Monitors and Cuffs 06/03 All IEHP Pharmacy Providers Important Notice: COVID-19 Oral Antivirals Billing 06/01 All IEHP Pharmacy Providers May 2022     Recalls, Withdrawals & Safety Alerts 05/05 All IEHP Pharmacy Providers April 2022     Rejected Claims Due To Prescriber Error Codes 04/06 All IEHP Pharmacy Providers Recalls, Withdrawals & Safety Alerts 04/05 All IEHP Pharmacy Providers MTM COVID-19: Test to Treat 04/04 All IEHP Pharmacy Providers March 2022     MTM Medicare Pharmacy Mailing Campaign 03/29 All IEHP Pharmacy Providers New DHCS DUR Board Educational Article 03/16 All IEHP Pharmacy Providers Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members 03/28-03/31 All IEHP Pharmacy Providers Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members 03/21-03/25 All IEHP Pharmacy Providers Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members 03/14-03/18 All IEHP Pharmacy Providers Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members 03/07-03/11 All IEHP Pharmacy Providers Recalls, Withdrawals & Safety Alerts 03/07 All IEHP Pharmacy Providers IEHP Contracted DME Pharmacies: CGM, BP Monitor, Nebulizer 03/02 All IEHP Pharmacy Providers February 2022     Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members 02/28-03/04 All IEHP Pharmacy Providers Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members 02/22-02/25 All IEHP Pharmacy Providers Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members 02/14-02/18 All IEHP Pharmacy Providers Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members 02/10-02/11 All IEHP Pharmacy Providers Pharmacy Empowerment Program 02/08 All IEHP Pharmacy Providers Recalls, Withdrawals & Safety Alerts 02/07 All IEHP Pharmacy Providers New DHCS DUR Board Educational Article 02/02 All IEHP Pharmacy Providers January 2022     Free OTC COVID-19 Antigen Test Kits Available 01/31 All IEHP Pharmacy Providers Medi-Cal Rx Transition Implementation 01/17-01/21 All IEHP Pharmacy Providers Medi-Cal Rx Transition Implementation 01/10-01/14 All IEHP Pharmacy Providers Medi-Cal Rx Transition Implementation 01/07 All IEHP Pharmacy Providers Recalls, Withdrawals & Safety Alerts 01/05 All IEHP Pharmacy Providers