IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)
Alerta de fraude de COVID-19
Se ha emitido una alerta de fraude a la atención médica en relación con las quejas de COVID-19. Los estafadores están dando pruebas COVID-19 a los Miembros de Medicare a cambio de datos personales. Se comunican con los Miembros de Medicare mediante llamadas de ventas, plataformas de redes sociales y visitas de puerta a puerta. Los datos personales obtenidos pueden ser utilizados para facturar falsamente programas federales de atención médica y los kits de prueba COVID-19 pueden causar daño a los Miembros.
Si sospecha de fraude COVID-19, llame a IEHP de inmediato al:
Compliance Hotline: (866) 355-9038
Fax: (909) 477-8536
E-mail: compliance@iehp.org
Correo Postal:
IEHP Compliance Officer
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
Para informar en línea, haga clic aquí
¿Qué es IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)?
IEHP DualChoice es un Plan de Cal MediConnect. Un Plan de Cal MediConnect es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios, respaldos a largo plazo, proveedores de cuidado de la salud del comportamiento y otros proveedores. Además, incluye coordinadores y equipos de cuidados que le ayudarán a coordinar sus proveedores y servicios. Todos trabajan en conjunto para darle el cuidado que usted necesita.¿Cuál es el objetivo de este programa?
Su objetivo es mejorar la atención al integrar los siguientes servicios médicos:- Los beneficios de Medicare y Medi-Cal
- Atención a largo plazo
- Salud conductual
- Servicios Basados en la Comunidad y en el Hogar (Home and Community-Based Services, HCBS), como los Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (Community Based Adult Services, CBAS) y el Programa de Servicios Múltiples para Personas de la Tercera Edad (Multipurpose Senior Services Program, MSSP).
¿Quiénes son elegibles para IEHP DualChoice?
A las personas que tengan Medicare y Medi-Cal.Población Incluida: Con inscripción obligatoria para obtener los beneficios de Medi-Cal, incluidos los beneficios de Servicios y Apoyo a Largo Plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS) y la inscripción Pasiva para obtener los beneficios de Medicare.
- Con ESRD – diagnóstico posterior
- Con una participación de Costo Compartido – en centros de enfermería especializada o MSSP y certificado de forma continua para cubrir la parte del costo compartido
- Con Población Indígena de Medi-Cal
- Con VIH/SIDA
Población Excluida:
- Con beneficios parciales de Medicare
- Con otra cobertura médica, incluidos seguros médicos privados y seguros médicos públicos que no sean de Medicare, como el que se obtiene a través de la Administración de Veteranos
- Menores de 21 años
- Quienes tengan una Enfermedad Renal en Etapa Terminal (End Stage Renal Disease, ESRD) (quienes tengan cobertura de Medi-Medis y desarrollen una ESRD después de inscribirse en Demonstration o ya estén inscritos pueden permanecer inscritos)
- Quienes reciban servicios por medio de un centro regional de California o un centro de desarrollo del Estado
- Exención de las Personas Inscritas en los Servicios Basados en la Comunidad y en el Hogar 1915 (c): Exención de los Servicios de Centros de Enfermería y Hospitales para Pacientes en Condiciones Graves, Exención de los Servicios para el tratamiento de VIH/SIDA, Exención de los Servicios de Vida Asistida y Exención de los Servicios de Operaciones en el Hogar
- Quienes viven en una zona rural quedan excluidos de la atención coordinada. Visite el Área de Servicio para más información
- Establecimiento de Cuidados Intermedios (Intermediate Care Facility, ICF): residente con Discapacidad del Desarrollo
- Los Miembros de Medi-Cal con costo compartido que residen en la comunidad y no se certifican constantemente
Área de Servicio
Usted debe residir en alguno de estos lugares para seguir siendo Miembro de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan).
Códigos Postales Excluidos del Condado de Riverside:
92225 Blythe
92226 Blythe
92239 Desert Center
Códigos Postales Excluidos del Condado de San Bernardino:
92242 Earp
92332 Essex
93558 Red Mountain
92267 Parker Dam
92363 Needles
93562 Trona
92280 Vidal
92364 Nipton
93592 Trona
92323 Cima
92366 Mountain Pass
Cómo Inscribirse
Para inscribirse, por favor:- Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
- Llame a Health Care Options, HCO al 1-844-580-7272, de 8am – 6pm (Hora del Pacífico), de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-430-7077.
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.
La información en esta página es vigente a partir del 8 de octubre de 2021
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2022 Beneficios y Costos Compartidos del Plan
A continuación le mostramos lo que usted obtendrá y lo que pagará para el año de beneficios 2022:
Beneficios
- Visitas al Doctor: $0
- Cuidado de la Vista: $150 como límite cada dos años para lentes de contacto y anteojos (armazón y lentes).
- Atención para Pacientes Hospitalizados: $0
- Agencia de Servicios para Cuidados en el Hogar: $0
- Servicios de Ambulancia: $0
- Transporte: $0. Incluido pase de autobús. Comuníquese con American Logistics Company (ALC) al 1-866-880-3654. Los usuarios de TTY deben llamar a su servicio de retransmisión o a California Relay Service al 711. Para hacer reservaciones, llame de lunes – viernes, 7am – 6pm (Hora del Pacífico). Llame al menos 5 días antes de su cita.
- Exámenes de Diagnóstico, Radiografías y Servicios de Laboratorio: $0
- Equipo Médico Duradero: $0
- Servicios Basados en en el Hogar y la Comunidad (HCBS): $0
- Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (CBAS): $0
- Atención a Largo Plazo que incluye la atención supervisada y el establecimiento: $0
Usted no paga nada por suministros de medicamentos para un mes o a largo plazo. Con IEHP DualChoice, no paga nada por los medicamentos cubiertos siempre y cuando siga las reglas del plan.
- Nivel 1: Medicamentos genéricos. Tienen un copago de $0.
- Nivel 2: Medicamento de marca: Tienen un copago de $0.
- Nivel 3: Medicamentos de venta libre: Tienen un copago de $0.
Después de que inicia su cobertura con IEHP DualChoice, usted deberá recibir servicios médicos, así como servicios de medicamentos recetados en la red de IEHP DualChoice.
Conozca más sobre de los beneficios del plan, costos compartidos, condiciones y limitaciones aplicables; consulte el Manual para Miembros de IEHP DualChoice.
- 2022 Resumen de Beneficios (PDF)
- 2022 Anexo al Aviso Anual de Cambios (ANOC) [PDF]
- 2022 Manual para Miembros de IEHP DualChoice (PDF)
Su computadora debe tener Adobe Acrobat Reader 6.0 o una versión más reciente para acceder a los documentos en PDF. Puede descargar una copia gratis dando un clic aquí. Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.
Prima del Plan
No existe prima del plan para IEHP DualChoice.Deducible del Plan
No existe deducible para IEHP DualChoiceDebido a que usted es elegible para Medi-Cal, usted califica para obtener “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar el costo de los medicamentos recetados de su plan. Usted no necesita realizar algún otro procedimiento para obtener esta Ayuda Adicional.
Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados. Para ver si califica para recibir ayuda adicional, llame:
- Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas, los 7 días de la semana;
- A la Oficina del Seguro Social, al 1-800-772-1213, entre las 7am. y 7pm., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778; o
- A la Oficina de Medicaid de su Estado.
Cómo obtener coordinación de atención médica
¿Necesita ayuda para obtener el cuidado que necesita? Un equipo de atención médica puede ayudarle. Este equipo puede incluir a su doctor, un coordinador de atención médica u otro proveedor de servicios de salud que usted elija. Un coordinador de atención es una persona capacitada para ayudarlo a coordinar la atención que necesita. Recibirá un coordinador de atención médica cuando se inscriba en IEHP DualChoice. Esta persona también lo referirá a recursos de la comunidad, si IEHP DualChoice no proporciona los servicios que necesita.
Para hablar con un Coordinador de Atención Médica, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
Autorización Previa y Cobertura Fuera de la Red
¿Qué tipos de atención médica y otros servicios puede obtener usted sin la aprobación previa de su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) en IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)? Usted puede obtener servicios como los que se mencionan a continuación sin la autorización previa de su Proveedor de Cuidado Primario (PCP).
- Atención médica de rutina para la mujer, la cual incluye exámenes de senos, mamografías (radiografías de los senos), exámenes de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que los lleve a cabo un proveedor de la red de servicios.
- Vacunas antigripales, siempre que las reciba de un proveedor de la red de servicios.
- Servicios de emergencia por parte de proveedores de la red de servicios o de proveedores fuera de la red.
- Atención de urgencia que obtenga por parte de proveedores de la red de servicios o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red de servicios no estén disponibles temporalmente o no pueda acceder a ellos, por ejemplo, cuando usted se encuentra fuera del área de servicio del plan.
- Servicios de diálisis renal que obtiene en un establecimiento de diálisis aprobado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (De ser posible, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice antes de abandonar el área de servicio para que podamos hacer los arreglos pertinentes que le permitan recibir los servicios de diálisis de mantenimiento mientras se encuentre fuera del área).
Cómo obtener atención de especialistas y de otros proveedores de la red de servicios
Un especialista es un Doctor que brinda servicios médicos para tratar una enfermedad o para una parte del cuerpo específica. Hay muchos tipos de especialistas. Éstos son algunos ejemplos:
- Atención de oncólogos para pacientes con cáncer.
- Atención de cardiólogos para pacientes con enfermedades cardiacas.
- Atención de ortopedistas para personas con determinadas condiciones de los huesos, las articulaciones o los condiciones musculares.
Generalmente, usted consultará primero a su Doctor de Cuidado Primario para la mayoría de sus necesidades médicas de rutina, por ejemplo, exámenes médicos, inmunizaciones, etc. Cuando su Doctor de Cuidado Primario considere que usted necesita tratamiento o suministros especializados, su PCP necesitará obtener una autorización previa (es decir, una autorización previa) de su Plan o grupo médico. Esto se conoce como referencia. Su Doctor de Cuidado Primario le enviará una referencia a su plan o grupo médico. Es muy importante obtener una referencia (autorización por adelantado) de su Doctor de Cuidado Primario antes consultar a un especialista del Plan u otros proveedores. En caso de no tener una referencia antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que usted mismo deba pagar esos servicios. Por lo general, los Doctores de Cuidado Primario están asociados con algunos hospitales y especialistas. La elección de su Doctor de Cuidado Primario también determina a qué hospital y qué especialista usted puede acudir.
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red de servicios abandona nuestro plan?
En ocasiones, un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor de la red de servicios que usted utiliza podría abandonar el plan. Cuando un proveedor se retire de la red, le enviaremos por correo una carta para informarle acerca de su nuevo proveedor. Si prefiere uno diferente, por favor comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice y le ayudaremos a encontrar y a elegir otro proveedor.
Cómo obtener atención de proveedores fuera la red
Cuando su Doctor le recomienda servicios que no están disponibles en nuestra red de servicios, usted puede recibirlos por medio de un proveedor fuera de la red. Para recibir los servicios fuera de la red, su Doctor de Cuidado Primario (PCP) o Especialista debe presentar una solicitud de referencia a su plan o grupo médico. Todas las solicitudes de servicios fuera de la red deben ser aprobadas por su grupo médico antes de recibir los servicios.
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. Esta no es una lista completa.
La información en esta página es vigente a partir del 8 de octubre de 2021.
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Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD)
Los Centros para Medicare y Medical Services (CMS) han determinado que los siguientes servicios son necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Las determinaciones de cobertura nacional (National Coverage determinations, NCDs) se realizan a través de un proceso basado en la evidencia. A continuación indicamos una breve descripción de cada una de las determinaciones de cobertura nacional (NCD). Podrían existir requisitos o restricciones para los procedimientos mencionados a continuación.
Para obtener información detallada sobre cada NCD, incluyendo requisitos y restricciones, haga clic en el enlace localizado enseguida de cada NCD, o llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-877-273-IEHP (4347), 8 a.m. — 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347.
1. Examen de Detección de la Infección por el Virus de la Hepatitis B (HBV)
(Fecha de vigencia: 28 de septiembre de 2016)
(Fecha de implementación: 2 de octubre de 2017 – para diseño y codificación; 1 de enero de 2018 – para evaluación e implementación)
De acuerdo con la recomendación del Grupo de Trabajo en Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force, USPSTF), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han emitido una Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que expande la cobertura para incluir el examen de detección de la infección por el HBV. Anteriormente, el examen de detección del HBV y la repetición de dicho examen sólo estaban cubiertos paramujeres embarazadas.
El Virus de la Hepatitis B (HBV) se trasmite mediante la exposición a líquidos corporales. Este virus ataca el hígado, lo que causa inflamación. Es posible que las personas infectadas presenten síntomas tales como náuseas, anorexia, fatiga, fiebre y dolor abdominal, o puede que no presenten síntomas. Una infección por HBV aguda podría avanzar y provocar complicaciones que ponen en peligro la vida.
El USPTF ha descubierto que el examen de detección del HBV permite una intervención temprana, lo que puede disminuir las posibilidades de contraer y transmitir la enfermedad y, mediante el tratamiento, mejorar los resultados intermedios para las personas infectadas.
Qué está cubierto:
Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 28 de septiembre de 2016, los CMS cubren el examen de detección de la infección por el HBV.
Quién está cubierto:
Los beneficiarios de Medicare que reúnen cualquiera de los siguientes criterios:
- Son considerados de alto riesgo por infección; o
- Son mujeres embarazadas.
Haga clic aquí para obtener más información sobre los exámenes de detección del HBV.
2. Descompresión lumbar percutánea guiada por imágenes (Percutaneous Image-guided Lumbar Decompression, PILD) para la estenosis espinal lumbar (Lumbar Spinal Stenosis, LSS)
(Fecha de vigencia: 7 de diciembre de 2016)
(Fecha de implementación: 27 de junio de 2017)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han ampliado la Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) de la PILD para la LSS, ahora cubre a los beneficiarios inscritos en un estudio longitudinal prospectivo aprobado por los CMS. Anteriormente, la PILD para la LSS estaba cubierta para los beneficiarios inscritos únicamente en un estudio clínico comparativo, aleatorizado (randomized, controlled clinical trial, RCT) prospectivo aprobado por los CMS en virtud del paradigma de Cobertura con Desarrollo de Evidencia (Coverage with Evidence Development, CED). A partir de ahora, la NCD cubrirá la PILD para la LSS tanto para los estudios RCT como para los estudios longitudinales.
La LSS es un estrechamiento del conducto raquídeo en la región lumbar. La PILD consiste en la descompresión posterior de la columna lumbar guiada por imágenes en forma indirecta, sin ninguna visualización directa de la zona de la cirugía. Mediante el procedimiento, se extrae una parte de la lámina para reducir la masa del ligamento amarillo, lo que básicamente permite ensanchar el conducto raquídeo en la zona afectada.
¿Qué está cubierto?
Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 7 de diciembre de 2016, Medicare cubrirá la PILD en virtud de la CED para los beneficiarios con LSS cuando se proporcione en un estudio clínico aprobado.
¿Quién está cubierto?
Beneficiarios de Medicare con LSS que estén participando en un estudio clínico aprobado.
Haga clic aquí para obtener más información sobre los exámenes para realizar la PILD para la LSS.
3. Marcapasos sin cables
(Fecha de vigencia: 18 de enero de 2017)
(Fecha de implementación: 29 de agosto de 2017 para ediciones MAC locales; 2 de enero de 2018 para ediciones MCS compartidas)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han emitido una Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que amplía la cobertura para incluir marcapasos sin cables cuando los procedimientos se realizan en estudios de Cobertura con Desarrollo de Evidencia (Coverage with Evidence Development, CED) aprobados por los CMS.
Los marcapasos sin cables se colocan mediante un catéter en el corazón y funcionan parecido a otros marcapasos de tipo monocameral ventricular y transvenoso. El marcapasos sin cables elimina la necesidad de un bolsillo para el dispositivo y la inserción de un electrodo de estimulación, que son elementos integrales de los sistemas de marcapasos tradicionales. La eliminación de estos elementos suprime una importante fuente de complicaciones asociadas con los sistemas de marcapasos tradicionales, a la vez que brinda beneficios similares. Los marcapasos sin cables se colocan mediante un catéter en el corazón y funcionan parecido a otros marcapasos de tipo monocameral ventricular y transvenoso. Antes del 18 de enero de 2017, no había una determinación de cobertura nacional en vigencia.
¿Qué está cubierto?
Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 18 de enero de 2017, Medicare cubrirá marcapasos sin cables en virtud de la CED cuando los procedimientos se realicen en estudios aprobados por los CMS.
¿Quién está cubierto?
Beneficiarios de Medicare que necesiten un marcapasos y estén participando en un estudio clínico aprobado.
Haga clic aquí para obtener más información sobre los marcapasos sin cables.
4. Terapia con Oxígeno Hiperbárico o HBO (Sección C, Aplicación Tópica de Oxígeno)
(Fecha de vigencia: 3 de abril de 2017)
(Fecha de implementación: 18 de diciembre de 2017)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han revisado el Capítulo 1, Sección 20.29, Subsección C Aplicación Tópica de Oxígeno para eliminar la exclusión de este tratamiento. Se ha actualizado que las determinaciones de cobertura para proporcionar la Aplicación Tópica de Oxígeno para el tratamiento de heridas crónicas pueden ser realizadas por los Contratistas locales.
¿Qué está cubierto?
Aplicación Tópica de Oxígeno para el Cuidado de Heridas Crónicas.
¿Quién está cubierto?
Es posible que los beneficiarios de Medicare tengan el servicio cubierto mediante una Determinación de Cobertura afirmativa.
Para obtener más información sobre Aplicaciones Tópicas de Oxígeno.
5. Terapia de Ejercicios Supervisada (SET) para la Enfermedad Arterial Periférica Sintomática (PAD)
(Fecha de vigencia: 25 de mayo de 2017)
(Fecha de implementación: 2 de julio de 2018)
CMS ha agregado al Capítulo 1 una nueva sección, la Sección 20.35, denominada “Terapia de Ejercicios Supervisada (SET) para la Enfermedad Arterial Periférica Sintomática (PAD)”. Se ha concluido que investigaciones de alta calidad demuestran la eficacia de la terapia SET por sobre otras opciones de tratamiento más invasivas, por lo que los beneficiarios que sufren Claudicación Intermitente (un síntoma común de la PAD) ahora tienen derecho a recibir un tratamiento inicial.
¿Qué está cubierto?
Los beneficiarios elegibles tienen derecho a recibir 36 sesiones durante un período de 12 semanas tras recibir una referencia del médico responsable del tratamiento de la enfermedad PAD.
El programa SET debe:
- Consistir en sesiones de 30-60 minutos que incluyen un programa de entrenamiento y ejercicios terapéuticos para la enfermedad PAD;
- Realizarse en una unidad para pacientes ambulatorios en un hospital o en un consultorio médico;
- Estar a cargo de personal auxiliar calificado, para garantizar que los beneficios superen los daños, y capacitado para aplicar terapia de ejercicios para la enfermedad PAD; y,
- Estar bajo la supervisión de un médico.
¿Quiénes están cubiertos?
Los beneficiarios de Medicare que hayan recibido un diagnóstico de Enfermedad Arterial Periférica Sintomática y que podrían beneficiarse con esta terapia.
6. Imágenes de Resonancia Magnética (MRI)
(Fecha de vigencia: 10 de abril de 2017)
(Fecha de Implementación: 10 de diciembre de 2018)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) han agregado una nueva sección, Sección 220.2, al Capítulo 1, Parte 4 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare titulada Imágenes de Resonancia Magnética (Magnetic Resonance Imaging, MRI). De acuerdo con el etiquetado de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) en un entorno de MRI, se proporcionará cobertura para MRI a los beneficiarios en ciertas condiciones.
¿Qué está cubierto?
Con vigencia a partir del 10 de abril de 2018, se proporcionará cobertura para MRI cuando se use de acuerdo con el etiquetado de la FDA en un entorno de MRI.
En el caso de que no exista un etiquetado de la FDA específico para el uso en un entorno de MRI, la cobertura solo se proporciona en condiciones específicas que incluyen lo siguiente:
- Potencia del campo de MRI de 1.5 Tesla usando Modo de Funcionamiento Normal
- El sistema de marcapasos implantado (Implanted Pacemaker, PM), desfibrilador cardioversor implantable (Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (Cardiac Resynchronization Therapy Pacemaker, CRT-P) y desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator, CRT-D) no tiene cables fracturados, epicárdicos ni suspendidos
- El establecimiento ha implementado una lista de verificación específica
¿Quiénes están cubiertos?
Los beneficiarios de Medicare con un marcapasos implantado (PM), desfibrilador cardioversor implantable (ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) y desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D).
Haga clic aquí para obtener más información sobre la Cobertura para MRI.
7. Desfibriladores Cardíacos Implantables (ICD)
(Fecha de vigencia: 15 de febrero de 2018)
(Fecha de Implementación: 26 de marzo de 2019)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han actualizado el Capítulo 1, Parte 1, Sección 20.4 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare brindando criterios de cobertura adicional para Desfibriladores Cardíacos Implantables (Implantable Cardiac Defibrillators, ICD) para Taquiarritmias Ventriculares (Ventricular Tachyarrhythmias, VT).
¿Qué está cubierto?
Un ICD es un dispositivo electrónico para diagnosticar y tratar Taquiarritmias Ventriculares (VT) potencialmente mortales que ha demostrado una mejoría en las tasas de supervivencia y una reducción de muerte cardíaca para determinados pacientes. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubrirán los reclamos para las fechas de vigencia del servicio a partir del 15 de febrero de 2018.
¿Quiénes están cubiertos?
Los beneficiarios que cumplen con los criterios de cobertura, si se determina que son elegibles.
Se cubrirán los ICD para las siguientes indicaciones de pacientes:
- Antecedentes personales de Taquiarritmias Ventriculares (VT) sostenidas o paro cardíaco debido a Fibrilación Ventricular (Ventricular Fibrillation, VF)
- Infarto de Miocardio (Myocardial Infarction, MI) previo y Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) medida inferior o igual a 0.03
- Cardiomiopatía grave, isquémica, dilatada sin antecedentes de VT sostenidas o paro cardíaco debido a VF, y padece insuficiencia cardíaca de Clase II o III según la New York Heart Association (NYHA) con una LVEF inferior o igual al 35%
- Cardiomiopatía grave, no isquémica, dilatada sin antecedentes de paro cardíaco o VT sostenidas, insuficiencia cardíaca de Clase II o II según la NYHA, LVEF inferior o igual al 35%, y utilización de terapia médica óptima por un mínimo de tres (3) meses
- Trastornos genéticos o familiares documentados con un alto riesgo de taquiarritmias potencialmente mortales, pero sin limitarse a síndrome del QT largo o cardiomiopatía hipertrófica
- ICD existentes que requieren reemplazo debido a la vida útil de la batería, Indicador de Reemplazo Opcional (Elective Replacement Indicator, ERI) o malfuncionamiento
Por favor, consulte la sección 20.4 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD) para conocer los criterios de cobertura adicional.
Haga clic aquí para obtener más información sobre la Cobertura de ICD.
8. Secuenciación de Nueva Generación (NGS) para los Beneficiarios de Medicare con Cáncer de Línea Germinal (Heredado)
(En vigencia a partir del: 27 de enero de 2020)
(Fecha de implementación: 13 de noviembre de 2020)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) actualizaron el Capítulo 1, Parte 2, Sección 90.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para incluir las pruebas de secuenciación de nueva generación (Next Generation Sequencing, NGS) para el cáncer de línea germinal (heredado) cuando se cumplan los requisitos específicos y los criterios actualizados para la cobertura del cáncer somático (adquirido).
Qué está cubierto:
Con vigencia para las fechas de servicio a partir del 27 de enero de 2020, los CMS determinaron que la NGS, como examen diagnóstico de laboratorio, es razonable y necesaria y tiene cobertura a nivel nacional para los pacientes con cáncer de línea germinal (heredado) cuando se realiza en un laboratorio certificado por las Enmiendas para la Mejora de los Laboratorios Clínicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA), cuando el Doctor tratante la solicita y se cumplen los requisitos específicos.
Quién está cubierto:
Los beneficiarios con cáncer somático (adquirido) o cáncer de línea germinal (heredado) cuando se realiza en un laboratorio certificado por las CLIA, el Doctor tratante la solicita y se cumplen todos los siguientes requisitos:
Para el cáncer somático (adquirido):
- El beneficiario:
- tiene un cáncer recurrente, reincidente, resistente, metastásico o en estado avanzado III o IV;
- -no se ha sometido a un análisis previo con el mismo examen que utiliza la NGS para el mismo contenido genético del cáncer, y
- ha decidido buscar tratamiento adicional contra el cáncer (por ejemplo, quimioterapia terapéutica).
- El examen diagnóstico de laboratorio que utiliza la NGS debe tener:
- la aprobación o autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food & Drug Administration, FDA) en conjunto con un diagnóstico in vitro;
- la aprobación o autorización de la FDA para usarse como tratamiento contra el cáncer de ese paciente, y
- se deben proporcionar los resultados al Doctor tratante para que pueda tratar
al paciente mediante una plantilla de informe que especifique las opciones
de tratamiento.
Para el cáncer de línea germinal (heredado)
- La beneficiaria:
- tiene cáncer de ovario o de seno;
- tiene una indicación clínica para hacerse pruebas de cáncer de línea germinal (hereditario) para detectar cáncer de seno o de ovario hereditario;
- tiene un factor de riesgo relacionado con el cáncer de seno o de ovario de línea germinal (heredado), y
- -no se ha sometido a un análisis previo con el mismo examen de línea germinal que utiliza la NGS para el mismo contenido genético.
- El examen diagnóstico de laboratorio que utiliza la NGS debe tener:
- la aprobación o autorización de la FDA, y
- se deben proporcionar los resultados al Doctor tratante para que pueda tratar
al paciente mediante una plantilla de informe que especifique las opciones
de tratamiento.
Los contratistas administrativos de Medicare (Medicare Administrative Contractors, MAC) pueden determinar la cobertura de la NGS como un examen diagnóstico cuando se cumplen criterios específicos adicionales.
Haga clic para obtener más información sobre la cobertura de NGS.
9. Angioplastia Transluminal Percutánea (PTA)
(Fecha de entrada en vigor: 19 de febrero de 2019)
(Fecha de implementación: 19 de febrero de 2019)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizaron el Capítulo 1, Parte 1, Sección 20.7 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare, que brinda información adicional sobre la angioplastia transluminal percutánea (Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA).
Qué está cubierto:
La angioplastia transluminal percutánea (PTA) se cubre en los siguientes casos para mejorar el flujo sanguíneo a través del segmento enfermo de un vaso con el propósito de dilatar las lesiones de las arterias periféricas, renales y coronarias.
Quién está cubierto:
La PTA se cubre bajo las siguientes condiciones:
- Tratamiento de lesiones obstructivas ateroescleróticas;
- Cuando sea concurrente con la colocación de un stent carotídeo en ensayos clínicos de exención de dispositivos de investigación (Investigational Device Exemption, IDE) de categoría B aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA);
- Cuando sea concurrente con la colocación de un stent carotideo en estudios de aprobación posteriores a la aprobación de la FDA;
- Cuando sea concurrente con la colocación de un stent carotideo en pacientes con alto riesgo de endarterectomía carotidea (Carotid Endarterectomy, CEA); y
- Cuando sea concurrente con la colocación de un stent intracraneal en ensayos clínicos de IDE de categoría B aprobados por la FDA.
Haga haga clic aquí para obtener información detallada sobre la cobertura de PTA.
10. Reemplazo de Válvula Aórtica mediante Tecnología Transcatéter (Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR)
(Fecha de vigencia: 21 de junio de 2019)
(Fecha de Implementación: 12 de junio de 2020)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers of Medicare and Medicaid Services, CMS) han actualizado el Capítulo 1, sección 20.32 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional. Los CMS cubrirán el reemplazo de válvula aórtica mediante tecnología transcatéter (TAVR) a través de la Cobertura con Desarrollo de Evidencia (Coverage with Evidence Development, CED) cuando se cumplan los requisitos específicos.
Qué está cubierto:
Con vigencia a partir del 21 de junio de 2019, los CMS cubrirán el TAVR a través de la CED cuando el procedimiento esté relacionado con el tratamiento de la estenosis aórtica sintomática
y de acuerdo con una indicación de uso aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) junto con un dispositivo aprobado, o bien en estudios clínicos cuando se cumplan los criterios, de forma adicional a los criterios de cobertura que se detallan en el Manual de NCD.
Quiénes están cubiertos:
Este servicio estará cubierto cuando el TAVR se utilice para el tratamiento de la estenosis de la válvula aórtica sintomática de acuerdo con las indicaciones aprobadas por la FDA y se cumplan las siguientes condiciones:
- El procedimiento y el sistema de implantación han recibido la autorización previa a la comercialización (premarket approval, PMA) de la FDA para la indicación aprobada por la FDA para ese sistema.
- El paciente está recibiendo tratamiento por parte de un equipo cardíaco, que consiste en un cirujano cardíaco, un cardiólogo intervencionista y diversos Proveedores, enfermeras y personal de investigación.
- El o los cardiólogo(s) intervencionista(s) y cirujano(s) cardíaco(s) deben participar de forma conjunta en los aspectos relacionados con el TAVR.
- El hospital en el que se realiza el TAVR debe contar con diversas calificaciones y programas implementados.
- El registro recolectará los datos necesarios y contará con un plan de análisis escrito para abordar diversas cuestiones.
Este servicio estará cubierto cuando el TAVR no esté expresamente incluido como una indicación aprobada por la FDA, pero se realice en el marco de un estudio clínico y se cumplan las siguientes condiciones:
- El o los cardiólogo(s) intervencionista(s) y cirujano(s) cardíaco(s) deben participar de forma conjunta en los aspectos relacionados con el TAVR.
- El estudio de investigación clínica debe evaluar críticamente la calidad de vida de cada paciente antes y después del procedimiento TAVR durante al menos 1 año, además de abordar otras cuestiones diversas.
- El estudio clínico debe cumplir con todos los estándares de integridad científica
y relevancia para la población de Medicare.
Para obtener más información sobre la cobertura de NGS, haga clic aquí.
11. Monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA)
(Vigente a partir del: 2 de julio de 2019)
(Fecha de implementación: 16 de junio de 2020)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizaron el Capítulo 1, Sección 20.19 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los CMS cubrirán el Monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) cuando se cumplan los requisitos específicos.
Qué está cubierto:
A partir del 2 de julio de 2019, los CMS cubrirán el Monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) cuando se tenga sospecha de que los beneficiarios tengan hipertensión enmascarada o de bata blanca, además de los criterios de cobertura que se mencionan en el Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (National Coverage Determinations, NCD).
Quién está cubierto:
Este servicio estará cubierto cuando el Monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) se utilice para el diagnóstico de hipertensión cuando se sospeche que existe hipertensión enmascarada o de bata blanca, y se cumplan las siguientes condiciones:
El dispositivo de MAPA deberá:
- Ser capaz de producir medidas de presión arterial (Blood Pressure, BP) con gráficas estandarizadas por 24 horas, con ventanas diurnas, nocturnas y bandas normales de BP demarcadas;
- Proporcionarse a los pacientes con instrucciones de manera oral y escrita, y se deberá realizar un examen en el consultorio médico, y
- Ser interpretado por el doctor principal o por el profesional de la salud tratante.
La cobertura de otras indicaciones para el MAPA es a discreción de los contratistas administrativos de Medicare.
Para obtener más información sobre la cobertura haga clic aquí.
12. Acupuntura para el Dolor Crónico en la Espalda Baja (cLBP)
(Vigente a partir del 21 de enero de 2020)
(Fecha de implementación: 5 de octubre de 2020)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizaron el Capítulo 1, Sección 30.3.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubrirán la acupuntura para el dolor crónico en la espalda baja (Chronic Low Back Pain, cLBP) cuando se cumplan los requisitos específicos establecidos.
Qué está cubierto:
A partir del 21 de enero de 2020, los CMS cubrirán la acupuntura para el dolor crónico en la espalda baja (cLBP) por hasta 12 visitas en 90 días y 8 sesiones adicionales para aquellos beneficiarios que presenten una mejoría y que además cumplan los criterios de cobertura descritos en el Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (National Coverage Determinations, NCD).
Quién está cubierto:Este servicio estará cubierto solo para los beneficiarios con un diagnóstico de dolor crónico en la espalda baja (cLBP) cuando se cumplan las siguientes condiciones:
- Para el propósito de esta decisión, cLBP se define como un dolor que:
- dura 12 semanas o más;
- -no es específico, en el sentido de que no tiene una causa sistémica identificable (es decir, no está asociado con una enfermedad metastásica, inflamatoria, infecciosa, etc.);
- -no está asociado con una cirugía; y
- -no está asociado con un embarazo.
- Se cubrirán 8 sesiones adicionales para aquellos pacientes que presenten una mejoría.
- No se pueden administrar más de 20 tratamientos de acupuntura al año.
- Los tratamientos se deben suspender si el paciente no mejora o si empeora.
Todos los tipos de acupuntura, incluso la punción seca para cualquier condición que no sea cLBP, están excluidos de la cobertura de Medicare.
Para obtener más información sobre la cobertura, haga clic aquí.
13. Estimulación del Nervio Vago (Vagus Nerve Stimulation, VNS)
(Fecha de vigencia: 15 de febrero de 2020)
(Fecha de Implementación: 22 de julio de 2020)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers of Medicare and Medicaid Services, CMS) han actualizado el Capítulo 1, sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional. CMS cubrirá la Estimulación del Nervio Vago (VNS) para la depresión resistente al tratamiento cuando se cumplen requisitos específicos.
Qué está cubierto:
A partir del 15 de febrero de 2020, CMS cubrirá los dispositivos de Estimulación del Nervio Vago (VNS) aprobados por la FDA para la depresión resistente al tratamiento a través de la Cobertura con Desarrollo de Evidencia (Coverage with Evidence Development, CED) en un ensayo clínico aprobado por CMS, además de los criterios de cobertura descritos en el Manual
de Determinaciones de Cobertura Nacional.
Quiénes están cubiertos:
Los beneficiarios que participen en un estudio clínico aprobado por CMS que se sometan a la Estimulación del Nervio Vago para la depresión resistente al tratamiento; además se deben cumplir los siguientes requisitos:
- El tratamiento es proporcionado como parte de un ensayo aprobado por CMS a través de la Cobertura con Desarrollo de Evidencia (CED). Los criterios detallados del estudio clínico pueden encontrarse en la sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional.
- El estudio clínico debe decir si el tratamiento de VNS mejora los resultados de salud para la depresión resistente al tratamiento en comparación con un grupo de control, al responder todas las preguntas de la investigación enumeradas en la sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional.
Criterio del paciente
- Se deben utilizar los siguientes criterios para identificar los beneficiarios que demuestran depresión resistente al tratamiento:
- -El beneficiario debe tener un episodio de trastorno depresivo mayor durante al menos dos años o haber tenido al menos cuatro episodios, incluido el episodio actual.
- La enfermedad depresiva del paciente cumple con un criterio mínimo de cuatro tratamientos fallidos de dosis y duración adecuadas, medidos por una herramienta diseñada para este propósito.
- -El paciente está experimentando un episodio depresivo mayor medido por una herramienta recomendada por directrices para la evaluación de escala de depresión en dos visitas, dentro de un lapso de 45 días antes del implante del dispositivo de VNS.
- El paciente debe mantener un tratamiento farmacológico estable durante al menos cuatro semanas antes del implante del dispositivo.
- Si se incluyen pacientes con trastorno bipolar, la condición debe caracterizarse cuidadosamente.
- Los pacientes no deben tener:
- Antecedentes actuales o de por vida de rasgos psicóticos en cualquier episodio depresivo mayor;
- Antecedentes actuales o de por vida de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo;
- Antecedentes actuales o de por vida de cualquier trastorno psicótico;
- Antecedentes actuales o de por vida de trastorno bipolar de ciclo rápido;
- Diagnóstico secundario actual de delirio, demencia, amnesia u otro trastorno cognitivo;
- Intención actual de suicidarse; o
- -Tratamiento con otro dispositivo de investigación o medicamentos de investigación.
- CMS revisa los estudios para determinar si cumplen con los criterios enumerados en la Sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional.
- Indicaciones No Cubiertas a Escala Nacional
- -La VNS no está cubierta para el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento cuando se proporciona fuera de un estudio de CED aprobado por CMS.
- Todas las demás indicaciones de VNS para el tratamiento de la depresión no están cubiertas a escala nacional.
- Los pacientes con un implante de dispositivo de VNS para la depresión resistente al tratamiento pueden recibir un reemplazo del dispositivo de VNS si es necesario debido al final de la vida útil de la batería o cualquier otro mal funcionamiento relacionado con
el dispositivo.
Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura.
14. Terapia de células T con Receptores de Antígenos Quiméricos (CAR)
(Fecha de entrada en vigor: 7 de agosto de 2019)
(Fecha de implementación: 20 de septiembre de 2021)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han actualizado la Sección 110.24 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para incluir la cobertura de la terapia de células T con receptores de antígenos quiméricos (Chimeric Antigen Receptor, CAR) cuando se cumplan requisitos específicos.
Qué está cubierto:
Con vigencia para las fechas de servicio del 7 de agosto de 2019 en adelante, los CMS cubren el tratamiento autólogo para el cáncer utilizando células T con al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR) cuando la administración se realice en instituciones de atención médica inscritas en la Evaluación de Riesgos y Estrategias de Mitigación (Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) y cuando se cumplan requisitos específicos.
Quiénes están cubiertos:
Los beneficiarios que reciben tratamiento autólogo para el cáncer con células T con al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR), cuando se cumplan todos los requisitos siguientes:
- El tratamiento autólogo para el cáncer utiliza células T con al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR); y
- El tratamiento se administra en una institución de atención médica inscrita en las REMS de la FDA; y
- La terapia se utiliza para una indicación médicamente aceptada, que se define como aquella que se usa para una indicación aprobada por la FDA, de acuerdo con la etiqueta de ese producto, o el uso está respaldado por uno o más compendios aprobados por los CMS.
Uso sin cobertura:
El uso de células T autólogas con al menos un CAR sin la aprobación de la FDA no tiene cobertura, y tampoco la tiene cuando no se cumplen los requisitos de cobertura.
15. Prueba de Detección de Cáncer Colorrectal (Colorectal Cancer, CRC)-Pruebas con Biomarcadores en la Sangre
(Fecha de vigencia: 19 de enero de 2021)
(Fecha de Implementación: 4 de octubre de 2021)
Qué está cubierto:
A partir del 19 de enero de 2021, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers of Medicare and Medicaid Services, CMS) han determinado que las pruebas con biomarcadores presentes en la sangre son una prueba de detección de cáncer colorrectal apropiada una vez cada tres años para los beneficiarios de Medicare cuando se cumplen ciertos requisitos.
Quiénes están cubiertos:
Los beneficiarios de Medicare tendrán cobertura de su prueba de sangre para la detección de cáncer colorrectal una vez cada tres años cuando la indique un médico tratante y se cumplan las siguientes condiciones:
- El procedimiento se realiza en un laboratorio certificado por la Ley para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (Clinical Laboratory Improvement Act, CLIA)
- El Paciente:
- tiene entre 50 y 85 años; y
- es asintomático (no tiene signos ni síntomas de enfermedad colorrectal que incluye, pero no se limita a, dolor gastrointestinal en la parte baja del abdomen, sangre en las heces, prueba de sangre oculta en heces con guayacol positiva o prueba inmunoquímica fecal positiva); y
- tiene un riesgo promedio de tener cáncer colorrectal (sin antecedentes personales de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal o enfermedad intestinal inflamatoria, incluida la Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa; sin antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa hereditaria o cáncer colorrectal hereditario no polipósico)
- La prueba de detección debe tener todo lo siguiente:
- Autorización comercial de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) con una indicación para prueba de detección de cáncer colorrectal; y
- Características de comportamiento comprobadas para una prueba de sangre para la detección con sensibilidad mayor o igual al 74% y una especificidad mayor o igual al 90% en la detección del cáncer colorrectal en comparación con el estándar reconocido (aceptado como colonoscopia en este momento) según los estudios fundamentales incluidos en el etiquetado de la FDA.
Qué no está cubierto:
- Todas las demás indicaciones para una prueba de detección de cáncer colorrectal que no estén especificadas de otra manera en las regulaciones de la Determinación de Cobertura Nacional de arriba. Esto incluye:
- Todas las pruebas de detección de ADN, con vigencia desde el 28 de abril de 2008 hasta el 8 de octubre de 2014. Para los servicios que se presten con fechas a partir del 9 de octubre de 2014, todas las demás pruebas de detección de ADN no especificadas de otra manera más arriba seguirán sin estar cubiertas a escala nacional.
- Colonografía por tomografía computarizada (computed tomographic colonography, CTC) de detección, con fecha de vigencia el 12 de mayo de 2009.
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16. Dispositivos de Asistencia Ventricular (VAD)
(Fecha de vigencia: 1 de diciembre de 2020)
(Fecha de implementación: 27 de julio de 2021)
Qué está cubierto:
Con vigencia para las fechas de servicio a partir del 1 de diciembre de 2020, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 20.9.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir los dispositivos de asistencia ventricular (Ventricular Assist Devices, VAD) cuando se reciban en instalaciones acreditadas por una organización aprobada por los CMS y al cumplirse los requisitos específicos.
Quiénes están cubiertos:
Beneficiarios que reciban tratamiento para implantar un dispositivo de asistencia ventricular (VAD), cuando se cumplan los siguientes requisitos y:
- El dispositivo se utiliza después de una cardiotomía (periodo posterior a una cirugía a corazón abierto) para ayudar a la circulación sanguínea.
- El dispositivo debe ser aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) para este propósito; O
- Se recibe un dispositivo ventricular izquierdo (Left Ventricular Device, LVAD) si el dispositivo está aprobado por la FDA para su uso a corto o largo plazo como soporte circulatorio mecánico para beneficiarios con insuficiencia cardiaca que cumplan los siguientes requisitos:
- Tener una insuficiencia cardiaca de clase IV conforme a la New York Heart Association (NYHA); y
- Tener una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) ≤ 25%; y
- Ser dependiente de inotrópicos O tener un índice cardiaco (Cardiac Index, CI) < 2.2 L/min/m2, mientras no se toman inotrópicos, además de cumplir una de las siguientes condiciones:
- Haber tenido una administración médica óptima, según las pautas actuales de prácticas para insuficiencia cardiaca, durante al menos 45 de los últimos 60 días y no tener resultados; o
- Tener insuficiencia cardiaca avanzada durante al menos 14 días y depender de un balón de contrapulsación intraaórtico (Intra‐aortic Balloon Pump, IABP) o soporte circulatorio mecánico temporal similar durante al menos 7 días.
- La atención de los beneficiarios debe ser administrada por un equipo de profesionales médicos que cumplan los requisitos mínimos del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional.
- Las instalaciones deben estar acreditadas por una organización aprobada por los CMS.
Uso Sin Cobertura:
Todas las demás indicaciones para el uso de VAD que no figuren en la lista siguen sin estar cubiertas, excepto en el contexto de ensayos clínicos de exención de dispositivos en investigación de Categoría B (Título 42 del Código de Regulaciones Federales [Code of Federal Regulations, CFR], Parte 405) o como un costo de rutina en ensayos clínicos definidos en la sección 310.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD).
17. Productos derivados de la sangre para el tratamiento de lesiones crónicas persistentes
(Fecha de vigencia: 13 de abril de 2021)
(Fecha de implementación: 14 de febrero de 2022)
Qué está cubierto:
Vigente para las fechas de servicio a partir del 13 de abril de 2021, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 270.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir el plasma rico en plaquetas (Platelet-Rich Plasma, PRP) autólogo (que se obtiene de la misma persona) cuando se cumplen ciertos requisitos.
Quiénes están cubiertos:
Los beneficiarios que reciben tratamiento por lesiones diabéticas crónicas persistentes durante 20 semanas, cuando se prepara mediante un dispositivo autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) para el manejo de lesiones exudativas (con sangrado, supuración, penetrantes, etc.) que afectan la piel.
Uso sin cobertura:
Los siguientes usos no se consideran cubiertos:
- Uso del factor de crecimiento derivado de plaquetas (Platelet-Derived Growth Factor, PDGF) autólogo para el tratamiento de lesiones cutáneas (que afectan la piel) crónicas persistentes, y
- Becaplermin, un factor de crecimiento no autólogo para heridas subcutáneas (por debajo de la piel) crónicas persistentes, y
- Tratamiento de plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo de heridas quirúrgicas agudas cuando se aplica directamente a la incisión cerrada, o para heridas escindidas o abiertas.
Otros:
Los contratistas administrativos de Medicare (Medicare Administrative Contractors, MAC) locales determinarán la cobertura del tratamiento de más de 20 semanas o de otras heridas crónicas persistentes.
Haga clic aquí para obtener más información sobre los productos derivados de la sangre para el tratamiento de lesiones crónicas persistentes.
18. Reparación de extremo a extremo transcatéter (TEER) para el tratamiento de la regurgitación de la válvula mitral
(Fecha de vigencia: 19 de enero de 2021)
(Fecha de implementación: 8 de octubre de 2021)
Qué está cubierto:
En vigor para las fechas de servicio a partir del 19 de enero de 2021, los CMS actualizaron la sección 20.33 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir la reparación de extremo a extremo transcatéter (Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER) para el tratamiento de la regurgitación de la válvula mitral cuando se cumplen ciertos requisitos.
Quiénes están cubiertos:
Los beneficiarios que reciben tratamiento de reparación de extremo a extremo transcatéter (TEER) cuando se cumple cualquiera de las siguientes condiciones
- Para el tratamiento de la regurgitación mitral (mitral regurgitation, MR) sintomática de moderada a grave cuando el paciente aún presenta síntomas, a pesar de recibir dosis estables de terapia médica guiada por pautas (guideline directed medical therapy, GDMT) tolerada al máximo y terapia de resincronización cardiaca, cuando sea apropiado y se cumplan las siguientes condiciones:
- El tratamiento es una indicación aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
- El procedimiento se utiliza con un sistema de TEER de la válvula mitral que obtuvo la aprobación previa de la FDA.
- El beneficiario recibe atención preoperatoria o posoperatoria por parte de un equipo de cardiología que reúne las siguientes características:
- Cirujano cardiaco que cumple los requisitos que se indican en la determinación.
- Cardiólogo intervencionista que cumple los requisitos que se indican en la determinación.
- Ecocardiografista intervencionista que cumple los requisitos que se indican en la determinación.
- Cardiólogo especialista en insuficiencia cardiaca con experiencia en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.
- Proveedores de otros grupos que incluyen pacientes, médicos, enfermeros, personal de investigación y administradores.
- Se debe evaluar la idoneidad del paciente para someterse a la reparación y esto se debe documentar y poner a disposición de los miembros del equipo de cardiología que cumplen los requisitos de esta determinación.
- El procedimiento debe realizarlo un cardiólogo intervencionista o un cirujano cardiaco.
- Un ecocardiografista intervencionista debe realizar un ecocardiograma transesofágico durante el procedimiento.
- Todos los Doctores que participen en el procedimiento deben haber recibido una capacitación específica sobre el dispositivo impartida por el fabricante.
- El procedimiento debe realizarse en un hospital que cuente con la infraestructura y la experiencia acordes a los requisitos de esta determinación.
- El equipo de cardiología debe participar en el registro nacional y dar seguimiento a los resultados de conformidad con los requisitos de esta determinación.
- Las TEER de la válvula mitral tienen cobertura para otros usos no incluidos como indicación aprobada por la FDA cuando se realizan como parte de un estudio clínico y se cumplen los siguientes requisitos:
- El procedimiento debe realizarlo un cardiólogo intervencionista o un cirujano cardiaco.
- Un ecocardiografista intervencionista debe realizar un ecocardiograma transesofágico durante el procedimiento.
- Todos los Doctores que participen en el procedimiento deben haber recibido una capacitación específica sobre el dispositivo impartida por el fabricante.
- La investigación clínica debe evaluar las doce preguntas obligatorias de esta determinación.
- La investigación clínica debe evaluar la calidad de vida del paciente antes y después del procedimiento durante un tiempo mínimo de un año y responder al menos una de las preguntas de esta sección de la determinación.
- El estudio de investigación clínica debe cumplir las normas de integridad y relevancia científicas para la población de Medicare que se describen en esta determinación.
- Presentar a los CMS la información del estudio requerida para su aprobación.
Uso sin cobertura:
Los siguientes usos no se consideran cubiertos:
- Tratamiento para pacientes con comorbilidades existentes que impedirían el beneficio del procedimiento.
- Tratamiento para pacientes con estenosis aórtica grave no tratada.
Otros:
Esta determinación vencerá diez años después de su fecha de vigencia, a menos que se realice una reconsideración durante ese tiempo. Al vencimiento, la cobertura la determinarán los contratistas administrativos de Medicare (MAC) locales.
19. Tomografía por emisión de positrones (PET) con NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis ósea del cáncer: solo actualización manual
(Fecha de vigencia: 15 de diciembre de 2017)
(Fecha de implementación: 17 de enero de 2022)
En vigor para las fechas de servicio del 15 de diciembre de 2017, o en fechas posteriores, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 220.6.19 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para aclarar que no hay indicaciones cubiertas a nivel nacional para la tomografía por emisión de positrones (Positron Emission Tomography, PET) con NaF-18 (NaF-18 PET).
Uso sin cobertura:
Los servicios de tomografía por emisión de positrones con NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis ósea del cáncer proporcionados el 15 de diciembre de 2017, o en fechas posteriores, no están cubiertos a nivel nacional.
Otra:
Es posible que el uso de otros marcadores radiofarmacéuticos de PET para el cáncer estén cubiertos según el criterio de los contratistas administrativos de Medicare (Medicare Administrative Contractors, MAC), cuando se utilicen de acuerdo con las indicaciones aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA).
Haga clic aquí, para obtener más información sobre la cobertura de la tomografía por emisión de positrones con NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis ósea del cáncer.
20. Uso de oxígeno en el hogar
(Fecha de entrada en vigor: 27 de septiembre de 2021)
(Fecha de implementación: 3 de enero, de 2023)
Qué está cubierto:
A partir del 27 de septiembre de 2021, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 240.2 del Manual de determinación de cobertura nacional para cubrir la terapia y el equipo de oxígeno para uso en el hogar a fin de tratar condiciones agudas y crónicas a corto o largo plazo cuando un paciente presenta hipoxemia.
Quiénes están cubiertos:
Los beneficiarios que presenten hipoxemia (niveles bajos de oxígeno en la sangre) cuando se cumplan TODOS (A, B y C) los siguientes requisitos:
- La hipoxemia se basa en los resultados de una prueba clínica ordenada y evaluada por el Doctor a cargo del paciente que cumplen cualquiera de los siguientes puntos:
- Una prueba clínica que proporcione una medida de la presión parcial del oxígeno (PO2) en la sangre arterial.
- La medición de PO2 se puede realizar por el oído o por oximetría de pulso.
- El Doctor a cargo, un proveedor calificado o un proveedor de servicios de laboratorio puede realizar la medición de PO2.
- Una prueba clínica que proporcione la medición de gases en la sangre arterial.
- Si los resultados de PO2 y gases en la sangre arterial son contradictorios, los resultados de gases en la sangre arterial son la fuente preferida para determinar la necesidad médica.
- Una prueba clínica que proporcione una medida de la presión parcial del oxígeno (PO2) en la sangre arterial.
- La prueba clínica debe realizarse en el momento de la necesidad:
- El momento de la necesidad está indicado cuando se presume que la terapia con oxígeno en el hogar mejorará la condición del paciente.
- Para los pacientes hospitalizados, el momento de la necesidad es el periodo de 2 días después del alta.
- Para los pacientes cuya prescripción inicial de oxígeno no se originó durante una hospitalización, el momento de la necesidad ocurre cuando el Doctor a cargo identifica signos y síntomas de hipoxemia que pueden aliviarse con terapia con oxígeno en el hogar.
- El momento de la necesidad está indicado cuando se presume que la terapia con oxígeno en el hogar mejorará la condición del paciente.
- El diagnóstico del beneficiario se ajusta a uno de los siguientes grupos definidos a continuación:
- Grupo I:
- PO2 arterial igual o menor a 55 mmHg o saturación de oxígeno arterial igual o menor al 88% cuando se analiza en reposo respirando aire del ambiente; o
- PO2 arterial igual o menor a 55 mmHg o saturación de oxígeno arterial igual o menor al 88% cuando se analiza durante el sueño en pacientes que presentan una PO2 arterial igual o superior a 56 mmHg, o
- Saturación de oxígeno arterial igual o superior al 89% estando despierto; o disminución mayor de lo normal en el nivel de oxígeno durante el sueño, representada por una disminución de la PO2 arterial de más de 10 mmHg o una disminución de la saturación de oxígeno arterial de más del 5%.
- El paciente también debe presentar signos y síntomas de hipoxemia, como inquietud nocturna, insomnio o afectación del proceso cognitivo.
- Durante estos eventos, el oxígeno durante el sueño es el único tipo de unidad que se cubrirá.
- No se cubrirá el oxígeno portátil.
- PO2 arterial igual o menor a 55 mmHg o una saturación de oxígeno arterial igual o menor al 88%, analizada durante el desempeño funcional del paciente o durante un ejercicio formal,
- Para un paciente que presenta una PO2 arterial igual o mayor a 56 mmHg, o una saturación arterial de oxígeno igual o mayor al 89% en reposo y durante el día.
- Durante estos eventos, se proporciona oxígeno suplementario durante el ejercicio si el uso de oxígeno mejora la hipoxemia que se presentó durante el ejercicio cuando el paciente estaba respirando el aire del ambiente.
- Groupo II:
- Pacientes que presenten PO2 arterial de 56 a 59 mmHg o cuya saturación de oxígeno en la sangre arterial sea del 89%, con cualquiera de las siguientes condiciones:
- Edema dependiente (hinchazón relacionada con la gravedad debido al exceso de líquido) que indica insuficiencia cardiaca congestiva; o
- Hipertensión pulmonar o cor pulmonale (presión arterial alta en las arterias pulmonares), determinada mediante la medición de la presión de la arteria pulmonar, ventriculografía isotópica, ecocardiograma o "P" pulmonale en electrocardiogramas (onda P mayor de 3 mm en derivaciones estándar II, III o AVFL), o
- Eritrocitemia (aumento de glóbulos rojos) con un hematocrito superior al 56%.
- Pacientes que presenten PO2 arterial de 56 a 59 mmHg o cuya saturación de oxígeno en la sangre arterial sea del 89%, con cualquiera de las siguientes condiciones:
- Los contratistas administrativos de Medicare (Medicare Administrative Contractors, MAC) revisarán los niveles de PO2 arterial anteriores y también tendrán en cuenta varias mediciones de oxígeno que pueden resultar de factores como la edad del paciente, la pigmentación de la piel del paciente, el nivel de altitud y la disminución de la capacidad de transporte de oxígeno del paciente.
- Grupo I:
Uso sin cobertura
La terapia y el equipo de oxígeno no están cubiertos para las siguientes afecciones médicas en el entorno del hogar:
- Angina de pecho (dolor torácico) en ausencia de hipoxemia; o
- Dificultad para respirar sin cor pulmonale o evidencia de hipoxemia; o
- Enfermedad vascular periférica severa que provoque una desaturación clínicamente evidente en una o más extremidades, o
- Enfermedades terminales a menos que afecten la capacidad de respirar del paciente.
Otra:
Los MAC pueden determinar la cobertura necesaria de la terapia de oxígeno en el hogar para pacientes que no cumplan los criterios antes descritos. La cobertura inicial para un paciente que tenga afecciones no descritas arriba puede limitarse a una receta médica de menos de 120 días o de menos de la cantidad de días indicada en la receta del Doctor. Los MAC pueden renovar la terapia de oxígeno si se considera médicamente necesaria.
Los MAC también pueden aprobar el uso de sistemas portátiles de oxígeno para los beneficiarios que tienen movilidad en el hogar y se beneficien de esta unidad sola o en conjunto con un sistema de oxígeno estacionario.
Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura del uso de oxígeno en el hogar.
22. Reconsideración: tomografía computarizada de baja dosis (Low Dose Computed Tomography, LDCT) para detectar cáncer pulmonar
(Fecha de entrada en vigor: 10 de febrero de 2022)
(Fecha de implementación: 3 de octubre de 2022)
Qué está cubierto:
Vigente para quejas con fechas de servicio del 10 de febrero de 2022 o una fecha posterior, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) cubrirán, según la Parte B de Medicare, una consulta de orientación sobre la detección de cáncer pulmonar y para la toma de decisiones compartidas. Se dispondrá de una LDCT anual para detectar cáncer pulmonar si se cumplen criterios específicos de elegibilidad.
Antes de la primera LDCT para detectar cáncer pulmonar del beneficiario, este debe tener una consulta de orientación y para la toma de decisiones compartidas que cumpla criterios específicos.
Quiénes están cubiertos:
Los Miembros deben cumplir todos los siguientes criterios de elegibilidad:
• tener entre 50 y 77 años de edad;
• no presentar síntomas (ningún signo o síntoma de cáncer pulmonar);
• tener antecedentes de haber fumado al menos 20 paquete-años (un paquete-años es equivalente a fumar un paquete al día durante un año; 1 paquete = 20 cigarrillos);
• ser fumador actualmente o haber dejado de fumar en los últimos 15 años, y
• recibir una orden para una LDCT para detectar cáncer pulmonar.
Para obtener más información sobre la cobertura de LDCT, haga clic aquí.
La información de la página está actualizada al 26 de mayo de 2022
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Cómo Obtener Servicios
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¿Qué es un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) y qué función cumple en su Plan?
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- Debe elegir a su Doctor de Cuidado Primario entre los que se encentran en el Directorio de Proveedores y Farmacias. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si necesita ayuda para elegir un Doctor de Cuidado Primario o para cambiar al Doctor de Cuidado Primario que tiene actualmente.
- Elija un Doctor de Cuidado Primario que se encuentre a menos de 10 millas o 30 minutos de donde usted reside.
- El Doctor de Cuidado Primario que elija solamente puede hospitalizarlo en determinados hospitales. Intente seleccionar un Doctor de Cuidado Primario que pueda hospitalizarlo en el hospital que usted desee y que se encuentre a menos de 10 millas o 30 minutos de su hogar.
- Algunos hospitales tienen “hospitalistas” que se especializan en el cuidado de las personas que están hospitalizadas. Si lo hospitalizan en uno de estos hospitales, un “hospitalista” puede ser su cuidador durante el tiempo que usted esté allí. Cuando reciba el alta del hospital, volverá a consultar a su Doctor de Cuidado Primario para sus necesidades de atención médica.
- Si por cualquier razón necesita cambiar de Doctor de Cuidado Primario, es posible que su hospital y sus especialistas también cambien. Su Doctor de Cuidado Primario debe hablar su idioma. Sin embargo, éste puede utilizar los servicios de Language Line para obtener la ayuda de un intérprete, si fuese necesario.
- Si usted no selecciona un Doctor de Cuidado Primario al inscribirse a IEHP DualChoice, nosotros lo haremos por usted. Le enviaremos su tarjeta de identificación con la información de su Doctor de Cuidado Primario. Recuerde que puede solicitar el cambio de Doctor de Cuidado Primario en cualquier momento.
- Puede cambiar de Doctor (y de hospital) por cualquier razón (una vez por mes). Si IEHP recibe su solicitud de cambio antes del día 25 del mes, el cambio estará vigente el primer día del mes siguiente; si IEHP recibe su solicitud de cambio después del día 25 del mes, el cambio estará vigente el primer día del mes subsecuente (en el caso de algunos proveedores, es posible que necesite una referencia de su Doctor de Cuidado Primario (PCP).
Cómo Obtener Atención Médica por Parte de un Especialista
Por lo general, primero debe consultar a su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina, como exámenes médicos, vacunas, etc. Cuando su Doctor de Cuidado Primario considere que usted necesita tratamiento especializado o suministros, su Doctor de Cuidado Primario deberá obtener una autorización previa (es decir, la aprobación por adelantado), de su plan y/o grupo médico. Esto se conoce como una referencia. Su Doctor de Cuidado Primario le enviará una referencia a su plan o grupo médico. Es muy importante obtener una referencia (aprobación por adelantado) de su Doctor de Cuidado Primario antes de acudir con un especialista del Plan o con otros proveedores. Si usted no tiene una referencia (aprobación por adelantado) antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que deba pagar por estos servicios usted mismo.
¿Qué sucede si usted se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención de urgencia?
Nuestro plan no cubre el cuidado de urgencia ni algún otro tipo de atención que reciba fuera de los EE. UU.
Cambiar de Proveedor de Cuidado Primario (PCP)
Usted puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. También es posible que su PCP ya no pertenezca a la red de proveedores de nuestro plan y usted tendrá que encontrar un nuevo PCP. Si esto sucede, tendrá que cambiarse a otro proveedor que forme parte de nuestro Plan. Si su PCP abandona nuestro Plan, se lo comunicaremos y lo ayudaremos a elegir otro PCP para que pueda seguir recibiendo los servicios cubiertos. El Departamento de Servicios para Miembros de IEHP DualChoice puede ayudarlo a encontrar y escoger otro proveedor. Usted puede elegir otro Doctor de Cuidado Primario llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
Para obtener más información sobre los proveedores de la red consulte el Capítulo 1 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice.
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.
La información en esta página es vigente a partir del 8 de octubre de 2021
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¿Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud con IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)?
- Para cualquier tipo de problemas, usted debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones.
- Para otro tipo de problemas, usted debe usar el proceso para presentar quejas.
Ambos procesos cuentan con la aprobación de Medicare. A fin de garantizar la equidad y pronta consideración de sus problemas, cada proceso tiene una serie de reglas, procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos respetar.
Si está recibiendo Servicios y Apoyo a Largo Plazo y tiene algún problema o tiene preguntas:
- Si está teniendo un problema con la atención que recibe, puede llamar al Programa de Defensoría de Cal MediConnect al 1-855-501-3077 para obtener ayuda.
- Si tiene problemas e inquietudes respecto a las determinaciones de elegibilidad, las evaluaciones y la atención brindada por nuestros centros de Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (Community Based Adult Services, CBAS) contratados, los lugares del Programa de Servicios Múltiples para Personas Mayores (MSSP) o los Centros de Enfermería o de Atención Subaguda, debe seguir el proceso que se resume a continuación:
Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (CBAS):
- Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347 y solicite un Formulario para presentar una Queja. Si necesita ayuda para completar el formulario, Servicios para Miembros de IEHP puede ayudarle.
- Puede entregar el formulario debidamente contestado a cualquier Proveedor de IEHP o enviarlo por correo a: P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA, 91729-1800
- Puede enviar por vía fax el formulario completo al 1-909-890-5877.
- Puede presentar una queja formal en línea. Este formulario es para IEHP DualChoice, así como para otros programas de IEHP.
Ayuda para Solucionar un Problema
Puede comunicarse a Medicare. Aquí mostramos dos vías para obtener información de Medicare:
- Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
- Puede visitar el sitio web de Medicare: https://www.medicare.gov/
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Obtener Ayuda de una Organización Gubernamental Independiente
Siempre es un placer ayudarle. Pero en algunas situaciones, quizá usted desee obtener ayuda o asesoramiento con alguien que no esté relacionado con nosotros. Usted puede comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program; SHIP, por sus siglas en inglés). Este programa gubernamental ha capacitado a consejeros en cada Estado. El programa no está conectado con nosotros o con alguna compañía de seguros o plan médico. Los consejeros en este programa pueden ayudarle a entender cuál es el proceso a seguir para enfrentar algún problema que usted tenga. Los consejeros también pueden responder sus preguntas, brindarle más información y ofrecerle asesoría. El servicio de consejeros de SHIP es gratuito. Llame al Programa de ayuda con seguros médicos del estado al 1-800-434-0222.
Para Obtener Ayuda e Información de DHCS
- Llame al: 1-916-445-4171
- MCI para TDD al 1-800-735-2929
- MCI de teléfono de voz: 1-800-735-2922
- Sprint para TDD al 1-800-877-5378
- Sprint de teléfono de voz: 1-800-877-5379
- Escriba a: Department of Health Care Services, 1501 Capitol Ave., P.O. Box 997413, Sacramento, CA 95899-7413
- Sitio Web: https://www.dhcs.ca.gov/Pages/default.aspx
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Obtenga Ayuda e Información de Medi-Cal
El Programa de Defensoría de Cal MediConnect (Cal MediConnect Ombuds Program) puede responder sus preguntas y asesorarle para que usted pueda solucionar su problema. El Programa de Defensoría de Cal MediConnect no está relacionado con nosotros ni con alguna compañía de seguros o plan de salud. Ellos pueden indicarle qué proceso utilizar.
- Llame al: 1-855-501-3077 (TTY 1-855-847-7914) Horario de oficina de lunes a viernes de 9 a.m. a 5 p.m.
- Sitio web:https://healthconsumer.org/
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Obtén Ayuda e Información de Livanta
- Llame al: 1-877-588-1123 TTY: 1-855-887-6668
- Para apelaciones:: 1-855-694-2929
- Para cualquier tipo de revisiones: 1-844-420-6672
- Escriba a: Livanta BFCC-QIO Program 10820 Guilford Road, Suite 202 Annapolis Junction, Maryland 20701
- Sitio web: http://www.livanta.com/
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¿Cómo obtener una cantidad total de quejas formales, apelaciones y excepciones presentadas ante IEHP DualChoice MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)?
Llame o escriba a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice.
- Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. Este número requiere de un equipo telefónico especial. Las llamadas a estos números son gratuitas.
- Número de Fax: 1-909-890-5877
- Escriba a: IEHP DualChoice, P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
- Correo electrónico: memberservices@iehp.org
- Visítenos: 10801 Sixth Street, Suite 120, Rancho Cucamonga, CA 91730
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.
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Parte C: Determinación de la Organización y Apelaciones
Esta sección es acerca de qué hacer si tiene problemas con sus beneficios para la atención médica, la salud conductual y los servicios. También puede usar esta sección si tiene problemas con los medicamentos que no están cubiertos por la Parte D.
Cómo solicitar una decisión de cobertura para obtener atención médica y para la salud conductual o ciertos servicios y apoyo a largo plazo (servicios del Programa de Servicios Múltiples para Personas Mayores [Multipurpose Senior Services Program, MSSP], de los Servicios para Adultos Basados en la Comunidad [Community-Based Adult Services, CBAS] o de los Centros de Enfermería [Nursing Facilities, NF])
Para solicitar una decisión de cobertura, llámenos, escríbanos o envíenos un fax, o pídale a su representante o Doctor que nos solicite una decisión de cobertura.
- Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.7.
- Envíenos un fax al: 1-909-890-5877
- Escribanos a: IEHP DualChoice, P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.
¿Cuánto tiempo tarda una decisión de cobertura?
Usualmente tarda hasta 14 días calendario después de solicitarla. Si no le informamos nuestra decisión en un periodo de 14 días calendario, puede apelar.
A veces necesitaremos más tiempo y le enviaremos una carta para decirle que tardaremos hasta 14 días calendario más. La carta explicará por qué se necesita más tiempo.
¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápida para los servicios de la Parte C?
Sí. Si debido a su salud necesita una respuesta más rápida, pídanos que tomemos una “decisión sobre cobertura rápida”. Si aprobamos su pedido, le avisaremos sobre nuestra decisión a más tardar en 72 horas. Sin embargo, a veces necesitaremos más tiempo y, si eso ocurre, le enviaremos una carta para avisarle que tardaremos hasta 14 días calendario más. La carta explicará por qué se necesita más tiempo.
Cómo pedir una decisión sobre cobertura rápida:
- Si usted nos pide una decisión sobre cobertura rápida, llámenos o escríbanos para pedirnos que cubramos el cuidado que desea.
- llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347, o mandarnos un fax al 1-909-890-5877. Para saber cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2 (Números de teléfono y recursos importantes).
- También puede pedirle a su doctor o representante que nos llame.
Estas son las reglas para pedir una decisión sobre cobertura rápida:
Para obtener una decisión sobre cobertura rápida, usted debe cumplir estos dos requisitos:
- Usted podrá obtener una decisión sobre cobertura rápida solamente si está pidiendo cobertura por algún cuidado o artículo que aún no ha recibido (Usted no podrá obtener una decisión sobre cobertura rápida si su solicitud tiene que ver con un pago por cuidados médicos o un artículo que ya recibió.)
- Usted podrá obtener una decisión sobre cobertura rápida solamente si el tiempo estándar de 14 días calendario podría causar daños serios a su salud o afectar su habilidad para desempeñarse.
- Si su doctor determina que necesita una decisión sobre cobertura rápida, se la daremos automáticamente.
- Si nos pide una decisión sobre cobertura rápida sin el respaldo de su doctor, nosotros decidiremos si usted puede obtener una decisión sobre cobertura rápida.
- Si decidimos que su salud no cumple con los requisitos para que tomemos una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta. También usaremos la fecha límite estándar de 14 días calendario.
- Esta carta le dirá que, si su doctor nos pide que tomemos la decisión sobre cobertura rápida, lo haremos automáticamente.
- La carta le dirá también cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de darle una decisión sobre cobertura estándar en lugar de una decisión sobre cobertura rápida.
Si la decisión sobre cobertura es Sí ¿cuándo recibiré el servicio o artículo?
Usted tendrá la aprobación (pre-autorización) para recibir el servicio o artículo a más tardar en 14 días calendario (para una decisión sobre cobertura estándar) o en 72 horas (para una decisión sobre cobertura rápida) a partir del momento de su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión sobre cobertura, aprobaremos la cobertura al final de ese período adicional.
Si la decisión de cobertura es No, ¿cómo lo sabré?
Si la respuesta es No, en la carta que le enviemos le explicaremos nuestros motivos para responder que No.
- Si decimos que No, usted tiene derecho a apelar para pedirnos que cambiemos esta decisión. Apelar significa pedirnos que revisemos nuestra decisión de rechazar la cobertura.
- Si usted decide apelar la decisión sobre cobertura, eso significa que estará en el nivel 1 del proceso de apelaciones (lea más información en la sección siguiente).
Apelaciones
¿Qué es una Apelación?
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos nuestra decisión y que la modifiquemos, si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, nosotros podríamos decidir que un servicio, artículo o medicamento que usted quiere no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su doctor no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar.
En la mayoría de los casos, usted deberá iniciar su apelación en el Nivel 1. Si no desea apelar al
plan en primer lugar por un servicio de Medi-Cal, en casos especiales podrá solicitar una revisión médica independiente. Si necesita ayuda en cualquier momento del proceso de apelación, puede comunicarse con el Programa Ombuds de Cal MediConnect al 1-855-501-3077. El Programa Ombuds de Cal MediConnect no está vinculado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros ni con un plan de salud.
¿Qué es una Apelación de Nivel 1 para los servicios de la Parte C?
Una Apelación de Nivel 1 es la primera apelación a nuestro plan. Revisaremos nuestra decisión de cobertura para evaluar si es correcta. El revisor será alguien que no tomó la decisión de cobertura original. Cuando completemos la revisión, le informaremos nuestra decisión por escrito. Si le informamos después de nuestra revisión que el servicio o el artículo no están cubiertos, su caso puede pasar a una Apelación de Nivel 2.
¿Alguien más puede presentar la apelación para los servicios de la Parte C por mí?
Sí. Su Doctor o algún otro proveedor pueden presentar la apelación por usted. También, alguien además de su Doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted, pero usted debe primero completar un Formulario de Designación de Representante (Appointment of Representative Form). El formulario autoriza a esa persona a actuar por usted.
- Si la apelación proviene de alguien además de usted, su Doctor u otro proveedor, debemos recibir el Formulario de Designación de Representante debidamente contestado antes de que podamos revisar la apelación.
¿Cómo hago una Apelación de Nivel 1 para los servicios de la Parte C?
Para comenzar, usted, su Doctor u otro proveedor, o su representante deben comunicarse con nosotros. Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347. Para obtener más detalles acerca de cómo comunicarse con nosotros para las apelaciones, consulte el Capítulo 9 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice.
- Puede solicitar una “apelación estándar” o una “apelación rápida”.
- Si solicita una apelación estándar o una apelación rápida, haga su apelación por escrito o llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice:
IEHP DualChoice
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Fax: (909) 890-5748
- También puede solicitar una apelación llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
Le enviaremos una carta dentro de 5 días calendario desde la fecha en que recibimos su apelación, diciéndole que la recibimos.
¿Cuánto tiempo tengo para hacer una apelación para los servicio de la Parte C?
Debe solicitar una apelación en un periodo de 60 días calendario a partir de la fecha de la carta que le enviamos para informarle nuestra decisión.
Si no cumple con el plazo y tiene una buena razón para no hacerlo, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de una buena razón son: tuvo una enfermedad grave o le proporcionamos información incorrecta sobre el plazo para solicitar una apelación.
¿Puedo obtener una copia del expediente de mi caso?
Sí. Pídanos una copia llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
¿Mi Doctor puede proporcionar más información sobre mi apelación para los servicios de la Parte C?
Sí, usted y su Doctor pueden enviarnos más información para fundamentar su apelación.
¿Cómo tomará el plan la decisión de apelación?
Examinamos cuidadosamente toda la información acerca de su solicitud para obtener cobertura de atención médica. Posteriormente, verificamos para garantizar que seguimos todas las reglas cuando negamos su solicitud. El revisor será alguien que no tomó la decisión original. Si necesitamos más información, se la podemos solicitar a usted o a su Doctor.
¿Cuándo me enteraré acerca de una decisión de apelación “estándar” para los servicios de la Parte C?
Debemos responderle en un periodo de 30 días calendario después de haber recibido su apelación. Decidiremos antes si su enfermedad lo requiere.
- Sin embargo, si nos pide más tiempo o si necesitamos reunir más información, podemos tardar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar una decisión, le enviaremos una carta explicando por qué necesitamos más tiempo.
- Si usted piensa que no debemos tomar días adicionales podrá presentar una “queja rápida” relacionada con nuestra decisión para tomar días adicionales. Cuando usted presente una queja rápida, le responderemos dentro de 24 horas. Para obtener más información sobre el proceso de quejas, incluyendo las quejas rápidas, lea la Sección 10 en la página 201.
- Si no le damos una respuesta a su apelación dentro de 30 días calendario o al final de los días adicionales (si los tomamos), su caso pasará automáticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones, si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicare. Nosotros le avisaremos cuando esto ocurra. Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal, usted mismo deberá presentar una Apelación de nivel 2.
Si nuestra respuesta es Sí a la totalidad o parte de lo que solicitó, debemos aprobar o proporcionar la cobertura en un periodo de 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.
Si nuestra respuesta es No a la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, la carta le dirá que enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal, la carta le dirá cómo presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Por favor, consulte a continuación para obtener información adicional.
¿Qué sucede si solicito una apelación rápida?
Si solicita una apelación acelerada, le responderemos en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le responderemos antes si su salud lo requiere.
- Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos reunir más información, podemos tardar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, le enviaremos una carta explicando por qué necesitamos más tiempo.
- Si piensa que no debemos tomar días adicionales, usted podrá presentar una “queja rápida” relacionada con nuestra decisión para tomar días adicionales. Cuando usted presente una queja rápida, le responderemos dentro de 24 horas.
- Si no le damos una respuesta a su apelación dentro de las 72 horas o al final de los días adicionales (si los tomamos), su caso pasará automáticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones, si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicare. Nosotros le avisaremos cuando esto ocurra. Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medi-Cal, usted mismo deberá presentar una Apelación de nivel 2.
Si nuestra respuesta es Sí a la totalidad o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.
Si nuestra respuesta es No a la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, la carta le dirá que enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal, la carta le dirá cómo presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Por favor, consulte a continuación para obtener información adicional.
¿Mis beneficios continúan durante las apelaciones del Nivel 1?
Si decidimos cambiar o suspender la cobertura de un servicio que fue aprobado anteriormente, le enviaremos un aviso antes de tomar la medida. Si no está de acuerdo con la medida, usted podrá presentar una Apelación de nivel 1 y pedir que continuemos sus beneficios para ese servicio. Usted deberá hacer el pedido en la fecha de abajo o antes, de lo que sea más tarde de lo siguiente para continuar sus beneficios:
- A más tardar 10 días desde la fecha del envío postal de nuestro aviso de la medida, o
- En la fecha de inicio de la medida.
Si cumple con esta fecha límite, usted podrá seguir recibiendo el servicio o artículo en disputa mientras se procesa su apelación.
Apelación de Nivel 2
Si la respuesta del plan es No al Nivel 1, ¿qué sucede después?
Si rechazamos la totalidad o una parte de su Apelación de Nivel 1, le enviaremos una carta. Esta carta le dirá si el servicio o el artículo generalmente está cubierto por Medicare o Medi-Cal.
- Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, enviaremos automáticamente su caso al proceso de Apelaciones de nivel 2 tan pronto como termine la Apelación de nivel 1.
- Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal, usted podrá presentar una Apelación de nivel 2. En la carta se le dirá cómo hacerlo. La información también aparece más adelante.
¿Qué es una Apelación de Nivel 2?
Una Apelación de Nivel 2 es la segunda apelación, la cual está a cargo de una organización independiente que no está relacionada con el plan.
Mi problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal. ¿Cómo puedo presentar una apelación?
Existen dos formas de presentar una apelación de Nivel 2 para servicios y artículos cubiertos por Medi-Cal: 1) Una Revisión Médica Independiente; o 2) Una Audiencia Estatal.
1) Revisión Médica Independiente
Usted puede solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) al Departamento de Administración de Servicios Médicos (Department of Managed Health Care, DMHC) de California. Las IMR se encuentran disponibles en relación con cualquier servicio o artículo de naturaleza médica cubierto por Medi-Cal. Una IMR es una revisión de su caso por parte de doctores que no forman parte de nuestro plan. Si la IMR se decide a su favor, debemos darle el servicio o el artículo que usted solicitó. Usted no paga nada por una IMR.
Puede solicitar una IMR si nuestro plan:
- Le niega, cambia o retrasa un servicio o tratamiento de Medi-Cal porque nuestro plan determina que no es médicamente necesario.
- No cubrirá un tratamiento experimental o de investigación de Medi-Cal para una condición médica seria.
- No pagará por servicios de Medi-Cal de emergencia o de urgencia que usted ya recibió.
- No ha resuelto su Apelación de nivel 1 para un servicio de Medi-Cal en 30 días calendario para una apelación estándar o en 72 horas para una apelación rápida.
Puede solicitar una IMR si también ha solicitado una Audiencia Estatal, pero no puede solicitar una IMR si ya ha recurrido a una Audiencia Estatal sobre el mismo asunto.
En la mayoría de los casos, debe presentarnos una apelación antes de solicitar una IMR. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una IMR al Centro de Ayuda del Departamento de Administración de Servicios Médicos.
- Si su tratamiento fue negado porque es experimental o de investigación, usted no tiene que seguir con nuestro proceso de apelación antes de solicitar una IMR.
- Si su problema es urgente o involucra una amenaza inmediata y grave para su salud, usted puede comunicarse inmediatamente con el DMHC. El DMHC puede no requerir que usted primero siga nuestro proceso de apelaciones dependiendo de los hechos de su caso.
Debe solicitar una IMR dentro de los seis meses después de que le enviemos una respuesta escrita sobre su apelación. El Departamento de Administración de Servicios Médicos puede aceptar su solicitud luego de 6 meses si determina la existencia de circunstancias que le hayan impedido presentar su solicitud a tiempo.
Para pedir una IMR:
- Llene la Aplicación de Revisión médica independiente/ Formulario de Quejas disponible en https://www.dmhc.ca.gov/fileacomplaint/submitanindependentmedicalreviewcomplaintform.aspx o llame al DMHC al 1-888-466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-877-688-9891.
- Envíe copias de las cartas u otros documentos sobre el servicio o artículo que le negamos. Esto puede acelerar el proceso de la IMR. Envíe copias de los documentos, no los originales. El Centro de ayuda no puede devolver ningún documento.
- Llene el Formulario de Asistente autorizado si alguien le está ayudando con su IMR. Puede obtener este formulario en el sitio web de DMHC O, llame al Centro de ayuda del Departamento al 1-888-466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-877-688-9891.
- Envíe por correo o fax sus formularios y todos los anexos a:
Help Center
Department of Managed Health Care
980 Ninth Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725
FAX: 916-255-5241
Si usted califica para un IMR, el DMHC revisará su caso y le enviará una carta dentro de 7 días calendario notificándole que califica para un IMR. Después de que el plan haya recibido su aplicación y documentos necesarios, la decisión del IMR será tomada dentro de 30 días calendario. Usted deberá recibir la decisión del IMR dentro de 45 días calendario luego de haber presentado la aplicación completa.
Si su caso es urgente y usted califica para un IMR, el DMHC revisará su caso y le enviará una carta dentro de 2 días calendario notificándole que califica para un IMR. Después de que el plan haya recibido su aplicación y documentos necesarios, la decisión del IMR será tomada dentro de 3 días calendario. Usted deberá recibir la decisión del IMR dentro de 7 días calendario de haber presentado la aplicación completa. Si no está satisfecho con los resultados de la IMR, usted todavía puede pedir una Audiencia ante el estado.
Si DHMC decide que su caso no es elegible para una IMR, DMHC revisará su caso a través de su proceso regular de quejas de clientes.
2) Audiencia Estatal
Puede solicitar una audiencia estatal con respecto a los servicios y productos cubiertos por Medi-Cal. Si su doctor u otro proveedor solicitan un servicio o artículo que no aprobaremos, o si no continuaremos pagando los servicios o artículos que usted ya posee y le negamos la Apelación de nivel 1, tiene derecho a solicitar una audiencia estatal.
En la mayoría de los casos, usted tiene 120 días para pedir una Audiencia ante el estado, después de haberle enviado la carta “Sus Derechos para una audiencia”.
NOTA: Si usted pide una Audiencia ante el estado porque le dijimos que un servicio que usted recibe actualmente será cambiado o suspendido, usted tiene menos días para apelar si quiere seguir recibiendo ese servicio mientras que la Audiencia ante el estado esté en proceso. Lea más información en del Manual para Miembros de IEHP DualChoice
Hay dos maneras de pedir una Audiencia ante el estado:
- Usted puede llenar la “Solicitud para una Audiencia ante el estado" en la parte de atrás del aviso de acción. Usted debe darnos toda la información solicitada como su nombre completo, dirección, número de teléfono, el nombre del plan o condado que llevó a cabo la acción contra usted, los programas de ayuda involucrados y una razón detallada explicando porque quiere una audiencia. Luego, puede presentar su solicitud en una de las siguientes maneras:
- Al departamento de asistencia social del condado a la dirección escrita en el aviso.
- Al Departamento de Servicios Sociales de California:
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, California 94244-2430 - A la División de audiencias del estado al fax número 916-651-5210 o 916-651-2789.
- Usted puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California al
1-800-952-5253. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-800-952-8349. Si usted decide pedir por teléfono una Audiencia ante el estado, debe tener en cuenta que las líneas telefónicas están muy ocupadas.
¿Mis beneficios continúan durante las apelaciones del Nivel 2?
Si su problema es sobre un artículo o servicio cubierto por Medicare, sus beneficios para ese servicio o artículo no continuarán durante el proceso de apelación de Nivel 2 con la Entidad de Revisión Independiente.
Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal y usted pide una Audiencia Estatal, sus beneficios de Medi-Cal para ese servicio o artículo continuarán hasta que se tome una decisión en la audiencia. Usted debe pedir una audiencia en la fecha o antes de lo que suceda más tarde de lo siguiente, para poder continuar sus beneficios.
- Deberá hacerlo dentro de los 10 días de la fecha de envío de nuestra notificación hacia usted, en la que se indica que la determinación desfavorable del beneficio (decisión de la Apelación de nivel 1) ha sido confirmada o,
- En la fecha de inicio de la medida.
Si cumple con esta fecha límite, usted podrá seguir recibiendo el servicio en disputa mientras se procesa su apelación.
¿Cómo me enteraré de la decisión?
Si su Apelación de nivel 2 fue una Revisión médica independiente, el Departamento de cuidados de salud administrados le enviará una carta explicándole la decisión tomada por los doctores que revisaron su caso.
- Si la Revisión médica independiente responde que Sí a una parte o a todo lo que usted pidió, debemos ofrecerle el servicio o tratamiento.
- Si la Revisión médica independiente responde que No a una parte o a todo lo que usted pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Apelación de nivel 1. Usted todavía puede pedir una Audiencia ante el estado. Lea la página 171 para más información sobre cómo pedir una Audiencia ante el estado.
Si su Apelación de nivel 2 fue dirigida a una Audiencia ante el estado, el Departamento de servicios sociales de California le enviará una carta explicándole su decisión.
- Si la Audiencia ante el estado responde que Sí a una parte o todo lo que usted pidió, debemos cumplir con la decisión. Tenemos que llevar a cabo las acciones descriptas dentro de 30 días calendario de la fecha en que recibimos una copia de la decisión.
- Si la Audiencia ante el estado responde que No a una parte o todo lo que usted pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de la Apelación de nivel 1. Es probable que terminemos toda ayuda pendiente que usted está recibiendo.
Si su Apelación de nivel 2 fue hecha ante una Entidad de revisión independiente (IRE) de Medicare, le enviarán una carta explicándole su decisión.
- Si la IRE responde que Sí a una parte o a todo lo que usted pidió en su apelación estándar, debemos aprobarle la cobertura médica a más tardar en 72 horas o proporcionársela dentro de 14 días calendario a partir de la fecha en que recibamos la decisión de la IRE. Si usted tuvo una apelación rápida, debemos aprobarle la cobertura médica o proporcionarle el servicio o artículo a más tardar 72 horas desde la fecha en que recibamos la decisión de la IRE.
- Si la IRE dice que No a una parte o a todo lo que usted pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Apelación de nivel 1. Esto se llama confirmar la decisión. También se llama rechazar su apelación.
Si su Apelación de Nivel 2 fue una Revisión Médica Independiente, puede solicitar una Audiencia Estatal.
Si su Apelación de Nivel 2 se envió a una Entidad de Revisión Independiente de Medicare, puede apelar de nuevo sólo si el valor en dólares del servicio o artículo que desea alcanza un monto mínimo determinado. La carta que reciba de la Entidad de Revisión Independiente (Independent Review Entity, IRE) tendrá una explicación sobre los derechos de apelación adicionales que pueda tener.
Si vamos a detener o reducir un servicio, puede seguir recibiendo el servicio mientras se está revisando su caso.
Si desea que el servicio continúe, deberá solicitar una apelación o una Audiencia Estatal dentro de los 10 días siguientes a la fecha de esta notificación o antes de que el servicio se detenga o se reduzca, lo que ocurra más tarde. Su proveedor debe estar de acuerdo que usted debe continuar recibiendo el servicio.
Problemas de Pago
No permitimos que los proveedores de nuestra red le facturen a usted por los servicios o artículos cubiertos. Esto es verdad incluso si nosotros pagamos al proveedor menos de lo que éste cobra por un servicio o artículo cubierto. Usted nunca tendrá que pagar el saldo de ninguna factura. La única cantidad que se le pedirá que pague es el copago por artículos, y/o medicamentos de categorías que requieren una copia. Si recibe alguna factura más alta que su copago por servicios y artículos cubiertos, envíenos la factura. No debe pagar la factura usted mismo. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y nos encargaremos del problema.
¿Cómo le solicito al plan que me reembolse la parte de los servicios o artículos que pagué y que le corresponde pagar al plan?
Recuerde que si recibe una factura más alta que su copago por servicios y artículos cubiertos, no debe pagar la factura usted mismo. Pero si la paga, usted podrá recibir un reembolso si siguió las reglas para recibir los servicios y artículos.
Si está pidiendo que le paguen, está pidiendo una decisión sobre cobertura. Decidiremos si el servicio o artículo que usted pagó es un servicio o artículo cubierto y revisaremos si usted siguió todas las reglas para usar su cobertura.
- Si el servicio o artículo que usted pagó están cubiertos y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago por nuestra parte del costo de del servicio o artículo, a más tardar en 60 días calendario después de recibir su pedido.
O bien, si todavía no ha pagado el servicio o artículo, enviaremos el pago directamente al proveedor. Si enviamos el pago significa que Sí aceptamos su solicitud de decisión de cobertura.
- Si la atención médica no está cubierta, o si no siguió todas las normas, le enviaremos una carta diciéndole que no pagaremos por el servicio o artículo, y le explicaremos la razón.
¿Qué sucede si el plan se niega a pagar?
Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar. Siga los procesos de apelación. Cuando siga estas instrucciones por favor tome en cuenta:
- Si presenta una apelación para un reembolso, debemos responderle a más tardar en 60 días calendario después de recibir su apelación.
- Si nos está solicitando que le devolvamos el pago por un servicio o artículo que ya recibió y pagó, no puede solicitar una apelación rápida.
Si respondemos que "no" a su apelación y el servicio o artículo está cubierto por Medicare, enviaremos su caso automáticamente a la Entidad de revisión independiente (Independent Review Entity IRE). Le notificaremos por carta si esto pasa.
- Si IRE no está de acuerdo con nuestra decisión y dice que debemos pagarle, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor a más tardar en 30 días calendario. Si la respuesta para su apelación es Sí en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, debemos enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor, a más tardar en 60 días calendario.
- Si la respuesta a su apelación de parte de IRE es No, eso significa que están de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama "confirmar la decisión". También se llama "rechazar su apelación".) En la carta que reciba se le explicarán los derechos de apelación adicionales que usted podría tener. Usted podría apelar nuevamente sólo si el valor en dólares del servicio o artículo que usted desea cumple con cierta cantidad mínima.
Si respondemos “no” a su apelación y el servicio o artículo generalmente está cubierto por Medi-Cal, usted puede presentar una Apelación de Nivel 2 por usted mismo (consulte más arriba).
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.
La información en esta página es vigente a partir del 8 de octubre de 2021.
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Parte D: Determinación de Cobertura y Apelaciones
Esta página le brinda información sobre lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D.
Sus beneficios como Miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de numerosos medicamentos recetados. La mayoría de estos medicamentos son “medicamentos de la Parte D”. Hay pocos medicamentos que no están cubiertos por la Parte D de Medicare pero que pueden estar cubiertos por Medi-Cal.¿Puedo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación sobre medicamentos recetados de la Parte D?
Sí. A continuación le presentamos ejemplos de decisión de cobertura que usted puede solicitarnos sobre los medicamentos de la Parte D:
- Puede pedirnos que hagamos una excepción, por ejemplo: Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de Medicamentos del plan pero exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de cubrirlo).
- Que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulary)
- Que renunciemos a una restricción en la cobertura del plan para un medicamento (por ejemplo, los límites en la cantidad de medicamentos que puede obtener)
- Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de Medicamentos del plan pero exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de cubrirlo).
- Por favor, recuerde: Si en la farmacia le dicen que su receta no puede ser surtida, recibirá un aviso en el que se le explicará cómo ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.
- Nos solicita que paguemos un medicamento con receta que usted ya compró. Ésta es una solicitud de una decisión de cobertura acerca de un pago.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelarla.
¿Qué es una excepción?
Una excepción es un permiso para obtener cobertura para un medicamento que generalmente no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos, o para usar el medicamento sin tener en cuenta determinadas reglas o limitaciones. Si un medicamento no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos, o no está cubierto de la forma en que a usted le gustaría, puede pedirnos que hagamos una “excepción”.
Cuando solicita una excepción, su Doctor o la persona que receta debe explicar los motivos médicos por los cuales usted necesita la excepción.
A continuación, presentamos ejemplos de excepciones que usted o su Doctor o la persona que receta puede solicitarnos:
- Cubrir un medicamento de la Parte D que no esté en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos).
- Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar la cantidad de costo compartido que corresponde a medicamentos de nivel 2 para medicamentos de marca o de nivel 1 para medicamentos genéricos.
- No puede pedirnos una excepción por la cantidad de copago o coaseguro que le pedimos que pague por el medicamento.
2. Quitar una restricción en nuestra cobertura. Hay reglas o restricciones adicionales que corresponden a ciertos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos (para obtener más información, vaya al Capítulo 5 (Cómo obtener sus medicamentos con receta como paciente externo a través del plan).
- Las reglas adicionales y las restricciones de cobertura para ciertos medicamentos incluyen:
- Que se le pida usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.
- Obtener una aprobación del plan antes que estemos de acuerdo en cubrir el medicamento para usted. (Esto se llama a veces autorización previa.)
- Que se le pida probar un medicamento diferente antes que estemos de acuerdo en cubrir el medicamento que usted está pidiendo. (Esto se llama a veces tratamiento progresivo.)
- Tener límites de cantidad. Limitamos la cantidad que usted puede tener de algunos medicamentos.
Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y quitar una restricción para usted, todavía puede pedir una excepción a la cantidad de copago que le pedimos que pague por el medicamento.
Información importante que debe saber sobre la solicitud de excepciones
Su Doctor o la persona que receta debe informarnos por medio de una declaración los motivos médicos para solicitar una excepción. Nuestra decisión sobre la excepción será más rápida si incluye la información de su Doctor o de la persona que receta cuando solicite una excepción.
Generalmente, la Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento de una enfermedad en particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que usted solicita y no causara más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.
Nuestra respuesta a su solicitud de excepción será Sí o No
- Si nuestra respuesta a su solicitud de excepción es Sí, la excepción por lo general tiene validez hasta el final del año en curso. Esto es así siempre y cuando su Doctor continúe recetándole el medicamento y éste continúe siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su enfermedad.
- Si No aceptamos su solicitud de excepción, puede pedir la revisión de nuestra decisión mediante una apelación.
Decisión de Cobertura
¿Qué debe hacer?
- Solicitar el tipo de decisión de cobertura que desea. Llámenos, escríbanos, o envíenos un fax para presentar su solicitud. Puede hacerlo usted, su representante o su Doctor (o la persona que receta).
- Puede llamar llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
- Envíenos un fax al: 1-909-890-5877
- Escribanos a: IEHP DualChoice, P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.
- Usted, su Doctor (o la persona que receta) o alguien más que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. También puede solicitar a un abogado que actúe en su nombre.
- No necesita darle a su Doctor o a la persona que receta una autorización por escrito para que nos solicite una decisión de cobertura en su nombre.
Si usted solicita una excepción, proporcione la “declaración de apoyo”. Su Doctor o la persona que receta debe informarnos los motivos médicos para solicitar una excepción para el medicamento. Esto se llama “declaración de apoyo”.
Su Doctor o la persona que receta puede enviarnos la declaración por correo o por fax. O su Doctor o la persona que receta puede informarnos por teléfono, y posteriormente enviar una declaración por correo o por fax.
Estos formularios también están disponible en el sitio de web de CMS:Formulario de Solicitud de Decisión de Medicamentos Recetados de Medicare (para uso de quienes están inscritos y proveedores)
Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.
Los plazos para una “decisión de cobertura estándar” para un medicamento que no ha recibido aún
- Si usamos el plazo estándar, debemos informarle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o si usted está solicitando una excepción, después de que recibamos la declaración de apoyo del Doctor o de la persona que receta. Le responderemos antes si su salud lo requiere.
- Si no cumplimos con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará la decisión.
Si nuestra respuesta es SÍ a la totalidad o parte de lo que solicitó, debemos aprobar o proporcionar la cobertura en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o si usted está solicitando una excepción, la declaración de apoyo del Doctor o de la persona que receta.
Si NO aceptamos la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta que explique el motivo de nuestra Negativa. La carta también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.
Los plazos para una “decisión de cobertura estándar” para el pago de un medicamento que ya compró
- Debemos responderle en un periodo de 14 días del calendario, después de haber recibido su solicitud.
- Si no cumplimos con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará la decisión.
Si nuestra respuesta es SÍ a la totalidad o parte de lo que solicitó, le pagaremos en un periodo de 14 días del calendario.
Si NO aceptamos la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta que explique el motivo de nuestra Negativa. Esta declaración también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.
Si su salud lo requiere, solicítenos una “decisión de cobertura rápida”
Usaremos los “plazos estándar” a menos que hayamos acordado usar los “plazos rápidos.”
- Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de su Doctor.
- Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos en un periodo de 24 horas después de recibir la declaración de su médico.
Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si solicita un medicamento que no haya recibido todavía. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita el reembolso del costo de un medicamento que ya compró).
Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si usar los plazos estándares pudiera dañar gravemente su salud o la capacidad de funcionamiento de su organismo.
- Si su Doctor o la persona que receta nos dice que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida,” automáticamente aceptaremos dársela, y la carta le informará eso. Si decidimos darle una decisión estándar, le enviaremos una carta informándole esto. La carta le dirá cómo realizar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar.
- Puede presentar una “queja rápida” y obtener una decisión en un periodo de 24 horas.
- Si decidimos que su condición no reúne los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informarle al respecto.
- Si usted nos pide tomar una decisión sobre cobertura rápida (sin el respaldo de su médico u otro profesional autorizado), nosotros decidiremos si le daremos una decisión sobre cobertura rápida.
- Si decidimos que su enfermedad no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, usaremos las fechas límite estándar en lugar de las rápidas.
- Se lo diremos en una carta. En la carta se le dirá cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar.
- Puede presentar una “queja rápida” y obtener una respuesta a su queja en 24 horas. Si decidimos que su enfermedad no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, se lo diremos en una carta (y usaremos las fechas límite estándar en lugar de las rápidas)
- Si usamos los plazos acelerada, debemos responderle en un periodo de 24 horas. Esto significa en el periodo de las 24 horas posteriores a la recepción de su solicitud. O si usted está solicitando una excepción, 24 horas posteriores a la recepción de la declaración de su Doctor o de la persona que receta y que respalda su solicitud. Le responderemos antes si su salud lo requiere.
- Si no cumplimos con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una organización independiente externa revisará su solicitud y nuestra decisión.
Si nuestra respuesta es SÍ a la totalidad o parte de lo que solicitó, debemos proporcionarle la cobertura en un periodo de 24 horas posteriores a la recepción de su solicitud o la declaración del Doctor o de la persona que receta y que fundamenta su solicitud.
Si NO aceptamos la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta que explique el motivo de nuestra Negativa. La carta también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.
Apelación de Nivel 1 para los Medicamentos de la Parte D
Para comenzar su apelación, usted, su Doctor, la persona que receta o su representante debe comunicarse con nosotros.
- Si solicita una apelación estándar, puede presentarla enviando una solicitud por escrito. También puede solicitar una apelación llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347.
- Si usted nos pide tomar una decisión sobre cobertura rápida (sin el respaldo de su doctor u otro profesional autorizado), nosotros decidiremos si le daremos una decisión sobre cobertura rápida.
- Si decidimos que su enfermedad no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, usaremos las fechas límite estándar en lugar de las rápidas.
- Se lo diremos en una carta. En la carta se le dirá cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar.
- Puede presentar una “queja rápida” y obtener una respuesta a su queja en 24 horas.
Usted puede utilizar el siguiente formulario para presentar una apelación:
¿Alguien más puede presentar la apelación para los servicios de la Parte C por mí?
Sí. Su Doctor o algún otro proveedor pueden presentar la apelación por usted. También, alguien además de su Doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted, pero usted debe primero completar un Formulario de Designación de Representante (Appointment of Representative Form). El formulario autoriza a esa persona a actuar por usted.
- Si la apelación proviene de alguien además de usted, su Doctor u otro proveedor, debemos recibir el formulario de Designación de Representante debidamente contestado antes de que podamos revisar la apelación.
Plazos para una “apelación estándar”
- Si usamos los plazos estándar, debemos responderle en un periodo de 7 días del calendario posteriores a la recepción de su apelación, o antes si su salud lo requiere. Si considera que su salud lo requiere, debe solicitar una “apelación rápida”.
- Si no le respondemos en un periodo de 7 días del calendario, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará nuestra decisión.
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”
- Si está apelando una decisión que tomó nuestro plan acerca de un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su Doctor u otra persona que receta deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.
- Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida”.
Nuestro plan revisará su apelación y le informará nuestra decisión
- Volveremos a revisar cuidadosamente toda la información acerca de su solicitud para obtener cobertura. Verificamos para garantizar que seguimos todas las reglas cuando negamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su Doctor u otra persona que receta para obtener más información.
Si su salud lo exige, pida una “apelación rápida”
- Si está apelando una decisión tomada por nuestro plan sobre un medicamento que no haya recibido, usted y su doctor u otro profesional autorizado deberán decidir si usted necesita una “apelación rápida.”
- Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión sobre cobertura rápida.”
Nuestro plan revisará su apelación y le dirá cuál es nuestra decision
- Analizaremos con cuidado toda la información sobre su pedido de cobertura Revisaremos para ver que hayamos seguido todas las reglas cuando le dijimos que No. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su doctor u otro profesional autorizado para obtener más información. El revisor no será la misma persona que tomó la decisión sobre cobertura inicial.
Fechas límite para una “apelación rápida”
- Si usamos las fechas límite rápidas, le daremos nuestra respuesta a más tardar en 72 horas después de recibir su apelación, o antes si su salud lo exige.
- Si no le damos una respuesta a más tardar en esas 72 horas, enviaremos su pedido al nivel 2 del proceso de apelaciones. En el nivel 2, una Entidad de revisión independiente analizará su pedido.
- Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos darle la cobertura a más tardar en 72 horas después de recibir su apelación.
- Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta explicando por qué dijimos que No.
Apelación de Nivel 2 para los medicamentos de la Parte D
Si respondemos que No a todo o parte de su apelación, usted puede elegir si acepta esta decisión o hace otra apelación. Si decide seguir adelante a una Apelación de nivel 2, una Entidad de revision independiente (IRE) revisará nuestra decisión.
Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si desea que la Organización de Revisión Independiente revise su caso, debe presentar su solicitud de apelación por escrito.
Cuando usted presente una apelación a la Entidad de Revisión Independiente, nosotros enviaremos el expediente de su caso. Usted tiene derecho a solicitar una copia de dicho expediente. Tiene derecho a brindar información adicional a la Entidad de Revisión Independiente para fundamentar su apelación. La Entidad de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. No está relacionada con este plan ni es una agencia del gobierno. Los revisores de la Entidad de Revisión Independiente revisarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le enviará una carta que explique la decisión.
Si mantenemos la denegación después de la redeterminación, usted tiene derecho a solicitar una reconsideración. Consulte el formulario a continuación:
Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la Entidad de Revisión Independiente.
- Si la organización de revisión acepta otorgarle una “apelación rápida”, deberá responder la apelación de Nivel 2 en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.
- Si la Entidad de Revisión Independiente acepta la totalidad o una parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionarle la cobertura de medicamentos en un periodo de 24 horas posteriores a la recepción de la decisión.
Plazos para una “apelación estándar” de Nivel 2
Si tiene una apelación estándar de Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente deberá responder su apelación de Nivel 2 en un periodo de 7 días del calendario posteriores a la recepción de su apelación.
- Si la Entidad de Revisión Independiente acepta la totalidad o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionarle la cobertura de medicamentos en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de la decisión.
- Si la Entidad de Revisión Independiente aprueba una solicitud para reembolsarle el costo de un medicamento que ya compró, le enviaremos el pago en un periodo de 30 días del calendario posteriores a la recepción de la decisión.
¿Qué sucede si la Entidad de Revisión Independiente deniega su Apelación de Nivel 2?
No significa que la Entidad de Revisión Independiente está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. Esto se conoce como “confirmación de la decisión”. También se denomina “rechazo de su apelación”.
Si el valor en dólares de la cobertura del medicamento que solicita alcanza un monto mínimo determinado, usted puede presentar otra apelación de Nivel 3. En la carta que reciba por parte de la Entidad de Revisión Independiente se le informará el monto en dólares necesario para continuar con el proceso de apelación. La Apelación de Nivel 3 está a cargo de un juez de derecho administrativo.
Para mayor información consulte el Capitulo 9 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice.
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.
La información en esta página es vigente a partir del 8 de octubre de 2021
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Cómo Presentar una Queja
El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer una queja”. Una queja representa inconformidades relacionadas con:
- Calidad de su atención médica
- Respeto a su privacidad
- Falta de respeto, servicio al cliente de mala calidad u otro tipo de conductas negativas.
- Facilidades de acceso
- Tiempos de espera
- Higiene
- Información que obtiene de nuestro plan
- Necesidad de un idioma determinado
- Comunicación de nuestra parte
- Plazos relacionados a nuestras decisiones de cobertura y apelaciones
Cómo interponer una queja con IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)
1. Llámenos lo antes posible; llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. Puede presentar la reclamación en cualquier momento a menos que se trate de los medicamentos de la Parte D. Si se trata de un medicamento de la Parte D, debe presentar su reclamación en un plazo de 60 días calendario después de haber tenido el problema.
Si usted no desea llamar (o si llamó y no se siente satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si usted presenta su queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.
- Puede utilizar nuestro "Formulario de Apelación y Quejas para Miembros". Este formulario puede encontrarlo en todas las oficinas de nuestros Doctores y proveedores de servicios, o podemos enviárselo por correo. Puede presentar una queja en línea. Puede entregar un formulario completo al proveedor del plan o enviarlo al domicilio que figura a continuación, este formulario es para IEHP DualChoice, así como otros programas de IEHP.
IEHP DualChoice
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
Usted puede enviar el formulario vía fax al: 1-909-890-5877
Ya sea que usted llame o escriba, debe comunicarse de inmediato a Servicios para Miembro de IEHP DualChoice.
2. Analizaremos su queja y le responderemos.
- Si es posible, lo haremos inmediatamente. Si nos llama para plantear una queja, quizá podamos darle una respuesta en la misma llamada. Si su enfermedad nos obliga a responder rápidamente, lo haremos.
- La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora le beneficia a usted, o si usted solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días más (44 días en total) para responder su queja.
- Si no estamos de acuerdo con la totalidad o con una parte de su queja, o bien no nos hacemos responsables del problema acerca del cual usted se está quejando, le informaremos al respecto. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para responder de esa manera. Debemos responder tanto si estamos o no de acuerdo.
Usted puede informar a Medicare sobre su queja
Usted puede enviar su queja a Medicare. El Formulario para presentar quejas a Medicare está disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare toma muy seriamente sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.
Si tiene más comentarios o inquietudes o si cree que el plan no está solucionando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al
1-877-486-2048. La llamada es gratuita.
Usted puede informar a Medi-Cal sobre su queja
El programa Ombuds de Cal MediConnect también ayuda a resolver problemas de un punto de vista neutral para asegurarnos que todos nuestros miembros reciban todos los servicios cubiertos que debemos ofrecer. El Programa Ombuds de Cal MediConnect no está relacionado con nosotros, ni con ninguna compañía de seguros ni plan de salud.
El número de teléfono del Programa Ombuds de Cal MediConnect Ombuds es 1-855-501-3077. Los servicios son gratuitos.
Usted puede informar al Departamento de cuidados de salud administrados de California sobre su queja
El Departamento de Administración de Servicios Médicos de California (DMHC) es responsable de regular los planes de salud. Usted puede llamar el Centro de ayuda de DMHC con quejas sobre los servicios de Medi-Cal. Usted puede comunicarse con DMHC si necesita ayuda con una queja sobre un asunto urgente o que represente una amenaza seria o inmediata a su salud, si está en desacuerdo con la decisión que nuestro plan tomó sobre su queja o si nuestro plan no resolvió su queja después de 30 días calendario.
Hay dos formas de obtener ayuda del Centro de Ayuda:
- Llame al 1-888-466-2219. Las personas sordas, con problemas para oír o hablar pueden usar el número gratuito de TTY, 1-877-688-9891. La llamada es gratuita.
- Visite el sitio web del Departamento de cuidados de salud administrados (http://www.dmhc.ca.gov/).
Usted puede presentar una queja ante la Oficina de derechos civiles
Usted puede presentar una queja ante la Oficina de derechos civiles del Departamento de salud y servicios humanos, si le parece que le han tratado injustamente. Por ejemplo, puede presentar una queja sobre el acceso para discapacitados o sobre asistencia con el idioma. El teléfono de la Oficina de derechos civiles es 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697. También puede visitar https://www.hhs.gov/ocr/index.html para más información.
Usted también puede comunicarse con la Oficina local de derechos civiles en:
U.S. Department of Health and Human Services
90 7th Street, Suite 4-100
San Francisco, CA 94103
Teléfono: 1-800-368-1019
TDD: 1-800-537-7697
Fax: 1-415-437-8329
Usted también puede tener derechos según la Ley de estadounidenses con discapacidades. Para pedir ayuda, comuníquese con el Programa Ombuds de MediConnect. El número de teléfono es el 1-855-501-3077.
Cuando su queja es acerca de la calidad de la atención médica
Tiene dos opciones adicionales:
- Puede presentarla ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja acerca de la calidad de la atención que recibió directamente ante esta organización (sin presentarla ante nuestro plan). Para encontrar el nombre, domicilio y número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte el Capítulo 2 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos conjuntamente para resolverla.
- O puede presentarla ante ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja acerca de la calidad de atención ante nuestro plan y también ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization).
Para obtener más información sobre Quejas consulte el Capítulo 9 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice.
Inconvenientes con la cobertura de beneficios de Medi-Cal
Si usted tiene Medi-Cal con IEHP y desea información sobre cómo proseguir las apelaciones y quejas formales relacionadas con los servicios que cubre Medi-Cal, por favor, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.
La información en esta página es vigente a partir del 8 de octubre de 2021
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Derechos y Responsabilidades de los Miembros de IEHP DualChoice
Como Miembro de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid Plan), usted tiene derecho a:
- Recibir información sobre sus derechos y responsabilidades como Miembro de IEHP DualChoice.
- Que lo traten con respeto y cortesía. IEHP DualChoice reconoce su dignidad y derecho a la confidencialidad.
- Usted debe recibir los servicios sin distinción de raza, etnia, origen nacional, religión, género, edad, discapacidad física o mental o condición médica, orientación sexual, experiencia en reclamaciones, historia clínica, declaración de estado de salud (incluidas las condiciones derivadas de actos de violencia doméstica), discapacidad, información genética o fuente de pago.
- Recibir información que pueda comprender sobre IEHP DualChoice y sus programas, servicios, Doctores, proveedores, establecimientos del cuidado de la salud y sobre su cobertura y costos de medicamentos, los cuales pueda comprender.
- Tener un Proveedor de Cuidado Primario que se encargue de coordinar su atención.
- Si su Proveedor de Cuidado Primario cambia, sus beneficios y copagos requeridos de IEHP DualChoice serán los mismos.
- Su Doctor de IEHP DualChoice no puede cobrarle los servicios médicos cubiertos, a excepción de los copagos requeridos.
- Solicitar una segunda opinión sobre una afección médica.
- Recibir atención de emergencia en el momento y en el lugar que la requiera.
- Atenderse con los Proveedores del plan, recibir los servicios cubiertos y que le surtan su receta a tiempo.
- Recibir información sobre programas clínicos, incluida la capacitación del personal, solicitar un cambio en las opciones de tratamiento, participar en las decisiones sobre su cuidado de salud y estar informado de los asuntos médicos que requieren de autocontrol.
- Si usted ha estado recibiendo atención por parte de un proveedor de cuidado de la salud, es posible que tenga derecho a conservar a su proveedor por un periodo de tiempo designado.
- Si usted se encuentra bajo la atención de un Doctor debido a una enfermedad aguda, enfermedad crónica seria, embarazo, enfermedad terminal, cuidado de un recién nacido o tiene una cirugía programada, puede solicitar seguir atendiéndose con su Doctor actual. Para realizar esta solicitud, o si tiene alguna inquietud acerca de la continuidad de cuidado, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
- Recibir material informativo para los Miembros en formatos alternativos, incluidos Braille, tamaño de letra grande y audio.
- Recibir información sobre procedimientos para obtener una autorización previa de los servicios, aseguramiento de la calidad, cancelación de la inscripción y otros procedimientos que afecten a los Miembros de IEHP DualChoice.
- EHP DualChoice respetará las autorizaciones para los servicios que ya se le hayan aprobado. Si tiene alguna autorización pendiente de aprobación, si se encuentra a la mitad del tratamiento o si su Doctor actual le ha programado una atención especializada, comuníquese con IEHP para ayudar a coordinar su cuidado durante el periodo de transición. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
- Revisar, solicitar que se le hagan correcciones y recibir una copia de sus historias clínicas puntualmente.
- Recibir los servicios de un intérprete sin costo.
- Notificar a IEHP si no se cubren sus necesidades respecto al idioma.
- Hacer recomendaciones acerca de las políticas sobre los derechos y las responsabilidades de los Miembros de IEHP DualChoice.
- Estar informado acerca de las instrucciones anticipadas, los testamentos en vida y los poderes y recibir información acerca de los cambios a leyes existentes.
- Decidir anticipadamente cómo quiere que se le brinde atención en caso de que tenga una enfermedad o lesión que ponga en riesgo su vida.
- Estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento utilizada como medio de coerción, disciplina, comodidad o represalia.
- Quejarse sobre IEHP DualChoice, sus proveedores o la atención que recibe. IEHP DualChoice lo ayudará con el proceso. Tiene derecho a elegir a alguien que lo represente durante el proceso de apelación o de queja, que sus quejas y apelaciones se revisen lo más rápido posible y que le comuniquen el lapso de tiempo que tardará el proceso.
- Que escuchen sus quejas y que se resuelvan conforme a las pautas de Medicare;
- Solicitar información de quejas sobre la calidad de la atención de IEHP DualChoice.
- Apelar cualquier decisión que realice IEHP DualChoice respecto y sin limitarse a, la denegación, la cancelación, el pago o la reducción de los servicios. Esto incluye la denegación del pago de un servicio después de que el servicio se haya brindado (posterior al servicio) o la denegación del servicio antes de que se brinde (previa al servicio).
- Solicitar una reconsideración acelerada;
- Solicitar y recibir información sobre apelaciones de IEHP DualChoice;
- Recibir una notificación cuando se envíe una apelación a la Entidad de Revisión Independiente (Independent Review Entity, IRE);
- Reconsideración automática de la IRE cuando IEHP DualChoice mantenga su decisión negativa original en su totalidad o en parte;
- Audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) si la entidad de revisión independiente mantiene la decisión adversa original en su totalidad o en parte y el monto restante en controversia es de $100 o más;
- Solicitar una revisión por parte de la Junta Departamental de Apelaciones (Departmental Appeals Board, DAB) si la audiencia con el ALJ es adversa para el Miembro en su totalidad o en parte;
- Revisión judicial de la decisión de la audiencia si la audiencia con el ALJ y/o la revisión de la DAB es adversa para el Miembro en su totalidad o en parte y el monto restante en controversia es de $1,000 o más;
- Interponer una queja sobre la calidad de la atención conforme el proceso de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO);
- Solicitar una revisión por parte de la QIO de una decisión de no cobertura de la atención hospitalaria de pacientes hospitalizados;
- Solicitar la revisión por parte de la QIO de la decisión de no cobertura en establecimientos de enfermería especializada, agencias de salud en el hogar y establecimientos de rehabilitación integrales para pacientes ambulatorios;
- Solicitar de manera oportuna una copia de su expediente del caso, lo cual está sujeto a las leyes federales y estatales acerca de la confidencialidad de la información de los pacientes;
- Cuestionar una decisión de cobertura local y nacional de Medicare.
Como Miembro de IEHP DualChoice, usted tiene la responsabilidad de:
Revisar su Manual para Miembros y llamar a IEHP DualChoice si no entiende algo sobre su cobertura y sus beneficios. Informar a su Doctor sobre su afección médica e inquietudes. Seguir el plan de tratamiento que su Doctor considere necesario. Hacer las citas necesarias para recibir atención de rutina y atención de enfermedades e informar a su Doctor cuando no le sea posible asistir a una cita programada. Informarse sobre sus necesidades médicas y sobre cómo llevar una vida sana. Hacer todo lo posible por participar en los programas para el cuidado de la salud que IEHP DualChoice le ofrece.
Para obtener más información sobre los Derechos y las Responsabilidades del Miembro consulte el Capítulo 8 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice
Derechos y Responsabilidades de los Miembros al Cancelar su Inscripción
La terminación de su membresía en IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid Plan) puede obedecer a una decisión, ya sea voluntaria (tomada por usted) o involuntaria (ajena a usted).
- Podría cesar su membresía a nuestro plan, porque desea retirarse de él.
- También, hay situaciones limitadas cuando no desea retirarse, pero se nos exige terminar su membresía. En el Capítulo 10 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice le informa acerca de las situaciones en las que tenemos que cancelar su membresía.
¿Cuándo puede cancelar su membresía de nuestro plan?
- Debido a que recibe ayuda de Medi-Cal, usted puede terminar su membresía de IEHP DualChoice en cualquier momento.
- Su membresía por lo general finalizará el primer día del mes después de recibir su solicitud de cambio de planes. Su inscripción al nuevo plan también se iniciará ese día.
¿Cómo cancelar su membresía de nuestro plan de manera voluntaria?
- Si desea cambiarse de nuestro plan a otro plan de Medicare Advantage simplemente inscríbase en el nuevo plan de Medicare Advantage. Cancelaremos su inscripción a IEHP DualChoice automáticamente cuando inicie la cobertura de su nuevo plan.
- Si desea cambiarse de nuestro plan al plan Original Medicare, pero no ha sido seleccionado con un plan de medicamentos recetados por separado de Medicare. Usted debe solicitar que se le dé de baja de IEHP DualChoice. Hay dos maneras que usted puede requerir que se cancele su inscripción:
- Para cancelar su inscripción, por favor llame a Opciones de Atención Médica (Health Care Options, HCO) al 1-844-580-7272, de 8 a.m. a 6 p.m. (Hora del Pacífico), de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-430-7077. Para obtener más información, visite el sitio web de DHCS. Al dar un clic en el enlace anterior, abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.
- Usted puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Hasta que termine su membresía, usted sigue siendo Miembro de nuestro plan
Si se retira de IEHP DualChoice, puede haber demoras en la baja de su membresía y la nueva cobertura de Medicare que haya elegido (Consulte el Capítulo 10 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice para información sobre cuándo su nueva cobertura de Medicare empezará) Durante este periodo debe continuar proveyéndosele de los servicios y medicamentos recetados de nuestro plan.
- Puede seguir utilizando nuestras farmacias de la red para obtener sus recetas hasta que termine su membresía de nuestro plan. Comúnmente, sus medicamentos recetados sólo están cubiertos si se administran en una farmacia dentro de la red, incluyendo los servicios de farmacia de envío por correo.
- Si lo hospitalizan el día en que su membresía termina, por lo general nuestro plan le brindará cobertura hasta que lo den de alta (aun cuando esto suceda después de que haya comenzado su nueva cobertura de salud).
- Si usted ya no es elegible para Medi-Cal o si cambian sus circunstancias de manera que ya no sea elegible para Cal MediConnect, usted puede seguir recibiendo sus beneficios de IEHP DualChoice por un período adicional de dos meses. Este tiempo adicional le permitirá corregir su información de elegibilidad si le parece que todavía es elegible. Usted recibirá una carta de nosotros sobre el cambio a su elegibilidad, con las instrucciones para corregir su información de elegibilidad.
Para seguir siendo miembro de IEHP DualChoice, usted deberá cumplir con los requisitos a más tardar el último día del período de dos meses.
Si usted no cumple con los requisitos a más tardar al final del período de (dos meses, se cancelará su inscripción en IEHP DualChoice).
Finalización involuntaria de su membresía
IEHP DualChoice deberá cancelar su membresía al plan si se presenta cualquiera de las siguientes situaciones:
- Si no permanece afiliado de manera continua en Medicare Parte A y Parte B.
- Si permanece fuera del área de servicio durante más de seis (6) meses.
- Si usted es encarcelado.
- Si falsifica u oculta información sobre otras organizaciones que proporcionan cobertura de medicamentos recetados.
- Si nos proporciona información incorrecta intencionalmente en su solicitud de inscripción, que afectaría el cumplimiento de los requisitos para inscribirse en nuestro plan.
- Si su comportamiento trastorna el orden a tal punto que su membresía perjudique nuestra capacidad de proveer asistencia médica a usted o a otros Miembros de nuestro plan.
- Si permite que alguien más use su credencial de afiliación para recibir atención médica.
- Para ser Miembro de IEHP DualChoice, debe mantener su elegibilidad en Medi-Cal y Medicare. Si pierde el estatus de Medi-Cal sin costo compartido y de alcance completo, se le dará de baja de nuestro plan (para sus beneficios de Medicare) el primer día del siguiente mes y estará cubierto por el plan Original Medicare.
- El Estado o Medicare podrían cancelar su inscripción si se determina que usted ya no es elegible para el programa.
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.
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Recursos
- 2022 Manual para Miembros de IEHP DualChoice (PDF)
- Nombramiento del Representante Autorizado (PDF)
- Formulario de Queja de Medicare (Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice)
El Aviso de Privacidad de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid Plan) describe cómo su información médica se puede usar y divulgar, y cómo usted puede acceder a esta información.
Centros de Medicare y Medicaid
El siguiente enlace lo llevará al sitio web de los Servicios de los Centros de Medicare y Medicaid, donde puede consultar la Política de Mejor Evidencia Disponible (Best Available Evidence Policy, BAE) de CMS a través del siguiente enlace: Política de Mejor Evidencia Disponible de los CMS. Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.
Necesitará Adobe Acrobat Reader 6.0 o una versión más reciente para ver los archivos PDF. Puede descargar una copia gratuita haciendo clic aquí. Al hacer clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.
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Medicamentos Recetados
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid Plan) tiene contratos con farmacias que igualan o exceden los requisitos de CMS cerca de su área. Existen 700 farmacias en la red de IEHP DualChoice. Los proveedores de la red de IEHP DualChoice tienen la obligación de cumplir con las normas mínimas para las prácticas de farmacia como lo establece el Estado de California.
Qué Medicamentos Recetados Cubre IEHP DualChoice?
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid Plan) cuenta con una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary). Para abreviar le llamamos también “Lista de Medicamentos.” Esta lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por IEHP DualChoice. Los medicamentos incluidos en la lista son seleccionados a través de un equipo de Doctores y farmacéuticos. La lista debe cumplir con ciertos requerimientos establecidos por Medicare. Medicare debe haber aprobado la Lista de Medicamentos de IEHP DualChoice.
Encuentre un medicamento con cobertura a continuación:
- 2022 Lista de Medicamentos Cubiertos (PDF)
- 2022 Cambios a la Lista de Medicamentos Cubiertos (PDF)
- 2022 Criterio de la Terapia Escalonada (PDF)
- 2022 Medicamentos que Requieren Authorización Previa (PDF)
¿Cuáles son las Farmacias con las que IEHP Tiene Contrato?
Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias le brinda una lista completa de las farmacias que pertenecen a nuestra red de servicios, es decir, de todas las farmacias que han aceptado surtir las recetas cubiertas de los Miembros de nuestro plan.
Generalmente, usted debe recibir toda la atención médica de rutina de los proveedores del plan y las farmacias de la red para tener acceso a los beneficios de los medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no sean de rutina; podrían aplicar limitaciones y restricciones en la cantidad.
Esta no es una lista completa. La información sobre beneficios es un breve resumen y no refiere una descripción completa de los beneficios. Podrían aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los copagos por medicamentos recetados podrían variar en base al nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Los beneficios y los copagos podrían cambiar a partir del 1 de enero de cada año. La Lista de Medicamentos Cubiertos y las redes de farmacias y de proveedores podrían cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de efectuar algún cambio que pudiera afectarle. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice o lea el Manual para Miembros de IEHP DualChoice.
Su computadora debe tener Adobe Acrobat Reader 6.0 o una versión más reciente para acceder a los documentos en PDF. Puede descargar una copia gratis dando un clic aquí. Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.
Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice, puede solicitarle una copia a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Cuando lo necesite, puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice para obtener información actualizada acerca de los cambios en la red de farmacias. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
Cobertura Fuera de la Red
Por lo general, IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) cubrirá los medicamentos en una farmacia fuera de la red sólo cuando no pueda utilizar una farmacia que forme parte de la red. A continuación se encuentran algunas circunstancias en las que cubriríamos recetas surtidas en una farmacia fuera de la red.
- ¿Qué sucede si necesito una receta debido a una emergencia médica?
Cubriremos las recetas que se surten en una farmacia fuera de la red si están relacionadas con la atención que se recibió por una emergencia médica o por una urgencia. En esta situación, tendrá que pagar el costo total (en vez de pagar sólo su copago) cuando surta su receta. Puede pedirnos que reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de solicitud por escrito. Para obtener información sobre cómo presentar una solicitud por escrito, consulte el proceso de solicitudes por escrito que se describe a continuación. - Obtener cobertura cuando se encuentra de viaje o lejos del área de servicio del plan
Si usted toma un medicamento recetado regularmente y piensa salir de viaje, no olvide verificar, antes de partir, la cantidad de medicamento que le queda disponible. De ser posible, lleve con usted todos los medicamentos que necesitará. Podría solicitar sus medicamentos recetados con anticipación a través de nuestro servicio de farmacia con pedido de entrega por correo o en una farmacia de venta al menudeo que pertenezca a la red y que ofrezca un suministro prolongado.
Si viaja dentro de los EE. UU., pero fuera del área de servicio del plan y se enferma, pierde o se le acaban sus medicamentos recetados; cubriremos las recetas que se surtan en una farmacia fuera de la red si sigue todas las demás normas de cobertura que se indican en este documento y una farmacia de la red no está disponible. En esta situación, tendrá que pagar el costo total (en vez de pagar sólo su copago) cuando surta su receta. Puede pedirnos que reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de reclamación. Para obtener información sobre cómo presentar un reclamo por escrito, consulte el proceso de reclamación por escrito que se describe a continuación.
Antes de surtir su receta en una farmacia fuera de la red, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice para enterarse si existe una farmacia de la red en el área a la cual viaja. Si no existen farmacias de la red en esa área, Servicios para Miembros de IEHP DualChoice puede coordinar para que usted obtenga sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red.
No podemos pagar por cualquier receta que se surta en farmacias fuera de los EE. UU., incluso si se trata de una emergencia médica. - ¿Qué sucede si usted se encuentra fuera del área de servicios del plan cuando tiene alguna urgencia médica?
Cuando se encuentra fuera del área de servicios y no puede obtener atención medica de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los cuidados necesarios urgentes que usted obtenga de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre los cuidados necesarios urgentes o cualquier otra atención si usted los recibe fuera de los EE. UU. - Otros aspectos en los que puede obtener la cobertura de su receta médica si va a una farmacia fuera de la red
Cubriremos su receta en una farmacia fuera de la red si al menos se aplica uno de los siguientes casos:- Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro del área de servicio debido a que no hay farmacias de la red a una distancia razonable que atiendan las 24 horas.
- Si trata de surtir un medicamento recetado que está cubierto y que no se venda normalmente en farmacias de la red o envío por correo (estos medicamentos abarcan los que no tienen interés comercial u otros productos farmacéuticos de especialidad). En estas situaciones, consulte antes a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice para saber si hay una farmacia de la red cercana.
- ¿Cómo solicitar un reembolso al plan?
Si debe usar una farmacia fuera de la red, generalmente deberá pagar el costo total (en vez de pagar sólo la parte del costo que le corresponde) cuando surta su receta. Usted puede solicitarnos el rembolso del costo compartido de IEHP DualChoice.
Envíenos la petición de pago, junto con la factura y documentación de cualquier pago que usted haya efectuado. Es conveniente obtener una copia de su factura y recibo para sus registros. Envíenos su solicitud de pago junto con las facturas o recibos a esta dirección:
IEHP DualChoice
P.O. Box 4259
Rancho Cucamonga, CA 91729-4259
Usted debe ingresar su queja con nosotros con fecha límite a 1 año a partir de la fecha en que usted recibió el servicio, artículo o medicamento. Por favor asegúrese de llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si tiene preguntas. Si usted no sabe lo que debería haber pagado, o recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, nosotros podemos ayudarle. También puede llamar si desea darnos más información acerca de una solicitud de pago que ya nos ha enviado. Consulte el Capítulo 7 y 9 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice para enterarse cómo solicitar al plan su reembolso.
Cambios a la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice
En la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice se encuentran medicamentos considerados como tratamiento de primera línea (medicamentos que se deberían utilizar como primer recurso para tratar las enfermedades indicadas). IEHP DualChoice desarrolla y mantiene la Lista de Medicamentos Cubiertos continuamente, revisando la eficiencia (efectividad) y seguridad de nuevos medicamentos, compara medicamentos nuevos con los existentes y desarrolla guías de práctica clínica basadas en evidencias clínicas.
Ocasionalmente (durante el año de beneficios), IEHP DualChoice revisa (para agregar o eliminar medicamentos) la Lista de Medicamentos Cubiertos basándose en evidencias clínicas nuevas y en la disponibilidad de productos en el mercado. Todos los cambios los revisa y aprueba un grupo selecto de Proveedores y Farmacéuticos que ejercen actualmente su profesión.
IEHP DualChoice avisará a los Miembros de IEHP DualChoice antes de eliminar un medicamento de la Parte D de la Lista de Medicamentos Cubiertos – Parte D. También le avisaremos en caso de que haya cambios relacionados con las autorizaciones previas, los límites de cantidad, la terapia escalonada o el cambio de un medicamento a un nivel de costo compartido superior.
Si IEHP DualChoice retira un medicamento Cubierto de la Parte D o realiza algún cambio en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice, publicaremos los cambios en el sitio web de IEHP DualChoice y notificaremos a los Miembros afectados por lo menos sesenta (30) días del calendario antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio realizado en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (US Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos cubiertos no es seguro o si el fabricante retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos cubiertos.
Algunos cambios a la Lista de medicamentos ocurren de inmediato. Por ejemplo:
- Un medicamento genérico nuevo está disponible. A veces, un medicamento nuevo y más barato está disponible que funciona tan bien como un medicamento que existe en la Lista de medicamentos ahora. Cuando eso ocurre, podemos eliminar el medicamento actual, pero su gasto para el medicamento nuevo seguirá siendo el mismo o será más bajo. Cuando agregamos un nuevo medicamento genérico, podemos también decidir mantener el medicamento actual en la lista, pero cambiar sus reglas de cobertura o sus límites.
- Es posible que no le informaremos antes de hacer este cambio, pero le mandaremos información sobre el cambio específico o los cambios que hemos hecho.
- Usted o su proveedor puede pedir una excepción de estos cambios. Le mandaremos un aviso con los pasos que puede tomar para solicitar una excepción. Por favor lea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas]) de este manual para más información sobre las excepciones.
- Un medicamento es retirado del mercado. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dice que un medicamento que usted está tomando no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, lo eliminaremos de la Lista de medicamentos. Le avisaremos del cambio si usted está tomando el medicamento. También se informará a su proveedor sobre este cambio para que pueda trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.
Es posible que hagamos otros cambios que pueden afectar los medicamentos que usted toma. Le informaremos por adelantado sobre estos cambios a la Lista de medicamentos. Estos cambios pueden ocurrir si:
- La FDA provee una nueva regla o hay nuevas directrices clínicas sobre un medicamento.
- Agregamos un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado y
- Reemplazamos un medicamento de marca que está en la Lista de medicamentos actualmente o
- Cambiamos las reglas de cobertura o los límites de un medicamento de marca.
Cuando ocurren esos cambios, le informaremos por los menos 30 días antes de que hagamos el cambio a la Lista de medicamentos, o cuando vuelva a surtir su medicamento. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro recetador. Él o ella le ayudará a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que puede tomar en su lugar o si debe pedir una excepción. Entonces, usted puede:
- Obtener un suministro de 31 días del medicamento antes de que se realice el cambio a la Lista de medicamentos, o
- Solicitar una excepción a estos cambios. Para saber más sobre cómo pedir una excepción, lea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas]).
¿Cómo saber si su cobertura de medicamentos ha cambiado?
Si IEHP DualChoice elimina un medicamento cubierto de la Parte D o realiza cambios a la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice, IEHP DualChoice publicará los cambios a la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice en el sitio web de IEHP DualChoice y notificaremos a los Miembros afectados al menos sesenta (60) días previos del calendario a la fecha efectiva del cambio en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (US Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos no es seguro o si el fabricante retira el medicamento del mercado, inmediatamente lo eliminaremos de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos.
Obtener la Aprobación del Plan
Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se llama "autorización previa". Ocasionalmente, el requisito de obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, su medicamento podría no estar cubierto por el plan. Para obtener más información acerca de la terapia escalonada y los límites de cantidades, consulte el Capítulo 5 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Utilice la Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare para obtener una autorización previa.
- Formulario de Solicitud para la Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (PDF)
- Instrucciones para el Formulario Modelo (PDF)
Estas formularios también están disponible en el sitio Web de CMS: Formulario de Solicitud para la Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (para uso de los afiliados y proveedores)
Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.
Condiciones y Limitaciones Aplicables
Por lo general, cubrimos los medicamentos de la Lista de Medicamentos siempre que usted siga todas las reglas de cobertura que se explican en el Capítulo 6 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice y que el fármaco sea médicamente necesario, es decir razonable y necesario para tratar su lesión o enfermedad. También debe ser un tratamiento aceptado para su condición médica.
A continuación se encuentran las tres reglas generales acerca de los medicamentos que el plan de medicamentos de Medicare no cubre bajo la Parte D:
- La Parte D de nuestro plan no cubre un medicamento que sería cubierto bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.
- Nuestro plan no cubre los medicamentos comprados fuera de los EE. UU. y sus territorios.
- Nuestro plan no cubre los medicamentos de “uso aceptado para otros propósitos”. El uso aceptado para otros propósitos es cualquier uso del medicamento, el cual no sea el indicado por la etiqueta del medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA).
Para mayor información, consulte el Capítulo 6 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice.
Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare y Aviso Sobre sus Derechos — Publicación de los Derechos de Cobertura de Medicamentos para los Miembros:
Medicare les exige a las farmacias que informen a los afiliados cada vez que se le deniega cobertura a un Miembro o éste no está de acuerdo con la información de costos compartidos.
Tiene derecho a apelar o solicitar una excepción de la Lista de Medicamentos Cubiertos si no está de acuerdo con la información que le entrega el farmacéutico. Consulte Medicamentos Recetadis de Medicare y sus Derechos .
Politica de Mejor Evidencia Disponible
El siguiente enlace lo llevará al sitio web de los Servicios de los Centros de Medicare y Medicaid, donde puede consultar la Política de Mejor Evidencia Disponible (Best Available Evidence Policy, BAE) de CMS a través del siguiente enlace: Política de Mejor Evidencia Disponible de los CMS. Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.
Obtenga un suministro temporal
En algunos casos, podríamos proporcionarle el suministro temporal de un medicamento, si el medicamento no está incluido en la Lista de Medicamentos o si tiene algún límite. Esto le dará tiempo para hablar con su proveedor sobre cómo obtener un medicamento diferente o cómo solicitarnos cubrir el medicamento.
- El medicamento que usted ha estado tomando:
- ya no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos, o
- ·nunca estuvo incluido en nuestra Lista de Medicamentos, o
- ahora está limitado de alguna manera.
- Usted debe estar en una de estas situaciones:
- Usted estaba en el plan el año pasado.
- Usted es nuevo en nuestro plan.
- Usted ha estado en el plan más de 90 días y vive en una institución de cuidados a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente.
Cuando usted reciba un suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le termine. Sus opciones son:
- Usted puede cambiar de medicamento.
Nuestro plan podría cubrir otro medicamento que sea adecuado para usted. Puede llamar a Servicios para Miembros para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma condición médica. La lista puede ayudar a su proveedor a buscar un medicamento cubierto que podría ser adecuado para usted.
O
- Usted puede pedir una excepción.
Usted y su proveedor pueden solicitar que hagamos una excepción. Por ejemplo, usted puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en la Lista de Medicamentos. O puede pedirnos que cubramos el medicamento sin ponerle límites. Su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción si considera que usted tiene razones médicas válidas para solicitarla.
Si un medicamento que usted está tomando es eliminado de la Lista de Medicamentos o se le establece algún límite para el año siguiente, le permitiremos solicitar una excepción antes del año siguiente.
- Le avisaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año siguiente. Puede solicitarnos una excepción y que cubramos el medicamento como a usted le gustaría para el año siguiente.
- Responderemos a su solicitud de una excepción en un periodo límite a 72 horas después de recibirla (o del informe de su proveedor).
Control del Uso de Medicamentos
Realizamos revisiones de uso de medicamentos a todos nuestros Miembros para asegurar que reciben una atención segura y adecuada. Estas revisiones son de especial importancia para los Miembros que tienen más de un Doctor que les receta sus medicamentos.
En IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid Plan) nos encontramos desarrollando un proceso para identificar y reducir errores en las medicaciones. Efectuamos una revisión cada vez que se surte una receta médica. Además, revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, buscamos identificar problemas importantes como:
- Posibles errores con los medicamentos.
- Medicamentos duplicados que resultan innecesarios debido a que usted se encuentre tomando otro medicamento para tratar la misma afección.
- Medicamentos que pueden no ser seguros o son inadecuados para su edad o género.
- Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían ser perjudiciales si los toma al mismo tiempo.
- Recetas médicas que tienen sustancias a las que usted es alérgico.
- Posibles errores en la cantidad (dosis) o duración de un medicamento que usted está tomando.
- Exceso de utilización e insuficiente utilización
- Abuso/mal uso clínico
Si identificamos que existe la posibilidad de un problema con sus medicamentos, trabajaremos con su Doctor para corregir el problema. IEHP DualChoice provee información a los Centros de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) en relación a las medidas de control de calidad de acuerdo con las directrices especificadas por CMS.
La información en esta página es vigente a partir del 8 de octubre de 2021
H5355_CMC_22_2246727S Accepted