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Special Programs - Community Supports
e alternatives that MCPs may offer in place of services or settings covered under the California Medicaid State Plan.
Beginning January 1, 2022, IEHP will be offering 11 of the 14 DHCS Preapproved Community Supports services. Please click on the service for additional details.
Asthma Remediation
Environmental Asthma Trigger Remediations are physical modifications to a home environment that are necessary to ensure the health, welfare, and safety of the individual, or enable the individual to function in the home and without which acute asthma episodes could result in the need for emergency services and hospitalization.
Community Transition Services/Nursing Facility Transition to a Home
Assist members to live in the community and avoid further institutionalization. These services are non-recurring set-up expenses for individuals who are transitioning from a licensed facility to a living arrangement in a private residence where the person is directly responsible for his or her own living expenses.
Environmental Accessibility Adaptations (Home Modifications)
Environmental Accessibility Adaptations (EAAs also known as Home Modifications) are physical adaptations to a home that are necessary to ensure the health, welfare, and safety of the individual, or enable the individual to function with greater independence in the home: without which the Member would require institutionalization.
Housing Deposits
Housing Deposits assist with identifying, coordinating, securing, or funding one-time services and modifications necessary to enable a person to establish a basic household that do not constitute room and board.
Housing Tenancy & Sustaining Services
This service provides tenancy and sustaining services, with a goal of maintaining safe and stable tenancy once housing is secured.
Housing Transition Navigation Services
Housing transition services assist Members with obtaining housing.
Medically Supportive Food/Meals/Medically Tailored Meals
Malnutrition and poor nutrition can lead to devastating health outcomes, higher utilization, and increased costs, particularly among Members with chronic conditions. Meals help individuals achieve their nutrition goals at critical times to help them regain and maintain their health. Results include improved Member health outcomes, lower hospital readmission rates, a well-maintained nutritional health status, and increased Member satisfaction.
Nursing Facility Transition/Diversion to Assisted Living Facilities
Nursing Facility Transition/Diversion services assist individuals to live in the community and/or avoid institutionalization when possible. The goal is to both facilitate nursing facility transition back into a home-like, community setting and/or prevent skilled nursing admissions for Members with an imminent need for nursing facility level of care (LOC). Individuals have a choice of residing in an assisted living setting as an alternative to long-term placement in a nursing facility when they meet eligibility requirements.
Recuperative Care (Medical Respite)
Recuperative care, also referred to as medical respite care, is short-term residential care for individuals who no longer require hospitalization, but still need to heal from an injury or illness (including behavioral health conditions) and whose condition would be exacerbated by an unstable living environment. An extended stay in a recovery care setting allows individuals to continue their recovery and receive post-discharge treatment while obtaining access to primary care, behavioral health services, case management and other supportive social services, such as transportation, food, and housing.
Short-Term Post-Hospitalization Housing
Short-Term Post-Hospitalization housing provides Members who do not have a residence and who have high medical or behavioral health needs with the opportunity to continue their medical/psychiatric/substance use disorder recovery immediately after exiting an inpatient hospital (either acute or psychiatric or Chemical Dependency and Recovery hospital), residential substance use disorder treatment or recovery facility, residential mental health treatment facility, correctional facility, nursing facility, or recuperative care and avoid further utilization of State plan services.
Sobering Centers (Riverside County)
Sobering centers are alternative destinations for individuals who are found to be publicly intoxicated (due to alcohol and/or other drugs) and would otherwise be transported to the emergency department or jail. Sobering centers provide these individuals, primarily those who are homeless or those with unstable living situations, with a safe, supportive environment to become sober.
IEHP Direct and Delegated Providers can submit referrals for Community Supports via the Provider Portal. For questions on how to submit a referral or more information relating to the above services, Providers can call the Provider Call Center at (909) 890-2054 or (866) 223-4347.
Please continue to direct IEHP Members needing additional information on Community Supports Services to IEHP Member Services at (800) 440-4347, Monday - Friday, 8am - 5pm. TTY users should call (800) 718-4347.
If you have programmatic questions, please email DGCommunitySupportTeam@iehp.org
Community Supports Provider Brochure - English (PDF) | Spanish (PDF) | Chinese (PDF) | Vietnamese (PDF)
Community Supports FAQs (PDF)
Medi-Cal Community Supports or In Lieu of Services (ILOS) Policy Guide (PDF)
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Provider Resources - POLST Registry
fornia Physician Orders for Life Sustaining Treatment (POLST) Registry (CPR) to connect a digital POLST network throughout the Inland Empire Healthcare System which includes independent physicians, hospitals, skilled nursing facilities, and the Health Information Exchange (HIE). The goal of this initiative is to provide a more effective means of documenting, communicating, and ensuring Member desired Treatment at the end of life is being honored.
By clicking on these links, you will be leaving the IEHP website.
To login, visit Working Toward a Statewide POLST Registry in California | POLST (capolst.org)
To sign up, simply go to POLST for Healthcare Providers | POLST (capolst.org)
CPR Correspondence (PDF)
CPR FAQ (PDF)
For any questions, please contact Care Directives at (888) 621-4383 or email support@caredirectives.org.
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有用資訊與資源 - 人身傷害與意外
mecast.com/s/Xe1jCJ6xqQCBo4gtnovWOE?domain=dhcs.ca.gov。
營業時間：週一至週五上午 8 點至中午 12 點，下午 1 點至下午 5 點。週末與假日不營業。
郵寄地址：
Department of Health Care Services
Third Party Liability and Recovery Division
Casualty Insurance Section – MS 4720
P.O.Box 997425
Sacramento, CA 95899-7425
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Medicare-Medicaid 計畫 會員
如果您是 Medicare 會員並且想要報告可能的債務清償、判決、裁定或是您收到的其他款項，或要求取得您的「受保護健康資訊」，請按一下此處以下載揭露授權書 (PDF)。
Provider Resources - Utilization Management Criteria
e. IEHP has created UM Subcommittee Approved Authorization Guidelines to serve as one of the sets of criteria for medical necessity decisions. Our goal in creating this page is to provide you with easily accessible electronic versions of IEHP’s UM guidelines. IEHP utilizes a variety of sources in developing our UM guidelines which include:
Medicare and Medi-Cal’s coverage policy statements
Evidence in the peer-reviewed published medical literature
Technology assessments and structured evidence reviews
Evidence-based consensus statements
Expert opinions of healthcare Providers
Evidence-based guidelines from nationally recognized professional healthcare organizations and public health agencies.
IEHP is also licensed to use MCG Guidelines, Apollo Medical Review Criteria, and InterQual to guide in utilization management decisions.
Since medical technology is constantly evolving, our clinical guidelines are subject to change without prior notification. Additional UM Subcommittee Guidelines may be developed as needed or may be withdrawn from use.
Please note that benefits may vary based on Member’s line of business; therefore, certain services discussed in the UM Subcommittee Guidelines may not be a covered benefit.
Table of Contents (PDF)
Providers may obtain information about criteria, either in general or relating to specific UM decisions, from IEHP upon request by contacting the IEHP UM Department. Please contact the IEHP Provider Relations Team at (909) 890-2054 to be connected to the UM Department.
Behavioral Health
Behavioral Health Treatment (BHT) Criteria (PDF)
Behavioral Health Home Based Services (PDF)
Criteria for Multidisciplinary Diagnostic Treatment (PDF)
Community Supports Services
Community Transition Services Nursing Facility Transition to a Home (PDF)
Nursing Facility Transition-Diversion to Assisted Living (PDF)
Housing Deposits (PDF)
Housing Transition Navigation Services (PDF)
Housing Tenancy and Sustaining Services (PDF)
Asthma Remediation (PDF)
Environmental Accessibility Adaptations (Home Modifications) (PDF)
Medically Tailored Meals (PDF)
Sobering Centers (PDF)
Recuperative Care (PDF)
Short-Term Post-Hospitalization Housing (PDF)
Diagnostic Testing
Elastography (PDF)
Inflammatory Bowel Disease Serology (PDF)
Vestibular Autorotation Test (PDF)
Gynecology and Obstetrics
Fetal Non-Stress Testing (PDF)
Neurology
Bone Marrow Transplant in Treatment of Multiple Sclerosis (PDF)
Pain Management
Pain Management - Centers of Excellence (COE) (PDF)
Referrals to Pain Management Specialist (PDF)
Pharmacy
Biosimilar Products (PDF)
CAR-T Therapy (PDF)
Surgical Procedures
Adolescent Bariatric Consultation and Surgery (PDF)
Bronchial Thermoplasty (PDF)
Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (PDF)
Transgender Services (PDF)
Other
Allocation of Limited Critical Care Resources During a Public Health Emergency (PDF)
Care Plan Option (PDF)
Complementary and Alternative Medicine or Holistic Therapies (PDF)
Congregate Living Health Facilities (PDF)
Criteria for Custodial Care: Medi-Cal (PDF)
Enhanced Care Management (PDF)
Hair Removal Guideline (PDF)
My Path (A Palliative Care Approach) (PDF)
Tertiary Care Center Referral Requests (PDF)
Transitional Care Medicine (PDF)
Transportation Criteria (PDF)
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Provider Resources - Educational Opportunities
isciplinary Care Team (ICT)
Dual Choice Medicare CM IPA Training
Alzheimer's and Dementia Care
Specialty Mental Health Care Coordination
Staying Healthy Assessment (SHA) Training
National LGBT Health Education Webinars
Online Cultural Competency Training
Interdisciplinary Care Team (ICT) Fact Sheet (PDF)
Healthcare Provider Toolkit: Assisting Patients with Requests for Workplace Accommodations or Leaves of Absence (PDF)
Dual Choice Medicare CM IPA Training
2021 Care Management Delegation Oversight Medi-Cal IPA Training (MP4 Video) - December 08, 2021
Discussion Topics:
Health Risk Assessments (HRA)
Individual Care Plans (ICP)
Interdisciplinary Care Team (ICT)
Coordination of Care
Delegated IPA Reporting Requirements
2021 Care Management Delegation Oversight Medi-Cal IPA Training (MP4 Video) - February 16, 2021
Alzheimer's and Dementia Care
Project ECHO Opportunities From The Alzheimer's Association For Inland Empire Primary Care Clinics
Alzheimer’s Association / UCSF Memory and Aging Center Alzheimer’s and Dementia Care ECHO
Faculty partners: UCSF Memory and Aging Center faculty
When: Thursdays beginning February 16, 2023 until July 20, 2023 from 12:00 pm - 1:00 pm PT via Zoom
Who can be involved: All California based Primary care practice teams (including MD/DO, NP, PA, social work, MA)
UCSF/Inland Empire ECHO 2023 Flyer (PDF)
To register, please contact Kelsey Burnham at kburnham@alz.org
UCLA ADC ECHO
Faculty partners: UCLA Alzheimer’s and Dementia Care (ADC) program faculty
When: Wednesdays beginning March 29, 2023 until September 6, 2023 from 11:00 am - 12:00 pm PT via Zoom
Who can be involved: Nationwide teams interested in adding to their own knowledge and skills and those interested in learning about or implementing the highly effective UCLA ADC program
ADC ECHO 2023 Flyer (PDF)
To register, please contact Rachel Goldberger at rbgoldberger@alz.org
Specialty Mental Health Care Coordination
The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) is requiring IEHP and its IPAs to document and report the efforts made to coordinate the care of IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Members receiving specialty mental health services through the County Mental Health Plans. As of June 1, 2018, IEHP has put policies and procedures in place to comply with these process and reporting requirements:
On the first (1st) of each month, IEHP will provide IPAs and County MH Clinics a list of IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Members known to be receiving specialty mental health services through the County MH Plans.
IPAs are expected to outreach to these Members and their County MH Clinic Provider, as well as, document their outreach attempts and outcomes as outlined in Policy 25C2, “Care Management Requirements – Delegated IPA Responsibilities.”
IPAs are required to provide data elements specific to this measure, as outlined in Policy 25F1, “Encounter Data Reporting - Medicare MMP Reporting Requirements – IEHP DualChoice (HMO D-SNP)" and Attachment, “Medicare Provider Reporting Requirements Schedule” in Section 25.
IEHP, through its Delegation Oversight process, will monitor the IPAs’ compliance with documentation and reporting requirements, as outlined in Policy 25A2, “Delegation Oversight Audit.”
To access the On-Site training material presented to IPAs and County Mental Health Clinics, click here (PDF).
National LGBT Health Education Webinars
IEHP has put together a list of webinars, provided by a third party, to provide educational programs, resources, and consultation to health care organizations with the goal of optimizing quality, cost-effective health care for lesbian, gay, bisexual, transgender, and all sexual and gender minority (LGBT) people.
The National LGBT Health Education Center is part of the Division of Education and Training at The Fenway Institute, Fenway Health. The Fenway Institute (TFI) is an interdisciplinary center for research, training, education, and policy development that works to ensure access to quality, culturally affirming medical and mental health care for traditionally underserved communities, including LGBTQIA+ people and those affected by HIV/AIDS.
The mission of Fenway Health is to enhance the wellbeing of the LGBTQIA+ community as well as people in our neighborhoods and beyond through access to the highest quality health care, education, research, and advocacy. Fenway Health is one of the largest providers of LGBTQIA+ health care and HIV primary care in the country; as such, it is a leader in the field of LGBTQIA+ health and informs much of the promising practices and innovative models that the Education Center disseminates to health centers nationwide.
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The National LGBT Health Education Center Webinars
Courses Include:
HIV Prevention/PrEP at Health Centers: An Overview and Current Best Practices
What’s new in PrEP and STIs? Cases From a Sexual Health Clinic
Insurance Considerations for Navigating Gender-affirming Care
Building Your Family: LGBTQ Reproductive Options
Behavioral Health Assessments and Referral for Gender-Affirming Surgery
Navigating Gender Affirming Care
Collecting Sexual Orientation and Gender Identity (SO/GI) Data In Electronic Health Records
Providing Mental Health Assessments for Gender Affirming Surgery Referral Letters
Online Cultural Competency Training
AHRQ Health Literacy Modules Available for Continuing Education (CE) and Maintenance of Certification (MOC) Credit
Physicians and nurses can earn CE credits while learning about the challenges in caring for patients with low health literacy as well as strategies to improve overall patient communication and care. OptumHealth Education is issuing continuing education credit for taking the AHRQ-developed Health Literacy Knowledge Self-Assessment. No fees are charged for the two CE activities:
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1. An Updated Overview of Health Literacy
Link (optumhealtheducation.com)
2. Improving Health Literacy by Improving Communication Skills
Link (optumhealtheducation.com)
Pediatricians and family physicians can earn credit for re-certification (MOC Part 2) as well as CE by taking the Health Literacy Knowledge Self-Assessment through the American Board of Pediatrics and the American Academy of Family Physicians, respectively.
To learn about AHRQ’s tools to address health literacy, visit Health Literacy Topics at:
https://www.ahrq.gov/health-literacy/index.html
To find out about other free AHRQ continuing education opportunities, go to:
https://www.ahrq.gov/patient-safety/education/continuing-ed/index.html
To contact AHRQ, visit https://www.ahrq.gov/contact/index.html
Office of Minority Health - https://cccm.thinkculturalhealth.hhs.gov/
CDC - www.cdc.gov
U.S. Department of Health and Human Service, Health Resources and Services Administration - www.hrsa.gov
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Plan Updates - Regulatory Updates
reventable Conditions. Visit Reporting of Provider Preventable Conditions for DHCS instructions for online reporting.
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Medicare Outpatient Observation Notice (MOON)
In the event any Medicare recipient has been in a status of outpatient observation for greater than 24 hours, Acute Hospitals are required to provide Medicare Members with a Medicare Outpatient Observation Notice (MOON). Medicare recipients must receive the MOON within 36 hours of admission to observation level of care.
Please refer to the following website for further details on MOON requirements at https://www.federalregister.gov/articles/2016/08/22/2016-18476/medicare-program-hospital-inpatient-prospective-payment-system-for-acute-care-hospitals-etc. By clicking on this link, you will be leaving the IEHP website.
Document Catalog:
MOON FAQs (PDF)
MOON Instruction Summary (PDF)
CMS Manual System 10611_Pub 100-04 Medicare Claims Processing MOON Instructions (PDF)
MOON Forms
MOON English (PDF)
MOON Spanish (PDF)
MOON Correspondence (PDF)
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Pharmacy Services - Formulary
most appropriate, high quality and cost-effective drug therapies.
The Inland Empire Health Plan Pharmacy and Therapeutics (P & T) Subcommittee develops and monitors the Formulary. The P & T is composed of the IEHP Chief Medical Officer, Medical Directors, Director of Pharmaceutical Services, physicians from various medical specialties, local communities, and clinical pharmacists. This panel reviews the medications in all therapeutic categories based on safety, clinical efficacy, and cost-effectiveness and selects the most appropriate drugs in each class.
Formulary development and maintenance is a dynamic process. The IEHP P & T Subcommittee is responsible for developing, managing, updating and administering the Formulary. The Subcommittee also ensures that the IEHP Formulary remains responsive to the needs of our members and providers.
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IEHP Medi-Cal Formulary Items:
DHCS Noncapitated Physician Administered Drugs (PADs)
Medi-Cal Medical Benefit PA (PDF)
Medi-Cal Medical Benefit Formulary (PDF)
Referral Form for Medi-Cal Benefit (PDF)
Exceptions to criteria or requests for coverage of drugs not on the Medi-Cal Drug Benefit Formulary may be submitted by prescribers on the Referral Form for Medi-Cal Benefit.
Starting January 1, 2022, all IEHP Medi-Cal pharmacy services will be transitioned from managed care (MC) to fee for service (FFS). The Medi-Cal pharmacy benefits and services administered by the Department of Health Care Services (DHCS) will be identified collectively as "Medi-Cal Rx."
Magellan Medicaid Administration, Inc. (MMA) will assume operations for Medi-Cal Rx on behalf of DHCS.
For further information on Medi-Cal Rx, please visit: https://www.iehp.org/en/providers/pharmacy-services?target=medi-cal-rx
For more information on the Medi-Cal Rx Covered Drug List (CDL), please visit: https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Medicare-Medicaid Plan Items:
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Formulary Book(PDF)
Grievance Coverage Determination and Appeals Process
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Formulary Search Tool
10 Reasons Why You Should Be E-prescribing Brochure (PDF)
E-prescribing Tips (PDF)
Information on this page is current as of March 01, 2023
社區資源中心 - 關於我們
親切地協助您參加免費課程、取得健康照護資訊以及瞭解健康保險。我們的大門隨時為 IEHP 會員和社區民眾敞開。
我們提供實體以及線上課程
健身課程
我們的課程包括瑜珈、倫巴（所有層級）、太極拳、排舞、適合老年人與殘障人士的瑜珈課程、冥想、拳擊有氧、拉丁舞、肌力與體能訓練和兒童有氧運動。
健康課程
瞭解營養學知識、哮喘症狀管理、糖尿病控制、壓力管理、呼吸和放鬆。
在哪裡可以找到課程資訊？
現場： 河濱市 | 聖貝納迪諾市 | 維克多維爾市
線上： 虛擬課程
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河濱市 CRC 地址：
3590 Tyler Street, Suite 101, Riverside, CA 92503
河濱市 CRC 電話：
1-866-228-4347
TTY 使用者請致電 711
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聖貝納迪諾市社區資源中心
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維克多維爾社區資源中心在此也想要應該我們的以下夥伴：
Goodwill Southern California：勞動力提供者協助個人透過生活所需的技能和工作支援服務提升自己的能力。
聖貝納迪諾市住宅管理局：透過房券或是平價住房單位為低收入家庭提供平價住房和租金援助。
Young Visionaires Youth Leadership Academy：透過教育、就業、健康、輔導以及社區服務等領域的生活建設活動和說明，豐富年輕人生活的指導課程。
聖貝納迪諾市社區行動合作關係：為聖貝納迪諾市居民提供家庭能源協助計畫 (Home Energy Assistance Program, HEAP) 以及住房援助。
TODEC：提供合法移民服務、宣傳、社區組織和公民參與。
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我們的社區資源中心會透過 Facebook 提供各種虛擬課程。立即加入課程。
透過 WebEx 加入課程：
Webex 課程（密碼：12345）：
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Android 使用者
電腦使用者
IEHP DualChoice - 處方藥
alChoice 網路內提供者須遵守加州政府所規定藥局實務之最低標準。
IEHP DualChoice 給付哪些處方藥？
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 訂有給付藥品清單（處方集）。處方集說明 IEHP DualChoice 給付哪些 D 部分處方藥。這份清單上的藥品為本計畫在醫師及藥劑師協助下選定的。清單項目必須符合 Medicare 的規定。Medicare 已核准 IEHP DualChoice 處方集。
您可自下列資料找尋給付藥品：
2023 年處方集 (PDF)
處方集變更 (PDF)
2023 年分階段療法 (PDF)
2023 年須事先授權之藥品 (PDF)
IEHP DualChoice 與哪些藥局簽約？
我們的 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 提供者與藥局目錄列出完整的網絡內藥局清單 – 亦即清單上註明同意為本計畫會員提供給付處方藥的所有藥局。
通常情況下，您必須向計畫提供者取得所有例行性照護，並使用網路內藥局獲得您的處方藥福利，除非在非常規的情況下，而且有數量上限和使用限制。
此清單並非完整清單。相關福利資訊僅為概要資料，並非福利的完整說明。可能適用限制條款、共付額和限制條件。處方藥的共付額可能依您取得的「額外協助」等級而異。福利與共付額可能在每年的 1 月 1 日改動。給付藥品清單以及藥局與提供者網路在年度期間可能有所變化。在進行對您有影響的變更之前，我們會向您發送通知。如需詳細資訊，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心或參閱 IEHP DualChoice 會員手冊。
2023 年 IEHP DualChoice 提供者與藥局目錄 (PDF)
您需使用 Adobe Acrobat Reader 6.0 或更高版本，才能檢視 PDF 檔案。點選此處下載免費版本。點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
若您沒有 IEHP DualChoice 提供者與藥局目錄，可向 IEHP DualChoice 會員服務中心索取副本。您可隨時致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，取得網路內藥局變更事項的最新資訊。致電 1-877-273-IEHP (4347) 聯繫 IEHP DualChoice，服務時間為太平洋標準時間每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY 使用者請致電 1-800-718-4347。
網路外給付
通常，IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 只在您無法使用網絡內藥局時，方會給付在網絡外藥局領取的藥品。在下列情況於網路外藥局領取的處方藥均屬給付範圍：
如果我因為緊急醫療情況而需要處方藥，應該怎麼辦？
若處方藥是為了緊急醫療情況或急症照護，而於網路外藥局領取，我們將給付該等處方藥的費用。在此情況下，您在領取處方藥時須付清全額費用 (而非僅支付共付額部分)。您可提交書面理賠表，要求我們將我們應付的分攤費用退款給您。如欲進一步瞭解如何提交書面理賠，請參閱下面的書面理賠程序。
在您旅遊或不在計畫服務區域內時取得給付
若您定期領取處方藥，而且您即將外出旅行，請記得在出發前檢查您的藥品數量。只要可行，請隨身攜帶您需要的所有藥品。您可以透過我們的網路內郵購藥局服務，或透過提供「延長藥量」的零售網路藥局，事先訂購您的處方藥。
若您是在美國境內旅行，但不在計畫服務區域內，並且您生病、遺失處方藥或處方藥用完了，則若您遵守本文規定的所有其他給付規定，且附近無法找到網路內藥局，我們將會給付由網路外藥局提供的處方藥。在此情況下，您在領取處方藥時須付清全額費用 (而非僅支付共付額部分)。您可提交理賠表，要求我們將我們應付的分攤費用退款給您。如欲進一步瞭解如何提交書面理賠，請參閱下面的書面理賠程序。
在向網路外藥局領取處方藥之前，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，瞭解您旅行所在區域是否有網路內藥局。若當地沒有網路內藥局，IEHP DualChoice 會員服務中心可以安排您向網路外藥局領取處方藥。
我們不支付由美國境外藥局所提供的任何處方藥，即使是基於緊急醫療情況而提供。
需要急症所需照護時，若您身處本計畫服務區域外該怎麼辦？
身處服務區域外且無法取得網路內提供者提供的照護時，本計畫會給付任何提供者為您提供的急症所需照護。若您在美國以外地區接受照護，本計畫將無法給付該等急症所需服務或任何其他照護。
我們給付您向網路外藥局取得之處方藥的情況
在至少符合下列任一條件時，我們將會給付您向網路外藥局取得之處方藥：
若您因在合理交通範圍內無法找到提供 24 小時服務之網路內藥局，而無法在我們的服務區域內及時取得給付藥品。
若您試圖取得的給付處方藥並非合格網路內零售藥局或郵購藥局定期會進貨的藥品 (此等藥品包括孤兒藥或其他專科醫師用藥)。如有上述情況，請先向 IEHP DualChoice 會員服務中心確認附近是否有網路內藥局。
如何向本計畫申請退款？
如果您必須使用網路外藥局，通常必須在領取處方藥時付清全額費用 (而非平常所付的分攤費用)。您可以要求我們退還 IEHP DualChoice 應付的分攤費用。請將您的付款要求及帳單和所有付款單據郵寄給我們。建議您影印帳單及收據作為記錄。請將您的付款要求附上帳單或收據郵寄給我們，地址為：
IEHP DualChoice
P.O. Box 4259
Rancho Cucamonga, CA 91729-4259
您必須在取得服務、用品或藥品之日起 1 年內提出理賠。如有任何疑問，請聯繫 IEHP DualChoice 會員服務中心。如果您不知道您應付的款項，或者您收到了帳單但不知道該如何處理，我們可以提供協助。如果您已經將付款要求寄給我們，但想提供更多資訊，也歡迎您致電與我們聯絡。請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊 第 7 章及第 9 章，瞭解如何向本計畫申請退款。
IEHP DualChoice 處方集變動
IEHP DualChoice 處方集包括多種被視為第一線治療的藥物 (應首先用於適應症的藥品)。IEHP DualChoice 會審核新藥的療效 (治療效果) 與安全性 (安全程度)、比較新藥與既有藥品以及依據臨床證據編制臨床實務指南，以持續編制與維護處方集。
IEHP DualChoice 會 (在福利年度內) 不定時依據新臨床證據及市場上產品的供應狀況，修改 (新增或移除藥品) 處方集。 所有變動皆係由目前執業之提供者與藥局所組成的專案小組，負責審閱與核准。
IEHP DualChoice 會在將 D 部分藥品自 D 部分處方集移除之前，通知 IEHP DualChoice 會員。若發生任何事先授權、數量限制、分階段療法變動，或任何藥品移往更高費用分攤層級之情況，我們也將通知會員。
若 IEHP DualChoice 移除給付的 D 部分藥品，或對 IEHP DualChoice 處方集進行任何變動，我們會在 IEHP DualChoice 處方集變動生效日期前至少三十 (30) 天，將處方集變動內容公佈在 IEHP DualChoice 網站，並將通知受影響的會員。然而，如果食品藥物管理局 (FDA) 認為我們處方集的藥品不安全，或是藥品的製造商從市場撤除該藥品，我們將立即將該藥品從處方集中移除。
藥品清單的部分變動將會立即生效。例如：
市場上可取得新學名藥。有時會出現全新且更便宜，但效果與藥品清單所列藥品一樣好的藥品。在這種情況下，我們可能會將既有藥品移除，不過您就新藥品所分攤的費用將維持不變或減少。我們在新增學名藥時，還可能決定保留清單上既有的藥品，但會變更其給付規定或限制。
我們可能不會在進行上述變更之前通知您，不過我們會將相關變動資訊發送給您。
您或您的提供者可以申請這些變更的「例外處理」。我們會發送通知給您，向您說明申請「例外處理」的步驟。有關「例外處理」的詳細資訊，請參閱會員手冊第 9 章 (若您有問題或欲提出申訴 [給付決定、上訴、申訴] 時的處理方式)。
藥品從市場下架。若食品藥物管理局 (FDA) 認定您所服用的藥品不安全，或藥品製造商將藥品從市場下架，我們會將藥品從藥品清單中移除。若您正在服用該藥品，我們將會通知您。您的提供者也會接到這項變動通知。他或她將與您合作尋找其他可治療您的病情的藥物。
我們可能會做出影響您所服藥品的其他變動。
我們會事先通知您有關藥品清單的所有其他變動。此等變動可能因下列情況而發生：
FDA 發佈藥品的新指南，或藥品出現全新的臨床指南。
我們新增市場已有的學名藥，且：
取代藥品清單上已有的原廠藥；或
變更原廠藥的給付規定或限制。
在進行此等變動時，我們會在變更藥品清單前或在您再次領藥前至少 30 天通知您，如此您就有時間與您的醫師或其他開立處方者進行溝通。他或她能協助您判斷是否能改服藥品清單中的類似藥品，或是否需要申請例外處理。接著，您可以：
在藥品清單變更生效前領取 31 天的藥品；或
申請這些變更的例外處理。如需進一步瞭解如何申請例外處理，請參閱會員手冊第 9 章 (若您有問題或欲提出申訴 [給付決定、上訴、申訴] 時的處理方式)。
再次強調，如果藥品因不安全或其他原因而突然被召回，本計畫將立即將該藥品從處方集中移除。我們會立即告知您此變動。
您的醫師也將瞭解此變動，並與您合作尋找其他可治療您的病情的藥物。
如何查詢您的藥品給付是否發生變化？
若 IEHP DualChoice 移除給付的 D 部分藥品，或對 IEHP DualChoice 處方集進行任何變動，IEHP DualChoice 會在 IEHP DualChoice 處方集變動生效日期前至少三十 (30) 天，將處方集變動內容公佈在 IEHP DualChoice 網站，並將通知受影響的會員。然而，如果食品藥物管理局 (FDA) 認為我們處方集的藥品不安全，或是藥品的製造商從市場撤除該藥品，我們將立即將該藥品從處方集中移除。
取得計畫核准
針對特定藥品，您或提供者必須先取得計畫核准，我們才會同意給付該藥品。這稱為「事先授權」。有時候，事先取得核准的要求有助於導引特定藥品的適當使用。如果您未取得事先授權，本計畫可能不會予以給付。如需進一步瞭解分階段療法與數量限制的相關資訊，請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 5 章。使用 IEHP Medicare 處方藥給付裁決表單取得事先授權。
申請 Medicare 處方藥給付裁定 (PDF)
標準格式說明
此表單亦可透過 CMS 網站取得：
Medicare 處方藥裁定申請表 (適用於投保人與提供者)。
點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
適用條件與限制
只要您遵守 IEHP DualChoice 會員手冊 第 6 章所列給付規定，且藥品具醫療必要性，亦即為治療您的傷害或疾病所合理必要，我們通常會給付本計畫的處方集藥品。另外還必須是獲允許可治療您的病況的藥品。
關於 Medicare 藥品計畫依 D 部分規定不予給付的藥品，請參閱下列三項一般規定：
本計畫的 D 部分藥品給付範圍不包括 Medicare A 部分或 B 部分所給付的藥品。
本計畫無法給付在美國領土境外購買的藥品。
我們的計畫通常不給付仿單標示外使用。「仿單標示外使用」係指將該藥品用於任何非食品藥物管理局核准的用途 (相關用途標示於藥品仿單上)。
詳細資訊請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 6 章。
取得臨時藥量
在某些情況下，若藥品不在藥品清單上或受到某些規定限制，我們可能會為您提供臨時藥量。這樣一來您就有時間與提供者討論是否可以改用其他藥品，或要求我們給付藥品。
若要取得臨時藥量，您必須符合以下兩條規定：
您一直以來服用的藥品：
不再列於我們的藥品清單上；或
從來不曾列於我們的藥品清單上，或
現在受到某些規定限制。
您必須符合以下任一種情況：
您去年為本計畫會員。
您是本計畫的新會員。
您加入本計畫已超過 90 天，居住在長期照護機構且立刻需要藥品。
當您取得藥品的臨時藥量時，應與提供者討論這次藥量用盡時該怎麼做。以下為您的可選方案：
您可以更換其他藥品。
本計畫可能有適合您的其他給付藥品。您可以致電會員服務中心以索取可治療相同病症的給付藥品清單。該清單可協助您的提供者找到可能適合您的給付藥品。
或者
您可以提出例外申請。
您與您的提供者可要求我們做出例外處理。例如，您可以要求我們給付未列於藥品清單上的藥品。或可要求我們給付藥品，而不加諸任何限制。若您的提供者認為您有適用例外情況的合理醫療理由，則可協助您提出申請。
若明年您所服用的藥品將從藥品清單中移除，或受到某些規定限制，我們將允許您在明年之前申請例外處理。
我們將告訴您明年的藥品給付變動。您可以向我們申請例外處理，並且按照您所希望的方式給付該藥品。
我們將在接到您的申請 (或您的開立處方者的佐證聲明後) 72 小時內答覆您的申請。
Medicare 處方藥給付及您的權利通知 - 會員藥品給付權利公告：
Medicare 要求藥局在每次會員的給付請求被駁回或不同意費用分攤資訊時，通知會員。
若您不同意藥劑師所提供之資訊，您有權上訴或提出處方集例外處理要求。 閱讀您的 Medicare 會員藥品給付權利。
藥品使用管理
我們會審查會員的藥品使用情況，協助確保會員獲得安全且適當的照護。此等審查對採用多個提供者開立處方藥品的會員來說特別重要。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 設有辨識與降低用藥錯誤情況的流程。每次您調配處方藥時，我們都會進行審查。我們也會定期審查我們的記錄。審查時，我們會尋找潛在的問題，如：
可能的用藥錯誤。
藥品可能非必要，因為您正在服用另一種治療相同醫學病症的藥品。
因您的年齡或性別對您不安全或不適當的藥品。
若同時服用，可能危害您健康的特定藥品組合。
處方箋中的藥品含有您會過敏的成分。
可能的服用藥量 (劑量) 錯誤。
過量使用與用量不足
臨床濫用/不當使用
若我們認為您的藥品使用情況可能存在問題，我們會與您的醫師合作改正問題。IEHP DualChoice 還會向 Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 提供資訊，說明其依據 CMS 規定的準則所採取的品質保證措施。
此頁面資訊為截至 2022 年 10 月 1 日的最新資訊
DSNP_23_3241532_M Pending Accepted
管理委員會會議 - 議程和報告
will now be held at the following address:
Dr. Bradley P. Gilbert Center for Learning & Innovation
9500 Cleveland Ave.
Rancho Cucamonga, CA 91730
Click here to view the meeting room map.
Any Member of the public may observe the scheduled proceedings by using the link listed below.
March 6, 2023 - 9 a.m.
Click here to join the virtual meeting.
March 2023
Agenda
Board Report
Under $200k Summary Report
January 2023
Agenda
Board Report
Under $200k Summary Report
Join Our Network - Ancillary
ly contracted provider.
PLEASE NOTE, IEHP is currently not accepting new:
DME
Hospice
Specialty Pharmacy
Clinical Laboratories
Please check monthly for updates on Network Availability.
Prior to extending a contract, we must receive the following documents:
1. Ancillary Provider Network Participation Request Form (PDF)
2. W-9 Form
A current Taxpayer Identification Number and Certification Form
3. Liability Insurance Certificate
Professional general liability in the minimum amount of One Million Dollars ($1,000,000) per occurrence.
Three Million Dollars ($3,000,000) aggregate per year for professional liability.
4. Ownership Information (PDF)
Name, Title and Percentage of Ownership
5. Provider Accreditation Certificate
6. CMS/DHCS Passing Site Survey (Approval Letter)
Required for each facility
7. California State License (if applicable)
Required for each facility
8. Urgent Care Minimum Qualifications (if applicable)
All Ages (PDF)
Pediatrics (PDF)
9. Medi-Cal Number
Ancillary Providers need to successfully enroll in the State's Medi-Cal Program
10. Provider Acknowledgment of Receipt (AOR) (PDF)
IEHP is required by State and Federal regulators to maintain an AOR form on file for our Providers signifying your receipt and review of the Policy & Procedure manuals, including annual updates
11. Electronic Remittance Advice (ERA) Form (PDF)
Ancillary Providers must complete the ERA form
Contracts Maintenance Request Form can be found here (PDF).
Any delay in receiving the above stated documents will affect the effective date of the contract that will be mailed to you.
The contract collateral and other supporting contract documents should be e-mailed to contract@iehp.org.
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Pharmacy Communications - Pharmacy Communications
or later to view the PDF files. You can download a free copy by clicking here. By clicking on this link, you will be leaving the IEHP website.
TITLE
DATE
RECIPIENTS
March 2023
Claim Processing during State of Emergency due to Snowstorm
03/03
All IEHP Pharmacy Providers
February 2023
Transition to 30-day Coverage Determination Backdating
02/02
All LTC & SNF Providers
January 2023
IEHP DualChoice (HMO D-SNP): Over-the-Counter Drugs
01/09-01/30
All IEHP Pharmacy Providers
IEHP DualChoice (HMO D-SNP): Medicare Part B Coinsurance Billing
01/05-01/13
All IEHP Pharmacy Providers
IEHP DualChoice (HMO D-SNP): PBM Update and Medicare Part B Coinsurance
01/02-01/20
All IEHP Pharmacy Providers
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Members - Medication Overrides
01/02
All IEHP Pharmacy Providers
December 2022
Cal MediConnect (CMC) to Medi-Cal Rx/HMO D-SNP Transition
12/22
All IEHP Pharmacy Providers
Claims Rejected in Error
12/19
All IEHP Pharmacy Providers
PBM Change & Prior Authorization Submission Method - for DualChoice (HMO D-SNP) Members (Effective January 1, 2023)
12/13-12/29
All IEHP Pharmacy Providers
Pharmacy Recalls, Withdrawals & Safety Alerts - November 2022
12/07
All IEHP Pharmacy Providers
CoverMyMeds - Prior Authorization Submission Method for DualChoice Members (Effective January 1, 2023)
12/01-12/12
All IEHP Pharmacy Providers
November 2022
Recalls, Withdrawals & Safety Alerts - October 2022
11/14
All IEHP Pharmacy Providers
Recalls, Withdrawals & Safety Alerts - September 2022
11/02
All IEHP Pharmacy Providers
COVID-19: Test to Treat Monoclonal Antibodies
11/01
All IEHP Pharmacy Providers
October 2022
Cal MediConnect to Medi-Cal Rx Transition (D-SNP)
10/28
All IEHP Pharmacy Providers
September 2022
Recalls, Withdrawals & Safety Alerts
09/08
All IEHP Pharmacy Providers
August 2022
2022-2023 Flu Vaccination for IEHP Members
08/31
All IEHP Pharmacy Providers
Reminder: Medi-Cal Rx Gradual Reinstatement of PAs - Phase 1
08/31
All IEHP Pharmacy Providers
30-Day Countdown: Reinstatement of PA Requirements for 11 Drug Classes
08/18
All IEHP Pharmacy Providers
30-Day Countdown: Reinstatement of PA Requirements for 11 Drug Classes
08/17
All IEHP Pharmacy Providers
Recalls, Withdrawals & Safety Alerts
08/10
All IEHP Pharmacy Providers
July 2022
Academic Detailing Services Now Offered
07/15
All IEHP Pharmacy Providers
DHCS Medi-Cal Rx Update: Postponement of Implementation of NCPDP Reject Code 80
07/13
All IEHP Pharmacy Providers
Recalls, Withdrawals & Safety Alerts
07/07
All IEHP Pharmacy Providers
June 2022
New DHCS DUR Board Educational Article
06/22
All IEHP Pharmacy Providers
MTM Medicare Pharmacy Mailing Campaign
06/08
All IEHP Pharmacy Providers
Recalls, Withdrawals & Safety Alerts
06/05
All IEHP Pharmacy Providers
Academic Detailing Services Now Offered
06/04
All IEHP Pharmacy Providers
Medi-Cal Rx Transition: Blood Pressure Monitors and Cuffs
06/03
All IEHP Pharmacy Providers
Important Notice: COVID-19 Oral Antivirals Billing
06/01
All IEHP Pharmacy Providers
May 2022
Recalls, Withdrawals & Safety Alerts
05/05
All IEHP Pharmacy Providers
April 2022
Rejected Claims Due To Prescriber Error Codes
04/06
All IEHP Pharmacy Providers
Recalls, Withdrawals & Safety Alerts
04/05
All IEHP Pharmacy Providers
MTM COVID-19: Test to Treat
04/04
All IEHP Pharmacy Providers
March 2022
MTM Medicare Pharmacy Mailing Campaign
03/29
All IEHP Pharmacy Providers
New DHCS DUR Board Educational Article
03/16
All IEHP Pharmacy Providers
Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members
03/28-03/31
All IEHP Pharmacy Providers
Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members
03/21-03/25
All IEHP Pharmacy Providers
Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members
03/14-03/18
All IEHP Pharmacy Providers
Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members
03/07-03/11
All IEHP Pharmacy Providers
Recalls, Withdrawals & Safety Alerts
03/07
All IEHP Pharmacy Providers
IEHP Contracted DME Pharmacies: CGM, BP Monitor, Nebulizer
03/02
All IEHP Pharmacy Providers
February 2022
Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members
02/28-03/04
All IEHP Pharmacy Providers
Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members
02/22-02/25
All IEHP Pharmacy Providers
Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members
02/14-02/18
All IEHP Pharmacy Providers
Medi-Cal Rx Transition: How To Assist IEHP Members
02/10-02/11
All IEHP Pharmacy Providers
Pharmacy Empowerment Program
02/08
All IEHP Pharmacy Providers
Recalls, Withdrawals & Safety Alerts
02/07
All IEHP Pharmacy Providers
New DHCS DUR Board Educational Article
02/02
All IEHP Pharmacy Providers
January 2022
Free OTC COVID-19 Antigen Test Kits Available
01/31
All IEHP Pharmacy Providers
Medi-Cal Rx Transition Implementation
01/17-01/21
All IEHP Pharmacy Providers
Medi-Cal Rx Transition Implementation
01/10-01/14
All IEHP Pharmacy Providers
Medi-Cal Rx Transition Implementation
01/07
All IEHP Pharmacy Providers
Recalls, Withdrawals & Safety Alerts
01/05
All IEHP Pharmacy Providers
最新消息 - IEHP 利用青年活動促進平衡
為健康臨床主任 Amrita Rai 表示：「課外活動可降低兒童和年輕人發生危險行為的可能性，並且強化聯繫感和歸屬感。任何有助於支持健康情感發展的活動機會，都可以增加自尊心以及與同伴互動的能力，並且對成年期有所助益。」 IEHP 的社區資源中心可以幫助培養和改善年輕一代 Inland Empire 居民的心理健康。這些中心在河濱郡、聖貝納迪諾 和 Victorville 的三個地點提供包括 Zumba、創意藝術、烹飪和園藝等課程和活動。活動於週一至週六舉行，詳見 iehp.org 。 美國公共衞生署長 2021 年諮詢報告 進一步強調了 COVID-19 對持續發生的青少年心理健康危機的影響，指出為了正面應對這些挑戰，迫切需要社區和聯邦組織的合作行動，並承認心理健康是整體健康的重要組成部分。 這個概念對 IEHP 而言並不陌生，IEHP 目前正與一些社區組織和當地教育機構合作，擴展學校內外的行為健康服務（學生行為健康激勵計畫）。 該健康計畫還透過與 Young Visionaries Youth Leadership Academy 合作，探索在其中心為青少年和年輕人增加更多免費課程和活動的機會。 IEHP Victorville 社區資源中心經理 Delia Orosco 表示：「我們期待在未來數周和數個月內，將更多樂趣添加到我們中心的安排表中。我們的中心為所有參與的人提供安全空間，無論他們年齡為何，都能夠在這裡真正釋放自己，我們非常重視這一點。」 如需了解更多關於 IEHP 資源中心和課程表的資訊，請造訪 iehp.org。
IEHP DualChoice - NCD
ns, NCD) 係透過基於證據的流程決定。以下為各 NCD 的簡要說明。以下程序可能須遵守資格或限制規定。
有關各 NCD 的詳細資訊，包括限制與資格，請點選各 NCD 後方連結，或聯繫 IEHP DualChoice 會員服務中心。請於 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點期間致電 (877) 273-IEHP (4347)，假日亦提供服務；或TTY/TDD 使用者請撥 (800) 718-4347
1.B 型肝炎病毒 (HBV) 感染篩檢
(生效日期：2016 年 9 月 28 日)
(施行日期：2017 年 10 月 2 日 – 設計與編碼；2018 年 1 月 1 日 – 測試與施行)
CMS 依據美國預防服務工作組 (USPSTF) 建議，發佈了全國給付判定標準 (NCD)，擴大給付範圍以包括 HBV 感染篩檢。過去，HBV 篩檢與二次篩檢僅適用於孕婦。
B 型肝炎病毒 (HBV) 係透過體液傳播。此病毒會攻擊肝臟並導致發炎。感染者可能會出現噁心、食慾不振、疲勞、發燒與腹痛等症狀，或可能無症狀。感染者可能發展成急性 HBV 感染，並導致威脅生命的併發症。
USPTF 發現，HBV 篩檢可提早預防並有助於降低染病及病毒傳播，並可透過治療改善感染者的中間結果評估。
給付項目有哪些？
自 2016 年 9 月 28 日起，CMS 將 HBV 感染篩檢納入給付範圍。
適用對象為何？
符合下列任一條件的 Medicare 保險受益人皆適用：
被認定屬感染高風險族群；或
已懷孕。
點選此處進一步瞭解 HBV 篩檢。
2.腰椎管狹窄症 (LSS) 影像引導經皮穿刺脊椎減壓術 (PILD)
(生效日期：2016 年 12 月 7 日)
(施行日期：2017 年 6 月 27 日)
CMS 擴大了「腰椎管狹窄症影像引導經皮穿刺脊椎減壓術 (PILD for LSS)」全國給付判定標準 (NCD) 的適用範圍，現已涵蓋參加經 CMS 核准的前瞻性縱向研究的保險受益人。過去，PILD for LSS 僅適用依據「依實證發展給付」(CED) 範式，參加經 CMS 核准的前瞻性隨機對照試驗 (RCT) 的保險受益人。現在，NCD 將 PILD for LSS 同時納入 RCT 與縱向研究給付範圍。
LSS 係指背部下方椎孔狹窄症狀。PILD 是透過間接影像引導進行腰椎後路減壓手術，而不對手術區域進行任何目視檢查。此手術會切除部份椎弓以縮減黃韌帶，從而擴大受影響區域的椎管。
給付項目有哪些？
自 2016 年 12 月 7 日起，Medicare 將對依據 CED 參加獲核准臨床試驗且罹患 LSS 的保險受益人提出的理賠，給付 PILD 費用。
適用對象為何？
罹患 LSS 且參加獲核准臨床試驗的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解 PILD for LSS 篩檢。
3.無導線心臟節律器
(生效日期：2017 年 1 月 18 日)
(施行日期：2017 年 8 月 29 日 – MAC 當地編輯；2018 年 1 月 2 日 – MCS 分享編輯)
CMS 發佈一份全國給付判定標準 (NCD)，將在獲 CMS 核准給付的「依實證發展給付」(CED) 研究的手術中使用之無導線心臟節律器納入給付範圍。
無導線心臟節律器係透過導管送至心臟，其功能與其他經靜脈植入單腔心臟節律器類似。無導線心臟節律器不須使用傳統節律裝置所不可或缺的儀器袋及植入導線。去除此等裝置，可消除傳統節律器可能發生的重大併發症，同時還可提供類似功能。無導線心臟節律器係透過導管送至心臟，其功能與其他經靜脈植入單腔心臟節律器類似。2017 年 1 月 18 日之前，對此並無任何全國給付判定標準 (NCD)。
給付項目有哪些？
自 2017 年 1 月 18 日起，Medicare 將對依據 CED 參加獲 CMS 核准研究的患者提出的理賠，給付無導線心臟節律器費用。
適用對象為何？
需要節律器且參加獲核准臨床試驗的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解無導線心臟節律器。
4.高壓氧 (HBO) 治療 (C 節，氧氣的局部施用)
(生效日期：2017 年 4 月 3 日)
(施行日期：2017 年 12 月 18 日)
CMS 修改了氧氣的局部施用 第 1 章第 20.29 節 C 小節，刪除了排除此治療方法的規定。 其更新了給付判定標準，允許當地承包商可於治療慢性傷口時，局部施用氧氣。
給付項目有哪些？
局部施用氧氣治療慢性傷口。
適用對象為何？
確認適用給付判定標準的 Medicare 保險受益人可獲得此給付。
點選此處進一步瞭解氧氣的局部施用。
5.症狀性外周動脈疾病 (Symptomatic Peripheral Artery Disease, PAD) 患者監督運動治療 (Supervised Exercise Therapy, SET)
(生效日期：2017 年 5 月 25 日)
(施行日期：2018 年 7 月 2 日)
CMS 於第 1 章增列了第 20.35 節，名為「症狀性外周動脈疾病患者監督運動治療」。 依據 CMS 意見，高品質研究的結果顯示 SET 比其他更具侵入性的治療方案更有效，且罹患「間歇性跛行」(PAD 的常見症狀) 的保險受益人可因此獲得初步治療。
給付項目有哪些？
合格保險受益人有權在負責 PAD 治療的醫師看診並提供轉介之後，於 12 週內參與 36 次治療。
SET 計畫必須：
包括歷時 30-60 分鐘的療程，包括 PAD 的治療性運動訓練計畫；
此等療程可於醫院門診或醫師辦公室進行；
此等療程應由通過 PAD 運動治療訓練的合格輔助人員協助進行，以確保運動所帶來的益處高於傷害；且
在醫師直接監督的情況下進行。
適用對象為何？
經診斷罹患症狀性外周動脈疾病且可從此等治療受益的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解症狀性外周動脈疾病 (PAD) 患者監督運動治療 (SET)。
6.核磁共振成像 (MRI)
(生效日期：2017 年 4 月 10 日)
(施行日期：2018 年 12 月 10 日)
CMS 於《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 4 部分增列了第 220.2 節，名為「核磁共振成像」(MRI)。依據 FDA MRI 環境標示規定，保險受益人於特定情況下將可享有 MRI 給付保障。
給付項目有哪些？
自 2018 年 4 月 10 日起，在依據 FDA MRI 環境標示規定使用的前提下，保險受益人將可獲得 MRI 給付。
若不依據 FDA MRI 環境標示規定使用，則僅於特定情況下方可獲得給付，包括：
在正常操作模式下，MRI 的磁場強度達到 1.5 Tesla
植入式節律器 (PM)、植入式复律除顫器 (ICD)、心臟再同步化治療節律器 (CRT-P) 以及心臟再同步化治療除顫器 (CRT-D) 系統，必須無任何破裂、心外膜或棄置的導線
已採用特定檢查表的相關機構
適用對象為何？
安裝植入式節律器 (PM)、植入式复律除顫器 (ICD)、心臟再同步化治療節律器 (CRT-P) 以及心臟再同步化治療除顫器 (CRT-D) 的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解 MRI 給付。
7.植入式心臟除顫器 (ICD)
(生效日期：2018 年 2 月 15 日)
(施行日期：2019 年 3 月 26 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 1 部分第 20.4 節，為心室性心搏過速 (VT) 病患的植入式心臟除顫器 (ICD) 提供額外的給付標準。
給付項目有哪些？
ICD 是用於診斷與治療危及生命的心室性心搏過速 (VT) 的電子裝置，且經實驗證明可改善特定病患的存活率及降低心源性死亡率。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將對 2018 年 2 月 15 日之後提出的理賠進行給付。
適用對象：
經認定符合給付條件的保險受益人。
ICD 給付適用符合下列條件的病患：
個人曾發生持續 VT 或因心室顫動 (VF) 而心跳停止的情況
過去曾有心肌梗塞 (MI) 症狀且左心室射血分數 (LVEF) 小於或等於 0.03 的病患
患嚴重缺血性擴張型心肌病，但無持續 VT 或因 VF 而心跳停止病史，以及具有紐約心臟協會 (New York Heart Association, NYHA) II 類或 III 類心臟衰竭症狀，且 LVEF 小於或等於 35%
患嚴重非缺血性擴張型心肌病，但無心跳停止或持續 VT、NYHA II 類或 III 類心臟衰竭病史，且 LVEF 小於或等於 35%，並持續接受最佳藥物治療至少三 (3) 個月
有記錄的家族或遺傳疾病，同時存在可能危及生命的心律加快症狀的高風險族群，惟不限於長 QT 症候群或肥厚性心肌症
既有 ICD 因電池壽命、選擇性替換指標 (ERI) 或故障而須更換
有關詳細給付標準，請參閱 NCD 手冊第 20.4 節。
點選此處進一步瞭解 ICD 給付。
8. 罹患種系 (先天性) 癌症的 Medicare 保險受益人的次世代定序 (NGS)
(生效日期：2020 年 1 月 27 日)
(施行日期：2020 年 11 月 13 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 2 部分第 90.2 節，將符合特定要求的種系 (先天性) 癌症之 NGS 檢測納入給付範圍，並更新了體細胞 (後天性) 癌症的給付標準。
給付項目：
自 2020 年 1 月 27 日起，CMS 認定診斷性實驗室檢測 NGS 屬合理且必要的，並適用罹患種系 (先天性) 癌症的病患，只要係依據主治醫師要求、符合特定要求且於「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行。
適用對象：
罹患種系 (先天性) 癌症或體細胞 (後天性) 癌症的保險受益人，但檢測須依據主治醫師要求、符合下列所有要求且於「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行：
體細胞 (後天性) 癌症：
符合下列條件的保險受益人：
復發性、難以治療、轉移性或第 III 期或第 IV 期末期癌症；及
先前未針對相同癌症基因內容，使用與 NGS 相同的檢測方法接受檢測；及
決定尋求進一步癌症治療 (如：治療性化學療法)。
採用 NGS 的診斷性實驗室檢測必須擁有：
經食品藥物管理局 (FDA) 核准或許可作為輔助體外診斷；及
經 FDA 核准或許可可作為病患癌症的指標；及
採用載明治療選項的報告範本，將結果提供給主治醫師以進行病患管理。
種系 (先天性) 癌症
符合下列條件的保險受益人：
-卵巢癌或乳癌；及
種系 (先天性) 癌症的臨床適應症，顯示罹患遺傳性乳癌或卵巢癌；
種系 (先天性) 乳癌或卵巢癌的風險因子；及
-先前未針對相同癌症基因內容，使用與 NGS 相同的檢測方法接受檢測。
採用 NGS 的診斷性實驗室檢測必須擁有：
FDA 核准或許可；及
採用載明治療選項的報告範本，將結果提供給主治醫師以進行病患管理。
Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractors, MAC) 可於符合其他特定條件的情況下，將 NGS 認定為診斷性檢查納入給付範圍。
點選此處瞭解次世代定序給付的相關資訊。
9.經皮氣球血管擴張術 (PTA)
(生效日期：2019 年 2 月 19 日)
(施行日期：2019 年 2 月 19 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 1 部分第 20.7 節，提供了關於 PTA 的更多資訊。
給付項目：
在下列情況，經皮氣球血管擴張術 (PTA) 將納入給付範圍，以改善病變血管段的血流狀況，並擴張外周動脈、腎臟動脈與冠狀動脈受損的部分。
適用對象：
PTA 給付適用下列情況：
1.治療動脈粥樣硬化阻塞病變
2.與食品藥物管理局 (FDA) 的頸動脈支架置入術一併進行 – 獲核准的 B 類臨床研究用醫療器材豁免 (IDE) 試驗
3.與 FDA 核准的後核准研究頸動脈支架置入術一併進行
4.與高風險頸動脈內膜切除術 (CEA) 病患的頸動脈支架置入術一併進行
5.與 FDA 核准的 B 類 IDE 臨床研究的顱內支架置入術一併進行
點選此處進一步瞭解 PTA 給付。
10.經導管主動脈瓣置換術 (TAVR)
(生效日期：2019 年 6 月 21 日)
(施行日期：2020 年 6 月 12 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 20.32 節。在符合特定要求的情況下，Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將給付依據「依實證發展給付」(CED) 進行的經導管主動脈瓣置換術 (TAVR)。
給付項目：
自 2019 年 6 月 21 日起，對於依據 CED 進行的 TAVR 手術，除符合 NCD 手冊規定的給付標準外，若係與治療症候性主動脈瓣狹窄有關、符合食品藥物管理局 (FDA) 核准之適應症規定且使用獲核准裝置，或符合臨床試驗條件，則 CMS 將予以給付。
適用對象：
當 TAVR 用於治療症候性主動脈瓣狹窄、符合 FDA 核准之適應症規定，且符合下列條件時，此服務將獲得給付：
相關手術與植入系統已獲得 FDA 上市前核准 (PMA)，得用於 FDA 核准之適應症
病患係由心臟團隊負責照護，包括心臟外科醫師、介入性心臟醫師以及多個提供者、護士與研究人員
心臟團隊的介入性心臟醫師與心臟外科醫師必須共同參與 TAVR 的相關方面
進行 TAVR 的醫院必須符合多項資格並實施計畫
登記處須收集必要資料並備妥書面分析計畫，以因應各種問題。
若 TAVR 未明文列示為獲 FDA 核准之適應症，但在臨床研究中進行並符合下列條件，則此服務包含在給付範圍內：
心臟團隊的介入性心臟醫師與心臟外科醫師必須共同參與 TAVR 的相關方面
臨床研究必須嚴格評估各病患在 TAVR 前後的生活品質至少一年時間，同時必須負責處理其他各項問題
臨床研究必須遵守所有科學誠信準則，以及與 Medicare 社群有關的規定。
點選此處進一步瞭解 NGS 給付。
11.動態血壓監測 (ABPM)
(生效日期：2019 年 7 月 2 日)
(施行日期：2020 年 6 月 16 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 20.19 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付動態血壓監測 (ABPM) 費用。
給付項目：
自 2019 年 7 月 2 日起，若保險受益人疑似罹患白袍高血壓或隱性高血壓，則除 NCD 手冊給付標準外，CMS 將給付動態血壓監測 (ABPM) 費用。
適用對象：
當動態血壓監測 (ABPM) 係用於在疑似罹患白袍高血壓或隱性高血壓時診斷高血壓，且符合下列條件，則此服務將獲得給付：
ABPM 裝置必須：
能夠生成 24 小時標準化血壓量測圖，包括日間、夜間以及正常血壓區塊；
向病患提供口頭與書面指示，並於醫師辦公室進行測試；及
由主治醫師或非執業醫師的治療醫藥從業人員解讀相關結果。
其他 ABPM 適應症的給付由 Medicare 管理承包商全權決定。
點選此處進一步瞭解動態血壓監測給付。
12.慢性下背痛針灸 (cLBP)
(生效日期：2020 年 1 月 21 日)
(施行日期：2020 年 10 月 5 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 30.3.3 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付慢性下背痛針灸 (cLBP) 費用。
給付項目：
自 2020 年 1 月 21 日起，除 NCD 手冊所列給付標準外，CMS 將給付 90 天內最多 12 次慢性下背痛針灸 (cLBP) 費用，對於接受治療而背痛有改善的保險受益人，將給付額外 8 次療程的費用。
適用對象：
僅在符合下列條件時，經診斷罹患慢性下背痛 (cLBP) 的保險受益人可獲得此服務的給付：
就此決定而言，cLBP 係指：
持續 12 週或更長時間；
非特異性，亦即無可識別的背痛原因 (即：與新陳代謝、炎症、感染等疾病無關)；
與手術無關；且
與懷孕無關。
症狀有所改善的病患，將可額外享有 8 次療程的給付保障。
每年的針灸治療次數不得超過 20 次。
若病患疼痛狀況無改善或加重，則應停止治療。
就 cLBP 以外任何病症進行的所有類型的針灸，包括乾針療法，皆不在 Medicare 給付範圍內。
點選此處進一步瞭解慢性下背痛針灸的給付。
13.迷走神經刺激 (VNS)
(生效日期：2020 年 2 月 15 日)
(施行日期：2020 年 7 月 22 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 160.18 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付抗憂鬱症的迷走神經刺激 (VNS) 治療費用。
給付項目：
自 2020 年 2 月 15 日起，除《全國給付判定標準手冊》所列給付條件外，CMS 將為依據「依實證發展給付」(CED) 參加獲 CMS 核准臨床試驗的保險受益人，給付獲 FDA 核准之抗憂鬱症的迷走神經刺激 (VNS) 器治療費用。
適用對象：
參加獲 CMS 核准臨床試驗、使用迷走神經刺激 (VNS) 器進行抗憂鬱症治療並符合下列要求的保險受益人：
相關治療係透過「依實證發展給付」(CED) 作為獲 CMS 核准臨床試驗一部分而提供。詳細臨床試驗條件請參閱《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節。
相關臨床試驗必須回答《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節所有研究問題，以瞭解與對照組相比，接受 VNS 治療的病患在進行抗憂鬱症療法後的健康改善程度。
病患標準：
須使用下列標準來確認可接受抗憂鬱症療法的保險受益人：
保險受益人罹患重性憂鬱症的時間必須至少兩年，或至少曾四次發病，包括最近一次。
病患的憂鬱症必須至少有過四次治療失敗，並符合為本目的所設計工具所衡量的足夠藥物劑量和持續時間。
在植入 VNS 器前 45 日內，病患經歷重性憂鬱症發作情況，此狀況透過兩次訪視並以推薦的憂鬱程度評估工具加以量測決定。
在植入儀器之前，病患必須穩定用藥至少四周。
若病患同時罹患躁鬱症，則須仔細描述相關病情。
病患不得：
當前或過去曾有任何重性憂鬱症的精神病病徵；
當前或過去曾有精神分裂症或情感思覺失調症；
當前或過去曾有任何其他精神疾病；
當前或過去曾有快速循環躁鬱症；
當前有精神錯亂、失智、失憶或其他認知障礙等次要診斷；
當前有自殺意圖；或
接受其他試驗性裝置或試驗性藥物治療。
CMS 會審核相關研究資料，以確認病患是否符合《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節的標準。
全國非給付適應症
當在 CMS 核准之 CED 研究之外提供時，則用於治療 TRD 的 VNS 費用將不予給付。
治療憂鬱症的其他 VNS 適應症，皆不在全國給付範圍內。
為治療 TRD 而植入 VNS 器的病患，在儀器電池壽命終止或發生任何其他儀器相關故障時，可能會接受更換 VNS 器的治療。
點選此處進一步瞭解迷走神經刺激。
14.嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療
(生效日期：2019 年 8 月 7 日)
(施行日期：2021 年 9 月 20 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 110.24 節，於符合特定要求的情況下，將嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療納入給付範圍。
給付項目：
自 2019 年 8 月 7 日起，CMS 將為於食品藥物管理局 (FDA)《風險評估暨降低風險策略》(Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS) 註冊健康照護機構接受治療，並符合特定要求的保險受益人，給付至少一次嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞癌症自體治療。
適用對象：
保險受益人在符合所有下列條件時，將可獲得至少一次嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞癌症自體治療：
自體治療適用 T 細胞至少擁有一個嵌合抗原受體 (CAR) 的癌症；及
治療係於 FDA 註冊之健康照護機構進行；及
治療係用於具醫療可接受性之適應症，亦即依據其產品說明係用於 FDA 核准之適應症，或其使用符合一份或多份獲 CMS 核准之概略。
非給付用途：
使用非 FDA 核准擁有至少一個 CAR 之自體 T 細胞，或不符合給付規定，皆不在給付範圍內。
點選此處進一步瞭解嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療給付。
15.大腸癌 (CRC) 篩檢 - 血液生物標記檢測
(生效日期：2021 年 1 月 19 日)
(施行日期：2021 年 10 月 4 日)
給付項目：
自 2021 年 1 月 19 日起，CMS 認定在符合特定規定的情況下，血液生物標記檢測為 Medicare 保險受益人每 3 年應接受的適當大腸癌篩檢。
適用對象：
Medicare 保險受益人於取得主治醫師同意並符合下列條件時，其每 3 年一次的血液大腸癌篩檢費用將可獲得給付：
相關程序係由獲「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行
病患為：
年齡介於 50-85 歲；及
無症狀 (無直腸癌疾病之跡象或症狀，包括但不限於下消化道疼痛、糞便帶血、糞便潛血檢測呈陽性或糞便免疫化學檢測呈陽性)；及
存在罹患大腸癌的平均風險 (無個人腺瘤性瘜肉、大腸癌或發炎性腸道疾病史，包括克隆氏症與潰瘍性結腸炎；無大腸癌或腺瘤性息肉家族病史、家族性腺瘤性息肉或遺傳性非息肉性大腸癌)
篩檢測試必須符合下列所有規定：
食品藥物管理局 (FDA) 上市授權，且適應症包括大腸癌篩檢；及
依據 FDA 標示的關鍵研究，血液篩檢測試經證明效能良好，包括敏感度大於或等於 74%，且與公認標準相比之大腸癌偵測率大於或等於 90% (目前已接受結腸鏡檢查)。
不給付項目：
上述法規或全國給付判定標準未明確規定的所有其他大腸癌篩檢適應症。其中包括：
2008 年 4 月 28 日至 2014 年 10 月 8 日期間進行的所有 sDNA 篩檢檢測。自 2014 年 10 月 9 日起，上述規定未明確說明的所有其他 sDNA 篩檢檢測，仍不在全國給付範圍內。
電腦斷層掃描結腸成像 (CTC) 篩檢，自 2009 年 5 月 12 日起生效。
點選此處進一步瞭解 NGS 給付。
16.心室輔助裝置 (VAD)
(生效日期：2020 年 12 月 1 日)
(施行日期：2021 年 7 月 27 日)
給付項目：
自 2020 年 12 月 1 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 20.9.1 節，在符合特定要求的情況下，於 CMS 核准組織所驗證的機構使用心室輔助裝置之費用，將可獲得給付。
適用對象：
接受植入心室輔助裝置 (VAD) 治療的保險受益人，須符合下列規定且：
該裝置係於心臟切開術後 (心臟切開手術後期間) 使用，以協助血液流動。
該裝置必須通過食品藥物管理局 (FDA) 核准用於此目的；或
心臟衰竭的保險受益人符合下列規定，且取得獲 FDA 核准用於短期或長期機械式循環輔助之左心室輔助裝置 (LVAD)：
罹患紐約心臟協會 (NYHA) 第 IV 類心臟衰竭；且
左心室射血分數 (LVEF) ≤ 25%；且
須使用強心劑 (inotrope)，或心臟指數 (Cardiac Index, CI) < 2.2 L/min/m2，而不完全依賴強心劑，並符合下列任一條件：
依據當期適用心臟衰竭處置指南，在過去 60 天內至少 45 天曾進行適當的醫療管理，但仍無法達到療效；或
在過去 14 天內曾發生嚴重心臟衰竭，且須使用主動脈內氣球幫浦 (intra-aortic balloon pump, IABP) 或使用類似暫時性機械式循環輔助至少 7 天。
保險受益人必須由符合《全國給付判定標準手冊》最低標準之醫療專家團隊負責管理。
相關機構必須通過 CMS 核准組織認證。
非給付用途：
未在手冊中列示之所有其他 VAD 適應症仍不在給付範圍內，除係 B 類臨床研究用醫療器材豁免試驗 (42 CFR 405)，或係《全國給付判定標準手冊》第 310.1 節所定義之例行性臨床試驗成本。
點選此處進一步瞭解心室輔助裝置 (VAD) 給付之詳細資訊。
17.慢性不癒合傷口的血液衍生產品
(生效日期：2021 年 4 月 13 日)
(施行日期：2022 年 2 月 14 日)
給付項目：
自 2021 年 4 月 13 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 270.3 節，在符合特定要求的情況下，為自體 (取自同一個人) 高濃度血小板血漿 (PRP) 提供給付。
適用對象：
接受為期 20 週的慢性不癒合糖尿病傷口治療的保險受益人，且治療裝置由美國食品藥物管理局 (FDA) 認可，用於治療影響皮膚的滲出 (出血、分泌、滲出等) 傷口。
非給付用途：
下列用途不在給付範圍內：
使用自體血小板衍生生長因子 (Platelet-Derived Growth Factor, PDGF) 治療慢性、不癒合、皮膚性 (影響皮膚) 的傷口，及
貝卡普明 (Becaplermin)，適用於慢性、不癒合、皮下 (皮膚下面) 傷口的非自體生長因子，及
直接適用於縫合傷口，或裂開或撕裂的傷口時，對急性外科傷口進行自體高濃度血小板血漿 (Autologous Platelet-Rich Plasma, PRP) 治療。
其他：
對於超過 20 週的治療，或其他所有慢性不癒合傷口的給付範圍，將由當地 Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractors) 裁定。
點選此處進一步瞭解適用於慢性不癒合傷口的血液衍生產品的給付資訊。
18.適用於二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣修復 [TEER]
(生效日期：2021 年 1 月 19 日)
(施行日期：2021 年 10 月 8 日)
給付項目：
自 2021 年 1 月 19 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 20.33 節，在符合特定要求的情況下，為適用於二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣修復 (TEER) 提供給付。
適用對象：
接受經導管緣對緣修復 (TEER) 治療且符合以下任一條件的保險受益人：
針對患者仍有症狀時的中等到嚴重二尖瓣閉鎖不全 (MR) 症狀的治療，無論最大耐受指引導向藥物治療 (GDMT) 與心臟再同步化治療的穩定劑量如何，在適當情況下且符合以下條件時：
治療為獲美國食品藥物管理局 (FDA) 核准之適應症，
手術使用已從 FDA 獲得上市前核准的二尖瓣 TEER 系統。
保險受益人正接受符合以下條件之心臟團隊的術前或術後照護：
符合裁決所列要求的心臟外科醫師。
符合裁決所列要求的介入性心臟醫師。
符合裁決所列要求的介入性心臟超音波醫師。
具有治療晚期心臟衰竭患者經驗的心臟衰竭醫師。
來自其他小組的提供者，包括患者執業人員、護士、研究人員與管理人員。
患者必須接受修復適當性評估，且必須記錄下來，並提供給符合此裁決要求的心臟團隊成員使用。
手術必須由介入性心臟醫師或心臟外科醫師進行。<
介入性心臟超音波醫師必須在手術期間進行經食道心臟超音波。
所有參與手術的醫師都必須接受裝置製造商的專項裝置訓練。
手術必須在基礎設施與經驗均符合此裁決要求的醫院中進行。
心臟團隊必須參與符合此裁決要求的全國性註冊與追蹤結果。>
若其他用途未明文列示為獲 FDA 核准之適應症，但在臨床研究中進行並符合下列條件，則二尖瓣 TEER 包含在給付範圍內：
手術必須由介入性心臟醫師或心臟外科醫師進行。
介入性心臟超音波醫師必須在手術期間進行經食道心臟超音波。>
所有參與手術的醫師都必須接受裝置製造商的專項裝置訓練。
臨床研究必須評估此裁決中必要的十二個問題。
臨床研究必須評估患者在此前後至少一年時間裡的生活品質，並回答此裁決中的至少一個問題。
臨床研究必須遵守科學誠信準則，以及與此裁決中描述的 Medicare 社群有關的規定。
將所需研究資訊提交給 CMS 進行核准。
非給付用途：
下列用途不在給付範圍內：
對同時患有多種無法從手術中獲益之疾病的患者的治療。
對於未經治療的嚴重主動脈瓣狹窄患者的治療。
其他：
此裁決將於生效日期後十年到期 (若在此期間未進行覆議)。 到期後，給付範圍將由當地 Medicare 管理承包商 (MAC) 裁定。
點選此處進一步瞭解適用於二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣修復 [TEER] 的給付資訊。
19.使用正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 判定癌症的骨轉移 - 僅限手冊更新
(生效日期：2017 年 12 月 15 日)
(施行日期：2022 年 1 月 17 日)
服務日期自 2017 年 12 月 15 日或之後生效，CMS 已更新《全國給付判定標準手冊》第 220.6.19 節，釐清正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 不適用於全國給付。
非給付用途：
2017 年 12 月 15 日或之後，規定用於判定癌症骨轉移之正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 服務不適用於全國給付範圍。
其他
以其他 PET 放射性藥物追蹤劑用於根據美國食品藥物管理局 (FDA) 核准之癌症適應症時，可由 Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractor, MAC) 酌情決定是否支付。
按一下此處，了解關於使用正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 判定癌症骨轉移的更多資訊。
此頁面資訊為截至 2021 年 12 月 28 日的最新資訊
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20.居家用氧
（生效日期：2021 年 9 月 27 日）
（施行日期：2023 年 1 月 3 日）
給付項目：
自 2021 年 9 月 27 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 240.2 節，以給付患者出現低氧血症時，運用於急性和慢性疾病的短期或長期的家用氧氣治療和氧氣設備。CMS 已經更新《全國給付判定標準手冊》第 240.2 節，將 NCD 240.2 節 D 部分的患者初始承保期從 120 天改為 90 天，以與 90 天的法定期限保持一致。
適用對象：
當符合以下所有（A、B 和 C）條件時，呈現低氧血症（血液中的氧氣含量低）的受益人：
A. 低氧血症是依據病患的主治醫生指示和評估的臨床測試結果，符合以下任何一項條件：
a.測量動脈血中氧分壓 (pressure of oxygen, PO2) 的臨床試驗。
i.可以透過耳朵或脈搏血氧儀獲得 PO2 測量值。
ii.PO2 可由主治醫師或合格的實驗室服務提供者或供應商執行。
b.提供動脈血液氣體測量的臨床試驗。
i.如果 PO2 和動脈血液氣體結果相互矛盾，則優先以動脈血液氣體結果為依據來確定醫療需求。
B. 臨床試驗必須在需要時進行：
a.當推定在居家環境進行氧氣治療將改善患者的病情時，則表明是需要的時間。
i.對於住院患者，需要的時間是出院後 2 天內。
ii.如果最初的氧氣處方並非於患者住院期間開立，則當主治醫師確定可透過居家氧氣治療緩解低氧血症的體徵和症狀時，即出現需要的時間。
C. 受益人的診斷符合下列定義的群體之一：
a.群體 I：
i.在靜息狀態下呼吸室內空氣進行測試，動脈 PO2 等於或低於 55 mm Hg，或動脈血氧飽和度等於或低於 88%，或；
ii.當患者動脈 PO2 等於或低於 55 mm Hg，或患者於睡眠期間測試顯示 PO2 等於或低於 56 mm Hg 時，動脈血氧飽和度等於或低於 88%，或；
iii.清醒時動脈血氧飽和度為 89% 或以上；或睡眠時氧氣水準下降超過正常水準，呈現動脈 PO2 下降超過 10 mmHg 或動脈血氧飽和度下降超過 5%。
a.患者還必須呈現低氧血症的體徵和症狀，如夜間煩躁不安、失眠或認知過程障礙。
2.在這些活動中，睡眠中的氧氣是唯一會被給付的單位類型。
3.攜帶式氧氣不屬於給付範圍。
iv.在患者的功能表現或正式運動中測試，動脈 PO2 在 55 mm Hg 或以下，或動脈血氧飽和度在 88% 或以下，
1.對於靜息和白天呈現動脈 PO2 等於或高於 56 mm Hg，或動脈血氧飽和度等於或高於 89% 的患者。
2.在這些事件中，如果使用氧氣得以改善患者在運動期間呼吸室內空氣時呈現的低氧血症，則在運動期間提供補充氧氣。
b.群體 II：
i.動脈血氧飽和度在 56-59 mm Hg 之間或動脈血氧飽和度為 89% 的患者，有以下任何一種狀況：
1.下垂性水腫（由於液體過多引起的與重力相關的腫脹）提示鬱血性心臟衰竭；或，
2.透過測量肺動脈壓、門控血池掃描、心臟超音波或心電圖上的「P」型肺病（標準導程 II、III 或 AVFL 中的 P 波大於 3 mm）確定肺動脈高壓或肺性心臟病（肺動脈高血壓）；或，
3.紅血球過多症（紅血球增多），血比容大於 56%。
c.醫療保險管理承包商 (Medicare Administrative Contractors, MAC) 將檢視上述動脈 PO2 水準，並考量各種可能由患者年齡、患者皮膚色素沉著、海拔高度和患者攜氧能力下降等因素造成的氧氣測量值。
非給付用途：
以下醫療狀況非屬於居家環境中的氧氣療法和氧氣設備的給付範圍內：
非屬於低氧血症狀況的心絞痛（胸痛）；或，
沒有肺性心臟病或低氧血症證據的呼吸困難；或，
嚴重的週邊血管疾病導致一個或多個肢體出現臨床上明顯的飽和度下降；或，
絕症，除非其影響患者的呼吸能力。
其他：
MAC 可以為不符合上述標準的患者確定居家氧氣治療的必要給付範圍。對患者經歷非屬於上述情況的初始承保，可以限制為少於 90 天的處方，或少於醫生處方上標明的天數。如果認為有醫學上的必要性，MAC 可以延長氧氣治療時間。
MAC 還可以批准在家中活動並會因單獨使用該裝置或與固定氧氣系統結合使用而得到好處的受益人運用攜帶式氧氣系統。
如需進一步瞭解居家用氧給付範圍，請點選此處。
21. 180.1 - 醫學營養治療 (Medical Nutrition Therapy, MNT)
(生效日期：2022 年 1 月 1 日）
（施行日期：2022 年 7 月 5 日）
給付項目：
自 2022 年 1 月 1 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 180.1 節，以給付診斷為腎臟病或糖尿病（如 42 CFR 410.130 之定義）的患者在一年的醫學營養治療 (MNT) 期間的三個小時的給藥時間。對於被診斷患有腎臟病或糖尿病的患者，未來幾年的給付範圍為兩小時。
如果醫師確認治療有醫學上的必要性，並且只要糖尿病門診患者自我管理教育 (Diabetes Outpatient Self-Management Training, DSMT) 和 MNT 未於同一日期提供，則 Medicare 將在最初和其後的幾年內給付 MNT 和 DSMT。
營養專家和營養師將決定每天施用多少單位，並且必須符合本 NCD 以及 42 CFR 410.130 – 410.134 的要求。如果醫生確定患者的醫療狀況、診斷或治療方案發生變化，需要調整 MNT 指令或增加照護時間，則額外的治療時間將被認為有醫學上的必要性。
適用對象：
被診斷患有 42 CFR 410.130 中定義的腎臟病或糖尿病的受益人。
如需進一步瞭解醫學營養治療 (MNT) 給付，請點選此處。
22. 重新考量—使用低劑量電腦斷層掃描 (Low Dose Computed Tomography, LDCT) 篩檢肺癌
(生效日期：2022 年 2 月 10 日）
（施行日期：2022 年 10 月 3 日）
給付項目：
對於服務日期為 2022 年 2 月 10 日或之後的索賠，CMS 將給付 Medicare B 部分肺癌篩檢諮詢和醫病共享決策。如果符合特定的資格標準，將可以使用 LDCT 進行肺癌年度篩檢。
在受益人進行第一次肺癌 LDCT 篩檢之前，受益人必須接受符合特定標準的諮詢和完成醫病共享決策看診。
適用對象：
會員必須符合以下所有資格標準：
年齡為 50 – 77 歲；
無症狀（沒有肺癌的跡象或症狀）；
具有至少 20 包-年抽菸史（1 包-年 = 每天一包、持續抽菸 1 年，1 包 = 20 支香煙）；
目前仍為吸菸者或是在近 15 年內戒菸者。
收到使用 LDCT 進行肺癌篩檢的指示。
請按此處以取得關於 LDCT 給付的更多資訊。
23. (用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的單株抗體)
(生效日期：2022 年 4 月 7 日)
(實施日期：2022 年 12 月 12 日)
承保範圍：
Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 已更新全國承保裁決 (National Coverage Determination, NCD) 手冊第 200.3 節，以在符合以下承保標準時承保食品藥物管理局
(Food and Drug Administration, FDA) 所核准用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的單株抗體，生效日期為 2022 年 4 月 7 日。
承保對象：
符合以下條件 (A 或 B) 時，患有阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的受益人可能取得治療承保：
相關治療是以替代性指標的變化 (例如類澱粉蛋白減少) 所產生之療效為基礎。相關治療被合理認為可能預測臨床益處，並依據研究性新藥申請規定在隨機對照試驗中
施用。
相關治療是以 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的事前比較研究中直接衡量臨床益處所產生之療效為基礎。Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的事前比較研究之研究資料可透過登記簿進行收集。
對於 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的研究，計畫書 (包括分析計畫) 必須符合本全國承保裁決 (NCD) 中列出的規定。
經 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准將單株抗體用於對抗類澱粉蛋白 (經食品藥物管理局 FDA核准可用於以直接衡量臨床益處所產生之療效實證為基礎的阿茲海默症 AD治療) 的研究必須解決本全國承保裁決第 B.4 節中列出的所有問題。
Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的研究還必須遵守健康護理研究及品質機構 (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) 在本全國承保裁決 (NCD) 第 5 節中確立的科學誠信標準。
如需深入瞭解研究設計和基本原理要求，請前往這裡。
非承保用途：
在食品藥物管理局 (FDA) 核准的隨機對照試驗、Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的研究或國家衛生院 (NIH) 支持的研究之外所提供用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (AD) 的單株抗體。
其他：
不適用(N/A)。
如需深入瞭解用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的單株抗體，請點選這裡。
24. 結腸直腸癌篩查
(生效日期：2023 年 1 月 1 日)
(實施日期：2023 年 2 月 27 日)
承保範圍：
自 2023 年 1 月 1 日起，Medicare 與 Medicaid 服務中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 已更新全國承保裁決 (National Coverage Determination, NCD) 手冊的第 210.3 節，透過 Medicare B 部分為結腸直腸癌 (Colorectal Cancer, CRC) 篩查提供承保。
承保對象：
至少已年滿 45 歲以上的受益人若滿足本全國承保裁決中的所有 Medicare 標準，便可接受下列篩查：
糞便潛血檢查 (Fecal Occult Blood Test, gFOBT)，每 12 個月一次
Cologuard™ – 多目標糞便 DNA (Stool DNA, sDNA) 檢查，每 3 年一次
血液生物標記檢查，每 3 年一次
不屬於承保範圍的使用：
《社會安全法》、法規或前文中沒有另外規定的所有其他結腸直腸癌篩檢的適應症在全國仍不屬於承保範圍。不屬於承保範圍的檢查具體包含下列項目：
所有sDNA篩查檢測 ，生效日期為 2008 年 4 月 28 日至 2014 年 10 月 8 日。針對服務日期在 2014 年 10 月 9 日當日或之後的檢查，前文沒有另外規定的所有其他sDNA 篩查檢測在全國仍不屬於承保範圍。
電腦斷層掃描結腸造影 (Computed Tomographic Colonography, CTC) 篩檢，自
2009 年 5 月 12 日起生效。
如需有關動態腦電圖監控和結腸直腸癌篩查的進一步資訊，請點選此處。
本頁面的資訊截至 2023 年 2 月 14 日為止為最新資訊
H8894_DSNP_23_3820564_M_CH Accepted