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(IEHP) Pay for Performance program, also known as P4P. IEHP’s P4P was designed to increase the provision of preventive health services to IEHP Members as well as improve HEDIS® results to ensure that all IEHP Direct DualChoice Members receive timely annual assessment visits with an emphasis on review and management of chronic illnesses. IEHP Direct PCPs will be reimbursed directly by IEHP through the DualChoice Annual Visit program. PCPs participating in IEHP's network through an IPA only are not eligible for this program: Overview (PDF) DualChoice Annual Visit (PDF) To learn more about P4P IEHP DualChoice Annual Visit, contact a Provider Services Representative at (909) 890-2054. Click on the following links to jump to that specific section: Provider Quality Incentives Brochure Medicare P4P IEHP Direct IEHP Direct Stars Incentive Program D-SNP Model of Care Incentive Program Global Quality P4P Program OB/GYN P4P Program Hospital P4P Program Provider Quality Incentives Brochure Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the 2022 Provider Quality Incentive Brochure. 2022 Provider Quality Incentive Brochure (PDF) | June 22, 2022 (Back to P4P Menu) Medicare P4P IEHP Direct Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the Medicare P4P IEHP Direct Program.  The goal of the program is designed to reward IEHP Direct Primary Care Providers (PCPs) for providing quality care to IEHP DualChoice Members. Medicare P4P IEHP Direct Program Guide (PDF) Published: February 16, 2023 (Back to P4P Menu) IEHP Direct Stars Incentive Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the IEHP Direct Stars Incentive Program for Primary Care Physicians (PCPs). The goal of the program is to reward PCPs who provide high-quality care to IEHP DualChoice (HMO D-SNP) members. IEHP Direct Stars Incentive Program Guide (PDF) Updated: June 29, 2023 (Back to P4P Menu) D-SNP Model of Care Incentive Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the D-SNP Model of Care Incentive Program for Independent Physicians Associations (IPAs). The goal of the program is to reward IPAs who provide high-quality care to IEHP DualChoice (HMO D-SNP) members. D-SNP Model of Care Incentive Program (PDF) Published: July 24, 2023 (Back to P4P Menu) Chronic Care Improvement Program Planning and Reporting Document The Chronic Care Improvement Program (CCIP) Planning and Reporting document can be used for the following D-SNP Model of Care Incentive Program activity: Chronic Care Improvement Program (CCIP) Activity. CCIP Planning and Reporting Document (Word Document) CCIP Planning and Reporting Document - Reference Guide (PDF) Global Quality P4P Program If you would like more information about IEHP’s GQ P4P Program or best practices to help improve quality scores and outcomes, visit our Secure Provider Portal, email the Quality Team at QualityPrograms@iehp.org or call the IEHP Provider Relations Team at (909) 890-2054. 2023 IEHP Global Quality P4P Program Guide PCP (PDF) Published: July 25, 2023 2023 IEHP Global Quality P4P Program Guide IPA (PDF) Published: July 25, 2023 2022 IEHP Global Quality P4P Program Guide PCP (PDF) Published: August 28, 2023 2022 IEHP Global Quality P4P Program Guide IPA (PDF) Published: July 25, 2023 2023 Provider Quality Resource Guide (PDF) Published: June 21, 2023 (Back to P4P Menu) Quality Improvement Activity Strategy Forms The Quality Improvement Activity (QIA) Strategy Forms can be used for the following 2023 and 2022 Global Quality P4P QIA Activities: Reducing Health Disparities and Potentially Avoidable Emergency Department Visits or Potentially Preventable Admissions. 2023 Equity Quality Improvement Activity #1 - Strategy Form (PDF) 2023 Quality Improvement Activity #2 - Strategy Form (PDF) 2022 Equity Quality Improvement Activity #1 - Strategy Form (PDF) 2022 Quality Improvement Activity #2 - Strategy Form (PDF) (Back to P4P Menu) Potentially Avoidable Emergency Department (ED) Visits: Potentially Preventable Diagnosis Code The Potentially Preventable Diagnosis Code List includes diagnosis codes for visits to an ED in which the condition could be treated by a Physician or other health care Provider in a non-emergency setting or conditions that are potentially preventable or are ambulatory care sensitive. Potentially Preventable Diagnosis List (PDF) Published: February 04, 2022   Patient Experience This toolkit is full of proven tips and successful strategies based on the kinds of questions your IEHP Members could be asked to answer regarding their Provider's service. Your Provider Relations Team has targeted nine specific topics in this toolkit to help Providers and their staff continue to achieve the highest marks in Patient experience from their IEHP Members. Serve Well Customer Service Toolkit (PDF) Well Child 2021 Recommendations for Preventive Pediatric Health Care from the American Academy of Pediatrics (PDF) Immunizations IEHP provides vaccine coverage based on the latest ACIP recommendation and guidelines. Please refer to the Immunization Update and "Summary of Recommendations" for both Child and Adolescents AND Adult Vaccines as follows: 2023 Immunization Timing Chart - English (PDF) 2023 Immunization Timing Chart - Spanish (PDF) 2023 Immunization Timing Chart - Chinese (PDF) 2023 Immunization Timing Chart - Vietnamese (PDF) 2023 Recommended Child and Adolescent Immunization Schedule (0-18 years) (PDF) 2023 Recommended Adult Immunization Schedule (19+ years) (PDF) Adult Vaccines are a covered benefit and do not require prior authorization (must adhere to CDC/ACIP Immunization Recommendation and/or FDA approved indication). Grow Well Childhood Immunization Toolkit for Providers (PDF) This toolkit contains commonly used immunization codes, best practices for reporting immunizations including information on registering with CAIR, tips on talking with parents and information on understanding vaccination hesitancy. CAIR2 Resource Guide (PDF) This guide contains helpful links and contact information for locations to register for CAIR2 or current users. Reimbursement process: Complete a CMS1500 form by including the appropriate CPT codes, quantity dispensed and billed amount. Mail: IEHP Claims Department P.O. Box 4349 Rancho Cucamonga, CA 91729-4349 For the latest updates and news regarding the vaccines, please visit CDC's ACIP website at: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html Quality Bonus Services Dispute Form Please e-mail completed forms to QualityPrograms@iehp.org Quality Bonus Service Dispute Request Form (PDF) OB/GYN P4P Program Inland Empire Health Plan (IEHP) has released the OB/GYN P4P Program Guide which details the program requirements, performance measures, updated code sets, and payment timelines. OB/GYN P4P Program Guide (PDF) Published: January 01, 2023 OB P4P Frequently Asked Questions FAQs (PDF) Published: February 13, 2023 Postpartum Depression Screening (PDF) (Back to P4P Menu) Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program. The goal of the program is to reward urgent care providers for providing wellness services to IEHP Medi-Cal Members. Urgent Care + Wellness Quality Incentive Program Guide (PDF) Published: September 08, 2023 (Back to P4P Menu) Hospital P4P Program Inland Empire Health Plan (IEHP) is pleased to announce the Hospital Pay For Performance Program (Hospital P4P) for IEHP Medi-Cal contracted Hospitals servicing Riverside and San Bernardino Counties. The goal of the Hospital P4P Program is to provide substantial financial rewards to Hospitals that meet quality performance targets and demonstrate high-quality care to IEHP Members. 2023 Hospital P4P Program Guide (PDF) Published: July 24, 2023 P4P 2023 MX Data Contributions (PDF) Published: February 02, 2023 IEHP P4P 2023 Data Guidelines (PDF) Published: February 02, 2023 2022 Hospital P4P Program Guide (PDF) Published: March 20, 2023 P4P 2022 MX Data Contribution (PDF) Published: April 18, 2022 P4P 2022 MX Data Guidelines (PDF) Published: April 18, 2022 (Back to P4P Menu) Potentially Avoidable Emergency Department (ED) Visits: Potentially Preventable Diagnosis Code The Potentially Preventable Diagnosis Code List includes diagnosis codes for visits to an ED in which the condition could be treated by a Physician or other health care Provider in a non-emergency setting or conditions that are potentially preventable or are ambulatory care sensitive. Potentially Preventable Diagnosis List (PDF) Published: February 04, 2022 Substance Use Disorders and Mental Health Diagnosis Lists The Substance Use Disorders and Mental Health Diagnosis Lists includes diagnosis codes to identify substance use disorders, drug overdose, mental health or intentional self-harm diagnoses. Mental Health Diagnosis List (PDF) Published: June 23, 2023 Substance Use Disorders Diagnosis List (PDF) Published: June 23, 2023 You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. You can download a free copy by clicking here

You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. You can download a free copy by clicking Adobe Acrobat Reader. By clicking on this link, you will be leaving the IEHP website. Medicare: For IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Medicare-Medicaid Plan - Formulary and Criteria information, please click here IEHP DualChoice (HMO D-SNP). Medicaid: On January 7, 2019, Governor Gavin Newsom issued Executive Order N-01-19 (EO-N-01-19) for achieving cost-savings for drug purchases made by the state. A key component of EO N-01-19 requires the Department of Health Care Services (DHCS) transition all Medi-Cal pharmacy services from managed care (MC) to fee for service (FFS). Click here to go to the “DHCS Medi-Cal Rx” page on IEHP website Click here to go to “Medi-Cal Rx: Transition” page on DHCS website Updated April 7, 2021, this document describes DHCS’ multi-faceted pharmacy transition policy, inclusive of “grandfathering” previously approved PAs from managed care and fee-for-service, as well as a 180-day period with no PA requirements for existing prescriptions, to help support the Medi-Cal Rx transition. During this transition period, Magellan will provide system messaging, reporting and outreach to provide for a smooth transition to Medi-Cal Rx. Click here to view “Medi-Cal Rx Pharmacy Transition Policy” from DHCS website To view Drug Criteria Referenced in Summary Table - Click Links Below: Clinical Practice Guidelines - CPGs Drug Prior Authorization Criteria HP Acthar (repository corticotropin injection) (PDF) Nucala (PDF) Synagis (PDF) Xolair (omalizumab) (PDF)  Zynteglo (PDF) Drug Class Prior Authorization Criteria Erythropoiesis Stimulating Agents (PDF) Growth Hormones (PDF) Immuno Globulins (PDF) Pharmacy Policies Discharge Policy (PDF) Drug Trial and Failure (PDF) High Daily Morphine Milligram Equivalent (PDF) IEHP Drug Prior Authorization Policy (PDF) Intradialytic Parenteral Nutrition (IDPN) Policy (PDF) Non-Formulary Drug (PDF) Non-Sterile Compounded Medication (PDF) Off-Label Indication Policy (PDF) Pharmacy Drug Management Program for Pain (PDF) Quantity Limit Policy (PDF) Information on this page is current as of September 08, 2023.

most appropriate, high quality and cost-effective drug therapies.   The Inland Empire Health Plan Pharmacy and Therapeutics (P & T) Subcommittee develops and monitors the Formulary. The P & T is composed of the IEHP Chief Medical Officer, Medical Directors, Director of Pharmaceutical Services, physicians from various medical specialties, local communities, and clinical pharmacists. This panel reviews the medications in all therapeutic categories based on safety, clinical efficacy, and cost-effectiveness and selects the most appropriate drugs in each class.   Formulary development and maintenance is a dynamic process. The IEHP P & T Subcommittee is responsible for developing, managing, updating and administering the Formulary. The Subcommittee also ensures that the IEHP Formulary remains responsive to the needs of our members and providers.   You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. Click here to download a free copy by clicking Adobe Acrobat Reader. By clicking on this link, you will be leaving the IEHP website.   IEHP Medi-Cal Formulary Items: DHCS Noncapitated Physician Administered Drugs (PADs) Medi-Cal Medical Benefit PA (PDF) Medi-Cal Medical Benefit Formulary (PDF) Referral Form for Medi-Cal Benefit (PDF) Exceptions to criteria or requests for coverage of drugs not on the Medi-Cal Drug Benefit Formulary may be submitted by prescribers on the Referral Form for Medi-Cal Benefit. Starting January 1, 2022, all IEHP Medi-Cal pharmacy services will be transitioned from managed care (MC) to fee for service (FFS). The Medi-Cal pharmacy benefits and services administered by the Department of Health Care Services (DHCS) will be identified collectively as "Medi-Cal Rx." Magellan Medicaid Administration, Inc. (MMA) will assume operations for Medi-Cal Rx on behalf of DHCS. For further information on Medi-Cal Rx, please visit: https://www.iehp.org/en/providers/pharmacy-services?target=medi-cal-rx For more information on the Medi-Cal Rx Covered Drug List (CDL), please visit: https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl   IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Medicare-Medicaid Plan Items: IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Formulary Book (PDF) Grievance Coverage Determination and Appeals Process IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Formulary Search Tool        E-prescribing Tips (PDF)   Information on this page is current as of September 8, 2023

OS June 30, 2022, payments will run out through June 2023. The Proposition 56 VBP Program provided direct payments incentivizing Providers to meet specific measures aimed at delivering key quality healthcare services that improve the quality of care to Medi-Cal beneficiaries. Targeted areas were behavioral health integration, chronic disease management, prenatal/post-partum care and early childhood prevention. For more information about the VBP Program, please visit the DHCS website at https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/VBP_Measures_19.aspx. By clicking on this link, you will be leaving the IEHP website.  Value Based Payments Program Guide Value Based Payments (VBP) Program Guide (PDF) - Published: August 23, 2023 Value Based Payments Dispute Forms Value Based Payments Program - Paid Claims Dispute Request (PDF) Published: January 19, 2022 Value Based Payments Program - Encounter Dispute Request (PDF) Published: January 19, 2022 Please e-mail completed forms to ValueBasedPaymentsProgram@iehp.org At-Risk Condition Codes The At-Risk Condition Codes list includes diagnosis codes to identify Serious Mental Illness, Substance Use Disorder or Homelessness Conditions for the VBP Program. These conditions qualify Providers for an additional payment amount for VBP services. Please refer to page 4 of the VBP Program Guide for additional details. At-Risk Condition Codes (PDF) Published: March 25, 2020 You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. You can download a free copy by clicking here.

d range of topics for all types of Providers with questions regarding billing requirements and claims processing guidelines. Resources are not limited to webinars, computer based training, and webinars. Providers also have direct access to their Regional Representative and the Small Provider Billing Unit (SPBU) through this link (By clicking on this link, you will be leaving the IEHP website) https://learn.medi-cal.ca.gov/. Medi-Cal Rates and Codes By clicking on these links, you will be leaving the IEHP website. Medi-Cal Rates The file lists the maximum reimbursement rates payable by the Medi-Cal program for covered procedures described in the HCPCS and CPT-4 coding system. Resource: website CPT Codes This website is aimed at providing information to Providers on Medicare's National CCI edits, but will not address specific CCI edits. Resource: website Alpha-Numeric HCPCS Files These files contain the Level II alpha-numeric HCPCS procedure and modifier codes, their long and short descriptions, and applicable Medicare administrative, coverage, and pricing data. Resource: website ZIP code To Carrier Locality File This file is primarily intended for use by ambulance suppliers to map ZIP Codes to CMS carriers and localities. This file will also map ZIP Codes to their State and can determine whether the ZIP Code has a rural designation as determined by CMS. Resource: website Medicare Physician Fee Schedule Information on services covered by the Medicare Physician Fee Schedule (MPFS). Resource: website IEHP Fee Schedule IEHP Fee Schedule - December 08, 2020 (PDF) Provider Dispute Resolution Process For more information about the Provider dispute resolution process for contracted and non-contracted Providers, click here Other Health Coverage (OHC) Coordination of Benefits with Other Health Coverage (OHC) (PDF) Frequently Asked Questions (FAQs) - OHC (PDF)

e presenta valiosos consejos de salud, actualizaciones de programas, así como importantes recordatorios que le ayudarán a mejorar su calidad de vida. Pulse: para adultos y familias con niños – que tienen Medi-Cal con IEHP. Health Spotlight: para los Miembros que tienen ambos Medi-Cal y Medicare (CMC). AccessAbility: para adultos mayores y personas con discapacidad que tienen Medi-Cal con IEHP.

edicare and Medical Services, CMS) han determinado que los siguientes servicios son necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Las determinaciones de cobertura nacional (NCD) se hacen mediante un proceso basado en evidencias. Abajo puede encontrar una breve descripción de cada NCD. Es posible que haya calificaciones o restricciones sobre los procedimientos mencionados abajo. Para obtener más información detallada sobre cada una de las NCD, incluyendo restricciones y calificaciones, haga clic en el enlace después de cada NCD o llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados, o TTY/TDD (800) 718-4347 1. Prueba de detección de infección por virus de hepatitis B (HBV) (Entrada en vigor: 28 de septiembre de 2016)  (Fecha de implementación: 2 de octubre de 2017, para diseño y codificación; 1 de enero de 2018, para pruebas e implementación) Según la recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force, USPSTF), los CMS han emitido una determinación de cobertura nacional (NCD) que amplía la cobertura para incluir las pruebas de detección de infección por HBV. Antes, las pruebas de detección de HBV y su repetición solo estaban cubiertas para mujeres embarazadas.  El virus de la hepatitis B (HBV) se transmite por exposición a fluidos corporales. Ataca el hígado y causa inflamación. Las personas infectadas pueden tener síntomas como náuseas, anorexia, cansancio, fiebre y dolor abdominal, o es posible que no tengan síntomas. Una infección aguda por HBV podría avanzar y causar complicaciones potencialmente mortales. El USPTF ha determinado que las pruebas de detección de HBV permiten la intervención precoz que puede ayudar a disminuir el contagio de la enfermedad y su transmisión y, mediante el tratamiento, mejorar los resultados intermedios para los infectados. ¿Qué está cubierto? Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 09/28/2016, los CMS cubren las pruebas de detección de infección por HBV. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios de Medicare que cumplan cualquiera de los siguientes criterios: se considera que tienen un riesgo alto de infección; o están embarazadas. Haga clic aquí para obtener más información sobre pruebas de detección de HBV. 2. Descompresión lumbar guiada por imagen percutánea (PILD) por estenosis espinal lumbar (Lumbar Spinal Stenosis, LSS) (Entrada en vigor: 7 de diciembre de 2016)  (Fecha de implementación: 27 de junio de 2017) Los CMS han ampliado la determinación de cobertura nacional (NCD) para la PILD por LSS para que ahora cubra a los beneficiarios que están inscritos en un estudio longitudinal prospectivo aprobado por los CMS. Antes, la PILD por LSS estaba cubierta para beneficiarios inscritos solamente en ensayos clínicos controlados (RCT), prospectivos y aleatorizados aprobados por los CMS según el paradigma de cobertura con desarrollo de evidencia (CED). Ahora, la NCD cubrirá la PILD por LSS en los estudios longitudinales y RCT. La LSS es un estrechamiento del canal espinal en la zona lumbar. La PILD es una descompresión posterior de la columna lumbar con guía por imágenes indirectas, sin ninguna visualización directa del área quirúrgica. En el procedimiento se extirpa una parte de la lámina para quitarle volumen al ligamento amarillo, lo que básicamente amplía el canal espinal en el área afectada. ¿Qué está cubierto? Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 12/07/16, Medicare cubrirá la PILD según la CED para beneficiarios con LSS cuando se haga en un estudio clínico aprobado. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios de Medicare con LSS que estén participando en un estudio clínico aprobado. Haga clic aquí para obtener más información sobre evaluaciones mediante PILD por LSS. 3. Marcapasos sin cables   (Entrada en vigor: 18 de enero de 2017)  (Fecha de implementación: 29 de agosto de 2017, para ediciones locales de MAC; 2 de enero de 2018, para ediciones compartidas de MCS) Los CMS han emitido una determinación de cobertura nacional (NCD) que amplía la cobertura para incluir marcapasos sin cables cuando los procedimientos se hagan en estudios de cobertura con desarrollo de evidencia (CED) aprobados por los CMS.  Los marcapasos sin cables se colocan en el corazón por medio de un catéter, y funcionan del mismo modo que otros marcapasos ventriculares transvenosos de una sola cámara. El marcapasos sin cables elimina la necesidad de un bolsillo para el dispositivo y de la inserción de un electrodo, que son elementos integrales de los sistemas de marcapasos tradicionales. La eliminación de estos elementos quita una importante fuente de complicaciones asociadas a los sistemas de marcapasos tradicionales mientras se dan beneficios similares. Los marcapasos sin cables se colocan en el corazón por medio de un catéter, y funcionan del mismo modo que otros marcapasos ventriculares transvenosos de una sola cámara. Antes del 18 de enero de 2017, no había ninguna determinación de cobertura nacional (NCD) en vigor. ¿Qué está cubierto? Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 01/18/17, Medicare cubrirá los marcapasos sin cables según la CED cuando los procedimientos se hagan en estudios aprobados por los CMS. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios de Medicare que necesiten un marcapasos y que estén participando en un estudio clínico aprobado. Haga clic aquí para obtener más información sobre marcapasos sin cables. 4. Oxigenoterapia hiperbárica (HBO) (Inciso C, Aplicación tópica de oxígeno)  (Entrada en vigor: 3 de abril de 2017)  (Fecha de implementación: 18 de diciembre de 2017) Los CMS han revisado el Capítulo 1, Sección 20.29, Apartado C, Aplicación tópica de oxígeno, para eliminar la exclusión de este tratamiento.  Se actualizó para que los contratistas locales pueden determinar la cobertura para la aplicación tópica de oxígeno para el tratamiento de heridas crónicas.     ¿Qué está cubierto? Aplicación tópica de oxígeno para el cuidado de heridas crónicas. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios de Medicare pueden estar cubiertos con una determinación de cobertura afirmativa. Haga clic aquí para obtener más información sobre aplicaciones tópicas de oxígeno. 5. Terapia de ejercicios supervisados (SET) para enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática (Entrada en vigor: 25 de mayo de 2017) (Fecha de implementación: 2 de julio de 2018) Los CMS han agregado una nueva sección, la Sección 20.35, al Capítulo 1, Terapia de ejercicios supervisados (SET) para enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática.  Se ha concluido que las investigaciones de alta calidad muestran la eficacia de la SET por sobre opciones de tratamiento más invasivas, y los beneficiarios que sufran de claudicación intermitente (un síntoma frecuente de la PAD) ahora tienen derecho a un tratamiento inicial. ¿Qué está cubierto? Los beneficiarios elegibles tienen derecho a 36 sesiones en un período de 12 semanas después de reunirse con el médico responsable del tratamiento de la PAD y de recibir una referencia.  El programa de SET debe: incluir sesiones de 30-60 minutos de un programa de ejercicios terapéuticos/entrenamiento para la PAD; hacerse en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios o el consultorio del médico; ser proporcionado por personal auxiliar calificado necesario para asegurar que los beneficios excedan los daños, y capacitado en terapia de ejercicios para la PAD; y hacerse bajo la supervisión directa de un médico. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios de Medicare a los que se les haya diagnosticado enfermedad arterial periférica sintomática y que se beneficiarían con esta terapia. Haga clic aquí para obtener más información sobre la terapia de ejercicios supervisados (SET) para la enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática. 6. Imágenes de resonancia magnética (MRI) (Entrada en vigor: 10 de abril de 2017) (Fecha de implementación: 10 de diciembre de 2018) Los CMS han agregado una nueva sección, la Sección 220.2, al Capítulo 1, Parte 4 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare, titulado Imágenes de resonancia magnética (MRI). Según el etiquetado de la FDA en un entorno de MRI, las MRI estarán cubiertas para los beneficiarios en determinadas condiciones. ¿Qué está cubierto? A partir del 10 de abril de 2018, la MRI estará cubierta cuando se use de acuerdo con el etiquetado de la FDA en un entorno de MRI. Cuando no haya un etiquetado de la FDA específico para uso en un entorno de MRI, la cobertura solo se proporciona en condiciones específicas, incluyendo las siguientes: Potencia de campo de MRI de 1.5 Teslas usando el modo de operación normal. El sistema del marcapasos implantado (PM), desfibrilador cardioversor implantable (ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) y desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D) no tiene cables sueltos, fracturados o epicárdicos. El centro ha implementado una lista de verificación específica. ¿Quiénes están cubiertos? Beneficiarios de Medicare con un marcapasos implantado (PM), desfibrilador cardioversor implantable (ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) y desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D). Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de MRI. 7. Desfibriladores cardiacos implantables (Implantable Cardiac Defibrillator, ICD) (Entrada en vigor: 31 de julio de 2023) (Fecha de implementación: 31 de julio de 2023)  Qué está cubierto: Un ICD es un dispositivo electrónico para diagnosticar y tratar las taquiarritmias ventriculares (Ventricular Tachyarrhythmia, VT) potencialmente mortales que ha demostrado una mejora en las tasas de supervivencia y una reducción de la muerte por problemas cardiacos en ciertos pacientes. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers of Medicare and Medicaid Services, CMS) cubrirán los reclamos para las fechas efectivas del servicio a partir del 15 de febrero de 2018.   Quiénes están cubiertos: Los beneficiarios que cumplan los criterios de cobertura si se determina que son elegibles. Los ICD estarán cubiertos en las siguientes indicaciones para pacientes: Antecedentes personales de VT sostenida o paro cardiaco por fibrilación ventricular (Ventricular Fibrillation, VF) con alguno de los siguientes: Un episodio de VT (espontánea o inducida por un estudio de electrofisiología [electrophysiology, EP]), no asociado a un infarto de miocardio (Myocardial Infarction, MI) (ataque cardiaco) y no debido a una causa de corta duración o reversible. Un episodio de paro cardiaco debido a VF, no debido a una causa de corta duración o reversible. MI previo y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) con un valor de referencia menor o igual a 0.03 y en donde no se cumplan las siguientes indicaciones no cubiertas. Cardiomiopatía dilatada, isquémica y grave sin antecedentes de VT sostenida o paro cardiaco debida a una VF, y padecer insuficiencia cardiaca de clase II o III según la New York Heart Association (NYHA) con una LVEF inferior o igual al 35% y en donde no se cumplan las siguientes indicaciones no cubiertas. Cardiomiopatía dilatada grave, no isquémica, sin antecedentes de paro cardiaco debida a una VT o una VT sostenida, y tener una insuficiencia cardiaca de clase II o II según la NYHA, una LVEF inferior o igual al 35% y haber utilizado una terapia médica óptima durante al menos tres (3) meses. Los pacientes no deben cumplir las siguientes indicaciones para esta indicación.  Trastornos familiares (antecedentes familiares) o genéticos documentados, con un alto riesgo de taquiarritmias potencialmente mortales, pero sin limitarse al síndrome de QT largo o la cardiomiopatía hipertrófica (engrosamiento del músculo del corazón). ICD existente que requiere ser reemplazado debido a la duración de la batería, al indicador de reemplazo opcional (Elective Replacement Indicator, ERI) o a un funcionamiento defectuoso. Para los pacientes identificados en los puntos 2 a 5, debe haber un encuentro formal para la toma de decisiones compartidas antes de la implantación inicial según la determinación de cobertura nacional (National Coverage Determination, NCD). Quién no está cubierto: Los ICD no estarán cubiertos en las siguientes indicaciones para pacientes: Para los pacientes que cumplan las indicaciones de los puntos 2 a 4, el paciente no debe tener ninguna de las indicaciones enumeradas en la NCD que harían que su tratamiento no estuviera cubierto.  Consulte la sección 20.4 del Manual de la NCD para conocer los criterios adicionales de cobertura. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de los ICD.   8. Secuenciación de nueva generación (Next Generation Sequencing, NGS) para beneficiarios de Medicare con cáncer de la línea germinal (hereditario) (Entrada en vigor: 27 de enero de 2020)  (Fecha de implementación: 13 de noviembre de 2020) Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Parte 2, Sección 90.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para incluir pruebas de NGS para cáncer de la línea germinal (hereditario) cuando se cumplan requisitos específicos, y han actualizado los criterios para la cobertura del cáncer somático (adquirido). ¿Qué está cubierto? Para las fechas de servicio a partir del 27 de enero de 2020, los CMS han determinado que la NGS, como análisis de laboratorio de diagnóstico, es razonable y necesaria, y se cubre a nivel nacional para pacientes con cáncer de la línea germinal (hereditario) cuando se hace en un laboratorio con certificación según la CLIA, cuando lo ordena un médico tratante y cuando se cumplen requisitos específicos. ¿Quiénes están cubiertos? Beneficiarios con cáncer somático (adquirido) o cáncer de la línea germinal (hereditario) cuando se hace en un laboratorio con certificación de las Enmiendas a la Ley de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA), cuando lo ordena un médico tratante y cuando se cumplen todos los siguientes requisitos: Para cáncer somático (adquirido): El beneficiario: tiene cáncer recurrente, recidivante, refractario, metastásico o en estado avanzado III o IV; no se ha hecho antes la misma prueba usando NGS para el mismo contenido genético de cáncer; y ha decidido recibir un tratamiento adicional para el cáncer (p. ej., quimioterapia terapéutica). El análisis de laboratorio de diagnóstico que usa NGS debe: tener la aprobación o autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como diagnóstico in vitro complementario; tener indicación aprobada o autorizada por la FDA para su uso en el cáncer de ese paciente; y darle los resultados al médico tratante para control del paciente usando una plantilla de reporte para especificar las opciones de tratamiento. Para cáncer de la línea germinal (hereditario): El beneficiario: - tiene una indicación clínica para pruebas de cáncer de la línea germinal (hereditario) por cáncer hereditario de los senos o de los ovarios; tiene un factor de riesgo para cáncer de los senos o de los ovarios de la línea germinal (hereditario); y -no se ha hecho antes la misma prueba de la línea germinal usando NGS para el mismo contenido genético de la línea germinal. El análisis de laboratorio de diagnóstico que usa NGS debe: tener aprobación o autorización de la FDA; y darle los resultados al médico tratante para control del paciente usando una plantilla de reporte para especificar las opciones de tratamiento. Los contratistas administrativos de Medicare (MAC) pueden determinar la cobertura de la NGS como un examen de diagnóstico cuando se cumplan criterios específicos adicionales. Haga clic aquí para obtener información sobre la cobertura de la secuenciación de nueva generación. 9. Angioplastía transluminal percutánea (PTA)    (Entrada en vigor: 19 de febrero de 2019)  (Fecha de implementación: 19 de febrero de 2019)  Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Parte 1, Sección 20.7 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para agregar información sobre la PTA.  ¿Qué está cubierto? La angioplastía transluminal percutánea (PTA) se cubre en los casos de abajo para mejorar el flujo de sangre a través del segmento enfermo de un vaso para dilatar lesiones de arterias periféricas, renales y coronarias.  ¿Quiénes están cubiertos? La PTA se cubre en las siguientes condiciones:  1. tratamiento de lesiones obstructivas por arterosclerosis;  2. concurrente con la colocación de un stent en la carótida en ensayos clínicos con exención para dispositivos en investigación (IDE) de categoría B aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA);  3. concurrente con la colocación de un stent en la carótida en estudios posteriores a la aprobación y aprobados por la FDA;  4. concurrente con la colocación de un stent en la carótida en pacientes con alto riesgo de endarterectomía carotídea (CEA); 5. concurrente con la colocación de un stent intracraneal en ensayos clínicos con IDE de categoría B y aprobados por la FDA. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la PTA. 10. Reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVR) (Entrada en vigor: 21 de junio de 2019) (Fecha de implementación: 12 de junio de 2020) Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Sección 20.32 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (transcatheter aortic valve replacement, TAVR) según la cobertura con desarrollo de evidencia (CED), cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Qué está cubierto? A partir del 21 de junio de 2019, los CMS cubrirán el TAVR según la CED cuando el procedimiento esté relacionado con el tratamiento de la estenosis sintomática de la válvula aórtica y de acuerdo con la indicación aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso con un dispositivo aprobado, o en estudios clínicos cuando se cumplan los criterios, además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de NCD. ¿Quiénes están cubiertos? Este servicio se cubrirá cuando el TAVR se use para el tratamiento de la estenosis sintomática de la válvula aórtica de acuerdo con las indicaciones aprobadas por la FDA y se cumplan las siguientes condiciones: La FDA aprobó la solicitud de comercialización (PMA) del procedimiento y el sistema de implantación para la indicación aprobada por la FDA para ese sistema. El paciente está bajo el cuidado de un equipo de atención cardíaca formado por un cirujano cardíaco, un cardiólogo intervencionista y diversos proveedores, enfermeros y personal de investigación. El cardiólogo intervencionista y el cirujano cardíaco del equipo deben trabajar juntos en los aspectos relacionados del TAVR. El hospital donde se haga el TAVR debe tener diversas calificaciones y programas implementados. El registro deberá recoger los datos necesarios y tener un plan de análisis por escrito para tratar diversas cuestiones. Este servicio se cubrirá cuando el TAVR no se incluya expresamente como una indicación aprobada por la FDA, pero cuando se haga dentro de un estudio clínico y se cumplan las siguientes condiciones: El cardiólogo intervencionista y el cirujano cardíaco del equipo deben trabajar juntos en los aspectos relacionados del TAVR. El estudio de investigación clínica debe evaluar críticamente la calidad de vida de cada paciente antes y después del TAVR durante 1 año como mínimo, pero también debe tratar otras cuestiones. El estudio clínico debe cumplir todos los estándares de integridad científica y relevancia para la población de Medicare. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la NGS. 11. Monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) (Entrada en vigor: 2 de julio de 2019) (Fecha de implementación: 16 de junio de 2020) Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Sección 20.19 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán el monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Qué está cubierto? A partir del 2 de julio de 2019, los CMS cubrirán el monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) cuando se sospeche que los beneficiarios tienen hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de NCD. ¿Quiénes están cubiertos? Este servicio se cubrirá cuando el monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) se use para diagnosticar hipertensión cuando se sospecha hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada y se cumplan las siguientes condiciones: El dispositivo de ABPM debe: ser capaz de producir gráficos estandarizados de mediciones de presión arterial durante 24 horas con demarcación de ventanas de día y noche y de bandas de presión; entregarse a los pacientes con instrucciones verbales y escritas, y se debe hacer una prueba de funcionamiento en el consultorio del médico; y ser interpretado por el médico tratante o un proveedor de asistencia médica tratante que no sea médico. La cobertura de otras indicaciones para el ABPM queda a discreción de los contratistas administrativos de Medicare. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura del monitoreo ambulatorio de presión arterial. 12. Acupuntura para lumbalgia crónica (cLBP) (Entrada en vigor: 21 de enero de 2020) (Fecha de implementación: 5 de octubre de 2020) Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Sección 30.3.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán la acupuntura para lumbalgia crónica (cLBP) cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Qué está cubierto? A partir del 21 de enero de 2020, los CMS cubrirán la acupuntura para lumbalgia crónica (cLBP) por hasta 12 visitas en 90 días y 8 sesiones adicionales para los beneficiarios que muestren una mejora, además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de NCD. ¿Quiénes están cubiertos? Este servicio se cubrirá solamente para beneficiarios a los que les diagnostiquen lumbalgia crónica (cLBP) cuando se cumplan las siguientes condiciones: Para tomar esta decisión, la cLBP: dura 12 semanas o más; es inespecífica, sin una causa sistémica identificable (es decir, no está asociada a una enfermedad metastásica, inflamatoria, infecciosa, etc.); no está asociada a una cirugía; y no está asociada al embarazo. Se cubrirán 8 sesiones adicionales para pacientes que muestren una mejora. No se podrán administrar más de 20 tratamientos de acupuntura al año. Se deben suspender los tratamientos si el paciente no mejora o tiene un retroceso. Ningún tipo de acupuntura por cualquier condición que no sea la cLBP está cubierto por Medicare, incluyendo la punción seca. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de acupuntura para la lumbalgia crónica. 13. Estimulación del nervio vago (VNS) (Entrada en vigor: 15 de febrero de 2020) (Fecha de implementación: 22 de julio de 2020) Los CMS han actualizado el Capítulo 1, Sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán la estimulación del nervio vago (Vagus Nerve Stimulation, VNS) para la depresión resistente al tratamiento cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Qué está cubierto?  A partir del 15 de febrero de 2020, los CMS cubrirá dispositivos de estimulación del nervio vago (VNS) aprobados por la FDA para la depresión resistente al tratamiento mediante la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) en ensayos clínicos aprobados por los CMS, además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios que participen en estudios clínicos aprobados por los CMS, que reciban estimulación del nervio vago (VNS) para la depresión resistente al tratamiento y que cumplan los siguientes requisitos: El tratamiento se administra como parte de un ensayo aprobado por los CMS mediante la cobertura con desarrollo de evidencia (CED). Se pueden encontrar los criterios de ensayo clínico detallados en la sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional. El estudio clínico debe ocuparse de determinar si el tratamiento con VNS mejora los resultados médicos para la depresión resistente al tratamiento comparado con un grupo de control, respondiendo todas las preguntas de investigación que se incluyen en la sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional. Criterios para los pacientes:      Se deben usar los siguientes criterios para identificar a un beneficiario que tiene depresión resistente al tratamiento: El beneficiario debe estar en un episodio depresivo mayor por al menos dos años o haber tenido al menos cuatro episodios, incluyendo el episodio actual. La enfermedad depresiva del paciente cumple un criterio mínimo de cuatro tratamientos previos fallidos con dosis y duración adecuadas según medición con una herramienta diseñada para este fin. El paciente tiene un episodio depresivo mayor, según la medición con una escala de evaluación de la depresión recomendada por directrices recomendada en dos visitas en un plazo de 45 días antes de la implantación del dispositivo de VNS. Los pacientes deben mantener un régimen de medicación estable durante al menos cuatro semanas antes de la implantación del dispositivo. Si se incluyen pacientes con trastorno bipolar, la enfermedad debe caracterizarse con cuidado. Los pacientes no deben tener: una historia de características psicóticas en ningún MDE, ni actualmente; una historia de esquizofrenia ni trastorno esquizoafectivo, ni actualmente; una historia de cualquier otro trastorno psicótico, ni actualmente; una historia de trastorno bipolar de ciclo rápido, ni actualmente; un diagnóstico secundario actual de delirio, demencia, amnesia u otro trastorno cognitivo; intención suicida actual; tratamiento con otro dispositivo en investigación o medicamentos en investigación. Los CMS revisan los estudios para determinar si cumplen los criterios mencionados en la Sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional. Indicaciones no cubiertas a nivel nacional La VNS no está cubierta para el tratamiento de TRD cuando se administra fuera de un estudio de CED aprobado por los CMS. Todas las demás indicaciones de la VNS para el tratamiento de la depresión no están cubiertas a nivel nacional. Los pacientes que tengan implantado un dispositivo de VNS por TRD pueden recibir un reemplazo del dispositivo de VNS si es necesario debido al agotamiento de la vida de la batería o cualquier funcionamiento defectuoso relacionado con el dispositivo. Haga clic aquí para obtener más información sobre la estimulación del nervio vago.  14. Terapia con linfocitos T con receptores quiméricos de antígenos (Chimeric Antigen Receptor, CAR) (Entrada en vigor: 7 de agosto de 2019) (Fecha de implementación: 20 de septiembre de 2021) Los CMS han actualizado la sección 110.24 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para incluir la cobertura de la terapia con linfocitos T con receptores quiméricos de antígenos (CAR) cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Qué está cubierto? Para las fechas de servicio a partir del 7 de agosto de 2019, los CMS cubren el tratamiento autólogo para el cáncer con linfocitos T que expresen al menos un receptor quimérico de antígenos (CAR) cuando se administre en centros médicos inscritos en las Estrategias de Evaluación y Mitigación de Riesgos (Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios que reciban tratamiento autólogo para el cáncer con linfocitos T que expresen al menos un receptor quimérico de antígenos (CAR), cuando se cumplan todos los requisitos siguientes: El tratamiento autólogo es para el cáncer, con linfocitos T que expresen al menos un receptor quimérico de antígenos (CAR). El tratamiento se administra en un centro médico inscrito en las REMS de la FDA. La terapia se usa para una indicación médicamente aceptada, que se define como el uso para una indicación aprobada por la FDA según la etiqueta de ese producto o el uso que tiene apoyo de uno o más compendios aprobados por los CMS. Uso no cubierto: No se cubre el uso de linfocitos T autólogos sin aprobación de la FDA que expresen al menos un CAR, o cuando no se cumplan los requisitos de cobertura. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la terapia con linfocitos T con receptores quiméricos de antígenos (CAR).  15. Examen de diagnóstico de cáncer colorrectal (CRC): pruebas de biomarcadores basados en la sangre (Entrada en vigor: 19 de enero de 2021)  (Fecha de implementación: 4 de octubre de 2021)  ¿Qué está cubierto? A partir del 19 de enero de 2021, los CMS han determinado que las pruebas de biomarcadores basados en la sangre son un examen apropiado de diagnóstico de cáncer colorrectal una vez cada 3 años para beneficiarios de Medicare cuando se cumplen determinados requisitos.  ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios de Medicare tendrán cubierto un examen de diagnóstico de cáncer colorrectal basado en la sangre una vez cada 3 años cuando lo ordene un médico tratante y se cumplan las siguientes condiciones: el procedimiento se haga en un laboratorio con certificación según la Ley de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (Clinical Laboratory Improvement Act, CLIA); El paciente:  tenga entre 50 y 85 años; sea asintomático (sin señales ni síntomas de enfermedad colorrectal, incluyendo, por ejemplo, dolor gastrointestinal en la parte baja del abdomen, sangre en las heces, resultado positivo en la prueba de sangre oculta en heces o la prueba inmunoquímica fecal); y tenga un riesgo promedio de tener cáncer colorrectal (sin historia personal de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal ni enfermedad inflamatoria intestinal, incluyendo enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa; sin historia familiar de cáncer colorrectal ni pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar ni cáncer colorrectal hereditario no poliposo). El examen de diagnóstico debe tener todo lo siguiente: autorización de comercialización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) con una indicación para diagnóstico de cáncer colorrectal; y características de desempeño comprobadas para un examen de diagnóstico con una sensibilidad superior o igual al 74 %, y una especificidad superior o igual al 90 % en la detección de cáncer colorrectal comparado con el estándar reconocido (en este momento, la colonoscopia es el aceptado), según los estudios esenciales incluidos en el etiquetado de la FDA. ¿Qué no está cubierto? Todas las demás indicaciones para el diagnóstico de cáncer colorrectal que no se especifiquen en las reglamentaciones o en la Determinación de Cobertura Nacional arriba, incluyendo: Todos los exámenes de diagnóstico de ADN en heces, con vigor entre el 28 de abril de 2008 hasta el 8 de octubre de 2014. Para las fechas de servicio a partir del 9 de octubre de 2014, todos los demás exámenes de diagnóstico de ADN en heces no especificados arriba siguen sin cobertura a nivel nacional. Colonografía de diagnóstico por tomografía computarizada (CTC) de diagnóstico, en vigor a partir del 12 de mayo de 2009. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la NGS. 16. Dispositivos de asistencia ventricular (VAD) (Entrada en vigor: 1 de diciembre de 2020) (Fecha de implementación: 27 de julio de 2021) ¿Qué está cubierto? Para las fechas de servicio a partir del 1 de diciembre de 2020, los CMS han actualizado la sección 20.9.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir los dispositivos de asistencia ventricular (ventricular assist devices, VAD) cuando se reciben en centros con credenciales de una organización aprobada por los CMS y cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Quiénes están cubiertos? Beneficiarios que reciban tratamiento para la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular (VAD), cuando se cumplan los siguientes requisitos: El dispositivo se use después de una cardiotomía (período después de una cirugía de corazón abierto) para apoyar la circulación sanguínea. El dispositivo debe estar aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para este fin. Reciban un dispositivo de asistencia ventricular izquierdo (LVAD) si esta aprobado por la FDA para uso de corto o largo plazo para apoyo circulatorio mecánico para beneficiarios con insuficiencia cardíaca que cumplan los siguientes requisitos: tengan insuficiencia cardíaca de Clase IV de la New York Heart Association (NYHA); tengan una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) ≤ 25 %; y sean dependientes de inotrópicos O tengan un índice cardíaco (CI) < 2.2 L/min/m2, mientras no estén consumiendo inotrópicos, y cumplan uno de los siguientes: estén bajo un control médico óptimo, basado en las directrices de prácticas para insuficiencia cardíaca actuales durante al menos 45 de los últimos 60 días y no estén respondiendo; o tengan insuficiencia cardíaca avanzada durante al menos 14 días y dependan de una bomba de globo intraaórtico (IABP) o apoyo circulatorio mecánico temporal similar durante al menos 7 días. Los beneficiarios deben estar bajo control de un equipo de profesionales médicos que cumplan los requisitos mínimos en el Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional. Los establecimientos deben tener credenciales de una organización aprobada por los CMS. Uso no cubierto: Todas las demás indicaciones para el uso de los VAD que no se mencionen siguen sin cobertura, excepto en el contexto de los ensayos clínicos con exención de dispositivos en investigación de categoría B (Título 42 del CFR 405) o como costo de rutina en ensayos clínicos definidos en la sección 310.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD). Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de dispositivos de asistencia ventricular (VAD). 17. Productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan (Entrada en vigor: 13 de abril de 2021) (Fecha de implementación: 14 de febrero de 2022) ¿Qué está cubierto? Para las fechas de servicio a partir del 13 de abril de 2021, los CMS han actualizado la sección 270.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir el plasma rico en plaquetas (Platelet-Rich Plasma, PRP) autólogo (obtenido de la misma persona) cuando se cumplan requisitos específicos. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios que reciban tratamiento durante 20 semanas para heridas diabéticas crónicas que no cicatricen, cuando se prepare con un dispositivo autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de heridas exudantes (sangrantes, purulentas, supurantes, etc.) que afecten a la piel. Uso no cubierto: Se considera que los siguientes usos no están cubiertos: uso de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) autólogo para el tratamiento de heridas cutáneas (que afecten a la piel) crónicas que no cicatricen; becaplermin, un factor de crecimiento no autólogo para heridas subcutáneas (debajo de la piel) crónicas que no cicatricen; tratamiento con plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo para heridas quirúrgicas agudas cuando se aplique directamente sobre la incisión cerrada o para heridas abiertas. Otros: Los contratistas administrativos locales de Medicare determinarán la cobertura para el tratamiento después de las 20 semanas, o para todas las demás heridas crónicas que no cicatricen. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan. 18. Reparación de extremo a extremo transcatéter (Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER) para el tratamiento de la regurgitación de la válvula mitral (Entrada en vigor: 31 de julio de 2023) (Fecha de implementación: 31 de julio de 2023) Qué está cubierto: Vigente para las fechas del servicio a partir del 19 de enero de 2021, los CMS actualizaron la sección 20.33 del Manual de determinación de cobertura nacional para cubrir la reparación de extremo a extremo transcatéter (TEER) para el tratamiento de la regurgitación de la válvula mitral cuando se cumplen requisitos específicos. Quién está cubierto: Los beneficiarios que reciben tratamiento de reparación de extremo a extremo transcatéter (TEER) cuando se cumple cualquiera de las siguientes condiciones: Para el tratamiento de la regurgitación mitral (Mitral Regurgitation, MR) (un tipo de trastorno de las válvulas cardiacas) sintomática de moderada a grave cuando el paciente aún presenta síntomas, a pesar de recibir dosis estables de terapia médica guiada por pautas (Guideline Directed Medical Therapy, GDMT) tolerada al máximo y terapia de resincronización cardiaca (tratamiento para ayudar a corregir los problemas del ritmo cardiaco), cuando sea apropiado y se cumplan las siguientes condiciones: El tratamiento es una indicación aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). El procedimiento se utiliza con un sistema de TEER de la válvula mitral que obtuvo la aprobación previa de la FDA. El beneficiario está bajo los cuidados de un equipo multidisciplinario de profesionales médicos que cumple los requisitos que se indican en esta determinación de cobertura. Se debe evaluar la idoneidad del paciente para someterse a la reparación y esto se debe documentar y poner a disposición de los demás miembros del equipo multidisciplinario de profesionales médicos que cumplan los requisitos de esta determinación. Para los pacientes con una MR funcional, el cardiólogo debe documentar los síntomas persistentes de acuerdo con esta determinación de cobertura. El procedimiento debe ser realizado por un cardiólogo intervencionista o un cirujano cardiaco del equipo multidisciplinario de profesionales médicos de acuerdo con los requisitos de esta determinación de cobertura. Todos los doctores que participen en el procedimiento deben haber recibido una capacitación específica sobre el dispositivo impartida por el fabricante. El procedimiento debe realizarse en un hospital que cuente con la infraestructura y la experiencia acordes a los requisitos de esta determinación de cobertura. El equipo multidisciplinario de profesionales médicos debe participar en el registro nacional y dar seguimiento a los resultados de conformidad con los requisitos de esta determinación. Las TEER de la válvula mitral tienen cobertura para otros usos no incluidos como indicación aprobada por la FDA cuando se realizan como parte de un estudio clínico y se cumplen los requisitos que se indican en esta determinación de cobertura:  Uso sin cobertura: Los siguientes usos no se consideran cubiertos: Tratamiento para pacientes con comorbilidades existentes que impedirían el beneficio del procedimiento. Tratamiento para pacientes con estenosis aórtica grave no tratada. Otros: Esta determinación vencerá diez años después de su fecha de Entrada en vigor, a menos que se realice una reconsideración durante ese tiempo. Al vencimiento, la cobertura la determinarán los contratistas administrativos de Medicare (Medicare Administrative Contractors, MAC) locales. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la reparación extremo a extremo transcatéter (TEER) para el tratamiento de la regurgitación de la válvula mitral. 19. Tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis óseas del cáncer - Solo actualización del manual  (Entrada en vigor: 15 de diciembre de 2017) (Fecha de implementación: 17 de enero de 2022)  Para las fechas de servicio a partir del 15 de diciembre de 2017, los CMS han actualizado la sección 220.6.19 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional aclarando que no hay indicaciones cubiertas a nivel nacional para la tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET). Uso no cubierto: Los servicios de tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis óseas del cáncer que se presten el 15 de diciembre de 2017 o después no están cubiertos a nivel nacional. Otros Es posible que esté cubierto el uso de otros trazadores radiofarmacéuticos para PET, a discreción de los contratistas administrativos locales de Medicare (MAC), cuando se usen según las indicaciones con aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis óseas del cáncer. La información en esta página está vigente desde el 28 de diciembre de 2021 H5355_CMC_22_2746205 Accepted 20. Uso de oxígeno en el domicilio  (Entrada en vigor: 27 de septiembre de 2021) (Fecha de implementación: 3 de enero de 2023) ¿Qué está cubierto? A partir del 27 de septiembre de 2021, los CMS han actualizado la sección 240.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir la oxigenoterapia y el equipo de oxígeno para uso en el domicilio para condiciones agudas y crónicas, de corto o largo plazo, cuando un paciente tenga hipoxemia. Los CMS han actualizado la sección 240.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para modificar el período de cobertura inicial para pacientes en la sección D de NCD 240.2 de 120 días a 90 días, para que se alinee con el período obligatorio de 90 días. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios que tengan hipoxemia (bajo nivel de oxígeno en sangre) cuando se cumplan TODAS (A, B y C) las siguientes:   A. La hipoxemia se basa en los resultados de un examen clínico ordenado y evaluado por el proveedor de asistencia médica tratante del paciente, que cumpla con alguna de las siguientes: a. Un examen clínico que dé una medición de la presión parcial de oxígeno (PO2) en la sangre arterial. i. Las mediciones de PO2 pueden obtenerse mediante el oído o mediante pulsioxímetro. ii. El proveedor de asistencia médica tratante, un proveedor calificado o un proveedor de servicios de laboratorio puede obtener la PO2. b. Un examen clínico que mida los gases en la sangre arterial. i. Si los resultados de PO2 y gases en la sangre arterial son contradictorios, se prefieren los resultados de gases en la sangre arterial como fuente para determinar la necesidad médica. B. El examen clínico debe hacerse en el momento de la necesidad: a. La presunción de que la oxigenoterapia en el domicilio mejorará la condición del paciente señala el momento de necesidad. i. Para pacientes hospitalizados, el momento de necesidad es en un plazo de 2 días después del alta. ii. En el caso de pacientes a los que no se les prescribió oxígeno inicialmente durante la estancia en el hospital, el momento de necesidad tiene lugar cuando el proveedor de asistencia médica tratante identifique señales y síntomas de hipoxemia que puedan aliviarse con oxigenoterapia en el domicilio. C. El diagnóstico del beneficiario se ajusta a uno de los siguientes grupos definidos abajo: a. Grupo I: i. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior, o saturación de oxígeno arterial de 88 % o inferior, cuando se hace la prueba en reposo con aire ambiental; ii. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior, o saturación de oxígeno arterial de 88 % o inferior, cuando se hace la prueba al dormir para pacientes con PO2 arterial de 56 mmHg o superior; o iii. Saturación de oxígeno arterial del 89 % o superior cuando está despierto; o mayor disminución del nivel de oxígeno que lo normal mientras duerme, representada por una disminución de PO2 arterial de más de 10 mmHg o una disminución de la saturación de oxígeno arterial de más del 5 %. a. El paciente también debe tener señales y síntomas de hipoxemia, como agitación nocturna, insomnio o deterioro del proceso cognitivo. 2. Durante estos eventos, el oxígeno durante el sueño es el único tipo de unidad que se cubrirá. 3. No se cubriría el oxígeno para la deambulación. iv. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior o saturación de oxígeno arterial del 88 % o inferior cuando se hace la prueba durante el desempeño funcional del paciente o un ejercicio formal. 1. Para un paciente que tiene PO2 arterial de 56 mmHg o superior, o una saturación de oxígeno arterial de 89 % o superior, en reposo y durante el día. 2. Durante estos eventos, el oxígeno suplementario se administra durante el ejercicio, si el uso de oxígeno mejora la hipoxemia que se comprobó durante el ejercicio cuando el paciente respiraba aire ambiental. b. Grupo II: i. Pacientes que tienen PO2 arterial de 56-59 mmHg, o con saturación de oxígeno en sangre arterial del 89 %, con cualquiera de las siguientes afecciones: 1. Edema dependiente (hinchazón relacionada con la gravedad debido al exceso de líquidos) que sugiere insuficiencia cardíaca congestiva. 2. Hipertensión pulmonar o cor pulmonale (presión arterial alta en las arterias pulmonares), determinada mediante la medición de la presión arterial pulmonar, escintigrafía sanguínea compartimentada, ecocardiograma o “P” pulmonar en EKG (onda P mayor que 3 mm en las derivaciones estándar II, III, o AVFL). 3. Eritrocitosis (aumento de glóbulos rojos) con hematocrito superior al 56 %. c. Los contratistas administrativos de Medicare (MAC) revisarán los niveles de PO2 arterial de arriba y también tendrán en cuenta diversas mediciones de oxígeno que puedan ser resultado de factores como la edad del paciente, la pigmentación de la piel del paciente, el nivel de altitud y la capacidad de transporte de oxígeno reducida del paciente. Uso no cubierto: No se cubren las siguientes afecciones médicas para oxigenoterapia ni equipo de oxígeno en el domicilio: angina de pecho (dolor en el pecho) sin hipoxemia; falta de aire sin cor pulmonale ni evidencia de hipoxemia; enfermedad vascular periférica grave que ocasione desaturación clínicamente evidente en una o más extremidades; o enfermedades terminales, a menos que afecten la capacidad de respirar del paciente. Otros: El MAC podrá determinar la cobertura necesaria para la oxigenoterapia en el domicilio para pacientes que no cumplan los criterios que se describieron arriba. La cobertura inicial para pacientes que tengan afecciones que no se describen arriba puede limitarse a una receta de menos de 90 días, o una cantidad de días menor que la indicada en la receta del proveedor de asistencia médica. El MAC puede renovar la oxigenoterapia si se considera médicamente necesario. El MAC también puede aprobar el uso de sistemas de oxígeno de deambulación para beneficiarios que deambulen en su casa y se benefician de esta unidad sola o en conjunto con un sistema de oxígeno fijo. Para obtener más información sobre la cobertura del uso de oxígeno en el domicilio haga clic aquí. 21. 180.1 - Terapia médica de nutrición (MNT) (Entrada en vigor: 1 de enero de 2022) (Fecha de implementación: 5 de julio de 2022) ¿Qué está cubierto? Para las fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2022, los CMS han actualizado la sección 180.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir tres horas de administración durante un año de terapia médica de nutrición (Medical Nutrition Therapy, MNT) en pacientes con un diagnóstico de enfermedad renal o diabetes, según se define en el Título 42 del CFR, artículo 410.130. La cobertura para años futuros es de dos horas para pacientes con un diagnóstico de enfermedad renal o diabetes. Medicare cubrirá la MNT y capacitación sobre control personal de la diabetes para pacientes ambulatorios (DSMT) durante el año inicial y los siguientes, si el médico determina que el tratamiento es médicamente necesario, y siempre y cuando no se administre DSMT y MNT en la misma fecha. Los dietistas y nutricionistas determinarán cuántas unidades se administrarán al día, y se deben cumplir los requisitos de esta NCD y del Título 42 del CFR, artículos 410.130 – 410.134. Las horas adicionales de tratamiento se consideran médicamente necesarias si un médico determina que ha habido un cambio en la afección, diagnóstico o régimen de tratamiento del paciente que requiera un ajuste en la orden de MNT u horas adicionales de atención. ¿Quiénes están cubiertos? Los beneficiarios con diagnóstico de enfermedad renal o diabetes, según se define en el Título 42 del CFR, artículo 410.130. Para obtener más información sobre la cobertura de la terapia médica de nutrición (MNT), haga clic aquí. 22.  Reconsideración – Examen de diagnóstico de cáncer pulmonar con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) (Entrada en vigor: 10 de febrero de 2022) (Fecha de implementación: 3 de octubre de 2022)  ¿Qué está cubierto? Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 10 de febrero de 2022, los CMS cubrirán, mediante Medicare Parte B, una visita de orientación para el examen de diagnóstico de cáncer pulmonar y toma de decisiones compartida. Habrá disponible un examen de diagnóstico anual de cáncer pulmonar con LDCT si se cumplen criterios de elegibilidad específicos.  Antes del primer examen de diagnóstico para cáncer pulmonar con LDCT del beneficiario, el beneficiario debe hacer una visita de orientación y toma de decisiones compartida que cumpla los criterios específicos. ¿Quiénes están cubiertos? Los miembros deben cumplir todos los criterios de elegibilidad siguientes:  tener entre 50 y 77 años de edad; ser asintomáticos (sin señales ni síntomas de cáncer pulmonar); haber fumado tabaco durante al menos 20 paquete-años (un paquete-año = fumar un paquete al día durante un año; 1 paquete = 20 cigarrillos); ser fumadores actualmente o haber dejado de fumar en el plazo de los últimos 15 años; recibir una orden para un examen de diagnóstico de cáncer pulmonar con LDCT. Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la LDCT.  23. (Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer [AD]) (Fecha de vigencia: 7 de abril de 2022) (Fecha de implementación: 12 de diciembre de 2022) Qué está cubierto: A partir del 7 de abril de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 200.3 del Manual de determinación de cobertura nacional (National Coverage Determination, NCD) para cubrir los anticuerpos monoclonales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (Alzheimer’s Disease, AD) cuando el criterio de cobertura a continuación se cumple. Quiénes están cubiertos: Es posible que los beneficiarios con enfermedad de Alzheimer (AD) estén cubiertos para recibir tratamiento cuando se cumplen las siguientes condiciones (A o B): El tratamiento se basa en la eficacia de un cambio en el criterio de valoración alternativo, como la reducción de amiloide. Se considera que el tratamiento tiene una probabilidad razonable de predecir un beneficio clínico y se administra en un ensayo controlado aleatorio bajo la solicitud de un nuevo medicamento en investigación. El tratamiento se basa en la eficacia de una medida directa de beneficio clínico en estudios comparativos prospectivos aprobados por los CMS. Los datos de estudio para estudios comparativos prospectivos aprobados por los CMS pueden recolectarse en un registro. Para los estudios aprobados por los CMS, el protocolo, incluido el plan de análisis, debe cumplir con requisitos mencionados en esta NCD. Los estudios aprobados por los CMS de un anticuerpo monoclonal dirigido contra el amiloide aprobado por la FDA para el tratamiento de la AD con base en la evidencia de eficacia de una medida directa de beneficio clínico deben abordar todas las preguntas incluidas en la sección B.4 de esta Determinación de cobertura nacional. Los estudios aprobados por los CMS deben apegarse a los estándares de integridad científica que fueron identificados en la sección 5 de esta NCD por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ). Para obtener más información sobre el diseño del estudio y los requisitos de justificación aquí. Uso sin cobertura: Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la AD proporcionados fuera de un ensayo controlado aleatorio aprobado por la FDA, estudios aprobados por los CMS o estudios respaldados por los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health, NIH). Otro: N/A Para obtener más información sobre los Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (AD) aquí. 24. Exámenes de diagnóstico de cáncer colorrectal (Fecha de vigencia: 1 de enero de 2023) (Fecha de implementación: 27 de febrero de 2023) Qué está cubierto: A partir del 1.º de enero de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 210.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (National Coverage Determinations, NCD) que proporciona cobertura para exámenes de diagnóstico de cáncer colorrectal (Colorectal Cancer, CRC) de acuerdo con Medicare Parte B. Quiénes están cubiertos: Los beneficiarios que tengan al menos 45 años de edad o más pueden realizarse los siguientes exámenes cuando se cumplan todos los criterios de Medicare que se mencionan en esta determinación de cobertura nacional: Prueba de sangre oculta en la materia fecal (Fecal Occult Blood Tests, gFOBT), una vez cada 12 meses Cologuard™: prueba de ADN en heces (Stool DNA, sDNA) de varios objetivos, una vez cada tres años Prueba de biomarcador basado en la sangre, una vez cada tres años Uso sin cobertura: Todas las demás indicaciones para las evaluaciones de detección de cáncer colorrectal que, de otra manera, no se especifiquen en la Ley de Seguridad Social, las regulaciones o lo anterior permanecen no cubiertas a nivel nacional. La no cobertura incluye específicamente lo siguiente: Todos los exámenes de diagnóstico de sDNA, a partir del 28 de abril de 2008, hasta el 8 de octubre de 2014. Vigente para las fechas de servicios del 9 de octubre de 2014 o una fecha posterior, todos los demás exámenes de diagnóstico de sDNA que se especifican anteriormente permanecen no cubiertos a nivel nacional. Evaluación de colonografía por tomografía computarizada (Computed Tomographic Colonography, CTC), vigente a partir del 12 de mayo de 2009. Haga clic aquí para más información sobre el monitoreo electroencefalográfico ambulatorio y los exámenes de diagnóstico de cáncer colorrectal. 25. Implante coclear   (En vigor: 26 de septiembre de 2022) (Fecha de implementación: 24 de marzo de 2023)     Qué está cubierto:   En vigor a partir del 26 de septiembre de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 50.3 del Manual de la Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que expande la cobertura de los implantes cocleares para el tratamiento de la pérdida de la audición bilateral prelingüística o postlingüística, neurosensorial de moderada a profunda, cuando el individuo demuestra que tiene beneficios limitados del aumento conforme a la Parte B de Medicare.   Quiénes están cubiertos: Los beneficiarios que demuestren beneficios limitados del aumento. El beneficio limitado de aumento se define por puntuación de pruebas que sean menores o iguales al 60 % correcto en la afección auditiva mejor asistida en las pruebas registradas de identificación de oraciones en formato abierto. Los siguientes criterios también deben cumplirse tal y como se describe en la NCD:   Diagnóstico de deficiencia auditiva neurosensorial bilateral de moderada a profunda con beneficio limitado Habilidad cognitiva del uso de claves auditivas y disposición para someterse a un programa extenso de rehabilitación Libertad de infecciones del oído medio, un lumen coclear accesible que esté estructuralmente adaptado para el implante y libertad de lesiones en el nervio auditivo y áreas acústicas del sistema nervioso central Sin riesgos indicados para cirugía que sean determinados como nocivos o no aconsejables El dispositivo debe ser utilizado de acuerdo con el etiquetado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA).   Uso sin cobertura:   Los beneficiarios que no cumplan con todos los criterios para los implantes cocleares son determinados como no elegibles para la cobertura de Medicare, excepto por las pruebas clínicas aprobadas por la FDA como se describen en la NCD.   Para obtener más información acerca de los implantes cocleares, haga clic aquí.   26. Pruebas de histocompatibilidad (Entrada en vigor: 31 de julio de 2023) (Fecha de implementación: 31 de julio de 2023)    Qué está cubierto: A partir del 31 de julio de 2023, los CMS publicaron la sección 190.1 del Manual de determinación de cobertura nacional (NCD) que proporciona cobertura para las pruebas de histocompatibilidad (compatibilidad entre los tejidos de diferentes personas). La prueba compara o identifica el antígeno leucocitario humano (Human Leucocyte Antigen, HLA), un tipo de marcador de las células del cuerpo.    Quiénes están cubiertos: La prueba se considera segura y eficaz cuando se realiza en beneficiarios que cumplen uno de los siguientes criterios:  En preparación para un trasplante de riñón En preparación para un trasplante de médula ósea En preparación para transfusiones de plaquetas (especialmente cuando se trata de infusiones múltiples) Si se sospecha que los miembros padecen espondilitis anquilosante, un tipo de artritis que provoca la inflamación de las articulaciones y los ligamentos de la columna vertebral  Si se sospecha que los miembros padecen espondilitis anquilosante, un tipo de artritis que provoca la inflamación de las articulaciones y los ligamentos de la columna vertebral  Las pruebas de histocompatibilidad están cubiertas cuando se consideran razonables y necesarias para los beneficiarios que cumplen uno de los tres primeros puntos antes enumerados. La prueba también estaría cubierta para la espondilitis anquilosante en los casos en los que otros métodos de diagnóstico no fueran apropiados o arrojaran resultados no concluyentes.    Uso sin cobertura: Indicaciones que no cumplen los requisitos de cobertura antes enumerados.   Haga clic aquí para obtener más información sobre las pruebas de histocompatibilidad.   27. Equipo de elevación eléctrica del asiento en sillas de ruedas eléctricas (Entrada en vigor: 16 de mayo de 2023) (Fecha de implementación: 4 de septiembre de 2023)    Qué está cubierto: A partir del 4 de septiembre de 2023, los CMS publicaron la sección 280.16 del Manual de determinación de cobertura nacional (NCD) que proporciona cobertura para equipo de elevación eléctrica del asiento en ciertas sillas de ruedas eléctricas.    Quiénes están cubiertos: Vigente para los servicios prestados a partir del 16 de mayo de 2023, los beneficiarios que se hayan sometido a una evaluación especializada que confirme su capacidad para operar con seguridad el equipo de elevación del asiento en el hogar. La evaluación debe ser realizada por un profesional médico autorizado/certificado, como un fisioterapeuta (Physical Therapist, PT), un terapeuta ocupacional (Occupational Therapist, OT) u otro profesional, que tenga capacitación y experiencia específicas en evaluaciones de sillas de ruedas de rehabilitación. También debe cumplirse una de las siguientes condiciones: El beneficiario puede realizar transferencias con la capacidad de sostener todo su peso hacia/desde la silla de ruedas eléctrica mientras está en su hogar, utilizando ya sea las extremidades superiores durante una trasferencia desde la posición de sentado no nivelado (desnivelado) o las extremidades inferiores para pasar de estar sentado a ponerse de pie. Las transferencias pueden realizarse con o sin la ayuda del cuidador o el uso de equipos de asistencia (por ejemplo, tabla deslizante, bastón, muleta, andadera, etc.). El beneficiario requiere una transferencia sin la capacidad de sostener todo su peso (por ejemplo, una transferencia dependiente) hacia/desde la silla de ruedas eléctrica mientras se encuentra en su hogar.  Nota: Las transferencias pueden realizarse con o sin elevador de suelo o montado. El beneficiario es capaz de estirarse desde la silla de ruedas eléctrica para completar una o más actividades de la vida diaria relacionadas con la movilidad (Mobility Related Activities of Daily Living, MRADL) como ir al baño, alimentarse, vestirse, asearse y bañarse en las ubicaciones habituales dentro del hogar. Esto puede lograrse con o sin la ayuda del cuidador o el uso de equipos de asistencia. Los contratistas administrativos de Medicare de equipo médico duradero (Durable Medical Equipment Medicare Administrative Contractor, DME MAC) pueden determinar la cobertura razonable y necesaria de los equipos de elevación eléctrica del asiento para los beneficiarios que usen sillas de ruedas eléctricas cubiertas por Medicare que no sean sillas de ruedas eléctricas de rehabilitación compleja.  Uso sin cobertura: Solicitudes que sí cumplen los requisitos de cobertura antes descritos.   Haga clic aquí para obtener más información sobre el equipo de elevación eléctrica del asiento en sillas de ruedas eléctricas.  La información de la página está actualizada al 1.º de septiembre de 2023 H8894_DSNP_23_4377179_M _Aceptado

tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si quiere un reembolso por un medicamento de la Parte D. Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos recetados. La mayoría de estos medicamentos son “medicamentos de la Parte D”. Hay algunos medicamentos que Medicare Parte D no cubre, pero que Medi-Cal podría cubrir. ¿Puedo pedir una determinación de cobertura o hacer una apelación por medicamentos recetados de la Parte D? Sí. Estos son algunos ejemplos de determinación de cobertura que puede pedirnos que hagamos sobre sus medicamentos de la Parte D.  Nos solicita que hagamos una excepción como: Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan. Pedirnos que no apliquemos una restricción sobre la cobertura del plan para un medicamento (como por ejemplo límites sobre la cantidad de medicamento que puede obtener). Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su medicamento está en la lista de medicamentos cubiertos del plan, pero exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de que lo cubramos para usted). Nota: Si su farmacia le dice que no se puede surtir su receta, obtendrá un aviso en el que se le explicará cómo comunicarse con nosotros para pedir una determinación de cobertura. Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esto es pedir una determinación de cobertura sobre un pago. Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión. ¿Qué es una excepción? Una excepción es permiso para obtener cobertura para un medicamento que normalmente no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o para usar el medicamento sin determinadas normas y limitaciones. Si un medicamento no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o no está cubierto en la forma que a usted le gustaría, puede pedirnos que hagamos una “excepción”. Cuando pida una excepción, su doctor u otro profesional que emite la receta médica tendrá que explicar los motivos médicos de por qué necesita la excepción. Estos son ejemplos de excepciones que usted o su doctor u otro profesional que emite la receta médica pueden solicitarnos que hagamos:  Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario). Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos, tendrá que pagar los costos compartidos del medicamento. No puede solicitar una excepción a la cantidad del copago o coseguro que debe pagar por el medicamento. Eliminar una restricción sobre nuestra cobertura. Hay normas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos en nuestra lista de medicamentos cubiertos. Las normas o restricciones adicionales sobre cobertura para determinados medicamentos incluyen: Tener que consumir la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. Obtener aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Esto a veces se llama “autorización previa”). Tener que probar con un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Esto a veces se llama “terapia escalonada”). Límites de cantidad. En el caso de algunos medicamentos, el plan limita la cantidad del medicamento que puede obtener. Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción para usted, puede igual solicitar una excepción para la cantidad de copago que debe pagar por el medicamento. Información importante que debe saber sobre la solicitud de excepciones Su doctor u otro profesional que emita la receta médica debe darnos una declaración en la que explique los motivos médicos por los que se solicita una excepción. Nuestra decisión sobre la excepción será más rápida si incluye esta información de su doctor u otro profesional que emita la receta médica cuando solicite la excepción. Normalmente, nuestra lista de medicamentos cubiertos incluye más de un medicamento para tratar una afección en particular. Estas posibilidades diferentes se llaman medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo sería tan eficaz como el medicamento que está solicitando, y no causaría más efectos secundarios u otros problemas médicos, normalmente no aprobaremos su solicitud de excepción. Diremos que sí o no a su solicitud de una excepción. Si decimos que sí a su solicitud de una excepción, la excepción normalmente durará hasta el final del año en curso. Esto es así siempre y cuando su doctor siga recetándole el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su afección. Si decimos que no a su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión mediante una apelación. Decisión de cobertura Qué hacer Pida el tipo de decisión de cobertura que quiere. Llámenos, escríbanos o envíenos por fax para hacer su solicitud. Usted, su representante o su doctor (u otro profesional que emita la receta médica) puede hacer esto.   Puede llamarnos al: (877) 273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. Puede enviarnos un fax al: (909) 890-5877  Puede escribirnos a: IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Usted o su doctor (u otro profesional que emita la receta médica) u otra persona que actúe en su nombre puede pedir una decisión de cobertura. También puede tener un abogado que actúe en su nombre. No es necesario que autorice por escrito a su doctor u otro profesional que emita la receta médica permiso para que nos pida una determinación de cobertura en su nombre. Si está solicitando una excepción, presente la “declaración de apoyo”. Su doctor u otro profesional que emita la receta médica debe darnos los motivos médicos por los que se solicita una excepción para medicamento. A esto le llamamos “declaración de apoyo”.  Su doctor u otro profesional que emita la receta médica puede enviarnos la declaración por fax o correo. O su doctor u otro profesional que emita la receta médica puede decirnos por teléfono, y luego enviar una declaración por fax o correo. Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare (PDF) Estos formularios también están disponibles en el sitio web de los CMS: Formulario de solicitud de determinación de medicamentos recetados de Medicare (para afiliados y proveedores) Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. Plazos para una “decisión de cobertura estándar” sobre un medicamento que todavía no ha recibido Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud o, si está solicitando una excepción, después de que recibamos la declaración de apoyo de su doctor u otro profesional que emita la receta médica. Le daremos nuestra decisión lo antes posible si su salud lo requiere. Si no cumplimos este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará la decisión. Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar o darle la cobertura en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud o, si está solicitando una excepción, la declaración de apoyo de su doctor u otro profesional que emita la receta médica.  Si nuestra respuesta es “No” a una parte o la totalidad de lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no. La carta también explicará cómo puede apelar nuestra decisión. Plazos para una “decisión de cobertura estándar” sobre el pago de un medicamento que usted ya compró Debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 14 días consecutivos después de recibir su solicitud. Si no cumplimos este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará la decisión. Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, le haremos el pago en un plazo de 14 días consecutivos. Si nuestra respuesta es “No” a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no. Esta declaración también explicará cómo puede apelar nuestra decisión. Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”. Usaremos los “plazos estándar” a menos que hayamos acordado usar los “plazos rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de su doctor. Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de su doctor. Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si está pidiendo un medicamento que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo un reembolso por un medicamento que usted ya compró). Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar causaría un daño grave a su salud o si su capacidad para funcionar se vería afectada. Si su doctor u otro profesional que emite la receta médica nos dice que requiere una “decisión de cobertura rápida” por su salud, aceptaremos automáticamente darle una decisión de cobertura rápida, y la carta le dirá eso. Si usted pide una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su doctor u otro profesional que emita la receta médica), decidiremos si obtendrá una decisión de cobertura rápida o no. Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, usaremos los plazos estándar. Le enviaremos una carta en la que le diremos eso. La carta lo informará de cómo hacer una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar. Puede presentar una “queja rápida” y recibir una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. Plazos para una “decisión de cobertura rápida” Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 24 horas. Esto significa en un plazo de 24 horas después de que recibamos su solicitud. O, si está solicitando una excepción, 24 horas después de que recibamos la declaración de su doctor u otro profesional que emita la receta médica de apoyo a su solicitud. Le daremos nuestra decisión lo antes posible si su salud requiere que lo hagamos. Si no cumplimos este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una organización independiente externa revisará su solicitud y nuestra decisión. Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos darle la cobertura en un plazo de 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración de su doctor u otro profesional que emita la receta médica de apoyo a su solicitud. Si nuestra respuesta es “No” a una parte o la totalidad de lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no. La carta también explicará cómo puede apelar nuestra decisión. Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D Para comenzar su apelación, usted, su doctor u otro profesional que emita la receta médica o su representante deben comunicarse con nosotros. Si está solicitando una apelación estándar, puede hacer su apelación enviando una solicitud por escrito. También puede pedir una apelación llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-800-718-4347. Si quiere una apelación rápida, puede presentarla por escrito o puede llamarnos. Haga su solicitud de apelación en un plazo de 60 días consecutivos después de la fecha del aviso que le enviamos para informarlo de nuestra decisión. Si no cumple este plazo por un buen motivo, es posible que le demos más tiempo para hacer la apelación.  Por ejemplo, algunos buenos motivos por los que podría perderse el plazo serían tener una enfermedad grave que le impida comunicarse con nosotros o que le hayamos dado información incorrecta o incompleta sobre el plazo para pedir una apelación. Puede pedir una copia de la información de su apelación y agregar más información. Tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación.  Si quiere, usted y su doctor u otro profesional que emita la receta médica pueden darnos información adicional para apoyar su apelación. Puede usar el siguiente formulario para presentar una apelación: Formulario de determinación de cobertura (PDF) ¿Puede otra persona hacer la apelación por mí? Sí. Su doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted. También, otra persona además de su doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted, pero primero debe contestar un Formulario de designación de representante. El formulario autoriza a la otra persona para que actúe en su nombre. Si la apelación proviene de alguien que no es usted o su doctor u otro proveedor, debemos recibir el formulario de designación de representante completado para poder revisar la apelación.  Plazos para una “apelación estándar” Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 7 días consecutivos después de recibir su apelación, o lo antes posible si lo requiere su salud. Si cree que su salud lo requiere, debería solicitar una “apelación rápida”. Si nos está solicitando un reembolso por un medicamento que usted ya compró, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 14 días consecutivos después de recibir su apelación. Si no le damos una decisión en un plazo de 7 días consecutivos, o 14 días si nos solicitó un reembolso por un medicamento que usted ya compró, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará nuestra decisión. Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”. Si está apelando una decisión que tomó nuestro plan sobre un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su doctor u otro profesional que emita la receta médica tendrán que decidir si necesita una “apelación rápida”. Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida”.  Nuestro plan revisará su apelación y le dará nuestra decisión. Revisamos nuevamente con atención toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las normas cuando respondimos que no a su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o su doctor u otro profesional que emita la receta médica para obtener más información. Plazos para una “apelación rápida” Si estamos usando los plazos rápidos, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación, o lo antes posible si lo requiere por su salud. Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará su apelación. Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos dar la cobertura en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación. Si nuestra respuesta es “No” a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no. Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D Si decimos que no a su apelación, usted elige si acepta esta decisión o continúa haciendo otra apelación. Si decide hacer una Apelación de Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente (IRE) revisará nuestra decisión. Si quiere que la organización de revisión independiente revise su caso, su solicitud de apelación debe hacerse por escrito.   Solicítela en el plazo de los 60 días después de la decisión que está apelando. Si no cumple el plazo por un buen motivo, es posible que todavía pueda apelar. Usted, su doctor u otro profesional que emita la receta médica o su representante pueden pedir la Apelación de Nivel 2. Cuando haga una apelación a la Entidad de Revisión Independiente, les enviaremos el expediente de su caso. Tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso. Tiene derecho a darle a la Entidad de Revisión Independiente otra información para apoyar su apelación. La Entidad de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. No tiene ninguna conexión con este plan y no es una agencia gubernamental. Los revisores de la Entidad de Revisión Independiente analizarán con atención toda la información relacionada con su apelación. La organización le enviará una carta en la que se explicará su decisión. Si ratificamos la denegación después de la redeterminación, usted tiene derecho a pedir una reconsideración. Vea el formulario abajo: Formulario de reconsideración (PDF) Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2 Si su salud lo requiere, solicítele a la Entidad de Revisión Independiente una “apelación rápida”. Si la organización revisora acepta darle una “apelación rápida”, debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud de apelación. Si la Entidad de Revisión Independiente dice que sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar o dar la cobertura del medicamento en un plazo de 24 horas después de que recibamos la decisión. Plazos para “apelación estándar” en el Nivel 2 Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días consecutivos después de que reciba su apelación. Si la Entidad de Revisión Independiente dice que sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar o dar la cobertura del medicamento en un plazo de 72 horas después de que recibamos la decisión.   Si la Entidad de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolso por un medicamento que usted ya compró, le enviaremos el pago a usted en un plazo de 30 días consecutivos después de recibir la decisión. ¿Qué pasa si la Entidad de Revisión Independiente dice que no a su Apelación de Nivel 2? Decir que no significa que la Entidad de Revisión Independiente está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. Esto se llama “ratificar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”. Si el valor en dólares de la cobertura del medicamento que quiere cumple una determinada cantidad mínima, puede hacer otra apelación en el Nivel 3. La carta que reciba de la Entidad de Revisión Independiente le dirá la cantidad en dólares necesaria para continuar con el proceso de apelación. Un juez de derecho administrativo se ocupará de la Apelación de Nivel 3. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice. IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato. La información en esta página está vigente desde el 1 de octubre de 2022. H8894_DSNP_23_3241532_M

servicios de atención preventiva? Los Miembros de IEHP que sean bebés, niños y jóvenes menores de 21 años pueden obtener estos servicios sin costo. ¿Qué son los servicios de atención preventiva? Los servicios aseguran que los bebés, niños y jóvenes menores de 21 años obtengan la atención que necesiten a la edad adecuada. Esto incluye evaluaciones por trastornos médicos, dentales, de la visión, de audición, de salud mental y por consumo de sustancias Usted o su hijo también podrán recibir servicios de desarrollo, atención especializada y las vacunas necesarias para mantenerse sanos.  Los servicios de desarrollo incluyen intervención temprana mediante herramientas de evaluación, como el Cuestionario de Edades y Etapas (ASQ-3). El ASQ-3 es una evaluación del desarrollo para niños de 0 a 5 años que ofrece un panorama rápido, útil y detallado de cómo su hijo está creciendo y desarrollándose. IEHP hace evaluaciones ASQ-3 gratuitas, en línea, para niños en cualquier momento. Haga clic aquí para pedir una evaluación ASQ-3 gratuita. IEHP cubre evaluaciones (incluyendo evaluación del nivel de plomo en la sangre) en cualquier momento en que las necesite, sin costo.  Los exámenes médicos y las evaluaciones pueden ayudar a los Doctores a hacer una detección precoz de problemas de salud. Si se detecta un problema de salud físico o del comportamiento durante un examen médico o una evaluación, IEHP cubrirá la atención necesaria para tratarlo. ¿Cómo obtengo servicios de atención preventiva? Coordine una visita para exámenes médicos, evaluaciones u otra atención preventiva mediante el Doctor de su hijo o el suyo.  Si usted o su hijo son elegibles para recibir la vacuna del COVID-19 (mayores de 5), también es importante que se vacunen lo antes posible. Para pedir una cita, visite https://myturn.ca.gov/. Para obtener más información sobre los servicios de atención preventiva, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), lunes – viernes, 7am – 7pm y sábados – domingos, 8am – 5pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347. ¿Qué debe hacer si a su hijo le niegan atención? Los niños inscritos en Medi-Cal tienen derecho a chequeos periódicos y servicios médicos.  Si a su hijo le denegaron atención, se la redujeron o dejaron de dársela, consulte la guía “Sus derechos con Medi-Cal” para obtener más información. DHCS - Carta de derechos con Medi-Cal (PDF) Calendario de vacunas de 2022 (PDF)

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los participantes cómo hacer pequeños cambios saludables en la elección de comidas/bebidas. Haga clic aquí para inscribirse en esta clase de WebEx   Número de sesión: 26310765670 Descargar Webex para usuarios de Apple  Descargar Webex para usuarios de Android  Descargar Webex para usuarios de PC 

r divertido para toda la familia!  No es necesario tener una costosa membresía para un gimnasio. Acompáñenos para una divertida clase en la que podrá disfrutar la actividad física por medio de SPARK (deportes, juegos y recreación activa para niños). Se aceptan personas de todas las edades y capacidades. Haga clic aquí para inscribirse en esta clase en persona Dirección Centro de Recursos para la Familia de Mead Valley 21091 Rider Street. Perris, CA 92570

ted aprenderá cómo proteger el corazón de la diabetes y del tabaco, y cómo lo afectan. Haga clic aquí para inscribirse en esta clase de Webex   Número de sesión:  26338189105 Descargar Webex para usuarios de Apple  Descargar Webex para usuarios de Android  Descargar Webex para usuarios de PC