IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫)
COVID-19 詐騙警示
我們已發佈 COVID-19 投訴相關健康照護詐騙警示。詐騙犯以為 Medicare 會員提供 COVID-19 檢測為由，換取個人資料。他們透過撥打銷售電話、透過社交媒體以及上門推銷的方式接觸 Medicare 會員。他們可能會使用所取得的個人資料，發出聯邦健康照護計畫的虛假帳單，而且他們所提供的 COVID-19 檢測工具箱可能會對會員造成傷害。
若您懷疑遇到 COVID-19 詐騙，請立即透過下列方式聯繫 IEHP：
法規遵循熱線： (866) 355-9038
傳真： (909) 477-8536
電子郵件： compliance@iehp.org
郵件：
IEHP Compliance Officer
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 是什麼？
IEHP DualChoice 是 Cal MediConnect Plan。Cal MediConnect Plan 是由醫師、醫院、藥局、長期服務與支援提供者、行為健康提供者與其他提供者組成的組織。該計畫還設有照護協調人員與照護團隊，可協助您管理所有提供者與服務。他們會合作為您提供所需的照護。
此計畫的目標為何？
此計畫的目標是透過整合下列各項健康照護服務，改善照護品質：
- Medicare 和 Medi-Cal 福利
- 長期照護
- 行為健康
- 居家與社區服務 (HCBS)，例如社區成人服務 (CBAS) 和 Multipurpose Senior Services Program (MSSP)
哪些人符合 IEHP DualChoice 的資格？
IEHP DualChoice 同時適用 Medicare (A 與 B 部分) 與 Medi-Cal 會員。下列資訊說明哪些人符合 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid 計畫) 的資格。
適用族群：依法須投保 Medi-Cal 福利之人，包括長期服務與支援 (LTSS) 福利，以及被動投保 Medicare 福利之人。
- 末期腎臟病 (End Stage Renal Disease, ESRD) 患者 - 後續診斷
- 參與費用分攤的患者 - 專業護理機構或 MSSP，且經認證持續符合費用分攤資格
- 適用美國印地安 Medi-Cal 保險的患者
- 愛滋病 (HIV/AIDS) 患者
不適用族群：
- 享有部分 Medicare 福利者
- 適用其他健康保險，包括私人保險與非 Medicare 公共保險，如 Veterans Administration
- 未滿 21 歲者
- 末期腎臟病 (ESRD) 患者 (於投保之後罹患 ESRD 的 Medi-Medis 會員，或目前已投保且維持投保者)
- 透過加州區域中心或州發展中心取得服務者
- 第 1915 (c) 條居家與社區服務豁免投保人：護理機構／急症醫院豁免服務、HIV/AIDS 豁免服務、輔助生活豁免服務與居家照護豁免服務
- 居住在鄉村郵遞區號地區且無法取得管理式照護者
- 中期照護機構 (ICF) 發育性殘疾患者
- 居住於社區且未持續通過認證的費用分攤 Medi-Cal 會員
服務區域
只有居住在我們服務區域的民眾才能加入 IEHP DualChoice。我們的服務區域包括河濱郡與聖貝納迪諾郡所有地區，下列郵遞區號地區除外：
河濱郡除外郵遞區號：
92225 Blythe
92226 Blythe
92239 Desert Center
聖貝納迪諾郡除外郵遞區號：
92242 Earp
92332 Essex
93558 Red Mountain
92267 Parker Dam
92363 Needles
93562 Trona
92280 Vidal
92364 Nipton
93592 Trona
92323 Cima
92366 Mountain Pass
如何投保
如欲投保，請致電：
- IEHP DualChoice Medicare 團隊，請於 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點致電 (800) 741-IEHP (4347)，假日亦提供服務；TTY 使用者請撥 (800) 718-4347；或
- 請於 (太平洋標準時間) 週一至週五上午 8 點至下午 6 點期間與 Health Care Options (HCO) 聯繫，電話 (844) 580-7272，TTY 使用者請撥 (800) 430-7077。
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 係與 Medicare 及 Medi-Cal 簽約的健康保險計畫，可為兩個計畫的投保人提供各項福利。
此頁面資訊為截至 2021 年 10 月 8 日的資訊。
H5355_CMC_22_2246727 已接受
計畫福利與費用分攤
2022 年福利年的福利內容與費用如下：
福利
- 醫師看診：0 美元
- 視力照護：每兩年提供的隱形眼鏡與一般眼鏡 (含鏡框與鏡片) 費用，以 150 美元為限
- 住院病患醫院照護：0 美元
- 居家健康機構照護：0 美元
- 救護車服務：0 美元
- 交通：0 美元。包括公車票。請致電 (866) 880-3654 與 American Logistics Company (ALC) 聯繫，TTY 使用者請撥打 711 與轉接服務或加州轉接服務聯繫。如須預約，請於 (太平洋標準時間) 週一至週五上午 7 點至下午 6 點期間致電聯繫。請至少提前 5 天預約。
- 診斷檢測、X 光與實驗室服務：0 美元
- 耐用醫療設備：0 美元
- 居家與社區服務 (HCBS)：0 美元
- 社區成人服務 (CBAS)：0 美元
- 長期照護，包括監護式照護與機構：0 美元
您不須就一個月或長期供應的藥品支付任何費用
對於 IEHP DualChoice，只要遵守計畫規則，不須就給付藥品支付任何費用。
- 第一層藥品指學名藥。其共付額為 0 美元。
- 第二層藥品指原廠藥。其共付額為 0 美元。
- 第三層藥品指非處方藥。其共付額為 0 美元。
在您的 IEHP DualChoice 保險生效之後，您必須透過 IEHP DualChoice 網路取得醫療服務與處方藥服務。
如欲深入瞭解此計畫的相關福利、費用分攤、適用條件與限制，請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊。
您需使用 Adobe Acrobat Reader 6.0 或更高版本，才能檢視 PDF 檔案。按一下此處，免費下載 Adobe Acrobat Reader.點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
計畫保費
IEHP DualChoice 不須支付計畫保費。
計畫自付額
IEHP DualChoice 不須支付計畫自付額。
因為您符合 Medi-Cal 投保資格，所以有權並將會獲得 Medi-Cal 為您支付處方藥計畫費用提供的「額外協助」。您不需辦理其他手續即可獲得額外協助。
您可能可以獲得額外協助，用以支付您的處方藥保費和費用。若要瞭解您是否符合獲得額外協助的資格，請致電：
- (800) 633-4227 (MEDICARE)，TTY 使用者請撥 (877) 486-2048，此專線 24 小時全年全天候提供服務
- 致電 (800) 772-1213 聯繫社會安全局，服務時間是週一至週五上午 7 點至晚上 7 點，TTY 使用者請撥 (800) 325-0778；或
- 聯絡您當地的州 Medicaid 辦公室
如何獲取照護協調
您在獲取所須照護方面，是否需要任何協助？我們的照護團隊可以協助您。照護團隊可能包括您的醫師、照護協調員或您選擇的其他健康人員。照護協調員是指經過訓練，可協助您管理所須照護之人。投保 IEHP DualChoice，即可擁有專屬照護協調員。若 IEHP DualChoice 無法提供您所需的服務，照護協調員還會為您轉介社區資源。
如欲與照護協調員討論，請聯繫 IEHP DualChoice 會員服務中心。請於 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點致電 (877) 273-IEHP (4347)，假日亦提供服務。TTY 使用者請撥 (800) 718-4347。
事先授權與網路外給付
在未向您的 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 初級照護提供者 (PCP) 取得事先核准的情況下，您可享有哪些類型的醫療照護與其他服務？在未事先獲得初級照護提供者 (PCP) 核准的情況下，您可獲得如下所列的服務。
- 例行性女性健康照護，包括乳房檢查、檢測性乳房攝影服務、子宮頸抺片檢查及骨盆腔檢查，前提是當網路內提供者暫時無法提供服務或無法到達時，如您暫時身處本計畫服務區域外時，由網路內提供者或網路外提供者提供的急症所需照護。
- 暫時身處本計畫服務區域外時，在 Medicare 認證的透析機構接受的腎臟透析服務。(如果可能的話，請在您離開服務區域之前致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，以便我們為您安排您離開期間的維護性透析服務。)
如何取得專科醫師及其他網路內提供者的照護
專科醫師是指針對特定疾病或身體部位提供健康照護服務的醫師。專科醫師有很多種，以下列舉幾個範例：
- 腫瘤科醫師為癌症患者提供照護。
- 心臟科醫師為心臟病患者提供照護。
- 骨科醫師為患有特定骨骼、關節或肌肉疾病的患者提供照護。
對於您的大部分例行性健康照護需求，如身體檢查、免疫接種等，通常需要先找您的 PCP 看診。若 PCP 認為您需要專科治療或藥品，他/她將需要向您的計畫及/或醫療小組取得事先授權 (亦即：事先核准)。這稱為轉介。您的 PCP 會發送轉介資料給您的計畫或醫療小組。最重要的是，您必須在前往計畫專科醫師或特定其他提供者看診前，向您的 PCP 取得轉介 (事先核准)。若您未在向專科醫師取得服務之前取得轉介 (事先核准)，您可能需要自行支付服務費用。PCP 通常會與特定醫院及專科醫師合作。當您選擇 PCP 時，也決定了您可以看診的醫院與專科醫師。
若專科醫師或其他網路內提供者退出本計畫時該怎麼辦？
有時候，您所看診的專科醫師、診所、醫院或其他網路提供者可能會退出本計畫。當提供者退出網路時，我們會發一封郵件給您，告知您新提供者的相關資訊。
若您想選擇其他提供者，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，我們將協助您找尋與選擇其他提供者。
如何取得網路外提供者的照護
若您的醫師推薦我們網路無法提供的服務，您可透過網路外提供者取得該等服務。為取得網路外服務，您的初級照護提供者 (PCP) 或專科醫師必須向您的計畫或醫療小組提交一份轉介申請。所有網路外服務申請都須在接受服務之前取得您的醫療小組核准。
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 係與 Medicare 及 Medi-Cal 簽約的健康保險計畫，可為兩個計畫的投保人提供各項福利。本資訊並非福利的完整說明。如需詳細資訊，請聯絡本計畫相關負責人員。
此頁面資訊截至日期爲 2021 年 10 月 8 日。
H5355_CMC_22_2246727 接受
全國給付判定標準
Medicare 暨 Medical 服務中心 (CMS) 認定下列服務為治療疾病或受傷所必要的。全國給付判定標準 (National Coverage determinations, NCD) 係透過基於證據的流程決定。以下為各 NCD 的簡要說明。以下程序可能須遵守資格或限制規定。
有關各 NCD 的詳細資訊，包括限制與資格，請點選各 NCD 後方連結，或聯繫 IEHP DualChoice 會員服務中心。請於 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點期間致電 (877) 273-IEHP (4347)，假日亦提供服務；或TTY/TDD 使用者請撥 (800) 718-4347
1.B 型肝炎病毒 (HBV) 感染篩檢
(生效日期：2016 年 9 月 28 日)
(施行日期：2017 年 10 月 2 日 – 設計與編碼；2018 年 1 月 1 日 – 測試與施行)
CMS 依據美國預防服務工作組 (USPSTF) 建議，發佈了全國給付判定標準 (NCD)，擴大給付範圍以包括 HBV 感染篩檢。過去，HBV 篩檢與二次篩檢僅適用於孕婦。
B 型肝炎病毒 (HBV) 係透過體液傳播。此病毒會攻擊肝臟並導致發炎。感染者可能會出現噁心、食慾不振、疲勞、發燒與腹痛等症狀，或可能無症狀。感染者可能發展成急性 HBV 感染，並導致威脅生命的併發症。
USPTF 發現，HBV 篩檢可提早預防並有助於降低染病及病毒傳播，並可透過治療改善感染者的中間結果評估。
給付項目有哪些？
自 2016 年 9 月 28 日起，CMS 將 HBV 感染篩檢納入給付範圍。
適用對象為何？
符合下列任一條件的 Medicare 保險受益人皆適用：
- 被認定屬感染高風險族群；或
- 已懷孕。
點選此處進一步瞭解 HBV 篩檢。
2.腰椎管狹窄症 (LSS) 影像引導經皮穿刺脊椎減壓術 (PILD)
(生效日期：2016 年 12 月 7 日)
(施行日期：2017 年 6 月 27 日)
CMS 擴大了「腰椎管狹窄症影像引導經皮穿刺脊椎減壓術 (PILD for LSS)」全國給付判定標準 (NCD) 的適用範圍，現已涵蓋參加經 CMS 核准的前瞻性縱向研究的保險受益人。過去，PILD for LSS 僅適用依據「依實證發展給付」(CED) 範式，參加經 CMS 核准的前瞻性隨機對照試驗 (RCT) 的保險受益人。現在，NCD 將 PILD for LSS 同時納入 RCT 與縱向研究給付範圍。
LSS 係指背部下方椎孔狹窄症狀。PILD 是透過間接影像引導進行腰椎後路減壓手術，而不對手術區域進行任何目視檢查。此手術會切除部份椎弓以縮減黃韌帶，從而擴大受影響區域的椎管。
給付項目有哪些？
自 2016 年 12 月 7 日起，Medicare 將對依據 CED 參加獲核准臨床試驗且罹患 LSS 的保險受益人提出的理賠，給付 PILD 費用。
適用對象為何？
罹患 LSS 且參加獲核准臨床試驗的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解 PILD for LSS 篩檢。
3.無導線心臟節律器
(生效日期：2017 年 1 月 18 日)
(施行日期：2017 年 8 月 29 日 – MAC 當地編輯；2018 年 1 月 2 日 – MCS 分享編輯)
CMS 發佈一份全國給付判定標準 (NCD)，將在獲 CMS 核准給付的「依實證發展給付」(CED) 研究的手術中使用之無導線心臟節律器納入給付範圍。
無導線心臟節律器係透過導管送至心臟，其功能與其他經靜脈植入單腔心臟節律器類似。無導線心臟節律器不須使用傳統節律裝置所不可或缺的儀器袋及植入導線。去除此等裝置，可消除傳統節律器可能發生的重大併發症，同時還可提供類似功能。無導線心臟節律器係透過導管送至心臟，其功能與其他經靜脈植入單腔心臟節律器類似。2017 年 1 月 18 日之前，對此並無任何全國給付判定標準 (NCD)。
給付項目有哪些？
自 2017 年 1 月 18 日起，Medicare 將對依據 CED 參加獲 CMS 核准研究的患者提出的理賠，給付無導線心臟節律器費用。
適用對象為何？
需要節律器且參加獲核准臨床試驗的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解無導線心臟節律器。
4.高壓氧 (HBO) 治療 (C 節，氧氣的局部施用)
(生效日期：2017 年 4 月 3 日)
(施行日期：2017 年 12 月 18 日)
CMS 修改了氧氣的局部施用 第 1 章第 20.29 節 C 小節，刪除了排除此治療方法的規定。 其更新了給付判定標準，允許當地承包商可於治療慢性傷口時，局部施用氧氣。
給付項目有哪些？
局部施用氧氣治療慢性傷口。
適用對象為何？
確認適用給付判定標準的 Medicare 保險受益人可獲得此給付。
點選此處進一步瞭解氧氣的局部施用。
5.症狀性外周動脈疾病 (Symptomatic Peripheral Artery Disease, PAD) 患者監督運動治療 (Supervised Exercise Therapy, SET)
(生效日期：2017 年 5 月 25 日)
(施行日期：2018 年 7 月 2 日)
CMS 於第 1 章增列了第 20.35 節，名為「症狀性外周動脈疾病患者監督運動治療」。 依據 CMS 意見，高品質研究的結果顯示 SET 比其他更具侵入性的治療方案更有效，且罹患「間歇性跛行」(PAD 的常見症狀) 的保險受益人可因此獲得初步治療。
給付項目有哪些？
合格保險受益人有權在負責 PAD 治療的醫師看診並提供轉介之後，於 12 週內參與 36 次治療。
SET 計畫必須：
- 包括歷時 30-60 分鐘的療程，包括 PAD 的治療性運動訓練計畫；
- 此等療程可於醫院門診或醫師辦公室進行；
- 此等療程應由通過 PAD 運動治療訓練的合格輔助人員協助進行，以確保運動所帶來的益處高於傷害；且
- 在醫師直接監督的情況下進行。
適用對象為何？
經診斷罹患症狀性外周動脈疾病且可從此等治療受益的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解症狀性外周動脈疾病 (PAD) 患者監督運動治療 (SET)。
6.核磁共振成像 (MRI)
(生效日期：2017 年 4 月 10 日)
(施行日期：2018 年 12 月 10 日)
CMS 於《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 4 部分增列了第 220.2 節，名為「核磁共振成像」(MRI)。依據 FDA MRI 環境標示規定，保險受益人於特定情況下將可享有 MRI 給付保障。
給付項目有哪些？
自 2018 年 4 月 10 日起，在依據 FDA MRI 環境標示規定使用的前提下，保險受益人將可獲得 MRI 給付。
若不依據 FDA MRI 環境標示規定使用，則僅於特定情況下方可獲得給付，包括：
- 在正常操作模式下，MRI 的磁場強度達到 1.5 Tesla
- 植入式節律器 (PM)、植入式复律除顫器 (ICD)、心臟再同步化治療節律器 (CRT-P) 以及心臟再同步化治療除顫器 (CRT-D) 系統，必須無任何破裂、心外膜或棄置的導線
- 已採用特定檢查表的相關機構
適用對象為何？
安裝植入式節律器 (PM)、植入式复律除顫器 (ICD)、心臟再同步化治療節律器 (CRT-P) 以及心臟再同步化治療除顫器 (CRT-D) 的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解 MRI 給付。
7.植入式心臟除顫器 (ICD)
(生效日期：2018 年 2 月 15 日)
(施行日期：2019 年 3 月 26 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 1 部分第 20.4 節，為心室性心搏過速 (VT) 病患的植入式心臟除顫器 (ICD) 提供額外的給付標準。
給付項目有哪些？
ICD 是用於診斷與治療危及生命的心室性心搏過速 (VT) 的電子裝置，且經實驗證明可改善特定病患的存活率及降低心源性死亡率。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將對 2018 年 2 月 15 日之後提出的理賠進行給付。
適用對象：
經認定符合給付條件的保險受益人。
ICD 給付適用符合下列條件的病患：
- 個人曾發生持續 VT 或因心室顫動 (VF) 而心跳停止的情況
- 過去曾有心肌梗塞 (MI) 症狀且左心室射血分數 (LVEF) 小於或等於 0.03 的病患
- 患嚴重缺血性擴張型心肌病，但無持續 VT 或因 VF 而心跳停止病史，以及具有紐約心臟協會 (New York Heart Association, NYHA) II 類或 III 類心臟衰竭症狀，且 LVEF 小於或等於 35%
- 患嚴重非缺血性擴張型心肌病，但無心跳停止或持續 VT、NYHA II 類或 III 類心臟衰竭病史，且 LVEF 小於或等於 35%，並持續接受最佳藥物治療至少三 (3) 個月
- 有記錄的家族或遺傳疾病，同時存在可能危及生命的心律加快症狀的高風險族群，惟不限於長 QT 症候群或肥厚性心肌症
- 既有 ICD 因電池壽命、選擇性替換指標 (ERI) 或故障而須更換
有關詳細給付標準，請參閱 NCD 手冊第 20.4 節。
點選此處進一步瞭解 ICD 給付。
8. 罹患種系 (先天性) 癌症的 Medicare 保險受益人的次世代定序 (NGS)
(生效日期：2020 年 1 月 27 日)
(施行日期：2020 年 11 月 13 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 2 部分第 90.2 節，將符合特定要求的種系 (先天性) 癌症之 NGS 檢測納入給付範圍，並更新了體細胞 (後天性) 癌症的給付標準。
給付項目：
自 2020 年 1 月 27 日起，CMS 認定診斷性實驗室檢測 NGS 屬合理且必要的，並適用罹患種系 (先天性) 癌症的病患，只要係依據主治醫師要求、符合特定要求且於「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行。
適用對象：
罹患種系 (先天性) 癌症或體細胞 (後天性) 癌症的保險受益人，但檢測須依據主治醫師要求、符合下列所有要求且於「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行：
體細胞 (後天性) 癌症：
- 符合下列條件的保險受益人：
- 復發性、難以治療、轉移性或第 III 期或第 IV 期末期癌症；及
- 先前未針對相同癌症基因內容，使用與 NGS 相同的檢測方法接受檢測；及
- 決定尋求進一步癌症治療 (如：治療性化學療法)。
- 採用 NGS 的診斷性實驗室檢測必須擁有：
- 經食品藥物管理局 (FDA) 核准或許可作為輔助體外診斷；及
- 經 FDA 核准或許可可作為病患癌症的指標；及
- 採用載明治療選項的報告範本，將結果提供給主治醫師以進行病患管理。
種系 (先天性) 癌症
- 符合下列條件的保險受益人：
- -卵巢癌或乳癌；及
- 種系 (先天性) 癌症的臨床適應症，顯示罹患遺傳性乳癌或卵巢癌；
- 種系 (先天性) 乳癌或卵巢癌的風險因子；及
- -先前未針對相同癌症基因內容，使用與 NGS 相同的檢測方法接受檢測。
- 採用 NGS 的診斷性實驗室檢測必須擁有：
- FDA 核准或許可；及
- 採用載明治療選項的報告範本，將結果提供給主治醫師以進行病患管理。
Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractors, MAC) 可於符合其他特定條件的情況下，將 NGS 認定為診斷性檢查納入給付範圍。
9.經皮氣球血管擴張術 (PTA)
(生效日期：2019 年 2 月 19 日)
(施行日期：2019 年 2 月 19 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 1 部分第 20.7 節，提供了關於 PTA 的更多資訊。
給付項目：
在下列情況，經皮氣球血管擴張術 (PTA) 將納入給付範圍，以改善病變血管段的血流狀況，並擴張外周動脈、腎臟動脈與冠狀動脈受損的部分。
適用對象：
PTA 給付適用下列情況：
1.治療動脈粥樣硬化阻塞病變
2.與食品藥物管理局 (FDA) 的頸動脈支架置入術一併進行 – 獲核准的 B 類臨床研究用醫療器材豁免 (IDE) 試驗
3.與食品藥物管理局 (FDA) 核准的後核准研究頸動脈支架置入術一併進行
4.與高風險頸動脈內膜切除術 (CEA) 病患的頸動脈支架置入術一併進行
5.與食品藥物管理局 (FDA) 核准的 B 類 IDE 臨床研究的顱內支架置入術一併進行
點選此處進一步瞭解 PTA 給付。
10.經導管主動脈瓣置換術 (TAVR)
(生效日期：2019 年 6 月 21 日)
(施行日期：2020 年 6 月 12 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 20.32 節。在符合特定要求的情況下，Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將給付依據「依實證發展給付」(CED) 進行的經導管主動脈瓣置換術 (TAVR)。
給付項目：
自 2019 年 6 月 21 日起，對於依據 CED 進行的 TAVR 手術，除符合 NCD 手冊規定的給付標準外，若係與治療症候性主動脈瓣狹窄有關、符合食品藥物管理局 (FDA) 核准之適應症規定且使用獲核准裝置，或符合臨床試驗條件，則 CMS 將予以給付。
適用對象：
當 TAVR 用於治療症候性主動脈瓣狹窄、符合食品藥物管理局 (FDA) 核准之適應症規定，且符合下列條件時，此服務將獲得給付：
- 相關手術與植入系統已獲得 FDA 上市前核准 (PMA)，得用於 FDA 核准之適應症
- 病患係由心臟團隊負責照護，包括心臟外科醫師、介入性心臟醫師以及多個提供者、護士與研究人員
- 心臟團隊的介入性心臟醫師與心臟外科醫師必須共同參與 TAVR 的相關方面
- 進行 TAVR 的醫院必須符合多項資格並實施計畫
- 登記處須收集必要資料並備妥書面分析計畫，以因應各種問題。
若 TAVR 未明文列示為獲 FDA 核准之適應症，但在臨床研究中進行並符合下列條件，則此服務包含在給付範圍內：
- 心臟團隊的介入性心臟醫師與心臟外科醫師必須共同參與 TAVR 的相關方面
- 臨床研究必須嚴格評估各病患在 TAVR 前後的生活品質至少一年時間，同時必須負責處理其他各項問題
- 臨床研究必須遵守所有科學誠信準則，以及與 Medicare 社群有關的規定。
11.動態血壓監測 (ABPM)
(生效日期：2019 年 7 月 2 日)
(施行日期：2020 年 6 月 16 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 20.19 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付動態血壓監測 (ABPM) 費用。
給付項目：
自 2019 年 7 月 2 日起，若保險受益人疑似罹患白袍高血壓或隱性高血壓，則除 NCD 手冊給付標準外，CMS 將給付動態血壓監測 (ABPM) 費用。
當動態血壓監測 (ABPM) 係用於在疑似罹患白袍高血壓或隱性高血壓時診斷高血壓，且符合下列條件，則此服務將獲得給付：
ABPM 裝置必須：
- 能夠生成 24 小時標準化血壓量測圖，包括日間、夜間以及正常血壓區塊；
- 向病患提供口頭與書面指示，並於醫師辦公室進行測試；及
- 由主治醫師或非執業醫師的治療醫藥從業人員解讀相關結果。
其他 ABPM 適應症的給付由 Medicare 管理承包商全權決定。
12.慢性下背痛針灸 (cLBP)
(生效日期：2020 年 1 月 21 日)
(施行日期：2020 年 10 月 5 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 30.3.3 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付慢性下背痛針灸 (cLBP) 費用。
給付項目：
自 2020 年 1 月 21 日起，除 NCD 手冊所列給付標準外，CMS 將給付 90 天內最多 12 次慢性下背痛針灸 (cLBP) 費用，對於接受治療而背痛有改善的保險受益人，將給付額外 8 次療程的費用。
適用對象：
僅在符合下列條件時，經診斷罹患慢性下背痛 (cLBP) 的保險受益人可獲得此服務的給付：
- 就此決定而言，cLBP 係指：
- 持續 12 週或更長時間；
- 非特異性，亦即無可識別的背痛原因 (即：與新陳代謝、炎症、感染等疾病無關)；
- 與手術無關；且
- 與懷孕無關。
- 症狀有所改善的病患，將可額外享有 8 次療程的給付保障。
- 每年的針灸治療次數不得超過 20 次。
- 若病患疼痛狀況無改善或加重，則應停止治療。
就 cLBP 以外任何病症進行的所有類型的針灸，包括乾針療法，皆不在 Medicare 給付範圍內。
13.迷走神經刺激 (VNS)
(生效日期：2020 年 2 月 15 日)
(施行日期：2020 年 7 月 22 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 160.18 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付抗憂鬱症的迷走神經刺激 (VNS) 治療費用。
給付項目：
自 2020 年 2 月 15 日起，除《全國給付判定標準手冊》所列給付條件外，CMS 將為依據「依實證發展給付」(CED) 參加獲 CMS 核准臨床試驗的保險受益人，給付獲 FDA 核准之抗憂鬱症的迷走神經刺激 (VNS) 器治療費用。
適用對象：
參加獲 CMS 核准臨床試驗、使用迷走神經刺激 (VNS) 器進行抗憂鬱症治療並符合下列要求的保險受益人：
- 相關治療係透過「依實證發展給付」(CED) 作為獲 CMS 核准臨床試驗一部分而提供。詳細臨床試驗條件請參閱《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節。
- 相關臨床試驗必須回答《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節所有研究問題，以瞭解與對照組相比，接受 VNS 治療的病患在進行抗憂鬱症療法後的健康改善程度。
病患標準：
- 須使用下列標準來確認可接受抗憂鬱症療法的保險受益人：
- 保險受益人罹患重性憂鬱症的時間必須至少兩年，或至少曾四次發病，包括最近一次。
- 病患的憂鬱症必須至少有過四次治療失敗，並符合為本目的所設計工具所衡量的足夠藥物劑量和持續時間。
- 在植入 VNS 器前 45 日內，病患經歷重性憂鬱症發作情況，此狀況透過兩次訪視並以推薦的憂鬱程度評估工具加以量測決定。
- 在植入儀器之前，病患必須穩定用藥至少四周。
- 若病患同時罹患躁鬱症，則須仔細描述相關病情。
- 病患不得：
- 當前或過去曾有任何重性憂鬱症的精神病病徵；
- 當前或過去曾有精神分裂症或情感思覺失調症；
- 當前或過去曾有任何其他精神疾病；
- 當前或過去曾有快速循環躁鬱症；
- 當前有精神錯亂、失智、失憶或其他認知障礙等次要診斷；
- 當前有自殺意圖；或
- 接受其他試驗性裝置或試驗性藥物治療。
- CMS 會審核相關研究資料，以確認病患是否符合《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節的標準。
- 全國非給付適應症
- 當在 CMS 核准之 CED 研究之外提供時，則用於治療 TRD 的 VNS 費用將不予給付。
- 治療憂鬱症的其他 VNS 適應症，皆不在全國給付範圍內。
- 為治療 TRD 而植入 VNS 器的病患，在儀器電池壽命終止或發生任何其他儀器相關故障時，可能會接受更換 VNS 器的治療。
14.嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療
(生效日期：2019 年 8 月 7 日)
(施行日期：2021 年 9 月 20 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 110.24 節，於符合特定要求的情況下，將嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療納入給付範圍。
給付項目：
自 2019 年 8 月 7 日起，CMS 將為於食品藥物管理局 (FDA)《風險評估暨降低風險策略》(Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS) 註冊健康照護機構接受治療，並符合特定要求的保險受益人，給付至少一次嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞癌症自體治療。
適用對象：
保險受益人在符合所有下列條件時，將可獲得至少一次嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞癌症自體治療：
- 自體治療適用 T 細胞至少擁有一個嵌合抗原受體 (CAR) 的癌症；及
- 治療係於 FDA 註冊之健康照護機構進行；及
- 治療係用於具醫療可接受性之適應症，亦即依據其產品說明係用於 FDA 核准之適應症，或其使用符合一份或多份獲 CMS 核准之概略。
非給付用途：
使用非 FDA 核准擁有至少一個 CAR 之自體 T 細胞，或不符合給付規定，皆不在給付範圍內。
點選此處進一步瞭解嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療給付。
15.大腸癌 (CRC) 篩檢 - 血液生物標記檢測
(生效日期：2021 年 1 月 19 日)
(施行日期：2021 年 10 月 4 日)
給付項目：
自 2021 年 1 月 19 日起，CMS 認定在符合特定規定的情況下，血液生物標記檢測為 Medicare 保險受益人每 3 年應接受的適當大腸癌篩檢。
適用對象：
Medicare 保險受益人於取得主治醫師同意並符合下列條件時，其每 3 年一次的血液大腸癌篩檢費用將可獲得給付：
- 相關程序係由獲「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行
- 病患為：
- 年齡介於 50-85 歲；及
- 無症狀 (無直腸癌疾病之跡象或症狀，包括但不限於下消化道疼痛、糞便帶血、糞便潛血檢測呈陽性或糞便免疫化學檢測呈陽性)；及
- 存在罹患大腸癌的平均風險 (無個人腺瘤性瘜肉、大腸癌或發炎性腸道疾病史，包括克隆氏症與潰瘍性結腸炎；無大腸癌或腺瘤性息肉家族病史、家族性腺瘤性息肉或遺傳性非息肉性大腸癌)
- 篩檢測試必須符合下列所有規定：
- 食品藥物管理局 (FDA) 上市授權，且適應症包括大腸癌篩檢；及
- 依據 FDA 標示的關鍵研究，血液篩檢測試經證明效能良好，包括敏感度大於或等於 74%，且與公認標準相比之大腸癌偵測率大於或等於 90% (目前已接受結腸鏡檢查)。
不給付項目：
- 上述法規或全國給付判定標準未明確規定的所有其他大腸癌篩檢適應症。其中包括：
- 2008 年 4 月 28 日至 2014 年 10 月 8 日期間進行的所有 sDNA 篩檢檢測。自 2014 年 10 月 9 日起，上述規定未明確說明的所有其他 sDNA 篩檢檢測，仍不在全國給付範圍內。
- 電腦斷層掃描結腸成像 (CTC) 篩檢，自 2009 年 5 月 12 日起生效。
16.心室輔助裝置 (VAD)
(生效日期：2020 年 12 月 1 日)
(施行日期：2021 年 7 月 27 日)
給付項目：
自 2020 年 12 月 1 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 20.9.1 節，在符合特定要求的情況下，於 CMS 核准組織所驗證的機構使用心室輔助裝置之費用，將可獲得給付。
適用對象：
接受植入心室輔助裝置 (VAD) 治療的保險受益人，須符合下列規定且：
- 該裝置係於心臟切開術後 (心臟切開手術後期間) 使用，以協助血液流動。
- 該裝置必須通過食品藥物管理局 (FDA) 核准用於此目的；或
- 心臟衰竭的保險受益人符合下列規定，且取得獲 FDA 核准用於短期或長期機械式循環輔助之左心室輔助裝置 (LVAD)：
- 罹患紐約心臟協會 (NYHA) 第 IV 類心臟衰竭；且
- 左心室射血分數 (LVEF) ≤ 25%；且
- 須使用強心劑 (inotrope)，或心臟指數 (Cardiac Index, CI) < 2.2 L/min/m2，而不完全依賴強心劑，並符合下列任一條件：
- 依據當期適用心臟衰竭處置指南，在過去 60 天內至少 45 天曾進行適當的醫療管理，但仍無法達到療效；或
- 在過去 14 天內曾發生嚴重心臟衰竭，且須使用主動脈內氣球幫浦 (intra-aortic balloon pump, IABP) 或使用類似暫時性機械式循環輔助至少 7 天。
- 保險受益人必須由符合《全國給付判定標準手冊》最低標準之醫療專家團隊負責管理。
- 相關機構必須通過 CMS 核准組織認證。
非給付用途：
未在手冊中列示之所有其他 VAD 適應症仍不在給付範圍內，除係 B 類臨床研究用醫療器材豁免試驗 (42 CFR 405)，或係《全國給付判定標準手冊》第 310.1 節所定義之例行性臨床試驗成本。
點選此處進一步瞭解心室輔助裝置 (VAD) 給付之詳細資訊。
17.慢性不癒合傷口的血液衍生產品
(生效日期：2021 年 4 月 13 日)
(施行日期：2022 年 2 月 14 日)
給付項目：
自 2021 年 4 月 13 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 270.3 節，在符合特定要求的情況下，為自體 (取自同一個人) 高濃度血小板血漿 (PRP) 提供給付。
適用對象：
接受為期 20 週的慢性不癒合糖尿病傷口治療的保險受益人，且治療裝置由美國食品藥物管理局 (FDA) 認可，用於治療影響皮膚的滲出 (出血、分泌、滲出等) 傷口。
非給付用途：
下列用途不在給付範圍內：
- 使用自體血小板衍生生長因子 (Platelet-Derived Growth Factor, PDGF) 治療慢性、不癒合、皮膚性 (影響皮膚) 的傷口，及
- 貝卡普明 (Becaplermin)，適用於慢性、不癒合、皮下 (皮膚下面) 傷口的非自體生長因子，及
- 直接適用於縫合傷口，或裂開或撕裂的傷口時，對急性外科傷口進行自體高濃度血小板血漿 (Autologous Platelet-Rich Plasma, PRP) 治療。
其他：
對於超過 20 週的治療，或其他所有慢性不癒合傷口的給付範圍，將由當地 Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractors) 裁定。點選此處進一步瞭解適用於慢性不癒合傷口的血液衍生產品的給付資訊。
18.適用於二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣修復 [TEER]
(生效日期：2021 年 1 月 19 日)
(施行日期：2021 年 10 月 8 日)
給付項目：
自 2021 年 1 月 19 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 20.33 節，在符合特定要求的情況下，為適用於二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣修復 (TEER) 提供給付。
適用對象：
接受經導管緣對緣修復 (TEER) 治療且符合以下任一條件的保險受益人：
- 針對患者仍有症狀時的中等到嚴重二尖瓣閉鎖不全 (MR) 症狀的治療，無論最大耐受指引導向藥物治療 (GDMT) 與心臟再同步化治療的穩定劑量如何，在適當情況下且符合以下條件時：
- 治療為獲美國食品藥物管理局 (FDA) 核准之適應症，
- 手術使用已從 FDA 獲得上市前核准的二尖瓣 TEER 系統。
- 保險受益人正接受符合以下條件之心臟團隊的術前或術後照護：
- 符合裁決所列要求的心臟外科醫師。
- 符合裁決所列要求的介入性心臟醫師。
- 符合裁決所列要求的介入性心臟超音波醫師。
- 具有治療晚期心臟衰竭患者經驗的心臟衰竭醫師。
- 來自其他小組的提供者，包括患者執業人員、護士、研究人員與管理人員。
- 患者必須接受修復適當性評估，且必須記錄下來，並提供給符合此裁決要求的心臟團隊成員使用。
- 手術必須由介入性心臟醫師或心臟外科醫師進行。<
- 介入性心臟超音波醫師必須在手術期間進行經食道心臟超音波。
- 所有參與手術的醫師都必須接受裝置製造商的專項裝置訓練。
- 手術必須在基礎設施與經驗均符合此裁決要求的醫院中進行。
- 心臟團隊必須參與符合此裁決要求的全國性註冊與追蹤結果。>
- 若其他用途未明文列示為獲 FDA 核准之適應症，但在臨床研究中進行並符合下列條件，則二尖瓣 TEER 包含在給付範圍內：
- 手術必須由介入性心臟醫師或心臟外科醫師進行。
- 介入性心臟超音波醫師必須在手術期間進行經食道心臟超音波。>
- 所有參與手術的醫師都必須接受裝置製造商的專項裝置訓練。
- 臨床研究必須評估此裁決中必要的十二個問題。
- 臨床研究必須評估患者在此前後至少一年時間裡的生活品質，並回答此裁決中的至少一個問題。
- 臨床研究必須遵守科學誠信準則，以及與此裁決中描述的 Medicare 社群有關的規定。
- 將所需研究資訊提交給 CMS 進行核准。
非給付用途：
下列用途不在給付範圍內：
- 對同時患有多種無法從手術中獲益之疾病的患者的治療。
- 對於未經治療的嚴重主動脈瓣狹窄患者的治療。
其他：
此裁決將於生效日期後十年到期 (若在此期間未進行覆議)。 到期後，給付範圍將由當地 Medicare 管理承包商 (MAC) 裁定。
點選此處進一步瞭解適用於二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣修復 [TEER] 的給付資訊。
19.使用正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 判定癌症的骨轉移 - 僅限手冊更新
(生效日期：2017 年 12 月 15 日)
(施行日期：2022 年 1 月 17 日)
服務日期自 2017 年 12 月 15 日或之後生效，CMS 已更新《全國給付判定標準手冊》第 220.6.19 節，釐清正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 不適用於全國給付。
非給付用途：
2017 年 12 月 15 日或之後，規定用於判定癌症骨轉移之正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 服務不適用於全國給付範圍。
其他
以其他 PET 放射性藥物追蹤劑用於根據美國食品藥物管理局 (FDA) 核准之癌症適應症時，可由 Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractor, MAC) 酌情決定是否支付。
按一下此處，了解關於使用正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 判定癌症骨轉移的更多資訊。
此頁面資訊為截至 2021 年 12 月 28 日的資訊
H5355_CMC_221_250293927462025 接受
20. 家庭氧氣使用
（生效日期：2021年9月27日）
（實施日期：2022年6月14日 — 適用於Medicare管理合約商 (Medicare Administrative Contractor, MAC)）
承保內容：
自2021年9月27日起，Medicare與Medicaid服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) 更新了全國保險決議手冊 (National Coverage Determination Manual) 第240.2節，以承保患者出現低氧血症時，短期或長期的急性和慢性疾病的家用氧療和氧療設備。
承保人群：
當滿足以下所有（A、B和C）條件時，受益人表現出低氧血症（血液中氧含量低）：
- 低氧血症是基於患者的主治醫生開具的臨床檢測结果及其評估，滿足以下任一條件：
- 一項可測量動脈血氧分壓 (PO2) 的臨床檢測。
- 可透過耳部或脈搏血氧儀獲得PO2測量值。
- 可由主治醫生或合格的化驗服務提供者或供應商執行PO2測量。
- 一項提供動脈血氣測量值的臨床檢測。
- 如果PO2和動脈血氣結果相衝突，則動脈血氣結果是確定醫療需求的首選來源。
- 一項可測量動脈血氧分壓 (PO2) 的臨床檢測。
- 臨床檢測必須在需要時進行：
- 當推定在家庭環境內進行氧氣治療可以改善患者狀況時，即為需要進行臨床檢測的時間。
- 對於住院患者，需要進行臨床檢測的時間為出院後2天內。
- 對於首次吸氧處方并非開具於住院期間的患者，當主治醫生發現可以透過家庭氧氣治療來緩解低氧血症體徵和症狀時，則為需要進行臨床檢測的時間。
- 當推定在家庭環境內進行氧氣治療可以改善患者狀況時，即為需要進行臨床檢測的時間。
- 受益人的診斷符合以下任一定義分組：
- 第I組：
- 當在室內空氣中進行靜息呼吸測試時，動脈PO2等於或低於55 mm Hg或動脈血氧飽和度等於或低於88%，或；
- 當對動脈PO2等於或高於56 mm Hg的患者在睡眠期間進行檢測時，其動脈PO2等於或低於55 mm Hg，或動脈血氧飽和度等於或低於
- iii. 清醒時動脈血氧飽和度等於或高於89%；或在睡眠時大於正常氧氣下降水平，表現為動脈PO2下降超過10 mm Hg或動脈血氧飽和度下降超過5%。
- 患者還必須表現出低氧血症的體徵和症狀，例如夜間煩躁、失眠或認知過程障礙。
- 在這些情況下，睡眠期間的氧氣設備將是唯一被承保的裝置類型
- 可攜式氧氣將不在承保範圍內。
- 在患者的行為正常或正式運動期間進行檢測，動脈PO2等於或低於 55 mm Hg或動脈血氧飽和度等於或低於88%，
- 對於在休息和白天出現出動脈PO2等於或高於56 mm Hg，或動脈血氧飽和度等於或高於89%的患者。
- 在這些情況下，如果使用氧氣可以改善患者在運動期間呼吸室內空氣時出現的低氧血症，則在運動期間提供補充氧氣
- 第II組：
- 動脈血氧PO2在56-59 mm Hg之間或動脈血氧飽和度為89%的患者，具有以下任何一種病況：
- 預示充血性心臟衰竭的依賴性水腫（由於液體過多引起的重力相關腫脹）；或
- 肺動脈高血壓或肺源性心臟病（肺動脈的血壓高），透過肺動脈壓測量值、門電路血池掃描、超聲波心動圖或心電圖 (Electrocardiogram, EKG)上的「P」型肺波（標準導聯II、III或動靜脈瘺導聯 (Arteriovenous fistula Lead, AVFL) 的P波大於 3 mm）確定；或,
- 紅細胞增多症（紅細胞增多），同時紅細胞比容大於56%。
c. Medicare管理合約商 (MAC) 將審核上述動脈PO2水平，並考慮可能由例如患者年齡、患者皮膚色素沉著、海拔高度和患者攜氧能力降低等因素導致的不同氧氣測量值。
- 動脈血氧PO2在56-59 mm Hg之間或動脈血氧飽和度為89%的患者，具有以下任何一種病況：
- 第I組：
非承保使用：
如出現以下病況，在家庭環境中使用氧療和氧氣設備，則不進行承保：
- 未出現低氧血症的心絞痛（胸痛）；或，
- 未出現肺源性心臟病或明顯低氧血症的呼吸困難；或，
- 嚴重的外周血管疾病導致一個或多個肢體出現臨床明顯飽和度下降；或，
- 晚期疾病，除非其影響患者的呼吸能力。
其他：
MAC可以為不符合上述標準的患者確定家庭氧療的必要承保範圍。對於上述未説明的患者病況，其初始承保可能僅限於120天以下的處方，或少於醫生開具處方上的天數。如果病況具有醫療必要性，MAC可以延續氧氣治療。
MAC還可以批准將可攜式氧氣系統用於在家中行動自如的受益人，患者可單獨使用該裝置，或與固定氧氣系統結合使用。
關於家用氧氣承保範圍的更多資訊，請點選此處。
21.180.1 - 醫療營養治療 (MNT)
(生效日期：2022 年 1 月 1 日)
(實施日期：2022 年 7 月 5 日)
承保範圍：
Medicare 與 Medicaid 服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) 已更新《全國承保裁決手冊》的第 180.1 節，以替確診患有《聯邦規則彙編》(Code of Federal Regulations, CFR) 第 42 篇第 410.130 節所定義之腎臟病或糖尿病的患者在一年的醫療營養治療 (Medical Nutrition Therapy, MNT) 期間承保三小時的服務，此變更適用於在 2022 年 1 月 1 日當日或之後所提供的服務。後續年度則替確診患有腎臟病或糖尿病的患者承保兩小時。
Medicare 在第一年及後續年度均會承保 MNT 和糖尿病門診自我管理訓練 (Diabetes Self-Management Training, DSMT)，但條件是醫師判定治療具有醫療必要性且 DSMT 和 MNT 不是在同一天提供。
營養師和營養學家將會決定每天將提供幾單位的服務且必須符合此 NCD 以及 CFR 第 42 篇第 410.130 至 410.134 節的規定。若醫師判定患者的醫療病況、診斷結果或療程有變化，因而需要調整 MNT 醫囑或增加額外的照護時數，則額外的治療時數將被視為具有醫療必
要性。
承保對象：
確診患有 CFR 第 42 篇第 410.130 節所定義之腎臟病或糖尿病的受益人。
如需有關醫療營養治療 (MNT) 承保範圍的進一步資訊，請點選此處。
本頁面的資訊截至 2022 年 3 月 7 日為止為最新資訊
H5355_CMC_22_2962979C Accepted
如何獲得照護
瞭解哪些提供者是網路內提供者至關重要，這是因為在您身為本計畫會員的期間，您必須使用網路內提供者來取得您的醫療照護和服務 (有少數例外)。少數幾個例外是緊急狀況、網路無法提供急症所需照護 (通常是您暫時身處本計畫服務區域外)、區域外透析服務，以及 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid 計畫) 授權使用網路外提供者的情況。
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若您在美國以外地區接受照護，本計畫將無法給付該等急症所需服務或任何其他照護。
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Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
而針對其他類型的問題則需遵行提出申訴的程序。以上兩種程序皆經 Medicare 核準。為確保問題處理流程的公正性與時效性，每種流程各有一套規定、程序及期限，我方與您都必須確實遵守。
長期服務與支援
- 如果您對於照護有任何問題，請致電 (855) 501-3077 與 Cal MediConnect Ombuds Program 聯繫。
- 若屬我們簽約社區成人服務 (CBAS)、Multipurpose Senior Services Program (MSSP) 據點或護理機構/亞急性照護機構之資格認定、評估與照護相關問題與疑慮，請依據下列流程提出。
- 您可以致電 (877) 273-IEHP (4347) 與 IEHP 會員服務中心聯繫，並索取會員申訴表。若您需要填寫表單方面的協助，IEHP 會員服務中心可以提供協助。
- 您可以將填寫完成的表單提供給任何 IEHP 提供者，或郵寄至： P.O Box 1800
- 您可以將填寫完成的表單傳真至 (909) 890-5877。您可以線上提出申訴。此表單適用 IEHP DualChoice 及其他 IEHP 計畫。
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
請將您的上訴發送至：
Appeals Unit
P.O Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
使用下列連結決定您所遇問題的類型：
協助處理問題
您可以聯絡 Medicare。您可以透過下列兩種方式直接向 Medicare 索取資訊：- 您可以致電 24 小時全年無休專線 (800) MEDICARE (800) 633-4227，TTY 使用者請撥 (877) 486-2048。
- 您可以造訪 Medicare 網站。
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向獨立政府組織求助
我們非常樂意為您提供服務。不過，在某些情況下，建議您透過與我方無關的人士獲得協助或指導。您可隨時聯繫您的 State Health Insurance Assistance Program (SHIP)。此政府計畫在各州都設有受過訓練的顧問。此計畫與我方無關，也與任何保險公司或健康計畫無關。此計畫的顧問可以協助您瞭解處理問題時應採用的流程。此外，他們也可以解答您的問題、提供更多資訊，以及輔導您進行後續處理。SHIP 顧問的服務並不收費。您可以致電 (800) 434-0222 與 SHIP 聯繫。
向 DHCS 取得協助與相關資訊
- 電話：(916) 445-4171
- MCI，TDD 請撥 (800) 735-2929
- MCI，語音電話：(800) 735-2922
- Sprint，TDD 請撥 (800) 877-5378
- Sprint，語音電話：(800) 877-5379
- 致函： Department of Health Care Services
- 網站：https://protect-us.mimecast.com/s/-yySC0R7VLikzEYcLmJ3th?domain=dhcs.ca.gov
1501 Capitol Ave.
P.O.Box 997413
Sacramento, CA 95899-7413
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向 Medi-Cal 取得協助與相關資訊
Cal MediConnect Ombuds Program 可以解答您的問題，並協助您瞭解需要做哪些事才能解決您的問題。Cal MediConnect Ombuds Program 與我方無關，也與任何保險公司或健康計畫無關。此計畫可協助您瞭解應採用哪項流程。- 電話：請於週一至週五上午 9 點至下午 5 點致電 (855) 501-3077 (TTY 使用者請撥 (855) 847-7914)
- 造訪其網站：https://protect-us.mimecast.com/s/cSisCjRKq8iY06Zhj8m-X_?domain=healthconsumer.org/
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向 Livanta 取得協助與相關資訊
- 電話：(877) 588-1123，TTY 使用者請撥 (855) 887-6668
- 如欲提出上訴：(855) 694-2929
- 如欲申請所有其他審核：(844) 420-6672
- 致函： Livanta BFCC-QIO Program
- 網站：https://protect-us.mimecast.com/s/sUZAClYg57c1l96FV8x0gq?domain=livanta.com
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, Maryland 20701
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如何取得向 IEHP DualChoice MediConnect Plan (Medicare - Medicaid 計畫) 提出的申訴、上訴與例外處理的總數？
請致電或寫信至 IEHP DualChoice 會員服務中心。
- 電話：(877) 273-IEHP (4347)。此為免付費專線。服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務，TTY 使用者請撥：(800) 718-4347。此號碼須使用特殊電話設備。此為免付費專線。
- 傳真：(909) 890-5877
- 郵寄： IEHP DualChoice P.O.Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
- 電子郵件：memberservices@iehp.org
- 親自造訪： 10801 Sixth Street, Suite 120
Rancho Cucamonga, CA 91730
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 係與 Medicare 及 Medi-Cal 簽約的健康保險計畫，可為兩個計畫的投保人提供各項福利。
此頁面資訊截至日期爲 2021 年 10 月 8 日。
H5355_CMC_22_2246727 接受
C 部分：給付決定與上訴
本節說明如何要求做出給付決定，以及就您的福利與給付相關問題提出上訴。其中也包含付款問題。除 D 部分共付額外，您不須支付任何 Medicare 費用。
如何要求做出給付決定，以取得醫療、行為健康或特定長期服務與支援 (MSSP、CBAS 或 NF 服務)
如欲要求做出給付決定，請致電、來信或傳真給我們，或讓您的代表或醫師聯絡我們並要求做出給付決定。
- 您可以致電(877) 273-IEHP (4347) 聯絡我們，服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務，TTY 使用者請撥 (800) 718-4347。
- 您可以傳真至：(909) 890-5877
- 您可以來信至：
IEHP DualChoice
P.O.Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800。
C 部分服務的給付決定需要多長時間？
通常會在您提出申請後 14 個曆日內決定。若我們未於 14 個曆日內做出決定，您可以提出上訴。
有時我們需要更多時間做出決定，在此情況下，我們會寄信通知您，我們需要額外 14 個曆日的處理時間。信函會說明需要延長處理時間的原因。
我可以快點取得 C 部分服務的給付決定嗎？
可以。如果您因為健康情況而需要取得快速答覆，應要求我們做出「快速給付決定」。 若我們核准您的要求，我們會在 72 小時內告知您我們的給付決定。然而，有時我們需要更多時間做出決定，在此情況下，我們會寄信通知您，我們需要額外 14 個曆日的處理時間。
要求做出快速給付決定：
- 若您要求做出快速給付決定，可致電或傳真至本計畫，要求我們給付您想要的照護。
- 您可以致電 (877) 273-IEHP (4347) 與 DualChoice 會員服務中心聯繫，服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY 使用者請撥 (800) 718-4347，或傳真至 (909) 890-5877。
- 您也可以要求您的醫師或代表致電我們。
以下為申請快速給付決定的規則：
您必須符合下列兩項要求才能獲得快速給付決定：
- 只有當您針對尚未取得的照護或用品提出給付要求時，才能獲得快速給付決定。(若您的要求是針對已取得的照護或用品，您將無法獲得快速給付決定。)
- 唯有當標準 14 個曆日截止期限可能會對您的健康造成嚴重傷害或損害您的身體機能時，才能獲得快速給付決定。
- 若您的醫師認為您需要快速給付決定，我們將自動為您做出快速給付決定。
- 如果您未取得醫師的支持即申請快速給付決定，將由我們決定您是否能獲得快速給付決定。
- 若我們認定您的健康狀況不符合快速給付決定之規定，我們會寄信通知您。我們仍將採用標準 14 個曆日截止期限。
- 該信函會告知您，如果您的醫師提出快速給付決定要求，我們將會自動做出快速給付決定。
- 該信函亦會說明，針對我們的快速給付決定並非您所要求的快速給付決定，您可以如何提出「快速上訴」。
如果給付決定為「核准」，那什麼時候可以取得服務或用品？
您將能夠在提出申請後的 14 個曆日 (適用標準給付決定) 或 72 小時 (適用快速給付決定) 內取得服務或用品。如果我們延長了做出給付決定所需的期間，則將會在延長期間結束前提供給付。
如果給付決定為「拒絕」，會發生什麼事情？
如果給付決定為「拒絕」，我們會寄信通知您，並說明拒絕的理由。
- 如果我們拒絕，您有權提出上訴，要求我們改變決定。提出上訴即代表要求我們審查拒絕給付的決定。
- 如果您決定提出上訴，表示您將進入第 1 階段上訴程序。
上訴
何謂上訴？
上訴是您認為我們的決定有誤時，要求我們審查並變更給付決定的正式途徑。舉例來說，我們可能決定您所要求的任何服務、用品或藥品並未納入或已排除在 Medicare 或 Medi-Cal 給付範圍內。如果您或您的醫師不同意該決定，您可以提出上訴。
在大部分情況下，您都必須從第 1 階段上訴開始。若您不希望先就 Medi-Cal 服務計畫提出上訴，在特殊情況下，您可申請進行「獨立醫療審核」。若在上訴過程中需要協助，您可以致電 (855) 501-3077 與 Cal MediConnect Ombuds Program 聯繫。Cal MediConnect Ombuds Program 與我方無關，也與任何保險公司或健康計畫無關。
C 部分服務的第 1 階段上訴是什麼？
第 1 階段上訴係指對我們的計畫提出的第一次上訴。我們將審查給付決定，判定是否正確。審查人員將是未做出原始給付決定的人員。完成審查後，我們將以書面形式通知您裁決結果。如果我們在審查後，告知您該等服務或用品不在給付範圍內，則您可以提出第 2 階段上訴。
其他人可以代替我對 C 部分服務提出上訴嗎？
可以。您的醫師或其他提供者可以代替您提出上訴。另外，您的醫師或其他提供者以外的人員也可以代替您提出上訴，不過您必須先填寫「委任代表」表單。 該表單可授權其他人作為您的代表。
- 如果上訴是由您或您的醫師或其他提供者以外的人提出，我們必須先收到填寫完整的「委任代表」表單才能審查上訴。
您需使用 Adobe Acrobat Reader 6.0 或更高版本，才能檢視 PDF 檔案。點選 Adobe Acrobat Reader 下載免費版本。
如何對 C 部分服務提出第 1 階段上訴？
若要開始上訴，您、您的醫師或其他提供者，或您的代表必須與我們聯絡。您可以致電 (877) 273-IEHP (4347) 與 DualChoice 會員服務中心聯繫，服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY 使用者請撥 (800) 718-4347。如需瞭解如何向我們提出上訴的其他詳細資訊，請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 9 章。
- 您可以申請「標準上訴」或「快速上訴」。
- 如果您申請標準上訴或快速上訴，請以書面形式提出上訴並寄送至：
IEHP DualChoice
P.O.Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
傳真：(909) 890-5748
- 您可以致電 (877) 273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 會員服務中心聯繫，提出上訴。服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY 使用者請撥 (800) 718-4347。
我們將在收到您的上訴後 5 個曆日內發送信函給您，告知我們已收到您的上訴。
對 C 部分服務提出上訴的時間限制為何？
您必須在我們發出給付決定信函之日起 60 個曆日內提出上訴。
如果您錯過此截止期限且可提供合理的理由，我們可能會給您更多時間提出上訴。以下是一些合理的理由範例：您當時患重病，或是我們為您提供了錯誤的申請上訴截止期限資訊。
可以取得我的案例檔案副本嗎？
可以。若要申請副本，請致電 (877) 273-IEHP (4347) 與會員服務中心聯繫。TTY 使用者請撥 (800) 718-4347。
我的醫師可以提供有關我的 C 部分服務上訴的詳細資訊嗎？
可以，您和您的醫師都可以提供佐證上訴的詳細資訊。
本計畫如何做出上訴裁決？
我們會仔細審查有關您醫療照護給付申請的所有資訊。接著，我們會確認我們在拒絕您的申請時，是否遵守所有規定。審核人員將是未做出原始給付決定的人員。如果我們需要更多資訊，會要求您或您的醫師提供。
何時可以知道 C 部分服務「標準」上訴裁決結果？
我們必須在接獲您的上訴後 30 個曆日內予以答覆。如果您的健康狀況需要，我們會儘快通知您我們的決定。
- 但是，若您要求更多時間，或我們需要收集更多資訊，則可能額外需要 14 個曆日的處理時間。如果我們認定需要多一些時間來做出決定，將會透過信函通知您。
- 如果您認為我們不應延長決定時間，您可以針對我們的決定提出「快速申訴」。若您提出「快速申訴」，我們將在 24 小時內就您的上訴予以答覆。
- 如果我們未在 30 個曆日內或延長期間 (如果採用) 結束後答覆您，且您的問題是與 Medicare 服務或用品有關，我們會自動將您的案例送交第 2 階段上訴程序。倘若發生此類情況，您將會收到通知。若您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關，您將須自行提出第 2 階段上訴。詳情請參閱下列說明。
如果我們核准您的部分或全部要求，我們必須在收到您的上訴後 30 個曆日內核准或提供給付。
如果我們對於您所提要求的最後裁決是部分或全部拒絕，我們將會寄通知信函給您。若您的問題是與 Medicare 服務或用品有關，我們的信函將會通知您已將您的案例交付獨立審查單位進行第 2 階段上訴。若您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關，我們的信函將告知您如何自行提出第 2 階段上訴。詳情請參閱下列說明。
如果申請快速上訴，會發生什麼？
如果您申請快速上訴，我們會在收到您的上訴後 72 小時內予以答覆。如果您的健康狀況需要盡快取得裁決結果，我們會提早予以答覆。
- F
- 但是，若您要求更多時間，或我們需要收集更多資訊，則可能額外需要 14 個曆日的處理時間。如果我們認定需要多一些時間來做出決定，將會透過信函通知您。
- 如果您認為我們不應延長決定時間，您可以針對我們的決定提出「快速申訴」。若您提出「快速申訴」，我們將在 24 小時內就您的上訴予以答覆。
- 如果我們未在 72 小時內或延長期間 (如果採用) 結束後答覆您，且您的問題是與 Medicare 服務或用品有關，我們會自動將您的案例送交第 2 階段上訴程序。倘若發生此類情況，您將會收到通知。若您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關，您將須自行提出第 2 階段上訴。詳情請參閱下列說明。
如果我們核准您的部分或全部要求，我們必須在收到您的上訴後 72 小時內核准或提供給付。
如果我們對於您所提要求的最後裁決是部分或全部拒絕，我們將會寄通知信函給您。若您的問題是與 Medicare 服務或用品有關，我們的信函將會通知您已將您的案例交付獨立審查單位進行第 2 階段上訴。若您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關，我們的信函將告知您如何自行提出第 2 階段上訴。詳情請參閱下列說明。
在第 1 階段上訴期間，我是否可繼續享有福利？
如果我們決定變更或停止先前核准的任何服務或用品之給付，我們會在採取相關行動之前發送通知給您。如果您不同意該行動，可以提出第 1 階段上訴，並要求我們繼續為您提供相關服務或用品的福利。您必須在下列日期 (以發生時間較晚者為準) 之前提出申請，才能繼續享有福利：
- 在我們郵寄行動通知之日後 10 日內；或
- 行動的預計生效日期。
若您在前述截止期限內提出申請，則您在上訴期間仍可獲得爭議服務或用品的給付。
第 2 階段上訴
如果本計畫駁回我的第 1 階段上訴，接下來會發生什麼？
如果我們對於您第 1 階段上訴的最後裁決是部分或全部拒絕，我們將會寄通知信函給您。該信函會告知您，相關服務或用品是否通常可獲得 Medicare 或 Medi-Cal 給付。
- 若您的問題是與 Medicare 服務或用品有關，我們會在第 1 階段上訴結束後，儘快自動將您的案例送交第 2 階段上訴程序。
- 若您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關，您將須自行提出第 2 階段上訴。該信函會告知您如何進行。相關資訊也請參閱下方。
第 2 階段上訴是什麼？
第 2 階段上訴係指第二次上訴，且係由與計畫無關的獨立組織進行。
我的問題與 Medi-Cal 服務或用品有關。我要如何提出第 2 階段上訴？
針對 Medi-Cal 服務與用品提出第 2 階段上訴有兩種方式：1) 獨立醫療審核或 2) 州聽證會。
1) 獨立醫療審核
您可以向加州管理式醫療保健部 (California Department of Managed Health Care, DMHC) 協助中心申請獨立醫療審核 (IMR)。IMR 適用具醫療性質之所有 Medi-Cal 給付服務或用品。IMR 是由非本計畫成員之醫師審核您的案例。若 IMR 的裁決是您勝訴，則我們必須提供您所要求的服務或用品。您不須就 IMR 支付任何費用。
若本計畫符合下列條件，則您可以申請 IMR：
- 因本計畫認定不具醫療必要性，而駁回、變更或延遲提供 Medi-Cal 服務或治療 (不包括 IHSS)。
- 不就適用嚴重醫療狀況之實驗性或研究性 Medi-Cal 治療提供給付。
- 不支付您已經取得之緊急或急症 Medi-Cal 服務費用。
- 未於提出標準上訴後 30 個曆日內或於提出快速上訴後 72 小時內，解決您就 Medi-Cal 服務提起之第 1 階段上訴。
如果您還要求召開州聽證會，則您可以申請 IMR，惟僅限您未就相同問題召開過州聽證會。
在多數情況下，您必須在申請 IMR 之前提出上訴。如果您不同意我們的決定，您可要求 DMHC 協助中心進行 IMR。
- 若您的治療因為屬於實驗或研究性質而遭駁回，則您在申請 IMR 之前，不須參加我們的上訴程序。
- 如果您的問題具急迫性，且對您的健康具有迫在眉睫的嚴重威脅，您可以立即向 DMHC 提出申請。在特殊且急迫的狀況下，DMHC 得豁免您遵守我方上訴程序的規定。
您必須在我們書面通知您上訴裁決後 6 個月內申請 IMR。DMHC 可能在認定相關情況導致您無法準時提出申請時，接受您在前述 6 個月期間屆滿後提出的申請。
如欲申請 IMR：
- 請填寫獨立醫療審核/申訴表，網址為：https://protect-us.mimecast.com/s/te6fCmZjQyfpq0khNg0ths?domain=dmhc.ca.gov，或致電 (888) 466-2219 與 DMHC 協助中心聯繫。TDD 使用者請撥 (877) 688-9891。
- 請檢附我們駁回服務或用品申請之信函或其他文件 (若有)。如此可加快 IMR 流程。請寄送文件副本，而非正本。協助中心將不會退還任何文件。
- 如果您是由他人代表申請 IMR，請填寫「授權協助表」(Authorized Assistant Form)。此表格可於下列網址下載：https://protect-us.mimecast.com/s/te6fCmZjQyfpq0khNg0ths?domain=dmhc.ca.gov ，或請致電 (888) 466-2219 與 DMHC 協助中心聯繫。TDD 使用者請撥 (877) 688-9891。
- 請郵寄或傳真您的表格及所有附件至：
Help Center
Department of Managed Health Care
980 Ninth Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725
傳真：916-255-5241
若您符合 IMR 資格，DMHC 將會在 7 個曆日內審核您的案例，並寄信通知您符合 IMR 規定。在從您的計畫收到您的申請表與佐證文件之後，IMR 將在 30 個曆日內做出決定。您應該會在提交完整申請資料後 45 個曆日內收到 IMR 裁決。
若您的案例具急迫性且您符合 IMR 資格，DMHC 將會在 2 個曆日內審核您的案例，並寄信通知您符合 IMR 規定。在從您的計畫收到您的申請表與佐證文件之後，IMR 將在 3 個曆日內做出決定。您應該會在提交完整申請資料後 7 個曆日內收到 IMR 裁決。
若您對 IMR 的裁決不滿意，仍可以要求召開州聽證會。
若 DMHC 認定您的案例不符合 IMR 規定，DMHC 將會透過一般消費者投訴程序審核您的案例。
2) 州聽證會
您可就 Medi-Cal 給付服務與用品申請召開州聽證會。若您的醫師或其他提供者要求提供我們不會核准的服務或用品，或我們不再繼續提供您已取得的服務或用品，且我們駁回您的第 1 階段上訴，則您有權申請召開州聽證會。
在大部分情況下，您有權在收到「您的聽證權利」通知後 120 天內，申請召開州聽證會。
注意：如果您申請召開州聽證會是由於我們告知您目前享有的服務即將變更或終止，而且您想要在召開州聽證會期間繼續享有該服務，則您提出申請的天數將縮減。有關詳細資訊，請參閱會員手冊第 9 章「在第 2 階段上訴期間，我是否可持續享有福利」。
申請召開州聽證會的方法有兩種：
- 您可以填寫行動通知背面的「申請召開州聽證會」。您應提供所有必要資訊，如您的全名、地址、電話號碼、計畫名稱或您遭採取行動之郡縣、相關補助計畫以及您希望申請召開聽證會的詳細理由。接著，您可以透過下列任一方式提交申請：
- 寄送至通知所載地址之郡縣福利部門。
- 寄送至 California Department of Social Services：
State Hearings Division
P.O.Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, California 94244-2430
- 傳真至州聽證部門，號碼為 916-651-5210 或 916-651-2789。
- 您可以致電加州社會服務部，電話為 (800) 952-5253。TDD 使用者請撥 (800) 952-8349。若您決定透過電話申請召開州聽證會，您應瞭解該電話線路非常忙碌。
若您的問題是與 Medicare 給付服務或用品有關，則在您向獨立審查單位提起第 2 階段上訴期間，您就服務或用品所享有的福利將不再繼續適用。
若您的問題是與 Medi-Cal 給付服務或用品有關，且您申請召開州公平聽證會，則在做出聽證決定之前，您就該服務或用品所享有的 Medi-Cal 福利將繼續適用。您必須在下列日期 (以發生時間較晚者為準) 之前申請召開聽證會，才能繼續享有福利：
- 在我們通知您已做出不適用福利裁決 (第 1 階段上訴裁決) 之郵寄日起 10 天內；或
- 行動的預計生效日期。
若您在前述截止期限內提出申請，則您在聽證會裁決做出之前仍可獲得爭議服務或用品的給付。
要如何得知裁決結果？
若您的第 2 階段上訴為州聽證會，加州社會服務部將會寄函給您，說明裁決結果。
- 若州聽證會裁決為核准您申請的部分或全部項目，我們就必須遵守該裁決。我們必須在收到裁決副本之日起 30 個曆日內，完成規定之行動。
- 若州聽證會裁決為拒絕您申請的部分或全部項目，則表示其同意第 1 階段上訴裁決。我們可停止提供您所取得的任何暫時補助金。
若您的第 2 階段上訴為獨立醫療審核，管理式醫療保健部將會寄函給您，說明裁決結果。
- 若獨立醫療審核裁決為核准您申請的部分或全部項目，我們就必須提供服務或治療。
- 若獨立醫療審核裁決為拒絕您申請的部分或全部項目，則表示其同意第 1 階段上訴裁決。您仍可申請召開州聽證會。
若您的第 2 階段上訴係由 Medicare 獨立審查單位負責，該單位將會寄函給您，說明裁決理由。
- 若獨立審查單位的裁決為核准您申請的部分或全部項目，我們會在收到 IRE 裁決後的 72 小時內核准醫療照護給付，或在 14 個曆日內提供服務或用品。
- 若獨立審查單位的裁決為拒絕您申請的部分或全部項目，則表示其同意第 1 階段上訴裁決。此稱為「維持原裁決」；亦稱為「駁回上訴」。
如果裁決為拒絕我申請的全部或部分項目，我可以再次提出上訴嗎？
若您的第 2 階段上訴為州聽證會，您可以在收到裁決後 30 天內申請複審。您也可以在收到裁決後一年內，向高等法院提交訴狀，申請對州聽證會駁回裁決進行司法審查 (依據民事訴訟法第 1094.5 條)。
若您的第 2 階段上訴為獨立醫療審核，您可以申請召開州聽證會。
若您的第 2 階段上訴係由 Medicare 獨立審查單位負責，則僅於您所申請服務或用品之價值符合特定最低金額門檻時，方可再次上訴。IRE 寄送給您的信函，將會說明您可能擁有的其他上訴權利。
付款問題
我們不允許網路內提供者向您收取給付服務與用品的費用。即使我們支付給提供者的金額低於提供者就給付服務或用品所收取的費用，也是如此。您絕對不需要支付任何帳單的差額。您唯一須支付的金額為規定應共付之服務、用品及/或藥品類別的共付額。若您收到的帳單金額高於您就給付服務與用品應支付的共付額，請將帳單寄給我們。您不應自行支付該帳單。我們會直接聯絡提供者並解決問題。
如果我支付了本計畫應付的醫療服務或用品分攤費用，如何向計畫申請退款？
請記住，若您收到的帳單金額高於您就給付服務與用品應支付的共付額，您不應自行支付該帳單。但如果您支付了帳單，且您遵守服務和用品的取得規定，則您可以要求退款。
如果您要申請返款，就是申請給付裁決。我們將確認您所支付的服務或用品是否在給付範圍內，且我們將確認您是否遵守使用給付的規定。
- 如果您已付款的服務或用品屬於給付範圍，且您遵守所有規定，我們將會在收到您的申請後 60 個曆日內，將我們應支付的服務或用品分攤費用退還給您。
或者，如果您尚未支付該等服務或用品之費用，我們將會直接付款給您的提供者。若我們寄發款項，等同於我們同意您的給付裁決要求。
- 如果服務或用品不在給付範圍內，或是您未遵守所有規定，我們會郵寄信函通知您我們不會支付服務或用品費用並說明原因。
如果計畫表明不會付款，該怎麼辦？
如果您不同意我們拒絕付款的決議，您可以提出上訴。遵循上訴程序。遵循這些指示時，請注意：
- 若您提出報銷上訴，我們必須在接獲上訴後 60 個曆日內回覆。
- 若您要求我們返還您已自費接受之醫療照護的費用，則不得申請快速上訴。
若我們對您上訴的答覆為「拒絕」，且該等服務或用品通常可獲得 Medicare 給付，我們將自動將您的案例發送給獨立審查單位。若有此情況，我們會寄通知函給您。
- 若 IRE 駁回我方裁決並認定我們應付款，則我們必須於 30 個日曆日內付款給您或提供者。如果您的上訴在第 2 階段上訴程序後的任何階段中獲得核准，我們必須在 60 個日曆日內寄發您要求的款項給您或提供者。
- 若 IRE 駁回您的上訴，表示他們同意我們的裁決，即不批准您的要求。(這稱為「維持原裁決」；亦稱為「駁回上訴」)。您所收到的信函，將會說明您可能擁有的其他上訴權利。僅於您所申請服務或用品之價值符合特定最低金額門檻時，方可再次上訴。
若我們對您上訴的答覆為「拒絕」，且該等服務或用品通常可獲得 Medi-Cal 給付，則您可自行提出第 2 階段上訴 (請參閱上文)。
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 係與 Medicare 及 Medi-Cal 簽約的健康保險計畫，可為兩個計畫的投保人提供各項福利。
此頁面資訊截至日期爲 2021 年 10 月 8 日。
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D 部分：給付裁決與上訴
此頁面所載資訊，可供您在取得 D 部分藥品遭遇問題時或您希望申請 D 部分藥品退款時參考。
您以本計畫會員身分所享有的福利包含針對許多處方藥提供的給付。其中多數藥品屬於「D 部分藥品」。部分藥品不在 Medicare D 部分給付範圍內，但 Medi-Cal 可能會給付。
我可以針對 D 部分處方藥要求給付裁決或提出上訴嗎？
可以。以下為您可向我們提出 D 部分藥品給付裁決要求的範例。
- 您要求我們做出例外安排，例如：
- 要求我們給付不在本計畫「給付藥品清單 (處方集)」中的 D 部分藥品
- 要求我們免除計畫對藥品給付的限制 (例如可取得藥品的數量)
- 您向我們詢問某一藥品是否在您的給付範圍內 (例如，您的藥品列於本計畫的處方集中，但我們規定您必須先獲得核准，我們才會給付該藥品)。
- 請注意：如果藥局告知您可能無法領取所需的處方藥，您將會收到一份通知，說明如何與我們聯繫以申請給付裁決。
- 您可以要求我們支付您已購買的處方藥費用。亦即要求關於付款的給付裁決。
如果您不同意我們所做的給付決定，可以針對我們的決議提出上訴。
例外情況是指什麼？
例外情況是指允許給付通常不在給付藥品清單中的藥物，或是允許在不需遵守特定規定與限制的情況下使用藥物。若藥物未列於我們的給付藥品清單中，或者給付條件與您的期望不符，您可以要求我們以「例外情況」處理。
若您提出例外申請，您的醫師或其他開立處方者須說明您需要該例外的醫療原因。
以下範例說明您、您的醫師或其他開立處方者可提出的例外申請：
- 給付未列於給付藥品清單 (處方集) 中的 D 部分藥品。
- 如果我們同意做出例外安排，並給付未列於處方集中的藥品，您將需要支付適用於第 2 層原廠藥或第 1 層學名藥的藥品分攤費用。
- 您不得就我方要求您支付的藥品共同負擔費用或共同保險費用金額提出例外要求。
- 解除給付限制。我們處方集上的某些特定藥品必須遵守額外的規定或限制。
- 針對特定藥品的額外給付規定和限制包括：
- 須使用藥品的學名藥，而非原廠藥。
- 在我們同意為您給付該藥品前，事先取得計畫核准。(有時稱為「事先授權」)。
- 在我們同意為您給付要求的藥品前，需先嘗試另外一種藥品。(有時稱為「分階段療法」)。
- 數量限制。計畫有時會針對某些藥品限制您可以取得的藥品數量。
- 如果我們同意做出例外安排並免除對您的限制，您可以針對我們要求您支付的藥品共同負擔費用金額提出例外申請。
提出例外申請的重要須知
您的醫師或其他開立處方者必須向我們提供聲明，解釋提出例外申請的醫療因素。若您在提出例外申請時隨附開立處方者提供的這項資訊，可以更快知道例外裁決的結果。
通常，我們的處方集包含一種以上用於治療特定病症的藥品。這些不同的選擇稱為「替代」藥品。若替代藥品和您所申請的藥品具有相同療效，並且也不會引發更多副作用或其他健康問題，我們通常不會核准您的例外申請。
我們將核准或拒絕您的例外申請。
- 若我們核准您的例外申請，則例外處理的有效期限通常持續到當曆年的年底。只要您的醫師持續為您開立該藥品的處方，且該藥品可持續安全有效地治療您的症狀，情況即不會發生改變。
- 如果我們拒絕您的例外申請，您可以提出上訴，要求針對我們的決議進行審查。
給付決定
具體做法
- 申請您所需要的給付決定類型。以致電、寄信或傳真方式向我們提出申請。您、您的代表或您的醫師 (或其他開立處方者) 皆可提出申請。
- 您可以致電我們：電話 (877) 273-IEHP (4347)，服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY 使用者請撥 (800) 718-4347。
- 您可以傳真至：(909) 890-5877
- 您可以來信至：
- 您、您的醫師 (或其他開立處方者) 或您的代表皆可申請給付決定。您也可以委由律師代表您行事。
- 您的醫師或其他開立處方者不需要您的書面授權即可代表您向我們申請給付裁定。
- 若您提出例外申請，請提供「佐證聲明」。您的醫師或其他開立處方者必須向我們提供聲明，說明提出藥品例外申請的醫療原因。我們稱之為「佐證聲明」。
- 若我們採用標準截止期限，我們必須在收到您的申請後 72 小時內回覆；若您申請例外，則在我們收到您的醫師或開立處方者的佐證聲明後 72 小時內回覆。如果您的健康狀況需要，我們會儘快予以回覆。
- 若我們無法滿足此截止期限，我們會將您的申請送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由獨立審查單位審查我們的決定。
- 我們必須在收到您的申請後 14 個曆日內答覆您。
- 若我們無法滿足此截止期限，我們會將您的申請送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由獨立審查單位審查我們的決定。
- 標準給付決定表示我們將在收到您的醫師聲明後的 72 小時內給您答覆。
- 快速給付決定表示我們將在收到您的醫師聲明後的 24 小時內給您答覆。
- 如果您的醫師或其他開立處方者告知我們，您的健康情況需取得「快速給付決定」，我們將自動同意做出快速給付決定，並將寄送信函通知您。
- 如果您自行提出快速給付決定申請 (未提供您的醫師或其他開立處方者的聲明)，我們將決定您是否適用快速給付決定。
- 如果我們決定您的醫療狀況不符合快速給付決定要求，我們將採用標準截止期限。
- 我們會郵寄信函通知您。信函將說明您如何針對我們的標準給付決定提出申訴。
- 您可以提出「快速申訴」，24 小時內即可得知結果。
- 如果我們採用快速截止期限，就必須在 24 小時內給您答覆。亦即在我們收到您的申請後 24 小時內。若您申請例外，則我們將在收到您的醫師或開立處方者的聲明後 24 小時內答覆您。如果您的健康狀況需要，我們會儘快答覆您。
- 若我們無法滿足此截止期限，我們會將您的申請送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由外部獨立組織審核您的申請及我們的決定。
- 如果要申請標準上訴，您可透過發送書面申請的方式提出上訴。您亦可致電 1-877-273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 會員服務中心聯繫，提出上訴。服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY/TDD 使用者請撥 1-800-718-4347。
- 若要申請快速上訴，可以透過寫信或致電的方式申請。
- 您必須在我們發出給付決定通知之日起 60 個曆日內提出上訴。若有正當理由未在該截止期限內提出申請，我們可以延長提出上訴的時間。 舉例來說，錯過截止期限的正當理由可能包含：您當時患重病而無法聯絡我們，或是我們提供的申請上訴截止期限資訊不正確或不完整。
- 您可以申請一份上訴資訊副本並新增更多資訊。
- 您有權要求我們提供有關您上訴的資料副本。
- 若有意願，您及您的醫師或其他開立處方者可向我們提供附加資訊以支援您上訴。
- 如果上訴是由您或您的醫師或其他提供者以外的人提出，我們必須先收到填寫完整的「委任代表」表單才能審查上訴。
- 若我們採用標準截止期限，必須在收到上訴申請後 7 個曆日內答覆您，如果您的健康狀況需要，也可以提早答覆。若對您的健康有必要，請申請「快速上訴」。若您要求我們就您已購買之藥品退款給您，我們必須在收到您的上訴後 14 個曆日內答覆您。
- 若我們未在 7 個曆日 (或若您要求我們就您已購買之藥品退款給您，則為 14 個曆日) 內答覆您，我們會將您的申請送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由獨立審查單位審查我們的決定。
- 如果您針對我們就您尚未取得之藥品給付決定提出上訴，您與您的醫師或其他開立處方者需決定您是否需要「快速上訴」。
- 申請「快速上訴」的要求同於申請「快速給付決定」。
- 我們會再次仔細審查與您的給付申請相關的所有資訊。我們會確認在拒絕您的申請時是否遵守所有規定。我們可能會聯絡您、您的醫師或其他開立處方者以獲得更多資訊。
- 若我們採用快速截止期限，會在收到上訴申請後 72 小時內答覆您，如果您的健康狀況需要，也可以提早答覆。
- 若我們未在 72 小時內答覆您，我們會將您的申請
- 請在您收到裁決通知後的 60 天內提出上訴。如果您錯過此截止期限，但只要能提供合理解釋，仍可提出上訴。
- 您、您的醫師或其他開立處方者或您的代表都可以提出第 2 階段上訴。
- 若審查機構同意進行「快速上訴」，其必須在接獲上訴申請後 72 小時內回覆關於第 2 階段上訴的結果。
- 若獨立審查單位核准您的部分或全部要求，我們必須於接獲裁決後 24 小時內授權或給付您所申請的藥品。
- 若獨立審查單位核准您的部分或全部要求，我們必須於接獲裁決後 72 小時內授權或給付您所申請的藥品。
- 若獨立審查單位核准返還您已購買之藥品費用的要求，我們會在收到裁決後 30 個曆日內付款。
- IEHP DualChoice
P.O.Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
您的醫師或其他開立處方者可以將聲明傳真或郵寄給我們。您的醫師或其他開立處方者亦可先來電告知我們，然後再將聲明傳真或郵寄給我們。
您需使用 Adobe Acrobat Reader 6.0 或更高版本，才能檢視 PDF 檔案。點選 Adobe Acrobat Reader 下載免費版本。
此表單亦可透過 CMS 網站取得：
Medicare 處方藥裁定申請表 (適用於投保人與提供者)
點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
您尚未取得之藥品的「標準給付決定」截止期限
如果我們核准您的部分或全部要求，我們必須在您提出申請後 72 小時內批准或給付；若您申請例外，則我們必須在收到您的醫師或開立處方者的佐證聲明後 72 小時內處理。
如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄信通知您，並說明駁回原因。通知函中亦會註明如何針對我們的裁決提出上訴。
您已購買之藥品的「標準給付決定」截止期限
如果我們核准您的部分或全部要求，我們會在 14 個曆日內付款給您。
如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄信通知您，並說明駁回原因。通知函中亦會註明如何針對我們的裁決提出上訴。
如果您的健康狀況需要，可以要求我們做出「快速給付決定」
除非我們已同意採用「快速截止期限」，否則我們會以「標準截止期限」為準。
唯有在您針對尚未領取的藥品提出申請的情況下，才能獲得快速給付決定。(若您是要求我們返還您已支付的藥品費用，則無法申請快速給付決定)。
唯有當採用標準截止期限可能會對您的健康造成嚴重傷害或損害您的身體機能時，才能獲得快速給付決定。
「快速給付決定」的截止期限
如果我們核准您的部分或全部要求，我們必須在收到您的申請或您的醫師或開立處方者的佐證聲明後 24 小時內答覆您。
如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄信通知您，並說明駁回原因。通知函中亦會註明如何針對我們的裁決提出上訴。
D 部分藥品第 1 階段上訴
若要開始上訴，您、您的醫師或其他提供者，或您的代表必須與我們聯絡。
您可以使用下列表單提出上訴：
其他人可以代替我提出上訴嗎？
可以。您的醫師或其他提供者可以代替您提出上訴。另外，您的醫師或其他提供者以外的人員也可以代替您提出上訴，不過您必須先填寫「委任代表」表單。該表單可授權其他人作為您的代表。
「標準上訴」的截止期限
若對您的健康有必要，請申請「快速上訴」
我們的計畫將審核您的上訴並做出裁決
「快速上訴」的截止期限
送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由獨立審查單位審查您的上訴。
如果我們核准您的部分或全部要求，必須在收到上訴申請後 72 小時內進行給付。
如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄信通知您，並說明駁回原因
D 部分藥品第 2 階段上訴
如果我們駁回您的上訴，您可以選擇接受裁決或再次提起上訴。若您決定提出第 2 階段上訴，將會由獨立審查單位審查我們的裁決。
若您希望由獨立審查機構審查您的案例，必須以書面方式提出上訴。
若您向獨立審查單位提出上訴，我們會將您的案例相關檔案寄給對方。您有權要求我們提供一份案例檔案的副本給您。您有權向獨立審查單位提供其他對上訴有利的資訊。獨立審查單位是由 Medicare 聘僱的獨立機構，與本計畫無關聯，且非政府機構。獨立審查單位的審查人員會仔細審查所有與上訴相關的資訊。之後，該機構會寄函給您，說明其裁決結果。
若我們在重新判定後仍維持拒絕裁定，您有權申請复議。請參閱下列表單：
第 2 階段上訴之「快速上訴」截止期限
如果您的健康狀況需要，可要求獨立審查單位進行「快速上訴」。
第 2 階段「標準上訴」的截止期限
若您申請第 2 階段標準上訴，獨立審查單位必須在收到上訴申請後 7 個曆日內回覆關於第 2 階段上訴的結果。
如果獨立審查單位駁回您的第 2 階段上訴會怎樣？
駁回表示獨立審查單位同意我們不核准您的申請的決定。此稱為「維持原裁決」；亦稱為「駁回上訴」。
若您申請給付的藥品價值符合特定最低金額門檻，您可提出第 3 階段上訴。獨立審查單位寄給您的信函中，將會說明繼續提出上訴所須符合的金額門檻。第 3 階段上訴是由行政法官負責受理。
詳細資訊，請參閱您的 IEHP DualChoice 會員手冊第 9 章。
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 係與 Medicare 及 Medi-Cal 簽約的健康保險計畫，可為兩個計畫的投保人提供各項福利。
此頁面資訊截至日期爲 2021 年 10 月 8 日。
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提出申訴
「提出申訴」的正式名稱為「提起訴願」。申訴內容須是與下列項目有關的問題：
- 醫療照護品質
- 尊重隱私
- 未受到尊重、客戶服務不佳或其他不良行為
- 無障礙設施
- 等候時間
- 環境整潔度
- 您從我們的計畫取得的資訊
- 語言協助
- 我方通信
- 關於給付決定或上訴相關措施的時效性
如何向 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 提出申訴
1.請立即與我們聯繫 ─ 請致電 (877) 273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 會員服務中心聯繫。服務時間為每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY/TDD 使用者請撥 (800) 718-4347。 您可以隨時提出申訴，除非係與 D 部分藥品有關。若申訴內容係與 D 部分藥品有關，您必須在申訴問題發生後 60 個曆日內提出。
如果您不想透過電話提出 (或者您致電過，但未獲得滿意答覆)，您可以將要申訴的問題寫下來，然後郵寄給我們。如果您是透過書面形式提出申訴，我們也會透過書面形式回覆您的申訴。
- 您可以使用我們的「會員上訴與申訴申請表」。我們的所有醫師診間與服務提供者皆備有該表單，或者我們也可郵寄表單給您。您可以線上提出申訴。您可將填妥的表單提供給我們的計畫提供者，或寄送至下列地址，也可將填妥的表單傳真至下列號碼。此表單適用 IEHP DualChoice 及其他 IEHP 計畫。
IEHP DualChoice
P.O.Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
傳真：(909) 890-5877
無論是致電或致函，您都應立即聯繫 IEHP DualChoice 會員服務中心。
2.我們會審核您的申訴，然後給您答覆
- 我們會盡可能立即回覆您。當您透過電話提出申訴，我們會儘量在當次通話中答覆您。若您的健康狀況需要我們盡快答覆，我們會按照您的要求辦理。
- 大部分申訴可在 30 個曆日內得到答覆。如果我們需要更多資訊，且認定延遲是基於您的最大利益 (或者您自己要求更多時間)，則我們可將申訴的答覆時間最多延長 14 天 (共 44 天)。
- 如果我們否決您的部分或全部申訴，或是我們不負責您所申訴的問題，則我們會告知您。我們會在回應時說明拒絕的理由。我們必須回覆是否同意您的申訴。
快速申訴
若您係因我們拒絕您的「快速給付裁決」或「快速上訴」申請而提出申訴，則我們會自動視同「快速」申訴處理。當您提出「快速」申訴時，則表示我們會在 24 小時內給您答覆。
哪些人可以提出申訴？
您或您指定之人可以提出申訴。您所指定之人即為您的「代表」。 您可以指定親戚、朋友、律師、倡權者、醫師或任何其他人作為您的代表。其他人可能已經獲得法院許可或依據州法可代表您提出申訴。如果您要指定擔任您代表的人士尚未獲得法院許可或不符合州法規定，則您與該人士必須簽署一份聲明並標註日期，以茲授予該人士擔任您代表的權利。如欲進一步瞭解如何指定代表，您可以致電 IEHP DualChoice 會員服務中心。
外部申訴
您可以向 Medicare 提出申訴
您可以將申訴發送給 Medicare。Medicare 申訴表可透過下列網址下載： https://protect-us.mimecast.com/s/cX_TC82N6EfXgJBhz3FUvP?domain=medicare.gov。
Medicare 會仔細審理您的申訴，並且會運用這項資訊改善 Medicare 計畫的品質。
若您有任何其他意見或疑慮，或者您認為本計畫未解決您的問題，請致電 (800) MEDICARE (800) 633-4227)。TTY/TDD 使用者請撥 (877) 486-2048。此為免付費電話。
您也可以向 Medi-Cal 提出申訴
Cal MediConnect Ombuds Program 也可從中立角度協助解決問題，以確保我們的會員獲得我們須提供的所有給付服務。Cal MediConnect Ombuds Program 與我方無關，也與任何保險公司或健康計畫無關。
Cal MediConnect Ombuds Program 的電話為 1-855-501-3077。這些服務是免費的。
您可以向加州管理式醫療保健部提出您的申訴
加州管理式醫療保健部 (DMHC) 負責管理各項健康計畫。您可以致電 DMHC 協助中心，取得有關 Medi-Cal 服務申訴方面的協助。若您在申訴緊急問題、涉及對您的健康造成立即嚴重危害之問題、您不同意我方計畫對您申訴的裁決，或我方計畫並未於 30 個曆日內解決您的申訴等方面需要協助，您可以聯繫 DMHC。
您可以透過下列兩種方式取得協助中心的協助：
- 致電 (888) 466-2219，TTY 使用者請撥 (877) 688-9891。此為免付費電話。
- 造訪管理式醫療保健部網站： https://protect-us.mimecast.com/s/9o2yCo2lQyfDmo6IWQf-5n?domain=dmhc.ca.gov/
您可以向民權局提出申訴
如果您認為遭受到不公平對待，您可以向衛生與公眾服務部 (Department of Health and Human Services) 民權局提出申訴。例如，您可以提出無障礙設施或語言協助等相關申訴。民權局的電話為 (800) 368-1019。TTY 使用者請撥 (800) 537-7697。您也可以造訪 https://protect-us.mimecast.com/s/jHGDCpYmQ2c9Zlpc7gWcdm?domain=hhs.gov 瞭解詳細資訊。
您也可以聯絡當地的民權辦事處，地址是：
U.S. Department of Health and Human Services
90 7th Street, Suite 4-100
San Francisco, CA 94103
電話：(800) 368-1019
TDD：(800) 537-7697
傳真：(415) 437-8329
您也受《美國殘障人士法案》(Americans with Disabilities Act) 之保護。您可以聯繫 Cal MediConnect Ombuds Program 取得協助。電話號碼為 (855) 501-3077。
若您的申訴是與照護品質有關，
您還有下列兩個選擇：
- 您可以向品質改善組織 (Quality Improvement Organization) 提出申訴。如果您願意，可以直接向該組織提出與您所獲得照護品質有關的申訴 (而非向我方計畫提出申訴)。如欲搜尋您所在州的品質改善組織名稱、地址與電話號碼，請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 2 章。若您向該組織提出申訴，我們將與其共同解決您的申訴。
- 或者，您可以同時向雙方提出申訴。您可以視需求，同時向我們和品質改善組織提出與照護品質相關的申訴。
詳細資訊請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 9 章。
處理您的 Medi-Cal 福利問題
若您向 IEHP 投保 Medi-Cal，並希望瞭解就 Medi-Cal 給付服務提出上訴與申訴的相關資訊，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，電話 (877) 273-IEHP (4347)，TTY 使用者請撥 (800) 718-4347。服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 係與 Medicare 及 Medi-Cal 簽約的健康保險計畫，可為兩個計畫的投保人提供各項福利。
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IEHP DualChoice 會員的權利與責任
作為 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 會員，您有權：
- 獲取與您作為 IEHP DualChoice 會員所享有的權利與責任有關的資訊。
- 受到尊重與殷勤對待。IEHP DualChoice 尊重您的尊嚴及隱私權利 。
- 接受一視同仁的服務，而無論種族、種性、國籍、宗教、性別、年齡、精神或身體殘疾或醫療狀況、性傾向、理賠次數、醫療記錄、可保性證明 (包括因家庭暴力行為而產生之情況)、殘障、基因資訊或款項來源。
- 以您能理解的方式獲取與 IEHP DualChoice、其計畫與服務、醫師、提供者、健康照護機構以及您的藥品給付與費用有關的資訊。
- 享有負責協調您的照護的初級照護提供者。
- 即使您更換初級照護提供者，您的 IEHP DualChoice 福利與需支付的共付額將維持不變。
- 除共付額外，您的 IEHP DualChoice 醫師不得向您收取給付健康照護服務的費用。
- 要求取得特定醫療狀況的第二意見。
- 在您需要的時間與地點接受緊急照護。
- 準時到計畫提供者看診、取得給付服務以及領取處方藥。
- 獲取與臨床計畫有關的資訊，包括工作人員資格、要求變更治療選擇、參與您的健康照護決定，以及取得須自行管理之健康照護問題相關資訊。
- 若您已取得健康照護提供者的照護服務，您可能有權在一段時間內繼續接受其服務。
- 若您因急症、嚴重慢性疾病、懷孕、絕症、新生兒照護或排定手術而接受醫師的照護，您可以要求繼續由當前醫師提供照護。如欲提出前述要求，或若您對照護持續性有任何疑慮，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，電話 1-877-273-IEHP (4347)。
- 以各種格式收取會員知情資料，包括點字、大字列印與音訊。
- 與取得服務事先授權、品質保證及退保之程序有關的資訊，以及與影響 IEHP DualChoice 會員之其他程序有關的資訊。
- IEHP DualChoice 將保障您已獲得核准之各項服務。若您有任何授權待核准，或您正在等待治療，或您目前的醫師已為您排定專科醫師照護，請聯繫 IEHP 以在此過渡期間協助您安排照護事宜。請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，電話 1-877-273-IEHP (4347)。
- 及時檢視、要求變更與取得您的醫療記錄副本。
- 免費取得口譯員服務。
- 若您的語言需求未獲得滿足，請通知 IEHP。
- 就 IEHP DualChoice 會員權利與責任政策提供建議。
- 瞭解預立指示、生前遺囑與授權書等相關規定，以及取得與既有法律變動有關之資訊。
- 預先決定您在發生威脅生命之疾病或傷害事件時，希望如何獲得照護。
- 免於遭受任何形式的限制或排擠，以作為壓迫、懲戒、便宜行事或報復的手段
- 對 IEHP DualChoice、其提供者或您的照護提出申訴。IEHP DualChoice 將在申訴程序方面為您提供協助。您有權選擇某人在上訴或申訴程序中作為您的代表，以及協助您的申訴 及上訴儘快獲得審核，並瞭解所需的時間。
- 依據 Medicare 指南申請召開申訴聽證會並獲得解決；
- 向 IEHP DualChoice 申請取得照護品質申訴資料。
- 就 IEHP DualChoice 做出的任何決定提出上訴，包括但不限於拒絕、終止、支付或減少服務。這包括在服務提供後拒絕支付服務費用 (服務後)，或於服務提供前拒絕給付服務 (服務前)。
- 申請快速复議；
- 向 IEHP DualChoice 申請與取得上訴資料；
- 在上訴交付獨立審查單位 (IRE) 時收取通知；
- 於 IEHP DualChoice 全部或部分維持其初始不利判決時，自動送交 IRE 复議；
- 若獨立審查單位全部或部分維持初始不利判決，且剩餘爭議金額達 100 美元或以上，送交行政法官 (ALJ) 裁決；
- 若 ALJ 裁決全部或部分不利於會員，可申請由上訴委員會 (Departmental Appeals Board, DAB) 審查；
- 若 ALJ 聽證會及/或 DAB 審核全部或部分不利於會員，且剩餘爭議金額達 1,000 美元或以上，將聽證會裁決送交司法審核；
- 依據 QIO 程序提出照護品質申訴；
- 申請由 QIO 審核不給付住院患者醫院照護費用之決定；
- 申請由 QIO 審核不給付專業護理機構、居家健康機構與綜合性門診復健機構費用之決定；
- 依據患者資訊機密相關聯邦與州法律，及時索要您的案件檔案副本；
- 質疑當地與全國 Medicare 給付判定標準。
作為 IEHP DualChoice 會員，您有責任：
- 檢視您的會員手冊，並在不瞭解給付與福利時致電 IEHP DualChoice 會員服務中心
- 將您的醫療狀況與疑慮告知您的醫師。
- 遵循您的醫師認為必要的治療計畫
- 進行必要的例行性與疾病照護安排，並在您無法按預定時間看診時通知您的醫師。
- 瞭解您的健康需求並維持健康的生活習慣。
- 盡所有努力參與 IEHP DualChoice 為您提供的健康照護計畫。
如需進一步瞭解會員權利與責任相關資訊，請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 8 章。
退保時的權利與責任
終止 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 會員資格可能是自願的 (您自己的選擇)，也可能是非自願的 (並非您自己的選擇)
- 您可能因個人原因而退出我們的計畫。
- 此外，在少數情況下，雖然您並未選擇退出計畫，但我們必須終止您的會員資格。您的 IEHP DualChoice 會員手冊 第 10 章說明了我們必須終止您的會員資格的情況。
何時可以終止您的計畫會員資格？
- 若您是因 Medi-Cal 協助而加入，您可以隨時終止您的 IEHP DualChoice 會員。
- 您的會員資格通常會在我們收到您要求變更計畫的申請後次月一日終止。您投保的新計畫也將在同一日生效。
如何自願終止您的計畫會員資格？
- 若您希望從我們的計畫轉換為其他 Medicare Advantage 計畫，只須投保新的 Medicare Advantage 計畫即可。一旦您的新計畫給付開始生效，您將自動從 IEHP DualChoice 退保。
- 若您希望從我們的計畫轉換為 Original Medicare 計畫，但您尚未另外選擇 Medicare 處方藥計畫。您必須申請退保 IEHP DualChoice。您可透過下列兩種方式申請退保：
- 如欲退保，請致電 1-844-580-7272 與 Health Care Options (HCO) 聯繫，服務時間為 (太平洋標準時間) 週一至週五上午 8 點至下午 6 點。TTY/TDD 使用者請撥 1-800-430-7077。有關詳細資訊，請造訪 DHCS 網站。點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
- 您也可以聯繫 Medicare，電話 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，此專線 24 小時全天候提供服務。TTY 使用者請撥 1-877-486-2048。
在您的會員資格終止前，您仍是我們計畫的會員。
若您申請退保 IEHP DualChoice，您的會員資格可能要一段時間才會終止，然後您的新 Medicare 給付才會生效。(請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊 第 10 章，瞭解與您的新給付生效時間有關的資訊。)在這段期間內，您必須繼續透過我們的計畫取得醫療照護與處方藥。
- 在您的計畫會員資格終止前，您必須繼續在我們的網路內藥局領取處方藥。一般而言，只有在網路內藥局 (含郵購藥局服務) 所領取之處方藥才會予以給付。
- 您在會員資格終止當日住進醫院，本計畫通常也會給付您的住院費用，直到您出院為止 (即使您的出院時間是在新健康給付生效之後)。
- 若您不再符合 Medi-Cal 給付資格，或您的情況有所變動，導致您不再符合 Cal MediConnect 給付資格，您可繼續從 IEHP DualChoice 取得兩個月的福利。此延長期限可讓您在認定自己符合相關資格時，協助您更正您的資格資訊。您將會收到一封與您的資格變更有關的信函，該信函上將載明如何更正您的資格資訊。
- 如欲繼續成為 IEHP DualChoice 會員，您必須在前述兩個月期間的最後一日再次符合資格。
- 若您於前述兩個月期間屆滿時仍不符合資格，您將從 IEHP DualChoice 退保。
非自願終止會員資格
如果發生下列任一情況，則 IEHP DualChoice 必須終止您的計畫會員資格：
- 如果您未繼續投保 Medicare 的 A 部分和 B 部分。
- 如果您搬遷至我方服務區域外超過六個月時間。
- 如果您入監服刑。
- 如果您投保其他有給付處方藥的保險計畫，但您提供虛假資料或隱瞞不報。
- 如果您在投保本計畫時，故意提供不正確的資訊，且這些資訊會影響您投保本計畫的資格。
- 如果您持續做出干擾行為，導致我們難以為您及本計畫其他會員提供醫療照護。
- 如果您讓其他人使用您的會員卡以取得醫療照護。
- 如欲成為 IEHP DualChoice 會員，您須維持 Medi-Cal 與 Medicare 的資格。若您喪失零費用分攤全額保障 Medi-Cal 資格，您將會在次月第一日從我們的計畫 (或您的 Medicare 福利) 退保，並 將由 Original Medicare 給付。
- 州政府或 Medicare 可能會在認定您不再符合計畫資格時將您退保。
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 係與 Medicare 及 Medi-Cal 簽約的健康保險計畫，可為兩個計畫的投保人提供各項福利。
此頁面資訊截至日期爲 2021 年 10 月 8 日。
H5355_CMC_22_2246727 接受
資源
- 2022 年 IEHP DualChoice 會員手冊 (PDF)
- 「代表委任書」表格 (PDF)
- Medicare 申訴表 (點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站)
IEHP DualChoice 隱私權通知說明您的醫療資訊的使用與披露方式，以及您如何取得此資訊。
Medicare 暨 Medicaid 服務中心
下列連結會將您帶往 Medicaid 暨 Medicare 服務中心網站，且您可透過下列連結檢視 CMS 最佳證據政策 (CMS Best Available Evidence Policy)：CMS 最佳證據政策。點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
您需使用 Adobe Acrobat Reader 6.0 或更高版本，才能檢視 PDF 檔案。點選此處下載免費版本。點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 係與 Medicare 及 Medi-Cal 簽約的健康保險計畫，可為兩個計畫的投保人提供各項福利。
此頁面資訊截至日期爲 2021 年 10 月 8 日。
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處方藥
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 的簽約藥局達到或超過 CMS 規定您所屬地區的藥局准入要求。IEHP DualChoice 網路共有超過 700 家藥局。IEHP DualChoice 網路內提供者須遵守加州政府所規定藥局實務之最低標準。
IEHP DualChoice 給付哪些處方藥？
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 訂有給付藥品清單 (處方集)。處方集說明 IEHP DualChoice 給付哪些 D 部分處方藥。這份清單上的藥品為本計畫在醫師及藥劑師協助下選定的。清單項目必須符合 Medicare 的規定。Medicare 已核准 IEHP DualChoice 處方集。
您可自下列資料找尋給付藥品：
- 2022 年處方集 (PDF) - 即將推出
- 2022 年處方集變更內容 (PDF) - 即將推出
- 2022 年分階段療法 (PDF) - 即將推出
- 2022 年須事先授權之藥品 (PDF) - 即將推出
IEHP DualChoice 與哪些藥局簽約？
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 提供者與藥局目錄列出完整的網路內藥局清單 – 亦即清單上註明同意為本計畫會員提供給付處方藥的所有藥局。
通常情況下，您必須向計畫提供者取得所有例行性照護，並使用網路內藥局獲得您的處方藥福利，除非在非常規的情況下，而且有數量上限和使用限制。
此清單並非完整清單。相關福利資訊僅為概要資料，並非福利的完整說明。可能適用限制條款、共付額和限制條件。處方藥的共付額可能依您取得的「額外協助」等級而異。福利與共付額可能在每年的 1 月 1 日改動。給付藥品清單以及藥局與提供者網路在年度期間可能有所變化。在進行對您有影響的變更之前，我們會向您發送通知。如需詳細資訊，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心或參閱 IEHP DualChoice 會員手冊。
- 2022 年 IEHP DualChoice 提供者與藥局目錄 (PDF) - 即將推出
您需使用 Adobe Acrobat Reader 6.0 或更高版本，才能檢視 PDF 檔案。點選此處下載免費版本。點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
若您沒有 IEHP DualChoice 提供者與藥局目錄，可向 IEHP DualChoice 會員服務中心索取副本。您可隨時致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，取得網路內藥局變更事項的最新資訊。電話 1-877-273-IEHP (4347)， 服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY/TDD 使用者請撥 1-800-718-4347。您也可搜尋線上提供者與藥局目錄，取得更新資訊。
網路外給付
通常，IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid 計畫) 只在您無法使用網路內藥局時，方會給付在網路外藥局領取的藥品。在下列情況於網路外藥局領取的處方藥均屬給付範圍：
- 如果我因為緊急醫療情況而需要處方藥，應該怎麼辦？
若處方藥是為了緊急醫療情況或急症照護，而於網路外藥局領取，我們將給付該等處方藥的費用。在此情況下，您在領取處方藥時須付清全額費用 (而非僅支付共付額部分)。您可提交書面理賠表，要求我們將我們應付的分攤費用退款給您。如欲進一步瞭解如何提交書面理賠，請參閱下面的書面理賠程序。
- 在您旅遊或不在計畫服務區域內時取得給付
若您定期領取處方藥，而且您即將外出旅行，請記得在出發前檢查您的藥品數量。只要可行，請隨身攜帶您需要的所有藥品。您可以透過我們的網路內郵購藥局服務，或透過提供「延長藥量」的零售網路藥局，事先訂購您的處方藥。
若您是在美國境內旅行，但不在計畫服務區域內，並且您生病、遺失處方藥或處方藥用完了，則若您遵守本文規定的所有其他給付規定，且附近無法找到網路內藥局，我們將會給付由網路外藥局提供的處方藥。在此情況下，您在領取處方藥時須付清全額費用 (而非僅支付共付額部分)。您可提交理賠表，要求我們將我們應付的分攤費用退款給您。如欲進一步瞭解如何提交書面理賠，請參閱下面的書面理賠程序。
在向網路外藥局領取處方藥之前，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，瞭解您旅行所在區域是否有網路內藥局。若當地沒有網路內藥局，IEHP DualChoice 會員服務中心可以安排您向網路外藥局領取處方藥。
我們不支付由美國境外藥局所提供的任何處方藥，即使是基於緊急醫療情況而提供。
- 需要急症所需照護時，若您身處本計畫服務區域外該怎麼辦？
身處服務區域外且無法取得網路內提供者提供的照護時，本計畫會給付任何提供者為您提供的急症所需照護。若您在美國以外地區接受照護，本計畫將無法給付該等急症所需服務或任何其他照護。
- 我們給付您向網路外藥局取得之處方藥的情況
在至少符合下列任一條件時，我們將會給付您向網路外藥局取得之處方藥：
- 若您因在合理交通範圍內無法找到提供 24 小時服務之網路內藥局，而無法在我們的服務區域內及時取得給付藥品。
- 若您試圖取得的給付處方藥並非合格網路內零售藥局或郵購藥局定期會進貨的藥品 (此等藥品包括孤兒藥或其他專科醫師用藥)。如有上述情況，請先向 IEHP DualChoice 會員服務中心確認附近是否有網路內藥局。
- 如何向本計畫申請退款？
如果您必須使用網路外藥局，通常必須在領取處方藥時付清全額費用 (而非平常所付的分攤費用)。您可以要求我們退還 IEHP DualChoice 應付的分攤費用。請將您的付款要求及帳單和所有付款單據郵寄給我們。建議您影印帳單及收據作為記錄。請將您的付款要求附上帳單或收據郵寄給我們，地址為：
IEHP DualChoice
P.O.Box 4259
Rancho Cucamonga, CA 91729-4259
您必須在取得服務、用品或藥品之日起 1 年內提出理賠。如有任何疑問，請聯繫 IEHP DualChoice 會員服務中心。如果您不知道您應付的款項，或者您收到了帳單但不知道該如何處理，我們可以提供協助。如果您已經將付款要求寄給我們，但想提供更多資訊，也歡迎您致電與我們聯絡。請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊 第 7 章及第 9 章，瞭解如何向本計畫申請退款。
IEHP DualChoice 處方集變動
IEHP DualChoice 處方集包括多種被視為第一線治療的藥物 (應首先用於適應症的藥品)。IEHP DualChoice 會審核新藥的療效 (治療效果) 與安全性 (安全程度)、比較新藥與既有藥品以及依據臨床證據編制臨床實務指南，以持續編制與維護處方集。
IEHP DualChoice 會 (在福利年度內) 不定時依據新臨床證據及市場上產品的供應狀況，修改 (新增或移除藥品) 處方集。 所有變動皆係由目前執業之提供者與藥局所組成的專案小組，負責審閱與核准。
IEHP DualChoice 會在將 D 部分藥品自 D 部分處方集移除之前，通知 IEHP DualChoice 會員。若發生任何事先授權、數量限制、分階段療法變動，或任何藥品移往更高費用分攤層級之情況，我們也將通知會員。
若 IEHP DualChoice 移除給付的 D 部分藥品，或對 IEHP DualChoice 處方集進行任何變動，我們會在 IEHP DualChoice 處方集變動生效日期前至少三十 (30) 天，將處方集變動內容公佈在 IEHP DualChoice 網站，並將通知受影響的會員。然而，如果食品藥物管理局 (FDA) 認為我們處方集的藥品不安全，或是藥品的製造商從市場撤除該藥品，我們將立即將該藥品從處方集中移除。
藥品清單的部分變動將會立即生效。例如：
- 市場上可取得新學名藥。有時會出現全新且更便宜，但效果與藥品清單所列藥品一樣好的藥品。在這種情況下，我們可能會將既有藥品移除，不過您就新藥品所分攤的費用將維持不變或減少。我們在新增學名藥時，還可能決定保留清單上既有的藥品，但會變更其給付規定或限制。
- 我們可能不會在進行上述變更之前通知您，不過我們會將相關變動資訊發送給您。
- 您或您的提供者可以申請這些變更的「例外處理」。我們會發送通知給您，向您說明申請「例外處理」的步驟。有關「例外處理」的詳細資訊，請參閱會員手冊第 9 章 (若您有問題或欲提出申訴 [給付決定、上訴、申訴] 時的處理方式)。
- 藥品從市場下架。若食品藥物管理局 (FDA) 認定您所服用的藥品不安全，或藥品製造商將藥品從市場下架，我們會將藥品從藥品清單中移除。若您正在服用該藥品，我們將會通知您。您的提供者也會接到這項變動通知。他或她將與您合作尋找其他可治療您的病情的藥物。
我們可能會做出影響您所服藥品的其他變動。
我們會事先通知您有關藥品清單的所有其他變動。此等變動可能因下列情況而發生：
IEHP DualChoice 處方集變動
IEHP DualChoice 處方集包括多種被視為第一線治療的藥物 (應首先用於適應症的藥品)。IEHP DualChoice 會審核新藥的療效 (治療效果) 與安全性 (安全程度)、比較新藥與既有藥品以及依據臨床證據編制臨床實務指南，以持續編制與維護處方集。
IEHP DualChoice 會 (在福利年度內) 不定時依據新臨床證據及市場上產品的供應狀況，修改 (新增或移除藥品) 處方集。 所有變動皆係由目前執業之提供者與藥局所組成的專案小組，負責審閱與核准。
IEHP DualChoice 會在將 D 部分藥品自 D 部分處方集移除之前，通知 IEHP DualChoice 會員。若發生任何事先授權、數量限制、分階段療法變動，或任何藥品移往更高費用分攤層級之情況，我們也將通知會員。
若 IEHP DualChoice 移除給付的 D 部分藥品，或對 IEHP DualChoice 處方集進行任何變動，我們會在 IEHP DualChoice 處方集變動生效日期前至少三十 (30) 天，將處方集變動內容公佈在 IEHP DualChoice 網站，並將通知受影響的會員。然而，如果食品藥物管理局 (FDA) 認為我們處方集的藥品不安全，或是藥品的製造商從市場撤除該藥品，我們將立即將該藥品從處方集中移除。
藥品清單的部分變動將會立即生效。例如：
- 市場上可取得新學名藥。有時會出現全新且更便宜，但效果與藥品清單所列藥品一樣好的藥品。在這種情況下，我們可能會將既有藥品移除，不過您就新藥品所分攤的費用將維持不變或減少。我們在新增學名藥時，還可能決定保留清單上既有的藥品，但會變更其給付規定或限制。
- 我們可能不會在進行上述變更之前通知您，不過我們會將相關變動資訊發送給您。
- 您或您的提供者可以申請這些變更的「例外處理」。我們會發送通知給您，向您說明申請「例外處理」的步驟。有關「例外處理」的詳細資訊，請參閱會員手冊第 9 章 (若您有問題或欲提出申訴 [給付決定、上訴、申訴] 時的處理方式)。
- 藥品從市場下架。若食品藥物管理局 (FDA) 認定您所服用的藥品不安全，或藥品製造商將藥品從市場下架，我們會將藥品從藥品清單中移除。若您正在服用該藥品，我們將會通知您。您的提供者也會接到這項變動通知。他或她將與您合作尋找其他可治療您的病情的藥物。
我們可能會做出影響您所服藥品的其他變動。
我們會事先通知您有關藥品清單的所有其他變動。此等變動可能因下列情況而發生：
- FDA 發佈藥品的新指南，或藥品出現全新的臨床指南。
- 我們新增市場已有的學名藥，且：
- 取代藥品清單上已有的原廠藥；或
- 變更原廠藥的給付規定或限制。
在進行此等變動時，我們會在變更藥品清單前或在您再次領藥前至少 30 天通知您，如此您就有時間與您的醫師或其他開立處方者進行溝通。他或她能協助您判斷是否能改服藥品清單中的類似藥品，或是否需要申請例外處理。接著，您可以：
- 在藥品清單變更生效前領取 31 天的藥品；或
- 申請這些變更的例外處理。如需進一步瞭解如何申請例外處理，請參閱會員手冊第 9 章 (若您有問題或欲提出申訴 [給付決定、上訴、申訴] 時的處理方式)。
如何查詢您的藥品給付是否發生變化？
若 IEHP DualChoice 移除給付的 D 部分藥品，或對 IEHP DualChoice 處方集進行任何變動，IEHP DualChoice 會在 IEHP DualChoice 處方集變動生效日期前至少三十 (30) 天，將處方集變動內容公佈在 IEHP DualChoice 網站，並將通知受影響的會員。然而，如果食品藥物管理局 (FDA) 認為我們處方集的藥品不安全，或是藥品的製造商從市場撤除該藥品，我們將立即將該藥品從處方集中移除。
取得計畫核准
針對特定藥品，您或提供者必須先取得計畫核准，我們才會同意給付該藥品。這稱為「事先授權」。有時候，事先取得核准的要求有助於導引特定藥品的適當使用。如果您未取得事先授權，本計畫可能不會予以給付。如需進一步瞭解分階段療法與數量限制的相關資訊，請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 5 章。使用 IEHP Medicare 處方藥給付裁決表單取得事先授權。
此表單亦可透過 CMS 網站取得：
Medicare 處方藥裁定申請表 (適用於投保人與提供者)。
點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
適用條件與限制
只要您遵守 IEHP DualChoice 會員手冊 第 6 章所列給付規定，且藥品具醫療必要性，亦即為治療您的傷害或疾病所合理必要，我們通常會給付本計畫的處方集藥品。另外還必須是獲允許可治療您的病況的藥品。
關於 Medicare 藥品計畫依 D 部分規定不予給付的藥品，請參閱下列三項一般規定：
- 本計畫的 D 部分藥品給付範圍不包括 Medicare A 部分或 B 部分所給付的藥品。
- 本計畫無法給付在美國領土境外購買的藥品。
- 我們的計畫通常不給付仿單標示外使用。「仿單標示外使用」係指將該藥品用於任何非食品藥物管理局核准的用途 (相關用途標示於藥品仿單上)。
詳細資訊請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 6 章。
取得臨時藥量
在某些情況下，若藥品不在藥品清單上或受到某些規定限制，我們可能會為您提供臨時藥量。這樣一來您就有時間與提供者討論是否可以改用其他藥品，或要求我們給付藥品。
- 您一直以來服用的藥品：
- 不再列於我們的藥品清單上；或
- 從來不曾列於我們的藥品清單上，或
- 現在受到某些規定限制。
- 您必須符合以下任一種情況：
- 您去年為本計畫會員。
- 您是本計畫的新會員。
- 您加入本計畫已超過 90 天，居住在長期照護機構且立刻需要藥品。
當您取得藥物的臨時藥量時，應與提供者討論這次藥量用盡時該怎麼做。以下為您的可選方案：
- 您可以更換其他藥品。
本計畫可能有適合您的其他給付藥品。您可以致電會員服務中心以索取可治療相同病症的給付藥品清單。該清單可協助您的提供者找到可能適合您的給付藥品。
- 您可以提出例外申請。
您與您的提供者可要求我們做出例外處理。例如，您可以要求我們給付未列於藥品清單上的藥品。或可要求我們給付藥品，而不加諸任何限制。若您的提供者認為您有適用例外情況的合理醫療理由，則可協助您提出申請。
若明年您所服用的藥品將從藥品清單中移除，或受到某些規定限制，我們將允許您在明年之前申請例外處理。
- 我們將告訴您明年的藥品給付變動。您可以向我們申請例外處理，並且按照您所希望的方式給付該藥品。
- 我們將在接到您的申請 (或您的開立處方者的佐證聲明後) 72 小時內答覆您的申請。
Medicare 處方藥給付及您的權利通知 - 會員藥品給付權利公告：
Medicare 要求藥局在每次會員的給付請求被駁回或不同意費用分攤資訊時，通知會員。
若您不同意藥劑師所提供之資訊，您有權上訴或提出處方集例外處理要求。 閱讀您的 Medicare 會員藥品給付權利。
藥品使用管理
我們會審查會員的藥品使用情況，協助確保會員獲得安全且適當的照護。此等審查對採用多個提供者開立處方藥品的會員來說特別重要。
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 計畫) 設有辨識與降低用藥錯誤情況的流程。每次您調配處方藥時，我們都會進行審查。我們也會定期審查我們的記錄。審查時，我們會尋找潛在的問題，如：
- 可能的用藥錯誤。
- 藥品可能非必要，因為您正在服用另一種治療相同醫學病症的藥品。
- 因您的年齡或性別對您不安全或不適當的藥品。
- 若同時服用，可能危害您健康的特定藥品組合。
- 處方箋中的藥品含有您會過敏的成分。
- 可能的服用藥量 (劑量) 錯誤。
- 過量使用與用量不足
- 臨床濫用/不當使用
若我們認為您的藥品使用情況可能存在問題，我們會與您的醫師合作改正問題。IEHP DualChoice 還會向 Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 提供資訊，說明其依據 CMS 規定的準則所採取的品質保證措施。
此頁面資訊截至日期爲 2021 年 10 月 8 日。
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