IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

Cảnh Báo Gian Lận trong Đại Dịch COVID-19

Một cảnh báo gian lận về dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã được ban hành liên quan đến các than phiền trong đại dịch COVID-19. Những kẻ lừa đảo sẽ cung cấp dịch vụ xét nghiệm COVID-19 cho các Hội Viên Medicare trong lĩnh vực thương mại để thu thập thông tin cá nhân. Chúng liên hệ với Hội Viên Medicare thông qua các cuộc gọi bán hàng, nền tảng mạng xã hội và đến tận nhà. Thông tin cá nhân thu thập được có thể được sử dụng để làm giả hóa đơn thanh toán với các chương trình chăm sóc sức khỏe Liên Bang và bộ xét nghiệm COVID-19 có thể gây hại cho Hội Viên.

Nếu quý vị nghi ngờ có hành vi gian lận liên quan đến đại dịch COVID-19, hãy gọi điện ngay cho IEHP:

Đường Dây Nóng Hỗ Trợ Tuân Thủ: (866) 355-9038
Fax: (909) 477-8536
E-mail: compliance@iehp.org
Mail:
IEHP Compliance Officer
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800

Nhấp vào đây để báo cáo một vấn đề về tuân thủ trực tuyến.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) là gì?

IEHP DualChoice là một Cal MediConnect Plan. Cal MediConnect Plan là một tổ chức bao gồm các Bác Sĩ, Bệnh Viện, Nhà Thuốc, Nhà Cung Cấp cung cấp các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Sức Khỏe Hành Vi và các Nhà Cung Cấp khác. Tổ chức này cũng bao gồm các điều phối viên và nhóm chăm sóc để giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của quý vị. Tất cả họ sẽ phối hợp với nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc cần thiết cho quý vị.

Mục tiêu của chương trình này là gì?

Mục tiêu của chương trình là để cải thiện dịch vụ chăm sóc bằng cách tích hợp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sau:

• Phúc lợi của Medicare và Medi-Cal
• Chăm sóc dài hạn
• Sức khỏe hành vi
• Dịch vụ tại nhà và cộng đồng (Home and community-based services, HCBS) như Dịch Vụ Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (Community-Based Adult Services, CBAS) và Chương Trình Dịch Vụ Đa Năng Cho Người Cao Niên (Multipurpose Senior Services Program, MSSP)

Ai đủ điều kiện tham gia IEHP DualChoice?

IEHP DualChoice dành cho những người có cả Medicare (Phần A và B) và Medi-Cal. Thông tin sau đây giải thích những người đủ điều kiện tham gia IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid Plan).

Nhóm Đối Tượng Bao Gồm: Có ghi danh bắt buộc để nhận các quyền lợi Medi-Cal, bao gồm các quyền lợi về Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn (LTSS) và ghi danh thụ động để nhận các quyền lợi Medicare.

• Mắc Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối (End Stage Renal Disease, ESRD) - chẩn đoán tiếp theo
• Với khoản Chia Sẻ Chi Phí - tại một cơ sở điều dưỡng chuyên môn hoặc MSSP và tiếp tục được chứng nhận đáp ứng khoản chia sẻ chi phí 
• Có American Indian Medi-Cal
• Mắc HIV/AIDS 

Nhóm Đối Tượng Không Bao Gồm: 

• Có các phúc lợi Medicare từng phần
• Tham gia chương trình bảo hiểm y tế khác, bao gồm bảo hiểm tư nhân và bảo hiểm công không thuộc Medicare, như thông qua Cơ Quan Quản Lý Cựu Chiến Binh
• Dưới 21 tuổi
• Người mắc Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối (End Stage Renal Disease, ESRD) (Medi-Medis phát triển ESRD sau khi ghi danh tham gia Buổi Giới Thiệu hoặc hiện đã ghi danh vẫn có thể ghi danh)
• Người nhận được các dịch vụ thông qua trung tâm khu vực California hoặc trung tâm phát triển tiểu bang
• Các Dịch Vụ Tại Nhà và Cộng Đồng 1915 (c) Người Ghi Danh Miễn Trừ: Cơ Sở Điều Dưỡng/Dịch Vụ Miễn Trừ Bệnh Viện Cấp Tính, Dịch Vụ Miễn Trừ HIV/AIDS, Dịch Vụ Miễn Trừ Hỗ Trợ Cuộc Sống và Dịch Vụ Miễn Trừ Hoạt Động Tại Nhà
• Cư trú tại các khu vực nông thôn bị loại trừ khỏi dịch vụ chăm sóc có quản lý
• Cư dân bị Khuyết Tật Phát Triển của Cơ Sở Chăm Sóc Trung Gian (Intermediate Care Facility, ICF)
• Hội viên Share-of-Cost Medi-Cal sinh sống trong cộng đồng và không được chứng nhận liên tục

Khu Vực Phục Vụ 

Chỉ những người sống trong khu vực phục vụ mới có thể tham gia IEHP DualChoice. Khu vực phục vụ của chúng tôi bao gồm tất cả các địa bàn tại quận Riverside và San Bernardino, ngoại trừ các khu vực sau:

Không bao gồm các mã bưu chính tại Quận Riverside:
92225 Blythe
92226 Blythe
92239 Desert Center

Không Bao Gồm Các Mã Bưu Chính tại Quận San Bernardino:
92242 Earp
92332 Essex
93558 Red Mountain
92267 Parker Dam
92363 Needles
93562 Trona
92280 Vidal
92364 Nipton
93592 Trona
92323 Cima
92366 Mountain Pass

Cách Thức Ghi Danh

Để ghi danh, vui lòng gọi:

• Nhóm DualChoice Medicare của IEHP theo số (800) 741-IEHP (4347), 8 giờ sáng - 8 giờ tối (Giờ Chuẩn Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, kể cả ngày lễ, người dùng TTY xin gọi (800) 718-4347, HOẶC
• Health Care Options (HCO) theo số (844) 580-7272, 8 giờ sáng – 6 giờ chiều (Giờ Chuẩn Thái Bình Dương), Thứ Hai – Thứ Sáu, người dùng TTY xin gọi (800) 430-7077.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) là một Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế có ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các quyền lợi của cả hai chương trình cho người ghi danh.

Thông tin trên trang này được cập nhật từ ngày 8 Tháng Mười, 2021.
H5355_CMC_22_2246727 Đã Chấp Thuận

Quyền Lợi của Chương Trình và Khoản Chia Sẻ Chi Phí

Quyền lợi năm 2022 dưới đây là những dịch vụ quý vị sẽ nhận được và các chi phí quý vị sẽ phải trả:

Các quyền lợi

• Thăm Khám với Bác Sĩ: $0
• Chăm Sóc Thị Lực: giới hạn $150 hai năm một lần cho kính áp tròng và kính mắt (gọng kính và mắt kính)
• Chăm Sóc Nội Trú Tại Bệnh Viện: $0
• Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà: $0
• Dịch Vụ Xe Cứu Thương: $0
• Dịch Vụ Chuyên Chở: $0. Bao gồm cả thẻ xe buýt. Hãy gọi cho American Logistics Company (ALC) theo số (866) 880-3654, người dùng TTY xin gọi dịch vụ tiếp âm hoặc Dịch Vụ Tiếp Âm California theo số 711. Để đặt chỗ, vui lòng gọi từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 7 giờ sáng - 6 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương). Hãy gọi ít nhất 5 ngày trước lịch hẹn của quý vị.
• Xét Nghiệm Chẩn Đoán, Chụp X-quang & Dịch Vụ trong Phòng Xét Nghiệm: $0
• Thiết Bị Y Tế Lâu Bền: $0
• Dịch Vụ Tại Nhà và Cộng Đồng (HCBS): $0
• Chương Trình Cung Cấp Dịch Vụ Tại Cộng Đồng Dành Cho Người Trưởng Thành (CBAS): $0
• Chăm Sóc Dài Hạn bao gồm dịch vụ chăm sóc và cơ sở trông coi: $0

Quý vị không phải thanh toán bất kỳ chi phí nào cho lượng thuốc đủ dùng trong một tháng hoặc lâu dài

Với IEHP DualChoice, quý vị không phải thanh toán bất kỳ chi phí nào cho các loại thuốc được đài thọ miễn là quý vị tuân thủ theo các quy tắc của chương trình.

• Thuốc bậc 1 là: các loại thuốc gốc. Chúng có khoản đồng thanh toán là $0.
• Thuốc bậc 2 là các loại thuốc có thương hiệu. Chúng có khoản đồng thanh toán là $0.
• Thuốc bậc 3 là thuốc không kê toa. Chúng có khoản đồng thanh toán là $0. 

Sau khi chương trình bảo hiểm của quý vị bắt đầu với IEHP DualChoice, quý vị phải nhận được các dịch vụ y tế và dịch vụ thuốc theo toa trong mạng lưới IEHP DualChoice.
Để tìm hiểu thêm về các quyền lợi, khoản chia sẻ chi phí, điều kiện và giới hạn áp dụng của chương trình, hãy tham khảo Cẩm Nang Hội Viên của IEHP DualChoice.

• Tóm Tắt Quyền Lợi năm 2022 (PDF) 
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm 2022 (PDF)
• Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice năm 2022 (PDF)

Quý vị sẽ cần phần mềm Adobe Acrobat Reader 6.0 trở lên để đọc được các tệp PDF. Nhấp vào đây để tải bản sao miễn phí Adobe Acrobat Reader.Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice. 

Phí Bảo Hiểm của Chương Trình

Chương trình IEHP DualChoice không có phí bảo hiểm. 

Khoản Khấu Trừ của Chương Trình

Chương trình IEHP DualChoice không áp dụng khoản khấu trừ.

Vì quý vị đủ điều kiện tham gia Medi-Cal, quý vị đủ tiêu chuẩn và sẽ nhận được “Hỗ Trợ Bổ Sung” từ Medicare để thanh toán các chi phí chương trình thuốc theo toa của quý vị. Quý vị không cần làm gì thêm để nhận được Hỗ Trợ Bổ Sung này. 

Quý vị có thể nhận được hỗ trợ bổ sung để thanh toán cho các phí bảo hiểm và chi phí chương trình thuốc theo toa của mình. Để xem quý vị có đủ điều kiện nhận được hỗ trợ bổ sung không, quý vị có thể liên hệ:

• (800) 633-4227 (MEDICARE), người dùng TTY xin gọi số (877) 486-2048, 24 giờ mỗi ngày/7 ngày một tuần
• Văn Phòng An Sinh Xã Hội theo số (800) 772-1213 từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu, người dùng TTY xin gọi số (800) 325-0778; hoặc
• Văn Phòng Medicaid Tiểu Bang của Quý Vị

Cách nhận điều phối dịch vụ chăm sóc

Quý vị có cần được hỗ trợ nhận dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần không? Một đội ngũ chăm sóc có thể hỗ trợ quý vị. Một đội ngũ chăm sóc có thể bao gồm bác sĩ của quý vị, một điều phối viên dịch vụ chăm sóc hoặc một chuyên gia y tế khác mà quý vị chọn. Điều phối viên dịch vụ chăm sóc là người được đào tạo để giúp quý vị quản lý dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần. Quý vị sẽ có một điều phối viên dịch vụ chăm sóc khi quý vị ghi danh tham gia IEHP DualChoice. Người này cũng sẽ giới thiệu quý vị đến các nguồn trợ giúp từ cộng đồng nếu IEHP DualChoice không cung cấp các dịch vụ mà quý vị cần.

Để trao đổi với Điều Phối Viên Dịch Vụ Chăm Sóc, vui lòng gọi cho Ban Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice theo số (877) 273-IEHP (4347), 8 giờ sáng-8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ. TTY (800) 718-4347.

Cho Phép Trước và Bảo Hiểm Ngoài Mạng Lưới 

Quý vị có thể nhận được các loại dịch vụ chăm sóc y tế và dịch vụ khác nào khi không được sự phê duyệt trước từ Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP) của quý vị trong chương trình IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)? Quý vị có thể nhận được các dịch vụ như các dịch vụ được nêu dưới đây khi không được sự phê duyệt trước từ Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP).

• Chăm sóc sức khỏe định kỳ cho phụ nữ, bao gồm khám vú, chụp sàng lọc quang tuyến vú (chụp X-quang vú), xét nghiệm Pap và khám vùng chậu miễn là quý vị cần dịch vụ chăm sóc khẩn cấp từ các nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi nhà cung cấp trong mạng lưới tạm thời không thể cung cấp dịch vụ hoặc không thể tiếp cận, như khi quý vị đang tạm thời ở bên ngoài khu vực phục vụ của chương trình.
• Dịch vụ lọc máu mà quý vị nhận được tại cơ sở lọc máu được Medicare chứng nhận khi quý vị tạm thời đang ở bên ngoài khu vực phục vụ của chương trình. (Nếu có thể, vui lòng gọi điện cho Ban Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice trước khi quý vị rời khỏi khu vực phục vụ để chúng tôi có thể sắp xếp cho quý vị tiếp tục được lọc máu khi quý vị đi xa.)

Cách nhận dịch vụ chăm sóc từ bác sĩ chuyên khoa và các nhà cung cấp trong mạng lưới khác

Bác sĩ chuyên khoa là bác sĩ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho một loại bệnh cụ thể hoặc một bộ phận cơ thể. Có nhiều kiểu bác sĩ chuyên khoa. Dưới đây là một số ví dụ:

• Bác sĩ ung thư chăm sóc cho bệnh nhân bị ung thư.
• Bác sĩ tim mạch chăm sóc cho bệnh nhân bị bệnh tim.
• Bác sĩ chỉnh hình chăm sóc cho bệnh nhân mắc một số bệnh về xương, khớp hoặc cơ.

Quý vị sẽ thường thăm khám với PCP của mình trước cho hầu hết các nhu cầu chăm sóc sức khỏe định kỳ như kiểm tra sức khỏe thể chất, tiêm chủng, v.v. Khi PCP của quý vị cho rằng quý vị cần được điều trị hoặc các vật tư chuyên khoa, PCP của quý vị sẽ cần nhận được sự cho phép trước (phê duyệt trước) từ Chương Trình và/hoặc nhóm y khoa. Đây được gọi là giấy giới thiệu. PCP của quý vị sẽ gửi giấy giới thiệu đến chương trình hoặc nhóm y khoa của quý vị. Điều rất quan trọng là quý vị phải nhận được giấy giới thiệu (phê duyệt trước) từ PCP của mình trước khi thăm khám với bác sĩ chuyên khoa của Chương Trình hoặc một số nhà cung cấp dịch vụ khác. Nếu quý vị không có giấy giới thiệu (phê duyệt trước) trước khi quý vị nhận các dịch vụ từ bác sĩ chuyên khoa, thì quý vị có thể phải tự thanh toán cho các dịch vụ này. PCP thường được liên kết với một số bệnh viện và bác sĩ chuyên khoa. Khi quý vị chọn PCP, điều đó cũng xác định bệnh viện và bác sĩ chuyên khoa mà quý vị có thể sử dụng. 

Nếu bác sĩ chuyên khoa hoặc nhà cung cấp dịch vụ khác rời khỏi chương trình thì sao?

Đôi khi, bác sĩ chuyên khoa, phòng khám, bệnh viện hoặc nhà cung cấp dịch vụ khác mà quý vị đang sử dụng có thể rời khỏi chương trình. Khi nhà cung cấp rời khỏi mạng lưới, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một lá thư thông báo về nhà cung cấp mới của quý vị qua đường bưu điện.

Nếu quý vị muốn sử dụng một nhà cung cấp khác, vui lòng gọi cho Ban Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice và chúng tôi có thể hỗ trợ quý vị tìm và chọn một nhà cung cấp khác.

Cách nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới

Khi bác sĩ của quý vị khuyến cáo sử dụng các dịch vụ không có trong mạng lưới của chúng tôi, quý vị có thể nhận các dịch vụ này từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Để nhận các dịch vụ ngoài mạng lưới, Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP) hoặc Bác Sĩ Chuyên Khoa của quý vị phải gửi yêu cầu giấy giới thiệu đến chương trình hoặc nhóm y khoa của quý vị. Tất cả các yêu cầu nhận dịch vụ ngoài mạng lưới đều phải được nhóm y khoa của quý vị phê duyệt trước mới được nhận.

 

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) là một Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế có ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các quyền lợi của cả hai chương trình cho người ghi danh. Thông tin này không phải là bản mô tả đầy đủ các quyền lợi. Hãy liên hệ với chương trình để biết thêm thông tin. 

Thông tin trên trang này được cập nhật từ ngày 8 Tháng Mười, 2021.
H5355_CMC_22_2246727 Đã Chấp Thuận

Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia

Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medical (CMS) đã xác định các dịch vụ sau đây là cần thiết để điều trị bệnh tật hoặc thương tích. Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia (NCD) được thực hiện thông qua một quy trình dựa trên bằng chứng. Hãy xem bản mô tả tóm tắt về mỗi NCD dưới đây. Có thể có các tiêu chuẩn hoặc hạn chế đối với các quy trình dưới đây.

Để biết thêm thông tin chi tiết về mỗi NCD bao gồm các hạn chế và tiêu chuẩn, hãy nhấp vào liên kết sau mỗi NCD hoặc gọi cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice theo số (877) 273-IEHP (4347), 8 giờ sáng - 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, kể cả các ngày lễ, hoặc. TTY/TDD (800) 718-4347

1. Khám Sàng Lọc Nhiễm Vi-rút Viêm Gan B (HBV)

(Ngày hiệu lực: 09/28/2016) 
(Ngày triển khai: 10/02/2017 – thiết kế và mã hóa; Ngày 01/01/2018 – thử nghiệm và triển khai)

Theo khuyến cáo của Lực Lượng Đặc Nhiệm Dịch Vụ Phòng Ngừa Bệnh Tật Hoa Kỳ (USPSTF), CMS đã ban hành Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia (NCD) mở rộng phạm vi bảo hiểm bao gồm sàng lọc nhiễm HBV. Trước đó, việc khám sàng lọc và sàng lọc lại HBV chỉ được bao trả cho phụ nữ mang thai. 

Vi-rút Viêm gan B (HBV) lây truyền khi tiếp xúc với chất dịch cơ thể. Vi-rút tấn công gan, gây viêm. Người bị nhiễm có thể xuất hiện các triệu chứng như buồn nôn, chán ăn, mệt mỏi, sốt và đau bụng, hoặc có thể không có triệu chứng. Nhiễm HBV cấp tính có thể tiến triển và dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng.

USPTF đã phát hiện ra rằng việc sàng lọc HBV cho phép can thiệp sớm có thể giúp giảm nguy cơ mắc bệnh, lây truyền và cải thiện khả năng phục hồi cho những người bị nhiễm bệnh thông qua điều trị.

Những gì được bao trả?
Có hiệu lực đối với các yêu cầu bảo hiểm có ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 09/28/2016, CMS bao trả cho việc sàng lọc nhiễm HBV.

Ai được bao trả?
Người thụ hưởng Medicare đáp ứng một trong các tiêu chí sau:

• Họ được coi là có nguy cơ lây nhiễm cao; hoặc
• Họ đang mang thai.

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về Sàng Lọc HBV.

2. Giảm Áp Vùng Thắt Lưng Có Hướng Dẫn Bằng Hình Ảnh Qua Da (PILD) để điều trị Bệnh Hẹp Cột Sống Thắt Lưng (LSS)

((Ngày hiệu lực: 12/7/2016) 
(Ngày triển khai: 6/27/2017)

CMS đã mở rộng Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia (NCD) về PILD để điều trị LSS để bao trả cho những người thụ hưởng được ghi danh tham gia một nghiên cứu theo thời gian được CMS phê duyệt. Trước đây, PILD để điều trị LSS chỉ được bao trả cho những người thụ hưởng đã ghi danh tham gia thử nghiệm lâm sàng được kiểm soát, ngẫu nhiên (RCT) tiến cứu được CMS phê duyệt theo mô hình Coverage with Evidence Development (CED). Bây giờ, NCD sẽ bao trả PILD để điều trị LSS theo cả RCT và các nghiên theo thời gian.

LSS là tình trạng thu hẹp ống cột sống ở phần thắt lưng. PILD là sự giảm áp phía sau của cột sống thắt lưng được thực hiện theo hướng dẫn bằng hình ảnh gián tiếp mà không có bất kỳ hình ảnh trực tiếp nào về khu vực phẫu thuật. Thủ thuật loại bỏ một phần lớp màng để loại bỏ dây chằng flavum, về cơ bản là mở rộng ống cột sống ở khu vực bị ảnh hưởng.

Những gì được bao trả?
Có hiệu lực đối với các yêu cầu bảo hiểm có ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 12/07/16, Medicare sẽ bao trả PILD theo CED cho những người thụ hưởng mắc LSS khi được cung cấp trong một nghiên cứu lâm sàng được phê duyệt.

Ai được bao trả?
Người thụ hưởng Medicare mắc LSS đang tham gia nghiên cứu lâm sàng được phê duyệt.

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về PILD để Khám Sàng Lọc LSS.

3. Máy Tạo Nhịp Tim Không Dây  

(Ngày hiệu lực: 1/18/2017) 
(Ngày triển khai: 8/29/2017 – đối với các chỉnh sửa cục bộ MAC; 1/2/2018 – đối với các chỉnh sửa chung MCS)

CMS đã ban hành Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia (NCD) mở rộng phạm vi bao gồm máy tạo nhịp tim không dây khi các thủ thuật được thực hiện trong các nghiên cứu Coverage with Evidence Development (CED) được CMS phê duyệt. 

Máy tạo nhịp tim không dây được đưa vào tim qua ống thông và hoạt động tương tự như các máy tạo nhịp tâm thất một buồng qua đường tĩnh mạch khác. Máy tạo nhịp tim không dây loại bỏ nhu cầu sử dụng túi đựng thiết bị và cắm dây dẫn tạo nhịp, những bộ phận không thể thiếu trong các hệ thống tạo nhịp truyền thống. Điều này giúp loại bỏ nguồn gây biến chứng quan trọng liên quan đến các hệ thống tạo nhịp truyền thống, đồng thời mang lại những lợi ích tương tự. Máy tạo nhịp tim không dây được đưa vào tim qua ống thông và hoạt động tương tự như các máy tạo nhịp tâm thất một buồng qua đường tĩnh mạch khác. Trước ngày 18 tháng 1 năm 2017, không có quyết định bảo hiểm quốc gia (NCD) nào có hiệu lực.

Những gì được bao trả?
Có hiệu lực đối với các yêu cầu bảo hiểm có ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 01/18/2017, Medicare sẽ bao trả cho máy tạo nhịp tim không dây theo CED khi các thủ thuật được thực hiện trong các nghiên cứu được CMS phê duyệt.

Ai được bao trả?
Người thụ hưởng Medicare cần sử dụng máy tạo nhịp tim đang tham gia vào một nghiên cứu lâm sàng đã được phê duyệt.

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về Máy Tạo Nhịp Tim Không Dây.

4. Liệu Pháp Oxy Cao Áp (HBO) (Mục C, Cấp Oxy Tại Chỗ) 

(Ngày hiệu lực: 04/03/2017) 
(Ngày triển khai: 12/18/2017)

CMS đã sửa đổi Chương 1, Mục 20.29, Tiểu mục C Cấp Oxy Tại Chỗ để loại trừ phương pháp điều trị này.  Đã cập nhật thông tin về việc các Nhà thầu địa phương có thể đưa ra các quyết định bảo hiểm liên quan đến Cấp Oxy Tại Chỗ để điều trị các vết thương mạn tính.    

Những gì được bao trả?
Cấp Oxy Tại Chỗ để Điều Trị Vết Thương Mạn Tính.

Ai được bao trả?
Người thụ hưởng Medicare có thể được bao trả với Quyết Định Bảo Hiểm được xác nhận.

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về Cấp Oxy Tại Chỗ.

5. Liệu Pháp Tập Thể Dục Có Giám Sát (SET) để điều trị Bệnh Động Mạch Ngoại Biên Có Triệu Chứng (PAD)

(Ngày hiệu lực: 5/25/2017)
(Ngày Triển Khai: 07/02/2018)

CMS đã thêm một mục mới, Mục 20.35, vào Chương 1 có tiêu đề Liệu Pháp Tập Thể Dục Có Giám Sát (SET) để điều trị Bệnh Động Mạch Ngoại Biên Có Triệu Chứng (PAD).  Theo kết luận, nghiên cứu chất lượng cao chứng tỏ SET có hiệu quả đối với các phương pháp điều trị xâm lấn hơn và những người thụ hưởng chịu Cơn Đau Cách Hồi (một triệu chứng thường gặp của PAD) hiện đang được điều trị ban đầu.

Những gì được bao trả?

Người thụ hưởng đủ điều kiện được tham gia 36 buổi đào tạo trong khoảng thời gian 12 tuần sau khi gặp bác sĩ phụ trách điều trị PAD và nhận được giấy giới thiệu. 

Chương trình SET phải:

• Bao gồm các buổi đào tạo 30-60 phút bao gồm chương trình đào tạo-tập thể dục trị liệu cho PAD;
• Được tiến hành tại một cơ sở nội trú trong bệnh viện hoặc phòng khám của bác sĩ;
• Được cung cấp bởi nhân viên phụ tá có trình độ cần thiết để đảm bảo lợi ích lớn hơn tác hại, và những người được đào tạo về liệu pháp tập thể dục để điều trị PAD; và
• Được bác sĩ giám sát trực tiếp.

Ai được bao trả?

Người thụ hưởng Medicare được chẩn đoán mắc bệnh Động Mạch Ngoại Biên Có Triệu Chứng sẽ được hưởng lợi từ liệu pháp này.

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về Liệu Pháp Tập Thể Dục Có Giám Sát (SET) để điều trị Bệnh Động Mạch Ngoại Biên Có Triệu Chứng (PAD).

6. Chụp Cộng Hưởng Từ (MRI)

(Ngày hiệu lực: 04/10/2017)
(Ngày Triển Khai: 12/10/2018)

CMS đã bổ sung một mục mới, Mục 220.2, vào Chương 1, Phần 4 của Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia của Medicare có tiêu đề Chụp Cộng Hưởng Từ (MRI). Theo thông tin ghi nhãn của FDA trong môi trường MRI, bảo hiểm MRI sẽ được cung cấp cho người thụ hưởng trong một số điều kiện nhất định.

Những gì được bao trả?

Có hiệu lực vào hoặc sau ngày 10 tháng 4 năm 2018, bảo hiểm MRI sẽ được cung cấp khi được sử dụng theo thông tin ghi nhãn của FDA trong môi trường MRI.

Trong trường hợp không có thông tin ghi nhãn FDA cụ thể để sử dụng trong môi trường MRI, bảo hiểm chỉ được cung cấp trong các điều kiện cụ thể sau:

• Trường lực MRI 1.5 Tesla khi sử dụng Chế Độ Vận Hành Bình Thường
• Máy tạo nhịp tim được cấy ghép (PM), máy khử rung tim cấy ghép (ICD), máy tạo nhịp điều trị tái đồng bộ tim (CRT-P) và hệ thống máy khử rung tim trị liệu tái đồng bộ tim (CRT-D) không có dây dẫn bị đứt hoặc bị bỏ ngoài màng tim
• Cơ sở đã lập danh sách kiểm tra cụ thể

Ai được bao trả?

Người thụ hưởng Medicare có máy tạo nhịp tim được cấy ghép (PM), máy khử rung tim cấy ghép (ICD), máy tạo nhịp tim trị liệu tái đồng bộ tim (CRT-P) và máy khử rung tim trị liệu tái đồng bộ tim (CRT-D).

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về Bảo Hiểm MRI.

7. Máy Khử Rung Tim Cấy Ghép (ICD)

(Ngày hiệu lực: 02/15/2018)
(Ngày Triển Khai: 3/26/2019)

CMS đã cập nhật Chương 1, Phần 1, Mục 20.4 của Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia của Medicare cung cấp các tiêu chí bảo hiểm bổ sung cho Máy Khử Rung Tim Cấy Ghép (ICD) để điều trị Chứng Rối Loạn Nhịp Nhanh Trên Thất (VT).

Những gì được bao trả?

ICD là một thiết bị điện tử để chẩn đoán và điều trị Chứng Rối Loạn Nhịp Nhanh Trên Thất (VT) có nguy cơ dẫn đến tử vong đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ sống sót và giảm tử vong do bệnh tim mạch ở một số bệnh nhân. Trung Tâm Dịch Vụ của Medicare và Medicaid (CMS) sẽ bao trả cho các yêu cầu bảo hiểm cho các ngày cung cấp dịch vụ có hiệu lực vào hoặc sau ngày 15 tháng 2 năm 2018.

Ai được bao trả:

Người thụ hưởng đáp ứng các tiêu chí bảo hiểm, nếu được xác định là đủ điều kiện.

ICD sẽ được bao trả cho các chỉ định sau dành cho bệnh nhân:

• Tiền sử cá nhân mắc chứng VT kéo dài hoặc ngừng tim do Rung Thất (VF)
• Trước đây từng bị Nhồi Máu Cơ Tim (MI) và Phân Suất Tống Máu Thất Trái (LVEF) đo được nhỏ hơn hoặc bằng 0.03
• Bệnh cơ tim giãn nở nặng, thiếu máu cục bộ không có tiền sử VT kéo dài hoặc ngừng tim do VF, và bị suy tim cấp II hoặc III theo Hiệp Hội Tim Mạch New York (NYHA) với LVEF nhỏ hơn hoặc bằng 35%
• Bệnh cơ tim giãn nở nặng, không thiếu máu cục bộ, không có tiền sử ngừng tim hoặc VT kéo dài, suy tim cấp II hoặc II theo NYHA, LVEF thấp hơn hoặc bằng 35% và sử dụng liệu pháp y tế tối ưu trong ít nhất ba (3) tháng
• Đã ghi nhận các rối loạn có tính chất gia đình hoặc di truyền với nguy cơ cao dẫn đến loạn nhịp tim nhanh đe dọa tính mạng, nhưng không giới hạn ở hội chứng QT dài hoặc bệnh cơ tim phì đại
• ICD hiện tại cần thay thế do hết pin, Chỉ Báo Thay Thế Chọn Lọc (ERI) hoặc bị trục trặc

Vui lòng tham khảo mục 20.4 của Cẩm Nang NCD để biết thêm các tiêu chí bảo hiểm.

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về Bảo Hiểm ICD.

8. Giải Trình Tự Gen Thế Hệ Mới (NGS) dành cho Người Thụ Hưởng Medicare mắc Bệnh Ung Thư Do Di Truyền

(Ngày hiệu lực: 1/27/2020) 
(Ngày Triển Khai: 11/13/2020)

CMS đã cập nhật Chương 1, Phần 2, Mục 90.2 của Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia của Medicare để bao trả cho cả xét nghiệm NGS đối với bệnh ung thư do di truyền khi đáp ứng các yêu cầu cụ thể và cập nhật các tiêu chí về phạm vi bảo hiểm cho bệnh ung thư đột biến (mắc phải).

Những gì được bao trả:

Có hiệu lực cho những ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 27 tháng 1 năm 2020, CMS đã xác định rằng NGS, một xét nghiệm chẩn đoán trong phòng thí nghiệm, là hợp lý và cần thiết và được bao trả toàn quốc cho những bệnh nhân mắc bệnh ung thư do di truyền khi được thực hiện trong phòng thí nghiệm được CLIA chứng nhận, khi do bác sĩ điều trị chỉ định và khi đáp ứng các yêu cầu cụ thể.

Ai được bao trả:

Người thụ hưởng mắc bệnh ung thư đột biến (mắc phải) hoặc bệnh ung thư do di truyền khi được thực hiện trong phòng thí nghiệm được Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) chứng nhận, khi được bác sĩ điều trị chỉ định và khi đáp ứng tất cả các yêu cầu sau:

Đối với bệnh ung thư đột biến (mắc phải):

• Người thụ hưởng mắc:
  • bệnh ung thư hồi quy, tái phát, khó chữa, di căn hoặc tiến triển giai đoạn III hoặc IV và;
  • trước đây chưa được xét nghiệm với cùng loại xét nghiệm sử dụng NGS cho cùng loại bệnh ung thư do di truyền và;
  • đã quyết định tìm kiếm thêm phương pháp điều trị ung thư (ví dụ: hóa trị liệu).
• Xét nghiệm chẩn đoán trong phòng thí nghiệm sử dụng NGS phải:
  • Được Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm & Dược Phẩm (FDA) phê duyệt hoặc thông qua tư cách đồng hành trong chẩn đoán in vitro và;
  • Được chỉ định sử dụng điều trị bệnh ung thư cho bệnh nhân đó theo sự phê duyệt hoặc thông qua của FDA và;
  • có kết quả được cung cấp cho bác sĩ điều trị để quản lý bệnh nhân bằng cách sử dụng mẫu báo cáo nêu rõ các phương án điều trị.

Đối với Ung Thư Do Di Truyền

• Người thụ hưởng:
  • -ung thư buồng trứng hoặc ung thư vú và;
  • được chỉ định lâm sàng làm xét nghiệm di truyền về ung thư vú hoặc buồng trứng di truyền và;
  • một yếu tố nguy cơ đối với ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng do di truyền và;
  • -trước đây chưa được xét nghiệm với cùng loại xét nghiệm di truyền bằng cách sử dụng NGS cho cùng một loại bệnh di truyền.
• Xét nghiệm chẩn đoán trong phòng thí nghiệm sử dụng NGS phải:
  • được FDA phê duyệt hoặc thông qua; và,
  • có kết quả được cung cấp cho bác sĩ điều trị để quản lý bệnh nhân bằng cách sử dụng mẫu báo cáo nêu rõ các phương án điều trị.

Các Nhà Thầu Quản Lý của Medicare (MAC) có thể xác định phạm vi bảo hiểm của NGS như một xét nghiệm chẩn đoán khi đáp ứng thêm các tiêu chí cụ thể.

Nhấp vào đây để biết thông tin về bảo hiểm Giải Trình Tự Gen Thế Hệ Mới.

9. Nong Tạo Hình Lòng Mạch Qua Da (PTA)   

(Ngày hiệu lực: 02/19/2019) 
(Ngày Triển Khai: 02/19/2019) 

CMS đã cập nhật Chương 1, Phần 1, Mục 20.7 trong Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia của Medicare để cung cấp thêm thông tin liên quan đến PTA. 

Những gì được bao trả:

Nong Tạo Hình Lòng Mạch Qua Da (PTA) được đề cập trong các trường hợp dưới đây để cải thiện lưu lượng máu qua đoạn mạch bị bệnh nhằm làm giãn các tổn thương của động mạch ngoại biên, thận và mạch vành. 

Ai được bao trả:

PTA được bao trả trong các điều kiện sau: 
1. Điều trị các Tổn Thương Tắc Nghẽn Do Xơ Vữa Động Mạch 
2. Đồng thời với Đặt Stent Động Mạch Cảnh các Thử Nghiệm Lâm Sàng theo Đăng Ký Kế Hoạch Thử Nghiệm Lâm Sàng Loại B được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) phê duyệt 
3. Đồng thời với Đặt Stent Động Mạch Cảnh trong các Nghiên Cứu Sau Khi Được FDA Phê Duyệt 
4. Đồng thời với Đặt Stent Động Mạch Cảnh ở Bệnh Nhân Có Nguy Cơ Cao Bị Cắt Nội Mạc Động Mạch Cảnh (CEA)
5. Đồng thời với Đặt Stent Nội Sọ trong các Thử Nghiệm Lâm Sàng IDE Loại B được FDA Phê Duyệt

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin chi tiết về bảo hiểm PTA.

10. Thay Van Động Mạch Chủ Qua Ống Thông (TAVR)

(Ngày hiệu lực: 06/21/2019)
(Ngày Triển Khai: 06/12/2020)

CMS đã cập nhật Chương 1, mục 20.32 trong Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia của Medicare. Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid (CMS) sẽ bao trả cho việc thay van động mạch chủ qua ống thông (TAVR) theo Coverage with Evidence Development (CED) khi đáp ứng các yêu cầu cụ thể.

Những gì được bao trả:

Có hiệu lực từ ngày 21 tháng 6 năm 2019, CMS sẽ bao trả TAVR theo CED khi quy trình liên quan đến điều trị chứng hẹp động mạch chủ có triệu chứng và theo chỉ định được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) phê duyệt để sử dụng với thiết bị đã được phê duyệt hoặc trong các nghiên cứu lâm sàng khi đáp ứng các tiêu chí, ngoài các tiêu chí bảo hiểm được nêu trong Cẩm Nang NCD.

Ai được bao trả:

Dịch vụ này sẽ được bao trả khi TAVR được sử dụng để điều trị chứng hẹp van động mạch chủ có triệu chứng theo các chỉ định được FDA phê duyệt và đáp ứng các điều kiện sau:

• Quy trình và hệ thống cấy ghép đã nhận được phê duyệt trước khi ra thị trường (PMA) của FDA cho chỉ định được FDA phê duyệt cho hệ thống đó
• Bệnh nhân đang được đội ngũ tim mạch chăm sóc, trong đó có bác sĩ phẫu thuật tim mạch, bác sĩ tim mạch can thiệp và các Nhà Cung Cấp, y tá và nhân viên nghiên cứu khác nhau
• (Các) bác sĩ tim mạch can thiệp và (các) bác sĩ phẫu thuật tim của nhóm tim mạch phải cùng tham gia vào các hoạt động có liên quan của TAVR
• Bệnh viện nơi hoàn thành TAVR phải có đủ trình độ chuyên môn và đã thực hiện các chương trình
• Cơ quan đăng ký sẽ thu thập dữ liệu cần thiết và có kế hoạch phân tích bằng văn bản để giải đáp nhiều câu hỏi khác nhau.

Dịch vụ này sẽ được bao trả khi TAVR không được liệt kê rõ ràng là chỉ định được FDA phê duyệt, nhưng khi được thực hiện trong một nghiên cứu lâm sàng và đáp ứng các điều kiện sau:

• (Các) bác sĩ tim mạch can thiệp và (các) bác sĩ phẫu thuật tim của nhóm tim mạch phải cùng tham gia vào các hoạt động có liên quan của TAVR
• Nghiên cứu lâm sàng phải đánh giá nghiêm túc chất lượng cuộc sống của mỗi bệnh nhân trước và sau khi TAVR trong ít nhất 1 năm, nhưng cũng phải giải đáp các câu hỏi khác nhau
• Nghiên cứu lâm sàng phải tuân thủ tất cả các tiêu chuẩn về tính toàn vẹn khoa học và phù hợp với cộng đồng Medicare.

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về bảo hiểm NGS.

11. Theo Dõi Huyết Áp Lưu Động (ABPM)

(Ngày hiệu lực: 07/02/2019)
(Ngày Triển Khai: 06/16/2020)

CMS đã cập nhật Chương 1, mục 20.19 trong Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia của Medicare. Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid (CMS) sẽ bao trả cho dịch vụ Theo Dõi Huyết Áp Lưu Động (ABPM) khi đáp ứng các yêu cầu cụ thể.

Những gì được bao trả:

Có hiệu lực từ ngày 2 tháng 7 năm 2019, CMS sẽ bao trả cho dịch vụ Theo Dõi Huyết Áp Lưu Động (ABPM) khi người thụ hưởng bị nghi ngờ tăng huyết áp áo choàng trắng hoặc tăng huyết áp ẩn giấu ngoài các tiêu chí bảo hiểm được nêu trong Cẩm Nang NCD.

Ai được bao trả:

Dịch vụ này sẽ được bao trả khi dịch vụ Theo Dõi Huyết Áp Lưu Động (ABPM) được sử dụng để chẩn đoán cao huyết áp khi có nghi ngờ tăng huyết áp áo choàng trắng hoặc tăng huyết áp ẩn giấu và đáp ứng các điều kiện sau:

Thiết bị ABPM phải:

• Có khả năng tạo ra các biểu đồ phép đo BP chuẩn hóa trong 24 giờ với các cửa sổ ban ngày và ban đêm và các dải BP bình thường được phân ranh giới;
• Được cung cấp cho bệnh nhân hướng dẫn bằng lời nói và văn bản, đồng thời phải thực hiện chạy thử tại phòng khám của bác sĩ; và,
• Được giải thích bởi bác sĩ điều trị hoặc nhân viên điều trị không phải bác sĩ.

Bảo hiểm cho các chỉ định khác cho ABPM tùy theo quyết định của các Nhà Thầu Quản Lý Medicare.

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về bảo hiểm theo dõi huyết áp lưu động.

12. Châm Cứu Điều Trị Đau Thắt Lưng Mạn Tính (cLBP)

(Ngày hiệu lực: 01/21/2020)
(Ngày Triển Khai: 10/05/2020)

CMS đã cập nhật Chương 1, mục 30.3.3 trong Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia của Medicare. Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid (CMS) sẽ bao trả cho dịch vụ châm cứu điều trị đau thắt lưng mạn tính (cLBP) khi đáp ứng các yêu cầu cụ thể.

Những gì được bao trả:

Có hiệu lực từ ngày 01/21/2020, CMS sẽ bao trả cho dịch vụ châm cứu điều trị đau thắt lưng mạn tính (cLBP) cho tối đa 12 lần trong 90 ngày và thêm 8 buổi cho những người thụ hưởng có sự tiến triển, ngoài tiêu chí bảo hiểm được nêu trong Cẩm Nang NCD.

Ai được bao trả:

Dịch vụ này sẽ chỉ được bao trả cho những người thụ hưởng được chẩn đoán bị Đau Thắt Lưng mạn tính (cLBP) khi đáp ứng các điều kiện sau:

• Theo mục đích của quyết định này, cLBP được xác định là:
  • Kéo dài 12 tuần trở lên;
  • không rõ ràng, không rõ nguyên nhân cụ thể (nghĩa là không liên quan đến bệnh di căn, viêm, nhiễm trùng, v.v.);
  • không liên quan đến phẫu thuật; và,
  • không liên quan đến mang thai.
• 8 buổi thêm sẽ được bao trả cho những người có tiến triển.
• Không quá 20 buổi điều trị châm cứu có thể được thực hiện hàng năm.
• Phải ngừng điều trị nếu bệnh nhân không có tiến triển hoặc gặp tình trạng thoái lui.

Tất cả các loại hình châm cứu bao gồm cả châm cứu khô cho bất kỳ tình trạng nào khác không liên quan đến cLBP đều không được Medicare bao trả.

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về bảo hiểm châm cứu điều trị đau thắt lưng mạn tính.

13. Kích Thích Dây Thần Kinh Phế Vị (VNS)

(Ngày hiệu lực: Ngày 15 tháng 2 năm 2020)
(Ngày Triển Khai: 07/22/2020)

CMS đã cập nhật Chương 1, mục 160.18 trong Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia của Medicare. Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid (CMS) sẽ bao trả cho các thiết bị Kích Thích Dây Thần Kinh Phế Vị (VNS) để điều trị chứng trầm cảm kháng trị khi đáp ứng các yêu cầu cụ thể.

Những gì được bao trả: 

Có hiệu lực từ ngày 15 tháng 2 năm 2020, CMS sẽ bao trả cho các thiết bị Kích Thích Dây Thần Kinh Phế Vị (VNS) được FDA phê duyệt để điều trị chứng trầm cảm kháng trị thông qua Coverage with Evidence Development (CED) trong một thử nghiệm lâm sàng được CMS phê duyệt ngoài các tiêu chí bảo hiểm được nêu trong Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia.

Ai được bao trả:

Người thụ hưởng tham gia vào một nghiên cứu lâm sàng được CMS phê duyệt được Kích Thích Dây Thần Kinh Phế Vị (VNS) để điều trị chứng trầm cảm kháng trị và đáp ứng các yêu cầu sau:

• Phương pháp điều trị được cung cấp như một phần của thử nghiệm được CMS phê duyệt thông qua Coverage with Evidence Development (CED). Các tiêu chí thử nghiệm lâm sàng chi tiết có thể được tìm thấy trong mục 160.18 của Cẩm Nang Xác Định Bảo Hiểm Quốc Gia.
• Nghiên cứu lâm sàng phải làm rõ được liệu phương án điều trị VNS có cải thiện tình hình sức khỏe cho bệnh nhân mắc chứng trầm cảm kháng trị không so với một nhóm đối chứng, bằng cách giải đáp tất cả các câu hỏi nghiên cứu được liệt kê trong mục 160.18 của Cẩm Nang Xác Định Bảo Hiểm Quốc Gia.

Tiêu Chí cho Bệnh Nhân:     

• Phải sử dụng các tiêu chí sau để xác định một người thụ hưởng có tiến triển trong quá trình điều trị chứng trầm cảm kháng trị:
  • Người thụ hưởng phải ở giai đoạn rối loạn trầm cảm nặng trong nhất hai năm hoặc đã có ít nhất bốn giai đoạn, bao gồm cả giai đoạn hiện tại.
  • Bệnh trầm cảm của bệnh nhân đáp ứng tiêu chí tối thiểu của bốn phương pháp điều trị thất bại trước đó về đủ liều lượng và thời gian được đo bằng công cụ được thiết kế cho mục đích này.
  • Bệnh nhân đang trải qua giai đoạn trầm cảm nặng, được đo bằng công cụ đánh giá thang điểm trầm cảm được khuyên dùng theo hướng dẫn trong hai lần thăm khám, trong khoảng thời gian 45 ngày trước khi cấy thiết bị VNS.
• Bệnh nhân phải duy trì chế độ dùng thuốc ổn định trong ít nhất bốn tuần trước khi cấy thiết bị.
• Nếu bệnh nhân mắc cả chứng rối loạn lưỡng cực, thì cần phải xem xét tình trạng cẩn thận.
• Bệnh nhân không được có:
  • Tiền sử hiện tại hoặc suốt đời về chứng rối loạn thần kinh ở bất kỳ MDE nào;
  • Tiền sử hiện tại hoặc suốt đời về bệnh tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt;
  • Tiền sử hiện tại hoặc suốt đời về bất kỳ chứng rối loạn tâm thần nào khác;
  • Tiền sử hiện tại hoặc suốt đời về chứng rối loạn lưỡng cực có từ bốn giai đoạn trở lên;
  • Chẩn đoán thứ phát hiện tại về chứng mê sảng, sa sút trí tuệ, mất trí nhớ hoặc rối loạn nhận thức khác;
  • Ý định tự tử hiện tại; hoặc,
  • Điều trị bằng thiết bị hoặc thuốc nghiên cứu khác.
• CMS xem xét các nghiên cứu để xác định xem chúng có đáp ứng các tiêu chí được liệt kê trong Mục 160.18 của Cẩm Nang Xác Định Bảo Hiểm Quốc Gia hay không.
• Các Chỉ Định Không Được Bao Trả Toàn Quốc
  • VNS không được bao trả cho việc điều trị TRD khi được cung cấp bên ngoài một nghiên cứu CED được CMS phê duyệt.
  • Tất cả các chỉ định khác về VNS để điều trị chứng trầm cảm đều không được bao trả trên toàn quốc.
• Bệnh nhân được cấy thiết bị VNS để điều trị TRD có thể được thay thế thiết bị VNS nếu cần thiết do hết pin hoặc bất kỳ sự cố nào khác liên quan đến thiết bị.

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về Kích Thích Dây Thần Kinh Phế Vị. 

14. Liệu pháp tế bào T Mang Thụ Thể Kháng Nguyên Dạng Khảm (CAR)

(Ngày hiệu lực: 08/07/2019)
(Ngày Triển Khai: 09/20/2021))

CMS đã cập nhật Mục 110.24 trong Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia của Medicare để bao gồm bảo hiểm cho liệu pháp tế bào T mang thụ thể kháng nguyên dạng khảm (CAR) khi đáp ứng các yêu cầu cụ thể.

Những gì được bao trả:

Có hiệu lực cho những ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 7 tháng 8 năm 2019, CMS bao trả cho phương pháp điều trị ung thư tự thân bằng tế bào T có ít nhất một thụ thể kháng nguyên dạng khảm (CAR) khi được thực hiện tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe đã đăng ký tham gia Chiến Lược Giảm Thiểu và Đánh Giá Rủi Ro (REMS) của Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) và khi đáp ứng các yêu cầu cụ thể.

Ai được bao trả:

Người thụ hưởng được điều trị tự thân cho bệnh ung thư bằng tế bào T có ít nhất một thụ thể kháng nguyên dạng khảm CAR, khi đáp ứng tất cả các yêu cầu sau:

• Điều trị tự thân cho bệnh ung thư bằng tế bào T có ít nhất một thụ thể kháng nguyên dạng khảm (CAR); và
• Điều trị được thực hiện tại một cơ sở chăm sóc sức khỏe đã ghi danh tham gia REMS của FDA; và
• Liệu pháp được sử dụng cho một chỉ định được chấp nhận về mặt y tế, được xác định là được sử dụng cho một trong hai và chỉ định được FDA phê duyệt theo nhãn của sản phẩm đó hoặc việc sử dụng được hỗ trợ trong một hoặc nhiều bản tóm tắt được CMS phê duyệt.

Sử Dụng Không Được Bao Trả:

Việc sử dụng tế bào T tự thân không được FDA phê duyệt có ít nhất một CAR không được bao trả hoặc khi không đáp ứng các yêu cầu về bảo hiểm.

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về bảo hiểm liệu pháp tế bào T Mang Thụ Thể Kháng Nguyên Dạng Khảm (CAR). 

15. Xét Nghiệm Dấu Ấn Sinh Học Từ Máu để Tầm Soát Ung Thư Đại Trực Tràng (CRC)

(Ngày hiệu lực: 01/19/2021) 
(Ngày Triển Khai: 10/04/2021) 

Những gì được bao trả:

Có hiệu lực từ ngày 19 tháng 1 năm 2021, CMS đã xác định được rằng xét nghiệm dấu ấn sinh học từ máu là một xét nghiệm tầm soát ung thư đại trực tràng thích hợp, được thực hiện 3 năm một lần cho những người thụ hưởng Medicare khi đáp ứng một số yêu cầu nhất định. 

Ai được bao trả:

Người thụ hưởng Medicare sẽ được bao trả cho xét nghiệm tầm soát ung thư đại trực tràng từ máu 3 năm một lần khi có chỉ định của bác sĩ điều trị và đáp ứng các điều kiện sau:

• Quy trình được thực hiện trong phòng thí nghiệm được chứng nhận theo Đạo Luật về Cải Tiến Phòng Thí Nghiệm Lâm Sàng (CLIA)
• Bệnh nhân: 
  • từ 50-85 tuổi, và,
  • không có triệu chứng (không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh đại trực tràng bao gồm nhưng không giới hạn đau đường tiêu hóa dưới, có máu trong phân, xét nghiệm máu ẩn trong phân Guaiac dương tính hoặc xét nghiệm hóa miễn dịch phân) và,
  • nguy cơ phát triển ung thư đại trực tràng ở mức trung bình (không có tiền sử cá nhân về polyp tuyến, ung thư đại trực tràng hoặc bệnh viêm ruột, bao gồm Bệnh Crohn và viêm loét đại tràng; không có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng hoặc polyp tuyến, bệnh đa polyp tuyến gia đình hoặc ung thư đại trực tràng không do di truyền)
• Xét nghiệm tầm soát phải bao gồm:
  • Giấy phép lưu hành của Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) kèm theo chỉ định tầm soát ung thư đại trực tràng; và
  • Các đặc tính về hiệu suất xét nghiệm đã được chứng minh cho xét nghiệm tầm soát từ máu với cả độ nhạy lớn hơn hoặc bằng 74% và độ đặc hiệu lớn hơn hoặc bằng 90% trong việc phát hiện ung thư đại trực tràng so với biện pháp tiêu chuẩn đã được công nhận (biện pháp được chấp nhận hiện tại là nội soi), dựa trên các nghiên cứu quan trọng được ghi trên nhãn của FDA.

Những dịch vụ nào không được bao trả:

• Tất cả các chỉ định khác để tầm soát ung thư đại trực tràng không có quy định cụ thể khác trong các quy định hoặc Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia nêu trên. Trong đó bao gồm:
  • Tất cả các xét nghiệm sDNA tầm soát, có hiệu lực từ ngày 28 tháng 4 năm 2008 đến ngày 8 tháng 10 năm 2014. Có hiệu lực cho những ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 9 tháng 10 năm 2014, tất cả các xét nghiệm sDNA tầm soát khác không được chỉ định ở trên vẫn không được bao trả toàn quốc.
  • Chụp cắt lớp vi tính (CTC) tầm soát, có hiệu lực từ ngày 12 tháng 5 năm 2009.

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về bảo hiểm NGS.

16. Thiết Bị Hỗ Trợ Tâm Thất (VAD)

(Ngày hiệu lực: 12/01/2020)
(Ngày Triển Khai: 07/27/2021)

Những gì được bao trả:

Có hiệu lực cho những ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 12/01/2020, CMS đã cập nhật mục 20.9.1 của Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia để bao trả thiết bị hỗ trợ tâm thất (VAD) khi được nhận tại các cơ sở được chứng nhận bởi một tổ chức được CMS phê duyệt và khi đáp ứng các yêu cầu cụ thể.

Ai được bao trả:

Người thụ hưởng được điều trị để cấy thiết bị hỗ trợ tâm thất (VAD), khi đáp ứng các yêu cầu sau và:

• Thiết bị được sử dụng sau phẫu thuật mở tim (giai đoạn sau phẫu thuật mở tim) để hỗ trợ lưu thông máu.
  • Thiết bị phải được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) phê duyệt cho mục đích này; HOẶC
• Họ nhận được một thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) nếu thiết bị được FDA phê duyệt sử dụng ngắn hạn hoặc dài hạn để hỗ trợ tuần hoàn cơ học cho những người thụ hưởng bị suy tim đáp ứng các yêu cầu sau:
  • Bị suy tim loại IV theo Hiệp Hội Tim Mạch New York (NYHA); và
  • Có phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≤ 25%; và
  • Phụ thuộc vào thuốc inotrope HOẶC có Chỉ Số Tim (CI) < 2.2 L/phút/m2, trong khi không phụ thuộc vào thuốc inotrope và đáp ứng một trong những yêu cầu sau:
    • Đang được quản lý y tế tối ưu, dựa trên các hướng dẫn thực hành điều trị suy tim hiện tại ít nhất 45/60 ngày qua và không có phản ứng; hoặc
    • Bị suy tim nặng trong ít nhất 14 ngày và phụ thuộc vào bơm bóng đối xung trong động mạch chủ (IABP) hoặc phương pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời tương tự trong ít nhất 7 ngày.
• Người thụ hưởng phải được quản lý bởi đội ngũ các chuyên gia y tế đáp ứng các yêu cầu tối thiểu được nêu trong Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia.
• Các cơ sở phải được một tổ chức được CMS phê duyệt chứng nhận.

Sử Dụng Không Được Bao Trả:

Tất cả các chỉ định khác để sử dụng VAD không được liệt kê vẫn không được bao trả, ngoại trừ trong trường hợp các thử nghiệm lâm sàng miễn trừ thiết bị nghiên cưu Loại B (42 CFR 405) hoặc dưới dạng chi phí thông thường trong các thử nghiệm lâm sàng được xác định theo mục 310.1 của Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia (NCD).

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về bảo hiểm Thiết Bị Hỗ Trợ Tâm Thất (VAD).

17. Các chế phẩm có nguồn gốc từ máu cho các vết thương mạn tính, không liền

(Ngày hiệu lực: 04/13/2021)
(Ngày Triển Khai: 02/14/2022)

Những gì được bao trả:

Có hiệu lực cho những ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 04/13/2021, CMS đã cập nhật mục 270.3 của Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia để bao trả Huyết Tương Giàu Tiểu Cầu (PRP) Tự Thân (lấy từ cùng một người) và khi đáp ứng các yêu cầu cụ thể.

Ai được bao trả:

Người thụ hưởng được điều trị vết thương tiểu đường mạn tính và không lành trong thời gian 20 tuần, khi được chuẩn bị bởi một thiết bị được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) thông qua để kiểm soát các vết thương tiết dịch (chảy máu, rỉ dịch, v.v.) ảnh hưởng đến da.

Sử Dụng Không Được Bao Trả:

Việc sử dụng sau đây được coi là không được bao trả:

• Sử dụng Yếu Tố Tăng Trưởng Có Nguồn Gốc Từ Tiểu Cầu (PDGF) tự thân để điều trị các vết thương mạn tính, không liền, trên da (ảnh hưởng đến da) và,
• Becaplermin, một yếu tố tăng trưởng không tự thân dùng cho các vết thương mạn tính, không liền, dưới da (bên dưới da) và,
• Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) tự thân điều trị các vết thương phẫu thuật cấp tính khi đưa trực tiếp lên vết mổ đóng, hoặc vết thương hở hoặc nứt.

Khác:

Phạm vi bảo hiểm cho việc điều trị trên 20 tuần hoặc cho tất cả các vết thương mạn tính không liền khác sẽ được xác định bởi Các Nhà Thầu Quản Lý Medicare tại địa phương (

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về phạm vi bảo hiểm của Các Chế Phẩm Có Nguồn Gốc Từ Máu cho Các Vết Thương Mạn Tính, Không Liền.

18. Khâu Cố Định Bờ Lá Van Qua Ống Thông [TEER] để Điều Trị Hở Van Hai Lá

(Ngày hiệu lực: 01/19/2021)
(Ngày Triển Khai: 10/08/2021)

Những gì được bao trả:

Có hiệu lực cho những ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 01/19/2021, CMS đã cập nhật mục 20.33 của Cẩm Nang Quyết Định Bảo Hiểm Quốc Gia để bao trả Khâu Cố Định Bờ Lá Van Qua Ống Thông (TEER) để Điều Trị Hở Van Hai Lá khi đáp ứng các yêu cầu cụ thể.

Ai được bao trả:

Người thụ hưởng được điều trị Khâu Cố Định Bờ Lá Van Qua Ống Thông (TEER) khi đáp ứng các yêu cầu sau:

1. Để điều trị hở van hai lá (MR) có triệu chứng từ vừa đến nặng khi bệnh nhân vẫn còn triệu chứng, mặc dù đã sử dụng liều lượng ổn định của liệu pháp điều trị nội khoa theo hướng dẫn (GDMT) được dung nạp tối đa và liệu pháp tái đồng bộ tim, khi thích hợp và đáp ứng các điều kiện sau:
   1. Điều trị là chỉ định được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) phê duyệt,
   2. Thủ thuật này được sử dụng với hệ thống TEER van hai lá đã được FDA phê duyệt trước khi ra thị trường.
   3. Người thụ hưởng đang được đội ngũ tim mạch chăm sóc trước hoặc sau khi phẫu thuật đáp ứng các điều kiện sau:
      1. Bác Sĩ Phẫu Thuật Tim Mạch đáp ứng các yêu cầu được liệt kê trong quyết định.
      2. Bác Sĩ Tim Mạch Can Thiệp đáp ứng các yêu cầu được liệt kê trong quyết định.
      3. Bác sĩ siêu âm tim can thiệp đáp ứng các yêu cầu được liệt kê trong quyết định.
      4. Bác sĩ tim mạch chuyên về suy tim có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối.
      5. Các nhà cung cấp từ các nhóm khác bao gồm nhân viên điều trị bệnh nhân, y tá, nhân viên nghiên cứu và người quản trị.
   4. Bệnh nhân phải được đánh giá về mức độ phù hợp để chữa trị và phải được ghi nhận và sẵn sàng cho các thành viên trong đội ngũ Tim Mạch đáp ứng các yêu cầu của quyết định này.
   5. Thủ thuật phải được thực hiện bởi bác sĩ tim mạch can thiệp hoặc bác sĩ phẫu thuật tim mạch.<
   6. Bác sĩ siêu âm tim can thiệp phải thực hiện siêu âm tim qua thực quản trong quá trình thực hiện thủ thuật.
   7. Tất cả các bác sĩ tham gia vào thủ thuật phải được nhà sản xuất thiết bị đào tạo riêng về thiết bị.
   8. Thủ thuật phải được thực hiện tại bệnh viện có cơ sở hạ tầng và kinh nghiệm đáp ứng các yêu cầu trong quyết định này.
   9. Đội ngũ Tim Mạch phải tham gia vào cơ quan đăng ký quốc gia và theo dõi kết quả theo các yêu cầu trong quyết định này.>
2. TEER van hai lá được bao trả cho việc sử dụng khác không được liệt kê rõ ràng là chỉ định được FDA phê duyệt, khi được thực hiện trong một nghiên cứu lâm sàng và đáp ứng các điều kiện sau:
   1. Thủ thuật phải được thực hiện bởi bác sĩ tim mạch can thiệp hoặc bác sĩ phẫu thuật tim mạch.
   2. Bác sĩ siêu âm tim can thiệp phải thực hiện siêu âm tim qua thực quản trong quá trình thực hiện thủ thuật.>
   3. Tất cả các bác sĩ tham gia vào thủ thuật phải được nhà sản xuất thiết bị đào tạo riêng về thiết bị.
   4. Nghiên cứu lâm sàng phải đánh giá mười hai câu hỏi bắt buộc trong quyết định này.
   5. Nghiên cứu lâm sàng phải đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước và sau ít nhất một năm và trả lời ít nhất một trong các câu hỏi trong mục quyết định này.
   6. Nghiên cứu lâm sàng phải đáp ứng các tiêu chuẩn về tính toàn vẹn khoa học và phù hợp với cộng đồng Medicare được mô tả trong quyết định này.
   7. Gửi thông tin nghiên cứu được yêu cầu cho CMS để được phê duyệt.

Sử Dụng Không Được Bao Trả:

Việc sử dụng sau đây được coi là không được bao trả:

• Điều trị cho những bệnh nhân bị các bệnh đồng mắc hiện có sẽ loại trừ quyền lợi của thủ thuật.
• Điều trị cho những bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ nặng không được điều trị.

Khác:

Quyết định này sẽ hết hiệu lực sau mười năm kể từ ngày hiệu lực nếu không thực hiện xem xét lại trong thời gian này.  Khi hết hiệu lực, phạm vi bảo hiểm sẽ được quyết định bởi các Các Nhà Thầu Quản Lý Medicare (MAC) tại địa phương.

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về phạm vi bảo hiểm của Khâu Cố Định Bờ Lá Van Qua Ống Thông [TEER] để Điều Trị Hở Van Hai Lá.

19. Chụp cắt lớp Phát Xạ Positron NaF-18 (NaF-18 PET) để Xác định Ung Thư Xương Di Căn- Chỉ Cập Nhật Thủ Công 

(Ngày hiệu lực: 12/15/2017)
(Ngày Triển Khai: 01/17/2022) 

Có hiệu lực cho các ngày sử dụng dịch vụ vào hoặc sau 15 Tháng 12, 2017, CMS đã cập nhật mục 220.6.19 của Hướng Dẫn Xác Định Bảo Hiểm Quốc Gia làm rõ rằng không có ý bảo hiểm cấp quốc gia cho Chụp cắt lớp Phát Xạ Positron NaF-18 (NaF-18 PET).

Sử Dụng Không Được Bao Trả:

Dịch vụ Chụp cắt lớp Phát Xạ Positron NaF-18 (NaF-18 PET) để xác định ung thư xương di căn đã được cung cấp vào hoặc sau ngày 15 Tháng 12, 2017, không được đài thọ ở cấp quốc gia.

Khác

Sử dụng các biện pháp truy vết ung thư bằng quang tuyến dược phẩm PET được đài thọ theo suy xét của Medicare Administrative Contractors (MACs) địa phương, khi được sử dụng theo chỉ định phê duyệt của Food and Drug Administration (FDA, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm).

Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về đài thọ cho Chụp cắt lớp Phát Xạ Positron NaF-18 (NaF-18 PET) để Xác Định Ung Thư Xương Di Căn.

20. Sử Dụng Oxy tại Nhà

(Ngày hiệu lực: 27/9/2021)
(Ngày thực hiện: 3/1/2023 - dành cho Các Nhà Thầu Phụ Trách của Medicare [Medicare Administrative Contractors, MAC])

Điều gì được chi trả:

Có hiệu lực kể từ ngày 27 tháng 9 năm 2021, Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và MediCaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) đã cập nhật phần 240.2 của Hướng dẫn Xác định Mức độ Bảo hiểm Quốc gia để chi trả cho liệu pháp oxy và thiết bị oxy sử dụng tại nhà cho cả hai tình trạng cấp tính và mãn tính, ngắn hạn hoặc dài hạn, khi bệnh nhân có biểu hiện giảm oxy máu.

Ai sẽ được chi trả:

Những người thụ hưởng có biểu hiện giảm oxy máu (lượng oxy trong máu thấp) khi TẤT CẢ
(A, B và C) dưới đây được đáp ứng:

1. Hạ oxy máu dựa trên kết quả của một lần kiểm tra lâm sàng được yêu cầu và đánh giá sau một cuộc họp của Bác sĩ điều trị, vì một trong hai lý do sau:
   1. Một xét nghiệm lâm sàng cung cấp phép đo áp suất riêng phần của oxy (PO2) trong máu động mạch.
      1. Các phép đo PO2 có thể được thực hiện qua tai hoặc bằng phương pháp đo oxy xung.
      2. PO2 có thể được thực hiện bởi bác sĩ điều trị hoặc nhà cung cấp đủ điều kiện hoặc nhà cung cấp các dịch vụ phòng thí nghiệm.
   2. Một xét nghiệm lâm sàng cung cấp phép đo khí máu động mạch.
      1. Nếu PO2 và kết quả khí máu động mạch trái ngược nhau, kết quả khí máu động mạch sẽ được ưu tiên để xác định nhu cầu y tế.
2. 1. Xét nghiệm lâm sàng phải được thực hiện vào thời điểm cần thiết:
      1. Thời điểm cần thiết được chỉ định khi liệu pháp điều trị bằng oxy tại nhà sẽ cải thiện tình trạng của bệnh nhân.
         1. Đối với bệnh nhân nội trú của bệnh viện, thời gian cần thiết là trong vòng
            2 ngày kể từ ngày xuất viện.
         2. Đối với bệnh nhân mà đơn thuốc oxy ban đầu không phải bắt nguồn từ việc nằm viện nội trú, thời điểm cần thiết sẽ xuất hiện khi Bác sĩ điều trị xác định các dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng giảm ôxy máu có thể thuyên giảm bằng liệu pháp điều trị bằng ôxy tại nhà.
3. Chẩn đoán của người thụ hưởng đáp ứng một trong các nhóm được xác định sau đây:
   1. 1. Nhóm I:
         1. PO2 động mạch bằng hoặc dưới 55 mm Hg hoặc độ bão hòa oxy động mạch bằng hoặc dưới 88% khi xét nghiệm trong lúc nghỉ ngơi tại và hít thở không khí trong phòng, hoặc;
         2. PO2 động mạch bằng hoặc dưới 55 mm Hg, hoặc độ bão hòa oxy động mạch bằng hoặc dưới 88% khi được kiểm tra trong lúc ngủ đối với những bệnh nhân có PO2 động mạch bằng hoặc trên 56 mmHg, hoặc
         3. Độ bão hòa oxy động mạch bằng hoặc trên 89% trong khi thức; hoặc giảm nồng độ oxy nhiều hơn bình thường trong lúc ngủ và thể hiện qua việc giảm PO2 động mạch hơn 10 mmHg hoặc giảm độ bão hòa oxy động mạch hơn 5%.
            1. Bệnh nhân cũng phải xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng giảm oxy máu như trằn trọc về đêm, mất ngủ hoặc suy giảm quá trình nhận thức.
            2. Trong những hoàn cảnh này, oxy trong lúc ngủ là loại thiết bị duy nhất sẽ được chi trả.
            3. Oxy cầm tay sẽ không được chi trả.
         4. PO2 động mạch bằng hoặc dưới 55 mm Hg hoặc độ bão hòa oxy trong động mạch bằng hoặc dưới 88%, được kiểm tra trong quá trình thực hiện chức năng của bệnh nhân hoặc một bài tập chính thức,
            1. Đối với bệnh nhân có PO2 động mạch bằng hoặc trên 56 mm Hg, hoặc độ bão hòa oxy trong động mạch bằng hoặc trên 89%, lúc nghỉ ngơi và trong ngày.
            2. Trong những trường hợp này, oxy bổ sung được cung cấp trong lúc tập thể dục, nếu việc sử dụng oxy giúp cải thiện tình trạng giảm oxy máu đã được chứng minh trong quá trình tập luyện khi bệnh nhân thở không khí trong phòng.
      2. Nhóm II:
         1. Bệnh nhân có PO2 động mạch từ 56-59 mm Hg hoặc độ bão hòa oxy trong máu động mạch là 89%, với bất kỳ tình trạng nào sau đây:
            1. Phù nề phụ thuộc (sưng tấy liên quan đến trọng lực do chất lỏng dư thừa) gây suy tim sung huyết; hoặc,
            2. Tăng huyết áp phổi hoặc tâm phế mạn (huyết áp cao trong động mạch phổi), được xác định bằng cách đo áp lực động mạch phổi, quét bể máu, siêu âm tim hoặc sóng"P" đạt đỉnh trên EKG (Sóng P lớn hơn
               3 mm trong điện tâm đồ tiêu chuẩn II, III , hoặc AVFL; hoặc,
            3. Tăng hồng cầu (tăng hồng cầu) với hematocrit lớn hơn 56%.
      3. Các Nhà Thầu Phụ Trách của Medicare (Medicare Administrative Contractors, MAC) sẽ xem xét mức PO2 trong động mạch kể trên và cũng xem xét các phép đo oxy khác nhau có thể là kết quả của các yếu tố như tuổi của bệnh nhân, sắc tố da của bệnh nhân, độ cao và việc bệnh nhân giảm khả năng vận chuyển oxy.

Sử Dụng Không Được Chi Trả:

Các điều kiện y tế sau đây sẽ không được chi trả đối với liệu pháp oxy và thiết bị oxy tại nhà:

• Cơn đau thắt ngực (đau ngực) trong trường hợp không có tình trạng giảm oxy máu; hoặc,
• Khó thở mà không có tâm phế mạn hoặc bằng chứng giảm oxy máu; hoặc,
• Bệnh mạch máu ngoại vi nghiêm trọng dẫn đến giảm bão hòa rõ rệt về mặt lâm sàng ở một hoặc nhiều chi; hoặc,
• Bệnh giai đoạn cuối, trừ khi nó ảnh hưởng đến khả năng thở của bệnh nhân.

Bệnh Khác:

MAC có thể xác định phạm vi bảo hiểm cần thiết cho liệu pháp oxy tại nhà đối với những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí được mô tả ở trên. Bảo hiểm ban đầu cho các tình trạng bệnh nhân gặp phải không được mô tả ở trên có thể được giới hạn trong một đơn thuốc ngắn hơn 120 ngày hoặc ít hơn số ngày được chỉ định trên đơn thuốc của bác sĩ. Liệu pháp oxy có thể được MAC gia hạn nếu xét thấy cần thiết về mặt y tế.

MAC cũng có thể chấp thuận việc sử dụng hệ thống oxy cầm tay cho những người thụ hưởng di chuyển trong nhà và hưởng lợi từ một mình thiết bị này, hoặc kết hợp với một hệ thống oxy cố định.

Để biết thêm thông tin về Sử Dụng Oxy tại Nhà, vui lòng nhấp chuột vào đây.

 

21. 180.1 - Liệu pháp dinh dưỡng y tế (Medical Nutrition Therapy, MNT)

(Có hiệu lực: Ngày 1 tháng 1 năm 2022)
(Ngày triển khai: Ngày 5 tháng 7 năm 2022)

Những mục được đài thọ:

Có hiệu lực cho các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 1 năm 2022, CMS đã cập nhật phần 180.1 của Sổ tay xác định khoản đài thọ quốc gia để đài thọ ba giờ sử dụng trong suốt một năm đối với Liệu pháp dinh dưỡng y tế (Medical Nutrition Therapy, MNT) ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh thận hoặc tiểu đường, như được định nghĩa trong 42 CFR 410.130. Khoản đài thọ trong những năm tới gồm hai giờ đối với những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh thận hoặc tiểu đường.

Medicare sẽ đài thọ cho cả MNT và Đào tạo tự quản lý bệnh nhân tiểu đường ngoại trú (Diabetes Outpatient Self-Management Training, DSMT) trong những năm đầu và những năm tiếp theo, nếu bác sĩ xác định việc điều trị là cần thiết về mặt y tế và miễn là DSMT và MNT không được cung cấp vào cùng một ngày.

Các chuyên gia về chế độ ăn uống và chuyên gia dinh dưỡng sẽ xác định số lượng đơn vị được sử dụng mỗi ngày và phải đáp ứng các yêu cầu của NCD này cũng như theo 42 CFR 410.130 - 410.134. Số giờ điều trị bổ sung được coi là cần thiết về mặt y tế nếu bác sĩ xác định có sự thay đổi về bệnh trạng, chẩn đoán hoặc phác đồ điều trị của bệnh nhân mà cần điều chỉnh theo chỉ thị MNT hoặc cần thêm giờ chăm sóc.

Người được đài thọ:

Những người hưởng quyền lợi được chẩn đoán mắc bệnh thận hoặc tiểu đường như được định nghĩa trong 42 CFR 410.130.

Để biết thêm thông tin về khoản đài thọ Liệu pháp dinh dưỡng y tế (Medical Nutrition Therapy, MNT), hãy nhấp vào đây.

 

22. Xem xét lại – Sàng lọc Ung thư Phổi bằng Chụp Cắt lớp Vi tính Liều thấp (LDCT)

(Có hiệu lực: Ngày 10 Tháng Hai, 2022)
(Ngày Thực Hiện: Ngày 3 Tháng Mười, 2022) 

Những mục được đài thọ:

Có hiệu lực đối với các yêu cầu có ngày thực hiện dịch vụ vào hoặc sau ngày 10 Tháng Hai, 2022, CMS sẽ đài thọ, theo Medicare Phần B, buổi tư vấn tầm soát ung thư phổi và thăm khám cùng đưa ra quyết định. Việc tầm soát ung thư phổi bằng LDCT hàng năm sẽ được thực hiện nếu đáp ứng các tiêu chí cụ thể về điều kiện hội đủ. 

Trước buổi tầm soát ung thư phổi bằng LDCT đầu tiên của người thụ hưởng, người thụ hưởng phải được tư vấn và có buổi thăm khám cùng đưa ra quyết định đáp ứng các tiêu chí cụ thể.

Người được đài thọ:

Các thành viên phải đáp ứng tất cả các tiêu chí đủ điều kiện sau đây: 
• 50– 77 tuổi;
• Không có triệu chứng (không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của ung thư phổi);
• Tiền sử hút thuốc lá ít nhất 20 năm (một gói-năm = hút một gói mỗi ngày trong một năm; 1 gói = 20 điếu);
• Người hiện đang hút thuốc hoặc người đã bỏ thuốc trong vòng 15 năm trở lại đây;
• Nhận chỉ định khám tầm soát ung thư phổi bằng LDCT.

Để biết thêm thông tin về quyền lợi LDCT, hãy nhấp vào đây.

Thông tin trên trang hiện tính đến ngày 26 Tháng Năm, 2022
H5355_CMC_22_3169224V Accepted

Cách Tiếp Cận Dịch Vụ Chăm Sóc

Điều quan trọng là phải biết những nhà cung cấp nào tham gia mạng lưới của chúng tôi bởi vì, với các trường hợp ngoại lệ hạn chế, khi quý vị là hội viên của chương trình, quý vị phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới để nhận được các dịch vụ và dịch vụ chăm sóc y tế của mình. Các trường hợp ngoại lệ duy nhất là các trường hợp cấp cứu, dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết khi không thể sử dụng mạng lưới (thường là khi quý vị ở ngoài khu vực), các dịch vụ chạy thận ngoài khu vực, và các trường hợp mà IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid Plan) cho phép sử dụng các nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Nhà cung cấp Trong Mạng Lưới là gì?

Nhà cung cấp trong mạng lưới là các bác sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác, các nhóm y khoa, bệnh viện và các cơ sở chăm sóc sức khỏe khác có ký hợp đồng với chúng tôi để chấp nhận khoản thanh toán của chúng tôi dưới dạng khoản thanh toán đầy đủ. Chúng tôi đã sắp xếp cho các nhà cung cấp này để họ cung cấp các dịch vụ được bao trả cho các hội viên trong trương trình của chúng tôi.

Tất cả các nhà cung cấp tham gia chương trình của chúng tôi cũng ký hợp đồng với chúng tôi để cung cấp các quyền lợi Medi-Cal được bao trả.

Tìm một Bác Sĩ

Sử dụng Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của IEHP DualChoice dưới đây để tìm một nhà cung cấp trong mạng lưới:

• Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của IEHP DualChoice năm 2022 (PDF) - Sắp có

Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP) và vai trò của họ trong Chương Trình của quý vị là gì?

PCP là Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính của quý vị. Quý vị sẽ thường thăm khám với PCP của mình trước đối với hầu hết các nhu cầu chăm sóc sức khỏe định kỳ của mình. PCP của quý vị cũng sẽ giúp sắp xếp hoặc điều phối cho quý vị nhận được các dịch vụ được bao trả còn lại với tư cách là hội viên Chương Trình của chúng tôi. "Điều phối" các dịch vụ của quý vị bao gồm việc kiểm tra hoặc tư vấn với các nhà cung cấp khác thuộc Chương Trình về dịch vụ chăm sóc của quý vị và tiến trình của nó. Trong đó bao gồm:

• các lần chụp X-quang của quý vị
• các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, liệu pháp
• dịch vụ chăm sóc từ bác sĩ chuyên khoa
• các lần nhập viện và chăm sóc theo dõi

Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP) thường được liên kết với một số bệnh viện. Khi quý vị chọn PCP của mình, hãy nhớ những điều sau:

• Quý vị phải chọn PCP của mình từ Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của quý vị. Gọi điện cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice nếu quý vị cần hỗ trợ chọn PCP hoặc thay đổi PCP của mình.
• Chọn PCP cách nhà quý vị trong khoảng 10 dặm hoặc 30 phút.
• PCP mà quý vị chọn chỉ có thể cho quý vị nhập viện tại một số bệnh viện. Hãy cố gắng chọn một PCP có thể cho quý vị nhập viện tại bệnh viện mà quý vị mong muốn cách nhà quý vị trong khoảng 15 dặm hoặc 30 phút.
• Một số bệnh viện có các “bác sĩ nội trú” chuyên chăm sóc sức khỏe cho mọi người khi họ nằm viện. Nếu quý vị được nhập viện vào một trong những bệnh viện này, thì “bác sĩ nội trú” có thể phục vụ quý vị với vai trò là người chăm sóc trong suốt thời gian quý vị nằm viện. Khi quý vị được xuất viện, quý vị sẽ trở lại với PCP của mình để nhận các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình.
• Nếu quý vị cần thay đổi PCP của mình vì bất kỳ lý do gì, thì bệnh viện và bác sĩ chuyên khoa của quý vị cũng có thể thay đổi. PCP của quý vị cần nói được ngôn ngữ của quý vị. Tuy nhiên, PCP của quý vị luôn có thể sử dụng Dịch Vụ Đường Dây Hỗ Trợ Ngôn Ngữ để nhận hỗ trợ từ thông dịch viên, nếu cần.
• Nếu quý vị không chọn PCP khi quý vị tham gia IEHP DualChoice, thì chúng tôi sẽ chọn PCP thay cho quý vị. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị Thẻ ID kèm theo thông tin PCP của quý vị. Hãy nhớ quý vị có thể yêu cầu thay đổi PCP của mình bất kỳ lúc nào.
• Quý vị có thể thay đổi Bác Sĩ (và bệnh viện) của mình vì bất kỳ lý do gì (một lần mỗi tháng). Nếu IEHP nhận được yêu cầu thay đổi của quý vị trước ngày 25 hàng tháng, thì thay đổi sẽ có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo; nếu IEHP nhận được yêu cầu thay đổi của quý vị sau ngày 25 hàng tháng, thì thay đổi sẽ có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng sau nữa (đối với một số nhà cung cấp, quý vị có thể cần giấy giới thiệu từ PCP của mình). 

Cách Nhận Dịch Vụ Chăm Sóc từ Bác Sĩ Chuyên Khoa

Quý vị sẽ thường thăm khám với Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP) của mình trước cho hầu hết các nhu cầu chăm sóc sức khỏe định kỳ như kiểm tra sức khỏe thể chất, tiêm chủng, v.v. Khi PCP của quý vị cho rằng quý vị cần được điều trị hoặc các vật tư chuyên khoa, PCP của quý vị sẽ cần nhận được sự cho phép trước (phê duyệt trước) từ Chương Trình và/hoặc nhóm y khoa. Đây được gọi là giấy giới thiệu. PCP của quý vị sẽ gửi giấy giới thiệu đến chương trình hoặc nhóm y khoa của quý vị.  Điều rất quan trọng là quý vị phải nhận được giấy giới thiệu (phê duyệt trước) từ PCP của mình trước khi thăm khám với bác sĩ chuyên khoa của Chương Trình hoặc một số nhà cung cấp dịch vụ khác. Nếu quý vị không có giấy giới thiệu (phê duyệt trước) trước khi quý vị nhận các dịch vụ từ bác sĩ chuyên khoa, thì quý vị có thể phải tự thanh toán cho các dịch vụ này.

Quý vị nên làm gì nếu quý vị đang ở bên ngoài khu vực phục vụ của chương trình khi quý vị có nhu cầu chăm sóc khẩn cấp?

Giả sử rằng quý vị đang tạm thời ở bên ngoài khu vực phục vụ của chương trình, nhưng vẫn ở trong lãnh thổ Hoa Kỳ. Nếu quý vị có nhu cầu chăm sóc khẩn cấp, thì quý vị sẽ không thể tìm thấy hoặc nhận được dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp trong mạng lưới của chương trình. Trong tình huống này (khi quý vị đang ở bên ngoài khu vực phục vụ và không thể nhận được dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp trong mạng lưới), chương trình của chúng tôi sẽ bao trả cho các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết mà quý vị nhận được từ bất kỳ nhà cung cấp nào.

Chương trình của chúng tôi không bao trả cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết hoặc bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào khác nếu quý vị nhận được các dịch vụ chăm sóc đó bên ngoài lãnh thổ Hoa Kỳ.

Thay đổi Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP) của quý vị

Quý vị có thể thay đổi PCP của mình vì bất kỳ lý do gì, bất kỳ lúc nào. Ngoài ra, PCP của quý vị cũng có thể rời khỏi mạng lưới các nhà cung cấp của chương trình và quý vị sẽ phải tìm PCP mới. Nếu điều này xảy ra, thì quý vị sẽ phải chuyển sang một nhà cung cấp khác tham gia Chương Trình của chúng tôi. Nếu PCP của quý vị rời khỏi Chương Trình của chúng tôi, thì chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết và giúp quý vị chọn một PCP khác để quý vị có thể tiếp tục nhận được các dịch vụ được bao trả. Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice có thể hỗ trợ quý vị tìm và chọn một nhà cung cấp khác. Quý vị có thể thay đổi Bác Sĩ của mình bằng cách gọi điện cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice. Vui lòng gọi cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice theo số (877) 273-IEHP (4347), 8 giờ sáng-8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ. Người dùng TTY vui lòng gọi số (800) 718-4347.

Để biết thêm thông tin về nhà cung cấp trong mạng lưới, hãy tham khảo Chương 1 trong Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) là một Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế có ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các quyền lợi của cả hai chương trình cho người ghi danh.

Thông tin trên trang này được cập nhật từ ngày 8 Tháng Mười, 2021.
H5355_CMC_22_2246727 Đã Chấp Thuận

Quý vị nên làm gì nếu quý vị có vấn đề hoặc quan ngại với IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan):

• Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP theo số (877) 273-IEHP (4347) và xin cấp Biểu Mẫu Than Phiền Dành Cho Hội Viên. Nếu quý vị cần được hỗ trợ điền biểu mẫu, thì Dịch Vụ Hội Viên của IEHP có thể hỗ trợ quý vị.
• Quý vị có thể hoàn thành Biểu Mẫu Than Phiền Dành Cho Hội Viên trực tuyến.
• Quý vị có thể gửi biểu mẫu đã hoàn tất cho bất kỳ Nhà Cung Cấp nào của IEHP hoặc gửi biểu mẫu qua đường bưu điện đến:
P.O Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800

• Quý vị có thể gửi fax biểu mẫu đã điền đầy đủ thông tin đến (909) 890-5877. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại trực tuyến. Biểu mẫu này là dành cho IEHP DualChoice cũng như các chương trình khác của IEHP. 
• Đối với một số loại vấn đề, quý vị cần sử dụng quy trình để đưa ra quyết định bảo hiểm và tiến hành kháng cáo.

Đối với các loại vấn đề khác, quý vị cần sử dụng quy trình than phiền. Cả hai quy trình này đều đã được Medicare phê duyệt. Để đảm bảo tính công bằng và xử lý kịp thời các vấn đề của quý vị, mỗi quy trình đều có một bộ quy tắc, quy trình và thời hạn mà cả quý vị và chúng tôi đều phải tuân thủ. 

Các Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn

• Nếu quý vị đăng gặp vấn đề với dịch vụ chăm sóc của mình, thì quý vị có thể gọi cho Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect theo số (855) 501-3077 để được hỗ trợ.
• Đối với các vấn đề và mối quan ngại liên quan đến các quyết định bảo hiểm, các đánh giá và dịch vụ chăm sóc được các trung tâm Chương Trình Cung Cấp Dịch Vụ Tại Cộng Đồng Dành Cho Người Trưởng Thành (CBAS), các cơ sở Chương Trình Cung Cấp Dịch Vụ Đa Năng Dành Cho Người Cao Tuổi (MSSP) hoặc Cơ Sở Điều Dưỡng/Cơ Sở Chăm Sóc Không Cấp Tính cung cấp, quý vị nên tuân thủ quy trình được nêu dưới đây.

Chương Trình Cung Cấp Dịch Vụ Tại Cộng Đồng Dành Cho Người Trưởng Thành (CBAS)

• Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP theo số (877) 273-IEHP (4347) và xin cấp Biểu Mẫu Than Phiền Dành Cho Hội Viên. Nếu quý vị cần được hỗ trợ điền biểu mẫu, thì Dịch Vụ Hội Viên của IEHP có thể hỗ trợ quý vị.
• Quý vị có thể gửi biểu mẫu đã hoàn tất cho bất kỳ Nhà Cung Cấp nào của IEHP hoặc gửi biểu mẫu qua đường bưu điện đến:
P.O Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800

• Quý vị có thể gửi fax biểu mẫu đã điền đầy đủ thông tin đến (909) 890-5877. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại trực tuyến. Biểu mẫu này là dành cho IEHP DualChoice cũng như các chương trình khác của IEHP.  

Chương Trình Cung Cấp Dịch Vụ Đa Năng Dành Cho Người Cao Tuổi (MSSP)

Chuyển đơn kháng cáo đến:

Appeals Unit
P.O Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800

Sử dụng liên kết dưới đây để xác định loại vấn đề quý vị đang gặp phải:

• Vấn đề với Phần C
• Vấn đề với Phần D
• Than Phiền

Giúp Xử Lý Vấn Đề

Quý vị có thể liên hệ với Medicare. Dưới đây là hai cách để nhận thông tin trực tiếp từ Medicare:

• Quý vị có thể gọi đến số (800) MEDICARE (800) 633-4227, 24 giờ một ngày, 7 ngày mỗi tuần, TTY (877) 486-2048.
• Quý vị có thể truy cập trang web của Medicare.

Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice.

Nhận Hỗ Trợ từ Tổ Chức Chính Phủ Độc Lập

Chúng tôi luôn sẵn sàng hỗ trợ quý vị. Nhưng trong một số tình huống, quý vị cũng có thể muốn nhận hỗ trợ hoặc hướng dẫn từ người nào đó không liên quan đến chúng tôi. Quý vị có thể liên hệ với Chương Trình Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế Tiểu Bang (SHIP) của quý vị bất kỳ lúc nào. Chương trình của chính phủ này có các cố vấn được đào tạo tại mỗi tiểu bang. Chương trình không liên quan đến chúng tôi hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình bảo hiểm y tế nào. Các cố vấn trong chương trình này có thể giúp quý vị hiểu rõ quy trình nào quý vị nên sử dụng để xử lý vấn đề quý vị đang gặp phải. Họ cũng có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị, cung cấp cho quý vị thêm thông tin và đưa ra hướng dẫn về những việc cần làm. Các cố vấn của SHIP sẽ cung cấp các dịch vụ miễn phí. Quý vị có thể gọi điện cho SHIP theo số (800) 434-0222.

Nhận Hỗ Trợ và Thông Tin từ DHCS

• Gọi số: (916) 445-4171
• MCI từ TDD theo số (800) 735-2929
• MCI từ Voice Telephone: (800) 735-2922
• Sprint từ TDD theo số (800) 877-5378
• Sprint từ Voice Telephone: (800) 877-5379
• Gửi thư đến:
Department of Health Care Services
1501 Capitol Ave.
P.O. Box 997413
Sacramento, CA 95899-7413
• Trang Web:https://protect-us.mimecast.com/s/-yySC0R7VLikzEYcLmJ3th?domain=dhcs.ca.gov

Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice.

Nhận Hỗ Trợ và Thông Tin từ Medi-Cal

Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu rõ những việc cần làm để xử lý vấn đề của mình. Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect không liên quan đến chúng tôi hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình bảo hiểm y tế nào. Họ có thể giúp quý vị hiểu rõ quy trình cần sử dụng.

• Gọi số: (855) 501-3077 (TTY (855) 847-7914) từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều.
• Truy cập trang web: https://protect-us.mimecast.com/s/cSisCjRKq8iY06Zhj8m-X_?domain=healthconsumer.org/

Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice.

Nhận Hỗ Trợ và Thông Tin từ Livanta

• Gọi số: (877) 588-1123, TTY (855) 887-6668
• Để kháng cáo: (855) 694-2929
• Đối với tất cả các đánh giá khác: (844) 420-6672
• Gửi thư đến:
Livanta BFCC-QIO Program    
10820 Guilford Road, Suite 202     
Annapolis Junction, Maryland 20701
• Trang Web: https://protect-us.mimecast.com/s/sUZAClYg57c1l96FV8x0gq?domain=livanta.com

Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice.

Làm sao để biết được tổng số các đơn khiếu nại, kháng cáo và các trường hợp ngoại lệ được nộp cho IEHP DualChoice MediConnect Plan (Medicare - Medicaid Plan)?

Vui lòng gọi điện hoặc gửi thư cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice.

• Gọi số: (877) 273-IEHP (4347). Các cuộc gọi đến số này đều được miễn phí. 8 giờ sáng - 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ, TTY: (800) 718-4347. Số này cần có thiết bị điện thoại đặc biệt. Các cuộc gọi đến số này đều được miễn phí.
• Fax: (909) 890-5877
• Gửi thư:
IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
• Email: memberservices@iehp.org
• Đến trực tiếp:
10801 Sixth Street, Suite 120
Rancho Cucamonga, CA 91730

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) là một Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế có ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các quyền lợi của cả hai chương trình cho người ghi danh.

Thông tin trên trang này được cập nhật từ ngày 8 Tháng Mười, 2021.
H5355_CMC_22_2246727 Đã Chấp Thuận

Phần C: Quyết Định Bảo Hiểm và Kháng Cáo 

Phần này nói về việc yêu cầu các quyết định bảo hiểm và thực hiện kháng cáo về các vấn đề liên quan đến quyền lợi và bảo hiểm của quý vị. Phần này cũng bao gồm các vấn đề về thanh toán. Quý vị không chịu trách nhiệm đối với các chi phí của Medicare, ngoại trừ khoản đồng thanh toán Phần D.

Cách yêu cầu quyết định bảo hiểm để nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe y tế, hành vi hoặc một số dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (các dịch vụ MSSP, CBAS hoặc NF) 
Để yêu cầu quyết định bảo hiểm, hãy gọi điện, gửi thư hoặc fax cho chúng tôi hoặc yêu cầu người đại diện hoặc bác sĩ của quý vị hỏi chúng tôi về quyết định bảo hiểm. 

• Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số: (877) 273-IEHP (4347), 8 giờ sáng-8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ, TTY (800) 718-4347. 
• Quý vị có thể gửi fax cho chúng tôi theo số: (909) 890-5877 
• Quý vị có thể gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ:

IEHP DualChoice

P.O. Box 1800

Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.

Mất bao lâu để nhận được quyết định bảo hiểm cho các dịch vụ Phần C?
Thường mất tối đa 14 ngày theo lịch sau khi quý vị yêu cầu. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 14 ngày theo lịch, thì quý vị có thể kháng cáo.

Đôi khi chúng tôi cần thêm thời gian và chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị cho biết rằng chúng tôi cần hơn 14 ngày theo lịch. Thư này sẽ giải thích lý do tại sao lại cần thêm thời gian.

Tôi có thể nhận được quyết định bảo hiểm cho các dịch vụ Phần C nhanh hơn không?
Có. Nếu quý vị cần phản hồi nhanh hơn vì tình hình sức khỏe của mình, thì quý vị nên yêu cầu chúng tôi đưa ra “quyết định bảo hiểm nhanh”.  Nếu chúng tôi phê duyệt yêu cầu, thì chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về quyết định bảo hiểm trong vòng 72 giờ. Tuy nhiên, đôi khi chúng tôi cần thêm thời gian và chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị cho biết rằng chúng tôi cần hơn 14 ngày theo lịch.

Yêu cầu quyết định bảo hiểm nhanh:

• Nếu quý vị yêu cầu quyết định bảo hiểm nhanh, hãy bắt đầu bằng cách gọi điện hoặc gửi fax đến chương trình của chúng tôi để yêu cầu chúng tôi bao trả cho các dịch vụ chăm sóc mà quý vị muốn. 
• Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice theo số (877) 273-IEHP (4347), 8 giờ sáng-8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ. Người dùng TTY nên gọi số (800) 718-4347 hoặc gửi fax cho chúng tôi theo số (909) 890-5877.
• Quý vị cũng có thể yêu cầu bác sĩ hoặc người đại diện của mình gọi cho chúng tôi.

Dưới đây là các quy tắc để yêu cầu quyết định bảo hiểm nhanhi: 

Quý vị phải đáp ứng hai yêu cầu sau để nhận được quyết định bảo hiểm nhanh: 

1. Quý vị có thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh chỉ khi quý vị yêu cầu bao trả cho các dịch vụ chăm sóc hoặc vật dụng mà quý vị chưa nhận được. (Quý vị không thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh nếu yêu cầu là về khoản thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc hoặc vật dụng mà quý vị đã nhận được.)
2. Quý vị có thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh chỉ khi thời hạn 14 ngày theo lịch tiêu chuẩn có thể gây ra ảnh hưởng nghiêm trọng đến tình hình sức khỏe của quý vị hoặc tổn hại đến khả năng hoạt động của quý vị. 
• Nếu bác sĩ của quý vị cho rằng quý vị cần quyết định bảo hiểm nhanh, thì chúng tôi sẽ tự động cung cấp cho quý vị.
• Nếu quý vị yêu cầu quyết định bảo hiểm nhanh, mà không cần sự hỗ trợ từ bác sĩ của mình, chúng tôi sẽ quyết định xem quý vị có nhận được quyết định bảo hiểm nhanh không. 
  • Nếu chúng tôi quyết định rằng tình hình sức khỏe của quý vị không đáp ứng yêu cầu nhận quyết định bảo hiểm nhanh, chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị. Chúng tôi cũng sẽ áp dụng thời hạn 14 ngày theo lịch tiêu chuẩn.
  • Thư này sẽ cho quý vị biết nếu bác sĩ của quý vị yêu cầu quyết định bảo hiểm nhanh, chúng tôi sẽ tự động cung cấp quyết định bảo hiểm nhanh.
  • Thư này cũng sẽ cho quý vị biết cách nộp “đơn kháng cáo nhanh” về quyết định của chúng tôi liên quan đến quyết định bảo hiểm nhanh mà quý vị yêu cầu.

Nếu quyết định bảo hiểm là Có, thì khi nào tôi sẽ nhận được dịch vụ hoặc vật dụng?
Quý vị sẽ có thể nhận được dịch vụ hoặc vật dụng trong vòng 14 ngày theo lịch (đối với quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn) hoặc 72 giờ (đối với quyết định bảo hiểm nhanh) kể từ khi quý vị yêu cầu. Nếu chúng tôi cần thêm thời gian để đưa ra quyết định bảo hiểm, thì chúng tôi sẽ đưa ra quyết định bảo hiểm trước khi hết thời gian gia hạn đó.

Nếu quyết định bảo hiểm là Không, thì làm sao tôi biết được? 
Nếu từ chối, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo lý do từ chối.

• Nếu chúng tôi từ chối, thì quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định này bằng cách kháng cáo. Kháng cáo nghĩa là yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định từ chối bảo hiểm.
• Nếu quý vị quyết định kháng cáo, thì nghĩa là quý vị sẽ tiến hành Cấp 1 của quy trình kháng cáo.

Kháng cáo

Kháng cáo là gì?
Kháng cáo là một cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định của mình và thay đổi quyết định nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã nhầm lẫn. Ví dụ: chúng tôi có thể quyết định rằng một dịch vụ, vật dụng hoặc loại thuốc mà quý vị muốn không được bao trả hoặc không còn được Medicare hoặc Medi-Cal bao trả. Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, thì quý vị có thể kháng cáo.

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị phải bắt đầu kháng cáo ở Cấp 1. Nếu quý vị không muốn tiến hành kháng cáo đầu tiên đối với chương trình cho dịch vụ Medi-Cal, thì trong các trường hợp đặc biệt, quý vị có thể yêu cầu Đánh Giá Y Khoa Độc Lập. Nếu quý vị cần trợ giúp trong quá trình kháng cáo, thì quý vị có thể gọi cho Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect theo số (855) 501-3077. Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect không liên quan đến chúng tôi hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình bảo hiểm y tế nào.

Kháng Cáo Cấp 1 cho các dịch vụ Phần C là gì?
Kháng Cáo Cấp 1 là kháng cáo đầu tiên đối với chương trình của chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét lại quyết định bảo hiểm của mình để xem đã chính xác chưa. Người xem xét lại sẽ không phải là người đưa ra quyết định bảo hiểm ban đầu. Sau khi xem xét xong, chúng tôi sẽ gửi quyết định bằng văn bản cho quý vị. Sau khi xem xét lại, nếu chúng tôi thông báo với quý vị rằng dịch vụ hoặc vật dụng không được bao trả, thì trường hợp của quý vị có thể chuyển lên Kháng Cáo Cấp 2. 

Người khác có thể kháng cáo thay cho tôi cho các dịch vụ Phần C không?
Có. Bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ khác của quý vị có thể thực hiện kháng cáo thay cho quý vị. Ngoài ra, người khác ngoài bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị có thể thực hiện kháng cáo thay cho quý vị, nhưng trước tiên quý vị phải hoàn thành Biểu Mẫu Chỉ Định Người Đại Diện. Biểu mẫu này cho phép người khác đại diện cho quý vị.

• Nếu người khác thực hiện kháng cáo, thay vì quý vị, bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị, thì chúng tôi phải nhận được biểu mẫu Chỉ Định Người Đại Diện hoàn chỉnh trước khi chúng tôi có thể xem xét lại kháng cáo.

Quý vị sẽ cần phần mềm Adobe Acrobat Reader 6.0 trở lên để đọc được các tệp PDF. Nhấp vào đây để tải bản sao miễn phí bằng cách nhấp vào Adobe Acrobat Reader.

Làm thế nào để tôi có thể Kháng Cáo Cấp 1 cho các dịch vụ Phần C?
Để bắt đầu kháng cáo, quý vị, bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị phải liên hệ với chúng tôi. Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice theo số (877) 273-IEHP (4347), 8 giờ sáng-8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ. Người dùng TTY nên gọi số (800) 718-4347. Để biết thêm chi tiết về cách liên hệ với chúng tôi để kháng cáo, hãy xem Chương 9 của Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi “kháng cáo tiêu chuẩn” hoặc “kháng cáo nhanh”.
• Nếu quý vị yêu cầu kháng cáo tiêu chuẩn hoặc kháng cáo nhanh, hãy thực hiện kháng cáo bằng văn bản:

IEHP DualChoice
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800

Fax: (909) 890-5748

• Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng cáo bằng cách gọi điện cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice theo số (877) 273-IEHP (4347), 8 giờ sáng-8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ. Người dùng TTY nên gọi số (800) 718-4347.

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo trong vòng 5 ngày làm việc về việc đã nhận được đơn kháng cáo của quý vị.

Tôi có bao nhiêu thời gian để tiến hành kháng cáo cho các dịch vụ Phần C?
Quý vị phải yêu cầu kháng cáo trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được thư thông báo về quyết định của chúng tôi.

Nếu quý vị quá thời hạn này và có lý do chính đáng, thì chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian để kháng cáo. Các ví dụ về lý do chính đáng bao gồm: quý vị bị ốm nặng hoặc chúng tôi cung cấp sai thông tin cho quý vị về thời hạn yêu cầu kháng cáo.

Tôi có thể sao chép hồ sơ vụ việc của mình không?
Có. Yêu cầu chúng tôi sao chép bằng cách gọi điện cho Dịch Vụ Hội Viên theo số (877) 273-IEHP (4347). TTY (800) 718-4347.

Bác sĩ của tôi có thể cung cấp cho quý vị thêm thông tin về kháng cáo cho các dịch vụ Phần C không?
Có, quý vị và bác sĩ của quý vị có thể cung cấp cho chúng tôi thêm thông tin để hỗ trợ cho kháng cáo của quý vị.

Chương trình sẽ đưa ra quyết định kháng cáo như thế nào? 
Chúng tôi sẽ xem xét cẩn thận tất cả các thông tin về yêu cầu bảo hiểm cho các dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị. Sau đó, chúng tôi sẽ kiểm tra xem chúng tôi có tuân thủ theo các quy tắc khi chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị không. Người xem xét lại sẽ không phải là người đưa ra quyết định ban đầu. Nếu chúng tôi cần thêm thông tin, thì chúng tôi có thể yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị cung cấp thêm thông tin. 

Khi nào tôi sẽ nhận được quyết định kháng cáo “tiêu chuẩn” cho các dịch vụ Phần C?
Chúng tôi phải phản hồi quý vị trong vòng 30 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được đơn kháng cáo của quý vị. Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu như vậy.

• Tuy nhiên, nếu quý vị cần thêm thời gian hoặc nếu chúng tôi cần thu thập thêm thông tin, thì chúng tôi có thể cần đến 14 ngày theo lịch trở lên. Nếu chúng tôi quyết định cần thêm ngày để đưa ra quyết định, thì chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị.
• Nếu quý vị cho rằng chúng tôi không nên kéo dài thời gian, thì quý vị có thể nộp “đơn than phiền nhanh” về quyết định kéo dài thời gian của chúng tôi. Khi quý vị nộp đơn than phiền nhanh, chúng tôi sẽ phản hồi đơn kháng cáo của quý vị trong vòng 24 giờ.
• Nếu chúng tôi không phản hồi quý vị trong vòng 30 ngày theo lịch hoặc trước khi kết thúc thời gian kéo dài (nếu chúng tôi áp dụng), thì chúng tôi sẽ tự động gửi hồ sơ của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng cáo nếu vấn đề liên quan đến dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare. Quý vị sẽ được thông báo khi vấn đề này xảy ra. Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật dụng của Medi-Cal, thì quý vị sẽ cần phải tự nộp Đơn Kháng Cáo Cấp 2. Vui lòng xem bên dưới để biết thêm thông tin. 

Nếu chúng tôi phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải phê duyệt hoặc cung cấp bảo hiểm trong vòng 30 ngày theo lịch sau khi nhận được đơn kháng cáo của quý vị.

Nếu chúng tôi từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị. Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare, thì thư này sẽ thông báo quý vị biết rằng chúng tôi đã gửi hồ sơ của quý vị đến Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập để Kháng Cáo Cấp 2. Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật dụng của Medi-Cal, thì thư này sẽ thông báo cho quý vị biết cách tự nộp Đơn Kháng Cáo Cấp 2. Vui lòng xem bên dưới để biết thêm thông tin.

Điều gì sẽ xảy ra nếu tôi yêu cầu kháng cáo nhanh?
Nếu quý vị yêu cầu kháng cáo nhanh, thì chúng tôi sẽ phản hồi quý vị trong vòng 72 giờ sau khi nhận được đơn kháng cáo của quý vị. Chúng tôi sẽ phản hồi sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu như vậy.

F
• Tuy nhiên, nếu quý vị cần thêm thời gian hoặc nếu chúng tôi cần thu thập thêm thông tin, thì chúng tôi có thể cần đến 14 ngày theo lịch trở lên. Nếu chúng tôi quyết định cần thêm ngày để đưa ra quyết định, thì chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị.
• Nếu quý vị cho rằng chúng tôi không nên kéo dài thời gian, thì quý vị có thể nộp “đơn than phiền nhanh” về quyết định kéo dài thời gian của chúng tôi. Khi quý vị nộp đơn than phiền nhanh, chúng tôi sẽ phản hồi đơn kháng cáo của quý vị trong vòng 24 giờ.
• Nếu chúng tôi không phản hồi quý vị trong vòng 72 giờ hoặc trước khi kết thúc thời gian kéo dài (nếu chúng tôi áp dụng), thì chúng tôi sẽ tự động gửi hồ sơ của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng cáo nếu vấn đề liên quan đến dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare. Quý vị sẽ được thông báo khi vấn đề này xảy ra. Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật dụng của Medi-Cal, thì quý vị sẽ cần phải tự nộp Đơn Kháng Cáo Cấp 2. Vui lòng xem bên dưới để biết thêm thông tin.

Nếu chúng tôi phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải ủy quyền hoặc cung cấp bảo hiểm trong vòng 72 giờ sau khi nhận được đơn kháng cáo của quý vị. 

Nếu chúng tôi từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị. Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare, thì thư này sẽ thông báo quý vị biết rằng chúng tôi đã gửi hồ sơ của quý vị đến Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập để Kháng Cáo Cấp 2. Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật dụng của Medi-Cal, thì thư này sẽ thông báo cho quý vị biết cách tự nộp Đơn Kháng Cáo Cấp 2. Vui lòng xem bên dưới để biết thêm thông tin.

Tôi có vẫn sẽ nhận được các quyền lợi trong quá trình kháng cáo Cấp 1 không?
Nếu chúng tôi quyết định thay đổi hoặc ngừng bảo hiểm cho một dịch vụ hoặc vật dụng đã được phê duyệt trước đó, thì chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thông báo trước khi thực hiện hành động. Nếu quý vị không đồng ý với hành động này, thì quý vị có thể gửi Kháng Cáo Cấp 1 và yêu cầu chúng tôi tiếp tục các quyền lợi của quý vị đối với dịch vụ hoặc vật dụng. Quý vị phải thực hiện yêu cầu vào hoặc trước ngày sau để tiếp tục nhận được các quyền lợi của mình:

• Trong vòng 10 ngày sau khi gửi thông báo về hành động qua đường bưu điện; hoặc
• Ngày có hiệu lực dự kiến của hành động.

Nếu quý vị đáp ứng thời hạn này, thì quý vị có thể tiếp tục nhận được dịch vụ hoặc vật dụng đang tranh chấp trong khi đơn kháng cáo của quý vị đang được xử lý.

Kháng Cáo Cấp 2

Nếu chương trình từ chối ở Cấp 1, thì quý vị nên làm gì tiếp theo?
Nếu chúng tôi từ chối một phần hay toàn bộ Kháng Cáo Cấp 1 của quý vị, thì chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị. Thư này sẽ cho quý vị biết dịch vụ hoặc vật dụng này có thường được Medicare hoặc Medi-Cal bao trả không.

• Nếu vấn đề của quý vị là về một dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare, thì chúng tôi sẽ tự động gửi hồ sơ của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng cáo ngay khi hoàn tất Kháng Cáo Cấp 1.
• Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật dụng của Medi-Cal, thì quý vị có thể tự nộp Đơn Kháng Cáo Cấp 2. Thư này sẽ cho quý vị biết cách thực hiện việc này. Thông tin được cung cấp dưới đây.

Kháng Cáo Cấp 2 là gì?
Kháng Cáo Cấp 2 là kháng cáo thứ hai, được thực hiện bởi một tổ chức độc lập không liên quan đến chương trình.  

Vấn đề của tôi là về một dịch vụ hoặc vật dụn của Medi-Cal. Làm thế nào để tôi có thể Kháng Cáo Cấp 2?
Có hai cách để tiến hành kháng cáo Cấp 2 cho các dịch vụ và vật dụng của Medi-Cal: 1) Đánh Giá Y Khoa Độc Lập hoặc 2) Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang.

1)    Đánh Giá Y Khoa Độc Lập

Quý vị có thể yêu cầu Đánh Giá Y Khoa Độc Lập (IMR) từ Trung Tâm Hỗ Trợ tại Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản lý của California (DMHC). IMR được cung cấp cho bất kỳ dịch vụ hoặc vật dụng y tế nào được Medi-Cal bao trả. IMR là việc bác sĩ không tham gia chương trình của chúng tôi đánh giá hồ sơ của quý vị. Nếu IMR được quyết định có lợi cho quý vị, thì chúng tôi phải cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị yêu cầu. Quý vị không phải thanh toán cho IMR.

Quý vị có thể yêu cầu IMR nếu chương trình của chúng tôi:

• Từ chối, thay đổi hoặc trì hoãn dịch vụ hoặc phương án điều trị Medi-Cal (không bao gồm IHSS) vì chương trình của chúng tôi xác định rằng nó không cần thiết về mặt y tế.
• Sẽ không bao trả cho một phương án điều trị Medi-Cal thử nghiệm hoặc nghiên cứu cho một tình trạng y tế nghiêm trọng.
• Sẽ không thanh toán cho các dịch vụ Medi-Cal khẩn cấp hoặc cấp cứu mà quý vị đã nhận được.
• Chưa giải quyết Kháng Cáo Cấp 1 của quý vị về dịch vụ Medi-Cal trong vòng 30 ngày theo lịch đối với kháng cáo tiêu chuẩn hoặc 72 giờ đối với kháng cáo nhanh.

Quý vị có thể yêu cầu IMR nếu quý vị cũng đã yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang, nhưng không thể yêu cầu IMR nếu quý vị đã có Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang về cùng một vấn đề.

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị phải nộp đơn kháng cáo cho chúng tôi trước khi yêu cầu IMR. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, thì quý vị có thể yêu cầu Trung Tâm Hỗ Trợ của DMHC cung cấp IMR.

• Nếu phương án điều trị của quý vị bị từ chối vì đó là phương án điều trị thử nghiệm hoặc nghiên cứu, thì quý vị không cần phải tham gia vào quy trình kháng cáo của chúng tôi trước khi đăng ký IMR.
• Nếu quý vị gặp vấn đề khẩn cấp và liên quan đến một mối đe dọa tức thời và nghiêm trọng đối với sức khỏe của quý vị, thì quý vị có thể yêu cầu DMHC giải quyết ngay vấn đề đó. DMHC có thể miễn yêu cầu về việc trước tiên quý vị phải tuân thủ quy trình kháng cáo của chúng tôi trong những trường hợp bất thường và thuyết phục.

Quý vị phải nộp đơn xin IMR trong vòng 6 tháng sau khi chúng tôi gửi cho quý vị quyết định bằng văn bản về đơn kháng cáo của quý vị. DMHC có thể chấp nhận đơn đăng ký của quý vị sau 6 tháng nếu xác định được rằng có các trường hợp khiến quý vị không thể nộp đơn kịp thời.

Để yêu cầu IMR:

• Điền vào Biểu Mẫu Yêu Cầu Đánh Giá Y Khoa Độc Lập/Than Phiền có tại: https://protect-us.mimecast.com/s/te6fCmZjQyfpq0khNg0ths?domain=dmhc.ca.gov hoặc gọi cho Trung Tâm Hỗ Trợ của DMHC theo số (888) 466-2219. Người dùng TDD nên gọi số (877) 688-9891.
• Hãy đính kèm bản sao của thư từ hoặc tài liệu khác về dịch vụ hoặc vật dụng mà chúng tôi đã từ chối, nếu có. Điều này có thể làm tăng tốc độ quy trình IMR. Gửi bản sao các tài liệu, chứ không phải bản gốc. Trung Tâm Hỗ Trợ không thể gửi lại bất kỳ tài liệu nào.
• Điền vào Biểu Mẫu Ủy Quyền Hỗ Trợ nếu người khác hỗ trợ quy trình IMR của quý vị. Quý vị có thể nhận biểu mẫu tại https://protect-us.mimecast.com/s/te6fCmZjQyfpq0khNg0ths?domain=dmhc.ca.gov Hoặc gọi cho Trung Tâm Hỗ Trợ của DMHC theo số (888) 466-2219. Người dùng TDD nên gọi số (877) 688-9891.
• Gửi qua đường bưu điện hoặc fax các biểu mẫu và bất kỳ tài liệu đính kèm nào của quý vị đến: 

Trung Tâm Hỗ Trợ

Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý

980 Ninth Street, Suite 500

Sacramento, CA 95814-2725

FAX: 916-255-5241

Nếu quý vị đủ điều kiện nhận IMR, thì DMHC sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi cho quý vị thư thông báo trong vòng 7 ngày theo lịch cho biết quý vị đủ điều kiện nhận IMR. Sau khi nhận được đơn đăng ký và các tài liệu hỗ trợ từ chương trình của quý vị, quyết định IMR sẽ được đưa ra trong vòng 30 ngày theo lịch. Quý vị sẽ nhận được quyết định IMR trong vòng 45 ngày theo lịch kể từ ngày nộp đầy đủ tài liệu.

Nếu quý vị gặp trường hợp khẩn cấp và đủ điều kiện nhận IMR, thì DMHC sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi cho quý vị thư thông báo trong vòng 2 ngày theo lịch cho biết quý vị đủ điều kiện nhận IMR. Sau khi nhận được đơn đăng ký và các tài liệu hỗ trợ từ chương trình của quý vị, quyết định IMR sẽ được đưa ra trong vòng 3 ngày theo lịch. Quý vị sẽ nhận được quyết định IMR trong vòng 7 ngày theo lịch kể từ ngày nộp đầy đủ tài liệu.

Nếu quý vị không hài lòng với kết quả của IMR, thì quý vị vẫn có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang. 

Nếu DMHC quyết định rằng trường hợp của quý vị không đủ điều kiện nhận IMR, thì DMHC sẽ xem xét trường hợp của quý vị thông qua quy trình khiếu nại thông thường của khách hàng.

2)    Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang
Quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang cho các dịch vụ và vật dụng được Medi-Cal bao trả. Nếu bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị yêu cầu một dịch vụ hoặc vật dụng mà chúng tôi sẽ không phê duyệt hoặc chúng tôi sẽ không tiếp tục thanh toán cho một dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị đã nhận được và chúng tôi từ chối kháng cáo Cấp 1 của quý vị, thì quý vị có quyền yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang.

Trong hầu hết các trường hơp, quý vị có 120 ngày để yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang sau khi thông báo “Quyền Điều Trần Của Quý Vị” được gửi cho quý vị qua đường bưu điện. 

LƯU Ý: Nếu quý vị yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang vì chúng tôi thông báo với quý vị rằng dịch vụ quý vị đang nhận sẽ bị thay đổi hoặc phải dừng lại, thì quý vị có ít ngày hơn để gửi yêu cầu nếu quý vị muốn tiếp tục nhận dịch vụ đó trong khi chờ Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang. Hãy đọc phần “Tôi có tiếp tục được nhận các quyền lợi trong quá trình kháng cáo Cấp 2 không” trong Chương 9 của Cẩm Nang Hội Viên để biết thêm thông tin.

Có hai cách để yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang:

1. Quý vị có thể hoàn thành "Yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang" ở mặt sau của thông báo hành động. Quý vị cần cung cấp tất cả thông tin cần thiết như họ và tên, địa chỉ, số điện thoại, tên của chương trình hoặc quận đã thực hiện hành động trái với mong muốn của quý vị, (các) chương trình trợ cấp có liên quan và lý do chi tiết tại sao quý vị lại muốn có phiên điều trần. Sau đó, quý vị có thể gửi yêu cầu của mình theo một trong các cách sau:

• Đến sở quyền lợi của quận theo địa chỉ ghi trên thông báo.
• Đến Sở Dịch Vụ Xã Hội California:

Phòng Điều Trần Cấp Tiểu Bang

P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37

Sacramento, California 94244-2430

• Đến Phòng Điều Trần Cấp Tiểu Bang theo số fax: 916-651-5210 hoặc 916-651-2789.

2. Quý vị có thể gọi cho Sở Dịch Vụ Xã Hội California theo số (800) 952-5253. Người dùng TDD nên gọi số (800) 952-8349. Nếu quý vị quyết định yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểlu Bang qua điện thoại, thì quý vị nên biết rằng đường dây điện thoại rất bận.

Tôi có tiếp tục được nhận các quyền lợi trong quá trình kháng cáo Cấp 2 không?
Nếu vấn đề của quý vị là về một dịch vụ hoặc vật dụng được Medicare bao trả, thì quyền lợi của quý vị cho dịch vụ hoặc vật dụng đó sẽ không tiếp tục trong quy trình kháng cáo Cấp 2 với Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập.

Nếu vấn đề của quý vị là về một dịch vụ hoặc vật dụng được Medi-Cal bao trả và quý vị yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, thì quyền lợi Medi-Cal của quý vị cho dịch vụ hoặc vật dụng đó sẽ được tiếp tục cho đến khi có quyết định phiên điều trần. Quý vị phải yêu cầu phiên điều trần vào hoặc trước ngày sau để tiếp tục các quyền lợi của mình:

• Trong vòng 10 ngày kể từ ngày quý vị nhận được thông báo qua đường bưu điện cho biết quyết định về phúc ích bất lợi (quyết định kháng cáo Cấp 1) vẫn được giữ nguyên; hoặc
• Ngày có hiệu lực dự kiến của hành động.

Nếu quý vị đáp ứng thời hạn này, thì quý vị có thể tiếp tục nhận được dịch vụ hoặc vật dụng đang tranh chấp cho đến khi có quyết định của phiên điều trần.

Tôi sẽ tìm hiểu về quyết định này bằng cách nào?
Nếu Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị là một Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang, thì Sở Dịch Vụ Xã Hội California sẽ gửi cho quý vị thư giải thích quyết định của họ. 

• Nếu quyết định của Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải tuân thủ theo quyết định này. Chúng tôi phải hoàn thành (các) hành động theo quy định trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được bản sao quyêt định này.
• Nếu quyết định của Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì có nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Chúng tôi có thể ngừng bất kỳ khoản trợ cấp nào đang chờ xử lý mà quý vị sẽ nhận được. 

Nếu Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị là một Đánh Giá Y Khoa Độc Lập, thì Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý sẽ gửi cho quý vị thư giải thích quyết định của họ. 

• Nếu quyết định Đánh Giá Y Khoa Độc Lập phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải cung cấp dịch vụ hoặc phương án điều trị đó.
• Nếu quyết định Đánh Giá Y Khoa Độc Lập từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì có nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Quý vị vẫn có thể được Điều Trần Cấp Tiểu Bang.

Nếu Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị được chuyển đến Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập của Medicare, thì họ sẽ gửi cho quý vị thư giải thích quyết định của họ.

• Nếu Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải cho phép bảo hiểm chăm sóc y tế trong vòng 72 giờ hoặc cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc vật dụng trong vòng 14 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được quyết định của IRE. 
• Nếu quyết định Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì có nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Điều này được gọi là “giữ nguyên quyết định”. Điều này được gọi là “từ chối kháng cáo của quý vị”.

Nếu quyết định từ chối tất cả hoặc một phần những gì quý vị yêu cầu, thì tôi có thể tiến hành kháng cáo khác không?
Nếu Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị là Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang, thì quý vị có thể yêu cầu một phiên điều trần trong vòng 30 ngày sau khi quý vị nhận được quyết định. Quý vị cũng có thể yêu cầu đánh giá tư pháp đối với việc từ chối Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang bằng cách nộp đơn lên Tòa Án Tối Cao (theo Mục 1094.5, Bộ Luật Tố Tụng Dân Sự) trong vòng một năm sau khi quý vị nhận được quyết định. 

Nếu Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị là Đánh Giá Y Khoa Độc Lập, thì quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang. 

Nếu Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị được chuyển đến Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập của Medicare, thì quý vị chỉ có thể kháng cáo lại nếu giá trị khoản tiền của dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị muốn nhận được đáp ứng một số tiền tối thiểu nhất định. Thư quý vị nhận được từ IRE sẽ giải thích thêm về các quyền kháng cáo mà quý vị có thể có.

Vấn Đề về Thanh Toán

Chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp trong mạng lưới của mình lập hóa đơn cho quý vị đối với các dịch vụ và vật dụng được bao trả. Điều này đúng ngay cả khi chúng tôi thanh toán cho nhà cung cấp thấp hơn mức phí mà nhà cung cấp tính cho một dịch vụ hoặc vật dụng được bao trả. Quý vị không cần phải thanh toán số tiền trên bất kỳ hóa đơn nào. Số tiền duy nhất quý vị cần thanh toán là khoản đồng thanh toán cho các loại dịch vụ, vật dụng và/hoặc thuốc yêu cầu khoản đồng thanh toán. Nếu quý vị nhận được hóa đơn vượt quá số tiền của khoản đồng thanh toán cho các dịch vụ và vật dụng được bao trả, hãy gửi hóa đơn đó cho chúng tôi. Quý vị không nên tự thanh toán hóa đơn. Chúng tôi sẽ liên hệ trực tiếp với nhà cung cấp và xem xét vấn đề.

Làm thế nào để tôi có thể yêu cầu chương trình trả lại cho tôi phần chia sẻ của chương trình đối với các dịch vụ và vật dụng y tế mà tôi đã thanh toán?
Hãy nhớ, nếu quý vị nhận được hóa đơn vượt quá số tiền của khoản đồng thanh toán cho các dịch vụ và vật dụng được bao trả, thì quý vị không nên tự thanh toán hóa đơn đó. Nhưng nếu quý vị thanh toán hóa đơn, thì quý vị có thể được hoàn lại tiền nếu quý vị tuân thủ các quy tắc khi nhận dịch vụ và vật dụng. 

Nếu quý vị yêu cầu được hoàn tiền, thì yêu cầu đó là về một quyết định bảo hiểm. Chúng tôi sẽ xem xét xem dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị đã thanh toán có phải dịch vụ hoặc vật dụng được bao trả không và chúng tôi sẽ kiểm tra xem quý vị có tuân thủ tất cả các nguyên tắc khi sử dụng bảo hiểm của mình không.

• Nếu dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị đã thanh toán được bao trả và quý vị tuân thủ tất cả các quy tắc, thì chúng tôi sẽ gửi cho quý vị khoản thanh toán cho phần chi phí của dịch vụ hoặc vật dụng đó trong vòng 60 ngày sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

Hoặc nếu quý vị chưa thanh toán cho dịch vụ hoặc vật dụng, thì chúng tôi sẽ gửi khoản thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp. Khi chúng tôi gửi khoản thanh toán, có nghĩa là chúng tôi phê duyệt yêu cầu của quý vị về quyết định bảo hiểm.

• Nếu dịch vụ hoặc vật dụng không được bao trả, hoặc quý vị không tuân thủ tất cả các quy tắc, thì chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị biết chúng tôi sẽ không thanh toán cho dịch vụ hoặc vật dụng đó và giải thích rõ lý do.

Tôi nên làm gì nếu chương trình không đồng ý thanh toán?
Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, thì quý vị có thể tiến hành kháng cáo. Tuân thủ quy trình kháng cáo. Khi quý vị làm theo các hướng dẫn này, vui lòng lưu ý:

• Nếu quý vị kháng cáo để được bồi hoàn, thì chúng tôi phải phản hồi quý vị trong vòng 60 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được đơn kháng cáo của quý vị.
• Nếu quý vị đang yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị đã nhận và tự thanh toán, thì quý vị không được phép yêu cầu kháng cáo nhanh. 

Nếu chúng tôi “từ chối” yêu cầu kháng cáo của quý vị và dịch vụ hoặc vật dụng thường được Medicare bao trả, thì chúng tôi sẽ tự động gửi hồ sơ của quý vị cho Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị qua thư nếu điều này xảy ra.

• Nếu IRE thay đổi quyết định và cho biết chúng tôi cần thanh toán cho quý vị, thì chúng tôi phải gửi khoản thanh toán cho quý vị hoặc nhà cung cấp trong vòng 30 ngày theo lịch. Nếu chúng tôi phê duyệt kháng cáo của quý vị tại bất kỳ giai đoạn nào của quy trình kháng cáo sau Cấp 2, thì chúng tôi phải gửi khoản thanh toán cho quý vị hoặc nhà cung cấp trong vòng 60 ngày theo lịch.
• Nếu IRE từ chối kháng cáo của quý vị, thì có nghĩa là họ đồng ý với quyết định của chúng tôi không phê duyệt yêu cầu của quý vị. (Điều này được gọi là “giữ nguyên quyết định”. Đây được gọi là “từ chối kháng cáo của quý vị”.) Thư quý vị nhận được sẽ giải thích thêm các quyền kháng cáo mà quý vị có thể có. Quý vị chỉ có thể kháng cáo lại nếu giá trị khoản tiền của dịch vụ hoặc vật dụng quý vị muốn nhận được đáp ứng một số tiền tối thiểu nhất định.

Nếu chúng tôi “từ chối” yêu cầu kháng cáo của quý vị và dịch vụ hoặc vật dụng đó thường được Medi-Cal bao trả, thì quý vị có thể tự nộp Kháng Cáo Cấp 2 (xem bên trên).

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) là một Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế có ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các quyền lợi của cả hai chương trình cho người ghi danh.

Thông tin trên trang này được cập nhật từ ngày 8 Tháng Mười, 2021.
H5355_CMC_22_2246727 Đã Chấp Thuận

Phần D: Quyết Định Bảo Hiểm và Kháng Cáo

Trang này cung cấp cho quý vị thông tin về những việc cần làm nếu quý vị gặp phải các vấn đề khi nhận thuốc Phần D hoặc quý vị muốn chúng tôi hoàn lại số tiền thanh toán cho thuốc Phần D.

Quyền lợi của quý vị với tư cách là hội viên của chương trình bao gồm bảo hiểm cho nhiều loại thuốc theo toa. Hầu hết các loại thuốc này đều là “thuốc Phần D”. Có một số loại thuốc mà Medicare Phần D không bao trả nhưng Medi-Cal có thể sẽ bao trả.

Tôi có thể yêu cầu quyết định bảo hiểu hoặc tiến hành kháng cáo về thuốc theo toa Phần D không?

Có. Dưới đây là các ví dụ về quyết định bảo hiểm mà quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra đối với các loại thuốc Phần D của quý vị. 

• Quý vị yêu cầu chúng tôi thực hiện một ngoại lệ, như:
• Yêu cầu chúng tôi bao trả cho một loại thuốc Phần D không có trên Danh Sách Thuốc (Danh Mục Thuốc) Được Bao Trả của chương trình
• Yêu cầu chúng tôi miễn trừ giới hạn đối với bảo hiểm cho một loại thuốc của chương trình (như giới hạn về số lượng thuốc mà quý vị có thể nhận được)
• Quý vị hỏi chúng tôi xem một loại thuốc có được bao trả cho quý vị hay không (ví dụ: khi thuốc của quý vị có tên trong Danh Mục Thuốc của chương trình nhưng chúng tôi yêu cầu quý vị phải được chúng tôi phê duyệt trước khi chúng tôi bao trả cho quý vị).
• Xin lưu ý: Nếu nhà thuốc của quý vị thông báo rằng quý vị không thể mua thuốc theo toa, thì quý vị sẽ nhận được thông báo giải thích cách liên hệ với chúng tôi để yêu cầu quyết định bảo hiểm.
• Quý vị yêu cầu chúng tôi thanh toán cho một loại thuốc theo toa mà quý vị đã mua. Đây là yêu cầu quyết định bảo hiểm về việc thanh toán.

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định bảo hiểm mà chúng tôi đã đưa ra, thì quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi.

Trường hợp ngoại lệ là gì?
Trường hợp ngoại lệ là sự cho phép nhận bảo hiểm cho một loại thuốc thường không có tên trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả của chúng tôi, hoặc sử dụng thuốc mà không có các quy tắc và giới hạn nhất định. Nếu một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả của chúng tôi, hoặc không được bao trả theo cách quý vị muốn, thì quý vị có thể yêu cầu chúng tôi cung cấp “trường hợp ngoại lệ”.

Khi quý vị yêu cầu một trường hợp ngoại lệ, bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị sẽ cần giải thích rõ lý do y tế về trường hợp ngoại lệ đó.

Dưới đây là các ví dụ về các trường hợp ngoại lệ mà quý vị, bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thực hiện: 

• Bao trả cho một loại thuốc Phần D không có tên trong Danh Sách Thuốc (Danh Mục Thuốc) Được Bao Trả của chúng tôi.
• Nếu chúng tôi đồng ý cung cấp trường hợp ngoại lệ và bao trả cho một loại thuốc không có tên trong Danh Mục Thuốc, thì quý vị sẽ cần phải thanh toán khoản chia sẻ chi phí áp dụng cho các loại thuốc ở Bậc 2 đối với các loại thuốc có thương hiệu hoặc Bậc 1 đối với các loại thuốc gốc.
• Quý vị không thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ đối với khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm mà chúng tôi yêu cầu quý vị thanh toán cho loại thuốc đó.
• Loại bỏ hạn chế về phạm vi bảo hiểm của chúng tôi. Có thêm các quy tắc hoặc hạn chế áp dụng cho một số loại thuốc trong Danh Mục Thuốc của chúng tôi.

• Các quy tắc và hạn chế bổ sung về phạm vi bảo hiểm cho một số loại thuốc bao gồm:

• Cần sử dụng dưới dạng thuốc gốc thay vì thuốc có thương hiệu.
• Được chương trình phê duyệt trước khi chúng tôi đồng ý bao trả cho loại thuốc của quý vị. (Điều này đôi khi được gọi là “sự cho phép trước”.)
• Cần thử trước loại thuốc khác trước khi chúng tôi đồng ý bao trả cho loại thuốc mà quý vị yêu cầu. (Điều này đôi khi được gọi là “liệu pháp từng bước”.)
• Giới hạn số lượng. Đối với một số loại thuốc, chương trình giới hạn số lượng thuốc quý vị có thể nhận được.

• Nếu chúng tôi đồng ý cung cấp trường hợp ngoại lệ và miễn trừ một hạn chế cho quý vị, quý vị vẫn có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ đối với khoản đồng thanh toán mà chúng tôi yêu cầu quý vị thanh toán cho loại thuốc đó.

Những điều quan trọng cần biết khi yêu cầu trường hợp ngoại lệ
Bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị phải cung cấp cho chúng tôi thông báo giải thích lý do y tế khi yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Quyết định của chúng tôi về trường hợp ngoại lệ sẽ nhanh hơn nếu quý vị cung cấp thông tin này từ bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị khi quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

Thông thường, Danh Mục Thuốc của chúng tôi bao gồm nhiều loại thuốc để điều trị một tình trạng cụ thể. Những khả năng khác nhau này được gọi là thuốc “thay thế”. Nếu một loại thuốc thay thế sẽ có hiệu quả tương đương với loại thuốc quý vị đang yêu cầu và không gây ra thêm các tác dụng phụ hoặc các vấn đề về sức khỏe khác, thì chúng tôi thường sẽ không phê duyệt yêu cầu về trường hợp ngoại lệ của quý vị.

Chúng tôi sẽ phê duyệt hoặc từ chối yêu cầu về trường hợp ngoại lệ của quý vị.

• Nếu chúng tôi phê duyệt yêu cầu về trường hợp ngoại lệ của quý vị, thì trường hợp ngoại lệ thường có hiệu lực đến cuối năm theo lịch. Điều này vẫn có hiệu lực nếu bác sĩ của quý vị tiếp tục kê toa loại thuốc đó cho quý vị và loại thuốc đó tiếp tục an toàn và hiệu quả để điều trị cho tình trạng của quý vị.
• Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu về trường hợp ngoại lệ của quý vị, thì quý vị có thể yêu cầu xem xét lại quyết định của chúng tôi bằng cách tiến hành kháng cáo.

Quyết Định Bảo Hiểm

Điều cần làm

• Yêu cầu loại quyết định bảo hiểm mà quý vị mong muốn. Gọi điện, gửi thư hoặc fax cho chúng tôi để yêu cầu. Quý vị, người đại diện hoặc bác sĩ của quý vị (hoặc bác sĩ kê toa khác) có thể thực hiện yêu cầu này.  
• Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số: (877) 273-IEHP (4347), 8 giờ sáng-8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ. TTY (800) 718-4347. 
• Quý vị có thể gửi fax cho chúng tôi theo số: (909) 890-5877 
• Quý vị có thể gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ: 


IEHP DualChoice
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800

 

• Quý vị hoặc bác sĩ của quý vị (hoặc bác sĩ kê toa khác) hay người đại diện khác của quý vị có thể yêu cầu quyết định bảo hiểm. Quý vị cũng có thể thuê một luật sư đại diện cho mình.
• Quý vị không cần phải cung cấp sự cho phép bằng văn bản cho bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị để họ thay mặt quý vị yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm.
• Nếu quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ, hãy cung cấp “tuyên bố hỗ trợ”. Bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị phải cung cấp cho chúng tôi lý do y tế để xin cấp trường hợp ngoại lệ về thuốc. Chúng tôi gọi đây là “tuyên bố hỗ trợ”.

Bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị có thể fax hoặc gửi tuyên bố đó qua đường bưu điện cho chúng tôi. Hoặc bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị có thể tuyên bố cho chúng tôi qua điện thoại, sau đó fax hoặc gửi tuyên bố qua đường bưu điện.

• Yêu Cầu Quyết Định Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa của Medicare (PDF)

Quý vị sẽ cần phần mềm Adobe Acrobat Reader 6.0 trở lên để đọc được các tệp PDF. Nhấp vào đây để tải bản sao miễn phí bằng cách nhấp vào Adobe Acrobat Reader.

Những biểu mẫu này cũng có trên trang web của CMS:
Biểu Mẫu Yêu Cầu Quyết Định Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa của Medicare (dành cho người ghi danh và nhà cung cấp sử dụng)


Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice.

Thời hạn cho “quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn” về một loại thuốc mà quý vị chưa nhận được

• Nếu chúng tôi sử dụng thời hạn tiêu chuẩn, thì chúng tôi phải phản hồi quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc, sau khi chúng tôi nhận được tuyên bố hỗ trợ từ bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa của quý vị nếu quý vị đang yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Chúng tôi sẽ phản hồi sớm hơn theo tình hình sức khỏe của quý vị.
• Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn, thì chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng cáo. Ở Cấp 2, một Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định.

Nếu chúng tôi phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải phê duyệt hoặc cung cấp bảo hiểm trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ từ bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị nếu quý vị đang yêu cầu trường hợp ngoại lệ. 

Nếu chúng tôi từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo lý do từ chối. Thư thông báo này cũng giải thích cách quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi.

Thời hạn cho “quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn” về khoản thanh toán cho loại thuốc mà quý vị đã mua

• Chúng tôi phải phản hồi quý vị trong vòng 14 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.
• Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn, thì chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng cáo. Ở Cấp 2, một Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định.

Nếu chúng tôi phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ tiến hành thanh toán cho quý vị trong vòng 14 ngày theo lịch.

Nếu chúng tôi từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo lý do từ chối. Thông báo này cũng giải thích cách quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi.

Nếu tình hình sức khỏe của quý vị yêu cầu, hãy yêu cầu chúng tôi đưa ra “quyết định bảo hiểm nhanh”
Chúng tôi sẽ sử dụng “thời hạn tiêu chuẩn” trừ khi chúng ta đã thống nhất áp dụng “thời hạn nhanh”.

• Quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn có nghĩa là chúng tôi sẽ phản hồi quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được thông báo từ bác sĩ của quý vị.
• Quyết định bảo hiểm nhanh có nghĩa là chúng tôi sẽ phản hồi quý vị trong vòng 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được thông báo từ bác sĩ của quý vị.

Quý vị chỉ có thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh nếu quý vị đang yêu cầu cho loại thuốc mà quý vị chưa nhận được. (Quý vị không thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh nếu quý vị yêu cầu chúng tôi thanh toán cho một loại thuốc quý vị đã mua.)

Quý vị có thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh chỉ khi việc sử dụng thời hạn tiêu chuẩn có thể gây ra ảnh hưởng nghiêm trọng đến tình hình sức khỏe của quý vị hoặc tổn hại đến khả năng hoạt động của quý vị.

• Nếu bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị cho chúng tôi biết rằng tình hình sức khỏe của quý vị cần “quyết định bảo hiểm nhanh”, thì chúng tôi sẽ tự động đồng ý đưa ra quyết định bảo hiểm nhanh cho quý vị và thư thông báo này sẽ cho quý vị biết điều đó.
• Nếu quý vị tự yêu cầu quyết định bảo hiểm nhanh (mà không có sự hỗ trợ từ bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác), thì chúng tôi sẽ quyết định xem quý vị có nhận được quyết định bảo hiểm nhanh hay không.
• Nếu chúng tôi quyết định rằng tình trạng y tế của quý vị không đáp ứng các yêu cầu để nhận quyết bảo hiểm nhanh, thì chúng tôi sẽ sử dụng thời hạn tiêu chuẩn.
  • Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo về điều đó. Thư thông báo sẽ cho quý vị biết cách để than phiền về quyết định cung cấp cho quý vị quyết định tiêu chuẩn của chúng tôi.
  • Quý vị có thể nộp “đơn than phiền nhanh” và nhận phản hồi trong vòng 24 giờ.

Thời hạn cho “quyết định bảo hiểm nhanh”

• Nếu chúng tôi sử dụng thời hạn nhanh, thì chúng tôi phải cung cấp cho quý vị phản hồi trong vòng 24 giờ. Có nghĩa là 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị. Hoặc nếu quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ, thì quý vị sẽ nhận được phản hồi trong vòng 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được tuyên bố hỗ trợ từ bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa của quý vị cho yêu cầu của quý vị. Chúng tôi sẽ phản hồi sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu như vậy.
• Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn, thì chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng cáo. Ở Cấp 2, một tổ chức độc lập bên ngoài sẽ xem xét yêu cầu của quý vị và quyết định của chúng tôi.

Nếu chúng tôi phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải phản hồi quý vị trong vòng 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ từ bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa của quý vị cho yêu cầu của quý vị.

Nếu chúng tôi từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo lý do từ chối. Thư thông báo này cũng giải thích cách quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi.

Kháng Cáo Cấp 1 về thuốc Phần D

Để bắt đầu kháng cáo, quý vị, bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa của quý vị phải liên hệ với chúng tôi.

• Nếu quý vị đang yêu cầu một kháng cáo tiêu chuẩn, thì quý vị có thể kháng cáo bằng cách gửi văn bản yêu cầu. Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng cáo bằng cách gọi điện cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice theo số 1-877-273-IEHP (4347), 8 giờ sáng – 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ. Người dùng TTY/TDD vui lòng gọi số 1-800-718-4347.
• Nếu quý vị muốn kháng cáo nhanh, thì quý vị có thể kháng cáo bằng văn bản hoặc quý vị có thể gọi cho chúng tôi.
• Gửi yêu cầu kháng cáo của quý vị trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được thông báo về quyết định của chúng tôi. Nếu quý vị quá thời hạn này và có lý do chính đáng, thì chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian để kháng cáo.  Ví dụ: lý do chính đáng để nhỡ thời hạn là nếu quý vị bị ốm nặng khiến quý vị không thể liên hệ với chúng tôi hoặc nếu chúng tôi cung cấp cho quý vị thông tin không chính xác hoặc không đầy đủ về thời hạn yêu cầu kháng cáo.
• Quý vị có thể yêu cầu bản sao thông tin trong kháng cáo của mình và bổ sung thêm thông tin.
• Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi cung cấp bản sao thông tin về kháng cáo của mình. 
• Nếu quý vị muốn, thì quý vị và bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị có thể cung cấp thêm thông tin cho chúng tôi để hỗ trợ cho kháng cáo của quý vị.

Quý vị có thể sử dụng biểu mẫu sau để nộp đơn kháng cáo:

• Biểu Mẫu Quyết Định Bảo Hiểm (PDF)

Người khác có thể kháng cáo thay cho tôi không?
Có. Bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ khác của quý vị có thể thực hiện kháng cáo thay cho quý vị. Ngoài ra, một người nào đó ngoài bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị có thể tiến hành kháng cáo thay cho quý vị, nhưng trước tiên quý vị phải hoàn thành Biểu Mẫu Chỉ Định Người Đại Diện. Biểu mẫu này cung cấp cho người khác quyền được đại diện cho quý vị.

• Nếu người khác thực hiện kháng cáo, thay vì quý vị, bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị, thì chúng tôi phải nhận được biểu mẫu Chỉ Định Người Đại Diện hoàn chỉnh trước khi chúng tôi có thể xem xét lại kháng cáo. 

Thời hạn cho “kháng cáo tiêu chuẩn”

• Nếu chúng tôi sử dụng thời hạn tiêu chuẩn, thì chúng tôi phải phản hồi quý vị trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được đơn kháng cáo của quý vị, hoặc sớm hơn theo tình hình sức khỏe của quý vị. Nếu quý vị cho rằng tình hình sức khỏe của quý vị cần kháng cáo nhanh, thì quý vị nên yêu cầu “kháng cáo nhanh”. Nếu quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn tiền cho loại thuốc quý vị đã mua, thì chúng tôi phải phản hồi cho quý vị trong vòng 14 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được đơn kháng cáo của quý vị.
• Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định cho quý vị trong vòng 7 ngày theo lịch hoặc 14 ngày nếu quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn tiền cho loại thuốc quý vị đã mua, thì chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị đến Cấp 2 của quy trình kháng cáo. Ở Cấp 2, một Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định của chúng tôi.

Nếu tình hình sức khỏe của quý vị cần kháng cáo nhanh, hãy yêu cầu “kháng cáo nhanh”

• Nếu quý vị đang kháng cáo một quyết định mà chương trình của chúng tôi đã đưa ra về loại thuốc mà quý vị chưa nhận được, thì quý vị và bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị sẽ cần quyết định xem quý vị có cần “kháng cáo nhanh” hay không.
• Yêu cầu được “kháng cáo nhanh” tương tự như những yêu cầu nhận “quyết định bảo hiểm nhanh”. 

Chương trình của chúng tôi sẽ xem xét kháng cáo của quý vị và đưa ra quyết định của chúng tôi

• Chúng tôi xem xét cẩn thận tất cả thông tin về yêu cầu bảo hiểm của quý vị. Chúng tôi sẽ kiểm tra xem chúng tôi có tuân thủ theo các quy tắc khi chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị không. Chúng tôi có thể liên hệ với quý vị, bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị để thu thập thêm thông tin.

Thời hạn cho “kháng cáo nhanh”

• Nếu chúng tôi sử dụng thời hạn nhanh, thì chúng tôi sẽ phản hồi quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được đơn kháng cáo của quý vị, hoặc sớm hơn theo tình hình sức khỏe của quý vị.
• Nếu chúng tôi không phản hồi trong vòng 72 giờ, thì chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên Cấp 2

của quy trinh kháng cáo. Ở Cấp 2, một Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét đơn kháng cáo của quý vị.

Nếu chúng tôi phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải cung cấp bảo hiểm trong vòng 72 giờ sau khi nhận được đơn kháng cáo của quý vị.

Nếu chúng tôi từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư giải thích lý do từ chối.

Kháng Cáo Cấp 2 cho thuốc Phần D

Nếu chúng tôi từ chối đơn kháng cáo của quý vị, thì quý vị cần chọn sẽ chấp nhận quyết định này hay tiếp tục tiến hành kháng cáo khác. Nếu quý vị quyết định tiếp tục Kháng Cáo Cấp 2, thì Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập (IRE) sẽ xem xét quyết định của chúng tôi.

Nếu quý vị muốn Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập xem xét lại trường hợp của quý vị, thì quý vị phải gửi yêu cầu kháng cáo bằng văn bản.  

• Hãy yêu cầu trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhận được quyết định mà quý vị đang kháng cáo. Nếu quý vị nhỡ thời hạn vì lý do chính đáng, thì quý vị vẫn có thể kháng cáo.
• Quý vị, bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị, hoặc người đại diện của quý vị có thể yêu cầu Kháng Cáo Cấp 2.

Khi quý vị tiến hành kháng cáo với Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập, chúng tôi sẽ gửi cho họ hồ sơ vụ việc của quý vị. Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi cấp bản sao hồ sơ vụ việc của mình. Quý vị có quyền cung cấp cho Đơn Vị Đánh Giá Độc lập những thông tin khác để hỗ trợ cho kháng cáo của mình. Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập là một tổ chức độc lập do Medicare thuê. Đơn vị này không liên quan đến chương trình này và không phải một cơ quan chính phủ. Người đánh giá và Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập sẽ tiến hành xem xét cẩn thận tất cả những thông tin liên quan đến kháng cáo của quý vị. Tổ chức sẽ gửi cho quý vị một lá thư giải thích quyết định của họ.

Nếu chúng tôi giữ nguyên quyết định từ chối sau khi Quyết Định Lại, thì quý vị có quyền yêu cầu Xem Xét Lại. Xem biểu mẫu bên dưới:

• Biểu Mẫu Xem Xét Lại (PDF)

Thời hạn cho “kháng cáo nhanh” ở Cấp 2
Nếu tình hình sức khỏe của quý vị cần kháng cáo nhanh, hãy yêu cầu Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập tiến hành “kháng cáo nhanh”.

• Nếu tổ chức đánh giá đồng ý “kháng cáo nhanh” cho quý vị, thì họ phải phản hồi Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu kháng cáo của quý vị.
• Nếu Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp bảo hiểm thuốc trong vòng 24 giờ sau khi nhận được quyết định.

Thời hạn cho “kháng cáo tiêu chuẩn” ở Cấp 2
Nếu quý vị có yêu cầu kháng cáo tiêu chuẩn ở Cấp 2, thì Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập phải phản hồi Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được đơn kháng cáo của quý vị.

• Nếu Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp bảo hiểm thuốc trong vòng 72 giờ sau khi nhận được quyết định.  
• Nếu Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập phê duyệt yêu cầu hoàn tiền cho loại thuốc quý vị đã mua, thì chúng tôi sẽ gửi khoản thanh toán cho quý vị trong vòng 30 ngày theo lịch sau khi nhận được quyết định.

Tôi nên làm gì nếu Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập từ chối Kháng Cáo Cấp 2 của tôi?
Từ chối nghĩa là Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập đồng ý với quyết định của chúng tôi về việc không phê duyệt yêu cầu của quý vị. Điều này được gọi là “giữ nguyên quyết định”. Điều này được gọi là “từ chối kháng cáo của quý vị”.

Nếu giá trị khoản tiền của bảo hiểm thuốc mà quý vị muốn nhận được đáp ứng một số tiền tối thiểu nhất định, thì quý vị có thể tiến hành một kháng cáo khác ở Cấp 3. Thư quý vị nhận được từ Đơn Vị Kháng Cáo Độc Lập sẽ cho quý vị biết số tiền cần thiết để tiếp tục quý trình kháng cáo. Kháng Cáo Cấp 3 được một thẩm phán luật hành chính xử lý.

Để biết thêm thông tin, hãy xem Chương 9 của Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice của quý vị.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) là một Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế có ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các quyền lợi của cả hai chương trình cho người ghi danh.

Thông tin trên trang này được cập nhật từ ngày 8 Tháng Mười, 2021.
H5355_CMC_22_2246727 Đã Chấp Thuận

Than Phiền

Tên chính thức của “than phiền” là “nộp đơn khiếu nại”. Khiếu nại là các loại vấn đề liên quan đến:

• Chất lượng dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị
• Tôn trọng quyền riêng tư của quý vị
• Thiếu tôn trọng, dịch vụ khách hàng kém hoặc các hành vi tiêu cực khác
• Khả năng tiếp cận thực tế
• Thời gian chờ đợi
• Độ sạch
• Thông tin quý vị nhận được từ chương trình của chúng tôi
• Tiếp cận ngôn ngữ
• Thông báo từ chúng tôi
• Tính kịp thời cho các hành động tôi liên quan đến các quyết định bảo hiểm hoặc kháng cáo

Cách nộp Đơn Khiếu Nại cho IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

1. Liên hệ ngay với chúng tôi – gọi cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice theo số (877) 273-IEHP (4347), 8 giờ sáng - 8 giờ tối, 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ. TTY/TDD (800) 718-4347. Quý vị có thể nộp đơn than phiền bất kỳ lúc nào trừ khi có liên quan đến thuốc Phần D. Nếu than phiền về thuốc Phần D, quý vị phải nộp đơn than phiền trong vòng 60 ngày theo lịch sau khi quý vị gặp vấn đề mà quý vị muốn than phiền.

Nếu quý vị không muốn gọi điện (hoặc quý vị đã gọi nhưng không hài lòng), thì quý vị có thể viết đơn than phiền và gửi cho chúng tôi. Nếu quý vị viết đơn than phiền, thì chúng tôi sẽ phản hồi đơn than phiền của quý vị. 

• Quý vị có thể sử dụng "Biểu Mẫu Than Phiền và Kháng Cáo dành cho Hội Viên". Tất cả các phòng khám của bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi đều có biểu mẫu này hoặc chúng tôi có thể gửi biểu mẫu cho quý vị qua đường bưu điện. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại trực tuyến. Quý vị có thể nộp biểu mẫu hoàn chỉnh cho nhà cung cấp của Chương Trình hoặc gửi biểu mẫu cho chúng tôi theo địa chỉ dưới đây hoặc fax biểu mẫu hoàn chỉnh đến số fax dưới đây. Biểu mẫu này là dành cho IEHP DualChoice cũng như các chương trình khác của IEHP.

IEHP DualChoice 
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
Fax: (909) 890-5877

Dù quý vị gọi điện hay viết thư, quý vị cần liên hệ ngay với Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice.

2. Chúng tôi sẽ xem xét đơn than phiền của quý vị và phản hồi lại cho quý vị.

• Chúng tôi sẽ phản hồi ngay nếu có thể. Nếu quý vị gọi điện cho chúng tôi để than phiền, thì chúng tôi có thể phản hồi quý vị ngay trong cuộc gọi đó. Nếu tình hình sức khỏe của quý vị cần phản hồi nhanh, thì chúng tôi sẽ thực hiện việc đó.
• Hầu hết các than phiền đều được phản hồi trong 30 ngày theo lịch. Nếu chúng tôi cần thêm thông tin và phản hồi chậm vì lợi ích tốt nhất của quý vị hoặc nếu quý vị cần thêm thời gian, thì chúng tôi có thể mất tới 14 ngày (tổng cộng là 44 ngày) để phản hồi than phiền của quý vị.
• Nếu chúng tôi không đồng ý với một số hoặc tất cả than phiền của quý vị hoặc không có trách nhiệm với vấn đề quý vị đang than phiền, thì chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị. Phản hồi của chúng tôi sẽ bao gồm lý do cho câu trả lời này. Chúng tôi phải phản hồi dù có đồng ý với than phiền của quý vị hay không.

Khiếu Nại Nhanh
Nếu quý vị nộp đơn than phiền vì chúng tôi từ chối yêu cầu “quyết định bảo hiểm nhanh” hoặc kháng cáo nhanh của quý vị, thì chúng tôi sẽ tự động xử lý than phiền “nhanh” cho quý vị. Nếu quý vị có than phiền “nhanh”, thì có nghĩa là chúng tôi sẽ phản hồi quý vị trong vòng 24 giờ.

Ai có thể nộp đơn khiếu nại?
Quý vị hoặc người quý vị chọn có thể nộp đơn khiếu nại. Người quý vị chọn sẽ là “người đại diện” cho quý vị.  Quý vị có thể chọn người thân, bạn bè, luật sư, người biện hộ, bác sĩ hoặc bất kỳ ai khác làm người đại diện cho quý vị. Những người khác có thể đã được Tòa án hoặc theo luật của Tiểu Bang ủy quyền để đại diện cho quý vị. Nếu quý vị muốn ai đó đại diện cho mình mà người đó chưa được Tòa Án hoặc theo luật Tiểu Bang ủy quyền, thì quý vị và người đó phải ký tên và ghi rõ ngày tháng vào một tuyên bố cho phép người đó được phép làm người đại diện hợp pháp của quý vị. Để tìm hiểu cách chọn người đại diện, quý vị có thể gọi điện cho Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice.

Than Phiền Bên Ngoài

Quý vị có thể thông báo cho Medicare về than phiền của quý vị

Quý vị có thể gửi đơn than phiền của mình cho Medicare. Biểu Mẫu Than Phiền của Medicare có tại: https://protect-us.mimecast.com/s/cX_TC82N6EfXgJBhz3FUvP?domain=medicare.gov .

Medicare sẽ xem xét cẩn thận than phiền của quý vị và sẽ sử dụng thông tin này để giúp cải thiện chất lượng chương trình của Medicare.

Nếu quý vị có bất kỳ ý kiến phản hồi hoặc quan ngại nào khác, hoặc nếu quý vị cảm thấy chương trình không giải quyết được vấn đề của quý vị, vui lòng gọi đến số (800) MEDICARE (800) 633-4227). TTY/TDD (877) 486-2048. Cuộc gọi được miễn phí.

Quý vị có thể thông báo với Medi-Cal về than phiền của quý vị

Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect cũng giúp giải quyết các vấn đề từ quan điểm trung lập để đảm bảo rằng các hội viên của chúng tôi nhận được tất cả các dịch vụ được bao trả mà chúng tôi phải cung cấp. Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect không liên quan đến chúng tôi hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình bảo hiểm y tế nào.

Số điện thoại của Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect là 1-855-501-3077. Các dịch vụ được cung cấp miễn phí.

Quý vị có thể thông báo cho Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý của California về than phiền của quý vị

Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý của California (DMHC) có trách nhiệm quản lý các chương trình bảo hiểm y tế. Quý vị có thể gọi điện cho Trung Tâm Hỗ Trợ của DMHC để được hỗ trợ than phiền về các dịch vụ của Medi-Cal. Quý vị có thể liên hệ với DMHC nếu quý vị cần được hỗ trợ về than phiền liên quan đến một vấn đề khẩn cấp hoặc than phiền liên quan đến một mối đe dọa tức thời và nghiêm trọng đến sức khỏe của quý vị, quý vị không đồng ý với quyết định của chương trình chúng tôi về than phiền của quý vị hoặc chương trình của chúng tôi không giải quyết được than phiền của quý vị sau 30 ngày theo lịch.

Dưới đây là hai cách để nhận hỗ trợ từ Trung Tâm Hỗ Trợ:

• Gọi đến số (888) 466-2219, TTY (877) 688-9891. Cuộc gọi được miễn phí.
• Truy cập trang web của Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý: https://protect-us.mimecast.com/s/9o2yCo2lQyfDmo6IWQf-5n?domain=dmhc.ca.gov/

Quý vị có thể nộp đơn than phiền cho Văn Phòng Quyền Công Dân

Quý vị có thể gửi đơn than phiền đến Văn Phòng Quyền Công Dân của Sở Dịch Vụ Sức Khỏe và Nhân Sinh nếu quý vị cho rằng quý vị không được đối xử công bằng. Ví dụ: quý vị có thể nộp đơn than phiền về khả năng tiếp cận cho người khuyết tật hoặc hỗ trợ ngôn ngữ. Số điện thoại của Văn Phòng Quyền Công Dân là (800) 368-1019. Người dùng TTY nên gọi số (800) 537-7697. Quý vị cũng có thể truy cập https://protect-us.mimecast.com/s/jHGDCpYmQ2c9Zlpc7gWcdm?domain=hhs.gov để biết thêm thông tin.

Quý vị cũng có thể liên hệ với Văn Phòng Quyền Công Dân tại:

U.S. Department of Health and Human Services

90 7th Street, Suite 4-100

San Francisco, CA 94103

Số điện thoại: (800) 368-1019

TDD: (800) 537-7697

Fax: (415) 437-8329

Quý vị cũng có thể có các quyền theo Đạo Luật Người Khuyết Tật Hoa Kỳ. Quý vị có thể liên hệ với Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect để được hỗ trợ. Số điện thoại: (855) 501-3077.

Khi than phiền của quý vị là về chất lượng dịch vụ chăm sóc
Quý vị có thêm hai lựa chọn:

• Quý vị có thể gửi đơn than phiền cho Tổ Chức Cải Tiến Chất Lượng. Nếu muốn, quý vị có thể than phiền trực tiếp về chất lượng dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận được với tổ chức này (mà không cần than phiền với chương trình của chúng tôi). Để tìm tên, địa chỉ và số điện thoại của Tổ Chức Cải Tiến Chất Lượng tại tiểu bang của quý vị, hãy xem Chương 2 của Cẩm Nang Hội Viên IEHP. Nếu quý vị than phiền với tổ chức này, thì chúng tôi sẽ phối hợp với họ để giải quyết than phiền của quý vị.
• Hoặc quý vị có thể than phiền đồng thời với cả hai. Nếu muốn, quý vị có thể than phiền về chất lượng dịch vụ chăm sóc với chương trình của chúng tôi và Tổ Chức Cải Tiến Chất Lượng.

Để biết thêm thông tin về Khiếu Nại, hãy xem Chương 9 của Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice của quý vị.

Xử lý các vấn đề về quyền lợi Medi-Cal của quý vị
Nếu quý vị có Medi-Cal với IEHP và muốn biết thông tin về cách tiến hành kháng cáo và khiếu nại liên quan đến các dịch vụ được Medi-Cal bao trả, vui lòng gọi điện cho Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice theo số (877) 273-IEHP (4347), TTY (800) 718-4347, 8 giờ sáng - 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, bao gồm cả ngày nghỉ.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) là một Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế có ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các quyền lợi của cả hai chương trình cho người ghi danh.

Thông tin trên trang này được cập nhật từ ngày 08 tháng 10 năm 2020.
H5355_CMC_21_1771580 Accepted

Quyền và Trách Nhiệm với tư cách là Hội Viên của IEHP DualChoice

Với tư cách là Hội Viên của IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan), quý vị có quyền:

1. Nhân thông tin về các quyền và trách nhiệm với tư cách là Hội Viên của IEHP DualChoice.
2. Được đối xử tôn trọng và lịch sự. IEHP DualChoice công nhận giá trị và quyền   riêng tư của quý vị.
3. Nhận các dịch vụ không phân biệt chủng tộc, dân tộc, nguồn gốc quốc gia, tôn giáo, giới tính, tuổi tác, tình trạng khuyết tật tâm thần hoặc thể chất hoặc tình trạng sức khỏe, khuynh hướng tình dục, yêu cầu kinh nghiệm, tiền sử bệnh tật, bằng chứng về khả năng bảo hiểm (bao gồm cả các điều kiện phát sinh do hành vi bạo lực gia đình), tình trạng khuyết tật, thông tin di truyền hoặc nguồn thanh toán. 
4. Nhận thông tin về IEHP DualChoice, các chương trình và dịch vụ của IEHP, các bác sĩ, nhà cung cấp, cơ sở chăm sóc sức khỏe, bảo hiểm thuốc và chi phí mà quý vị có thể hiểu được.
5. Có Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính chịu trách nhiệm điều phối dịch vụ chăm sóc của quý vị.
6. Nếu Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính của quý vị thay đổi, thì các quyền lợi IEHP DualChoice và các khoản đồng thanh toán bắt buộc sẽ không đổi.
7. Bác Sĩ IEHP DualChoice của quý vị không thể tính phí cho quý vị đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bao trả, ngoại trừ các khoản đồng thanh toán bắt buộc.
8. Yêu cầu ý kiến thứ hai về tình trạng y tế.
9. Nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp bất cứ khi nào và bất cứ nơi nào quý vị cần.
10. Gặp các Nhà cung cấp của chương trình, nhận dịch vụ được bao trả và mua thuốc theo toa kịp thời.
11. Nhận thông tin về các chương trình lâm sàng, bao gồm trình độ của nhân viên, yêu cầu thay đổi lựa chọn điều trị, tham gia vào các quyết định về chăm sóc sức khỏe của quý vị và được thông báo về các vấn đề chăm sóc sức khỏe cần tự quản lý.
12. Nếu quý vị đã được dịch vụ chăm sóc từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thì quý vị có thể có quyền sử dụng nhà cung cấp của mình trong khoảng thời gian được chỉ định.
13. Nếu quý vị đang được Bác Sĩ chăm sóc cho một tình trạng cấp tính, tình trạng mạn tính nghiêm trọng, mang thai, bệnh giai đoạn cuối, chăm sóc trẻ sơ sinh hoặc phẫu thuật theo lịch trình, thì quý vị có thể yêu cầu tiếp tục thăm khám với Bác Sĩ hiện tại của mình. Để đưa ra yêu cầu này hoặc nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về việc tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice theo số 1-877-273-IEHP (4347).
14. Nhận các tài liệu cung cấp thông tin cho Hội Viên bằng các định dạng thay thế, bao gồm chữ nổi Braille, bản in cỡ chữ lớn và âm thanh.
15. Thông tin về các thủ tục xin phép trước cho các dịch vụ, Đảm Bảo Chất Lượng, hủy ghi danhh các thủ tục khác ảnh hưởng đến Hội Viên IEHP DualChoice.
16. IEHP DualChoice sẽ tôn trọng các quyền nhận dịch vụ đã được phê duyệt cho quý vị. Nếu quý vị có bất kỳ quyền nào đang chờ phê duyệt, nếu quý vị không được điều trị hoặc nếu Bác Sĩ hiện tại của quý vị đã lên lịch chăm sóc đặc biệt cho quý vi, hãy liên hệ với IEHP để họ có thể giúp quý vị điều phối dịch vụ chăm sóc của quý vị trong thời gian chuyển tiếp này. Gọi cho Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice theo số 1-877-273-IEHP (4347).
17. Xem xét, yêu cầu thay đổi và nhận bản sao hồ sơ y tế của quý vị kịp thời.
18. Nhận dịch vụ thông dịch miễn phí.
19. Thông báo cho IEHP nếu nhu cầu ngôn ngữ của quý vị không được đáp ứng.
20. Đưa ra khuyến nghị về các chính sách quyền và trách nhiệm của Hội Viên IEHP DualChoice.
21. Được thông báo về các Chỉ Thị Trước, Di Chúc Sống và Giấy Ủy Quyền và nhận thông tin về những thay đổi liên quan đến luật hiện hành.
22. Quyết định trước cách quý vị muốn được chăm sóc trong trường hợp quý vị bị bệnh hoặc thương tích đe dọa tính mạng.
23. Không bị áp dụng bất kỳ hình thức hạn chế hoặc tách biệt nào được sử dụng như một biện pháp ép buộc, kỷ luật, thuận tiện hoặc trả đũa.
24. Than phiền về IEHP DualChoice, các Nhà cung cấp của họ hoặc dịch vụ chăm sóc của quý vị. IEHP DualChoice sẽ giúp quý vị thực hiện quy trình. Quý vị có quyền chọn người đại diện cho mình trong quy trình kháng cáo hoặc khiếu nại và yêu cầu xem xét đơn khiếu nại và kháng cáo của quý vị nhanh nhất có thể và được thông báo về thời hạn xem xét.
• Yêu cầu xem xét và giải quyết các đơn khiếu nại theo hướng dẫn của Medicare;
• Yêu cầu IEHP DualChoice cung cấp dữ liệu khiếu nại về dịch vụ chăm sóc.
25. Kháng cáo bất kỳ quyết định nào mà IEHP DualChoice đưa ra liên quan đến, nhưng không giới hạn, việc từ chối, chấm dứt, thanh toán hoặc cắt giảm dịch vụ. Trong đó bao gồm từ chối thanh toán cho một dịch vụ sau khi dịch vụ đó đã được cung cấp (sau khi cung cấp dịch vụ) hoặc từ chối dịch vụ trước khi dịch vụ được cung cấp (trước khi cung cấp dịch vụ).
• Yêu cầu xem xét lại nhanh;
• Yêu cầu và nhận dữ liệu kháng cáo từ IEHP DualChoice;
• Nhận thông báo khi đơn kháng cáo được chuyển đến Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập (IRE);
• Tự động xem xét lại bởi IRE khi IEHP DualChoice giữ nguyên quyết định bất lợi ban đầu của họ toàn bộ hoặc một phần;
• Thẩm Phán Luật Hành Chính (ALJ) sẽ tiến hành phiên điều trần nếu đơn vị đánh giá độc lập giữ nguyên toàn bộ hoặc một phần quyết định bất lợi ban đầu và số tiền tranh chấp còn lại là $100 trở lên;
• Yêu cầu Ban Kháng Cáo của Sở (DAB) xem xét nếu phiên điều trần của ALJ bất lợi hoàn toàn hoặc một phần cho Hội Viên;
• Đánh giá tư pháp đối với quyết định của phiên điều trần nếu phiên điều trần của ALJ và/hoặc đánh giá của DAB bất lợi hoàn toàn hoặc một phần cho Hội Viên và số tiền còn lại trong cuộc tranh cãi là $1,000 trở lên;
• Than phiền về chất lượng dịch vụ chăm sóc theo quy trình của QIO;
• Yêu cầu QIO xem xét về quyết định không bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc bệnh nhân nội trú tại bệnh viện;
• Yêu cầu QIO đánh giá quyết định không bảo hiểm tại các cơ sở điều dưỡng chuyên môn, cơ sở chăm sóc sức khỏe tại nhà và các cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện;
• Yêu cầu nhận bản sao hồ sơ vụ việc của quý vị kịp thời, tuân thủ luật liên bang và tiểu bang về bảo mật thông tin bệnh nhân;
• Yêu cầu quyết định bảo hiểm Medicare tại địa phương và quốc gia.

Với tư cách là Hội Viên IEHP DualChoice, quý vị có trách nhiệm:

1. Xem lại Cẩm Nang Hội Viên của quý vị và gọi cho Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice nếu quý vị không hiểu điều gì đó về phạm vi bảo hiểm và quyền lợi của mình
2. Thông báo cho Bác Sĩ của quý vị về tình trạng sức khỏe và các mối quan ngại của quý vị.
3. Tuân thủ kế hoạch điều trị mà Bác Sĩ của quý vị cho là cần thiết
4. Thực hiện các cuộc hẹn thăm khám cần thiết để chăm sóc định kỳ và chăm sóc khi bị bệnh, và thông báo cho Bác Sĩ của quý vị khi quý vị không thể đặt lịch hẹn.
5. Tìm hiểu về các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị và có lối sống lành mạnh.
6. Thực hiện mọi nỗ lực để tham gia các chương trình chăm sóc sức khỏe mà IEHP DualChoice cung cấp cho quý vị.

Để biết thêm thông tin về Quyền và Trách Nhiệm của Hội Viên, hãy tham khảo Chương 8 trong Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice.

Quyền và Trách Nhiệm Sau Khi Hủy Ghi Danh

Việc chấm dứt tư cách hội viên trong IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) có thể là tự nguyện (theo lựa chọn của quý vị) hoặc không tự nguyện (không theo lựa chọn của quý vị)

• Quý vị có thể rời khỏi chương trình của chúng tôi vì quý vị đã quyết định rằng quý vị muốn rời khỏi.
• Cũng có những tình huống giới hạn khi quý vị không chọn rời khỏi, nhưng chúng tôi buộc phải chấm dứt tư cách hội viên của quý vị.Chương 10 trong Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice của quý vị cho quý vị biết về các tình huống chúng tôi phải chấm dứt tư cách hội viên của quý vị.

Khi nào quý vị có thể chấm dứt tư cách hội viên của mình trong chương trình của chúng tôi?

• Vì quý vị nhận hỗ trợ từ Medi-Cal, quý vị có thể chấm dứt tư cách hội viên của mình trong IEHP DualChoice bất kỳ lúc nào.
• Tư cách hội viên của quý vị thường sẽ kết thúc vào ngày đầu tiên của tháng sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu thay đổi chương trình của quý vị. Việc ghi danh tham gia chương trình mới của quý vị cũng sẽ bắt đầu vào ngày này.

Làm sao để tự nguyện chấm dứt tư cách hội viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi?

1. Nếu quý vị muốn chuyển từ chương trình của chúng tôi sang chương trình Medicare Advantage khác, thì quý vị chỉ cần ghi danh tham gia chương trình Medicare Advantage mới. Quý vị sẽ được tự động hủy ghi danh khỏi IEHP DualChoice khi chương trình bảo hiểm mới của quý vị bắt đầu.
2. Nếu quý vị muốn chuyển từ chương trình của chúng tôi sang Original Medicare nhưng quý vị chưa chọn được chương trình thuốc theo toa Medicare riêng. Quý vị phải yêu cầu hủy ghi danh khỏi IEHP DualChoice. Quý vị có thể yêu cầu hủy ghi danh theo hai cách:

• Để hủy ghi danh, vui lòng gọi điện cho Health Care Options (HCO) theo số 1-844-580-7272, 8 giờ sáng - 6 giờ chiều (Giờ Thái Bình Dương), Thứ Hai - Thứ Sáu. Người dùng TTY/TDD nên gọi số 1-800-430-7077. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập trang web của DHCS. Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice.
• Hoặc quý vị có thể liên hệ với Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048.

Cho đến khi tư cách hội viên của quý vị kết thúc, quý vị vẫn là hội viên trong chương trình của chúng tôi.

Nếu quý vị rời khỏi IEHP DualChoice, sẽ mất một khoảng thời gian trước khi tư cách hội viên của quý vị kết thúc và chương trình bảo hiểm Medicare mới của quý vị có hiệu lực. (Xem Chương 10 trong Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice để biết thông tin về thời điểm chương trình bảo hiểm mới của quý vị bắt đầu.) Trong thời gian này, quý vị phải tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc y tế và các loại thuốc theo toa thông qua chương trình của chúng tôi.

• Quý vị nên tiếp tục sử dụng các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi để mua thuốc theo toa cho đến khi tư cách hội viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi kết thúc. Thông thường, các loại thuốc theo toa của quý vị chỉ được bao trả nếu chúng được mua tại một nhà thuốc trong mạng lưới bao gồm thông qua các dịch vụ nhà thuốc đặt mua qua đường bưu điện của chúng tôi.
• Nếu quý vị nhập viện vào ngày tư cách hội viên của quý vị kết thúc, thì quý vị thường sẽ được chương trình của chúng tôi bao trả cho đến khi quý vị xuất viện (ngay cả khi quý vị được xuất viện sau khi chương trình bảo hiểm y tế mới của quý vị bắt đầu).
• Nếu quý vị không còn đủ điều kiện tham gia Medi-Cal hoặc hoàn cảnh của quý vị đã thay đổi khiến quý vị không còn đủ điều kiện tham gia Cal MediConnect nữa, thì quý vị có thể tiếp tục nhận được các quyền lợi của mình từ IEHP DualChoice trong thời gian hai tháng nữa. Thời gian bổ sung này sẽ cho phép quý vị chỉnh sửa thông tin về tính đủ điều kiện của mình nếu quý vị cho rằng mình vẫn đủ điều kiện. Quý vị sẽ nhận được một thư thông báo từ chúng tôi về việc thay đổi tính đủ điều kiện của quý vị kèm theo hướng dẫn để sửa thông tin về tính đủ điều kiện của quý vị.
• Để tiếp tục là hội viên của IEHP DualChoice, quý vị phải đủ điều kiện trở lại trước ngày cuối cùng của thời hạn hai tháng.
• Nếu quý vị không đủ điều kiện trước khi kết thúc thời hạn hai tháng, thì quý vị sẽ được IEHP DualChoice hủy ghi danh.

Không tự nguyện chấm dứt tư cách hội viên của quý vị

IEHP DualChoice phải chấm dứt tư cách hội viên của quý vị trong chương trình nếu xảy ra bất kỳ trường hợp nào sau đây:

• Nếu quý vị không tiếp tục được ghi danh tham gia Medicare Phần A và Phần B.
• Nếu quý vị chuyển ra khỏi khu vực phục vụ của chúng tôi trong hơn sáu tháng.       
• Nếu quý vị bị giam giữ.
• Nếu quý vị nói dối hoặc che giấu thông tin về chương trình bảo hiểm khác cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa mà quý vị có.
• Nếu quý vị cố tình cung cấp cho chúng tôi thông tin không chính xác khi quý vị ghi danh tham gia chương trình của chúng tôi và thông tin đó ảnh hưởng đến tính đủ điều kiện tham gia chương trình của chúng tôi.
• Nếu quý vị liên tục cư xử theo cách gây rối và gây khó khăn cho chúng tôi trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho quý vị và các hội viên khác trong chương trình của chúng tôi.
• Nếu quý vị để người khác sử dụng thẻ hội viên của mình để được chăm sóc y tế.
• Để trở thành Hội Viên của IEHP DualChoice, quý vị phải duy trì tính đủ điều kiện của mình với Medi-Cal và Medicare. Nếu quý vị mất tư cách tham gia Medi-Cal đầy đủ, với mức chia sẻ chi phí bằng 0, thì quý vị sẽ bị hủy ghi danh khỏi chương trình của chúng tôi (đối với các quyền lợi Medicare của quý vị) vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo và sẽ được Original Medicare bao trả.
• Tiểu Bang hoặc Medicare có thể hủy ghi danh quý vị nếu quý vị được xác định là không còn đủ điều kiện tham gia chương trình.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) là một Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế có ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các quyền lợi của cả hai chương trình cho người ghi danh.

Thông tin trên trang này được cập nhật từ ngày 8 Tháng Mười, 2021.
H5355_CMC_22_2246727 Đã Chấp Thuận

Các nguồn lực hỗ trợ

• Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice năm 2022 (PDF)
• Biểu Mẫu Chỉ Định Người Đại Diện (PDF)
• Biểu Mẫu Than Phiền Medicare (bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice)

Thông Báo Quyền Riêng Tư của IEHP DualChoice mô tả cách thông tin y tế có thể được sử dụng và tiết lộ, và cách quý vị có thể tiếp cận thông tin này.

• Thông Báo Quyền Riêng Tư của IEHP DualChoice (PDF)

Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid

Liên kết sau sẽ đưa quý vị đến trang web của Trung Tâm Dịch Vụ Medicaid và Medicare, tại đó quý vị có thể xem qua Chính Sách Bằng Chứng Cập Nhật Nhất của CMS bằng cách sử dụng liên kết sau: Chính Sách Bằng Chứng Cập Nhật Nhất của CMS. Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice.

Quý vị sẽ cần Adobe Acrobat Reader 6.0 trở lên để xem các tệp PDF. Quý vị có thể tải bản sao miễn phí bằng cách nhấp vào đây. Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) là một Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế có ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các quyền lợi của cả hai chương trình cho người ghi danh.

Thông tin trên trang này được cập nhật từ ngày 8 Tháng Mười, 2021.
H5355_CMC_22_2246727 Đã Chấp Thuận

Thuốc theo toa

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) ký hợp đồng với các nhà thuốc đáp ứng hoặc vượt quá yêu cầu của CMS về quyền tiếp cận nhà thuốc trong khu vực của quý vị. Có hơn 700 nhà thuốc trong mạng lưới IEHP DualChoice. Các nhà cung cấp trong mạng lưới của IEHP DualChoice cần tuân thủ các tiêu chuẩn tối thiểu về hành nghề dược theo quy định của Tiểu Bang California.

IEHP DualChoice Bao Trả Cho Những Loại Thuốc Theo Toa Nào?
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) có Danh Sách Thuốc Được Bao Trả được gọi là Danh Mục Thuốc. Danh Mục Thuốc này cho biết những loại thuốc theo toa Phần D nào được IEHP DualChoice bao trả. Các loại thuốc trong danh sách này được chương trình lựa chọn với sự trợ giúp của đội ngũ các bác sĩ và dược sĩ. Danh sách phải đáp ứng các yêu cầu do Medicare đặt ra. Medicare đã phê duyệt Danh Mục Thuốc IEHP DualChoice. 

Tìm một loại thuốc được bao trả bên dưới:

• Danh Mục Thuốc năm 2022 (PDF) - Sắp có
• Thay Đổi Danh Mục Thuốc năm 2022 (PDF) - Sắp có
• Liệu Pháp Từng Bước năm 2022 (PDF) - Sắp có
• Thuốc Yêu Cầu Cho Phép Trước năm 2022 (PDF) - Sắp có

IEHP DualChoice Ký Hợp Đồng Với Những Nhà Thuốc Nào?
Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) cung cấp cho quý vị danh sách đầy đủ các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi – điều đó có nghĩa là tất cả các nhà thuốc đã đồng ý cung cấp các đơn thuốc được bao trả cho các hội viên tham gia chương trình của chúng tôi.
Nói chung, quý vị phải nhận được tất cả các dịch vụ chăm sóc định kỳ từ các nhà cung cấp tham gia chương trình và các nhà thuốc trong mạng lưới để tiếp cận các quyền lợi thuốc theo toa của họ, ngoại trừ trong các trường hợp không theo quy trình, có thể áp dụng các giới hạn về số lượng và hạn chế. 

Đây không phải danh sách đầy đủ. Thông tin quyền lợi là một bản tóm tắt ngắn gọn, không phải là một bản mô tả đầy đủ về các quyền lợi. Các giới hạn, khoản đồng thanh toán và các hạn chế có thể được áp dụng. Khoản đồng thanh toán cho các loại thuốc theo toa có thể thay đổi tùy theo mức Hỗ Trợ Bổ Sung mà quý vị nhận được. Các quyền lợi và khoản đồng thanh toán có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 hàng năm. Danh Sách Thuốc Được Bao Trả và mạng lưới nhà thuốc và nhà cung cấp có thể thay đổi trong suốt cả năm. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một thông báo trước khi chúng tôi thực hiện thay đổi ảnh hưởng đến quý vị. Để biết thêm thông tin, hãy gọi điện cho Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice hoặc đọc Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice. 

• Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của IEHP DualChoice năm 2022 (PDF) - Sắp có

Quý vị sẽ cần phần mềm Adobe Acrobat Reader 6.0 trở lên để đọc được các tệp PDF. Quý vị có thể tải bản sao miễn phí tại đây. Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice. 

Nếu quý vị không có Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của IEHP DualChoice, thì quý vị có thể nhận được một bản sao từ Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice. Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice bất kỳ lúc nào để nhận thông tin cập nhật về những thay đổi trong mạng lưới nhà thuốc. Gọi số 1-877-273-IEHP (4347), 8 giờ sáng - 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ. Người dùng TTY/TDD vui lòng gọi số 1-800-718-4347. Quý vị cũng có thể tìm kiếm Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc trực tuyến để biết thông tin cập nhật nhất.

Bảo Hiểm Ngoài Mạng Lưới

Nói chung, IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid Plan) sẽ chỉ bao trả cho các loại thuốc được mua tại nhà thuốc ngoài mạng lưới khi quý vị không thể sử dụng nhà thuốc trong mạng lưới. Dưới đây là các trường hợp chúng tôi sẽ bao trả cho các đơn thuốc được mua tại hiệu thuốc ngoài mạng lưới:

1. Tôi nên làm gì nếu tôi cần một loại thuốc theo toa trong trường hợp cấp cứu y tế?

   Chúng tôi sẽ bao trả cho các loại thuốc theo toa được mua tại nhà thuốc ngoài mạng lưới nếu các loại thuốc theo toa đó liên quan đến chăm sóc cấp cứu y tế hoặc chăm sóc khẩn cấp. Trong tình huống này, quý vị sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí (thay vì chỉ trả khoản đồng thanh toán) khi quý vị mua thuốc theo toa của mình. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bồi hoàn cho quý vị khoản chia sẻ chi phí của chúng tôi bằng cách gửi biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm bằng giấy. Để tìm hiểu cách gửi yêu cầu bằng giấy, vui lòng tham khảo quy trình yêu cầu bằng giấy được mô tả dưới đây.

2. Nhận được bảo hiểm khi quý vị đi du lịch hoặc ở xa khu vực phục vụ của Chương Trình

   Nếu quý vị thường xuyên dùng thuốc theo toa và quý vị đang đi du lịch, hãy nhớ kiểm tra nguồn cung cấp thuốc trước khi đi. Khi có thể, hãy mang theo tất cả các loại thuốc quý vị cần. Quý vị có thể đặt mua thuốc theo toa của mình trước khi hết thuốc thông qua dịch vụ đặt mua thuốc qua đường bưu điện trong mạng lưới của chúng tôi hoặc thông qua nhà thuốc trong mạng lưới bán lẻ cung cấp nguồn cung cấp thuốc mở rộng.

   Nếu quý vị đang đi du lịch trong lãnh thổ Hoa Kỳ, nhưng bên ngoài khu vực phục vụ của Chương trình và quý vị bị ốm, mất hoặc hết thuốc theo toa của mình, thì chúng tôi sẽ bao trả cho các loại thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc ngoài mạng lưới nếu quý vị tuân thủ tất cả các quy tắc bảo hiểm được xác định trong tài liệu này và không có nhà thuốc trong mạng lưới. Trong tình huống này, quý vị sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí (thay vì chỉ trả khoản đồng thanh toán) khi quý vị mua thuốc theo toa của mình. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bồi hoàn cho quý vị khoản chia sẻ chi phí của chúng tôi bằng cách gửi biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm. Để tìm hiểu cách gửi yêu cầu bằng giấy, vui lòng tham khảo quy trình yêu cầu bằng giấy được mô tả dưới đây.

   Trước khi mua thuốc theo toa của quý vị tại một nhà thuốc ngoài mạng lưới, hãy gọi điện cho Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice để tìm hiểu xem có nhà thuốc trong mạng lưới trong khu vực quý vị đang đi du lịch hay không. Nếu không có nhà thuốc trong mạng lưới trong khu vực đó, thì Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice có thể sắp xếp để quý vị mua thuốc theo toa từ một nhà thuốc ngoài mạng lưới.

   Chúng tôi không thể thanh toán cho bất kỳ loại thuốc theo toa nào mua tại các nhà thuốc bên ngoài Hoa Kỳ, ngay cả đối với trường hợp khẩn cấp về mặt y tế.

3. Quý vị nên làm gì nếu quý vị đang ở bên ngoài khu vực phục vụ của chương trình khi quý vị có nhu cầu chăm sóc khẩn cấp?

   Khi quý vị đang ở bên ngoài khu vực phục vụ và không thể nhận được dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp trong mạng lưới, chương trình của chúng tôi sẽ bao trả cho các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết mà quý vị nhận được từ bất kỳ nhà cung cấp nào. Chương trình của chúng tôi không bao trả cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết hoặc bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào khác nếu quý vị nhận được các dịch vụ chăm sóc đó bên ngoài lãnh thổ Hoa Kỳ.

4. Đôi khi, quý vị có thể được bao trả cho loại thuốc theo toa nếu quý vị mua tại một nhà thuốc ngoài mạng lưới

   Chúng tôi sẽ bao trả cho loại thuốc theo toa của quý vị mua tại nhà thuốc ngoài mạng lưới nếu ít nhất một trong những điều sau áp dụng:

   • Nếu quý vị không thể nhận được loại thuốc được bao trả kịp thời trong khu vực phục vụ của chúng tôi vì không có nhà thuốc nào trong mạng lưới trong khoảng cách lái xe hợp lý cung cấp dịch vụ 24 giờ.
   • Nếu quý vị đang cố gắng mua thuốc theo toa được bao trả không được dự trữ thường xuyên tại nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới đủ điều kiện hoặc nhà thuốc đặt mua qua đường bưu điện (những loại thuốc này bao gồm thuốc điều trị bệnh hiếm gặp hoặc các dược phẩm chuyên khoa khác). Trong những trường hợp này, vui lòng kiểm tra trước với Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice để xem có nhà thuốc trong mạng lưới nào gần đó không. 
5. Làm thế nào để tôi có thể yêu cầu bồi hoàn từ chương trình? 

Nếu quý vị phải sử dụng một nhà thuốc ngoài mạng lưới, thì thông thường quý vị sẽ phải trả toàn bộ chi phí (thay vì thanh toán khoản chia sẻ chi phí thông thường của quý vị) khi quý vị mua thuốc theo toa của mình. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bồi hoàn khoản chia sẻ chi phí của IEHP DualChoice cho quý vị. Gửi cho chúng tôi yêu cầu thanh toán của quý vị, kèm theo hóa đơn và chứng từ về bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã thực hiện. Quý vị nên tạo bản sao hóa đơn và biên lai để lưu hồ sơ. Gửi yêu cầu thanh toán của quý vị qua đường bưu điện kèm theo bất kỳ hóa đơn hoặc biên lai nào cho chúng tôi theo địa chỉ: 

 

IEHP DualChoice

P.O. Box 4259

Rancho Cucamonga, CA 91729-4259 

Quý vị phải gửi yêu cầu thanh toán cho chúng tôi trong vòng 1 năm kể từ ngày quý vị nhận được dịch vụ, vật dụng hoặc thuốc. Vui lòng liên hệ với Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào. Nếu quý vị không biết mình phải thanh toán cho những khoản nào hoặc quý vị nhận được hóa đơn và quý vị không biết phải làm gì với những hóa đơn đó, thì chúng tôi có thể trợ giúp quý vị. Quý vị cũng có thể gọi điện nếu quý vị muốn cung cấp cho chúng tôi thêm thông tin về yêu cầu thanh toán mà quý vị đã gửi cho chúng tôi. Xem Chương 7 và 9 trong Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice để tìm hiểu về cách yêu cầu chương trình bồi hoàn cho quý vị.

 

Thay đổi sang Danh Mục Thuốc IEHP DualChoice

Danh Mục Thuốc IEHP DualChoice bao gồm các loại thuốc được coi là liệu pháp đầu tiên (các loại thuốc nên được sử dụng đầu tiên cho các tình trạng được chỉ định). IEHP DualChoice lập và duy trì Danh Mục Thuốc liên tục bằng cách xem xét hiệu quả (mức độ hiệu quả) và độ an toàn (mức độ an toàn) của các loại thuốc mới, so sánh các loại thuốc mới với các loại thuốc hiện có và xây dựng các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng lâm sàng.

 

Tùy từng thời điểm (trong năm quyền lợi), IEHP DualChoice sửa đổi (thêm hoặc bớt các loại thuốc) Danh Mục Thuốc dựa trên bằng chứng lâm sàng mới và tính sẵn có của các sản phẩm trên thị trường.  Tất cả những thay đổi này sẽ do một nhóm các Nhà Cung Cấp và Dược Sĩ được lựa chọn hiện đang hành nghề xem xét và phê duyệt.

 

IEHP DualChoice sẽ gửi thông báo cho Hội Viên IEHP DualChoice trước khi loại bỏ thuốc Phần D khỏi danh mục thuốc Phần D. Chúng tôi cũng sẽ gửi thông báo nếu có bất kỳ thay đổi nào liên quan đến sự cho phép trước, giới hạn số lượng, liệu pháp từng bước hoặc chuyển một loại thuốc sang bậc chia sẻ chi phí cao hơn.

 

Nếu IEHP DualChoice xóa một loại thuốc Phần D Được Bao Trả hoặc thực hiện bất kỳ thay đổi nào trong Danh Mục Thuốc IEHP DualChoice, thì chúng tôi sẽ đăng tải những thay đổi về danh mục thuốc lên trang web của IEHP DualChoice và thông báo cho những Hội Viên bị ảnh hưởng ít nhất ba mươi (30) ngày trước ngày có hiệu lực của những thay đổi được thực hiện trên Danh Mục Thuốc IEHP DualChoice. Tuy nhiên, nếu Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) cho rằng một loại thuốc trên danh mục thuốc của chúng tôi là không an toàn hoặc nhà sản xuất loại thuốc đó đã thu hồi thuốc ngoài thị trường, thì chúng tôi sẽ loại bỏ ngay loại thuốc đó khỏi danh mục thuốc.

 

Một số những thay đổi đối với Danh Sách Thuốc sẽ diễn ra ngay. Ví dụ:

• Đã có một loại thuốc gốc mới. Đôi khi, một loại thuốc mới và rẻ hơn cũng có tác dụng như loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc. Khi điều đó xảy ra, chúng tôi có thể xóa bỏ loại thuốc hiện tại, nhưng chi phí của quý vị cho loại thuốc mới sẽ không đổi hoặc sẽ thấp hơn. Khi chúng tôi bổ sung loại thuốc gốc mới, chúng tôi cũng có thể quyết định giữ lại loại thuốc hiện tại trong danh sách nhưng thay đổi quy tắc hoặc giới hạn bảo hiểm của nó.
  • Chúng tôi sẽ không thông báo cho quý vị trước khi chúng tôi thực hiện thay đổi này, nhưng chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thông tin về thay đổi hoặc những thay đổi cụ thể.
  • Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu “ngoại lệ” đối với những thay đổi này. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thông báo về các bước quý vị có thể thực hiện để yêu cầu ngoại lệ. Vui lòng xem Chương 9 (Những việc cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc than phiền [quyết định bảo hiểm, kháng cáo, than phiền]) về Cẩm Nang Hội Viên để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ.
• Một loại thuốc bị thu hồi khỏi thị trường. Nếu Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) cho biết loại thuốc mà quý vị đang dùng không an toàn hoặc nhà sản xuất loại thuốc đó thu hồi thuốc khỏi thị trường, thì chúng tôi sẽ xóa loại thuốc đó khỏi Danh Sách Thuốc. Nếu quý vị đang dùng loại thuốc đó, thì chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết. Nhà cung cấp của quý vị cũng sẽ biết về thay đổi này. Họ có thể phối hợp cùng quý vị tìm một loại thuốc khác cho tình trạng của quý vị.

Chúng tôi có thể thực hiện những thay đổi khác ảnh hưởng đến các loại thuốc mà quý vị đang dùng.

Chúng tôi sẽ báo trước cho quý vị về những thay đổi khác này đối với Danh Sách Thuốc. Những thay đổi này có thể diễn ra nếu:

 

Thay đổi sang Danh Mục Thuốc IEHP DualChoice

Danh Mục Thuốc IEHP DualChoice bao gồm các loại thuốc được coi là liệu pháp đầu tiên (các loại thuốc nên được sử dụng đầu tiên cho các tình trạng được chỉ định). IEHP DualChoice lập và duy trì Danh Mục Thuốc liên tục bằng cách xem xét hiệu quả (mức độ hiệu quả) và độ an toàn (mức độ an toàn) của các loại thuốc mới, so sánh các loại thuốc mới với các loại thuốc hiện có và xây dựng các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng lâm sàng.

 

Tùy từng thời điểm (trong năm quyền lợi), IEHP DualChoice sửa đổi (thêm hoặc bớt các loại thuốc) Danh Mục Thuốc dựa trên bằng chứng lâm sàng mới và tính sẵn có của các sản phẩm trên thị trường.  Tất cả những thay đổi này sẽ do một nhóm các Nhà Cung Cấp và Dược Sĩ được lựa chọn hiện đang hành nghề xem xét và phê duyệt.

 

IEHP DualChoice sẽ gửi thông báo cho Hội Viên IEHP DualChoice trước khi loại bỏ thuốc Phần D khỏi danh mục thuốc Phần D. Chúng tôi cũng sẽ gửi thông báo nếu có bất kỳ thay đổi nào liên quan đến sự cho phép trước, giới hạn số lượng, liệu pháp từng bước hoặc chuyển một loại thuốc sang bậc chia sẻ chi phí cao hơn.

 

Nếu IEHP DualChoice xóa một loại thuốc Phần D Được Bao Trả hoặc thực hiện bất kỳ thay đổi nào trong Danh Mục Thuốc IEHP DualChoice, thì chúng tôi sẽ đăng tải những thay đổi về danh mục thuốc lên trang web của IEHP DualChoice và thông báo cho những Hội Viên bị ảnh hưởng ít nhất ba mươi (30) ngày trước ngày có hiệu lực của những thay đổi được thực hiện trên Danh Mục Thuốc IEHP DualChoice. Tuy nhiên, nếu Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) cho rằng một loại thuốc trên danh mục thuốc của chúng tôi là không an toàn hoặc nhà sản xuất loại thuốc đó đã thu hồi thuốc ngoài thị trường, thì chúng tôi sẽ loại bỏ ngay loại thuốc đó khỏi danh mục thuốc.

 

Một số những thay đổi đối với Danh Sách Thuốc sẽ diễn ra ngay. Ví dụ:

• Đã có một loại thuốc gốc mới. Đôi khi, một loại thuốc mới và rẻ hơn cũng có tác dụng như loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc. Khi điều đó xảy ra, chúng tôi có thể xóa bỏ loại thuốc hiện tại, nhưng chi phí của quý vị cho loại thuốc mới sẽ không đổi hoặc sẽ thấp hơn. Khi chúng tôi bổ sung loại thuốc gốc mới, chúng tôi cũng có thể quyết định giữ lại loại thuốc hiện tại trong danh sách nhưng thay đổi quy tắc hoặc giới hạn bảo hiểm của nó.
  • Chúng tôi sẽ không thông báo cho quý vị trước khi chúng tôi thực hiện thay đổi này, nhưng chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thông tin về thay đổi hoặc những thay đổi cụ thể.
  • Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu “ngoại lệ” đối với những thay đổi này. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thông báo về các bước quý vị có thể thực hiện để yêu cầu ngoại lệ. Vui lòng xem Chương 9 (Những việc cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc than phiền [quyết định bảo hiểm, kháng cáo, than phiền]) về Cẩm Nang Hội Viên để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ.
• Một loại thuốc bị thu hồi khỏi thị trường. Nếu Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) cho biết loại thuốc mà quý vị đang dùng không an toàn hoặc nhà sản xuất loại thuốc đó thu hồi thuốc khỏi thị trường, thì chúng tôi sẽ xóa loại thuốc đó khỏi Danh Sách Thuốc. Nếu quý vị đang dùng loại thuốc đó, thì chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết. Nhà cung cấp của quý vị cũng sẽ biết về thay đổi này. Họ có thể phối hợp cùng quý vị tìm một loại thuốc khác cho tình trạng của quý vị.

Chúng tôi có thể thực hiện những thay đổi khác ảnh hưởng đến các loại thuốc mà quý vị đang dùng.

Chúng tôi sẽ báo trước cho quý vị về những thay đổi khác này đối với Danh Sách Thuốc. Những thay đổi này có thể diễn ra nếu:

• FDA cung cấp hướng dẫn mới hoặc có các hướng dẫn lâm sàng mới về một loại thuốc.
• Chúng tôi bổ sung một loại thuốc gốc không phải loai thuốc mới trên thị trường và:
  • Thay thế một loại thuốc có thương hiệu hiện có trong Danh Sách Thuốc hoặc
  • Thay đổi các quy tắc hoặc giới hạn bảo hiểm đối với thuốc có thương hiệu.

Khi xảy ra những thay đổi này, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết ít nhất 30 ngày trước khi chúng tôi thực hiện thay đổi Danh Sách Thuốc hoặc khi quý vị yêu cầu mua thêm thuốc. Điều này sẽ giúp quý vị có thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của mình. Họ có thể giúp quý vị quyết định xem có một loại thuốc tương tự trong Danh Sách Thuốc mà quý vị có thể dùng để thay thế hoặc có yêu cầu một trường hợp ngoại lệ hay không. Sau đó, quý vị có thể:

• Nhận lượng thuốc đủ dùng trong 31 ngày trước khi thay đổi trong Danh Sách Thuốc được thực hiện, hoặc
• Yêu cầu trường hợp ngoại lệ từ những thay đổi này. Để tìm hiểu thêm về cách yêu cầu trường hợp ngoại lệ, hãy xem Chương 9 (Những việc cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc than phiền [quyết định bảo hiểm, kháng cáo, than phiền]).

Làm sao quý vị biết được bảo hiểm thuốc của quý vị đã được thay đổi?

Nếu IEHP DualChoice xóa một loại thuốc Phần D được bao trả hoặc thực hiện bất kỳ thay đổi nào trong Danh Mục Thuốc IEHP DualChoice, thì IEHP DualChoice sẽ đăng tải những thay đổi về danh mục thuốc lên trang web của IEHP DualChoice và thông báo cho những Hội Viên bị ảnh hưởng ít nhất ba mươi (30) ngày trước ngày có hiệu lực của những thay đổi được thực hiện trên Danh Mục Thuốc IEHP DualChoice. Tuy nhiên, nếu Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) cho rằng một loại thuốc trên danh mục thuốc của chúng tôi là không an toàn hoặc nhà sản xuất loại thuốc đó đã thu hồi thuốc ngoài thị trường, thì chúng tôi sẽ loại bỏ ngay loại thuốc đó khỏi danh mục thuốc.

 

Nhận Phê Duyệt từ Chương Trình

Đối với một số loại thuốc, quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị cần được chương trình phê duyệt khi chúng tôi đồng ý bao trả loại thuốc đó cho quý vị. Đây được gọi là “sự cho phép trước”. Đôi khi, yêu cầu được phê duyệt trước giúp hướng dẫn sử dụng phù hợp một số loại thuốc. Nếu quý vị không nhận được sự phê duyệt này, thì thuốc của quý vị có thể không được chương trình bao trả. Để biết thêm thông tin về liệu pháp từng bước và giới hạn số lượng, hãy tham khảo Chương 5 trong Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice. Sử dụng Biểu Mẫu Quyết Định Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa của IEHP Medicare để cho phép trước.

• Yêu Cầu Quyết Định Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa của Medicare (PDF)

Những biểu mẫu này cũng có trên trang web của CMS: 
Biểu Mẫu Yêu Cầu Quyết Định Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa của Medicare (dành cho người ghi danh và nhà cung cấp sử dụng). 

 

Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice.

 

Điều Kiện và Giới Hạn Áp Dụng

Thông thường, chúng tôi sẽ bao trả cho một loại thuốc trong Danh Mục Thuốc của chương trình nếu quý vị tuân thủ các quy tắc bảo hiểm khác được giải thích trong Chương 6 của Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice và loại thuốc đó cần thiết về mặt y tế, nghĩa là hợp lý và cần thiết để điều trị thương tích hoặc bệnh tật của quý vị. Đó cũng phải là một phương pháp điều trị được chấp nhận cho tình trạng bệnh của quý vị.

Dưới đây là ba quy tắc chung về các loại thuốc mà các chương trình thuốc của Medicare sẽ không bao trả theo Phần D:

• Bảo hiểm thuốc Phần D của chương trình sẽ không bao trả cho một loại thuốc sẽ được bao trả theo Medicare Phần A hoặc Phần B.
• Chương trình của chúng tôi sẽ không bao trả cho một loại thuốc được mua bên ngoài Hoa Kỳ và các vùng lãnh thổ của Hoa Kỳ.
• Chương trình của chúng tôi thường không bao trả cho việc sử dụng thuốc không theo chỉ định. “Sử dụng thuốc không theo chỉ định” là bất kỳ việc sử dụng thuốc nào khác chỉ định ghi trên nhãn thuốc được Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm phê duyệt.

Để biết thêm thông tin, hãy tham khảo Chương 6 trong Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice của quý vị.

Nhận lượng thuốc tạm thời
Trong một số trường hợp, chúng tôi có thể cung cấp cho quý vị lượng thuốc tạm thời khi thuốc không có tên trên Danh Sách Thuốc hoặc khi thuốc bị hạn chế theo một cách nào đó. Điều này giúp quý vị có thời gian trao đổi với nhà cung cấp của mình về việc nhận loại thuốc khác hoặc yêu cầu chúng tôi bao trả cho loại thuốc đó.

1. Loại thuốc quý vị đang dùng:
   • không còn có tên trên Danh Sách Thuốc của chúng tôi, hoặc
   • chưa từng có tên trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi, hoặc
   • hiện đang bị hạn chế theo một cách nào đó.
2. Quý vị phải đang ở một trong những trường hợp sau:
• Quý vị đã tham gia chương trình từ năm ngoái.
• Quý vị mới tham gia chương trình.
• Quý vị đã tham gia chương trình hơn 90 ngày và sống tại cơ sở chăm sóc dài hạn và cần được cấp thuốc ngay lập tức.

Khi nhận được lượng thuốc tạm thời, quý vị nên trao đổi với nhà cung cấp của mình để quyết định cần làm gì khi nguồn cung cấp thuốc của quý vị sắp hết. Dưới đây là các lựa chọn của quý vị:

• Quý vị có thể thay đổi sang loại thuốc khác.

  Có thể có một loại thuốc khác được chương trình của chúng tôi bao trả hiệu quả với quý vị. Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Hội Viên để yêu cầu danh sách các loại thuốc được bao trả điều trị cùng một tình trạng y tế. Danh sách có thể giúp nhà cung cấp của quý vị tìm thấy loại thuốc được đài thọ có thể hiệu quả với quý vị.

HOẶC
• Quý vị có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

Quý vị và nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi cấp trường hợp ngoại lệ. Ví dụ: quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bao trả cho một loại thuốc mặc dù nó không có tên trên Danh Sách Thuốc. Hoặc quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bao trả cho loại thuốc mà không giới hạn. Nếu nhà cung cấp của quý vị cho biết quý vị có một lý do y tế chính đáng để nhận trường hợp ngoại lệ, thì họ có thể giúp quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

Nếu một loại thuốc quý vị đang dùng sẽ bị loại khỏi Danh Sách Thuốc hoặc bị hạn chế theo một cách nào đó trong năm tới, thì chúng tôi sẽ cho phép quý vị yêu cầu một trường hợp ngoại lệ trước năm sau.

• Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về bất kỳ thay đổi nào trong phạm vi bảo hiểm cho thuốc của quý vị trong năm tới. Sau đó, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi cung cấp trường hợp ngoại lệ và bao trả cho thuốc theo cách quý vị muốn được bao trả cho năm tới.
• Chúng tôi sẽ phản hồi yêu cầu của quý vị về trường hợp ngoại lệ trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị (hoặc tuyên bố hỗ trợ từ bác sĩ kê toa của quý vị).

Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa của Medicare và Thông Báo Các Quyền Của Quý Vị- Đăng Tải Các Quyền Bảo Hiểm Thuốc cho Hội Viên:

 

Medicare yêu cầu các nhà thuốc cung cấp thông báo cho người ghi danh mỗi khi hội viên bị từ chối bảo hiểm hoặc không đồng ý với thông tin về khoản chia sẻ chi phí.

 

Quý vị có quyền kháng cáo hoặc yêu cầu trường hợp ngoại lệ về Danh Mục Thuốc nếu quý vị không đồng ý với thông tin do dược sĩ cung cấp.  Hãy đọc Quyền Bảo Hiểm Thuốc Dành Cho Hội Viên của Medicare.  

Quản Lý Sử Dụng Thuốc

Chúng tôi tiến hành đánh giá việc sử dụng thuốc cho các hội viên của mình để giúp đảm bảo rằng họ đang được chăm sóc an toàn và thích hợp. Những đánh giá này đặc biệt quan trọng đối với các hội viên có nhiều hơn một nhà cung cấp kê toa thuốc cho họ.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) có sẵn một quy trình để xác định và giảm thiểu các sai sót về thuốc. Chúng tôi sẽ xem xét mỗi khi quý vị mua thuốc theo toa. Chúng tôi cũng thường xuyên đánh giá hồ sơ của mình. Trong quá trình đánh giá này, chúng tôi tìm kiếm các vấn đề tiềm ẩn, chẳng hạn như:

• Các sai sót về thuốc có thể xảy ra.
• Các loại thuốc có thể không cần thiết vì quý vị đang dùng một loại thuốc khác để điều trị cùng một tình trạng y tế.
• Các loại thuốc có thể không an toàn hoặc không phù hợp do tuổi tác hoặc giới tính của quý vị.
• Một số kết hợp thuốc có thể gây hại cho quý vị nếu dùng cùng một lúc.
• Toa thuốc ghi rõ các loại thuốc có các thành phần mà quý vị bị dị ứng.
• Các sai sót có thể xảy ra về số lượng (liều lượng) hoặc thời hạn của một loại thuốc quý vị đang dùng.
• Sử dụng quá liều và sử dụng không đủ liều
• Lạm dụng/sử dụng sai về mặt lâm sàng

Nếu chúng tôi nhận thấy có thể xảy ra vấn đề trong việc sử dụng thuốc của quý vị, thì chúng tôi sẽ phối hợp với Bác Sĩ của quý vị để khắc phục vấn đề. IEHP DualChoice cũng cung cấp thông tin cho các Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid (CMS) liên quan đến các biện pháp đảm bảo chất lượng của họ theo các hướng dẫn của CMS.

Thông tin trên trang này được cập nhật từ ngày 8 Tháng Mười, 2021.
H5355_CMC_22_2246727 Đã Chấp Thuận