Tìm Kiếm Kết Quả Cho : " HAIGUIINRETURNEES CHINAVPN "
Provider Resources - Utilization Management Criteria
e. IEHP has created UM Subcommittee Approved Authorization Guidelines to serve as one of the sets of criteria for medical necessity decisions. Our goal in creating this page is to provide you with easily accessible electronic versions of IEHP’s UM guidelines. IEHP utilizes a variety of sources in developing our UM guidelines which include:
Medicare and Medi-Cal’s coverage policy statements
Evidence in the peer-reviewed published medical literature
Technology assessments and structured evidence reviews
Evidence-based consensus statements
Expert opinions of healthcare Providers
Evidence-based guidelines from nationally recognized professional healthcare organizations and public health agencies.
IEHP is also licensed to use MCG Guidelines, Apollo Medical Review Criteria, and InterQual to guide in utilization management decisions.
Since medical technology is constantly evolving, our clinical guidelines are subject to change without prior notification. Additional UM Subcommittee Guidelines may be developed as needed or may be withdrawn from use.
Please note that benefits may vary based on Member’s line of business; therefore, certain services discussed in the UM Subcommittee Guidelines may not be a covered benefit.
Table of Contents (PDF)
Providers may obtain information about criteria, either in general or relating to specific UM decisions, from IEHP upon request by contacting the IEHP UM Department. Please contact the IEHP Provider Relations Team at (909) 890-2054 to be connected to the UM Department.
Behavioral Health
Behavioral Health Treatment (BHT) Criteria (PDF)
Criteria for Multidisciplinary Diagnostic Treatment (PDF)
Community Supports Services
Community Transition Services Nursing Facility Transition to a Home (PDF)
Nursing Facility Transition-Diversion to Assisted Living (PDF)
Housing Deposits (PDF)
Housing Transition Navigation Services (PDF)
Housing Tenancy and Sustaining Services (PDF)
Asthma Remediation (PDF)
Environmental Accessibility Adaptations (Home Modifications) (PDF)
Medically Tailored Meals (PDF)
Sobering Centers (PDF)
Recuperative Care (PDF)
Short-Term Post-Hospitalization Housing (PDF)
Diagnostic Testing
Elastography (PDF)
Inflammatory Bowel Disease Serology (PDF)
Vestibular Autorotation Test (PDF)
Gynecology and Obstetrics
Fetal Non-Stress Testing (PDF)
Neurology
Bone Marrow Transplant in Treatment of Multiple Sclerosis (PDF)
Pain Management
Referrals to Pain Management Specialist (PDF)
Pharmacy
Biosimilar Products (PDF)
CAR-T Therapy (PDF)
Surgical Procedures
Adolescent Bariatric Consultation and Surgery (PDF)
Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (PDF)
Other
Allocation of Limited Critical Care Resources During a Public Health Emergency (PDF)
Complementary and Alternative Medicine or Holistic Therapies (PDF)
Congregate Living Health Facilities (PDF)
Criteria for Custodial Care: Medi-Cal (PDF)
Enhanced Care Management (PDF)
Hair Removal Guideline (PDF)
My Path (A Palliative Care Approach) (PDF)
Tertiary Care Center Referral Requests (PDF)
Transitional Care Medicine (PDF)
Transportation Criteria (PDF)
You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. You can download a free copy by clicking here.
Rx Prior Authorization Drug Treatment Criteria - Prior Authorization Drug Treatment
You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. You can download a free copy by clicking Adobe Acrobat Reader. By clicking on this link, you will be leaving the IEHP website.
Medicare:
For IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Medicare-Medicaid Plan - Formulary and Criteria information, please click here IEHP DualChoice (HMO D-SNP).
Medicaid:
On January 7, 2019, Governor Gavin Newsom issued Executive Order N-01-19 (EO-N-01-19) for achieving cost-savings for drug purchases made by the state. A key component of EO N-01-19 requires the Department of Health Care Services (DHCS) transition all Medi-Cal pharmacy services from managed care (MC) to fee for service (FFS).
Click here to go to the “DHCS Medi-Cal Rx” page on IEHP website
Click here to go to “Medi-Cal Rx: Transition” page on DHCS website
Updated April 7, 2021, this document describes DHCS’ multi-faceted pharmacy transition policy, inclusive of “grandfathering” previously approved PAs from managed care and fee-for-service, as well as a 180-day period with no PA requirements for existing prescriptions, to help support the Medi-Cal Rx transition. During this transition period, Magellan will provide system messaging, reporting and outreach to provide for a smooth transition to Medi-Cal Rx.
Click here to view “Medi-Cal Rx Pharmacy Transition Policy” from DHCS website
To view Drug Criteria Referenced in Summary Table - Click Links Below:
Clinical Practice Guidelines - CPGs
Drug Prior Authorization Criteria
HP Acthar (repository corticotropin injection) (PDF)
Nucala (PDF)
Spinraza (nusinersen) (PDF)
Synagis (PDF)
Xolair (omalizumab) (PDF)
Drug Class Prior Authorization Criteria
Growth Hormones (PDF)
Immuno Globulins (PDF)
Therapeutic Agents in Rheumatic And Inflammatory Diseases (PDF)
Zynteglo (PDF)
Pharmacy Policies
Discharge Policy (PDF)
Drug Trial and Failure (PDF)
High Daily Morphine Milligram Equivalent (PDF)
IEHP Drug Prior Authorization Policy (PDF)
Intradialytic Parenteral Nutrition (IDPN) Policy (PDF)
Non-Formulary Drug (PDF)
Non-Sterile Compounded Medication (PDF)
Off-Label Indication Policy (PDF)
Pharmacy Drug Management Program for Pain (PDF)
Quantity Limit Policy (PDF)
Information on this page is current as of June 02, 2023.
Sự Kiện Sắp Tới - Healthy Heart (Online): Keep Your Cholesterol in Check + Embrace Your Health: Aim for a Healthy Weight (Online)
Sự Kiện Sắp Tới - Healthy Heart (Online): Protect Your Heart from Diabetes + Take Control of Your Health: Live Tobacco Free (Online)
Sự Kiện Sắp Tới - Eat Healthy, Be Active Workshop (Online)
Sự Kiện Sắp Tới - Living Well in the Community: Staying on Course (Online)
Sự Kiện Sắp Tới - Healthy Heart (Online): Keep Your Cholesterol in Check + Embrace Your Health: Aim for a Healthy Weight (Online)
Sự Kiện Sắp Tới - Understanding Diabetes (Online)
to record your results in a log book and why checking blood sugar is needed in diabetes care. Also, see which other tests you need to monitor your general health.
Click here to register for this Webex class
Session Number: 26345912038
Download Webex for Apple users
Download Webex for Android users
Download Webex for PC users
Sự Kiện Sắp Tới - Understanding Diabetes (Online)
ze symptoms of low and high blood sugar levels, how to treat them, and how to prevent them. Also, learn to manage blood sugar levels when you get sick.
Click here to register for this Webex class
Session Number: 26344912265
Download Webex for Apple users
Download Webex for Android users
Download Webex for PC users
Sự Kiện Sắp Tới - Breathe Well, Live Well (Online)
Sự Kiện Sắp Tới - Breathe Well, Live Well (Online)
Sự Kiện Sắp Tới - Understanding Diabetes (Online)
symptoms of low and high blood sugar levels, how to treat them, and how to prevent them. Also, learn to manage blood sugar levels when you get sick.
Click here to register for this Webex class
Session Number: 26337069256
Download Webex for Apple users
Download Webex for Android users
Download Webex for PC users
Sự Kiện Sắp Tới - Breathe Well, Live Well (Online)
Sự Kiện Sắp Tới - Eat Healthy, Be Active Workshop (Online)
Sự Kiện Sắp Tới - Healthy Heart (Online): Protect Your Heart from Diabetes + Take Control of Your Health: Live Tobacco Free (Online)
Medication Therapy Management
n đủ điều kiện. MTM là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả một loạt các dịch vụ được các Dược Sĩ trong đội ngũ chăm sóc sức khỏe của chúng tôi cung cấp.
Đội Ngũ Dược Lâm Sàng của IEHP xem xét các loại thuốc của quý vị, đảm bảo rằng quý vị đang dùng những loại thuốc phù hợp với tình trạng sức khỏe của mình. Nếu quý vị là Hội Viên đủ điều kiện tham gia Chương Trình MTM, thì quý vị sẽ nhận được thư thông báo từ chúng tôi. Quý vị sẽ được ghi danh—trừ khi quý vị từ chối. Chương trình này miễn phí cho những người đủ điều kiện.
Ai có thể đủ điều kiện?
Một số Hội Viên đã được xác định để tham gia chương trình này có thể chỉ được bảo hiểm Medi-Cal với IEHP.
Hoặc họ có thể được ghi danh tham gia IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan). Họ phải đáp ứng các tiêu chí và sẽ nhận được các dịch vụ từ Chương Trình MTM của Medicare. (Hãy xem mô tả bên dưới.)
Dịch vụ MTM là gì?
Dịch vụ MTM của IEHP bao gồm những yếu tố cơ bản sau:
Đánh giá liệu pháp điều trị bằng thuốc
Giáo dục về sử dụng thuốc - bao gồm kế hoạch hành động về thuốc
Quản lý bệnh
Nhóm Dược Lâm Sàng IEHP của chúng tôi xem xét các loại thuốc, tiền sử gia đình, tình trạng bệnh và mục tiêu điều trị bằng thuốc của Hội Viên. Dựa trên đánh giá đầy đủ, nhóm này sau đó đưa ra các đề xuất cho Hội Viên và Nhà Cung Cấp.
Một Nhóm các Dược Sĩ và kỹ thuật viên đã đăng ký phối hợp với Bác Sĩ (hoặc Nhà Cung Cấp khác) của quý vị và các Nhà Thuốc để cung cấp dịch vụ chăm sóc đầy đủ. Chúng tôi cũng phối hợp với nhóm Quản Lý Chăm Sóc của mình để cung cấp dịch vụ chăm sóc “sức khỏe toàn diện” cho các Hội Viên của chúng tôi.
Chương Trình MTM của Medicare
Nhóm Dược Lâm Sàng của IEHP cung cấp các dịch vụ MTM hoàn toàn miễn phí cho các Hội Viên IEHP DualChoice:
có một số vấn đề về sức khỏe, và
đang dùng nhiều loại thuốc, và
có chi phí thuốc cao
Sau khi ghi danh tham gia vào chương trình, quý vị sẽ nhận được gói thông tin qua đường bưu điện có thông tin chi tiết. Quý vị cũng sẽ nhận được thông tin về cách hủy ghi danh nếu quý vị chọn không tham gia chương trình. Nếu quý vị quyết định không tham gia chương trình, thì việc ghi danh và tư cách hội đủ điều kiện tham gia IEHP DualChoice của quý vị sẽ không thay đổi. Chúng tôi hy vọng rằng nếu quý vị đủ điều kiện, thì quý vị sẽ tham gia chương trình được cung cấp miễn phí này — để giúp quý vị quản lý tốt hơn các loại thuốc của mình.
Chương trình MTM bao gồm đánh giá thuốc toàn diện (CMR) hàng năm và đánh giá thuốc theo mục tiêu (TMR). Dưới đây là một số thông tin chi tiết về dịch vụ MTM:
Đánh Giá Thuốc Toàn Diện (CMR)
Một Dược Sĩ Lâm Sàng của IEHP sẽ cung cấp cho quý vị đánh giá đầu đủ hàng năm về các loại thuốc của quý vị qua điện thoại. Dược Sĩ xem xét các loại thuốc của quý vị để đảm bảo rằng quý vị có những loại phù hợp với tình trạng của mình và tránh sự tương tác thuốc, v.v.
Sau khi CMR của quý vị được thực hiện, quý vị sẽ nhận được Kế Hoạch Hành Động Về Thuốc (MAP) và Danh Sách Thuốc Cá Nhân (PML) qua đường bưu điện. Quý vị có thể nhận các tài liệu về dịch vụ MTM, cùng với bản sao Danh Sách Thuốc Cá Nhân, bằng cách gọi điện cho Dịch Vụ Hội Viên và yêu cầu nói chuyện với Nhóm Dược Lâm Sàng.
Đánh Giá Thuốc Theo Mục Tiêu (TMR)
Nhóm Dược Lâm Sàng IEHP cũng sẽ cung cấp TMR trong suốt cả năm bằng cách xem xét các vấn đề với các loại thuốc của Hội Viên IEHP DualChoice tham gia chương trình. Nhóm sẽ thực hiện TMR cho tất cả những người thụ hưởng đã ghi danh ba tháng một lần. Người thụ hưởng có thể nhận các khuyến nghị TMR qua đường bưu điện và Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính của họ có thể nhận các khuyến nghị qua fax — nếu Nhóm Dược Lâm Sàng IEHP cho là cần thiết.
Để biết thêm thông tin, Hội Viên IEHP DualChoice đủ điều kiện nhận các dịch vụ CMR hoặc TMR có thể gọi số 1-877-273-IEHP (4347), 8 giờ sáng - 8 giờ chiều (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ. Người dùng TTY vui lòng gọi số 1-800-718-4347. Nhấp vào đây để biết danh sách thuốc cá nhân trống.
Tiêu Chí Đủ Điều Kiện
Các dịch vụ này của Chương Trình MTM có thể có các tiêu chí hạn chế về tính đủ điều kiện và không được coi là một quyền lợi. Chúng được cung cấp cho các tình trạng sau:
1. Hội Viên có tối thiểu ba (3) tình trạng bệnh:
Bệnh Xương-Viêm Khớp-Loãng Xương
Bệnh Xương-Viêm Khớp-Viêm Khớp Dạng Thấp
Suy Tim Mạn Tính (CHF)
Bệnh tiểu đường
Rối loạn lipid máu
Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối (ESRD)
Tăng huyết áp
Tình Trạng Sức Khỏe Tâm Thần Mạn Tính/Khuyết Tật Sức Khỏe Tâm Thần
Bệnh Đường Hô Hấp - Hen Suyễn
Bệnh Đường Hô Hấp - Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính (COPD)
2. Hội Viên được kê toa tối thiểu năm (5) loại thuốc khác nhau để điều trị các tình trạng bệnh đó:
Thuốc ức chế men chuyển (ACE)
Thuốc Chẹn Thụ Thể Angiotensin II (ARB)
Thuốc chống trầm cảm
Thuốc chống tăng lipid máu
Thuốc điều trị cao huyết áp
Thuốc chống loạn thần
Thuốc Chẹn Beta
Thuốc giãn phế quản
Thuốc Chẹn Kênh Canxi
Thuốc Chống Thấp Khớp Tác Dụng Chậm (DMARD)
Thuốc lợi tiểu
Insulin
Thuốc Uống Điều Trị Đái Tháo Đường
Thuốc Ức Chế Tái Hấp Thu Serotonin Chọn Lọc (SSRI)
Yếu Tố Hoại Tử Khối U (TNF)
Corticosteroid Dạng Hít
Calcimimetic
Cardiac Glycoside
Yếu Tố Kích Thích Khuẩn Lạc
Glucagon-Like Peptide-1
Glucocorticosteroids
Thuốc Ức Chế Neprilysin
NSAID
Chất Kết Dính Phosphate
Các Chất Tương Tự Vitamin D
3. Có khả năng sẽ phát sinh chi phí thuốc là $1,174 (một phần tư của $4,696) cho ba tháng trước đó.
Để tìm hiểu thêm về MTM, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice theo số 1-877-273-IEHP (4347), 8 giờ sáng - 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần kể cả ngày nghỉ. Người dùng TTY nên gọi số 1-800-718-4347.
Thông tin trên trang này được cập nhật từ ngày 08 tháng 10 năm 2021.
H5355_CMC_22_2246727
CalAIM - Pay for Performance (P4P)
th Care Services (DHCS), California Advancing and Innovating Medi‐Cal
(CalAIM) is a long‐term commitment to transform and strengthen Medi‐Cal, offering Californians a more equitable,
coordinated, and person‐centered approach to maximizing their health and life trajectory.1
DHCS Goals For CalAIM 2
Identify and manage comprehensive needs through whole person care approaches and social drivers of health.
Improve quality outcomes, reduce health disparities, and transform the delivery system through value-based initiatives, modernization, and payment reform.
Make Medi‐Cal a more consistent and seamless system for enrollees to navigate by reducing complexity and increasing flexibility.
Resource Links
DHCS CalAIM page
DHCS CalAIM Transformation Infographic (PDF)
DHCS Medi-Cal Alignment Primer (PDF)
IEHP Enhanced Care Management
IEHP Enhanced Care Management (Member Page)
IEHP Community Support Services
IEHP Community Support Services (Member Page)
1,2https://dhcs.ca.gov/calaim
You will need Adobe Acrobat Reader 6.0 or later to view the PDF files. You can download a free copy by clicking here.