IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 

¿Qué es IEHP DualChoice (HMO D-SNP)?

IEHP DualChoice, un Plan de Medi-Cal y Medicare, le permite obtener beneficios cubiertos de Medicare y Medi-Cal mediante nuestro Plan.  Nuestro plan incluye doctores, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo de largo plazo, proveedores de salud conductual y otros proveedores. También tiene coordinadores de atención médica y equipos para coordinar su atención médica, que lo ayudarán a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan juntos para atenderlo de la manera que usted necesita.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) ayuda a hacer que sus beneficios de Medicare y Medi-Cal funcionen mejor juntos y mejor para usted. Algunas de las ventajas incluyen:

• Puede trabajar con nosotros para todas sus necesidades de atención médica.
• Tiene un equipo para coordinar su atención médica que usted ayuda a armar. El equipo para coordinar su atención médica puede incluirlos a usted, su cuidador, doctores, enfermeros, consejeros u otros profesionales médicos.
• Puede consultar con un coordinador de atención médica, una persona que trabaja con usted, con nuestro plan y con su equipo para coordinar su atención médica para ayudarlo a preparar un plan de cuidado.
• Su equipo para coordinar su atención médica y el coordinador de atención médica trabajarán con usted para preparar un plan de cuidado diseñado para satisfacer sus necesidades médicas. El equipo para coordinar su atención médica lo ayuda a organizar los servicios que necesite. Por ejemplo, esto significa que el equipo para coordinar su atención médica se asegura de que:
  • sus doctores conozcan todos los medicamentos que tome para poder asegurarse de que esté tomando los medicamentos adecuados y se puedan reducir los efectos secundarios que es posible que tenga a causa de los medicamentos;
  • se compartan los resultados de sus pruebas con todos sus doctores y otros proveedores, si corresponde. 

¿Quién es elegible para IEHP DualChoice?

IEHP DualChoice es para personas que tienen Medicare (Parte A y B) y Medi-Cal. La siguiente información explica quién califica para IEHP DualChoice (HMO D-SNP).

Población incluida:

Con inscripción obligatoria para los beneficios de Medi-Cal, incluyendo beneficios de servicios y apoyo de largo plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS) y beneficios de Medicare.

Usted es elegible para nuestro Plan siempre y cuando:

• viva en nuestra área de servicio (no se considera que las personas encarceladas viven en el área de servicio geográfica incluso si están físicamente en ella);
• sea mayor de 21 años en el momento de la inscripción; 
• tenga Medicare Parte A y Medicare Parte B;
• sea actualmente elegible para Medi-Cal; 
• sea beneficiario dual elegible para todos los beneficios y se inscriba en IEHP DualChoice para sus beneficios de Medicare y en Inland Empire Health Plan (IEHP) para sus beneficios de Medi-Cal.  Esto se conoce como “inscripción exclusivamente alineada”; y
  • sea ciudadano de los EE. UU. o esté de manera legal en los EE. UU..

Área de servicio 

Solo las personas que vivan en nuestra área de servicio pueden unirse a IEHP DualChoice. Nuestra área de servicio incluye los condados de Riverside y San Bernardino completos. 

Forma de inscripción

Para inscribirse, llame al:

Equipo de Medicare de IEHP DualChoice al (800) 741-IEHP (4347), 8am – 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347.

• Visite nuestra página de inscripción para obtener más información. 

IEHP DualChoice es un Plan HMO con contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato.

La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2022.
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Beneficios del Plan y Costos Compartidos para 2023

En el año de beneficios 2023, esto es lo que obtendrá y lo que pagará:

Beneficios

• Cita médica: $0
• Cuidado de la vista: Límite de $350 cada año para lentes de contacto y anteojos (armazón y lentes)
• Atención en el hospital para pacientes hospitalizados: $0
• Asistencia médica de una agencia a domicilio: $0
• Servicios de ambulancia: $0
• Transporte: $0. Incluyendo pase de autobús. Llame a Call the Car (CTC) al (866) 880-3654; para usuarios de TTY, llame a su servicio de retransmisión telefónica o al Servicio de Retransmisión Telefónica de California al 711. Para hacer reservaciones, llame de lunes a viernes, 7am – 6pm (Hora del Pacífico). Llame al menos 5 días antes de la cita.
• Exámenes de diagnóstico, radiografías y servicios de laboratorio: $0
• Equipo médico duradero: $0
• Servicios a domicilio y basados en la comunidad (Home and Community Based Services, HCBS): $0
• Servicios para adultos basados en la comunidad (Community Based Adult Services, CBAS): $0
• Atención de largo plazo incluyendo institución y cuidado de custodia: $0
• Asignación de $40 para servicios cubiertos. Debe calificar para este beneficio.

Usted no paga nada por un suministro de medicamentos para un mes o de largo plazo.

Con IEHP DualChoice, usted no paga nada por medicamentos cubiertos siempre y cuando siga las normas del plan.

• Los medicamentos de nivel 1 son medicamentos genéricos, de marca y biosimilares. Tienen un copago de $0.

Después de la cobertura de IEHP DualChoice comience, debe recibir servicios médicos y de medicamentos recetados en la red de IEHP DualChoice.

Para obtener más información sobre los beneficios del plan, los costos compartidos y las condiciones y limitaciones aplicables, consulte el Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

• Resumen de beneficios para 2023 (PDF)
• Aviso anual de cambios para 2023 (PDF)
• Manual para Miembros de IEHP DualChoice de 2023 (PDF)

Necesitará Adobe Acrobat Reader 6.0 o una versión superior para ver los archivos en formato PDF. Haga clic aquí para descargar una copia gratuita de Adobe Acrobat Reader

Prima del Plan

Con “Ayuda Adicional”, no hay ninguna prima deducible para IEHP DualChoice.

Deducible del Plan

No hay ningún deducible para IEHP DualChoice.

Como es elegible para Medi-Cal, usted califica para recibir “Ayuda Adicional” de Medicare y la recibe para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. No es necesario que haga nada más para recibir esta Ayuda Adicional. 

Es posible que pueda recibir Ayuda Adicional para pagar las primas y costos de sus medicamentos recetados. Para consultar si califica para recibir Ayuda Adicional, comuníquese con: 

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).  Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048, las 24 horas del día/los 7 días de la semana.
• La Oficina del Seguro Social al (800) 772-1213 entre las 7am y las 7pm, de lunes a viernes, los usuarios de TTY deben llamar al (800) 325-0778.
• La Oficina de Medicaid de su estado

Cómo obtener coordinación de atención médica

¿Necesita ayuda para obtener la atención que necesita? Un equipo para coordinar su atención médica puede ayudarlo. Un equipo para coordinar su atención médica puede incluir a su Doctor, un coordinador de atención médica u otro profesional médico que usted elija. El coordinador de atención médica es una persona capacitada para ayudarlo a administrar la atención que necesita. Tendrá un coordinador de atención médica cuando se inscriba en IEHP DualChoice. Esta persona también lo remitirá a recursos de la comunidad, si IEHP DualChoice no presta los servicios que usted necesita.

Para hablar con un coordinador de atención médica, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.

Autorización previa y cobertura fuera de la red 

¿Qué tipos de atención médica y otros servicios puede recibir sin obtener aprobación con antelación de su Proveedor de Atención Primaria (PCP) en IEHP DualChoice (HMO D-SNP)? Puede obtener servicios como los mencionados abajo sin obtener aprobación con antelación de su Proveedor de Atención Primaria (PCP).

• Atención médica de rutina para mujeres, incluyendo exámenes de senos, mamografías (radiografías de los senos) de detección, pruebas de Papanicolaou y exploraciones pélvicas siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red.
• Vacunas de la gripe, siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red.
• Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.
• Atención de urgencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red estén temporalmente no disponibles o inaccesibles, p. ej., cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan.
• Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis con certificación de Medicare cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice antes de irse del área de servicio para que podamos ocuparnos por usted de organizar su diálisis de mantenimiento cuando esté lejos).

Cómo obtener atención médica de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un Doctor que presta servicios de atención médica por una enfermedad específica o para una parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

• Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.
• Los cardiólogos atienden a pacientes con enfermedades del corazón.
• Los ortopedistas atienden a pacientes con determinadas afecciones de los huesos, las articulaciones o los músculos.

Normalmente, verá primero a su PCP para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina, como chequeos físicos, inmunizaciones, etc. Cuando su PCP considere que usted necesita suministros o tratamientos especializados, su PCP tendrá que obtener autorización previa (es decir, aprobación con antelación) de su Plan o grupo médico. Esto se llama referencia. Su PCP enviará una referencia a su plan o grupo médico. Es muy importante que obtenga una referencia (aprobación con antelación) de su PCP antes de ver a un especialista del u otros proveedores determinados del Plan. Si no obtiene una referencia (aprobación con antelación) antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que tenga que pagar usted mismo estos servicios. Los PCP suelen estar vinculados a determinados hospitales y especialistas. Al elegir un PCP, también se determina qué hospital y especialista puede usar. 

¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red se va de nuestro plan?

A veces es posible que un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor de la red que usted esté usando se vaya del plan. Cuando un proveedor se vaya de una red, le enviaremos por correo una carta en la que lo informaremos de su nuevo proveedor. Si prefiere uno diferente, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice y lo asistiremos para que busque y elija otro proveedor.

Cómo obtener atención médica de proveedores fuera de la red

Cuando su doctor recomienda servicios que no están disponibles en nuestra red, puede recibirlos de un proveedor fuera de la red. Para recibir servicios fuera de la red, su Proveedor de Atención Primaria (PCP) o especialista debe presentar una solicitud de referencia a su plan o grupo médico. Su grupo médico debe aprobar todas las solicitudes de servicios fuera de la red antes de que usted los reciba.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. Esta no es una lista completa. 

La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2022.
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Qué esperar al inscribirse por primera vez en IEHP DualChoice

Consulte su Tarjeta de Identificación para Miembros de IEHP DualChoice para encontrar números de teléfono importantes, incluyendo el de su Doctor, Servicios para Miembros de IEHP DualChoice y la Línea de Consejos de Enfermería las 24 Horas de IEHP.

Asegúrese de completar su evaluación sobre riesgos de salud (HRA).

Cuando se une a nuestro plan por primera vez, se hace una evaluación sobre riesgos de salud (HRA) en un plazo de 90 días antes o después de la fecha de entrada en vigor de la inscripción. 

Debemos hacer una HRA por usted. Esta HRA es la base para desarrollar su plan de cuidado. La HRA incluye preguntas para identificar sus necesidades médicas, de LTSS, funcionales y de salud conductual. 

Nos comunicamos con usted para hacer la HRA. Es posible que hagamos la HRA mediante visita en persona, llamada telefónica o correo. Le enviaremos más información sobre esta HRA cuando se inscriba en el plan. 

Si nuestro plan es nuevo para usted, puede seguir viendo a los doctores que ve ahora por un determinado período, si no están en nuestra red. A esto lo llamamos continuación de la atención. Si no están en nuestra red, puede mantener los proveedores y las autorizaciones de servicio vigentes en el momento de inscribirse por hasta 12 meses si se cumplen todas las condiciones siguientes: 

• Usted, su representante o su proveedor nos solicita que le permitamos seguir viendo a su proveedor actual. 
• Confirmamos que usted tenía una relación existente con un proveedor de atención primaria o especialista, con algunas excepciones. Cuando decimos “relación existente”, significa que vio a un proveedor fuera de la red al menos una vez en una visita que no era de emergencia durante el período de los 12 meses previos a la fecha de inscripción inicial en nuestro plan.
  • Determinamos una relación existente revisando su información médica disponible o la información que usted nos dé.
  • Tenemos 30 días para responder a su solicitud. Nos puede pedir que tomemos una decisión más rápidamente, y debemos responder en 15 días.
  • Usted o su proveedor deben mostrar documentación de una relación existente y aceptar determinados términos cuando hagan la solicitud.

Nota: Solo puede hacer esta solicitud para servicios de equipo médico duradero (DME), transporte u otros servicios auxiliares no incluidos en nuestro plan. No puede hacer esta solicitud para proveedores de DME, transporte u otros servicios auxiliares.

Después de que termine el período de continuación de la atención, tendrá que ver a Doctores y otros proveedores en la red de IEHP DualChoice que estén afiliados con el grupo médico de su proveedor de atención primaria, a menos que hagamos un acuerdo con su Doctor fuera de la red. Un proveedor de la red es uno que trabaja con el plan médico. Los PCP de nuestro plan están afiliados con grupos médicos o Asociaciones de Médicos Independientes (IPAs). Cuando elige un PCP, también elige al grupo médico afiliado. Esto significa que su PCP lo remitirá a especialistas y servicios que están afiliados con su grupo médico. Un grupo médico o IPA es un grupo de médicos, especialistas y otros proveedores de servicios médicos que atienden a Miembros de IEHP. Su PCP, con el grupo médico o la IPA, le da atención médica, incluyendo la obtención de la autorización para ver especialistas o recibir servicios médicos como análisis de laboratorio, radiografías u hospitalizaciones. En algunos casos, IEHP es su grupo médico o IPA. Consulte el Capítulo 3 de su Manual para Miembros para obtener más información sobre cómo obtener atención médica.

Esté preparado para tomar decisiones médicas importantes

Obtenga hoy la aplicación My Life, My Choice (Mi Vida. Mi Decisión). Almacena todos sus documentos del plan de cuidados avanzados en un solo lugar en línea. El plan de cuidados avanzados (ACP) consiste en tomar decisiones compartidas para escribir lo que una persona quiere sobre su atención médica futura en instrucciones anticipadas sobre atención médica. El ACP y las instrucciones anticipadas sobre atención médica pueden acortar la brecha entre la atención médica que una persona quiere recibir y la atención que recibirá si pierde la capacidad para tomar sus propias decisiones. Con esta aplicación, usted o una persona designada con un poder notarial pueden consultar sus instrucciones anticipadas sobre atención médica en cualquier momento desde una computadora o un teléfono inteligente.

Regístrese en la aplicación gratuita mediante nuestro portal seguro para Miembros.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. Esta no es una lista completa.
La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2022.
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IEHP DualChoice (HMO D-SNP)

IEHP DualChoice Cal MediConnect (Plan de Medicare-Medicaid) cambiará a IEHP DualChoice (HMO D-SNP) el 1 de enero de 2023. A menos que cambie de plan, IEHP DualChoice (HMO D-SNP) le proporcionará sus beneficios de Medicare. Usted mantendrá todos sus beneficios de Medicare y Medi-Cal. No tendrá un período sin cobertura.

Lo inscribirán automáticamente en IEHP DualChoice, por lo que no tendrá que hacer nada para mantener estos servicios. IEHP DualChoice es muy similar a su plan actual de Cal MediConnect. Con IEHP DualChoice, seguirá teniendo un equipo de Servicios para Miembros de IEHP DualChoice para obtener ayuda con sus necesidades. No pagará una prima, ni pagará por las citas médicas ni por ninguna otra atención médica si ve a un proveedor que trabaje con nuestro plan médico. Para obtener más información sobre los costos de sus medicamentos recetados, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Para preguntar si su PCP u otros proveedores estarán en nuestra red de servicios en 2023, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice.

Haga clic aquí para obtener más información sobre IEHP DualChoice.

¿Qué servicios cubrirá mi plan de Medicare Medi-Cal?

IEHP DualChoice cubrirá muchos de los beneficios de Medicare y Medi-Cal que recibe ahora, incluyendo:

• Todos los servicios cubiertos de Medicare, doctores, hospitales, análisis de laboratorio y rayos X
• Tendrá acceso a una red de Proveedores que incluye muchos de los mismos Proveedores de su plan actual
• Medicamentos recetados cubiertos por Medicare
• Coordinación de los servicios que reciba ahora o que podría necesitar
• Transporte a servicios médicos
• Material médico
• Equipo médico duradero (DME)
• Atención en Centros de Cuidados para Adultos Mayores
• Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (CBAS)

Tendrá acceso a una red de Proveedores que incluye muchos de los mismos Proveedores de su plan actual No tendrá un período sin cobertura. Lo inscribirán automáticamente en un plan de Medicare Medi-Cal ofrecido por IEHP DualChoice. No es necesario que haga nada si quiere inscribirse en este plan. Si quiere cambiar de plan, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. 

Si tiene preguntas, puede comunicarse con IEHP DualChoice llamando al 1-877-273-IEHP (4347), 8am – 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. TTY: 1-800-718-4347.

Determinación de cobertura nacional

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) han determinado que los siguientes servicios son necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Las determinaciones de cobertura nacional (NCD) se hacen mediante un proceso basado en evidencias. Abajo puede encontrar una breve descripción de cada NCD. Es posible que haya calificaciones o restricciones sobre los procedimientos mencionados abajo.

Para obtener más información detallada sobre cada una de las NCD, incluyendo restricciones y calificaciones, haga clic en el enlace después de cada NCD o llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados, o TTY/TDD (800) 718-4347

1. Prueba de detección de infección por virus de hepatitis B (HBV)

(Entrada en vigor: 28 de septiembre de 2016) 
(Fecha de implementación: 2 de octubre de 2017, para diseño y codificación; 1 de enero de 2018, para pruebas e implementación)

Según la recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force, USPSTF), los CMS han emitido una determinación de cobertura nacional (NCD) que amplía la cobertura para incluir las pruebas de detección de infección por HBV. Antes, las pruebas de detección de HBV y su repetición solo estaban cubiertas para mujeres embarazadas. 

El virus de la hepatitis B (HBV) se transmite por exposición a fluidos corporales. Ataca el hígado y causa inflamación. Las personas infectadas pueden tener síntomas como náuseas, anorexia, cansancio, fiebre y dolor abdominal, o es posible que no tengan síntomas. Una infección aguda por HBV podría avanzar y causar complicaciones potencialmente mortales.

El USPTF ha determinado que las pruebas de detección de HBV permiten la intervención precoz que puede ayudar a disminuir el contagio de la enfermedad y su transmisión y, mediante el tratamiento, mejorar los resultados intermedios para los infectados.

¿Qué está cubierto?
Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 09/28/2016, los CMS cubren las pruebas de detección de infección por HBV.

¿Quiénes están cubiertos?
Los beneficiarios de Medicare que cumplan cualquiera de los siguientes criterios:

• se considera que tienen un riesgo alto de infección; o
• están embarazadas.

Haga clic aquí para obtener más información sobre pruebas de detección de HBV.

2. Descompresión lumbar guiada por imagen percutánea (PILD) por estenosis espinal lumbar (Lumbar Spinal Stenosis, LSS)

(Entrada en vigor: 7 de diciembre de 2016) 
(Fecha de implementación: 27 de junio de 2017)

Los CMS han ampliado la determinación de cobertura nacional (NCD) para la PILD por LSS para que ahora cubra a los beneficiarios que están inscritos en un estudio longitudinal prospectivo aprobado por los CMS. Antes, la PILD por LSS estaba cubierta para beneficiarios inscritos solamente en ensayos clínicos controlados (RCT), prospectivos y aleatorizados aprobados por los CMS según el paradigma de cobertura con desarrollo de evidencia (CED). Ahora, la NCD cubrirá la PILD por LSS en los estudios longitudinales y RCT.

La LSS es un estrechamiento del canal espinal en la zona lumbar. La PILD es una descompresión posterior de la columna lumbar con guía por imágenes indirectas, sin ninguna visualización directa del área quirúrgica. En el procedimiento se extirpa una parte de la lámina para quitarle volumen al ligamento amarillo, lo que básicamente amplía el canal espinal en el área afectada.

¿Qué está cubierto?
Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 12/07/16, Medicare cubrirá la PILD según la CED para beneficiarios con LSS cuando se haga en un estudio clínico aprobado.

¿Quiénes están cubiertos?
Los beneficiarios de Medicare con LSS que estén participando en un estudio clínico aprobado.

Haga clic aquí para obtener más información sobre evaluaciones mediante PILD por LSS.

3. Marcapasos sin cables  

(Entrada en vigor: 18 de enero de 2017) 
(Fecha de implementación: 29 de agosto de 2017, para ediciones locales de MAC; 2 de enero de 2018, para ediciones compartidas de MCS)

Los CMS han emitido una determinación de cobertura nacional (NCD) que amplía la cobertura para incluir marcapasos sin cables cuando los procedimientos se hagan en estudios de cobertura con desarrollo de evidencia (CED) aprobados por los CMS. 

Los marcapasos sin cables se colocan en el corazón por medio de un catéter, y funcionan del mismo modo que otros marcapasos ventriculares transvenosos de una sola cámara. El marcapasos sin cables elimina la necesidad de un bolsillo para el dispositivo y de la inserción de un electrodo, que son elementos integrales de los sistemas de marcapasos tradicionales. La eliminación de estos elementos quita una importante fuente de complicaciones asociadas a los sistemas de marcapasos tradicionales mientras se dan beneficios similares. Los marcapasos sin cables se colocan en el corazón por medio de un catéter, y funcionan del mismo modo que otros marcapasos ventriculares transvenosos de una sola cámara. Antes del 18 de enero de 2017, no había ninguna determinación de cobertura nacional (NCD) en vigor.

¿Qué está cubierto?
Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 01/18/17, Medicare cubrirá los marcapasos sin cables según la CED cuando los procedimientos se hagan en estudios aprobados por los CMS.

¿Quiénes están cubiertos?
Los beneficiarios de Medicare que necesiten un marcapasos y que estén participando en un estudio clínico aprobado.

Haga clic aquí para obtener más información sobre marcapasos sin cables.

4. Oxigenoterapia hiperbárica (HBO) (Inciso C, Aplicación tópica de oxígeno) 

(Entrada en vigor: 3 de abril de 2017) 
(Fecha de implementación: 18 de diciembre de 2017)

Los CMS han revisado el Capítulo 1, Sección 20.29, Apartado C, Aplicación tópica de oxígeno, para eliminar la exclusión de este tratamiento.  Se actualizó para que los contratistas locales pueden determinar la cobertura para la aplicación tópica de oxígeno para el tratamiento de heridas crónicas.    

¿Qué está cubierto?
Aplicación tópica de oxígeno para el cuidado de heridas crónicas.

¿Quiénes están cubiertos?
Los beneficiarios de Medicare pueden estar cubiertos con una determinación de cobertura afirmativa.

Haga clic aquí para obtener más información sobre aplicaciones tópicas de oxígeno.

5. Terapia de ejercicios supervisados (SET) para enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática

(Entrada en vigor: 25 de mayo de 2017)
(Fecha de implementación: 2 de julio de 2018)

Los CMS han agregado una nueva sección, la Sección 20.35, al Capítulo 1, Terapia de ejercicios supervisados (SET) para enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática.  Se ha concluido que las investigaciones de alta calidad muestran la eficacia de la SET por sobre opciones de tratamiento más invasivas, y los beneficiarios que sufran de claudicación intermitente (un síntoma frecuente de la PAD) ahora tienen derecho a un tratamiento inicial.

¿Qué está cubierto?

Los beneficiarios elegibles tienen derecho a 36 sesiones en un período de 12 semanas después de reunirse con el médico responsable del tratamiento de la PAD y de recibir una referencia. 

El programa de SET debe:

• incluir sesiones de 30-60 minutos de un programa de ejercicios terapéuticos/entrenamiento para la PAD;
• hacerse en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios o el consultorio del médico;
• ser proporcionado por personal auxiliar calificado necesario para asegurar que los beneficios excedan los daños, y capacitado en terapia de ejercicios para la PAD; y
• hacerse bajo la supervisión directa de un médico.

¿Quiénes están cubiertos?

Los beneficiarios de Medicare a los que se les haya diagnosticado enfermedad arterial periférica sintomática y que se beneficiarían con esta terapia.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la terapia de ejercicios supervisados (SET) para la enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática.

6. Imágenes de resonancia magnética (MRI)

(Entrada en vigor: 10 de abril de 2017)
(Fecha de implementación: 10 de diciembre de 2018)

Los CMS han agregado una nueva sección, la Sección 220.2, al Capítulo 1, Parte 4 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare, titulado Imágenes de resonancia magnética (MRI). Según el etiquetado de la FDA en un entorno de MRI, las MRI estarán cubiertas para los beneficiarios en determinadas condiciones.

¿Qué está cubierto?

A partir del 10 de abril de 2018, la MRI estará cubierta cuando se use de acuerdo con el etiquetado de la FDA en un entorno de MRI.

Cuando no haya un etiquetado de la FDA específico para uso en un entorno de MRI, la cobertura solo se proporciona en condiciones específicas, incluyendo las siguientes:

• Potencia de campo de MRI de 1.5 Teslas usando el modo de operación normal.
• El sistema del marcapasos implantado (PM), desfibrilador cardioversor implantable (ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) y desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D) no tiene cables sueltos, fracturados o epicárdicos.
• El centro ha implementado una lista de verificación específica.

¿Quiénes están cubiertos?

Beneficiarios de Medicare con un marcapasos implantado (PM), desfibrilador cardioversor implantable (ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) y desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D).

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de MRI.

7. Desfibriladores cardíacos implantables (ICD)

(Entrada en vigor: 15 de febrero de 2018)
(Fecha de implementación: 26 de marzo de 2019)

Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Parte 1, Sección 20.4 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para agregar criterios de cobertura de desfibriladores cardíacos implantables (ICD) para las taquiarritmias ventriculares (VT).

¿Qué está cubierto?

Un ICD es un dispositivo electrónico para diagnosticar y tratar taquiarritmias ventriculares (VT) potencialmente mortales, que ha demostrado una mejora en las tasas de supervivencia y reducción de las muertes por problemas del corazón en determinados pacientes. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán reclamos con fechas de servicio efectivas del 15 de febrero de 2018 o posteriores.

¿Quiénes están cubiertos?

Los beneficiarios que cumplan los criterios de cobertura, si se determina que son elegibles.

Se cubrirán los ICD para pacientes con las siguientes indicaciones:

• historia personal de VT sostenida o paro cardíaco debido a fibrilación ventricular (VF);
• infarto de miocardio (MI) previo y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) medida igual o inferior a 0.03;
• miocardiopatía isquémica dilatada grave sin historia de VT sostenida ni paro cardíaco debido a VF, e insuficiencia cardíaca de clase II o III de la New York Heart Association (NYHA) con una LVEF igual o inferior a 35 %;
• miocardiopatía no isquémica dilatada grave, sin historia de paro cardíaco ni VT sostenida, insuficiencia cardíaca de clase II o III de la NYHA, LVEF igual o inferior a 35 % y uso de terapia médica óptima durante un mínimo de tres (3) meses;
• trastornos genéticos o familiares documentados con un alto riesgo de taquiarritmias potencialmente mortales, pero no solo síndrome del QT largo o miocardiopatía hipertrófica;
• ICD existente que se deba reemplazar debido a la duración de la batería, indicador de reemplazo electivo (ERI) o funcionamiento defectuoso.

Consulte la sección 20.4 del Manual de NCD para conocer los criterios de cobertura adicionales.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la   cobertura de ICD.

8. Secuenciación de nueva generación (Next Generation Sequencing, NGS) para beneficiarios de Medicare con cáncer de la línea germinal (hereditario)

(Entrada en vigor: 27 de enero de 2020) 
(Fecha de implementación: 13 de noviembre de 2020)

Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Parte 2, Sección 90.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para incluir pruebas de NGS para cáncer de la línea germinal (hereditario) cuando se cumplan requisitos específicos, y han actualizado los criterios para la cobertura del cáncer somático (adquirido).

¿Qué está cubierto?

Para las fechas de servicio a partir del 27 de enero de 2020, los CMS han determinado que la NGS, como análisis de laboratorio de diagnóstico, es razonable y necesaria, y se cubre a nivel nacional para pacientes con cáncer de la línea germinal (hereditario) cuando se hace en un laboratorio con certificación según la CLIA, cuando lo ordena un médico tratante y cuando se cumplen requisitos específicos.

¿Quiénes están cubiertos?

Beneficiarios con cáncer somático (adquirido) o cáncer de la línea germinal (hereditario) cuando se hace en un laboratorio con certificación de las Enmiendas a la Ley de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA), cuando lo ordena un médico tratante y cuando se cumplen todos los siguientes requisitos:

Para cáncer somático (adquirido):

• El beneficiario:
  • tiene cáncer recurrente, recidivante, refractario, metastásico o en estado avanzado III o IV;
  • no se ha hecho antes la misma prueba usando NGS para el mismo contenido genético de cáncer; y
  • ha decidido recibir un tratamiento adicional para el cáncer (p. ej., quimioterapia terapéutica).
• El análisis de laboratorio de diagnóstico que usa NGS debe:
  • tener la aprobación o autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como diagnóstico in vitro complementario;
  • tener indicación aprobada o autorizada por la FDA para su uso en el cáncer de ese paciente; y
  • darle los resultados al médico tratante para control del paciente usando una plantilla de reporte para especificar las opciones de tratamiento.

Para cáncer de la línea germinal (hereditario):

• El beneficiario:
  • -
  • tiene una indicación clínica para pruebas de cáncer de la línea germinal (hereditario) por cáncer hereditario de los senos o de los ovarios;
  • tiene un factor de riesgo para cáncer de los senos o de los ovarios de la línea germinal (hereditario); y
  • -no se ha hecho antes la misma prueba de la línea germinal usando NGS para el mismo contenido genético de la línea germinal.
• El análisis de laboratorio de diagnóstico que usa NGS debe:
  • tener aprobación o autorización de la FDA; y
  • darle los resultados al médico tratante para control del paciente usando una plantilla de reporte para especificar las opciones de tratamiento.

Los contratistas administrativos de Medicare (MAC) pueden determinar la cobertura de la NGS como un examen de diagnóstico cuando se cumplan criterios específicos adicionales.

Haga clic aquí para obtener información sobre la cobertura de la secuenciación de nueva generación.

9. Angioplastía transluminal percutánea (PTA)   

(Entrada en vigor: 19 de febrero de 2019) 
(Fecha de implementación: 19 de febrero de 2019) 

Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Parte 1, Sección 20.7 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para agregar información sobre la PTA. 

¿Qué está cubierto?

La angioplastía transluminal percutánea (PTA) se cubre en los casos de abajo para mejorar el flujo de sangre a través del segmento enfermo de un vaso para dilatar lesiones de arterias periféricas, renales y coronarias. 

¿Quiénes están cubiertos?

La PTA se cubre en las siguientes condiciones: 
1. tratamiento de lesiones obstructivas por arterosclerosis; 
2. concurrente con la colocación de un stent en la carótida en ensayos clínicos con exención para dispositivos en investigación (IDE) de categoría B aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA); 
3. concurrente con la colocación de un stent en la carótida en estudios posteriores a la aprobación y aprobados por la FDA; 
4. concurrente con la colocación de un stent en la carótida en pacientes con alto riesgo de endarterectomía carotídea (CEA);
5. concurrente con la colocación de un stent intracraneal en ensayos clínicos con IDE de categoría B y aprobados por la FDA.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la PTA.

10. Reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVR)

(Entrada en vigor: 21 de junio de 2019)
(Fecha de implementación: 12 de junio de 2020)

Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Sección 20.32 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (transcatheter aortic valve replacement, TAVR) según la cobertura con desarrollo de evidencia (CED), cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Qué está cubierto?

A partir del 21 de junio de 2019, los CMS cubrirán el TAVR según la CED cuando el procedimiento esté relacionado con el tratamiento de la estenosis sintomática de la válvula aórtica y de acuerdo con la indicación aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso con un dispositivo aprobado, o en estudios clínicos cuando se cumplan los criterios, además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de NCD.

¿Quiénes están cubiertos?

Este servicio se cubrirá cuando el TAVR se use para el tratamiento de la estenosis sintomática de la válvula aórtica de acuerdo con las indicaciones aprobadas por la FDA y se cumplan las siguientes condiciones:

• La FDA aprobó la solicitud de comercialización (PMA) del procedimiento y el sistema de implantación para la indicación aprobada por la FDA para ese sistema.
• El paciente está bajo el cuidado de un equipo de atención cardíaca formado por un cirujano cardíaco, un cardiólogo intervencionista y diversos proveedores, enfermeros y personal de investigación.
• El cardiólogo intervencionista y el cirujano cardíaco del equipo deben trabajar juntos en los aspectos relacionados del TAVR.
• El hospital donde se haga el TAVR debe tener diversas calificaciones y programas implementados.
• El registro deberá recoger los datos necesarios y tener un plan de análisis por escrito para tratar diversas cuestiones.

Este servicio se cubrirá cuando el TAVR no se incluya expresamente como una indicación aprobada por la FDA, pero cuando se haga dentro de un estudio clínico y se cumplan las siguientes condiciones:

• El cardiólogo intervencionista y el cirujano cardíaco del equipo deben trabajar juntos en los aspectos relacionados del TAVR.
• El estudio de investigación clínica debe evaluar críticamente la calidad de vida de cada paciente antes y después del TAVR durante 1 año como mínimo, pero también debe tratar otras cuestiones.
• El estudio clínico debe cumplir todos los estándares de integridad científica y relevancia para la población de Medicare.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la NGS.

11. Monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM)

(Entrada en vigor: 2 de julio de 2019)
(Fecha de implementación: 16 de junio de 2020)

Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Sección 20.19 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán el monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Qué está cubierto?

A partir del 2 de julio de 2019, los CMS cubrirán el monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) cuando se sospeche que los beneficiarios tienen hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de NCD.

¿Quiénes están cubiertos?

Este servicio se cubrirá cuando el monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) se use para diagnosticar hipertensión cuando se sospecha hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada y se cumplan las siguientes condiciones:

El dispositivo de ABPM debe:

• ser capaz de producir gráficos estandarizados de mediciones de presión arterial durante 24 horas con demarcación de ventanas de día y noche y de bandas de presión;
• entregarse a los pacientes con instrucciones verbales y escritas, y se debe hacer una prueba de funcionamiento en el consultorio del médico; y
• ser interpretado por el médico tratante o un proveedor de asistencia médica tratante que no sea médico.

La cobertura de otras indicaciones para el ABPM queda a discreción de los contratistas administrativos de Medicare.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura del monitoreo ambulatorio de presión arterial.

12. Acupuntura para lumbalgia crónica (cLBP)

(Entrada en vigor: 21 de enero de 2020)
(Fecha de implementación: 5 de octubre de 2020)

Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Sección 30.3.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán la acupuntura para lumbalgia crónica (cLBP) cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Qué está cubierto?

A partir del 21 de enero de 2020, los CMS cubrirán la acupuntura para lumbalgia crónica (cLBP) por hasta 12 visitas en 90 días y 8 sesiones adicionales para los beneficiarios que muestren una mejora, además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de NCD.

¿Quiénes están cubiertos?

Este servicio se cubrirá solamente para beneficiarios a los que les diagnostiquen lumbalgia crónica (cLBP) cuando se cumplan las siguientes condiciones:

• Para tomar esta decisión, la cLBP:
  • dura 12 semanas o más;
  • es inespecífica, sin una causa sistémica identificable (es decir, no está asociada a una enfermedad metastásica, inflamatoria, infecciosa, etc.);
  • no está asociada a una cirugía; y
  • no está asociada al embarazo.
• Se cubrirán 8 sesiones adicionales para pacientes que muestren una mejora.
• No se podrán administrar más de 20 tratamientos de acupuntura al año.
• Se deben suspender los tratamientos si el paciente no mejora o tiene un retroceso.

Ningún tipo de acupuntura por cualquier condición que no sea la cLBP está cubierto por Medicare, incluyendo la punción seca.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de acupuntura para la lumbalgia crónica.

13. Estimulación del nervio vago (VNS)

(Entrada en vigor: 15 de febrero de 2020)
(Fecha de implementación: 22 de julio de 2020)

Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán la estimulación del nervio vago (Vagus Nerve Stimulation, VNS) para la depresión resistente al tratamiento cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Qué está cubierto? 

A partir del 15 de febrero de 2020, los CMS cubrirá dispositivos de estimulación del nervio vago (VNS) aprobados por la FDA para la depresión resistente al tratamiento mediante la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) en ensayos clínicos aprobados por los CMS, además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional.

¿Quiénes están cubiertos?

Los beneficiarios que participen en estudios clínicos aprobados por los CMS, que reciban estimulación del nervio vago (VNS) para la depresión resistente al tratamiento y que cumplan los siguientes requisitos:

• El tratamiento se administra como parte de un ensayo aprobado por los CMS mediante la cobertura con desarrollo de evidencia (CED). Se pueden encontrar los criterios de ensayo clínico detallados en la sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional.
• El estudio clínico debe ocuparse de determinar si el tratamiento con VNS mejora los resultados médicos para la depresión resistente al tratamiento comparado con un grupo de control, respondiendo todas las preguntas de investigación que se incluyen en la sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional.

Criterios para los pacientes:     

• Se deben usar los siguientes criterios para identificar a un beneficiario que tiene depresión resistente al tratamiento:
  • El beneficiario debe estar en un episodio depresivo mayor por al menos dos años o haber tenido al menos cuatro episodios, incluyendo el episodio actual.
  • La enfermedad depresiva del paciente cumple un criterio mínimo de cuatro tratamientos previos fallidos con dosis y duración adecuadas según medición con una herramienta diseñada para este fin.
  • El paciente tiene un episodio depresivo mayor, según la medición con una escala de evaluación de la depresión recomendada por directrices recomendada en dos visitas en un plazo de 45 días antes de la implantación del dispositivo de VNS.
• Los pacientes deben mantener un régimen de medicación estable durante al menos cuatro semanas antes de la implantación del dispositivo.
• Si se incluyen pacientes con trastorno bipolar, la enfermedad debe caracterizarse con cuidado.
• Los pacientes no deben tener:
  • una historia de características psicóticas en ningún MDE, ni actualmente;
  • una historia de esquizofrenia ni trastorno esquizoafectivo, ni actualmente;
  • una historia de cualquier otro trastorno psicótico, ni actualmente;
  • una historia de trastorno bipolar de ciclo rápido, ni actualmente;
  • un diagnóstico secundario actual de delirio, demencia, amnesia u otro trastorno cognitivo;
  • intención suicida actual;
  • tratamiento con otro dispositivo en investigación o medicamentos en investigación.
• Los CMS revisan los estudios para determinar si cumplen los criterios mencionados en la Sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional.
• Indicaciones no cubiertas a nivel nacional
  • La VNS no está cubierta para el tratamiento de TRD cuando se administra fuera de un estudio de CED aprobado por los CMS.
  • Todas las demás indicaciones de la VNS para el tratamiento de la depresión no están cubiertas a nivel nacional.
• Los pacientes que tengan implantado un dispositivo de VNS por TRD pueden recibir un reemplazo del dispositivo de VNS si es necesario debido al agotamiento de la vida de la batería o cualquier funcionamiento defectuoso relacionado con el dispositivo.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la estimulación del nervio vago. 

14. Terapia con linfocitos T con receptores quiméricos de antígenos (Chimeric Antigen Receptor, CAR)

(Entrada en vigor: 7 de agosto de 2019)
(Fecha de implementación: 20 de septiembre de 2021)

Los CMS han actualizado la sección 110.24 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para incluir la cobertura de la terapia con linfocitos T con receptores quiméricos de antígenos (CAR) cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Qué está cubierto?

Para las fechas de servicio a partir del 7 de agosto de 2019, los CMS cubren el tratamiento autólogo para el cáncer con linfocitos T que expresen al menos un receptor quimérico de antígenos (CAR) cuando se administre en centros médicos inscritos en las Estrategias de Evaluación y Mitigación de Riesgos (Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Quiénes están cubiertos?

Los beneficiarios que reciban tratamiento autólogo para el cáncer con linfocitos T que expresen al menos un receptor quimérico de antígenos (CAR), cuando se cumplan todos los requisitos siguientes:

• El tratamiento autólogo es para el cáncer, con linfocitos T que expresen al menos un receptor quimérico de antígenos (CAR).
• El tratamiento se administra en un centro médico inscrito en las REMS de la FDA.
• La terapia se usa para una indicación médicamente aceptada, que se define como el uso para una indicación aprobada por la FDA según la etiqueta de ese producto o el uso que tiene apoyo de uno o más compendios aprobados por los CMS.

Uso no cubierto:

No se cubre el uso de linfocitos T autólogos sin aprobación de la FDA que expresen al menos un CAR, o cuando no se cumplan los requisitos de cobertura.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la terapia con linfocitos T con receptores quiméricos de antígenos (CAR). 

15. Examen de diagnóstico de cáncer colorrectal (CRC): pruebas de biomarcadores basados en la sangre

(Entrada en vigor: 19 de enero de 2021) 
(Fecha de implementación: 4 de octubre de 2021) 

¿Qué está cubierto?

A partir del 19 de enero de 2021, los CMS han determinado que las pruebas de biomarcadores basados en la sangre son un examen apropiado de diagnóstico de cáncer colorrectal una vez cada 3 años para beneficiarios de Medicare cuando se cumplen determinados requisitos. 

¿Quiénes están cubiertos?

Los beneficiarios de Medicare tendrán cubierto un examen de diagnóstico de cáncer colorrectal basado en la sangre una vez cada 3 años cuando lo ordene un médico tratante y se cumplan las siguientes condiciones:

• el procedimiento se haga en un laboratorio con certificación según la Ley de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (Clinical Laboratory Improvement Act, CLIA);
• El paciente: 
  • tenga entre 50 y 85 años;
  • sea asintomático (sin señales ni síntomas de enfermedad colorrectal, incluyendo, por ejemplo, dolor gastrointestinal en la parte baja del abdomen, sangre en las heces, resultado positivo en la prueba de sangre oculta en heces o la prueba inmunoquímica fecal); y
  • tenga un riesgo promedio de tener cáncer colorrectal (sin historia personal de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal ni enfermedad inflamatoria intestinal, incluyendo enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa; sin historia familiar de cáncer colorrectal ni pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar ni cáncer colorrectal hereditario no poliposo).
• El examen de diagnóstico debe tener todo lo siguiente:
  • autorización de comercialización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) con una indicación para diagnóstico de cáncer colorrectal; y
  • características de desempeño comprobadas para un examen de diagnóstico con una sensibilidad superior o igual al 74 %, y una especificidad superior o igual al 90 % en la detección de cáncer colorrectal comparado con el estándar reconocido (en este momento, la colonoscopia es el aceptado), según los estudios esenciales incluidos en el etiquetado de la FDA.

¿Qué no está cubierto?

• Todas las demás indicaciones para el diagnóstico de cáncer colorrectal que no se especifiquen en las reglamentaciones o en la Determinación de Cobertura Nacional arriba, incluyendo:
  • Todos los exámenes de diagnóstico de ADN en heces, con vigor entre el 28 de abril de 2008 hasta el 8 de octubre de 2014. Para las fechas de servicio a partir del 9 de octubre de 2014, todos los demás exámenes de diagnóstico de ADN en heces no especificados arriba siguen sin cobertura a nivel nacional.
  • Colonografía de diagnóstico por tomografía computarizada (CTC) de diagnóstico, en vigor a partir del 12 de mayo de 2009.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la NGS.

16. Dispositivos de asistencia ventricular (VAD)

(Entrada en vigor: 1 de diciembre de 2020)
(Fecha de implementación: 27 de julio de 2021)

¿Qué está cubierto?

Para las fechas de servicio a partir del 1 de diciembre de 2020, los CMS han actualizado la sección 20.9.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir los dispositivos de asistencia ventricular (ventricular assist devices, VAD) cuando se reciben en centros con credenciales de una organización aprobada por los CMS y cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Quiénes están cubiertos?

Beneficiarios que reciban tratamiento para la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular (VAD), cuando se cumplan los siguientes requisitos:

• El dispositivo se use después de una cardiotomía (período después de una cirugía de corazón abierto) para apoyar la circulación sanguínea.
  • El dispositivo debe estar aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para este fin.
• Reciban un dispositivo de asistencia ventricular izquierdo (LVAD) si esta aprobado por la FDA para uso de corto o largo plazo para apoyo circulatorio mecánico para beneficiarios con insuficiencia cardíaca que cumplan los siguientes requisitos:
  • tengan insuficiencia cardíaca de Clase IV de la New York Heart Association (NYHA);
  • tengan una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) ≤ 25 %; y
  • sean dependientes de inotrópicos O tengan un índice cardíaco (CI) < 2.2 L/min/m2, mientras no estén consumiendo inotrópicos, y cumplan uno de los siguientes:
    • estén bajo un control médico óptimo, basado en las directrices de prácticas para insuficiencia cardíaca actuales durante al menos 45 de los últimos 60 días y no estén respondiendo; o
    • tengan insuficiencia cardíaca avanzada durante al menos 14 días y dependan de una bomba de globo intraaórtico (IABP) o apoyo circulatorio mecánico temporal similar durante al menos 7 días.
• Los beneficiarios deben estar bajo control de un equipo de profesionales médicos que cumplan los requisitos mínimos en el Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional.
• Los establecimientos deben tener credenciales de una organización aprobada por los CMS.

Uso no cubierto:

Todas las demás indicaciones para el uso de los VAD que no se mencionen siguen sin cobertura, excepto en el contexto de los ensayos clínicos con exención de dispositivos en investigación de categoría B (Título 42 del CFR 405) o como costo de rutina en ensayos clínicos definidos en la sección 310.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD).

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de dispositivos de asistencia ventricular (VAD).

17. Productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan

(Entrada en vigor: 13 de abril de 2021)
(Fecha de implementación: 14 de febrero de 2022)

¿Qué está cubierto?

Para las fechas de servicio a partir del 13 de abril de 2021, los CMS han actualizado la sección 270.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir el plasma rico en plaquetas (Platelet-Rich Plasma, PRP) autólogo (obtenido de la misma persona) cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Quiénes están cubiertos?

Los beneficiarios que reciban tratamiento durante 20 semanas para heridas diabéticas crónicas que no cicatricen, cuando se prepare con un dispositivo autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de heridas exudantes (sangrantes, purulentas, supurantes, etc.) que afecten a la piel.

Uso no cubierto:

Se considera que los siguientes usos no están cubiertos:

• uso de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) autólogo para el tratamiento de heridas cutáneas (que afecten a la piel) crónicas que no cicatricen;
• becaplermin, un factor de crecimiento no autólogo para heridas subcutáneas (debajo de la piel) crónicas que no cicatricen;
• tratamiento con plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo para heridas quirúrgicas agudas cuando se aplique directamente sobre la incisión cerrada o para heridas abiertas.

Otros:

Los contratistas administrativos locales de Medicare determinarán la cobertura para el tratamiento después de las 20 semanas, o para todas las demás heridas crónicas que no cicatricen.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan.

18. Reparación transcatéter borde a borde (TEER) por regurgitación de la válvula mitral

(Entrada en vigor: 19 de enero de 2021)
(Fecha de implementación: 8 de octubre de 2021)

¿Qué está cubierto?

Para las fechas de servicio a partir del 19 de enero de 2021, los CMS han actualizado la sección 20.33 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir la reparación transcatéter borde a borde (Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER) por regurgitación de la válvula mitral cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Quiénes están cubiertos?

Los beneficiarios que reciban tratamiento para la reparación transcatéter borde a borde (TEER) cuando se cumpla cualquiera de las siguientes condiciones:

1. Para el tratamiento de regurgitación de la válvula mitral (MR) sintomática de moderada a grave cuando el paciente todavía tenga síntomas, a pesar de recibir dosis estables de terapia médica dirigida según las directrices (GDMT) al máximo tolerado y terapia de resincronización cardíaca, cuando corresponda y se cumpla lo siguiente:
   1. el tratamiento sea una indicación con aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA);
   2. el procedimiento se use con un sistema de TEER de válvula mitral que haya aprobación de la solicitud la comercialización por parte de la FDA.
   3. El beneficiario está bajo el cuidado preoperatorio o posoperatorio de un equipo cardíaco que cumpla lo siguiente:
      1. El cirujano cardíaco cumple los requisitos mencionados en la determinación.
      2. El cardiólogo intervencionista cumple los requisitos mencionados en la determinación.
      3. El ecocardiógrafo intervencionista cumple los requisitos mencionados en la determinación.
      4. El cardiólogo tratante de la insuficiencia cardíaca tiene experiencia tratando pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
      5. Los proveedores de otros grupos incluyen proveedores de asistencia médica, enfermeros, personal de investigación y administradores.
   4. Se debe evaluar al paciente para determinar si es apto para la reparación, y se debe documentar y poner la documentación a disposición de los miembros del equipo de tratamiento cardíaco que cumplan los requisitos de esta determinación.
   5. Un cardiólogo intervencionista o cirujano cardíaco debe hacer el procedimiento.
   6. Un ecocardiógrafo intervencionista debe hacer la ecocardiografía transesofágica durante el procedimiento.
   7. Todos los médicos que participen en el procedimiento deben haber recibido una capacitación específica sobre el dispositivo de parte del fabricante del dispositivo.
   8. El procedimiento debe hacerse en un hospital con infraestructura y experiencia que cumpla los requisitos incluidos en esta determinación.
   9. El equipo cardíaco debe participar en el registro nacional y hacer un seguimiento de los resultados según los requisitos incluidos en esta determinación.
2. Las TEER de válvula mitral se cubren para otros usos que no son indicaciones aprobadas por la FDA cuando se hacen en un estudio clínico y se cumplen los siguientes requisitos:
   1. Un cardiólogo intervencionista o cirujano cardíaco debe hacer el procedimiento.
   2. Un ecocardiógrafo intervencionista debe hacer la ecocardiografía transesofágica durante el procedimiento.
   3. Todos los médicos que participen en el procedimiento deben haber recibido una capacitación específica sobre el dispositivo de parte del fabricante del dispositivo.
   4. La investigación clínica debe evaluar las doce preguntas obligatorias según esta determinación.
   5. La investigación clínica debe evaluar la calidad de vida del paciente antes y después durante un período mínimo de un año y responder al menos una de las preguntas de esta sección de la determinación.
   6. El estudio de investigación clínica debe cumplir los estándares de integridad científica y relevancia para la población de Medicare que se describen en esta determinación.
   7. Se debe presentar la información del estudio solicitada a los CMS para su aprobación.

Uso no cubierto:

Se considera que los siguientes usos no están cubiertos:

• Tratamiento para pacientes con comorbilidades existentes que impedirían el beneficio del procedimiento.
• Tratamiento para pacientes con estenosis aórtica grave sin tratar.

Otros:

Esta determinación vencerá diez años después de la fecha de entrada en vigor si no se reconsidera durante este período.  Una vez vencida, los contratistas administrativos locales de Medicare (MAC) determinarán la cobertura.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la reparación transcatéter borde a borde (TEER) por regurgitación de la válvula mitral.

19. Tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis óseas del cáncer - Solo actualización del manual 

(Entrada en vigor: 15 de diciembre de 2017)
(Fecha de implementación: 17 de enero de 2022) 

Para las fechas de servicio a partir del 15 de diciembre de 2017, los CMS han actualizado la sección 220.6.19 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional aclarando que no hay indicaciones cubiertas a nivel nacional para la tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET).

Uso no cubierto:

Los servicios de tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis óseas del cáncer que se presten el 15 de diciembre de 2017 o después no están cubiertos a nivel nacional.

Otros

Es posible que esté cubierto el uso de otros trazadores radiofarmacéuticos para PET, a discreción de los contratistas administrativos locales de Medicare (MAC), cuando se usen según las indicaciones con aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis óseas del cáncer.

La información en esta página está vigente desde el 28 de diciembre de 2021
H5355_CMC_22_2746205 Accepted

20. Uso de oxígeno en el domicilio 

(Entrada en vigor: 27 de septiembre de 2021)
(Fecha de implementación: 3 de enero de 2023)

¿Qué está cubierto?
A partir del 27 de septiembre de 2021, los CMS han actualizado la sección 240.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir la oxigenoterapia y el equipo de oxígeno para uso en el domicilio para condiciones agudas y crónicas, de corto o largo plazo, cuando un paciente tenga hipoxemia. Los CMS han actualizado la sección 240.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para modificar el período de cobertura inicial para pacientes en la sección D de NCD 240.2 de 120 días a 90 días, para que se alinee con el período obligatorio de 90 días.

¿Quiénes están cubiertos?
Los beneficiarios que tengan hipoxemia (bajo nivel de oxígeno en sangre) cuando se cumplan TODAS (A, B y C) las siguientes:

  A. La hipoxemia se basa en los resultados de un examen clínico ordenado y evaluado por el proveedor de asistencia médica tratante del paciente, que cumpla con alguna de las siguientes:
a. Un examen clínico que dé una medición de la presión parcial de oxígeno (PO2) en la sangre arterial.
i. Las mediciones de PO2 pueden obtenerse mediante el oído o mediante pulsioxímetro.
ii. El proveedor de asistencia médica tratante, un proveedor calificado o un proveedor de servicios de laboratorio puede obtener la PO2.
b. Un examen clínico que mida los gases en la sangre arterial.
i. Si los resultados de PO2 y gases en la sangre arterial son contradictorios, se prefieren los resultados de gases en la sangre arterial como fuente para determinar la necesidad médica.

B. El examen clínico debe hacerse en el momento de la necesidad:
a. La presunción de que la oxigenoterapia en el domicilio mejorará la condición del paciente señala el momento de necesidad.
i. Para pacientes hospitalizados, el momento de necesidad es en un plazo de 2 días después del alta.
ii. En el caso de pacientes a los que no se les prescribió oxígeno inicialmente durante la estancia en el hospital, el momento de necesidad tiene lugar cuando el proveedor de asistencia médica tratante identifique señales y síntomas de hipoxemia que puedan aliviarse con oxigenoterapia en el domicilio.

C. El diagnóstico del beneficiario se ajusta a uno de los siguientes grupos definidos abajo:
a. Grupo I:
i. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior, o saturación de oxígeno arterial de 88 % o inferior, cuando se hace la prueba en reposo con aire ambiental;
ii. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior, o saturación de oxígeno arterial de 88 % o inferior, cuando se hace la prueba al dormir para pacientes con PO2 arterial de 56 mmHg o superior; o
iii. Saturación de oxígeno arterial del 89 % o superior cuando está despierto; o mayor disminución del nivel de oxígeno que lo normal mientras duerme, representada por una disminución de PO2 arterial de más de 10 mmHg o una disminución de la saturación de oxígeno arterial de más del 5 %.

a. El paciente también debe tener señales y síntomas de hipoxemia, como agitación nocturna, insomnio o deterioro del proceso cognitivo.
2. Durante estos eventos, el oxígeno durante el sueño es el único tipo de unidad que se cubrirá.
3. No se cubriría el oxígeno para la deambulación.
iv. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior o saturación de oxígeno arterial del 88 % o inferior cuando se hace la prueba durante el desempeño funcional del paciente o un ejercicio formal.
1. Para un paciente que tiene PO2 arterial de 56 mmHg o superior, o una saturación de oxígeno arterial de 89 % o superior, en reposo y durante el día.
2. Durante estos eventos, el oxígeno suplementario se administra durante el ejercicio, si el uso de oxígeno mejora la hipoxemia que se comprobó durante el ejercicio cuando el paciente respiraba aire ambiental.
b. Grupo II:
i. Pacientes que tienen PO2 arterial de 56-59 mmHg, o con saturación de oxígeno en sangre arterial del 89 %, con cualquiera de las siguientes afecciones:
1. Edema dependiente (hinchazón relacionada con la gravedad debido al exceso de líquidos) que sugiere insuficiencia cardíaca congestiva.
2. Hipertensión pulmonar o cor pulmonale (presión arterial alta en las arterias pulmonares), determinada mediante la medición de la presión arterial pulmonar, escintigrafía sanguínea compartimentada, ecocardiograma o “P” pulmonar en EKG (onda P mayor que 3 mm en las derivaciones estándar II, III, o AVFL).
3. Eritrocitosis (aumento de glóbulos rojos) con hematocrito superior al 56 %.
c. Los contratistas administrativos de Medicare (MAC) revisarán los niveles de PO2 arterial de arriba y también tendrán en cuenta diversas mediciones de oxígeno que puedan ser resultado de factores como la edad del paciente, la pigmentación de la piel del paciente, el nivel de altitud y la capacidad de transporte de oxígeno reducida del paciente.

Uso no cubierto:
No se cubren las siguientes afecciones médicas para oxigenoterapia ni equipo de oxígeno en el domicilio:

• angina de pecho (dolor en el pecho) sin hipoxemia;
• falta de aire sin cor pulmonale ni evidencia de hipoxemia;
• enfermedad vascular periférica grave que ocasione desaturación clínicamente evidente en una o más extremidades; o
• enfermedades terminales, a menos que afecten la capacidad de respirar del paciente.

Otros:
El MAC podrá determinar la cobertura necesaria para la oxigenoterapia en el domicilio para pacientes que no cumplan los criterios que se describieron arriba. La cobertura inicial para pacientes que tengan afecciones que no se describen arriba puede limitarse a una receta de menos de 90 días, o una cantidad de días menor que la indicada en la receta del proveedor de asistencia médica. El MAC puede renovar la oxigenoterapia si se considera médicamente necesario.

El MAC también puede aprobar el uso de sistemas de oxígeno de deambulación para beneficiarios que deambulen en su casa y se benefician de esta unidad sola o en conjunto con un sistema de oxígeno fijo.

Para obtener más información sobre la cobertura del uso de oxígeno en el domicilio haga clic aquí.

21. 180.1 - Terapia médica de nutrición (MNT)

(Entrada en vigor: 1 de enero de 2022)
(Fecha de implementación: 5 de julio de 2022)

¿Qué está cubierto?

Para las fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2022, los CMS han actualizado la sección 180.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir tres horas de administración durante un año de terapia médica de nutrición (Medical Nutrition Therapy, MNT) en pacientes con un diagnóstico de enfermedad renal o diabetes, según se define en el Título 42 del CFR, artículo 410.130. La cobertura para años futuros es de dos horas para pacientes con un diagnóstico de enfermedad renal o diabetes.

Medicare cubrirá la MNT y capacitación sobre control personal de la diabetes para pacientes ambulatorios (DSMT) durante el año inicial y los siguientes, si el médico determina que el tratamiento es médicamente necesario, y siempre y cuando no se administre DSMT y MNT en la misma fecha.

Los dietistas y nutricionistas determinarán cuántas unidades se administrarán al día, y se deben cumplir los requisitos de esta NCD y del Título 42 del CFR, artículos 410.130 – 410.134. Las horas adicionales de tratamiento se consideran médicamente necesarias si un médico determina que ha habido un cambio en la afección, diagnóstico o régimen de tratamiento del paciente que requiera un ajuste en la orden de MNT u horas adicionales de atención.

¿Quiénes están cubiertos?

Los beneficiarios con diagnóstico de enfermedad renal o diabetes, según se define en el Título 42 del CFR, artículo 410.130.

Para obtener más información sobre la cobertura de la terapia médica de nutrición (MNT), haga clic aquí.

22.  Reconsideración – Examen de diagnóstico de cáncer pulmonar con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT)

(Entrada en vigor: 10 de febrero de 2022)
(Fecha de implementación: 3 de octubre de 2022) 

¿Qué está cubierto?

Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 10 de febrero de 2022, los CMS cubrirán, mediante Medicare Parte B, una visita de orientación para el examen de diagnóstico de cáncer pulmonar y toma de decisiones compartida. Habrá disponible un examen de diagnóstico anual de cáncer pulmonar con LDCT si se cumplen criterios de elegibilidad específicos. 

Antes del primer examen de diagnóstico para cáncer pulmonar con LDCT del beneficiario, el beneficiario debe hacer una visita de orientación y toma de decisiones compartida que cumpla los criterios específicos.

¿Quiénes están cubiertos?

Los miembros deben cumplir todos los criterios de elegibilidad siguientes: 

• tener entre 50 y 77 años de edad;
• ser asintomáticos (sin señales ni síntomas de cáncer pulmonar);
• haber fumado tabaco durante al menos 20 paquete-años (un paquete-año = fumar un paquete al día durante un año; 1 paquete = 20 cigarrillos);
• ser fumadores actualmente o haber dejado de fumar en el plazo de los últimos 15 años;
• recibir una orden para un examen de diagnóstico de cáncer pulmonar con LDCT.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la LDCT. 

23. (Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer [AD])

(Fecha de vigencia: 7 de abril de 2022)
(Fecha de implementación: 12 de diciembre de 2022)

Qué está cubierto:

A partir del 7 de abril de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 200.3 del Manual de determinación de cobertura nacional (National Coverage Determination, NCD) para cubrir los anticuerpos monoclonales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (Alzheimer’s Disease, AD) cuando el criterio de cobertura a continuación se cumple.

Quiénes están cubiertos:

Es posible que los beneficiarios con enfermedad de Alzheimer (AD) estén cubiertos para recibir tratamiento cuando se cumplen las siguientes condiciones (A o B):

1. El tratamiento se basa en la eficacia de un cambio en el criterio de valoración alternativo, como la reducción de amiloide. Se considera que el tratamiento tiene una probabilidad razonable de predecir un beneficio clínico y se administra en un ensayo controlado aleatorio bajo la solicitud de un nuevo medicamento en investigación.
2. El tratamiento se basa en la eficacia de una medida directa de beneficio clínico en estudios comparativos prospectivos aprobados por los CMS. Los datos de estudio para estudios comparativos prospectivos aprobados por los CMS pueden recolectarse en un registro.
   1. Para los estudios aprobados por los CMS, el protocolo, incluido el plan de análisis, debe cumplir con requisitos mencionados en esta NCD.
   2. Los estudios aprobados por los CMS de un anticuerpo monoclonal dirigido contra el amiloide aprobado por la FDA para el tratamiento de la AD con base en la evidencia de eficacia de una medida directa de beneficio clínico deben abordar todas las preguntas incluidas en la sección B.4 de esta Determinación de cobertura nacional.
   3. Los estudios aprobados por los CMS deben apegarse a los estándares de integridad científica que fueron identificados en la sección 5 de esta NCD por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ).

Para obtener más información sobre el diseño del estudio y los requisitos de justificación aquí.

Uso sin cobertura:

Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la AD proporcionados fuera de un ensayo controlado aleatorio aprobado por la FDA, estudios aprobados por los CMS o estudios respaldados por los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health, NIH).

Otro:

N/A

Para obtener más información sobre los Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (AD) aquí.

24. Exámenes de diagnóstico de cáncer colorrectal

(Fecha de vigencia: 1 de enero de 2023)
(Fecha de implementación: 27 de febrero de 2023)

Qué está cubierto:

A partir del 1.º de enero de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 210.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (National Coverage Determinations, NCD) que proporciona cobertura para exámenes de diagnóstico de cáncer colorrectal (Colorectal Cancer, CRC) de acuerdo con Medicare Parte B.

Quiénes están cubiertos:
Los beneficiarios que tengan al menos 45 años de edad o más pueden realizarse los siguientes exámenes cuando se cumplan todos los criterios de Medicare que se mencionan en esta determinación de cobertura nacional:

• Prueba de sangre oculta en la materia fecal (Fecal Occult Blood Tests, gFOBT), una vez cada 12 meses
• Cologuard™: prueba de ADN en heces (Stool DNA, sDNA) de varios objetivos, una vez cada tres años
• Prueba de biomarcador basado en la sangre, una vez cada tres años
  

Uso sin cobertura:

Todas las demás indicaciones para las evaluaciones de detección de cáncer colorrectal que, de otra manera, no se especifiquen en la Ley de Seguridad Social, las regulaciones o lo anterior permanecen no cubiertas a nivel nacional. La no cobertura incluye específicamente lo siguiente:

1. Todos los exámenes de diagnóstico de sDNA, a partir del 28 de abril de 2008, hasta el 8 de octubre de 2014. Vigente para las fechas de servicios del 9 de octubre de 2014 o una fecha posterior, todos los demás exámenes de diagnóstico de sDNA que se especifican anteriormente permanecen no cubiertos a nivel nacional.
2. Evaluación de colonografía por tomografía computarizada (Computed Tomographic Colonography, CTC), vigente a partir del 12 de mayo de 2009.

Haga clic aquí para más información sobre el monitoreo electroencefalográfico ambulatorio y los exámenes de diagnóstico de cáncer colorrectal.

25. Implante coclear

 

(En vigor: 26 de septiembre de 2022)

(Fecha de implementación: 24 de marzo de 2023)

 

 

Qué está cubierto:

 

En vigor a partir del 26 de septiembre de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 50.3 del Manual de la Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que expande la cobertura de los implantes cocleares para el tratamiento de la pérdida de la audición bilateral prelingüística o postlingüística, neurosensorial de moderada a profunda, cuando el individuo demuestra que tiene beneficios limitados del aumento conforme a la Parte B de Medicare.

 

Quiénes están cubiertos:

Los beneficiarios que demuestren beneficios limitados del aumento. El beneficio limitado de aumento se define por puntuación de pruebas que sean menores o iguales al 60 % correcto en la afección auditiva mejor asistida en las pruebas registradas de identificación de oraciones en formato abierto. Los siguientes criterios también deben cumplirse tal y como se describe en la NCD:

 

• Diagnóstico de deficiencia auditiva neurosensorial bilateral de moderada a profunda con beneficio limitado
• Habilidad cognitiva del uso de claves auditivas y disposición para someterse a un programa extenso de rehabilitación
• Libertad de infecciones del oído medio, un lumen coclear accesible que esté estructuralmente adaptado para el implante y libertad de lesiones en el nervio auditivo y áreas acústicas del sistema nervioso central
• Sin riesgos indicados para cirugía que sean determinados como nocivos o no aconsejables
• El dispositivo debe ser utilizado de acuerdo con el etiquetado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA).

 

Uso sin cobertura:

 

Los beneficiarios que no cumplan con todos los criterios para los implantes cocleares son determinados como no elegibles para la cobertura de Medicare, excepto por las pruebas clínicas aprobadas por la FDA como se describen en la NCD.

 

Para obtener más información acerca de los implantes cocleares, haga clic aquí.

La información en la página está actualizada al 14 de febrero de 2023
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Cómo obtener atención médica

Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, con pocas excepciones, mientras sea Miembro de nuestro plan debe ver a proveedores de la red para obtener atención médica y servicios. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención de urgencia cuando la red no esté disponible (normalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que IEHP DualChoice (HMO D-SNP) autorice el uso de proveedores fuera de la red.

¿Qué son los proveedores de la red?

Los proveedores de la red son los Doctoress y otros profesionales médicos, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago  como el pago total. Hemos hecho acuerdos para que estos proveedores presten servicios cubiertos a los Miembros de nuestro plan.

Todos los proveedores que participan en nuestro plan también tienen un contrato con nosotros para dar los beneficios cubiertos de Medi-Cal.

Cómo encontrar un Doctor

Use el Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice abajo para encontrar un proveedor de la red:

• Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice de 2023 (PDF) 

¿Qué es un Proveedor de Atención Primaria (PCP) y cuál es su rol en el Plan?

Un PCP es su Proveedor de Atención Primaria. Normalmente verá primero a su PCP para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina. Su PCP también lo ayudará a organizar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que reciba como Miembro de nuestro Plan. “Coordinar” sus servicios incluye controlar o consultar con otros proveedores del Plan sobre su atención y cómo está yendo, incluyendo:

• sus radiografías
• análisis de laboratorio, terapias
• atención de doctores que son especialistas
• hospitalizaciones y tratamiento continuo

Los proveedores de atención primaria (PCP) suelen tener vínculos con determinados hospitales. Cuando elija a su PCP, recuerde lo siguiente:

• Debe elegir a su PCP de su Directorio de Proveedores y Farmacias. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si necesita ayuda para elegir PCP o cambiarlo.
• Elija un PCP que esté en un radio de 10 millas o 15 minutos de su casa.
• El PCP que elija solo puede ingresarlo a determinados hospitales. Intente elegir un PCP que pueda ingresarlo al hospital que quiera en un radio de 30 millas o 45 minutos de su domicilio.
• Algunos hospitales tienen “hospitalistas” que se especializan en la atención de personas durante su hospitalización. Si lo ingresan en uno de estos hospitales, es posible que un “hospitalista” actúe como su cuidador mientras permanezca en el hospital. Cuando le den el alta del hospital, regresará con su PCP para sus necesidades de atención médica.
• Si necesita cambiar de PCP por cualquier motivo, es posible que también tenga que cambiar de hospital y especialista. Su PCP debería hablar su idioma. Sin embargo, su PCP puede usar siempre los servicios de Language Line para obtener ayuda de un intérprete, si es necesario.
• Si no elige un PCP cuando se una a IEHP DualChoice, elegiremos uno por usted. Le enviaremos su tarjeta de identificación con la información de su PCP. Recuerde que puede pedir un cambio de PCP en cualquier momento.
• Puede cambiar de  Doctor (y hospital) por cualquier motivo (una vez al mes). Si IEHP recibe su solicitud de cambio  antes del día 25 del mes, el cambio entrará en vigor el primer día del siguiente mes; si IEHP recibe su solicitud de cambio  después del día 25 del mes, el cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente (para algunos proveedores, es posible que necesite una referencia de su PCP). 

Cómo obtener atención médica de un especialista

Normalmente verá primero a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina, como chequeos físicos, inmunizaciones, etc. Cuando su PCP considere que usted necesita suministros o tratamientos especializados, su PCP tendrá que obtener autorización previa (es decir, aprobación con antelación) de su Plan o grupo médico. Esto se llama referencia. Su PCP enviará una referencia a su plan o grupo médico.  Es muy importante que obtenga una referencia (aprobación con antelación) de su PCP antes de ver a un especialista del u otros proveedores determinados del Plan. Si no obtiene una referencia (aprobación con antelación) antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que tenga que pagar usted mismo estos servicios.

¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención?

Imagínese que está temporalmente fuera del área de servicio de nuestro plan, pero sigue estando en los EE. UU.. Si tiene una necesidad urgente de recibir atención médica, es probable que no pueda encontrar o ir a ver a uno de los proveedores de la red de nuestro plan. En esta situación (cuando esté fuera del área de servicio y no pueda recibir atención médica de un proveedor de la red), nuestro plan cubrirá la atención médica que necesite con urgencia y que reciba de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre la atención médica que necesite con urgencia ni cualquier otra atención médica si la recibe fuera de los EE. UU..

Cómo cambiar de Proveedor de Atención Primaria (PCP)

Puede cambiar de PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, es posible que su PCP se vaya de la red de proveedores de nuestro plan, y usted tenga que buscar un nuevo PCP. Si esto sucede, tendrá que cambiar a otro proveedor que sea parte de nuestro Plan. Si su PCP se va de nuestro Plan, se lo avisaremos y lo ayudaremos a elegir otro PCP para que pueda seguir recibiendo servicios cubiertos. Los Servicios para Miembros de IEHP DualChoice pueden ayudarlo a encontrar y elegir otro proveedor. Puede cambiar de Doctor llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347.

Para obtener más información sobre los proveedores de la red, consulte el Capítulo 1 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. Esta no es una lista completa. 

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La información de esta página está vigente desde el 01 de octubre de 2022
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Qué hacer si tiene un problema o preocupación con IEHP DualChoice (HMO D-SNP):

• Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP al (877) 273-IEHP (4347) y pedir un Formulario para que el miembro exponga quejas. Si necesita ayuda para responder el formulario, los Servicios para Miembros de IEHP pueden ayudarlo.
• Puede responder el Formulario para que el miembro exponga quejas en línea.
• Puede entregarle el formulario respondido a cualquier proveedor de IEHP o enviarlo por correo a:
  P.O Box 1800,
  Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
• Puede enviar el formulario respondido por fax a (909) 890-5877. Puede presentar una queja formal en línea. Este formulario es para IEHP DualChoice y para otros programas de IEHP también. 
• Para algunos tipos de problemas, necesita usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones.

Para otros tipos de problemas, necesita usar el proceso para presentación de quejas. Medicare ha aprobado los dos procesos. Para asegurar que sus problemas se traten de manera justa y rápida, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que debemos cumplir nosotros y usted.

Servicios y apoyo a largo plazo:

• Si está teniendo un problema con su atención médica, puede llamar a la Oficina del Ombudsman al 1-888-452-8609  para obtener ayuda.
• Si tiene problemas y preocupaciones sobre las determinaciones de elegibilidad, las evaluaciones y la atención que dan nuestros centros de servicios para adultos basados en la comunidad (Community Based Adult Services, CBAS)  o establecimientos de enfermería/tratamiento de enfermedades subagudas, debería seguir el proceso que se describe abajo.

Servicios para adultos basados en la comunidad (Community Based Adult Services, CBAS)

• Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP al (877) 273-IEHP (4347) y pedir un Formulario para que el miembro exponga quejas. Si necesita ayuda para responder el formulario, los Servicios para Miembros de IEHP pueden ayudarlo.
• Puede entregarle el formulario respondido a cualquier proveedor de IEHP o enviarlo por correo a:
  P.O Box 1800
  Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
• Puede enviar el formulario respondido por fax a (909) 890-5877. Puede presentar una queja formal en línea. Este formulario es para IEHP DualChoice y para otros programas de IEHP también.

Ayuda para tratar un problema

Puede comunicarse con Medicare. Estas son dos formas de obtener información directamente de Medicare:

• Puede llamar a (800) MEDICARE (800) 633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, TTY (877) 486-2048.
• Puede visitar el sitio web de Medicare

Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente

Estamos siempre disponibles para ayudarlo. Pero en algunas situaciones, es posible que quiera ayuda u orientación de alguien que no tenga conexión con nosotros. Puede comunicarse siempre con el programa estatal de asistencia con los seguros médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP). Este programa gubernamental tiene consejeros capacitados en cada estado. El programa no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico. Los consejeros de este programa pueden ayudarlo a entender qué proceso debería usar para tratar un problema que esté teniendo. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecer orientación sobre qué hacer. Los servicios de los consejeros del SHIP son gratuitos. Puede llamar a SHIP al 1-800-434-0222.

Obtenga ayuda e información del DHCS

• Llame al: (916) 445-4171
• MCI de TDD al (800) 735-2929
• MCI de teléfono para llamadas de voz: (800) 735-2922
• Sprint de TDD al (800) 877-5378
• Sprint de teléfono para llamadas de voz: (800) 877-5379
• Escriba a:

  Department of Health Care Services
  1501 Capitol Ave.,
  P.O. Box 997413
  Sacramento, CA 95899-7413

• Sitio web:www.dhcs.ca.gov

Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

Obtenga ayuda e información de Medi-Cal

El programa de la Oficina del Ombudsman puede responder sus preguntas y ayudarlo a entender cómo tratar su problema. La Oficina del Ombudsman no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico. Pueden ayudarlo a entender qué proceso seguir.

• Llame al: 1-888-452-8609 (TTY 711), de lunes a viernes, de 9am. a 5pm.
• Visite su sitio web en: www.healthconsumer.org/

Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

Obtenga ayuda e información de Livanta

Nuestro estado tiene una organización para la optimización de la calidad (QIO) llamada Livanta Beneficiary & Family Centered Care (BFCC). Es un grupo de doctores y otros profesionales médicos que ayudan a mejorar la calidad de la atención médica para personas con Medicare. Livanta no tiene conexión con nuestro plan.

• Llame al: (877) 588-1123, TTY (855) 887-6668
• Para apelaciones: (855) 694-2929
• Para todas las demás revisiones: (844) 420-6672
• Escriba a:

  Livanta BFCC-QIO Program
  10820 Guilford Road, Suite 202
  Annapolis Junction, Maryland 20701

• Sitio web: www.livanta.com

Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

¿Cómo se obtiene la cantidad total de quejas formales, apelaciones y excepciones presentadas ante IEHP DualChoice (HMO D-SNP)?

Llame o escriba a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice.

• Llame al: (877) 273-IEHP (4347). Las llamadas a este número son gratuitas. 8am – 8pm, los 7 días de la semana, incluyendo los feriados, TTY: (800) 718-4347. Para este número se necesita un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas.
• Fax: (909) 890-5877
• Escriba a:
  IEHP DualChoice,
  P.O. Box 1800
  Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
• Correo electrónico: memberservices@iehp.org
• Visite: 10801 Sixth Street, Suite 120, Rancho Cucamonga, CA 91730

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. Esta no es una lista completa. 

La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2022.
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Parte C: Decisión de Cobertura y Apelaciones 

Esta sección es sobre la petición de decisiones de cobertura y la presentación de apelaciones por problemas relacionados con sus beneficios y cobertura. También incluye problemas con el pago. Usted no es responsable por los costos de Medicare, excepto los copagos de la Parte D.

¿Cómo se pide una decisión de cobertura para obtener servicios médicos, servicios de salud conductual o determinados servicios y apoyo de largo plazo (CBAS o servicios NF)? 

Para pedir una decisión de cobertura, llámenos, escríbanos o envíenos un fax o pídale a su representante o doctor que nos pida una decisión de cobertura. 

• Puede llamarnos al: (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados, TTY (800) 718-4347. 
• Puede enviarnos un fax al: (909) 890-5877 
• Puede escribirnos a:

IEHP DualChoice

P.O. Box 1800

Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.

¿Cuánto tiempo lleva obtener una decisión de cobertura para servicios de la Parte C?

Normalmente lleva hasta 14 días consecutivos después de haberla pedido. Si no le damos nuestra decisión en un plazo de 14 días consecutivos, puede apelar.

A veces necesitamos más tiempo, y le enviaremos una carta en la que le avisaremos que necesitamos tomarnos hasta 14 días consecutivos adicionales. La carta explicará por qué se necesita más tiempo.

¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápido para servicios de la Parte C?

Sí. Si necesita una respuesta más rápida debido a su salud, debería pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura rápida”.  Si aprobamos la solicitud, lo informaremos de nuestra decisión de cobertura en un plazo de 72 horas. Sin embargo, a veces necesitamos más tiempo, y le enviaremos una carta en la que le avisaremos que necesitamos tomarnos hasta 14 días consecutivos adicionales.

Cómo pedir una decisión de cobertura rápida:

• Si pide una decisión de cobertura rápida, comience llamando o enviando por fax a nuestro plan para pedirnos que cubramos la atención médica que quiere. 
• Puede llamar a IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347 o enviarnos un fax al (909) 890-5877.
• También puede hacer que su doctor o su representante nos llame.

Estas son las normas para pedirnos una decisión de cobertura rápida: 

Debe cumplir los siguientes dos requisitos para obtener una decisión de cobertura rápida: 

1. Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si está pidiendo cobertura para atención médica o un artículo que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud se trata del pago de atención médica o un artículo que ya ha recibido).
2. Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el plazo de 14 días consecutivos causaría un daño grave a su salud, o si su capacidad para funcionar se vería afectada. 
• Si su doctor dice que necesita una decisión de cobertura rápida, le daremos una automáticamente.
• Si usted pide una decisión de cobertura rápida, sin el apoyo de su doctor, decidiremos si obtendrá una decisión de cobertura rápida o no. 
  • Si decidimos que su salud no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta. También usaremos el plazo estándar de 14 días consecutivos en su lugar.
  • Esta carta le dirá que si su doctor pide la decisión de cobertura rápida, le daremos automáticamente una decisión de cobertura rápida.
  • La carta también le dirá cómo puede presentar una “apelación rápida” sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó.

Si la decisión de cobertura es “Sí”, ¿cuándo recibiré el servicio o artículo?

Podrá recibir el servicio o artículo en un plazo de 14 días consecutivos (para una decisión de cobertura estándar) o 72 horas (para una decisión de cobertura rápida) después de su solicitud. Si necesitamos más tiempo para tomar nuestra decisión de cobertura, le daremos la cobertura al final de ese período ampliado.

Si la decisión de cobertura es “No”, ¿cómo me enteraré? 

Si la respuesta es “No”, le enviaremos una carta en la que le diremos nuestros motivos por los que la respuesta es “No”.

• Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que modifiquemos esta decisión mediante una apelación. Hacer una apelación significa pedirnos que revisemos nuestra decisión de denegar la cobertura.
• Si decide hacer una apelación, significa que recurrirá al Nivel 1 del proceso de apelación.

Apelaciones

¿Qué es una Apelación?

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos nuestra decisión y la modifiquemos si usted cree que hemos cometido un error. Por ejemplo, podemos decidir que un servicio, artículo o medicamento que usted quiere no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su doctor no están de acuerdo con nuestra decisión, pueden apelar.

En la mayoría de los casos, debe iniciar su apelación en el Nivel 1. Si no quiere hacer primero una apelación al plan por un servicio de Medi-Cal, en casos especiales puede pedir una revisión médica independiente. Si necesita ayuda durante el proceso de apelaciones, puede llamar a la Oficina del Ombudsman al 1-888-452-8609. La Oficina del Ombudsman no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico.

¿Qué es una Apelación de Nivel 1 para los servicios de la Parte C?

Una Apelación de Nivel 1 es la primera apelación a nuestro plan. Revisaremos nuestra decisión de cobertura para ver si es correcta. El revisor será una persona que no tomó la decisión de cobertura original. Cuando terminemos la revisión, le comunicaremos nuestra decisión por escrito. Si le decimos después de nuestra revisión que el servicio o artículo no están cubiertos, su caso puede pasar a una Apelación de Nivel 2. 

¿Puede otra persona hacer la apelación por mí para los servicios de la Parte C?

Sí. Su doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted. También, otra persona además de su doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted, pero primero debe contestar un Formulario de designación de representante. El formulario le da a la otra persona permiso para que actúe en su nombre.

• Si la apelación proviene de alguien que no es usted o su doctor u otro proveedor, debemos recibir el formulario de designación de representante completado para poder revisar la apelación.

¿Cómo hago una Apelación de Nivel 1 por servicios de la Parte C?

Para comenzar su apelación, usted, su doctor u otro proveedor o su representante deben comunicarse con nosotros. Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347. Para obtener información adicional sobre cómo comunicarse con nosotros para las apelaciones, consulte el Capítulo 9 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

• Puede pedirnos una “apelación estándar” o una “apelación rápida”.
• Si pide una apelación estándar o una apelación rápida, preséntela por escrito:

IEHP DualChoice
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800

Fax: (909) 890-5748

• También puede pedir una apelación llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 718-4347.

Le enviaremos una carta en un plazo de 5 días consecutivos después de recibir su apelación, en la que lo informaremos de que la hemos recibido.

¿Cuánto tiempo tengo para hacer una apelación por servicios de la Parte C?

Debe pedir una apelación en un plazo de 60 días consecutivos después de la fecha de la carta que le enviamos para informarlo de nuestra decisión.

Si no cumple este plazo por un buen motivo, es posible que le demos más tiempo para hacer la apelación. Algunos ejemplos de un buen motivo son si tuvo una enfermedad grave o le dimos la información equivocada sobre el plazo para pedir una apelación.

¿Puedo obtener una copia del expediente de mi caso?

Sí. Pídanos una copia llamando a Servicios para Miembros al (877) 273-IEHP (4347). TTY (800) 718-4347.

¿Puede mi doctor darles más información sobre mi apelación por servicios de la Parte C?

Sí, usted y su doctor pueden darnos más información para apoyar su apelación.

¿Cómo tomará el plan la decisión de apelación? 

Revisamos con atención toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Luego, verificamos si seguimos todas las normas cuando respondimos que “No” a su solicitud. El revisor será una persona que no tomó la decisión original. Si necesitamos más información, es posible que se la pidamos a usted o a su doctor. 

¿Cuándo me enteraré de una decisión de apelación “estándar” por servicios de la Parte C?

Debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 30 días consecutivos después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión lo antes posible si su afección requiere que lo hagamos.

• Sin embargo, si pide más tiempo o si necesitamos obtener más información, podemos tomarnos hasta 14 días consecutivos adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo avisaremos por carta.
• Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su apelación en un plazo de 24 horas.
• Si no le damos una respuesta en un plazo de 30 días consecutivos o al final de los días adicionales (si los tomamos), enviaremos automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones si su problema trata de un servicio o artículo de Medicare. Lo informarán de esto cuando suceda. Si su problema es por un servicio o artículo de Medi-Cal, tendrá que presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Abajo encontrará más información. 

Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o la totalidad de lo que pidió, debemos aprobar o dar la cobertura en un plazo de 30 días consecutivos después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta es “No” a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medicare, la carta le dirá que hemos enviado su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal, la carta le dirá cómo presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Abajo encontrará más información.

¿Qué pasa si pido una apelación rápida?

Si pide una apelación rápida, le daremos la respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión lo antes posible si su salud requiere que lo hagamos.

• Sin embargo, si pide más tiempo o si necesitamos obtener más información, podemos tomarnos hasta 14 días consecutivos adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo avisaremos por carta.
• Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su apelación en un plazo de 24 horas.
• Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas o al final de los días adicionales (si los tomamos), enviaremos automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones si su problema trata de un servicio o artículo de Medicare. Lo informarán de esto cuando suceda. Si su problema es por un servicio o artículo de Medi-Cal, tendrá que presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Abajo encontrará más información.

Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar o dar la cobertura en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación. 

a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medicare, la carta le dirá que hemos enviado su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal, la carta le dirá cómo presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Abajo encontrará más información.

¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 1?
Si decidimos modificar o suspender la cobertura de un servicio o artículo que se había aprobado antes, le enviaremos un aviso antes de tomar la resolución. Si no está de acuerdo con la acción, puede presentar una Apelación de Nivel 1 y pedir que continuemos sus beneficios para el servicio o artículo. Debe hacer la solicitud en uno de los siguientes momentos o antes del que sea posterior para que sus beneficios continúen:

• en un plazo de 10 días desde la fecha de envío por correo de nuestro aviso de resolución; o
• en la fecha de vigencia prevista de la resolución.

Si cumple este plazo, puede seguir recibiendo el servicio o artículo en disputa mientras se esté procesando su apelación.

Apelación de Nivel 2

Si el plan dice que “No” en el Nivel 1, ¿qué sucede después?
Si decimos que no a una parte o a toda su Apelación de Nivel 1, le enviaremos una carta. Esta carta le dirá si el servicio o artículo suele estar cubierto por Medicare o Medi-Cal.

• Si su problema trata de un servicio o artículo de Medicare, enviaremos automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones apenas se complete la Apelación de Nivel 1.
• Si su problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal, puede presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. En la carta se lo informará de cómo hacer esto. También hay información abajo.

¿Qué es una Apelación de Nivel 2?
Una Apelación de Nivel 2 es la segunda Apelación, y la hace una organización independiente que no tiene conexión con el plan.  

Mi problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal. ¿Cómo puedo hacer una Apelación de Nivel 2?
Hay dos formas de hacer una apelación de Nivel 2 por servicios y artículos de Medi-Cal: 1) Revisión médica independiente o 2) Audiencia estatal.

1)    Revisión médica independiente

Puede pedir una revisión médica independiente (IMR) del Centro de Ayuda del Departamento de Administración de Servicios Médicos de California (DMHC). Se puede hacer una IMR por cualquier servicio o artículo cubierto de Medi-Cal que sea de naturaleza médica. Una IMR es una revisión de su caso hecha por doctores que no son parte de nuestro plan. Si la decisión de la IMR es a su favor, debemos darle el servicio o artículo que solicitó. Usted no tiene que pagar ningún costo por una IMR.

Puede solicitar una IMR si nuestro plan:

• Deniega, modifica o retrasa un servicio o tratamiento de Medi-Cal (sin incluir IHSS) porque nuestro plan determina que no es médicamente necesario.
• No cubrirá un tratamiento de experimentación o investigación de Medi-Cal para una afección médica grave.
• No pagará servicios de emergencia o urgencia de Medi-Cal que ya ha recibido.
• No ha resuelto su Apelación de Nivel 1 sobre un servicio de Medi-Cal en un plazo de 30 días consecutivos para una apelación estándar o 72 horas para una apelación rápida.

Puede pedir una IMR si también ha pedido una audiencia estatal, pero no si ya ha pedido una audiencia estatal sobre la misma cuestión.

En la mayoría de los casos, debe presentar una apelación ante nosotros antes de pedir una IMR. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede pedirle una IMR al Centro de Ayuda del DMHC.

• Si le denegaron el tratamiento porque era de experimentación o investigación, no es necesario que participe en nuestro proceso de apelación antes de pedir una IMR.
• Si su problema es urgente y representa una amenaza inmediata y grave para su salud, puede informar de inmediato al DMHC de ello. Es posible que el DMHC no exija que primero siga nuestro proceso de apelación en casos extraordinarios y convincentes.

Debe pedir una IMR en un plazo de 6 meses después de que le enviemos una decisión por escrito sobre su apelación. El DMHC podrá aceptar su solicitud después de los 6 meses si determina que hubo circunstancias que le impidieron presentar su solicitud a tiempo.

Para pedir una IMR:

• Conteste el Formulario de revisión médica independiente/queja disponible en: http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/SubmitanIndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx o llame al Centro de Ayuda del DMHC al (888) 466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al (877) 688-9891.
• Si las tiene, adjunte copias de cartas u otros documentos sobre el servicio o artículo que denegamos. Esto puede acelerar el proceso de IMR. Envíe copias de los documentos, no los originales. El Centro de Ayuda no puede devolver ningún documento.
• Conteste el Formulario de asistente autorizado si alguien lo está ayudando con su IMR. Puede obtener el formulario en http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/SubmitanIndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx o llame al Centro de Ayuda del DMHC al (888) 466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al (877) 688-9891.
• Envíe por correo o fax sus formularios y cualquier documento adjunto a: 

Help Center

Department of Managed Health Care

980 Ninth Street, Suite 500

Sacramento, CA 95814-2725

FAX: 916-255-5241

Si califica para una IMR, el DMHC revisará su caso y le enviará una carta en un plazo de 7 días consecutivos en la que le dirá si califica para una IMR. Después de que se reciban su solicitud y documentos de apoyo de su plan, la decisión de la IMR se tomará en un plazo de 30 días consecutivos. Debería recibir la decisión de la IMR en un plazo de 45 días consecutivos después de la presentación de la solicitud completada.

Si su caso es urgente y califica para una IMR, el DMHC lo revisará y le enviará una carta en un plazo de 2 días consecutivos en la que le dirá si califica para una IMR. Después de que se reciban su solicitud y documentos de apoyo de su plan, la decisión de la IMR se tomará en un plazo de 3 días consecutivos. Debería recibir la decisión de la IMR en un plazo de 7 días consecutivos después de la presentación de la solicitud completada.

Si no está satisfecho con el resultado de la IMR, todavía puede pedir una audiencia estatal. 

Si el DMHC decide que su caso no es elegible para una IMR, el DMHC revisará su caso mediante su proceso habitual de quejas de consumidores.

2)    Audiencia estatal
Puede pedir una audiencia estatal por servicios y artículos cubiertos de Medi-Cal. Si su doctor u otro proveedor pide un servicio o artículo que no aprobaremos, o no seguiremos pagando un servicio o artículo que ya tiene y decimos que no a su apelación de Nivel 1, usted tiene derecho a pedir una audiencia estatal.

En la mayoría de los casos tiene 120 días para pedir una audiencia estatal después de que le envíen por correo el aviso de “Sus derechos de audiencia”. 

NOTA: Si pide una audiencia estatal porque le dijimos que un servicio que usted recibe actualmente cambiará o se suspenderá, usted tiene menos días para presentar su solicitud si quiere seguir recibiendo ese servicio mientras espera la audiencia estatal. Lea “¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 2?” en el Capítulo 9 del Manual para Miembros para obtener más información.

Hay dos formas de pedir una audiencia estatal:

1. Puede completar la “Solicitud de audiencia estatal” en la parte de atrás del aviso de resolución. Debería dar toda la información solicitada, como su nombre completo, domicilio, número de teléfono, el nombre del plan o condado que tomó la resolución en su contra, los programas de asistencia involucrados y una fundamentación detallada de por qué quiere una audiencia. Luego puede presentar su solicitud de una de estas maneras:

• Al Departamento de Bienestar del condado a la dirección que aparece en el aviso.
• Al Departamento de Servicios Sociales de California:

State Hearings Division

P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37

Sacramento, California 94244-2430

• A la División de Audiencias Estatales al número de fax 916-651-5210 o 916-651-2789.

2. Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California al (800) 952-5253. Los usuarios de TDD deben llamar al (800) 952-8349. Si decide pedir una audiencia estatal por teléfono, debe saber que las líneas telefónicas están muy ocupadas.

¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 2?
Si su problema trata de un servicio o artículo cubierto por Medicare, sus beneficios para ese servicio o artículo no continuarán durante el proceso de apelación de Nivel 2 con la Entidad de Revisión Independiente.

Si su problema trata de un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal y pide una audiencia estatal imparcial, sus beneficios de Medi-Cal para ese servicio o artículo continuarán hasta que se tome una decisión en la audiencia. Debe pedir una audiencia en uno de los siguientes momentos o antes del que sea posterior para que sus beneficios continúen:

• en un plazo de 10 días después de la fecha de envío por correo de nuestro aviso dirigido a usted sobre la ratificación de la determinación de beneficios (decisión sobre la apelación de Nivel 1) adversa; o
• en la fecha de vigencia prevista de la resolución.

Si cumple este plazo, puede seguir recibiendo el servicio o artículo en disputa hasta que se tome la decisión de la audiencia.

¿Cómo me enteraré de la decisión?
Si su Apelación de Nivel 2 fue una audiencia estatal, el Departamento de Servicios Sociales de California le enviará una carta que explique su decisión. 

• Si la decisión de la audiencia estatal es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debe cumplir la decisión. Debemos cumplir las medidas que se describan en un plazo de 30 días consecutivos desde la fecha en la que recibamos una copia de la decisión.
• Si la decisión de la audiencia estatal es “No” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Es posible que suspendamos cualquier ayuda pendiente de pago que esté recibiendo. 

Si su Apelación de Nivel 2 fue una revisión médica independiente, el Departamento de Administración de Servicios Médicos le enviará una carta que explique la decisión. 

• Si la decisión de la revisión médica independiente es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos dar el servicio o tratamiento.
• Si la decisión de la revisión médica independiente es “No” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Todavía puede obtener una audiencia estatal.

Si su Apelación de Nivel 2 se hizo a una Entidad de Revisión Independiente de Medicare, le enviarán una carta que explique la decisión.

• Si la Entidad de Revisión Independiente dice que “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar la cobertura de la atención médica en un plazo de 72 horas o darle el servicio o artículo en un plazo de 14 días consecutivos después de la fecha en que recibamos la decisión de la IRE. 
• Si la decisión de la Entidad de Revisión Independiente es “No” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Esto se llama “ratificar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”.

Si la decisión es es “No” para una parte o todo lo que pedí, ¿puedo hacer otra apelación?
Si su Apelación de Nivel 2 fue una audiencia estatal, puede pedir una nueva audiencia en un plazo de 30 días después de que usted reciba la decisión. También puede pedir una revisión judicial de una denegación en audiencia estatal mediante la presentación de una petición ante el Tribunal Superior (según el Artículo 1094.5 del Código de Procedimiento Civil) en un plazo de un año después de que usted reciba la decisión. 

Si su Apelación de Nivel 2 fue una revisión médica independiente, puede pedir una audiencia estatal. 

Si su Apelación de Nivel 2 se hizo a la Entidad de Revisión Independiente de Medicare, puede volver a apelar solamente si el valor en dólares del servicio o artículo que quiere cumple una determinada cantidad mínima. La carta que reciba de la IRE explicará los derechos de apelación adicionales que es posible que usted tenga.

Problemas de pago

No permitimos que nuestros proveedores de la red le facturen a usted los servicios y artículos cubiertos. Esto es así incluso si le pagamos al proveedor menos que lo que el proveedor cobra por un servicio o artículo cubierto. Nunca tendrá la obligación de pagar el saldo de ninguna factura. La única cantidad que se le pedirá que pague es el copago por las categorías de servicios, artículos o medicamentos que requieran un copago. Si recibe una factura que excede su copago por servicios y artículos cubiertos, envíenos la factura a nosotros. Usted no debería pagar la factura. Nos comunicaremos con el proveedor directamente y resolveremos el problema.

¿Cómo le pido al plan que me reembolse la parte de los servicios o artículos médicos que pagué y que le corresponde al plan?
Recuerde que si recibe una factura que excede su copago por servicios y artículos cubiertos, no debería pagar usted la factura. Pero si paga la factura, puede obtener un reembolso si siguió las normas para obtener los servicios y artículos. 

Si está pidiendo un reembolso, está pidiendo una decisión de cobertura. Veremos si el servicio o artículo que usted pagó es un servicio o artículo cubierto, y verificaremos si siguió todas las normas para usar su cobertura.

• Si el servicio o artículo que usted pagó está cubierto y siguió todas las normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo del servicio o artículo en un plazo de 60 días consecutivos después de haber recibido su solicitud.

O, si no ha pagado el servicio o artículo todavía, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir que “Sí” a su solicitud de una decisión de cobertura.

• Si el servicio o artículo no está cubierto o usted no siguió todas las normas, le enviaremos una carta en la que le diremos que no pagaremos el servicio o artículo y le explicaremos por qué.

¿Qué pasa si el plan dice que no pagará?
Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede hacer una apelación. Siga el proceso de apelación. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:

• Si hace una apelación para reembolso, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 60 días consecutivos después de recibir su apelación.
• Si nos está solicitando un reembolso por atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, no tiene permitido solicitar una apelación rápida. 

Si respondemos “no” a su apelación y el servicio o artículo suele estar cubierto por Medicare, enviaremos automáticamente su caso a la Entidad de Revisión Independiente. Le avisaremos por carta si esto sucede.

• Si la IRE revoca nuestra decisión y dice que debemos pagarle, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor en un plazo de 30 días consecutivos. Si la respuesta a su apelación es “Sí” en cualquier etapa del proceso de apelación después del Nivel 2, debemos enviarle el pago que pidió a usted o al proveedor en un plazo de 60 días consecutivos.
• Si la IRE dice que no a su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “ratificar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”). La carta que reciba explicará los derechos de apelación adicionales que es posible que usted tenga. Puede volver a apelar solamente si el valor en dólares del servicio o artículo que quiere cumple una determinada cantidad mínima.

Si respondemos “no” a su apelación y el servicio o artículo suele estar cubierto por Medi-Cal, puede presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo (vea arriba).

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato.

La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2022.
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Parte D: Determinación de cobertura y apelaciones

Esta página le da información sobre qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si quiere un reembolso por un medicamento de la Parte D.

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos recetados. La mayoría de estos medicamentos son “medicamentos de la Parte D”. Hay algunos medicamentos que Medicare Parte D no cubre, pero que Medi-Cal podría cubrir.

¿Puedo pedir una determinación de cobertura o hacer una apelación por medicamentos recetados de la Parte D?

Sí. Estos son algunos ejemplos de determinación de cobertura que puede pedirnos que hagamos sobre sus medicamentos de la Parte D. 

• Nos solicita que hagamos una excepción como:
• Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan.
• Pedirnos que no apliquemos una restricción sobre la cobertura del plan para un medicamento (como por ejemplo límites sobre la cantidad de medicamento que puede obtener).
• Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su medicamento está en la lista de medicamentos cubiertos del plan, pero exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de que lo cubramos para usted).
• Nota: Si su farmacia le dice que no se puede surtir su receta, obtendrá un aviso en el que se le explicará cómo comunicarse con nosotros para pedir una determinación de cobertura.
• Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esto es pedir una determinación de cobertura sobre un pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.

¿Qué es una excepción?

Una excepción es permiso para obtener cobertura para un medicamento que normalmente no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o para usar el medicamento sin determinadas normas y limitaciones. Si un medicamento no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o no está cubierto en la forma que a usted le gustaría, puede pedirnos que hagamos una “excepción”.

Cuando pida una excepción, su doctor u otro profesional que emite la receta médica tendrá que explicar los motivos médicos de por qué necesita la excepción.

Estos son ejemplos de excepciones que usted o su doctor u otro profesional que emite la receta médica pueden solicitarnos que hagamos: 

1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario).
   • Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos, tendrá que pagar los costos compartidos del medicamento.
   • No puede solicitar una excepción a la cantidad del copago o coseguro que debe pagar por el medicamento.
2. Eliminar una restricción sobre nuestra cobertura. Hay normas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos en nuestra lista de medicamentos cubiertos.
   • Las normas o restricciones adicionales sobre cobertura para determinados medicamentos incluyen:
     • Tener que consumir la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.
     • Obtener aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Esto a veces se llama “autorización previa”).
     • Tener que probar con un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Esto a veces se llama “terapia escalonada”).
     • Límites de cantidad. En el caso de algunos medicamentos, el plan limita la cantidad del medicamento que puede obtener.
   • Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción para usted, puede igual solicitar una excepción para la cantidad de copago que debe pagar por el medicamento.

Información importante que debe saber sobre la solicitud de excepciones

Su doctor u otro profesional que emita la receta médica debe darnos una declaración en la que explique los motivos médicos por los que se solicita una excepción. Nuestra decisión sobre la excepción será más rápida si incluye esta información de su doctor u otro profesional que emita la receta médica cuando solicite la excepción.

Normalmente, nuestra lista de medicamentos cubiertos incluye más de un medicamento para tratar una afección en particular. Estas posibilidades diferentes se llaman medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo sería tan eficaz como el medicamento que está solicitando, y no causaría más efectos secundarios u otros problemas médicos, normalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.

Diremos que sí o no a su solicitud de una excepción.

• Si decimos que sí a su solicitud de una excepción, la excepción normalmente durará hasta el final del año en curso. Esto es así siempre y cuando su doctor siga recetándole el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su afección.
• Si decimos que no a su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión mediante una apelación.

Decisión de cobertura

Qué hacer

• Pida el tipo de decisión de cobertura que quiere. Llámenos, escríbanos o envíenos por fax para hacer su solicitud. Usted, su representante o su doctor (u otro profesional que emita la receta médica) puede hacer esto.  
  • Puede llamarnos al: (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
  • Puede enviarnos un fax al: (909) 890-5877 
  • Puede escribirnos a:
    IEHP DualChoice
    P.O. Box 1800
    Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
• Usted o su doctor (u otro profesional que emita la receta médica) u otra persona que actúe en su nombre puede pedir una decisión de cobertura. También puede tener un abogado que actúe en su nombre.
• No es necesario que autorice por escrito a su doctor u otro profesional que emita la receta médica permiso para que nos pida una determinación de cobertura en su nombre.
• Si está solicitando una excepción, presente la “declaración de apoyo”. Su doctor u otro profesional que emita la receta médica debe darnos los motivos médicos por los que se solicita una excepción para medicamento. A esto le llamamos “declaración de apoyo”. 

Su doctor u otro profesional que emita la receta médica puede enviarnos la declaración por fax o correo. O su doctor u otro profesional que emita la receta médica puede decirnos por teléfono, y luego enviar una declaración por fax o correo.

• Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare (PDF)

Estos formularios también están disponibles en el sitio web de los CMS:

Formulario de solicitud de determinación de medicamentos recetados de Medicare (para afiliados y proveedores)

Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

Plazos para una “decisión de cobertura estándar” sobre un medicamento que todavía no ha recibido

• Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud o, si está solicitando una excepción, después de que recibamos la declaración de apoyo de su doctor u otro profesional que emita la receta médica. Le daremos nuestra decisión lo antes posible si su salud lo requiere.
• Si no cumplimos este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará la decisión.

Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar o darle la cobertura en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud o, si está solicitando una excepción, la declaración de apoyo de su doctor u otro profesional que emita la receta médica. 

Si nuestra respuesta es “No” a una parte o la totalidad de lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no. La carta también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Plazos para una “decisión de cobertura estándar” sobre el pago de un medicamento que usted ya compró

• Debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 14 días consecutivos después de recibir su solicitud.
• Si no cumplimos este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará la decisión.

Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, le haremos el pago en un plazo de 14 días consecutivos.

Si nuestra respuesta es “No” a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no. Esta declaración también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”.
Usaremos los “plazos estándar” a menos que hayamos acordado usar los “plazos rápidos”.

• Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de su doctor.
• Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de su doctor.

Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si está pidiendo un medicamento que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo un reembolso por un medicamento que usted ya compró).

Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar causaría un daño grave a su salud o si su capacidad para funcionar se vería afectada.

• Si su doctor u otro profesional que emite la receta médica nos dice que requiere una “decisión de cobertura rápida” por su salud, aceptaremos automáticamente darle una decisión de cobertura rápida, y la carta le dirá eso.
• Si usted pide una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su doctor u otro profesional que emita la receta médica), decidiremos si obtendrá una decisión de cobertura rápida o no.
• Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, usaremos los plazos estándar.
  • Le enviaremos una carta en la que le diremos eso. La carta lo informará de cómo hacer una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar.
  • Puede presentar una “queja rápida” y recibir una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas.

Plazos para una “decisión de cobertura rápida”

• Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 24 horas. Esto significa en un plazo de 24 horas después de que recibamos su solicitud. O, si está solicitando una excepción, 24 horas después de que recibamos la declaración de su doctor u otro profesional que emita la receta médica de apoyo a su solicitud. Le daremos nuestra decisión lo antes posible si su salud requiere que lo hagamos.
• Si no cumplimos este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una organización independiente externa revisará su solicitud y nuestra decisión.

Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos darle la cobertura en un plazo de 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración de su doctor u otro profesional que emita la receta médica de apoyo a su solicitud.

Si nuestra respuesta es “No” a una parte o la totalidad de lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no. La carta también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D

Para comenzar su apelación, usted, su doctor u otro profesional que emita la receta médica o su representante deben comunicarse con nosotros.

• Si está solicitando una apelación estándar, puede hacer su apelación enviando una solicitud por escrito. También puede pedir una apelación llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-800-718-4347.
• Si quiere una apelación rápida, puede presentarla por escrito o puede llamarnos.
• Haga su solicitud de apelación en un plazo de 60 días consecutivos después de la fecha del aviso que le enviamos para informarlo de nuestra decisión. Si no cumple este plazo por un buen motivo, es posible que le demos más tiempo para hacer la apelación.  Por ejemplo, algunos buenos motivos por los que podría perderse el plazo serían tener una enfermedad grave que le impida comunicarse con nosotros o que le hayamos dado información incorrecta o incompleta sobre el plazo para pedir una apelación.
• Puede pedir una copia de la información de su apelación y agregar más información.
• Tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación. 
• Si quiere, usted y su doctor u otro profesional que emita la receta médica pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.

Puede usar el siguiente formulario para presentar una apelación:

• Formulario de determinación de cobertura (PDF)

¿Puede otra persona hacer la apelación por mí?
Sí. Su doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted. También, otra persona además de su doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted, pero primero debe contestar un Formulario de designación de representante. El formulario autoriza a la otra persona para que actúe en su nombre.

• Si la apelación proviene de alguien que no es usted o su doctor u otro proveedor, debemos recibir el formulario de designación de representante completado para poder revisar la apelación. 

Plazos para una “apelación estándar”

• Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 7 días consecutivos después de recibir su apelación, o lo antes posible si lo requiere su salud. Si cree que su salud lo requiere, debería solicitar una “apelación rápida”. Si nos está solicitando un reembolso por un medicamento que usted ya compró, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 14 días consecutivos después de recibir su apelación.

• Si no le damos una decisión en un plazo de 7 días consecutivos, o 14 días si nos solicitó un reembolso por un medicamento que usted ya compró, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará nuestra decisión.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”.

• Si está apelando una decisión que tomó nuestro plan sobre un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su doctor u otro profesional que emita la receta médica tendrán que decidir si necesita una “apelación rápida”.
• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida”. 

Nuestro plan revisará su apelación y le dará nuestra decisión.

• Revisamos nuevamente con atención toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las normas cuando respondimos que no a su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o su doctor u otro profesional que emita la receta médica para obtener más información.

Plazos para una “apelación rápida”

• Si estamos usando los plazos rápidos, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación, o lo antes posible si lo requiere por su salud.

• Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas, enviaremos su solicitud al Nivel 2

del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará su apelación.

Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos dar la cobertura en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta es “No” a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no.

Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D

Si decimos que no a su apelación, usted elige si acepta esta decisión o continúa haciendo otra apelación. Si decide hacer una Apelación de Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente (IRE) revisará nuestra decisión.

Si quiere que la organización de revisión independiente revise su caso, su solicitud de apelación debe hacerse por escrito.  

• Solicítela en el plazo de los 60 días después de la decisión que está apelando. Si no cumple el plazo por un buen motivo, es posible que todavía pueda apelar.
• Usted, su doctor u otro profesional que emita la receta médica o su representante pueden pedir la Apelación de Nivel 2.

Cuando haga una apelación a la Entidad de Revisión Independiente, les enviaremos el expediente de su caso. Tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso. Tiene derecho a darle a la Entidad de Revisión Independiente otra información para apoyar su apelación. La Entidad de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. No tiene ninguna conexión con este plan y no es una agencia gubernamental. Los revisores de la Entidad de Revisión Independiente analizarán con atención toda la información relacionada con su apelación. La organización le enviará una carta en la que se explicará su decisión.

Si ratificamos la denegación después de la redeterminación, usted tiene derecho a pedir una reconsideración. Vea el formulario abajo:

• Formulario de reconsideración (PDF)

Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2
Si su salud lo requiere, solicítele a la Entidad de Revisión Independiente una “apelación rápida”.

• Si la organización revisora acepta darle una “apelación rápida”, debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud de apelación.
• Si la Entidad de Revisión Independiente dice que sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar o dar la cobertura del medicamento en un plazo de 24 horas después de que recibamos la decisión.

Plazos para “apelación estándar” en el Nivel 2
Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días consecutivos después de que reciba su apelación.

• Si la Entidad de Revisión Independiente dice que sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar o dar la cobertura del medicamento en un plazo de 72 horas después de que recibamos la decisión.  
• Si la Entidad de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolso por un medicamento que usted ya compró, le enviaremos el pago a usted en un plazo de 30 días consecutivos después de recibir la decisión.

¿Qué pasa si la Entidad de Revisión Independiente dice que no a su Apelación de Nivel 2?
Decir que no significa que la Entidad de Revisión Independiente está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. Esto se llama “ratificar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”.

Si el valor en dólares de la cobertura del medicamento que quiere cumple una determinada cantidad mínima, puede hacer otra apelación en el Nivel 3. La carta que reciba de la Entidad de Revisión Independiente le dirá la cantidad en dólares necesaria para continuar con el proceso de apelación. Un juez de derecho administrativo se ocupará de la Apelación de Nivel 3.

Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato.

La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2022.
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Quejas

El nombre formal para “hacer una queja” es “presentar una queja formal”. Una queja formal se ocupa de problemas relacionados con:

• la calidad de su atención médica;
• el respeto por su privacidad;
• falta de respeto, mala atención al cliente u otras conductas negativas;
• accesibilidad física;
• tiempos de espera;
• limpieza;
• información que obtiene de nuestro plan;
• acceso a idiomas;
• comunicación de nosotros;
• cumplimiento de plazos para nuestras resoluciones relacionadas con decisiones de cobertura o apelaciones.

Cómo presentar una queja formal ante IEHP DualChoice (HMO D-SNP)

1. Comuníquese con nosotros de inmediato; llame a IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm, los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. Puede hacer la queja en cualquier momento a menos que se trate de un medicamento de la Parte D. Si la queja se trata de un medicamento de la Parte D, debe presentarla en un plazo de 60 días consecutivos después de haber tenido el problema del que se quiere quejar.

Si no quiere llamar (o llamó y no quedó satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Si pone su queja por escrito, responderemos a su queja por escrito. 

• Puede usar nuestro “Formulario de apelaciones y quejas formales de miembros”. Todos nuestros consultorios médicos y proveedores de servicios tienen el formulario, o podemos enviarle uno por correo. Puede presentar una queja formal en línea. Puede entregarle el formulario completado a un proveedor de nuestro Plan, enviárnoslo a la dirección que aparece abajo o enviarlo por fax al número que aparece abajo. Este formulario es para IEHP DualChoice y para otros programas de IEHP también.

IEHP DualChoice 
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
Fax: (909) 890-5877

Por teléfono o por escrito, debe comunicarse con Servicios para Miembros de IEHP DualChoice de inmediato.

2. Analizaremos su queja y le daremos nuestra respuesta.

• Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama por una queja, es posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su afección requiere que le respondamos rápido, lo haremos.
• La mayoría de las quejas se responden en un plazo de 30 días consecutivos. Si necesitamos más información y la demora es en favor de sus intereses o si usted solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días más (44 días en total) para responder a su queja.
• Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja o no nos responsabilizamos por el problema del que se está quejando, se lo haremos saber. Nuestra contestación incluirá nuestros motivos para darle esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

Quejas formales rápidas

Si se queja porque rechazamos su solicitud de una “determinación de cobertura rápida” o apelación rápida, registraremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.

¿Quién puede presentar una queja formal?

Usted u otra persona a la que usted nombre pueden presentar una queja formal. La persona a la que usted nombre sería su “representante”.  Puede nombrar a un pariente, amigo, abogado, defensor, doctor o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya tengan autorización del tribunal o según la ley estatal para actuar en su nombre. Si quiere que alguien que no tiene autorización del tribunal o según la ley estatal actúe en su nombre, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración que le dé a la persona permiso legal para ser su representante. Para saber cómo nombrar a su representante, puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice.

Quejas externas

Puede decirle a Medicare de su queja.

Puede enviarle su queja a Medicare. El Formulario de queja de Medicare está disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Medicare se toma seriamente sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si tiene algún otro comentario o preocupación, o si cree que el plan no se está ocupando de su problema, llame a (800) MEDICARE (800) 633-4227). TTY/TDD (877) 486-2048. La llamada es gratuita.

Puede decirle a Medi-Cal de su queja.

La Oficina del Ombudsman también ayuda a resolver problemas desde un punto de vista neutral para asegurarse de que nuestros miembros reciban todos los servicios cubiertos que debemos prestar. La Oficina del Ombudsman  no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico.

El número de teléfono de la Oficina del Ombudsman es 1-888-452-8609. Estos servicios son gratuitos.

Puede decirle al Departamento de Administración de Servicios Médicos de California de su queja.

El Departamento de Administración de Servicios Médicos de California (DMHC) es responsable de regular los planes médicos. Puede llamar al Centro de Ayuda del DMHC para obtener ayuda con quejas sobre servicios de Medi-Cal. Puede comunicarse con el DMHC si necesita ayuda con una queja relacionada con una cuestión urgente o con una amenaza inmediata y grave para su salud, si no está de acuerdo con la decisión de nuestro plan sobre su queja o si nuestro plan no resolvió su queja después de 30 días consecutivos.

Estas son dos formas de obtener ayuda del Centro de Ayuda:

• Llame al (888) 466-2219, TTY (877) 688-9891. La llamada es gratuita.
• Visite el sitio web del Departamento de Administración de Servicios Médicos: http://www.dmhc.ca.gov/

Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles.

Puede hacer una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos si cree que no lo han tratado de forma justa. Por ejemplo, puede hacer una queja sobre el acceso por discapacidad o la asistencia lingüística. El número de teléfono de la Oficina de Derechos Civiles es (800) 368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 537-7697. También puede visitar https://www.hhs.gov/ocr/index.html para obtener más información.

También puede comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles a:

U.S. Department of Health and Human Services

90 7th Street, Suite 4-100

San Francisco, CA 94103

Teléfono: (800) 368-1019

TDD: (800) 537-7697

Fax: (415) 437-8329

También es posible que tenga derechos según la Ley de americanos con discapacidades (Americans with Disability Act). Puede comunicarse con la Oficina del Ombudsman para obtener asistencia. El número de teléfono es (888) 452-8609.

Cuando su queja se trata de la calidad de la atención médica

Tiene dos opciones adicionales:

• Puede hacer su queja ante la organización para la optimización de la calidad. Si lo prefiere, puede hacer su queja sobre la calidad de la atención médica que recibió directamente ante esta organización (sin hacer la queja ante nuestro plan). Para encontrar el nombre, dirección y número de teléfono de la organización para la optimización de la calidad en su estado, consulte  el Capítulo 2 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Si hace una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolverla.
• O puede hacer su queja ante los dos a la vez. Si quiere, puede hacer su queja sobre la calidad de la atención médica ante nuestro plan y también ante la organización para la optimización de la calidad.

Para obtener más información sobre quejas formales, consulte el Capítulo 9 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

Cómo resolver problemas con sus beneficios de Medi-Cal

Si tiene Medi-Cal con IEHP y quiere obtener información sobre cómo llevar adelante apelaciones y quejas formales relacionadas con los servicios cubiertos de Medi-Cal, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), TTY (800) 718-4347, 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato.

La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2022.
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Derechos y responsabilidades como miembro de IEHP DualChoice

Como miembro de IEHP DualChoice (HMO D-SNP), usted tiene derecho a:

1. Recibir información sobre sus derechos y responsabilidades como miembro de IEHP DualChoice.
2. Que lo traten con respeto y cortesía. IEHP DualChoice reconoce su dignidad y derecho   a la privacidad.
3. Recibir servicios independientemente de la raza, etnia, país de origen, religión, sexo, edad, afección o discapacidad mental o física, orientación sexual, experiencia en reclamos, historia clínica, evidencia de asegurabilidad (incluyendo afecciones que surjan de actos de violencia doméstica), discapacidad, información genética o fuente de pago. 
4. Recibir información que usted pueda entender sobre IEHP DualChoice, sus programas y servicios, sus Doctores, proveedores, establecimientos de atención médica, y sus costos y cobertura de medicamentos,.
5. Tener un Proveedor de Atención Primaria que sea responsable de la coordinación de su atención médica.
6. Si su Proveedor de Atención Primaria cambia, sus beneficios y los copagos obligatorios de IEHP DualChoice seguirán siendo los mismos.
7. Su Doctor de IEHP DualChoice no puede cobrarle por los servicios médicos cubiertos, excepto los copagos obligatorios.
8. Pedir una segunda opinión sobre una afección médica.
9. Recibir atención médica de emergencia en cualquier momento y lugar en el que la necesite.
10. Que lo atiendan proveedores del plan, le presten servicios cubiertos y surtan su receta oportunamente.
11. Recibir información sobre programas clínicos, incluyendo calificaciones del personal, pedir un cambio de opciones de tratamiento, participar en la decisiones sobre su atención médica y recibir información de problemas de salud que requieren control personal.
12. Si ha estado recibiendo atención de un proveedor de atención médica, es posible que tenga derecho a mantener su proveedor por un período designado.
13. Si un Doctor lo atiende por una afección aguda, afección crónica grave, embarazo, enfermedad terminal, atención de recién nacido o cirugía programada, puede pedir que lo siga atendiendo su Doctor actual. Para hacer esta solicitud o si tiene alguna preocupación sobre la continuación de su atención, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347).
14. Recibir material de información para miembros en formatos alternativos, incluyendo en braille, letra grande y audio.
15. Información sobre procedimientos para obtener autorización previa de servicios, aseguramiento de calidad, cancelación de inscripción y otros procedimientos que afectan a los miembros de IEHP DualChoice.
16. IEHP DualChoice respetará las autorizaciones para servicios que ya estén aprobados para usted. Si tiene alguna autorización pendiente de aprobación, si está en el medio de un tratamiento o si su Doctor actual ha programado atención especializada para usted, comuníquese con IEHP para que lo ayuden a coordinar su atención durante este tiempo de transición. Llame a IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
17. Revisar, pedir modificaciones y recibir una copia de su expediente médico de manera oportuna.
18. Recibir servicios de interpretación sin costo.
19. Avisarle a IEHP si no se satisfacen sus necesidades lingüísticas.
20. Hacer recomendaciones sobre las políticas de derechos y responsabilidades de los miembros de IEHP DualChoice.
21. Recibir información sobre instrucciones por adelantado, testamentos vitales y poderes notariales y sobre modificaciones relacionadas con leyes existentes.
22. Decidir con antelación cómo quiere que lo traten en caso de tener una enfermedad o lesión potencialmente mortal.
23. No tener ningún tipo de restricción o reclusión usada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.
24. Presentar quejas sobre IEHP DualChoice, sus proveedores o su atención. IEHP DualChoice lo ayudará con el proceso. Usted tiene derecho a elegir que alguien lo represente durante su proceso de apelación o queja formal y a que revisen sus quejas formales  y apelaciones lo más rápido posible y le digan cuánto tiempo llevará.
• Que analicen y resuelvan las quejas formales según las directrices de Medicare.
• Pedir los datos de quejas formales sobre la calidad de la atención médica de IEHP DualChoice.
25. Apelar cualquier decisión que IEHP DualChoice haga sobre, por ejemplo, una denegación, terminación, pago o reducción de servicios. Esto incluye la denegación de pago por un servicio después de que se haya prestado el servicio (posterior al servicio) o denegación de servicio antes de que se preste el servicio (anterior al servicio).
• Pedir una reconsideración rápida.
• Pedir y recibir datos de apelación de IEHP DualChoice.
• Recibir un aviso cuando se envíe una apelación a la Entidad de Revisión Independiente (IRE).
• Reconsideración automática de la IRE cuando IEHP DualChoice ratifique su determinación adversa original completa o en parte.
• Audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ) si la entidad de revisión independiente ratifica la determinación adversa original en su totalidad o en parte y la cantidad restante en controversia es de $100 o más.
• Pedir la revisión de la Junta de Apelaciones Departamental (DAB) si la audiencia ante el ALJ no es favorable para el miembro en su totalidad o en parte.
• Revisión judicial de la decisión de la audiencia si audiencia ante el ALJ o la revisión de la DAB no son favorables para el miembro en su totalidad o en parte y la cantidad restante en controversia es de $1,000 o más.
• Hacer una queja sobre la calidad de la atención médica mediante el proceso de la QIO.
• Pedir una revisión de la QIO de una determinación de no cobertura de atención en el hospital para pacientes hospitalizados.
• Pedir una revisión de la QIO de una determinación de no cobertura en centros de enfermería especializada, agencias de asistencia médica a domicilio y establecimientos de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios.
• Pedir una copia oportuna del expediente de su caso, sujeta a las leyes federales y estatales sobre confidencialidad de la información de los pacientes.
• Impugnar la determinación de cobertura de Medicare local y nacional.

Como miembro de IEHP DualChoice, usted tiene la responsabilidad de:

1. Revisar su Manual para Miembros y llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si no entiende algo sobre su cobertura y beneficios.
2. Informar a su Doctor de su afección médica y preocupaciones.
3. Seguir el plan de tratamiento que su Doctor considere necesario.
4. Hacer las citas necesarias para atención de rutina y por enfermedad, y avisarle a su Doctor cuando no pueda ir a una cita.
5. Aprender sobre sus necesidades de salud y tener un estilo de vida saludable.
6. Hacer todo

Para obtener más información sobre los Derechos y Responsabilidades de los Miembros, consulte el Capítulo 8 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

Derechos y responsabilidades después de la cancelación de la inscripción

La cancelación de su membresía en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) puede ser voluntaria (su propia elección) o involuntaria (no su propia elección).

• Puede irse de nuestro plan porque ha decidido que quiere irse.
• También hay situaciones limitadas en las que usted no elige irse, sino que nos vemos obligados a poner fin a su membresía.El Capítulo 10 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice  lo informa de situaciones en las que debemos poner fin a su membresía.

¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?

• Como obtiene asistencia de Medi-Cal, puede poner fin a su membresía en IEHP DualChoice en cualquier momento.
• Su membresía normalmente terminará el primer día del mes después de que recibamos su solicitud de cambiar de plan. Su inscripción en un nuevo plan también comenzará en este día.

¿Cómo puede terminar voluntariamente su membresía en nuestro plan?

1. Si quiere pasar de nuestro plan a otro plan Medicare Advantage, simplemente inscríbase en el nuevo plan Medicare Advantage. Se cancelará automáticamente su inscripción en IEHP DualChoice, cuando comience la cobertura del nuevo plan.
2. Si quiere pasar de nuestro plan a Original Medicare pero no ha seleccionado un plan de medicamentos recetados de Medicare separado, debe pedir que se cancele su inscripción en IEHP DualChoice. Hay dos formas en las que puede pedir que se cancele la inscripción:

• Para cancelar la inscripción, llame a Health Care Options (HCO) al 1-844-580-7272, 8am – 6pm (hora del Pacífico), lunes – viernes. Los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-800-430-7077. Para obtener más información, visite el sitio web del DHCS. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.
• O puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Hasta que no termine su membresía, sigue siendo miembro de nuestro plan.

Si se va de IEHP DualChoice, puede pasar un tiempo hasta que termine su membresía y entre en vigor su nueva cobertura de Medicare. (Consulte el  Capítulo 10  del  Manual para Miembros  de IEHP DualChoice  para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este período, debe continuar recibiendo

• Debe continuar usando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas hasta que no termine su membresía en nuestro plan. Normalmente, sus medicamentos recetados solo están cubiertos si se surten en una farmacia de la red incluyendo mediante nuestras farmacias con servicio de entrega por correo.
• Si está hospitalizado en el día en que termina su membresía, normalmente estará cubierto por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan el alta después de que comienza su nueva cobertura médica).
• Si ya no califica para Medi-Cal o sus circunstancias han cambiado y ya no es elegible para el Plan dual de necesidades especiales, podrá continuar recibiendo sus beneficios de IEHP DualChoice durante un período adicional de dos meses. Este período adicional le permitirá corregir su información de elegibilidad si cree que todavía es elegible. Recibirá una carta de nosotros sobre el cambio en su elegibilidad con instrucciones para corregir su información de elegibilidad.
• Para seguir siendo miembro de IEHP DualChoice, debe calificar nuevamente al último día del período de dos meses.
• Si no califica al final del período de dos meses, IEHP DualChoice cancelará su inscripción.

Cancelación involuntaria de su membresía

IEHP DualChoice debe cancelar su membresía en el plan si sucede cualquiera de las siguientes situaciones:

• Si no se mantiene continuamente inscrito en Medicare Parte A y Parte B.
• Si se muda fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.       
• Si queda encarcelado.
• Si miente o no revela información sobre otro seguro que tiene y que da cobertura de medicamentos recetados.
• Si nos da intencionalmente información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta a su elegibilidad para nuestro plan.
• Si se comporta continuamente de una manera que resulta disruptiva y nos dificulta darle atención médica a usted y otros miembros de nuestro plan.
• Si deja que otra persona use su tarjeta de membresía para obtener atención médica.
• Para ser Miembro de IEHP DualChoice, debe mantener su elegibilidad para Medi-Cal y Medicare. Si pierde sus beneficios integrales de Medi-Cal con cero costos compartidos, cancelarán su inscripción en nuestro plan (para sus beneficios de Medicare) el primer día del siguiente mes y  estará cubierto por Original Medicare.
• El Estado o Medicare pueden cancelar su inscripción si se determina que ya no es elegible para el programa.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato.

La información en esta página está vigente desde el 01 de octubre de 2022..
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Recursos

• Manual para Miembros de IEHP DualChoice de 2023 (PDF)
  
• Formulario de designación de representante (PDF)
• Formulario de queja de Medicare (haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice)

El aviso de privacidad de IEHP DualChoice describe cómo puede usarse y divulgarse la información médica sobre usted, y cómo puede consultar esta información.

• Aviso de Privacidad de IEHP DualChoice (PDF)

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

El siguiente enlace lo llevará al sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en donde puede consultar la Política de una mejor evidencia disponible de los CMS usando el siguiente enlace: Política de una mejor evidencia disponible de los CMS. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

Necesitará Adobe Acrobat Reader  6.0 o una versión superior para ver los archivos en formato PDF. Puede descargar una copia gratuita haciendo clic aquí. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato.

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Medicamentos recetados

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) tiene contratos con farmacias que cumplen o exceden los requisitos de los CMS para el acceso a farmacias en su área. Hay más de 700 farmacias en la red de IEHP DualChoice. Los proveedores de la red de IEHP DualChoice deben cumplir estándares mínimos para las prácticas de farmacia según lo establecido por el estado de California.

¿Qué medicamentos recetados cubre IEHP DualChoice?

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) tiene una lista de medicamentos cubiertos o formulario. Dice qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por IEHP DualChoice. El plan seleccionó los medicamentos en esta lista con la ayuda de un equipo de doctores y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos que estableció Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice. 

Encuentre un medicamento cubierto abajo:

• Lista de medicamentos cubiertos de 2023 (PDF)
• Cambios a lista de medicamentos cubiertos (PDF)
• Terapia Escalonada de 2023 (PDF)
• Medicamentos que Requieren Autorización Previa de 2023 (PDF)

¿Con qué farmacias tiene contrato IEHP DualChoice?

Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice (HMO D-SNP) le da una lista completa de las farmacias de nuestra red; eso significa todas las farmacias que han aceptado surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.

Normalmente, debe recibir toda su atención de rutina de proveedores del plan y farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no son de rutina; se pueden aplicar restricciones y limitaciones de cantidad. 

Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los copagos por medicamentos recetados pueden variar según el nivel de ayuda adicional que usted reciba. Los beneficios y copagos pueden modificarse a partir del 1 de enero de cada año. La lista de medicamentos cubiertos y redes de farmacias y proveedores puede modificarse a lo largo del año. Le enviaremos un aviso antes de que hagamos un cambio que lo afecte. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice o lea el Manual para Miembros de IEHP DualChoice. 

• Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice de 2023 (PDF)

Necesitará Adobe Acrobat Reader 6.0 o una versión superior para ver los archivos en formato PDF. Puede descargar una copia gratuita aquí. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. 

Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice, puede obtener una copia de Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. En cualquier momento, puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice para obtener información actualizada sobre las modificaciones en la red de farmacias. Llame a IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.

Cobertura fuera de la red

Normalmente, IEHP DualChoice (HMO D-SNP) cubrirá medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solamente cuando no pueda usar una farmacia de la red. Estas son las circunstancias en las que cubriríamos recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:

• ¿Qué pasa si necesito un medicamento con receta debido a una emergencia médica?

  Cubriremos recetas que se surtan en una farmacia fuera de la red si los medicamentos con receta están relacionados con la atención por una emergencia médica o atención de urgencia. En esta situación, tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar solo el copago) cuando surta su receta médica. Puede pedirnos que le demos un reembolso por nuestra parte del costo presentando un formulario de reclamo en papel. Para saber cómo presentar un reclamo en papel, consulte el proceso de reclamos en papel que se describe abajo.



• Cómo obtener cobertura cuando está de viaje o fuera del área de servicio del Plan

  Si toma un medicamento recetado de manera regular y se irá de viaje, asegúrese de verificar su suministro del medicamento antes de irse. Cuando sea posible, llévese todos los medicamentos que necesitará. Es posible que pueda pedir sus medicamentos recetados con antelación mediante nuestras farmacias de la red con servicio de entrega por correo o mediante una farmacia de la red local que ofrezca un suministro mayor.

  Si va a viajar dentro de los Estados Unidos, pero fuera del área de servicio del Plan y enferma o pierde o se le acaban sus medicamentos recetados, cubriremos recetas que se surtan en una farmacia fuera de la red si sigue todas las demás normas de cobertura identificadas en este documento y si no hay una farmacia de la red disponible. En esta situación, tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar solo el copago) cuando surta su receta médica. Puede pedirnos que le demos un reembolso por nuestra parte del costo presentando un formulario de reclamo. Para saber cómo presentar un reclamo en papel, consulte el proceso de reclamos en papel que se describe abajo.

  Antes de surtir su receta en una farmacia fuera de la red, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice para saber si hay una farmacia de la red en el área en la que está viajando. Si no hay farmacias de la red en esa área, es posible que los Servicios para Miembros de IEHP DualChoice puedan hacer arreglos para que usted obtenga sus medicamentos recetados de una farmacia fuera de la red.

  No podemos pagar ninguna receta que se surta en farmacias fuera de los Estados Unidos, ni siquiera en el caso de una emergencia médica.



• ¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención médica?

  Cuando esté fuera del área de servicio y no puede recibir atención médica de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá la atención médica que necesite con urgencia y que reciba de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre la atención médica que necesite con urgencia ni cualquier otra atención médica si la recibe fuera de los Estados Unidos.



• Hay otras ocasiones en las que se pueden cubrir sus medicamentos recetados si va a una farmacia fuera de la red.

  Cubriremos sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red si se da al menos una de las siguientes situaciones:

  • Si no puede obtener un medicamento cubierto oportunamente dentro de nuestra área de servicio porque no hay farmacias de la red a una distancia razonable con servicio las 24 horas del día.
  • Si está tratando de surtir un medicamento recetado que está cubierto y no está regularmente en stock en una farmacia local o farmacia con servicio de entrega por correo elegible de la red (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros productos farmacéuticos especializados). En estas situaciones, consulte primero con Servicios para Miembros de IEHP DualChoice para ver si hay una farmacia de la red cerca. 


• ¿Cómo pide un reembolso del plan? 

  Si debe usar una farmacia fuera de la red, normalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar su parte habitual del costo compartido) cuando surta su receta. Puede pedirnos que le demos un reembolso por la parte de IEHP DualChoice del costo compartido. Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya hecho. Es una buena idea hacer copias de su factura y recibos para guardarlas en su archivo. Envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo que tenga a esta dirección: 

  IEHP DualChoice
  P.O. Box 4259
  Rancho Cucamonga, CA 91729-4259 

  Debe enviarnos su reclamo en un plazo de un año después de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento. Asegúrese de comunicarse con Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si tiene alguna pregunta. Si no sabe cuánto debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarlo. También puede llamar si quiere que le demos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado. Consulte los Capítulos 7 y 9 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice  para saber cómo pedirle al plan un reembolso.

Modificaciones a la lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice

La lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice consta de medicamentos que se consideran terapias de primera línea (medicamentos que deberían usarse primero para las afecciones indicadas). IEHP DualChoice desarrolla y mantiene la lista de medicamentos cubiertos constantemente revisando la eficacia (qué tan efectivos son) y la seguridad (qué tan seguros son) de los nuevos medicamentos, compara nuevos medicamentos con medicamentos existentes y genera directrices de prácticas clínicas basadas en la evidencia clínica.

De vez en cuando (durante el año de beneficios), IEHP DualChoice modifica (agregando o quitando medicamentos) la lista de medicamentos cubiertos según nueva evidencia clínica y disponibilidad de productos en el mercado.  Un grupo selecto de Proveedores y Farmacéuticos que están actualmente en actividad revisan y aprueban todas las modificaciones.

IEHP DualChoice avisará a los Miembros de IEHP DualChoice antes de quitar medicamentos de la Parte D de la lista de medicamentos cubiertos de la Parte D. También avisaremos si hay alguna modificación sobre autorizaciones previas, límites de cantidad, terapia escalonada o traspaso de un medicamento a un nivel más alto de costos compartidos.

Si IEHP DualChoice quita un medicamento cubierto de la Parte D o hace alguna modificación en la lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice, publicaremos las modificaciones de la lista de medicamentos cubiertos en el sitio web de IEHP DualChoice y avisaremos a los Miembros afectados al menos treinta (30) días antes de la fecha de vigencia de la modificación hecha en la lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que un medicamento en nuestra lista de medicamentos cubiertos no es seguro o el fabricante del medicamento saca el medicamento del mercado, quitaremos el medicamento de inmediato de nuestra lista de medicamentos cubiertos.

Algunas modificaciones en la Lista de Medicamentos se producirán de inmediato. Por ejemplo:

• Está disponible un nuevo medicamento genérico. A veces, aparece un nuevo medicamento más barato que funciona tan bien como un medicamento que está en la Lista de Medicamentos actualmente. Cuando eso sucede, es posible que quitemos el medicamento actual, pero su costo para el nuevo medicamento seguirá siendo el mismo o será inferior. Cuando agreguemos el nuevo medicamento genérico, es posible que también decidamos mantener el medicamento actual en la lista pero modificar sus normas o límites de cobertura.
  • Es posible que no le avisemos antes de hacer esta modificación, pero le enviaremos información sobre la modificación o modificaciones específicas que hayamos hecho.
  • Usted o su proveedor pueden solicitar una “excepción” de estas modificaciones. Le enviaremos un aviso con los pasos que puede tomar para solicitar una excepción. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) del Manual para Miembros para obtener más información sobre excepciones.
• Sacan del mercado un medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dice que un medicamento que usted está tomando no es seguro o el fabricante del medicamento lo saca del mercado, lo quitaremos de la Lista de Medicamentos. Si está tomando el medicamento, se lo informaremos. Su proveedor también tendrá conocimiento de esta modificación. Podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección.

Es posible que hagamos otras modificaciones que afecten a los medicamentos que usted toma.

Lo informaremos con antelación de estas otras modificaciones en la Lista de Medicamentos. Estas modificaciones podrían producirse si:

• La FDA da nuevas recomendaciones o hay nuevas directrices clínicas sobre un medicamento.
• Agregamos un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado y:
  • reemplazamos un medicamento de marca que está actualmente en la Lista de Medicamentos; o
  • modificamos las normas o límites de cobertura para el medicamento de marca.

Cuando se produzcan estas modificaciones, le avisaremos al menos 30 días antes de que hagamos la modificación en la Lista de Medicamentos o cuando pida volver a surtirlo. Esto le dará tiempo para hablar con su doctor u otro profesional que emite la receta médica. Él o ella podrá ayudarlo a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Entonces podrá:

• obtener un suministro para 31 días del medicamento antes de que se haga la modificación; o
• solicitar una excepción de estas modificaciones. Para obtener más información sobre la solicitud de excepciones, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Si sacan repentinamente un medicamento del mercado porque se determinó que no es seguro o por otros motivos, el plan quitará de inmediato el medicamento de la lista de medicamentos cubiertos. Lo informaremos de esta modificación de inmediato.

Su doctor también tendrá conocimiento de esta modificación y podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección.

¿Cómo se enterará si se ha modificado su cobertura de medicamentos?

Si IEHP DualChoice quita un medicamento cubierto de la Parte D o hace alguna modificación en la lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice, IEHP DualChoice publicará las modificaciones de la lista de medicamentos cubiertos en el sitio web de IEHP DualChoice y avisará a los Miembros afectados al menos treinta (30) días antes de la fecha de vigencia de la modificación hecha en la lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que un medicamento en nuestra lista de medicamentos cubiertos no es seguro o el fabricante del medicamento saca el medicamento del mercado, quitaremos el medicamento de inmediato de nuestra lista de medicamentos cubiertos.

Cómo obtener aprobación del Plan

Para determinados medicamentos, usted o su proveedor tienen que obtener aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se llama "autorización previa". A veces el requisito para obtener la aprobación con antelación ayuda a guiar el consumo apropiado de determinados medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, el plan podría no cubrir su medicamento. Para obtener más información sobre la terapia escalonada y los límites de cantidad, consulte el Capítulo  5 del  Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Use el Formulario de Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare de IEHP para obtener una autorización previa.

• Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (PDF)
• Instrucciones para el formulario modelo
  

Estos formularios también están disponibles en el sitio web de los CMS: 
Formulario de Solicitud de Determinación de Medicamentos Recetados de Medicare (para uso de afiliados y proveedores). 

Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

Condiciones y limitaciones aplicables

Normalmente cubriremos un medicamento en la lista de medicamentos cubiertos del plan siempre y cuando siga las demás normas de cobertura que se explican en el Capítulo 6 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice  y si el medicamento es médicamente necesario, es decir razonable y necesario para el tratamiento de su lesión o enfermedad. Además tiene que ser un tratamiento aceptado para su afección médica.

Estas son tres normas generales sobre medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán en la Parte D:

• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto por Medicare Parte A o Parte B.
• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
• Nuestro plan normalmente no puede cubrir la administración para una indicación no autorizada. La “administración para indicaciones no autorizadas” es cualquier administración del medicamento que no sea una indicación del medicamento aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

Para obtener más información, consulte el Capítulo 6 de su  Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

Cómo obtener un suministro temporal

En algunos casos, podemos darle un suministro temporal de un medicamento cuando el medicamento no esté en la lista de medicamentos o cuando esté limitado de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor de obtener un medicamento diferente o solicitarnos que cubramos el medicamento.

Para obtener un suministro temporal de un medicamento, debe cumplir las dos normas que se indican abajo:

1. El medicamento que ha estado tomando:
   • ya no está en nuestra lista de medicamentos; o
   • nunca estuvo en nuestra lista de medicamentos; o
   • ahora está limitado de alguna manera.
2. Debe estar en alguna de estas situaciones:
• Estaba en el plan el año pasado.
• Es nuevo en nuestro plan.
• Ha estado en el plan por más de 90 días y vive en un centro médico de atención a largo plazo y necesita un suministro de inmediato.

Cuando obtenga un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro. Estas son sus opciones:

• Puede cambiar a otro medicamento.

  Es posible que haya un medicamento diferente cubierto por nuestro plan y que funcione para usted. Puede llamar a Servicios para Miembros para pedir una lista de medicamentos cubierto que tratan la misma afección médica. La lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para usted.

O

• Puede solicitar una excepción.

  Usted y su proveedor pueden solicitarnos que hagamos una excepción. Por ejemplo, puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no se esté en la lista de medicamentos. O puede pedirnos que cubramos el medicamento sin límites. Si su proveedor dice que tiene un buen motivo médico para obtener una excepción, él o ella puede ayudarlo a solicitarla.

Si un medicamento que usted está tomando se quitará de la lista de medicamentos o se limitará de alguna manera para el próximo año, le permitiremos solicitar una excepción antes del próximo año.

• Lo informaremos de cualquier modificación en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Luego puede solicitarnos que hagamos una excepción y cubramos el medicamento de la manera en que usted quiere que lo cubramos para el próximo año.
• Responderemos a su solicitud de una excepción en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud (o la declaración de apoyo del profesional que emite su receta médica).

Aviso de cobertura de medicamentos recetados de Medicare y sus derechos - Publicación de los derechos de cobertura de medicamentos de los miembros:

Medicare requiere que las farmacias les den un aviso a los afiliados cada vez que se le niega la cobertura a un miembro o no están de acuerdo con la información sobre costos compartidos.

Usted tiene derecho a apelar o solicitar una excepción de la lista de medicamentos cubiertos si no está de acuerdo con la información que le dio el farmacéutico.  Lea sus derechos de cobertura de medicamentos de los miembros de Medicare.  

Control del uso de los medicamentos

Hacemos revisiones del uso de medicamentos para asegurarnos de que nuestros miembros estén recibiendo una atención médica segura y apropiada. Estas revisiones son especialmente importantes para miembros que tienen más de un proveedor que les receta sus medicamentos.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) tiene un proceso implementado para identificar y reducir errores de medicación. Hacemos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros expedientes con regularidad. Durante estas revisiones, buscamos potenciales problemas como:

• Posibles errores de medicación.
• Medicamentos que es posible que no sean necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma afección.
• Medicamentos que es posible que no sean seguros o apropiados debido a su edad o género.
• Determinadas combinaciones de medicamentos que podrían causarle daño si se toman a la vez.
• Recetas de medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico.
• Posibles errores en la cantidad (dosis) o duración de un medicamento que está tomando.
• Administración excesiva e insuficiente.
• Uso indebido/abuso clínico.

Si detectamos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su Doctor para corregir el problema. IEHP DualChoice también ofrece información a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) sobre sus medidas de aseguramiento de calidad según las directrices que especificaron los CMS.

La información de esta página está vigente desde el 01 de octubre de 2022
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