Quyền Lợi Y Tế Của Chương Trình Medi-Cal California

Chương trình bảo hiểm y tế của tôi bao trả cho những gì?

Trang này giải thích các dịch vụ được bao trả của quý vị với tư cách là Hội Viên của IEHP. Các dịch vụ được bao trả của quý vị sẽ hoàn toàn miễn phí nếu đó là các dịch vụ cần thiết về mặt y tế, và quý vị nhận các dịch vụ được phê duyệt từ mạng lưới các Nhà cung cấp dịch vụ y tếc của chúng tôi. “Cần thiết về mặt y tế” có nghĩa là dịch vụ đó là hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng, để giúp quý vị không bị ốm nặng hoặc bị khuyết tật, hoặc để làm giảm đau do một loại bệnh, ốm hoặc chấn thương được chẩn đoán.

Để tìm hiểu thêm về các quyền lợi và dịch vụ của IEHP, hãy đọc Chương 4 trong Cẩm Nang Hội Viên IEHP Medi-Cal (PDF) hoặc liên hệ Dịch Vụ Hội Viên IEHP theo số (800) 440-IEHP (4347), TTY (800) 718-4347.

IEHP cung cấp các loại dịch vụ sau:

• Các dịch vụ ngoại trú (xe cứu thương)*
• Các dịch vụ cấp cứu
• Các dịch vụ chuyển giới*
• Chăm sóc cuối đời và chăm sóc giảm nhẹ*
• Nhập viện*
• Chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh
• Các dịch vụ sức khỏe tâm thần
• Thuốc theo toa
• Phục hồi chức năng và các dịch vụ và thiết bị phục hồi chức năng*
• Các dịch vụ xét nghiệm và chụp X-quang, như chụp X-quang*
• Các dịch vụ phòng ngừa và chăm sóc sức khỏe cũng như quản lý bệnh mãn tính
• Các dịch vụ nhạy cảm
• Các dịch vụ điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện
• Các dịch vụ nhi khoa
• Các dịch vụ nhãn khoa*
• Dịch vụ đưa đón y tế trong trường hợp không cấp cứu (Non-emergency medical transportation, NEMT)
• Dịch vụ đưa đón phi y tế (Non-medical transportation, NMT)
• Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (Long-term services and supports, LTSS)
• Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa

Một số dịch vụ đã liệt kê chỉ được bao trả nếu IEHP hoặc IPA của quý vị phê duyệt trước. Các dịch vụ được bao trả có thể cần được IEHP hoặc IPA hoặc nhóm y khoa của quý vị phê duyệt trước được đánh dấu bằng dấu hoa thị (*).

Các dịch vụ nhãn khoa

Chương trình bao trả:

• Khám mắt định kỳ 24 tháng một lần; IEHP có thể phê duyệt trước (cho phép trước) các dịch vụ bổ sung khi cần thiết về mặt y tế.
• Kính mắt (gọng kính và mắt kính) 24 tháng một lần; kính áp tròng khi cần thiết cho các tình trạng y tế như thiếu thể thủy tinh, tật không mống mắt và giác mạc hình chóp 
  

Các hạn chế

• Chỉ áp dụng với tròng kính đơn.
• Các hội viên dưới 18 tuổi sẽ tự động nhận được tròng kính bằng nhựa polycarbonate.
• Kính áp tròng thay cho kính mắt chỉ áp dụng khi cần thiết về mặt y tế.

Các dịch vụ nha khoa

Chương Trình Nha Khoa Medi-Cal bao trả cho một số dịch vụ nha khoa, như:

• Vệ sinh răng miệng chẩn đoán và phòng ngừa (như: thăm khám, chụp X-quang và vệ sinh răng)
• Dịch vụ cấp cứu để kiểm soát cơn đau
• Nhổ răng
• Trám răng
• Điều trị tủy răng
• Răng giả
• Chỉnh nha (niềng răng) cho trẻ em đủ điều kiện

Hội viên có thể tiếp cận các dịch vụ nha khoa thông qua các nhà cung cấp đã ghi danh tham vào after gia Chương Trình Nha Khoa Medi-Cal. Họ sẽ tư vấn cho quý vị về quy trình điều trị tốt nhất và khi nào có thể nhận được những dịch vụ này.

Để tìm hiểu thêm về các dịch vụ nha khoa, hãy gọi cho Chương Trình Nha Khoa Medi-Cal theo số 1-800-440-IEHP (4347) / TTY (800) 718-4347. Quý vị cũng có thể truy cập trang web của Denti-Cal tại https://protect-us.mimecast.com/s/agDmCv2voZfEZBru54ninl?domain=smilecalifornia.org .

Dịch vụ đưa đón

Các quyền lợi Medi-Cal của quý vị bao gồm dịch vụ đưa đón khứ hồi để nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được chương trình bao trả và các dịch vụ được Medi-Cal bao trả, như chăm sóc sức khỏe tâm thần, lạm dụng chất gây nghiện và chăm sóc nha khoa, trong phạm vi các quận San Bernardino và Riverside.

Chương trình bao trả:

• Các lần thăm khám với Bác Sĩ Chăm Sóc Chính, Bác Sĩ Chuyên Khoa và phòng khám chăm sóc khẩn cấp của quý vị.
• Thăm khám nha khoa, sức khỏe tâm thần, lạm dụng chất gây nghiện và các dịch vụ khác.

Các Loại Trừ và Hạn Chế

IEHP không bao trả:

• Các chuyến đi một chiều và thăm khám phi y tế.
• Các chuyến đi đến Sở An Sinh Xã Hội, Yêu Cầu Bồi Thường Cho Người Lao Động, các trường hợp Thương Tật Cá Nhân, Tòa Án, các Văn Phòng Dịch Vụ Xã Hội, Quản Chế hoặc Phóng Thích.

IEHP cung cấp hai loại hình đưa đón:

1. Vé xe buýt tháng* dành cho Dịch Vụ Đưa Đón Phi Y Tế (Non-Medical Transportation, NMT): được phê duyệt khi quý vị không có bất kỳ vấn đề thể chất hoặc y tế nào khiến quý vị không thể đi lại bằng xe buýt, xe hơi, taxi hoặc các hình thức giao thông công cộng khác.
2. Uber dành cho Dịch Vụ Đưa Đón Phi Y Tế (Non-Medical Transportation, NMT): được phê duyệt khi khu vực của quý vị không hỗ trợ vé xe buýt tháng hoặc quý vị cần đi qua các quận. Đối với loại hình đưa đón này, quý vị cần chờ xe bên lề đường.
   1. Dịch Vụ Đưa Đón Y Tế Không Khẩn Cấp (Non-Emergent Medical Transportation, NEMT): được phê duyệt khi vấn đề y tế hoặc thể chất của quý vị không cho phép quý vị đi lại bằng xe buýt, xe hơi, taxi hoặc các hình thức giao thông công cộng khác. Đối với loại hình đưa đón này, Bác Sĩ của quý vị phải gửi Tuyên Bố Chứng Nhận của Bác Sĩ trực tuyến.

Bắt đầu từ ngày 1 tháng 3 năm 2020, dịch vụ đưa đón đến cho lần thăm khám y tế định kỳ bao gồm Sức Khỏe Hành Vi và Sử Dụng Chất Gây Nghiện phải được đặt lịch năm ngày làm việc trước buổi hẹn của quý vị. Để đặt lịch đưa đón, hãy gọi điện cho Bộ Phận Đưa Đón của IEHP theo số 1-800-440-4347 (nhấn phím 2), Thứ Hai – Thứ Sáu, 8 giờ sáng – 5 giờ chiều. Người dùng TTY nên gọi 1-800-718-4347 (nhấn phím 2).

*Để nhận vé xe buýt tháng, hãy gọi cho Call the Car theo số 855-673-3195, nhấn phím 1. Sau khi quý vị nhận được vé xe buýt tháng, quý vị có thể sử dụng dịch vụ này cho tất cả các lần thăm khám chăm sóc sức khỏe của mình.

Quý vị sẽ cần phần mềm Adobe Acrobat Reader 6.0 trở lên để đọc được các tệp PDF. Để tải về bản sao miễn phí, hãy nhấp vào Adobe Acrobat Reader. 

Chương trình mở rộng chăm sóc hậu sản

Chương trình mở rộng chăm sóc hậu sản cung cấp khoản đài thọ mở rộng cho các hội viên Medi-Cal trong cả thời kì mang thai và sau khi sinh.  Chương trình mở rộng chăm sóc hậu sản kéo dài khoản đài thọ bởi IEHP lên đến 12 tháng sau ngày cuối cùng của thời kì mang thai bất kể tình trạng thu nhập, quyền công dân hay tình trạng nhập cư và không cần phải làm thêm gì khác.

Giải trình tự toàn bộ hệ gen nhanh chóng

Giải trình tự toàn bộ hệ gen nhanh chóng (Rapid Whole Genome Sequencing, rWGS) bao gồm việc giải trình tự cá nhân, giải trình tự hệ ba cho cha/mẹ hoặc cha mẹ và con em của họ, cũng như là giải trình tự siêu nhanh, đây là một quyền lợi được đài thọ dành cho hội viên Medi-Cal nhỏ hơn một tuổi và đang nhận những dịch vụ tại bệnh viện dành cho bệnh nhân nội trú trong một đơn vị chăm sóc chuyên sâu (ICU). rWGS là một phương pháp mới giúp chẩn đoán các tình trạng kịp thời làm ảnh hưởng đến dịch vụ chăm sóc ICU (Intensive Care Unit) cho trẻ em nhỏ hơn một tuổi. Nếu con em của quý vị đủ điều kiện để nhận các Dịch vụ dành cho trẻ em California (California Children’s Services, CCS), CCS có thể chịu trách nhiệm cho việc đài thọ đối với thời gian nằm viện và phương pháp rWGS.

Giấy giới thiệu

Đối với một số hình thức chăm sóc, PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị sẽ cần phải xin phép IEHP trước khi quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc. Điều này được gọi là yêu cầu cho phép trước hay phê duyệt trước. Điều đó có nghĩa là IEHP phải đảm bảo rằng dịch vụ chăm sóc là cần thiết về mặt y tế hoặc cần dựa trên sự phù hợp của dịch vụ chăm sóc và chương trình bảo hiểm. Dịch vụ chăm sóc là cần thiết về mặt y tế nếu dịch vụ đó là hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng của quý vị, giúp quý vị không bị ốm nặng hoặc tàn tật, hoặc giảm cơn đau dữ dội do một căn bệnh, ốm đau hoặc thương tích được chẩn đoán.

Đối với một số dịch vụ, quý vị cần phê duyệt trước (cho phép trước). Theo Mục 1367.01(h)(2), Bộ Luật Sức Khỏe và An Toàn, IEHP sẽ quyết định phê duyệt trước định kỳ trong vòng 5 ngày làm việc kể từ khi IEHP nhận được thông tin hợp lý cần thiết để đưa ra quyết định.

Đối với các yêu cầu mà nhà cung cấp chỉ ra hoặc IEHP xác định được rằng việc tuân thủ khung thời gian tiêu chuẩn có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng đến tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị hoặc khả năng đạt được, duy trì hoặc lấy lại chức năng tối đa, IEHP sẽ đưa ra quyết định phê duyệt trước nhanh. IEHP sẽ đưa ra thông báo nhanh nhất có thể dựa tình trạng sức khỏe của quý vị và không quá 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu dịch vụ.

Nếu IEHP không phê duyệt yêu cầu của quý vị, thì IEHP sẽ gửi cho quý vị thư Thông Báo Hành Động (Notice of Action, NOA). Thư NOA sẽ cho quý vị biết cách nộp đơn kháng cáo nếu quý vị không đồng ý với quyết định này. IEHP sẽ liên hệ với quý vị nếu IEHP cần thêm thông tin hoặc cần thêm thời gian để xem xét yêu cầu của quý vị.

Tiếp Tục Nhận Dịch Vụ Chăm Sóc 

Hiện tại, nếu quý vị đang sử dụng nhà cung cấp dịch vụ y tế không thuộc mạng lưới của IEHP (ngoài mạng lưới), thì trong một số trường hợp, quý vị có thể tiếp tục nhận các dịch vụ chăm sóc và có thể sử dụng các nhà cung cấp này trong tối đa 12 tháng. Nếu nhà cung cấp của quý vị không tham gia mạng lưới của IEHP trước khi kết thúc 12 tháng, thì quý vị sẽ cần chuyển sang sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới của IEHP. Nếu quý vị là Hội Viên mới, thì quý vị có thể yêu cầu tiếp tục nhận các dịch vụ y tế từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới nếu quý vị đang nhận dịch vụ chăm sóc này trước khi ghi danh tham gia IEHP. IEHP sẽ quyết định xem dịch vụ điều trị này với một nhà cung cấp ngoài mạng lưới có phù hợp về mặt y tế hay không. Tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc không mở rộng cho các thiết bị y tế lâu bền, dịch vụ đưa đón, các dịch vụ phụ trợ, các dịch vụ được tách ra hoặc các dịch vụ không được Medi-Cal bao trả.

Để tìm hiểu thêm về tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc và điều kiện tham gia, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP theo số 1-800-440-IEHP (4347).

Thuốc theo toa

Hầu hết các loại thuốc theo toa được Medi-Cal Rx đài thọ, một số loại thuốc có thể được IEHP đài thọ. Nhà cung cấp của quý vị có thể kê toa cho quý vị các loại thuốc có trong Danh sách thuốc theo hợp đồng Medi-Cal Rx. Để tìm hiểu xem một loại thuốc có nằm trong Danh Sách Thuốc Theo Hợp Đồng hay không hoặc để nhận một bản Danh Sách Thuốc Theo Hợp Đồng, hãy gọi Medi-Cal Rx theo số 1-800--977-2273 (TTY 1-800-977-2273 và nhấn phím 5 hoặc 711), truy cập trang web Medi-Cal Rx tại www.Medi-CalRx.dhcs.ca.gov/home/, hoặc gọi Dịch vụ Hội viên IEHP theo số 1-800-440-IEHP (4347), Thứ Hai-Thứ Sáu, 8 giờ sáng-5 giờ chiều. Người dùng TTY xin gọi số 1-800-718-4347 hoặc 711.

Nhà thuốc

Nếu quý vị mua hoặc mua thêm thuốc theo toa, quý vị phải mua các thuốc theo toa của mình từ một nhà thuốc hợp tác với Medi-Cal Rx. Quý vị có thể tìm thấy danh sách các nhà thuốc hợp tác với Medi-Cal Rx trong Danh Mục Nhà Thuốc Medi-Cal Rx tại https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/. Quý vị cũng có thể tìm một nhà thuốc gần mình bằng cách gọi cho Medi-Cal Rx theo số 1-800-977-2273 (TTY 1-800-977--2273 và nhấn phím 5 hoặc 711). Gọi cho Ban dịch vụ hội viên của IEHP theo số điện thoại 1-800-440-IEHP (4347), Thứ Hai-Thứ Sáu, 8 giờ sáng-5 giờ chiều. Người dùng TTY xin gọi số 1-800-718-4347 hoặc 711.