Beneficios y Servicios de Medi-Cal
Lo que cubre su plan de salud
Esta página explica sus servicios cubiertos al ser Miembro de IEHP. Sus servicios cubiertos son gratuitos siempre y cuando sean médicamente necesarios y que sean servicios aprobados de nuestra red de Proveedores. "Médicamente necesario" significa que es razonable y requerida para proteger la vida, impedir que usted se enferme gravemente o sufra una discapacidad o reducir el dolor de una enfermedad, afección o lesión diagnosticada.
Para obtener más información sobre los beneficios y servicios de IEHP, lea el Capítulo 4 del Manual para Miembros de Medi-Cal (PDF)o Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), de lunes a viernes de 7am-7pm, y sábado y domingo de 8am-5pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
IEHP ofrece estos tipos de servicios:
- Servicios para pacientes ambulatorios (de consulta externa)*
- Servicios de emergencia
- Servicios de Transgénero*
- Atención paliativa y para enfermos terminales*
- Hospitalización*
- Atención de maternidad y para el recién nacido
- Servicios de salud mental
- Medicamentos con recetados
- Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación*
- Servicios de laboratorio y radiología, como radiografías*
- Servicios de prevención y bienestar, y manejo de enfermedades crónicas
- Servicios sobre temas sensibles
- Servicios de tratamiento para trastornos por uso de sustancias
- Servicios pediátricos
- Servicios para el cuidado de la vista*
- Transporte médico que no sea de emergencia (non-emergency medical transportation, NEMT)
- Transporte no médico (non-medical transportation, NMT)
- Servicios y Apoyo a Largo Plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS):
- Servicios de telesalud
Algunos de los servicios indicados están cubiertos solo si IEHP o su Asociación de Médicos Independientes (Independent Physician Association, IPA) los aprueban primero. Los servicios cubiertos que pueden necesitar ser aprobados primero por IEHP o su IPA o grupo médico están marcados con un asterisco (*).
Servicios para el cuidado de la vista
El plan cubre:
- Examen de rutina de la vista una vez cada 24 meses, IEHP puede dar autorización previa a servicios adicionales según sean médicamenete necesarios.
- Anteojos (armazón y lentes) una vez cada 24 meses; lentes de contacto cuando sea necesario para afecciones médicas como afaquia, aniridia y queratocono.
Limitaciones
- Solamente lentes unifocales.
- Los Miembros menores de 18 años obtienen lentes de policarbonato automáticamente.
- Lentes de contacto en vez de anteojos solo si es necesario por razones médicas.
Servicios dentales
El Programa Dental de Medi-Cal cubre algunos servicios dentales, como por ejemplo:
- Diagnóstico e higiene dental preventiva (por ejemplo, exámenes, radiografías y limpiezas dentales)
- Servicios de emergencia para el control del dolor
- Extracción de dientes
- Empastes
- Tratamientos de endodoncia
- Prótesis
- Ortodoncia para los niños que cumplen con los requisitos
Los Miembros pueden acceder a los servicios dentales a través de los proveedores inscritos en el Programa Dental de Medi-Cal. Le recomendarán el mejor plan de tratamiento y cuándo se pueden conseguir estos servicios.
Para obtener más información sobre los servicios dentales, llame al Programa Dental de Medi-Cal al (800) 322-6384 / TTY (800) 735-2922. También puede visitar el sitio web de Denti-Cal en www.smilecalifornia.org.
Beneficio del Servicio de Transporte
Sus beneficios de Medi-Cal incluyen el transporte de ida y vuelta para los servicios médicos que cubre el plan y para los servicios que cubre Medi-Cal, como los de salud mental, abuso de sustancias y servicios dentales, dentro de los condados de San Bernardino y Riverside.
El plan cubre:
- Consultas con su Doctor de cuidado primario, especialistas y clínicas de atención urgente.
- Visitas para recibir servicios dentales, de salud mental, de abuso de sustancias y otros.
IEHP no cubre:
- Viajes sencillos y visitas que no sean médicas.
- Visitas a las oficinas del seguro social, para reclamaciones de Compensación de los Trabajadores, para casos de lesiones personales, a la corte, para casos de libertad condicional o libertad bajo palabra, o a las oficinas de servicios sociales.
IEHP ofrece dos tipos de transporte:
- Pases de autobús* en caso de transporte no médico (Non-Medical Transportation, NMT): se aprueba cuando usted no tiene ningún problema físico o médico que le permita viajar en autobús, auto, taxi u otros medios de transporte público.
- Uber en caso de transporte no médico (NMT): se aprueba cuando su área no acepta los pases de autobús, o usted debe atravesar el condado. Para este tipo de transporte, debe esperar su viaje en la acera para que lo recojan.
Transporte médico que no sea de emergencia (Non-Emergent Medical Transportation, NEMT): se aprueba cuando su problema físico o médico no le permite viajar en autobús, auto, taxi u otros medios de transporte público. Para este tipo de transporte, su Doctor debe enviar la Declaración de certificación en línea.
A partir del 1 de marzo, el transporte para visitas médicas de rutina, incluidas las de salud del comportamiento y uso de sustancias, debe programarse cinco días hábiles antes de su cita ". Para solicitar el transporte, llame al Departamento de Transporte de IEHP al 1-800-440-4347 (opción dos), lunes a viernes, 8am – 5pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347 (opción dos).
*Para los pases de autobús, llame a Call the Car (CTC) al 855-673-3195 y seleccione la opción 1. Una vez que obtenga su pase de autobús, puede usarlo para todas sus visitas de atención médica.
Programa de Extensión de la Atención Médica Posparto
El Programa de Extensión de la Atención Médica Posparto proporciona cobertura ampliada para las Miembros de Medi-Cal durante el embarazo y después del embarazo. El Programa de Extensión de la Atención Médica Posparto amplía la cobertura de IEHP hasta 12 meses después del final del embarazo, independientemente de los ingresos, la ciudadanía o la situación migratoria, y no es necesario realizar ninguna acción adicional.
Secuenciación Rápida del Genoma Completo
La Secuenciación Rápida del Genoma Completo (Rapid Whole Genome Sequencing, rWGS), que incluye la secuenciación individual, la secuenciación en trío para el padre/la madre o los padres y su bebé, y la secuenciación ultrarrápida, es un beneficio cubierto para cualquier Miembro de Medi-Cal que tenga un año de edad o menos y que esté recibiendo servicios hospitalarios para pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos. rWGS es un método emergente de diagnóstico temprano de condiciones para modificar la atención médica en la UCI de niños de un año de edad o menos. Si su hijo es elegible para los Servicios para los Niños de California (California Children’s Services, CCS), los CCS pueden ser responsables de cubrir la estadía en el hospital y la rWGS.
Referencias
Para algunos tipos de atención, su PCP o especialista deberá solicitar el permiso de IEHP antes de que usted reciba la atención. A esto se le llama solicitar autorización previa, aprobación previa o preaprobación. Esto quiere decir que IEHP debe asegurarse de que la atención sea médicamente necesaria o se necesite, con base únicamente en la pertinencia de la atención y los servicios, así como la existencia de cobertura.
Para las solicitudes en las que un proveedor indique o IEHP determine que seguir el plazo estándar podría poner en riesgo grave su vida o su salud, o la habilidad de alcanzar, mantener o recuperar su función máxima, IEHP tomará una decisión acelerada (rápida) sobre la aprobación previa. IEHP le avisará tan pronto como lo requiera su condición de salud y a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud de los servicios.
IEHP no paga a los revisores por denegar la cobertura o los servicios. No existe un incentivo financiero para la denegación de un revisor. No se puede penalizar a los Doctores por solicitar o aprobar servicios de atención médica necesarios. Si IEHP no aprueba la solicitud, IEHP le enviará una carta con un Aviso de acción (Notice of Action, NOA). La carta con el NOA le dirá cómo presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión.
IEHP se comunicará con usted si IEHP necesita más información o más tiempo para revisar su solicitud.
Continuidad de la atención
Si actualmente consulta a proveedores que no están dentro de la red de IEHP, en ciertos casos es posible que pueda dar continuidad a su atención y seguir consultándolos por hasta 12 meses. Si sus proveedores no se unen a la red de IEHP al cabo de los 12 meses, tendrá que cambiar y elegir proveedores dentro de la red de IEHP. Si es un Miembro nuevo, puede solicitar permiso para seguir recibiendo servicios médicos de un proveedor no participante si estaba recibiendo esta atención antes de inscribirse en IEHP. IEHP determinará si la continuación del tratamiento con un proveedor no participante es médicamente apropiada. La continuidad de la atención no se aplica a equipo médico duradero, transporte, servicios auxiliares, servicios excluidos ni servicios que Medi-Cal no cubre.
Para obtener más información sobre la continuidad de la atención médica y los requisitos de elegibilidad, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).
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Medicamentos recetados
La mayoría de los medicamentos recetados están cubiertos por Medi-Cal Rx, algunos medicamentos podrían estar cubiertos por IEHP. Su proveedor puede recetarle medicamentos que están en la Lista de Medicamentos del Contrato de Medi-Cal Rx. Para averiguar si un medicamento está en la Lista de Medicamentos del Contrato o para obtener una copia de la Lista de Medicamentos del Contrato, llame a Medi-Cal Rx al 1-800-977-2273 (TTY 1-800-977-2273 y presione 5 o 711), visite el sitio web de Medi-Cal Rx en www.Medi-CalRx.dhcs.ca.gov/home/, o llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), lunes – viernes, de 8am – 5pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347 o al 711
Farmacias
Si usted surte o vuelve a surtir una receta médica, debe obtener sus medicamentos recetados en una farmacia que trabaje con Medi-Cal Rx. Puede buscar una lista de farmacias que trabajen con Medi-Cal Rx en el Directorio de Farmacias de Medi-Cal Rx en www.Medi-CalRx.hcs.ca.gov/home/. También puede buscar una farmacia que le quede cerca llamando a Medi-Cal Rx al 1-800-977-2273 (TTY 1-800-977-2273 y presione 5 o 711). O bien, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), lunes – viernes, de 8am – 5pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347 o al 711.