IEHP DualChoice (HMO D-SNP)
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是什麼？
IEHP DualChoice 是一個 Medicare Medi-Cal 計畫，讓您透過我們的計畫取得承保的 Medicare 和 Medi-Cal 福利。 我們的計畫包括醫師、醫院、藥局、長期服務與支援提供者、行為健康服務提供者與其他提供者。該計畫還設有照護協調人員與照護團隊，可協助您管理所有提供者與服務。他們會合作為您提供所需的照護。
- 您可以透過與我們合作，滿足您所有的醫療保健需求。
- 您擁有一個由您協助建構的照護團隊。您的照護團隊可包括您自身、您的護理人員、醫師、護士、顧問或其他健康專業人員。
- 您可以聯繫照護協調員。照護協調員與您、我們的計畫以及您的照護團隊共同協助制定護理計畫。
- 您的照護團隊和照護協調員與您一起制定護理計畫，以滿足您的健康需求。照護團隊幫助協調您所需的服務。舉例來說，這表示您的護理團隊會確保：
- 您的醫師知悉您服用的所有藥物，因此他們可以確保您服用正確的藥物，並得以減少您可能因藥物而產生的任何副作用。
- 視情況而定，將與您全部的醫師和其他提供者共享您的檢驗結果。
哪些人符合 IEHP DualChoice 的資格？
IEHP DualChoice 同時適用 Medicare (A 與 B 部分) 與 Medi-Cal 會員。下列資訊說明哪些人符合 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 的資格。
包含對象：
強制投保 Medi-Cal 福利，包括長期服務與支援 (LTSS) 福利，以及 Medicare 福利。
若您符合下列條件，則您可以加入我們的計畫：
- 居住在我們的服務區域內（被監禁者即使實際位於該地理服務區域，也不被視為居住於該服務區域），以及
- 投保時年滿 21 歲，且
- 擁有 Medicare A 部分和 Medicare B 部分；且
- 目前符合獲得 Medi-Cal 的資格，且
- 您是全福利的雙重合格受益人，並且為您的 Medicare 福利投保 IEHP DualChoice，為您的 Medi-Cal 福利投保 Inland Empire Health Plan (IEHP)。 這被稱為獨家一致投保 (Exclusively Aligned Enrollment)，且
- 為美國公民或在美國合法居留
服務區域
只有居住在我們服務區域的民眾才能加入 IEHP DualChoice。我們的服務區域包括河濱郡與聖貝納迪諾郡所有地區。
如何投保
如需投保，請致電聯繫：
請於太平洋標準時間每天上午 8 點至晚上 8 點致電 (800) 741-IEHP (4347) 聯繫 IEHP DualChoice Medicare 團隊，假日亦提供服務；TTY 使用者請撥 (800) 718-4347
IEHP DualChoice 是與 Medicare 簽約的 HMO 計畫，投保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 取決於合約續訂。
此頁面資訊為截至 2022 年 10 月 1 日的最新資訊。
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2023 計畫福利與費用分攤
在 2023 年福利年，您的福利內容與費用如下：
福利
- 醫師看診：0 美元
- 視力照護：每兩年以 350 美元為限的隱形眼鏡與一般眼鏡（含鏡框與鏡片）費用
- 住院病患醫院照護：0 美元
- 居家健康機構照護：0 美元
- 救護車服務：0 美元
- 交通：0 美元。包括公車票。請致電 (866) 880-3654 與 American Logistics Company (ALC) 聯繫，TTY 使用者請撥打 711 與轉接服務或加州轉接服務聯繫。如須預約，請於週一至週五上午 7 點至下午 6 點 (太平洋標準時間) 期間致電聯繫。請至少提前 5 天預約。
- 診斷檢測、X 光與實驗室服務：0 美元
- 耐用醫療設備：0 美元
- 居家與社區服務 (HCBS)：0 美元
- 社區成人服務 (CBAS)：0 美元
- 長期照護，包括監護式照護與機構：0 美元
- 為承保的公用事業提供 40 美元的公用事業津貼。您必須符合該福利的資格。
您不須就一個月或長期供應的藥品支付任何費用
對於 IEHP DualChoice，只要遵守計畫規則，不須就給付藥品支付任何費用。
- 第 1 層藥物為：學名藥、原廠藥和生物相似藥。其共付額為 0 美元。
在您的 IEHP DualChoice 保險生效之後，您必須透過 IEHP DualChoice 網路取得醫療服務與處方藥服務。
如欲深入瞭解此計畫的相關福利、費用分攤、適用條件與限制，請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊。
您需使用 Adobe Acrobat Reader 6.0 或更高版本，才能檢視 PDF 檔案。按一下此處，免費下載 Adobe Acrobat Reader。點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
計畫保費
IEHP DualChoice 的每月保費為 $0-$38.90。 您可能有資格獲得「額外補助」，有助於降低您的每月保費。
計畫自付額
IEHP DualChoice 不須支付計畫自付額。
因為您符合 Medi-Cal 投保資格，所以有權並將會獲得 Medi-Cal 為您支付處方藥計畫費用提供的「額外協助」。您不需辦理其他手續即可獲得額外協助。
您可能可以獲得額外協助，用以支付您的處方藥保費和費用。若要瞭解您是否符合獲得額外協助的資格，請致電：
- 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) ，TTY 使用者請撥 (877) 486-2048，此專線全年全天候提供服務
- 致電 (800) 772-1213 聯繫社會安全局，服務時間是週一至週五上午 7 點至晚上 7 點，TTY 使用者請撥 (800) 325-0778；或
- 聯絡您當地的州 Medicaid 辦公室
如何獲取照護協調
您在獲取所需照護方面，是否需要任何協助？我們的照護團隊可以協助您。照護團隊可能包括您的醫師、照護協調員或您選擇的其他健康人員。照護協調員是指經過訓練，可協助您管理所需照護之人。投保 IEHP DualChoice，即可擁有專屬照護協調員。若 IEHP DualChoice 無法提供您所需的服務，照護協調員還會為您轉介社區資源。
如欲與照護協調員交流，請於太平洋標準時間每天上午 8 點至晚上 8 點致電 (877) 273-IEHP (4347) 聯繫 IEHP 會員服務部，假日亦提供服務。TTY 使用者請致電 1-800-718-4347。
事先授權與網路外給付
在未向您的 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 初級保健提供者 (PCP) 取得事先核准的情況下，您可享有哪些類型的醫療照護與其他服務？在未事先獲得初級照護提供者 (PCP) 核准的情況下，您可獲得如下所列的服務。
- 例行性女性健康照護，包括乳房檢查、檢測性乳房攝影服務、子宮頸抺片檢查及骨盆腔檢查 (需由網路內提供者提供服務)。
- 疫苗注射，需由網路內提供者提供服務。
- 網路內提供者或網路外提供者提供的緊急服務。
- 網路內提供者或網路外提供者 (當網路內提供者暫時無法提供服務或無法到達時，如您暫時身處本計畫服務區域外時) 提供的急症所需照護。
- 暫時身處本計畫服務區域外時，在 Medicare 認證的透析機構接受的腎臟透析服務。(如果可能的話，請在您離開服務區域之前致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，以便我們為您安排您離開期間的維護性透析服務。)
如何取得專科醫師及其他網路內提供者的照護
專科醫師是指針對特定疾病或身體部位提供健康照護服務的醫師。專科醫師有很多種，以下列舉幾個範例：
- 腫瘤科醫師為癌症患者提供照護。
- 心臟科醫師為心臟病患者提供照護。
- 骨科醫師為患有特定骨骼、關節或肌肉疾病的患者提供照護。
對於您的大部分例行性健康照護需求，如身體檢查、免疫接種等，通常需要先找您的 PCP 看診。若 PCP 認為您需要專科治療或藥品，他/她將需要向您的計畫及/或醫療小組取得事先授權 (亦即：事先核准)，這稱為轉介。您的 PCP 會發送轉介資料給您的計畫或醫療小組。最重要的是，您必須在前往計畫專科醫師或特定其他提供者看診前，向您的 PCP 取得轉介 (事先核准)。若您未在向專科醫師取得服務之前取得轉介 (事先核准)，您可能需要自行支付服務費用。PCP 通常會與特定醫院及專科醫師合作。當您選擇 PCP 時，也決定了您可以看診的醫院與專科醫師。
若專科醫師或其他網路內提供者退出本計畫時該怎麼辦？
有時候，您所看診的專科醫師、診所、醫院或其他網路提供者可能會退出本計畫。當提供者退出網路時，我們會發一封郵件給您，告知您新提供者的相關資訊。若您想選擇其他提供者，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，我們將協助您找尋與選擇其他提供者。
如何取得網路外提供者的照護
若您的醫師推薦我們網路無法提供的服務，您可透過網路外提供者取得該等服務。為取得網路外服務，您的初級照護提供者 (PCP) 或專科醫師必須向您的計畫或醫療小組提交一份轉介申請。所有網路外服務申請都須在接受服務之前取得您的醫療小組核准。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是與 Medicare 簽約的 HMO 計畫。投保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 取決於合約續訂。此清單並非完整清單。此頁面資訊為截至 2022 年 10 月 1 日的最新資訊。
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當您首次加入 IEHP DualChoice 將會發生什麼
檢視您的 IEHP DualChoice 會員卡以查閱重要的電話號碼，包括您的醫生、IEHP DualChoice 會員服務部和 IEHP 的 24 小時護士諮詢熱線。請務必完成您的健康風險評估 (Health Risk Assessment, HRA)。
當您首次加入我們的計畫時，您會在投保生效日期前後 90 天內獲得健康風險評估 (HRA)。
我們必須為您完成 HRA。這份 HRA 是您的照護計畫的基礎。HRA 包括用於確定您的醫療、LTSS 和行為健康及功能需求的問題。
我們會與您溝通以完成 HRA。我們可以透過親臨現場、致電或郵寄完成 HRA。在您投保該計畫後，我們將向您寄送有關該 HRA 的更多資訊。
如果您是本計畫的新保戶，而您目前的醫師不在我們的網絡內，您可以繼續使用您目前的醫師所提供的服務一段時間。我們稱其為照護持續性。如果他們不在我們的網絡內，若符合以下所有條件，您可以保留您投保時既有的醫療服務提供者和服務授權，最長可達 12 個月：
- 您、您的代表或您的提供者要求我們讓您繼續使用您目前的提供者。
- 我們確定您與初級或專科護理提供者存在既有關係，但有一些例外。當我們提及「既有關係」時，是指您在首次投保我們計畫日期前的 12 個月內，至少獲得一次網絡外醫療服務提供者所提供的非急診服務。
- 我們透過查閱您的可用健康資訊，或您提供給我們的資訊來確定既有關係。
- 我們有 30 天的時間回覆您的請求。您可以要求我們更快做出決定，而我們必須在 15 天內做出回應。
- 您或您的提供者必須出示證明既有關係的文件，並在您提出請求時同意某些條款。
註：您只能針對耐用醫療設備 (Durable Medical Equipment, DME) 服務、交通運輸或其他未包含於我們計畫內的輔助服務提出此請求。您不能向 DME 提供者、交通運輸提供者或其他輔助提供者提出此請求。
照護持續期結束後，除非我們與您的網絡外醫師達成協議，您將需要使用 IEHP DualChoice 網絡中隸屬於您的初級照護提供者醫療團體的醫師和其他提供者。網絡內提供者是與健康計畫合作的提供者。我們計畫的 PCP 隸屬於醫療團體或獨立醫師協會 (Independent Physicians Associations, IPA)。當您選擇您的 PCP 時，您也在選擇附屬醫療團體。這意味著您的 PCP 會將您轉介給隸屬於其醫療團體的專家和服務。醫療團體或 IPA 是一個由醫生、專家和其他為 IEHP 會員提供醫療服務的提供者所組成的團體。您的 PCP 與醫療團體或 IPA 共同為您提供醫療護理。這包括獲得專科醫師看診或醫療服務的授權，例如實驗室檢測、X 光檢查和/或住院治療。在某些情況下，IEHP 是您的醫療團體或 IPA。有關獲得照護的詳細資訊，請參閱您的會員手冊第 3 章
為重要的健康決定做好準備
現在就取得 My Life.My Choice. 應用程式。它將您所有的預立照護規劃文件儲存於網路上的一個地方。預立照護規劃 (Advance care planning, ACP) 涉及醫病共享決策，以在預先照護指示中寫下一個人對其未來醫療護理的願望。ACP 和預先醫療照護指示可以在某人失去自己做決定的能力時，彌合他們所希望的照護和所得到的照護之間的差距。使用此應用程式，您或擁有授權書的指定人員可以隨時運用家用電腦或智慧型手機取得您的預先醫療照護指示。
透過我們的安全會員入口網站註冊免費應用程式。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是與 Medicare 簽約的 HMO 計畫。投保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 取決於合約續訂。此清單並非完整清單。
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IEHP DualChoice (HMO D-SNP)
IEHP DualChoice Cal MediConnect（Medicare-Medicaid 計畫）將於 2023 年 1 月 1 日更換成 IEHP DualChoice (HMO D-SNP)。如您未更改計畫，IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 將為您提供 Medicare 福利。您可以繼續領取 Medicare 及 Medi-Cal 的福利。您的保險不存在任何差價。
您將自動加入 IEHP DualChoice，並且可以無條件地繼續享受這些服務。IEHP DualChoice 與您目前的 Cal MediConnect 計畫十分相似。加入 IEHP DualChoice 後，IEHP DualChoice 會員服務團隊會繼續為您服務以幫助滿足您的需求。如果您在與我們健康計畫合作的提供者處看診，您將無需支付保費以及醫師看診或其他醫療護理的費用。如欲進一步瞭解處方藥費用，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心 (Member Services)。如欲詢問您的初級保健醫生 (Primary Care Physician, PCP) 或其他提供者是否於 2023 年加入我們的網路，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心。
按一按此處以瞭解 IEHP DualChoice 的更多資訊。
我的 Medicare Medi-Cal 計畫將承保哪些服務？
IEHP DualChoice 將承保您現在領取的 Medicare 和 Medi-Cal 以下多種福利：
- Medicare 承保的所有服務、醫生、醫院、實驗室和 X 光片
- 您有權造訪包含與您當前計畫相同的多位提供者的提供者網路
- Medicare 承保的處方藥
- 整合您現在獲得或可能需要的服務
- 前往醫療服務處的交通費用
- 醫療用品
- 耐用醫療設備 (Durable Medical Equipment, DME)
- 護理之家照護
- 社區成人服務 (Community-Based Adult Services, CBAS)
您有權造訪包含與您當前計畫相同的多位提供者的提供者網路您的保險不存在任何差價。您將自動加入 IEHP DualChoice 提供的 Medicare Medi-Cal 計畫。您可以無條件加入此計畫（如有意願）。如欲更換計畫，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心。
如有任何疑問，請於上午 8 點 至晚上 8 點（太平洋標準時間）致電 IEHP DualChoice，電話：1-877-273-IEHP (4347)，每週七天（包括節假日）均提供服務。TTY：1-800-718-4347。
全國給付判定標準
Medicare 暨 Medical 服務中心 (CMS) 認定下列服務為治療疾病或受傷所必要的。全國給付判定標準 (National Coverage determinations, NCD) 係透過基於證據的流程決定。以下為各 NCD 的簡要說明。以下程序可能須遵守資格或限制規定。
有關各 NCD 的詳細資訊，包括限制與資格，請點選各 NCD 後方連結，或聯繫 IEHP DualChoice 會員服務中心。請於 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點期間致電 (877) 273-IEHP (4347)，假日亦提供服務；或TTY/TDD 使用者請撥 (800) 718-4347
1.B 型肝炎病毒 (HBV) 感染篩檢
(生效日期：2016 年 9 月 28 日)
(施行日期：2017 年 10 月 2 日 – 設計與編碼；2018 年 1 月 1 日 – 測試與施行)
CMS 依據美國預防服務工作組 (USPSTF) 建議，發佈了全國給付判定標準 (NCD)，擴大給付範圍以包括 HBV 感染篩檢。過去，HBV 篩檢與二次篩檢僅適用於孕婦。
B 型肝炎病毒 (HBV) 係透過體液傳播。此病毒會攻擊肝臟並導致發炎。感染者可能會出現噁心、食慾不振、疲勞、發燒與腹痛等症狀，或可能無症狀。感染者可能發展成急性 HBV 感染，並導致威脅生命的併發症。
USPTF 發現，HBV 篩檢可提早預防並有助於降低染病及病毒傳播，並可透過治療改善感染者的中間結果評估。
給付項目有哪些？
自 2016 年 9 月 28 日起，CMS 將 HBV 感染篩檢納入給付範圍。
適用對象為何？
符合下列任一條件的 Medicare 保險受益人皆適用：
- 被認定屬感染高風險族群；或
- 已懷孕。
點選此處進一步瞭解 HBV 篩檢。
2.腰椎管狹窄症 (LSS) 影像引導經皮穿刺脊椎減壓術 (PILD)
(生效日期：2016 年 12 月 7 日)
(施行日期：2017 年 6 月 27 日)
CMS 擴大了「腰椎管狹窄症影像引導經皮穿刺脊椎減壓術 (PILD for LSS)」全國給付判定標準 (NCD) 的適用範圍，現已涵蓋參加經 CMS 核准的前瞻性縱向研究的保險受益人。過去，PILD for LSS 僅適用依據「依實證發展給付」(CED) 範式，參加經 CMS 核准的前瞻性隨機對照試驗 (RCT) 的保險受益人。現在，NCD 將 PILD for LSS 同時納入 RCT 與縱向研究給付範圍。
LSS 係指背部下方椎孔狹窄症狀。PILD 是透過間接影像引導進行腰椎後路減壓手術，而不對手術區域進行任何目視檢查。此手術會切除部份椎弓以縮減黃韌帶，從而擴大受影響區域的椎管。
給付項目有哪些？
自 2016 年 12 月 7 日起，Medicare 將對依據 CED 參加獲核准臨床試驗且罹患 LSS 的保險受益人提出的理賠，給付 PILD 費用。
適用對象為何？
罹患 LSS 且參加獲核准臨床試驗的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解 PILD for LSS 篩檢。
3.無導線心臟節律器
(生效日期：2017 年 1 月 18 日)
(施行日期：2017 年 8 月 29 日 – MAC 當地編輯；2018 年 1 月 2 日 – MCS 分享編輯)
CMS 發佈一份全國給付判定標準 (NCD)，將在獲 CMS 核准給付的「依實證發展給付」(CED) 研究的手術中使用之無導線心臟節律器納入給付範圍。
無導線心臟節律器係透過導管送至心臟，其功能與其他經靜脈植入單腔心臟節律器類似。無導線心臟節律器不須使用傳統節律裝置所不可或缺的儀器袋及植入導線。去除此等裝置，可消除傳統節律器可能發生的重大併發症，同時還可提供類似功能。無導線心臟節律器係透過導管送至心臟，其功能與其他經靜脈植入單腔心臟節律器類似。2017 年 1 月 18 日之前，對此並無任何全國給付判定標準 (NCD)。
給付項目有哪些？
自 2017 年 1 月 18 日起，Medicare 將對依據 CED 參加獲 CMS 核准研究的患者提出的理賠，給付無導線心臟節律器費用。
適用對象為何？
需要節律器且參加獲核准臨床試驗的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解無導線心臟節律器。
4.高壓氧 (HBO) 治療 (C 節，氧氣的局部施用)
(生效日期：2017 年 4 月 3 日)
(施行日期：2017 年 12 月 18 日)
CMS 修改了氧氣的局部施用 第 1 章第 20.29 節 C 小節，刪除了排除此治療方法的規定。 其更新了給付判定標準，允許當地承包商可於治療慢性傷口時，局部施用氧氣。
給付項目有哪些？
局部施用氧氣治療慢性傷口。
適用對象為何？
確認適用給付判定標準的 Medicare 保險受益人可獲得此給付。
點選此處進一步瞭解氧氣的局部施用。
5.症狀性外周動脈疾病 (Symptomatic Peripheral Artery Disease, PAD) 患者監督運動治療 (Supervised Exercise Therapy, SET)
(生效日期：2017 年 5 月 25 日)
(施行日期：2018 年 7 月 2 日)
CMS 於第 1 章增列了第 20.35 節，名為「症狀性外周動脈疾病患者監督運動治療」。 依據 CMS 意見，高品質研究的結果顯示 SET 比其他更具侵入性的治療方案更有效，且罹患「間歇性跛行」(PAD 的常見症狀) 的保險受益人可因此獲得初步治療。
給付項目有哪些？
合格保險受益人有權在負責 PAD 治療的醫師看診並提供轉介之後，於 12 週內參與 36 次治療。
SET 計畫必須：
- 包括歷時 30-60 分鐘的療程，包括 PAD 的治療性運動訓練計畫；
- 此等療程可於醫院門診或醫師辦公室進行；
- 此等療程應由通過 PAD 運動治療訓練的合格輔助人員協助進行，以確保運動所帶來的益處高於傷害；且
- 在醫師直接監督的情況下進行。
適用對象為何？
經診斷罹患症狀性外周動脈疾病且可從此等治療受益的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解症狀性外周動脈疾病 (PAD) 患者監督運動治療 (SET)。
6.核磁共振成像 (MRI)
(生效日期：2017 年 4 月 10 日)
(施行日期：2018 年 12 月 10 日)
CMS 於《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 4 部分增列了第 220.2 節，名為「核磁共振成像」(MRI)。依據 FDA MRI 環境標示規定，保險受益人於特定情況下將可享有 MRI 給付保障。
給付項目有哪些？
自 2018 年 4 月 10 日起，在依據 FDA MRI 環境標示規定使用的前提下，保險受益人將可獲得 MRI 給付。
若不依據 FDA MRI 環境標示規定使用，則僅於特定情況下方可獲得給付，包括：
- 在正常操作模式下，MRI 的磁場強度達到 1.5 Tesla
- 植入式節律器 (PM)、植入式复律除顫器 (ICD)、心臟再同步化治療節律器 (CRT-P) 以及心臟再同步化治療除顫器 (CRT-D) 系統，必須無任何破裂、心外膜或棄置的導線
- 已採用特定檢查表的相關機構
適用對象為何？
安裝植入式節律器 (PM)、植入式复律除顫器 (ICD)、心臟再同步化治療節律器 (CRT-P) 以及心臟再同步化治療除顫器 (CRT-D) 的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解 MRI 給付。
7.植入式心臟除顫器 (ICD)
(生效日期：2018 年 2 月 15 日)
(施行日期：2019 年 3 月 26 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 1 部分第 20.4 節，為心室性心搏過速 (VT) 病患的植入式心臟除顫器 (ICD) 提供額外的給付標準。
給付項目有哪些？
ICD 是用於診斷與治療危及生命的心室性心搏過速 (VT) 的電子裝置，且經實驗證明可改善特定病患的存活率及降低心源性死亡率。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將對 2018 年 2 月 15 日之後提出的理賠進行給付。
適用對象：
經認定符合給付條件的保險受益人。
ICD 給付適用符合下列條件的病患：
- 個人曾發生持續 VT 或因心室顫動 (VF) 而心跳停止的情況
- 過去曾有心肌梗塞 (MI) 症狀且左心室射血分數 (LVEF) 小於或等於 0.03 的病患
- 患嚴重缺血性擴張型心肌病，但無持續 VT 或因 VF 而心跳停止病史，以及具有紐約心臟協會 (New York Heart Association, NYHA) II 類或 III 類心臟衰竭症狀，且 LVEF 小於或等於 35%
- 患嚴重非缺血性擴張型心肌病，但無心跳停止或持續 VT、NYHA II 類或 III 類心臟衰竭病史，且 LVEF 小於或等於 35%，並持續接受最佳藥物治療至少三 (3) 個月
- 有記錄的家族或遺傳疾病，同時存在可能危及生命的心律加快症狀的高風險族群，惟不限於長 QT 症候群或肥厚性心肌症
- 既有 ICD 因電池壽命、選擇性替換指標 (ERI) 或故障而須更換
有關詳細給付標準，請參閱 NCD 手冊第 20.4 節。
點選此處進一步瞭解 ICD 給付。
8. 罹患種系 (先天性) 癌症的 Medicare 保險受益人的次世代定序 (NGS)
(生效日期：2020 年 1 月 27 日)
(施行日期：2020 年 11 月 13 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 2 部分第 90.2 節，將符合特定要求的種系 (先天性) 癌症之 NGS 檢測納入給付範圍，並更新了體細胞 (後天性) 癌症的給付標準。
給付項目：
自 2020 年 1 月 27 日起，CMS 認定診斷性實驗室檢測 NGS 屬合理且必要的，並適用罹患種系 (先天性) 癌症的病患，只要係依據主治醫師要求、符合特定要求且於「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行。
適用對象：
罹患種系 (先天性) 癌症或體細胞 (後天性) 癌症的保險受益人，但檢測須依據主治醫師要求、符合下列所有要求且於「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行：
體細胞 (後天性) 癌症：
- 符合下列條件的保險受益人：
- 復發性、難以治療、轉移性或第 III 期或第 IV 期末期癌症；及
- 先前未針對相同癌症基因內容，使用與 NGS 相同的檢測方法接受檢測；及
- 決定尋求進一步癌症治療 (如：治療性化學療法)。
- 採用 NGS 的診斷性實驗室檢測必須擁有：
- 經食品藥物管理局 (FDA) 核准或許可作為輔助體外診斷；及
- 經 FDA 核准或許可可作為病患癌症的指標；及
- 採用載明治療選項的報告範本，將結果提供給主治醫師以進行病患管理。
種系 (先天性) 癌症
- 符合下列條件的保險受益人：
- -卵巢癌或乳癌；及
- 種系 (先天性) 癌症的臨床適應症，顯示罹患遺傳性乳癌或卵巢癌；
- 種系 (先天性) 乳癌或卵巢癌的風險因子；及
- -先前未針對相同癌症基因內容，使用與 NGS 相同的檢測方法接受檢測。
- 採用 NGS 的診斷性實驗室檢測必須擁有：
- FDA 核准或許可；及
- 採用載明治療選項的報告範本，將結果提供給主治醫師以進行病患管理。
Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractors, MAC) 可於符合其他特定條件的情況下，將 NGS 認定為診斷性檢查納入給付範圍。
9.經皮氣球血管擴張術 (PTA)
(生效日期：2019 年 2 月 19 日)
(施行日期：2019 年 2 月 19 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 1 部分第 20.7 節，提供了關於 PTA 的更多資訊。
給付項目：
在下列情況，經皮氣球血管擴張術 (PTA) 將納入給付範圍，以改善病變血管段的血流狀況，並擴張外周動脈、腎臟動脈與冠狀動脈受損的部分。
適用對象：
PTA 給付適用下列情況：
1.治療動脈粥樣硬化阻塞病變
2.與食品藥物管理局 (FDA) 的頸動脈支架置入術一併進行 – 獲核准的 B 類臨床研究用醫療器材豁免 (IDE) 試驗
3.與 FDA 核准的後核准研究頸動脈支架置入術一併進行
4.與高風險頸動脈內膜切除術 (CEA) 病患的頸動脈支架置入術一併進行
5.與 FDA 核准的 B 類 IDE 臨床研究的顱內支架置入術一併進行
點選此處進一步瞭解 PTA 給付。
10.經導管主動脈瓣置換術 (TAVR)
(生效日期：2019 年 6 月 21 日)
(施行日期：2020 年 6 月 12 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 20.32 節。在符合特定要求的情況下，Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將給付依據「依實證發展給付」(CED) 進行的經導管主動脈瓣置換術 (TAVR)。
給付項目：
自 2019 年 6 月 21 日起，對於依據 CED 進行的 TAVR 手術，除符合 NCD 手冊規定的給付標準外，若係與治療症候性主動脈瓣狹窄有關、符合食品藥物管理局 (FDA) 核准之適應症規定且使用獲核准裝置，或符合臨床試驗條件，則 CMS 將予以給付。
適用對象：
當 TAVR 用於治療症候性主動脈瓣狹窄、符合 FDA 核准之適應症規定，且符合下列條件時，此服務將獲得給付：
- 相關手術與植入系統已獲得 FDA 上市前核准 (PMA)，得用於 FDA 核准之適應症
- 病患係由心臟團隊負責照護，包括心臟外科醫師、介入性心臟醫師以及多個提供者、護士與研究人員
- 心臟團隊的介入性心臟醫師與心臟外科醫師必須共同參與 TAVR 的相關方面
- 進行 TAVR 的醫院必須符合多項資格並實施計畫
- 登記處須收集必要資料並備妥書面分析計畫，以因應各種問題。
若 TAVR 未明文列示為獲 FDA 核准之適應症，但在臨床研究中進行並符合下列條件，則此服務包含在給付範圍內：
- 心臟團隊的介入性心臟醫師與心臟外科醫師必須共同參與 TAVR 的相關方面
- 臨床研究必須嚴格評估各病患在 TAVR 前後的生活品質至少一年時間，同時必須負責處理其他各項問題
- 臨床研究必須遵守所有科學誠信準則，以及與 Medicare 社群有關的規定。
11.動態血壓監測 (ABPM)
(生效日期：2019 年 7 月 2 日)
(施行日期：2020 年 6 月 16 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 20.19 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付動態血壓監測 (ABPM) 費用。
給付項目：
自 2019 年 7 月 2 日起，若保險受益人疑似罹患白袍高血壓或隱性高血壓，則除 NCD 手冊給付標準外，CMS 將給付動態血壓監測 (ABPM) 費用。
當動態血壓監測 (ABPM) 係用於在疑似罹患白袍高血壓或隱性高血壓時診斷高血壓，且符合下列條件，則此服務將獲得給付：
ABPM 裝置必須：
- 能夠生成 24 小時標準化血壓量測圖，包括日間、夜間以及正常血壓區塊；
- 向病患提供口頭與書面指示，並於醫師辦公室進行測試；及
- 由主治醫師或非執業醫師的治療醫藥從業人員解讀相關結果。
其他 ABPM 適應症的給付由 Medicare 管理承包商全權決定。
12.慢性下背痛針灸 (cLBP)
(生效日期：2020 年 1 月 21 日)
(施行日期：2020 年 10 月 5 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 30.3.3 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付慢性下背痛針灸 (cLBP) 費用。
給付項目：
自 2020 年 1 月 21 日起，除 NCD 手冊所列給付標準外，CMS 將給付 90 天內最多 12 次慢性下背痛針灸 (cLBP) 費用，對於接受治療而背痛有改善的保險受益人，將給付額外 8 次療程的費用。
適用對象：
僅在符合下列條件時，經診斷罹患慢性下背痛 (cLBP) 的保險受益人可獲得此服務的給付：
- 就此決定而言，cLBP 係指：
- 持續 12 週或更長時間；
- 非特異性，亦即無可識別的背痛原因 (即：與新陳代謝、炎症、感染等疾病無關)；
- 與手術無關；且
- 與懷孕無關。
- 症狀有所改善的病患，將可額外享有 8 次療程的給付保障。
- 每年的針灸治療次數不得超過 20 次。
- 若病患疼痛狀況無改善或加重，則應停止治療。
就 cLBP 以外任何病症進行的所有類型的針灸，包括乾針療法，皆不在 Medicare 給付範圍內。
13.迷走神經刺激 (VNS)
(生效日期：2020 年 2 月 15 日)
(施行日期：2020 年 7 月 22 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 160.18 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付抗憂鬱症的迷走神經刺激 (VNS) 治療費用。
給付項目：
自 2020 年 2 月 15 日起，除《全國給付判定標準手冊》所列給付條件外，CMS 將為依據「依實證發展給付」(CED) 參加獲 CMS 核准臨床試驗的保險受益人，給付獲 FDA 核准之抗憂鬱症的迷走神經刺激 (VNS) 器治療費用。
適用對象：
參加獲 CMS 核准臨床試驗、使用迷走神經刺激 (VNS) 器進行抗憂鬱症治療並符合下列要求的保險受益人：
- 相關治療係透過「依實證發展給付」(CED) 作為獲 CMS 核准臨床試驗一部分而提供。詳細臨床試驗條件請參閱《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節。
- 相關臨床試驗必須回答《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節所有研究問題，以瞭解與對照組相比，接受 VNS 治療的病患在進行抗憂鬱症療法後的健康改善程度。
病患標準：
- 須使用下列標準來確認可接受抗憂鬱症療法的保險受益人：
- 保險受益人罹患重性憂鬱症的時間必須至少兩年，或至少曾四次發病，包括最近一次。
- 病患的憂鬱症必須至少有過四次治療失敗，並符合為本目的所設計工具所衡量的足夠藥物劑量和持續時間。
- 在植入 VNS 器前 45 日內，病患經歷重性憂鬱症發作情況，此狀況透過兩次訪視並以推薦的憂鬱程度評估工具加以量測決定。
- 在植入儀器之前，病患必須穩定用藥至少四周。
- 若病患同時罹患躁鬱症，則須仔細描述相關病情。
- 病患不得：
- 當前或過去曾有任何重性憂鬱症的精神病病徵；
- 當前或過去曾有精神分裂症或情感思覺失調症；
- 當前或過去曾有任何其他精神疾病；
- 當前或過去曾有快速循環躁鬱症；
- 當前有精神錯亂、失智、失憶或其他認知障礙等次要診斷；
- 當前有自殺意圖；或
- 接受其他試驗性裝置或試驗性藥物治療。
- CMS 會審核相關研究資料，以確認病患是否符合《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節的標準。
- 全國非給付適應症
- 當在 CMS 核准之 CED 研究之外提供時，則用於治療 TRD 的 VNS 費用將不予給付。
- 治療憂鬱症的其他 VNS 適應症，皆不在全國給付範圍內。
- 為治療 TRD 而植入 VNS 器的病患，在儀器電池壽命終止或發生任何其他儀器相關故障時，可能會接受更換 VNS 器的治療。
14.嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療
(生效日期：2019 年 8 月 7 日)
(施行日期：2021 年 9 月 20 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 110.24 節，於符合特定要求的情況下，將嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療納入給付範圍。
給付項目：
自 2019 年 8 月 7 日起，CMS 將為於食品藥物管理局 (FDA)《風險評估暨降低風險策略》(Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS) 註冊健康照護機構接受治療，並符合特定要求的保險受益人，給付至少一次嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞癌症自體治療。
適用對象：
保險受益人在符合所有下列條件時，將可獲得至少一次嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞癌症自體治療：
- 自體治療適用 T 細胞至少擁有一個嵌合抗原受體 (CAR) 的癌症；及
- 治療係於 FDA 註冊之健康照護機構進行；及
- 治療係用於具醫療可接受性之適應症，亦即依據其產品說明係用於 FDA 核准之適應症，或其使用符合一份或多份獲 CMS 核准之概略。
非給付用途：
使用非 FDA 核准擁有至少一個 CAR 之自體 T 細胞，或不符合給付規定，皆不在給付範圍內。
點選此處進一步瞭解嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療給付。
15.大腸癌 (CRC) 篩檢 - 血液生物標記檢測
(生效日期：2021 年 1 月 19 日)
(施行日期：2021 年 10 月 4 日)
給付項目：
自 2021 年 1 月 19 日起，CMS 認定在符合特定規定的情況下，血液生物標記檢測為 Medicare 保險受益人每 3 年應接受的適當大腸癌篩檢。
適用對象：
Medicare 保險受益人於取得主治醫師同意並符合下列條件時，其每 3 年一次的血液大腸癌篩檢費用將可獲得給付：
- 相關程序係由獲「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行
- 病患為：
- 年齡介於 50-85 歲；及
- 無症狀 (無直腸癌疾病之跡象或症狀，包括但不限於下消化道疼痛、糞便帶血、糞便潛血檢測呈陽性或糞便免疫化學檢測呈陽性)；及
- 存在罹患大腸癌的平均風險 (無個人腺瘤性瘜肉、大腸癌或發炎性腸道疾病史，包括克隆氏症與潰瘍性結腸炎；無大腸癌或腺瘤性息肉家族病史、家族性腺瘤性息肉或遺傳性非息肉性大腸癌)
- 篩檢測試必須符合下列所有規定：
- 食品藥物管理局 (FDA) 上市授權，且適應症包括大腸癌篩檢；及
- 依據 FDA 標示的關鍵研究，血液篩檢測試經證明效能良好，包括敏感度大於或等於 74%，且與公認標準相比之大腸癌偵測率大於或等於 90% (目前已接受結腸鏡檢查)。
不給付項目：
- 上述法規或全國給付判定標準未明確規定的所有其他大腸癌篩檢適應症。其中包括：
- 2008 年 4 月 28 日至 2014 年 10 月 8 日期間進行的所有 sDNA 篩檢檢測。自 2014 年 10 月 9 日起，上述規定未明確說明的所有其他 sDNA 篩檢檢測，仍不在全國給付範圍內。
- 電腦斷層掃描結腸成像 (CTC) 篩檢，自 2009 年 5 月 12 日起生效。
16.心室輔助裝置 (VAD)
(生效日期：2020 年 12 月 1 日)
(施行日期：2021 年 7 月 27 日)
給付項目：
自 2020 年 12 月 1 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 20.9.1 節，在符合特定要求的情況下，於 CMS 核准組織所驗證的機構使用心室輔助裝置之費用，將可獲得給付。
適用對象：
接受植入心室輔助裝置 (VAD) 治療的保險受益人，須符合下列規定且：
- 該裝置係於心臟切開術後 (心臟切開手術後期間) 使用，以協助血液流動。
- 該裝置必須通過食品藥物管理局 (FDA) 核准用於此目的；或
- 心臟衰竭的保險受益人符合下列規定，且取得獲 FDA 核准用於短期或長期機械式循環輔助之左心室輔助裝置 (LVAD)：
- 罹患紐約心臟協會 (NYHA) 第 IV 類心臟衰竭；且
- 左心室射血分數 (LVEF) ≤ 25%；且
- 須使用強心劑 (inotrope)，或心臟指數 (Cardiac Index, CI) < 2.2 L/min/m2，而不完全依賴強心劑，並符合下列任一條件：
- 依據當期適用心臟衰竭處置指南，在過去 60 天內至少 45 天曾進行適當的醫療管理，但仍無法達到療效；或
- 在過去 14 天內曾發生嚴重心臟衰竭，且須使用主動脈內氣球幫浦 (intra-aortic balloon pump, IABP) 或使用類似暫時性機械式循環輔助至少 7 天。
- 保險受益人必須由符合《全國給付判定標準手冊》最低標準之醫療專家團隊負責管理。
- 相關機構必須通過 CMS 核准組織認證。
非給付用途：
未在手冊中列示之所有其他 VAD 適應症仍不在給付範圍內，除係 B 類臨床研究用醫療器材豁免試驗 (42 CFR 405)，或係《全國給付判定標準手冊》第 310.1 節所定義之例行性臨床試驗成本。
點選此處進一步瞭解心室輔助裝置 (VAD) 給付之詳細資訊。
17.慢性不癒合傷口的血液衍生產品
(生效日期：2021 年 4 月 13 日)
(施行日期：2022 年 2 月 14 日)
給付項目：
自 2021 年 4 月 13 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 270.3 節，在符合特定要求的情況下，為自體 (取自同一個人) 高濃度血小板血漿 (PRP) 提供給付。
適用對象：
接受為期 20 週的慢性不癒合糖尿病傷口治療的保險受益人，且治療裝置由美國食品藥物管理局 (FDA) 認可，用於治療影響皮膚的滲出 (出血、分泌、滲出等) 傷口。
非給付用途：
下列用途不在給付範圍內：
- 使用自體血小板衍生生長因子 (Platelet-Derived Growth Factor, PDGF) 治療慢性、不癒合、皮膚性 (影響皮膚) 的傷口，及
- 貝卡普明 (Becaplermin)，適用於慢性、不癒合、皮下 (皮膚下面) 傷口的非自體生長因子，及
- 直接適用於縫合傷口，或裂開或撕裂的傷口時，對急性外科傷口進行自體高濃度血小板血漿 (Autologous Platelet-Rich Plasma, PRP) 治療。
其他：
對於超過 20 週的治療，或其他所有慢性不癒合傷口的給付範圍，將由當地 Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractors) 裁定。點選此處進一步瞭解適用於慢性不癒合傷口的血液衍生產品的給付資訊。
18.適用於二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣修復 [TEER]
(生效日期：2021 年 1 月 19 日)
(施行日期：2021 年 10 月 8 日)
給付項目：
自 2021 年 1 月 19 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 20.33 節，在符合特定要求的情況下，為適用於二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣修復 (TEER) 提供給付。
適用對象：
接受經導管緣對緣修復 (TEER) 治療且符合以下任一條件的保險受益人：
- 針對患者仍有症狀時的中等到嚴重二尖瓣閉鎖不全 (MR) 症狀的治療，無論最大耐受指引導向藥物治療 (GDMT) 與心臟再同步化治療的穩定劑量如何，在適當情況下且符合以下條件時：
- 治療為獲美國食品藥物管理局 (FDA) 核准之適應症，
- 手術使用已從 FDA 獲得上市前核准的二尖瓣 TEER 系統。
- 保險受益人正接受符合以下條件之心臟團隊的術前或術後照護：
- 符合裁決所列要求的心臟外科醫師。
- 符合裁決所列要求的介入性心臟醫師。
- 符合裁決所列要求的介入性心臟超音波醫師。
- 具有治療晚期心臟衰竭患者經驗的心臟衰竭醫師。
- 來自其他小組的提供者，包括患者執業人員、護士、研究人員與管理人員。
- 患者必須接受修復適當性評估，且必須記錄下來，並提供給符合此裁決要求的心臟團隊成員使用。
- 手術必須由介入性心臟醫師或心臟外科醫師進行。<
- 介入性心臟超音波醫師必須在手術期間進行經食道心臟超音波。
- 所有參與手術的醫師都必須接受裝置製造商的專項裝置訓練。
- 手術必須在基礎設施與經驗均符合此裁決要求的醫院中進行。
- 心臟團隊必須參與符合此裁決要求的全國性註冊與追蹤結果。>
- 若其他用途未明文列示為獲 FDA 核准之適應症，但在臨床研究中進行並符合下列條件，則二尖瓣 TEER 包含在給付範圍內：
- 手術必須由介入性心臟醫師或心臟外科醫師進行。
- 介入性心臟超音波醫師必須在手術期間進行經食道心臟超音波。>
- 所有參與手術的醫師都必須接受裝置製造商的專項裝置訓練。
- 臨床研究必須評估此裁決中必要的十二個問題。
- 臨床研究必須評估患者在此前後至少一年時間裡的生活品質，並回答此裁決中的至少一個問題。
- 臨床研究必須遵守科學誠信準則，以及與此裁決中描述的 Medicare 社群有關的規定。
- 將所需研究資訊提交給 CMS 進行核准。
非給付用途：
下列用途不在給付範圍內：
- 對同時患有多種無法從手術中獲益之疾病的患者的治療。
- 對於未經治療的嚴重主動脈瓣狹窄患者的治療。
其他：
此裁決將於生效日期後十年到期 (若在此期間未進行覆議)。 到期後，給付範圍將由當地 Medicare 管理承包商 (MAC) 裁定。
點選此處進一步瞭解適用於二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣修復 [TEER] 的給付資訊。
19.使用正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 判定癌症的骨轉移 - 僅限手冊更新
(生效日期：2017 年 12 月 15 日)
(施行日期：2022 年 1 月 17 日)
服務日期自 2017 年 12 月 15 日或之後生效，CMS 已更新《全國給付判定標準手冊》第 220.6.19 節，釐清正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 不適用於全國給付。
非給付用途：
2017 年 12 月 15 日或之後，規定用於判定癌症骨轉移之正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 服務不適用於全國給付範圍。
其他
以其他 PET 放射性藥物追蹤劑用於根據美國食品藥物管理局 (FDA) 核准之癌症適應症時，可由 Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractor, MAC) 酌情決定是否支付。
按一下此處，了解關於使用正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 判定癌症骨轉移的更多資訊。
此頁面資訊為截至 2021 年 12 月 28 日的最新資訊
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20.居家用氧
（生效日期：2021 年 9 月 27 日）
（施行日期：2023 年 1 月 3 日）
給付項目：
自 2021 年 9 月 27 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 240.2 節，以給付患者出現低氧血症時，運用於急性和慢性疾病的短期或長期的家用氧氣治療和氧氣設備。CMS 已經更新《全國給付判定標準手冊》第 240.2 節，將 NCD 240.2 節 D 部分的患者初始承保期從 120 天改為 90 天，以與 90 天的法定期限保持一致。
適用對象：
當符合以下所有（A、B 和 C）條件時，呈現低氧血症（血液中的氧氣含量低）的受益人：
A. 低氧血症是依據病患的主治醫生指示和評估的臨床測試結果，符合以下任何一項條件：
a.測量動脈血中氧分壓 (pressure of oxygen, PO2) 的臨床試驗。
i.可以透過耳朵或脈搏血氧儀獲得 PO2 測量值。
ii.PO2 可由主治醫師或合格的實驗室服務提供者或供應商執行。
b.提供動脈血液氣體測量的臨床試驗。
i.如果 PO2 和動脈血液氣體結果相互矛盾，則優先以動脈血液氣體結果為依據來確定醫療需求。
B. 臨床試驗必須在需要時進行：
a.當推定在居家環境進行氧氣治療將改善患者的病情時，則表明是需要的時間。
i.對於住院患者，需要的時間是出院後 2 天內。
ii.如果最初的氧氣處方並非於患者住院期間開立，則當主治醫師確定可透過居家氧氣治療緩解低氧血症的體徵和症狀時，即出現需要的時間。
C. 受益人的診斷符合下列定義的群體之一：
a.群體 I：
i.在靜息狀態下呼吸室內空氣進行測試，動脈 PO2 等於或低於 55 mm Hg，或動脈血氧飽和度等於或低於 88%，或；
ii.當患者動脈 PO2 等於或低於 55 mm Hg，或患者於睡眠期間測試顯示 PO2 等於或低於 56 mm Hg 時，動脈血氧飽和度等於或低於 88%，或；
iii.清醒時動脈血氧飽和度為 89% 或以上；或睡眠時氧氣水準下降超過正常水準，呈現動脈 PO2 下降超過 10 mmHg 或動脈血氧飽和度下降超過 5%。
a.患者還必須呈現低氧血症的體徵和症狀，如夜間煩躁不安、失眠或認知過程障礙。
2.在這些活動中，睡眠中的氧氣是唯一會被給付的單位類型。
3.攜帶式氧氣不屬於給付範圍。
iv.在患者的功能表現或正式運動中測試，動脈 PO2 在 55 mm Hg 或以下，或動脈血氧飽和度在 88% 或以下，
1.對於靜息和白天呈現動脈 PO2 等於或高於 56 mm Hg，或動脈血氧飽和度等於或高於 89% 的患者。
2.在這些事件中，如果使用氧氣得以改善患者在運動期間呼吸室內空氣時呈現的低氧血症，則在運動期間提供補充氧氣。
b.群體 II：
i.動脈血氧飽和度在 56-59 mm Hg 之間或動脈血氧飽和度為 89% 的患者，有以下任何一種狀況：
1.下垂性水腫（由於液體過多引起的與重力相關的腫脹）提示鬱血性心臟衰竭；或，
2.透過測量肺動脈壓、門控血池掃描、心臟超音波或心電圖上的「P」型肺病（標準導程 II、III 或 AVFL 中的 P 波大於 3 mm）確定肺動脈高壓或肺性心臟病（肺動脈高血壓）；或，
3.紅血球過多症（紅血球增多），血比容大於 56%。
c.醫療保險管理承包商 (Medicare Administrative Contractors, MAC) 將檢視上述動脈 PO2 水準，並考量各種可能由患者年齡、患者皮膚色素沉著、海拔高度和患者攜氧能力下降等因素造成的氧氣測量值。
非給付用途：
以下醫療狀況非屬於居家環境中的氧氣療法和氧氣設備的給付範圍內：
- 非屬於低氧血症狀況的心絞痛（胸痛）；或，
- 沒有肺性心臟病或低氧血症證據的呼吸困難；或，
- 嚴重的週邊血管疾病導致一個或多個肢體出現臨床上明顯的飽和度下降；或，
- 絕症，除非其影響患者的呼吸能力。
其他：
MAC 可以為不符合上述標準的患者確定居家氧氣治療的必要給付範圍。對患者經歷非屬於上述情況的初始承保，可以限制為少於 90 天的處方，或少於醫生處方上標明的天數。如果認為有醫學上的必要性，MAC 可以延長氧氣治療時間。
MAC 還可以批准在家中活動並會因單獨使用該裝置或與固定氧氣系統結合使用而得到好處的受益人運用攜帶式氧氣系統。
如需進一步瞭解居家用氧給付範圍，請點選此處。
21. 180.1 - 醫學營養治療 (Medical Nutrition Therapy, MNT)
(生效日期：2022 年 1 月 1 日）
（施行日期：2022 年 7 月 5 日）
給付項目：
自 2022 年 1 月 1 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 180.1 節，以給付診斷為腎臟病或糖尿病（如 42 CFR 410.130 之定義）的患者在一年的醫學營養治療 (MNT) 期間的三個小時的給藥時間。對於被診斷患有腎臟病或糖尿病的患者，未來幾年的給付範圍為兩小時。
如果醫師確認治療有醫學上的必要性，並且只要糖尿病門診患者自我管理教育 (Diabetes Outpatient Self-Management Training, DSMT) 和 MNT 未於同一日期提供，則 Medicare 將在最初和其後的幾年內給付 MNT 和 DSMT。
營養專家和營養師將決定每天施用多少單位，並且必須符合本 NCD 以及 42 CFR 410.130 – 410.134 的要求。如果醫生確定患者的醫療狀況、診斷或治療方案發生變化，需要調整 MNT 指令或增加照護時間，則額外的治療時間將被認為有醫學上的必要性。
適用對象：
被診斷患有 42 CFR 410.130 中定義的腎臟病或糖尿病的受益人。
如需進一步瞭解醫學營養治療 (MNT) 給付，請點選此處。
22. 重新考量—使用低劑量電腦斷層掃描 (Low Dose Computed Tomography, LDCT) 篩檢肺癌
(生效日期：2022 年 2 月 10 日）
（施行日期：2022 年 10 月 3 日）
給付項目：
對於服務日期為 2022 年 2 月 10 日或之後的索賠，CMS 將給付 Medicare B 部分肺癌篩檢諮詢和醫病共享決策。如果符合特定的資格標準，將可以使用 LDCT 進行肺癌年度篩檢。
在受益人進行第一次肺癌 LDCT 篩檢之前，受益人必須接受符合特定標準的諮詢和完成醫病共享決策看診。
適用對象：
會員必須符合以下所有資格標準：
- 年齡為 50 – 77 歲；
- 無症狀（沒有肺癌的跡象或症狀）；
- 具有至少 20 包-年抽菸史（1 包-年 = 每天一包、持續抽菸 1 年，1 包 = 20 支香煙）；
- 目前仍為吸菸者或是在近 15 年內戒菸者。
- 收到使用 LDCT 進行肺癌篩檢的指示。
23. (用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的單株抗體)
(生效日期：2022 年 4 月 7 日)
(實施日期：2022 年 12 月 12 日)
承保範圍：
Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 已更新全國承保裁決 (National Coverage Determination, NCD) 手冊第 200.3 節，以在符合以下承保標準時承保食品藥物管理局
(Food and Drug Administration, FDA) 所核准用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的單株抗體，生效日期為 2022 年 4 月 7 日。
承保對象：
符合以下條件 (A 或 B) 時，患有阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的受益人可能取得治療承保：
- 相關治療是以替代性指標的變化 (例如類澱粉蛋白減少) 所產生之療效為基礎。相關治療被合理認為可能預測臨床益處，並依據研究性新藥申請規定在隨機對照試驗中
施用。 - 相關治療是以 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的事前比較研究中直接衡量臨床益處所產生之療效為基礎。Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的事前比較研究之研究資料可透過登記簿進行收集。
- 對於 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的研究，計畫書 (包括分析計畫) 必須符合本全國承保裁決 (NCD) 中列出的規定。
- 經 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准將單株抗體用於對抗類澱粉蛋白 (經食品藥物管理局 FDA核准可用於以直接衡量臨床益處所產生之療效實證為基礎的阿茲海默症 AD治療) 的研究必須解決本全國承保裁決第 B.4 節中列出的所有問題。
- Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的研究還必須遵守健康護理研究及品質機構 (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) 在本全國承保裁決 (NCD) 第 5 節中確立的科學誠信標準。
如需深入瞭解研究設計和基本原理要求，請前往這裡。
非承保用途：
在食品藥物管理局 (FDA) 核准的隨機對照試驗、Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的研究或國家衛生院 (NIH) 支持的研究之外所提供用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (AD) 的單株抗體。
其他：
不適用(N/A)。
如需深入瞭解用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的單株抗體，請點選這裡。
24. 結腸直腸癌篩查
(生效日期：2023 年 1 月 1 日)
(實施日期：2023 年 2 月 27 日)
承保範圍：
自 2023 年 1 月 1 日起，Medicare 與 Medicaid 服務中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 已更新全國承保裁決 (National Coverage Determination, NCD) 手冊的第 210.3 節，透過 Medicare B 部分為結腸直腸癌 (Colorectal Cancer, CRC) 篩查提供承保。
承保對象：
至少已年滿 45 歲以上的受益人若滿足本全國承保裁決中的所有 Medicare 標準，便可接受下列篩查：
- 糞便潛血檢查 (Fecal Occult Blood Test, gFOBT)，每 12 個月一次
- Cologuard™ – 多目標糞便 DNA (Stool DNA, sDNA) 檢查，每 3 年一次
- 血液生物標記檢查，每 3 年一次
不屬於承保範圍的使用：
《社會安全法》、法規或前文中沒有另外規定的所有其他結腸直腸癌篩檢的適應症在全國仍不屬於承保範圍。不屬於承保範圍的檢查具體包含下列項目：
- 所有sDNA篩查檢測 ，生效日期為 2008 年 4 月 28 日至 2014 年 10 月 8 日。針對服務日期在 2014 年 10 月 9 日當日或之後的檢查，前文沒有另外規定的所有其他sDNA 篩查檢測在全國仍不屬於承保範圍。
- 電腦斷層掃描結腸造影 (Computed Tomographic Colonography, CTC) 篩檢，自
2009 年 5 月 12 日起生效。
如需有關動態腦電圖監控和結腸直腸癌篩查的進一步資訊，請點選此處。
25. 人工耳蝸植入
(生效日期：2022 年 9 月 26 日)
(實施日期：2023 年 3 月 24 日)
承保範圍：
Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 已更新全國承保裁決 (National Coverage Determination, NCD) 手冊第 50.3 節的內容，針對使用 Medicare B 部分輔聽器效用有限的人士，擴大了植入式人工耳蝸的承保範圍，以治療雙側習語前或習語後聽損、感音神經性聽損、中度至重度聽損，此更新自 2022 年 9 月 26 日起生效。
承保對象：
有證明顯示使用輔聽器效用有限的受益人。使用輔聽器效用有限的定義為，在開放式句子辨識錄音測試中，在有最佳聽力輔助的條件下正確率小於或等於 60%。如全國承保裁決 (NCD) 中所述，還必須符合以下條件：
- 確診患有雙側中度至重度感音神經性聽損且使用輔聽器效用有限
- 具備瞭解聽力線索的認知能力並願意進行長時間的復健計劃
- 無中耳感染，耳蝸腔的結構適合植入，且中樞神經系統的聽神經和聽覺區無損傷
- 沒有顯示動手術確定有害或不建議動手術的風險
- 必須按照美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 核准的標籤使用該裝置
不屬於承保範圍的使用：
不符合人工耳蝸植入所有標準的受益人將被視為不符合 Medicare 承保的資格，但全國承保裁決 (NCD) 中所述之美國食品藥物管理局 (FDA) 核准的臨床試驗除外。
如需有關人工耳蝸植入的進一步資訊，請點選此處。
本頁面的資訊截至 2023 年 2 月 14 日為止為最新資訊
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如何獲得照護
瞭解哪些提供者是網路內提供者至關重要，這是因為在您身為本計畫會員的期間，您必須使用網路內提供者來取得您的醫療照護和服務 (有少數例外)。少數幾個例外是緊急狀況、網絡無法提供急症所需照護（通常是您暫時身處本計畫服務區域外)、區域外透析服務，以及 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 授權使用網絡外提供者的情況。
何謂網路內提供者？
網路內提供者係指與我們簽訂合約，且接受我們的付款 為全額付款之醫師與其他健康照護專家、醫療團體、醫院與其他健康照護機構。我們安排這些提供者為本計畫會員提供給付的服務。所有參與本計畫的提供者還會與我們簽訂合約，提供給付的 Medi-Cal 福利。
尋找醫師
請使用下列 IEHP DualChoice 提供者與藥局目錄，尋找網路內提供者：
初級照護提供者 (PCP) 是誰？他們在您的計畫中扮演什麼角色？
PCP 是指您的初級照護提供者。您的大部分例行性健康照護需求，都必須先找您的 PCP 看診。您的 PCP 也會協助您安排或協調您身為本計畫會員所享有的其他給付服務。「協調」您的服務包括與其他計畫提供者確認或諮詢您的照護內容與狀況。包括：
- X 光
- 實驗室檢測、治療
- 專科醫師提供的照護
- 醫院住院及後續照護
初級照護提供者 (PCP) 通常與特定醫院有所關聯。您在選擇 PCP 時，請記住下列事項：
- 您必須從提供者與藥局目錄選擇您的 PCP。若您在選擇或更換 PCP 時需要任何協助，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心。
- 選擇距離您的住家 10 英哩或 15 分鐘車程內的 PCP。
- 您所選擇的 PCP 只能夠為您辦理入住特定醫院。請儘量選擇距離您的住家 30 英哩或 45 分鐘車程內，且能夠讓您入住欲就診醫院的 PCP。
- 部分醫院設有「住院專科醫師」，負責於病患住院期間提供照護。若您入住任何此等醫院，「住院專科醫師」可能會在您入住期間擔任您的照護提供者。當您出院後，您的健康照護需求將恢復由您的 PCP 負責。
- 若您因任何原因需要變更 PCP，您的醫院與專科醫師也可能會變動。您的 PCP 應能夠講您的語言。然而，您的 PCP 也可在必要時隨時撥打語言專線服務，取得口譯人員的協助。
- 若您在加入 IEHP DualChoice 時未選擇 PCP，我們將為您選擇。我們會將您的 ID 卡與您的 PCP 資訊寄送給您。請記住，您可以隨時變更 PCP。
- 您可以基於任何原因更換您的 醫師 (及醫院) (每個月一次)。若 IEHP 在當月 25 日之前收到您的變更申請，則變更將從次月一日開始生效；若 IEHP 在當月 25 日之後收到您的變更申請，則變更將從下下個月一日開始生效 (部分提供者可能要求您提供 PCP 的轉介)。
如何取得專科醫師的照護
對於您的大部分例行性健康照護需求，如身體檢查、免疫接種等，通常需要先找您的初級照護提供者 (PCP) 看診。若 PCP 認為您需要專科治療或藥品，他/她將需要向您的計畫及/或醫療小組取得事先授權 (亦即：事先核准)。這稱為轉介。您的 PCP 會發送轉介資料給您的計畫或醫療小組。 最重要的是，您必須在前往計畫專科醫師或特定其他提供者看診前，向您的 PCP 取得轉介 (事先核准)。若您未在向專科醫師取得服務之前取得轉介 (事先核准)，您可能需要自行支付服務費用。
需要急症所需照護時，若您身處本計畫服務區域外該怎麼辦？
假設您身處本計畫服務區域外，但仍在美國境內。若您需要急症所需照護，您可能無法找到或取得本計畫網路內的提供者。在此等情況下 (當您身處服務區域外且無法取得網路內提供者提供的照護時)，本計畫會給付任何提供者為您提供的急症所需照護。
若您在美國以外地區接受照護，本計畫將無法給付該等急症所需服務或任何其他照護。
變更您的初級照護提供者 (PCP)
您可以隨時基於任何原因變更 PCP。此外，您的 PCP 可能會退出本計畫的提供者網路，屆時您必須尋找新的 PCP。在此等情況下，您將必須更換為本計畫網路內的另一個提供者。若您的 PCP 退出本計畫，我們將會通知並協助您選擇其他 PCP，以便您持續享有給付的服務。IEHP DualChoice 會員服務中心可協助您找尋與選擇其他提供者。您可以致電 IEHP DualChoice 會員服務中心更換您的醫師。請於 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點致電 (877) 273-IEHP (4347) 聯繫 IEHP DualChoice 會員服務中心，假日亦提供服務。TTY 使用者請撥 (800) 718-4347。
如需進一步瞭解網路內提供者的相關資訊，請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 1 章。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是與 Medicare 簽約的 HMO 計畫。投保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 取決於合約續訂。此清單並非完整清單。
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此頁面資訊為截至 2022 年 10 月 1 日的最新資訊
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如果您對 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 有任何問題或疑慮，該怎麼做：
- 您可以致電 (877) 273-IEHP (4347) 與 IEHP 會員服務中心聯繫，並索取會員申訴表。若您需要填寫表單方面的協助，IEHP 會員服務中心可以提供協助。
- 您可以線上填寫會員申訴表。
- 您可以將填寫完成的表單提供給任何 IEHP 提供者，或郵寄至：
P.O Box 1800,
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 - 您可以將填寫完成的表單傳真至 (909) 890-5877。您可以線上提出申訴。此表單適用 IEHP DualChoice 及其他 IEHP 計畫。
- 針對某些類型的問題，您需遵行給付範圍決定和上訴程序。
而針對其他類型的問題則需遵行提出申訴的程序。以上兩種程序皆經 Medicare 核準。為確保問題處理流程的公正性與時效性，每種流程各有一套規定、程序及期限，我方與您都必須確實遵守。
長期服務與支援：
- 如果您對於照護有任何疑問，請致電 1-888-452-8609 尋求監察專員辦公室協助。
- 若屬我們簽約社區成人服務 (Community Based Adult Services, CBAS) 據點 或護理機構/亞急性照護機構之資格認定、評估與照護相關的問題與疑慮，請依據下列流程提出。
社區成人服務 (CBAS)
- 您可以致電 (877) 273-IEHP (4347) 與 IEHP 會員服務中心聯繫，並索取會員申訴表。若您需要填寫表單方面的協助，IEHP 會員服務中心可以提供協助。
- 您可以將填寫完成的表單提供給任何 IEHP 提供者，或郵寄至：
P.O Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 - 您可以將填寫完成的表單傳真至 (909) 890-5877。您可以線上提出申訴。此表單適用 IEHP DualChoice 及其他 IEHP 計畫。
協助處理問題
您可以聯絡 Medicare。您可以透過下列兩種方式直接向 Medicare 索取資訊：
- 您可以致電 24 小時全年無休專線 (800) MEDICARE (800) 633-4227，TTY 使用者請撥 (877) 486-2048。
- 您可以造訪 Medicare 網站
點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
向獨立政府組織求助
我們非常樂意為您提供服務。不過，在某些情況下，建議您透過與我方無關的人士獲得協助或指導。您可隨時聯繫您的 State Health Insurance Assistance Program (SHIP)。此政府計畫在各州都設有受過訓練的顧問。此計畫與我方無關，也與任何保險公司或健康計畫無關。此計畫的顧問可以協助您瞭解處理問題時應採用的流程。此外，他們也可以解答您的問題、提供更多資訊，以及輔導您進行後續處理。SHIP 顧問的服務並不收費。您可以致電 1-800-434-0222 與 SHIP 聯繫。
向 DHCS 取得協助與相關資訊
- 電話：(916) 445-4171
- MCI，TDD 請撥 (800) 735-2929
- MCI，語音電話：(800) 735-2922
- Sprint，TDD 請撥 (800) 877-5378
- Sprint，語音電話：(800) 877-5379
- 致函：
Department of Health Care Services
1501 Capitol Ave.,
P.O. Box 997413
Sacramento, CA 95899-7413 - 網站：www.dhcs.ca.gov
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向 Medi-Cal 取得協助與相關資訊
監察專員辦公室可以解答您的疑問，並協助您瞭解需要做哪些事才能解決您的問題。監察專員辦公室與我方無關，也與任何保險公司或健康計畫無關。此計畫可協助您瞭解應採用哪項流程。- 電話：請於週一至週五上午 9 點至下午 5 點致電 1-888-452-8609 (TTY 711)
- 造訪其網站：www.healthconsumer.org/
點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
向 Livanta 取得協助與相關資訊
本州有一個名為 Livanta Beneficiary & Family Centered Care (BFCC) 品質改進組織 (Quality Improvement Organization, QIO) 的組織。這是一個由醫生和其他健康照護專業人員組成的團體，他們協助改善 Medicare 患者的護理品質。Livanta 與我們的計畫無關。
- 電話：(877) 588-1123，TTY 使用者請撥 (855) 887-6668
- 如欲提出上訴：(855) 694-2929
- 如欲申請所有其他審核：(844) 420-6672
- 致函：
Livanta BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, Maryland 20701 - 網站：www.livanta.com
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如何取得向 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 提出的申訴、上訴與例外處理的總數？
請致電或寫信至 IEHP DualChoice 會員服務中心。
- 電話：(877) 273-IEHP (4347)。此為免付費專線。服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務，TTY 使用者請撥：(800) 718-4347。此號碼須使用特殊電話設備。此為免付費專線。
- 傳真：(909) 890-5877
- 致函：
IEHP DualChoice,
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 - 電子郵件：memberservices@iehp.org
- 親自造訪：10801 Sixth Street, Suite 120, Rancho Cucamonga, CA 91730
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是與 Medicare 簽約的 HMO 計畫。投保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 取決於合約續訂。此清單並非完整清單。
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C 部分：給付決定與上訴
本節說明如何要求做出給付決定，以及就您的福利與給付相關問題提出上訴。其中也包含付款問題。除 D 部分共付額外，您不須支付任何 Medicare 費用。
如何要求做出給付決定，以取得醫療、行為健康或特定長期服務與支援（MSSP、CBAS 或 NF 服務）
如欲要求做出給付決定，請致電、來信或傳真給我們，或讓您的代表或醫師聯絡我們並要求做出給付決定。
- 您可以致電我們：(877) 273-IEHP (4347) 聯絡我們，服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務，TTY 使用者請撥 (800) 718-4347。
- 您可以傳真至：(909) 890-5877
- 您可以來信至：
IEHP DualChoice
P.O.Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800。
C 部分服務的給付決定需要多長時間？
在您提出請求後，處理時間通常需要最多 14 個曆日。若我們未於 14 個曆日內做出決定，您可以提出上訴。
有時我們需要更多時間做出決定，在此情況下，我們會寄信通知您，我們需要額外 14 個曆日的處理時間。信函會說明需要延長處理時間的原因。
我可以快點取得 C 部分服務的給付決定嗎？
有。如果您因為健康情況而需要取得快速答覆，應要求我們做出「快速給付決定」。 若我們核准您的要求，我們會在 72 小時內告知您我們的給付決定。然而，有時我們需要更多時間做出決定，在此情況下，我們會寄信通知您，我們需要額外 14 個曆日的處理時間。
要求做出快速給付決定：
- 若您要求做出快速給付決定，可致電或傳真至本計畫，要求我們給付您想要的照護。
- 您可以致電 (877) 273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 聯繫，服務時間為太平洋標準時間每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY 使用者請撥 (800) 718-4347，或傳真至 (909) 890-5877。
- 您也可以要求您的醫師或代表致電我們。
以下為申請快速給付決定的規則：
您必須符合下列兩項要求才能獲得快速給付決定：
- 只有當您針對尚未取得的照護或用品提出給付要求時，才能獲得快速給付決定。(若您的要求是針對已取得的照護或用品，您將無法獲得快速給付決定。)
- 唯有當標準 14 個曆日截止期限可能會對您的健康造成嚴重傷害或損害您的身體機能時，才能獲得快速給付決定。
- 若您的醫師認為您需要快速給付決定，我們將自動為您做出快速給付決定。
- 如果您未取得醫師的支持即申請快速給付決定，將由我們決定您是否能獲得快速給付決定。
- 若我們認定您的健康狀況不符合快速給付決定之規定，我們會寄信通知您。我們仍將採用標準 14 個曆日截止期限。
- 該信函會告知您，如果您的醫師提出快速給付決定要求，我們將會自動做出快速給付決定。
- 該信函亦會說明，針對我們的快速給付決定並非您所要求的快速給付決定，您可以如何提出「快速上訴」。
如果給付決定為「核准」，那什麼時候可以取得服務或用品？
您將能夠在提出申請後的 14 個曆日（標準給付決定）或 72 小時（快速給付決定）內取得服務或用品。如果我們延長了做出給付決定所需的期間，則將會在延長期間結束前提供給付。
如果給付決定為「拒絕」，我會如何得知？
如果給付決定為「拒絕」，我們會寄信通知您，並說明拒絕的理由。
- 如果我們拒絕，您有權提出上訴，要求我們改變決定。提出上訴即代表要求我們審查拒絕給付的決定。
- 如果您決定提出上訴，表示您將進入第 1 階段上訴程序。
上訴
何謂上訴？
上訴是您認為我們的決定有誤時，要求我們審查並變更給付決定的正式途徑。舉例來說，我們可能決定您所要求的任何服務、用品或藥品並未納入或已排除在 Medicare 或 Medi-Cal 給付範圍內。如果您或您的醫師不同意該決定，您可以提出上訴。
在大部分情況下，您都必須從第 1 階段上訴開始。若您不希望先就 Medi-Cal 服務計畫提出上訴，在特殊情況下，您可申請進行「獨立醫療審核」。若在上訴過程中需要協助，您可以致電 1-888-452-8609 與監察專員辦公室聯繫。監察專員辦公室與我方無關，也與任何保險公司或健康計畫無關。
C 部分服務的第 1 階段上訴是什麼？
第 1 階段上訴係指對我們的計畫提出的第一次上訴。我們將審查給付決定，判定是否正確。審查人員將是未做出原始給付決定的人員。完成審查後，我們將以書面形式通知您裁決結果。如果我們在審查後，告知您該等服務或用品不在給付範圍內，則您可以提出第 2 階段上訴。
其他人可以代替我對 C 部分服務提出上訴嗎？
有。您的醫師或其他提供者可以代替您提出上訴。另外，您的醫師或其他提供者以外的人員也可以代替您提出上訴，不過您必須先填寫「委任代表」表單。 該表單可授權其他人作為您的代表。
- 如果上訴是由您或您的醫師或其他提供者以外的人提出，我們必須先收到填寫完整的「委任代表」表單才能審查上訴。
如何對 C 部分服務提出第 1 階段上訴？
若要開始上訴，您、您的醫師或其他提供者或您的代表必須與我們聯絡。您可以致電 (877) 273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 會員服務中心聯繫，服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY 使用者請撥 (800) 718-4347。如需瞭解如何向我們提出上訴的其他詳細資訊，請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 9 章。
- 您可以申請「標準上訴」或「快速上訴」。
- 如果您申請標準上訴或快速上訴，請以書面形式提出上訴並寄送至：
IEHP DualChoice
P.O.Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
傳真：(909) 890-5748
- 您可以致電 (877) 273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 會員服務中心聯繫，提出上訴。服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY 使用者請撥 (800) 718-4347。
我們將在收到您的上訴後 5 個曆日內發送信函給您，告知我們已收到您的上訴。
對 C 部分服務提出上訴的時間限制為何？
您必須在我們向您發出告知決定的信函之日起 60 天內申請上訴。
如果您錯過此截止期限且可提供合理的理由，我們可能會給您更多時間提出上訴。以下是一些合理的理由範例：您當時患重病，或是我們為您提供了錯誤的申請上訴截止期限資訊。我可以取得我的案例檔案副本嗎？
有。若要申請副本，請致電 (877) 273-IEHP (4347) 與會員服務中心聯繫。TTY 使用者請撥 (800) 718-4347。
我的醫師可以提供有關我的 C 部分服務上訴的詳細資訊嗎？
可以，您和您的醫師都可以提供佐證上訴的詳細資訊。
本計畫如何做出上訴裁決？
我們會仔細審查有關您醫療照護給付申請的所有資訊。接著，我們會確認我們在拒絕您的申請時，是否遵守所有規定。審核人員將是未做出原始給付決定的人員。如果我們需要更多資訊，會要求您或您的醫師提供。
何時可以知道 C 部分服務「標準」上訴裁決結果？
我們必須在接獲您的上訴後 30 個曆日內予以答覆。如果您的健康狀況需要，我們會儘快通知您我們的決定。
- 但是，若您要求更多時間，或我們需要收集更多資訊，則可能額外需要 14 個曆日的處理時間。如果我們認定需要多一些時間來做出決定，將會透過信函通知您。
- 如果您認為我們不應延長決定時間，您可以針對我們的決定提出「快速申訴」。若您提出「快速申訴」，我們將在 24 小時內就您的上訴予以答覆。
- 如果我們未在 30 個曆日內或延長期間 (如果採用) 結束後答覆您，且您的問題是與 Medicare 服務或用品有關，我們會自動將您的案例送交第 2 階段上訴程序。倘若發生此類情況，您將會收到通知。若您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關，您將須自行提出第 2 階段上訴。詳情請參閱下列說明。
如果我們核准您的部分或全部要求，我們必須在收到您的上訴後 30 個曆日內核准或提供給付。
如果我們對於您所提要求的最後裁決是部分或全部拒絕，我們將會寄通知信函給您。若您的問題是與 Medicare 服務或用品有關，我們的信函將會通知您已將您的案例交付獨立審查單位進行第 2 階段上訴。若您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關，我們的信函將告知您如何自行提出第 2 階段上訴。詳情請參閱下列說明。
如果申請快速上訴，會發生什麼？
如果您申請快速上訴，我們會在收到您的上訴後 72 小時內予以答覆。如果您的健康狀況需要盡快取得裁決結果，我們會提早予以答覆。
- 但是，若您要求更多時間，或我們需要收集更多資訊，則可能額外需要 14 個曆日的處理時間。如果我們認定需要多一些時間來做出決定，將會透過信函通知您。
- 如果您認為我們不應延長決定時間，您可以針對我們的決定提出「快速申訴」。若您提出「快速申訴」，我們將在 24 小時內就您的上訴予以答覆。
- 如果我們未在 72 小時內或延長期間 (如果採用) 結束後答覆您，且您的問題是與 Medicare 服務或用品有關，我們會自動將您的案例送交第 2 階段上訴程序。倘若發生此類情況，您將會收到通知。若您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關，您將須自行提出第 2 階段上訴。詳情請參閱下列說明。
如果我們核准您的部分或全部要求，我們必須在收到您的上訴後 72 小時內核准或提供給付。
如果我們對於您所提要求的最後裁決是部分或全部
拒絕，我們將會寄通知信函給您。若您的問題是與 Medicare 服務或用品有關，我們的信函將會通知您已將您的案例交付獨立審查單位進行第 2 階段上訴。若您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關，我們的信函將告知您如何自行提出第 2 階段上訴。詳情請參閱下列說明。
在第 1 階段上訴期間，我是否可繼續享有福利？
如果我們決定變更或停止先前核准的任何服務或用品之給付，我們會在採取相關行動之前發送通知給您。如果您不同意該行動，可以提出第 1 階段上訴，並要求我們繼續為您提供相關服務或用品的福利。您必須在下列日期 (以發生時間較晚者為準) 之前提出申請，才能繼續享有福利：
- 在我們郵寄行動通知之日後 10 日內；或
- 行動的預計生效日期。
若您在前述截止期限內提出申請，則您在上訴期間仍可獲得爭議服務或用品的給付。
第 2 階段上訴
如果本計畫駁回我的第 1 階段上訴，接下來會發生什麼？
如果我們對於您第 1 階段上訴的最後裁決是部分或全部拒絕，我們將會寄通知信函給您。該信函會告知您，相關服務或用品是否通常可獲得 Medicare 或 Medi-Cal 給付。
- 若您的問題是與 Medicare 服務或用品有關，我們會在第 1 階段上訴結束後，儘快自動將您的案例送交第 2 階段上訴程序。
- 若您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關，您將須自行提出第 2 階段上訴。該信函會告知您如何進行。相關資訊也請參閱下方。
第 2 階段上訴是什麼？
第 2 階段上訴係指第二次上訴，且係由與計畫無關的獨立組織進行。
我的問題與 Medi-Cal 服務或用品有關。我要如何提出第 2 階段上訴？
針對 Medi-Cal 服務與用品提出第 2 階段上訴有兩種方式：1) 獨立醫療審核或 2) 州聽證會。
1) 獨立醫療審核
您可以向加州管理式醫療保健部 (California Department of Managed Health Care, DMHC) 協助中心申請獨立醫療審核 (IMR)。IMR 適用具醫療性質之所有 Medi-Cal 給付服務或用品。IMR 是由非本計畫成員之醫師審核您的案例。若 IMR 的裁決是您勝訴，則我們必須提供您所要求的服務或用品。您不須就 IMR 支付任何費用。
若本計畫符合下列條件，則您可以申請 IMR：
- 因本計畫認定不具醫療必要性，而駁回、變更或延遲提供 Medi-Cal 服務或治療 (不包括 IHSS)。
- 不就適用嚴重醫療狀況之實驗性或研究性 Medi-Cal 治療提供給付。
- 不支付您已經取得之緊急或急症 Medi-Cal 服務費用。
- 未於提出標準上訴後 30 個曆日內或於提出快速上訴後 72 小時內，解決您就 Medi-Cal 服務提起之第 1 階段上訴。
如果您還要求召開州聽證會，則您可以申請 IMR，惟僅限您未就相同問題召開過州聽證會。
在多數情況下，您必須在申請 IMR 之前提出上訴。如果您不同意我們的決定，您可要求 DMHC 協助中心進行 IMR。
- 若您的治療因為屬於實驗或研究性質而遭駁回，則您在申請 IMR 之前，不須參加我們的上訴程序。
- 如果您的問題具急迫性，且對您的健康具有迫在眉睫的嚴重威脅，您可以立即向 DMHC 提出申請。在特殊且急迫的狀況下，DMHC 得豁免您遵守我方上訴程序的規定。
您必須在我們書面通知您上訴裁決後 6 個月內申請 IMR。DMHC 可能在認定相關情況導致您無法準時提出申請時，接受您在前述 6 個月期間屆滿後提出的申請。
如欲申請 IMR：
- 請填寫獨立醫療審核/申訴表，網址為：http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/SubmitanIndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx，或致電 (888) 466-2219 與 DMHC 協助中心聯繫。TDD 使用者請撥 (877) 688-9891。
- 請檢附我們駁回服務或用品申請之信函或其他文件 (若有)。如此可加快 IMR 流程。請寄送文件副本，而非正本。協助中心將不會退還任何文件。
- 如果您是由他人代表申請 IMR，請填寫「授權協助表」(Authorized Assistant Form)。此表格可於下列網址下載：http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/SubmitanIndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx，或請致電 (888) 466-2219 與 DMHC 協助中心聯繫。TDD 使用者請撥 (877) 688-9891。
- 請郵寄或傳真您的表格及所有附件至：
Help Center
Department of Managed Health Care
980 Ninth Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725
傳真：916-255-5241
若您符合 IMR 資格，DMHC 將會在 7 個曆日內審核您的案例，並寄信通知您符合 IMR 規定。在從您的計畫收到您的申請表與佐證文件之後，IMR 將在 30 個曆日內做出決定。您應該會在提交完整申請資料後 45 個曆日內收到 IMR 裁決。
若您的案例具急迫性且您符合 IMR 資格，DMHC 將會在 2 個曆日內審核您的案例，並寄信通知您符合 IMR 規定。在從您的計畫收到您的申請表與佐證文件之後，IMR 將在 3 個曆日內做出決定。您應該會在提交完整申請資料後 7 個曆日內收到 IMR 裁決。
若您對 IMR 的裁決不滿意，仍可以要求召開州聽證會。
若 DMHC 認定您的案例不符合 IMR 規定，DMHC 將會透過一般消費者投訴程序審核您的案例。
2) 州聽證會
您可就 Medi-Cal 給付服務與用品申請召開州聽證會。若您的醫師或其他提供者要求提供我們不會核准的服務或用品，或我們不再繼續提供您已取得的服務或用品，且我們駁回您的第 1 階段上訴，則您有權申請召開州聽證會。
在大部分情況下，您有權在收到「您的聽證權利」通知後 120 天內，申請召開州聽證會。
注意：如果您申請召開州聽證會是由於我們告知您目前享有的服務即將變更或終止，而且您想要在召開州聽證會期間繼續享有該服務，則您提出申請的天數將縮減。有關詳細資訊，請參閱會員手冊第 9 章「在第 2 階段上訴期間，我是否可持續享有福利」。
申請召開州聽證會的方法有兩種：
- 您可以填寫行動通知背面的「申請召開州聽證會」。您應提供所有必要資訊，如您的全名、地址、電話號碼、計畫名稱或您遭採取行動之郡縣、相關補助計畫以及您希望申請召開聽證會的詳細理由。接著，您可以透過下列任一方式提交申請：
- 寄送至通知所載地址之郡縣福利部門。
- 寄送至 California Department of Social Services：
State Hearings Division
P.O.Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, California 94244-2430
- 傳真至州聽證部門，號碼為 916-651-5210 或 916-651-2789。
- 您可以致電加州社會服務部，電話為 (800) 952-5253。TDD 使用者請撥 (800) 952-8349。若您決定透過電話申請召開州聽證會，您應瞭解該電話線路非常忙碌。
若您的問題是與 Medicare 給付服務或用品有關，則在您向獨立審查單位提起第 2 階段上訴期間，您就服務或用品所享有的福利將不再繼續適用。
若您的問題是與 Medi-Cal 給付服務或用品有關，且您申請召開州公平聽證會，則在做出聽證決定之前，您就該服務或用品所享有的 Medi-Cal 福利將繼續適用。您必須在下列日期 (以發生時間較晚者為準) 之前申請召開聽證會，才能繼續享有福利：
- 在我們通知您已做出不適用福利裁決 (第 1 階段上訴裁決) 之郵寄日起 10 天內；或
- 行動的預計生效日期。
若您在前述截止期限內提出申請，則您在聽證會裁決做出之前仍可獲得爭議服務或用品的給付。
要如何得知裁決結果？
若您的第 2 階段上訴為州聽證會，加州社會服務部將會寄函給您，說明裁決結果。
- 若州聽證會裁決為核准您申請的部分或全部項目，我們就必須遵守該裁決。我們必須在收到裁決副本之日起 30 個曆日內，完成規定之行動。
- 若州聽證會裁決為拒絕您申請的部分或全部項目，則表示其同意第 1 階段上訴裁決。我們可停止提供您所取得的任何暫時補助金。
若您的第 2 階段上訴為獨立醫療審核，管理式醫療保健部將會寄函給您，說明裁決結果。
- 若獨立醫療審核裁決為核准您申請的部分或全部項目，我們就必須提供服務或治療。
- 若獨立醫療審核裁決為拒絕您申請的部分或全部項目，則表示其同意第 1 階段上訴裁決。您仍可申請召開州聽證會。
若您的第 2 階段上訴係由 Medicare 獨立審查單位負責，該單位將會寄函給您，說明裁決理由。
- 若獨立審查單位的裁決為核准您申請的部分或全部項目，我們會在收到 IRE 裁決後的 72 小時內核准醫療照護給付，或在 14 個曆日內提供服務或用品。
- 若獨立審查單位的裁決為拒絕您申請的部分或全部項目，則表示其同意第 1 階段上訴裁決。此稱為「維持原裁決」；亦稱為「駁回上訴」。
如果裁決為拒絕我申請的全部或部分項目，我可以再次提出上訴嗎？
若您的第 2 階段上訴為州聽證會，您可以在收到裁決後 30 天內申請複審。您也可以在收到裁決後一年內，向高等法院提交訴狀，申請對州聽證會駁回裁決進行司法審查 (依據民事訴訟法第 1094.5 條)。
若您的第 2 階段上訴為獨立醫療審核，您可以申請召開州聽證會。
若您的第 2 階段上訴係由 Medicare 獨立審查單位負責，則僅於您所申請服務或用品之價值符合特定最低金額門檻時，方可再次上訴。IRE 寄送給您的信函，將會說明您可能擁有的其他上訴權利。
付款問題
我們不允許網路內提供者向您收取給付服務與用品的費用。即使我們支付給提供者的金額低於提供者就給付服務或用品所收取的費用，也是如此。您絕對不需要支付任何帳單的差額。您唯一須支付的金額為規定應共付之服務、用品及/或藥品類別的共付額。若您收到的帳單金額高於您就給付服務與用品應支付的共付額，請將帳單寄給我們。您不應自行支付該帳單。我們會直接聯絡提供者並解決問題。
如果我支付了本計畫應付的醫療服務或用品分攤費用，如何向計畫申請退款？
請記住，若您收到的帳單金額高於您就給付服務與用品應支付的共付額，您不應自行支付該帳單。但如果您支付了帳單，且您遵守服務和用品的取得規定，則您可以要求退款。
如果您要申請返款，就是申請給付裁決。我們將確認您所支付的服務或用品是否在給付範圍內，且我們將確認您是否遵守使用給付的規定。
- 如果您已付款的服務或用品屬於給付範圍，且您遵守所有規定，我們將會在收到您的申請後 60 個曆日內，將我們應支付的服務或用品分攤費用退還給您。
或者，如果您尚未支付該等服務或用品之費用，我們將會直接付款給您的提供者。若我們寄發款項，等同於我們同意您的給付裁決要求。
- 如果服務或用品不在給付範圍內，或是您未遵守所有規定，我們會郵寄信函通知您我們不會支付服務或用品費用並說明原因。
如果計畫表明不會付款，該怎麼辦？
如果您不同意我們拒絕付款的決議，您可以提出上訴。遵循上訴程序。遵循這些指示時，請注意：
- 若您提出報銷上訴，我們必須在接獲上訴後 60 個曆日內回覆。
- 若您要求我們返還您已自費接受之醫療照護的費用，則不得申請快速上訴。
若我們對您上訴的答覆為「拒絕」，且該等服務或用品通常可獲得 Medicare 給付，我們將自動將您的案例發送給獨立審查單位。若有此情況，我們會寄通知函給您。
- 若 IRE 駁回我方裁決並認定我們應付款，則我們必須於 30 個日曆日內付款給您或提供者。如果您的上訴在第 2 階段上訴程序後的任何階段中獲得核准，我們必須在 60 個日曆日內寄發您要求的款項給您或提供者。
- 若 IRE 駁回您的上訴，表示他們同意我們的裁決，即不批准您的要求。(這稱為「維持原裁決」；亦稱為「駁回上訴」)。您所收到的信函，將會說明您可能擁有的其他上訴權利。僅於您所申請服務或用品之價值符合特定最低金額門檻時，方可再次上訴。
若我們對您上訴的答覆為「拒絕」，且該等服務或用品通常可獲得 Medi-Cal 給付，則您可自行提出第 2 階段上訴 (請參閱上文)。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是與 Medicare 簽約的 HMO 計畫。投保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 取決於合約續訂。
此頁面資訊為截至 2022 年 10 月 1 日的最新資訊。
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D 部分：給付裁決與上訴
此頁面所載資訊，可供您在取得 D 部分藥品遭遇問題時或您希望申請 D 部分藥品退款時參考。
您以本計畫會員身分所享有的福利包含針對許多處方藥提供的給付。其中多數藥品屬於「D 部分藥品」。部分藥品不在 Medicare D 部分給付範圍內，但 Medi-Cal 可能會給付。
我可以針對 D 部分處方藥要求給付裁決或提出上訴嗎？
可以。以下為您可向我們提出 D 部分藥品給付裁決要求的範例。
- 您要求我們做出例外安排，例如：
- 要求我們給付不在本計畫「給付藥品清單 (處方集)」中的 D 部分藥品
- 要求我們免除計畫對藥品給付的限制 (例如可取得藥品的數量)
- 您向我們詢問某一藥品是否在您的給付範圍內 (例如，您的藥品列於本計畫的處方集中，但我們規定您必須先獲得核准，我們才會給付該藥品)。
- 請注意：如果藥局告知您可能無法領取所需的處方藥，您將會收到一份通知，說明如何與我們聯繫以申請給付裁決。
- 您可以要求我們支付您已購買的處方藥費用。亦即要求關於付款的給付裁決。
如果您不同意我們所做的給付決定，可以針對我們的決議提出上訴。
例外狀況是指什麼？
例外情況是指允許給付通常不在給付藥品清單中的藥物，或是允許在不需遵守特定規定與限制的情況下使用藥物。若藥物未列於我們的給付藥品清單中，或者給付條件與您的期望不符，您可以要求我們以「例外情況」處理。若您提出例外申請，您的醫師或其他開立處方者須說明您需要該例外的醫療原因。
以下範例說明您、您的醫師或其他開立處方者可提出的例外申請：
- 給付未列於給付藥品清單 (處方集) 中的 D 部分藥品。
- 如果我們同意做出例外安排，並給付未列於處方集中的藥品，您將需要支付適用於藥物的藥品分攤費用。
- 您不得就我方要求您支付的藥品共同負擔費用或共同保險費用金額提出例外要求。
- 解除給付限制。我們處方集上的某些特定藥品必須遵守額外的規定或限制。
- 針對特定藥品的額外給付規定和限制包括：
- 須使用藥品的學名藥，而非原廠藥。
- 在我們同意為您給付該藥品前，事先取得計畫核准。(有時稱為「事先授權」)。
- 在我們同意為您給付要求的藥品前，需先嘗試另外一種藥品。(有時稱為「分階段療法」)。
- 數量限制。計畫有時會針對某些藥品限制您可以取得的藥品數量。
- 如果我們同意做出例外安排並免除對您的限制，您可以針對我們要求您支付的藥品共同負擔費用金額提出例外申請。
- 針對特定藥品的額外給付規定和限制包括：
提出破例申請的重要須知
您的醫師或其他開立處方者必須向我們提供聲明，解釋提出破例申請的醫療因素。若您在提出例外申請時隨附開立處方者提供的這項資訊，可以更快知道例外裁決的結果。通常，我們的處方集包含一種以上用於治療特定病症的藥品。這些不同的選擇稱為「替代」藥品。若替代藥品和您所申請的藥品具有相同療效，並且也不會引發更多副作用或其他健康問題，我們通常不會核准您的例外申請。
我們將核准或拒絕您的例外申請。
- 若我們核准您的例外申請，則例外處理的有效期限通常持續到當曆年的年底。只要您的醫師持續為您開立該藥品的處方，且該藥品可持續安全有效地治療您的症狀，情況即不會發生改變。
- 如果我們拒絕您的例外申請，您可以提出上訴，要求針對我們的決議進行審查。
給付決定
具體做法
- 申請您所需要的給付決定類型。以致電、寄信或傳真方式向我們提出申請。您、您的代表或您的醫師（或其他開立處方者）皆可提出申請。
- 您可以致電我們：電話 (877) 273-IEHP (4347)，服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY 使用者請致電 1-800-718-4347。
- 您可以傳真至：(909) 890-5877
- 您可以來信至：
IEHP DualChoice
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
- 您、您的醫師 (或其他開立處方者) 或您的代表皆可申請給付決定。您也可以委由律師代表您提出申請。
- 您的醫師或其他開立處方者不需要您的書面授權即可代表您向我們申請給付裁定。
- 若您提出例外申請，請提供「佐證聲明」。您的醫師或其他開立處方者必須向我們提供聲明，說明提出藥品例外申請的醫療原因。我們稱之為「佐證聲明」。
您的醫師或其他開立處方者可以將聲明傳真或郵寄給我們。您的醫師或其他開立處方者亦可先來電告知我們，然後再將聲明傳真或郵寄給我們。
此表單亦可透過 CMS 網站取得：
點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
您尚未取得之藥品的「標準給付決定」截止期限
- 若我們採用標準截止期限，我們必須在收到您的申請後 72 小時內回覆；若您申請例外，則在我們收到您的醫師或開立處方者的佐證聲明後 72 小時內回覆。如果您的健康狀況需要，我們會儘快予以回覆。
- 若我們無法滿足此截止期限，我們會將您的申請送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由獨立審查單位審查我們的決定。
如果我們核准您的部分或全部要求，我們必須在您提出申請後 72 小時內批准或給付；若您申請例外，則我們必須在收到您的醫師或開立處方者的佐證聲明後 72 小時內處理。
如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄信通知您，並說明駁回原因。通知函中亦會註明如何針對我們的裁決提出上訴。
您已購買之藥品的「標準給付決定」截止期限
- 我們必須在收到您的申請後 14 個曆日內答覆您。
- 若我們無法滿足此截止期限，我們會將您的申請送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由獨立審查單位審查我們的決定。
如果我們核准您的部分或全部要求，我們會在 14 個曆日內付款給您。
如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄信通知您，並說明駁回原因。通知函中亦會註明如何針對我們的裁決提出上訴。
如果您的健康狀況需要，可以要求我們做出「快速給付決定」
除非我們已同意採用「快速截止期限」，否則我們會以「標準截止期限」為準。
- 標準給付決定表示我們將在收到您的醫師聲明後的 72 小時內給您答覆。
- 快速給付決定表示我們將在收到您的醫師聲明後的 24 小時內給您答覆。
唯有在您針對尚未領取的藥品提出申請的情況下，才能獲得快速給付決定。(若您是要求我們返還您已支付的藥品費用，則無法申請快速給付決定)。
唯有當採用標準截止期限可能會對您的健康造成嚴重傷害或損害您的身體機能時，才能獲得快速給付決定。
- 如果您的醫師或其他開立處方者告知我們，您的健康情況需取得「快速給付決定」，我們將自動同意做出快速給付決定，並將寄送信函通知您。
- 如果您自行提出快速給付決定申請 (未提供您的醫師或其他開立處方者的聲明)，我們將決定您是否適用快速給付決定。
- 如果我們決定您的醫療狀況不符合快速給付決定要求，我們將採用標準截止期限。
- 我們會郵寄信函通知您。信函將說明您如何針對我們的標準給付決定提出申訴。
- 您可以提出「快速申訴」，24 小時內即可得知結果。
「快速給付決定」的截止期限
- 如果我們採用快速截止期限，就必須在 24 小時內給您答覆。亦即在我們收到您的申請後 24 小時內。若您申請例外，則我們將在收到您的醫師或開立處方者的聲明後 24 小時內答覆您。如果您的健康狀況需要，我們會儘快答覆您。
- 若我們無法滿足此截止期限，我們會將您的申請送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由外部獨立組織審核您的申請及我們的決定。
如果我們核准您的部分或全部要求，我們必須在收到您的申請或您的醫師或開立處方者的佐證聲明後 24 小時內答覆您。
如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄信通知您，並說明駁回原因。通知函中亦會註明如何針對我們的裁決提出上訴。
D 部分藥品第 1 階段上訴
若要開始上訴，您、您的醫師或其他提供者，或您的代表必須與我們聯絡。
- 如果要申請標準上訴，您可透過發送書面申請的方式提出上訴。您亦可致電 1-877-273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 會員服務中心聯繫，提出上訴。服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY/TDD 使用者請撥 1-800-718-4347。
- 若要申請快速上訴，可以透過寫信或致電的方式申請。
- 您必須在我們發出給付決定通知之日起 60 個曆日內提出上訴。若有正當理由未在該截止期限內提出申請，我們可以延長提出上訴的時間。 舉例來說，錯過截止期限的正當理由可能包含：您當時患重病而無法聯絡我們，或是我們提供的申請上訴截止期限資訊不正確或不完整。
- 您可以申請一份上訴資訊副本並新增更多資訊。
- 您有權要求我們提供有關您上訴的資料副本。
- 若有意願，您及您的醫師或其他開立處方者可向我們提供附加資訊以支援您上訴。
您可以使用下列表單提出上訴：
其他人可以代替我提出上訴嗎？
可以。您的醫師或其他提供者可以代替您提出上訴。另外，您的醫師或其他提供者以外的人員也可以代替您提出上訴，不過您必須先填寫「委任代表」表單。該表單可授權其他人作為您的代表。
- 如果上訴是由您或您的醫師或其他提供者以外的人提出，我們必須先收到填寫完整的「委任代表」表單才能審查上訴。
「標準上訴」的截止期限
- 若我們採用標準截止期限，必須在收到上訴申請後 7 個曆日內答覆您，如果您的健康狀況需要，也可以提早答覆。若對您的健康有必要，請申請「快速上訴」。若您要求我們就您已購買之藥品退款給您，我們必須在收到您的上訴後 14 個曆日內答覆您。
- 若我們未在 7 個曆日 (或若您要求我們就您已購買之藥品退款給您，則為 14 個曆日) 內答覆您，我們會將您的申請送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由獨立審查單位審查我們的決定。
若對您的健康有必要，請申請「快速上訴」
- 如果您針對我們就您尚未取得之藥品給付決定提出上訴，您與您的醫師或其他開立處方者需決定您是否需要「快速上訴」。
- 申請「快速上訴」的要求同於申請「快速給付決定」。
我們的計畫將審核您的上訴並做出裁決
- 我們會再次仔細審查與您的給付申請相關的所有資訊。我們會確認在拒絕您的申請時是否遵守所有規定。我們可能會聯絡您、您的醫師或其他開立處方者以獲得更多資訊。
「快速上訴」的截止期限
- 若我們採用快速截止期限，會在收到上訴申請後 72 小時內答覆您，如果您的健康狀況需要，也可以提早答覆。
- 若我們未在 72 小時內答覆您，我們會將您的申請
送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由獨立審查單位審查您的上訴。
如果我們核准您的部分或全部要求，必須在收到上訴申請後 72 小時內進行給付。
如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄信通知您，並說明駁回原因。
D 部分藥品第 2 階段上訴
如果我們駁回您的上訴，您可以選擇接受裁決或再次提起上訴。若您決定提出第 2 階段上訴，將會由獨立審查單位審查我們的裁決。
若您希望由獨立審查機構審查您的案例，必須以書面方式提出上訴。
- 請在您收到裁決通知後的 60 天內提出上訴。如果您錯過此截止期限，但只要能提供合理解釋，仍可提出上訴。
- 您、您的醫師或其他開立處方者或您的代表都可以提出第 2 階段上訴。
若您向獨立審查單位提出上訴，我們會將您的案例相關檔案寄給對方。您有權要求我們提供一份案例檔案的副本給您。您有權向獨立審查單位提供其他對上訴有利的資訊。獨立審查單位是由 Medicare 聘僱的獨立機構，與本計畫無關聯，且非政府機構。獨立審查單位的審查人員會仔細審查所有與上訴相關的資訊。之後，該機構會寄函給您，說明其裁決結果。
若我們在重新判定後仍維持拒絕裁定，您有權申請复議。請參閱下列表單：
第 2 階段上訴之「快速上訴」截止期限
如果您的健康狀況需要，可要求獨立審查單位進行「快速上訴」。
- 若審查機構同意進行「快速上訴」，其必須在接獲上訴申請後 72 小時內回覆關於第 2 階段上訴的結果。
- 若獨立審查單位核准您的部分或全部要求，我們必須於接獲裁決後 24 小時內授權或給付您所申請的藥品。
第 2 階段「標準上訴」的截止期限
若您申請第 2 階段標準上訴，獨立審查單位必須在收到上訴申請後 7 個曆日內回覆關於第 2 階段上訴的結果。
- 若獨立審查單位核准您的部分或全部要求，我們必須於接獲裁決後 72 小時內授權或給付您所申請的藥品。
- 若獨立審查單位核准返還您已購買之藥品費用的要求，我們會在收到裁決後 30 個曆日內付款。
如果獨立審查單位駁回您的第 2 階段上訴會怎樣？
駁回表示獨立審查單位同意我們不核准您的申請的決定。此稱為「維持原裁決」；亦稱為「駁回上訴」。
若您申請給付的藥品價值符合特定最低金額門檻，您可提出第 3 階段上訴。獨立審查單位寄給您的信函中，將會說明繼續提出上訴所須符合的金額門檻。第 3 階段上訴是由行政法官負責受理。
如需詳細資訊，請參閱您的 IEHP DualChoice 會員手冊第 9 章。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是與 Medicare 簽約的 HMO 計畫。投保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 取決於合約續訂。
此頁面資訊為截至 2022 年 10 月 1 日的最新資訊。
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提出申訴
「提出申訴」的正式名稱為「提起訴願」。申訴內容須是與下列項目有關的問題：
- 醫療照護品質
- 尊重隱私
- 未受到尊重、客戶服務不佳或其他不良行為
- 無障礙設施
- 等候時間
- 環境整潔度
- 您從我們的計畫取得的資訊
- 語言協助
- 我方通信
- 關於給付決定或上訴相關措施的時效性
如何向 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 提出申訴
1.請立即與我們聯繫 ─ 請致電 (877) 273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 聯繫，服務時間為每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務，TTY/TDD 使用者請撥 1-800-718-4347。您可以隨時提出申訴，除非係與 D 部分藥品有關。若申訴內容係與 D 部分藥品有關，您必須在申訴問題發生後 60 個曆日內提出。
如果您不想透過電話提出 (或者您致電過，但未獲得滿意答覆)，您可以將要申訴的問題寫下來，然後郵寄給我們。如果您是透過書面形式提出申訴，我們也會透過書面形式回覆您的申訴。
- 您可以使用我們的「會員上訴與申訴申請表」。我們的所有醫師診間與服務提供者皆備有該表單，或者我們也可郵寄表單給您。您可以線上提出申訴。您可將填妥的表單提供給我們的計畫提供者，或寄送至下列地址，也可將填妥的表單傳真至下列號碼。此表單適用 IEHP DualChoice 及其他 IEHP 計畫。
IEHP DualChoice
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Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
傳真：(909) 890-5877
無論是致電或致函，您都應立即聯繫 IEHP DualChoice 會員服務中心。
2.我們會審核您的申訴，然後給您答覆
- 我們會盡可能立即回覆您。當您透過電話提出申訴，我們會儘量在當次通話中答覆您。若您的健康狀況需要我們盡快答覆，我們會按照您的要求辦理。
- 大部分申訴可在 30 個曆日內得到答覆。如果我們需要更多資訊，且認定延遲是基於您的最大利益 (或者您自己要求更多時間)，則我們可將申訴的答覆時間最多延長 14 天 (共 44 天)。
- 如果我們否決您的部分或全部申訴，或是我們不負責您所申訴的問題，則我們會告知您。我們會在回應時說明拒絕的理由。我們必須回覆是否同意您的申訴。
快速申訴
若您係因我們拒絕您的「快速給付裁決」或「快速上訴」申請而提出申訴，則我們會自動視同「快速」申訴處理。當您提出「快速」申訴時，則表示我們會在 24 小時內給您答覆。
哪些人可以提出申訴？
您或您指定之人可以提出申訴。您所指定之人即為您的「代表」。 您可以指定親戚、朋友、律師、倡權者、醫師或任何其他人作為您的代表。其他人可能已經獲得法院許可或依據州法可代表您提出申訴。如果您要指定擔任您代表的人士尚未獲得法院許可或不符合州法規定，則您與該人士必須簽署一份聲明並標註日期，以茲授予該人士擔任您代表的權利。如欲進一步瞭解如何指定代表，您可以致電 IEHP DualChoice 會員服務中心。
外部申訴
您可以向 Medicare 提出申訴
您可以將申訴發送給 Medicare。Medicare 申訴表可透過下列網址下載： https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx。
Medicare 會仔細審理您的申訴，並且會運用這項資訊改善 Medicare 計畫的品質。
若您有任何其他意見或疑慮，或者您認為本計畫未解決您的問題，請致電 (800) MEDICARE (800) 633-4227)。TTY/TDD 使用者請撥 (877) 486-2048。此為免付費電話。
您也可以向 Medi-Cal 提出申訴
監察專員辦公室也可從中立角度協助解決問題，以確保我們的會員獲得我們須提供的所有給付服務。監察專員辦公室與我方無關，也與任何保險公司或健康計畫無關。
監察專員辦公室的電話為 1-888-452-8609。這些服務是免費的。
您可以向加州管理式醫療保健部提出您的申訴
加州管理式醫療保健部 (DMHC) 負責管理各項健康計畫。您可以致電 DMHC 協助中心，取得有關 Medi-Cal 服務申訴方面的協助。若您在申訴緊急問題、涉及對您的健康造成立即嚴重危害之問題、您不同意我方計畫對您申訴的裁決，或我方計畫並未於 30 個曆日內解決您的申訴等方面需要協助，您可以聯繫 DMHC。
您可以透過下列兩種方式取得協助中心的協助：
- 致電 (888) 466-2219，TTY 使用者請撥 (877) 688-9891。此為免付費電話。
- 造訪管理式醫療保健部網站： http://www.dmhc.ca.gov/
您可以向民權局提出申訴
如果您認為遭受到不公平對待，您可以向衛生與公眾服務部 (Department of Health and Human Services) 民權局提出申訴。例如，您可以提出無障礙設施或語言協助等相關申訴。民權局的電話為 (800) 368-1019。TTY 使用者請撥 (800) 537-7697。您也可以造訪 https://www.hhs.gov/ocr/index.html 瞭解詳細資訊。
您也可以聯絡當地的民權辦事處，地址是：
U.S. Department of Health and Human Services
90 7th Street, Suite 4-100
San Francisco, CA 94103
電話：(800) 368-1019
TDD：(800) 537-7697
傳真：(415) 437-8329
您也受《美國殘障人士法案》(Americans with Disabilities Act) 之保護。您可以聯繫監察專員辦公室取得協助。電話號碼為 (888) 452-8609。
若您的申訴是與照護品質有關
您還有下列兩個選擇：
- 您可以向品質改善組織 (Quality Improvement Organization) 提出申訴。如果您願意，可以直接向該組織提出與您所獲得照護品質有關的申訴 (而非向我方計畫提出申訴)。如欲搜尋您所在州的品質改善組織名稱、地址與電話號碼，請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 2 章。若您向該組織提出申訴，我們將與其共同解決您的申訴。
- 或者，您可以同時向雙方提出申訴。您可以視需求，同時向我們和品質改善組織提出與照護品質相關的申訴。
詳細資訊請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 9 章。
處理您的 Medi-Cal 福利問題
若您向 IEHP 投保 Medi-Cal，並希望瞭解就 Medi-Cal 給付服務提出上訴與申訴的相關資訊，請致電 IEHP DualChoice 會員服務部，電話為 (877) 273-IEHP (4347)，TTY 使用者請撥 (800) 718-4347。服務時間為太平洋標準時間每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是與 Medicare 簽約的 HMO 計畫。投保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 取決於合約續訂。
此頁面資訊為截至 2022 年 10 月 1 日的最新資訊。
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IEHP DualChoice 會員的權利與責任
作為 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 會員，您有權：
- 獲取與您作為 IEHP DualChoice 會員所享有的權利與責任有關的資訊。
- 受到尊重與殷勤對待。IEHP DualChoice 尊重您的尊嚴及隱私權利 。
- 接受一視同仁的服務，而無論種族、種性、國籍、宗教、性別、年齡、精神或身體殘疾或醫療狀況、性傾向、理賠次數、醫療記錄、可保性證明 (包括因家庭暴力行為而產生之情況)、殘障、基因資訊或款項來源。
- 以您能理解的方式獲取與 IEHP DualChoice、其計畫與服務、醫師、提供者、健康照護機構以及您的藥品給付與費用有關的資訊。
- 享有負責協調您的照護的初級照護提供者。
- 即使您更換初級照護提供者，您的 IEHP DualChoice 福利與需支付的共付額將維持不變。
- 除共付額外，您的 IEHP DualChoice 醫師不得向您收取給付健康照護服務的費用。
- 要求取得特定醫療狀況的第二意見。
- 在您需要的時間與地點接受緊急照護。
- 準時到計畫提供者看診、取得給付服務以及領取處方藥。
- 獲取與臨床計畫有關的資訊，包括工作人員資格、要求變更治療選擇、參與您的健康照護決定，以及取得須自行管理之健康照護問題相關資訊。
- 若您已取得健康照護提供者的照護服務，您可能有權在一段時間內繼續接受其服務。
- 若您因急症、嚴重慢性疾病、懷孕、絕症、新生兒照護或排定手術而接受醫師的照護，您可以要求繼續由當前醫師提供照護。如欲提出前述要求，或若您對照護持續性有任何疑慮，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，電話 1-877-273-IEHP (4347)。
- 以各種格式收取會員知情資料，包括點字、大字列印與音訊。
- 與取得服務事先授權、品質保證及退保之程序有關的資訊，以及與影響 IEHP DualChoice 會員之其他程序有關的資訊。
- IEHP DualChoice 將保障您已獲得核准之各項服務。若您有任何授權待核准，或您正在等待治療，或您目前的醫師已為您排定專科醫師照護，請聯繫 IEHP 以在此過渡期間協助您安排照護事宜。致電 1-877-273-IEHP (4347) 聯繫 IEHP DualChoice，服務時間為太平洋標準時間每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY 使用者請致電 1-800-718-4347。
- 及時檢視、要求變更與取得您的醫療記錄副本。
- 免費取得口譯員服務。
- 若您的語言需求未獲得滿足，請通知 IEHP。
- 就 IEHP DualChoice 會員權利與責任政策提供建議。
- 瞭解預立指示、生前遺囑與授權書等相關規定，以及取得與既有法律變動有關之資訊。
- 預先決定您在發生威脅生命之疾病或傷害事件時，希望如何獲得照護。
- 免於遭受任何形式的限制或排擠，以作為壓迫、懲戒、便宜行事或報復的手段
- 對 IEHP DualChoice、其提供者或您的照護提出申訴。IEHP DualChoice 將在申訴程序方面為您提供協助。您有權選擇某人在上訴或申訴程序中作為您的代表，以及協助您的申訴 及上訴儘快獲得審核，並瞭解所需的時間。
- 依據 Medicare 指南申請召開申訴聽證會並獲得解決；
- 向 IEHP DualChoice 申請取得照護品質申訴資料。
- 就 IEHP DualChoice 做出的任何決定提出上訴，包括但不限於拒絕、終止、支付或減少服務。這包括在服務提供後拒絕支付服務費用 (服務後)，或於服務提供前拒絕給付服務 (服務前)。
- 申請快速复議；
- 向 IEHP DualChoice 申請與取得上訴資料；
- 在上訴交付獨立審查單位 (IRE) 時收取通知；
- 於 IEHP DualChoice 全部或部分維持其初始不利判決時，自動送交 IRE 复議；
- 若獨立審查單位全部或部分維持初始不利判決，且剩餘爭議金額達 100 美元或以上，送交行政法官 (ALJ) 裁決；
- 若 ALJ 裁決全部或部分不利於會員，可申請由上訴委員會 (Departmental Appeals Board, DAB) 審查；
- 若 ALJ 聽證會及/或 DAB 審核全部或部分不利於會員，且剩餘爭議金額達 1,000 美元或以上，將聽證會裁決送交司法審核；
- 依據 QIO 程序提出照護品質申訴；
- 申請由 QIO 審核不給付住院患者醫院照護費用之決定；
- 申請由 QIO 審核不給付專業護理機構、居家健康機構與綜合性門診復健機構費用之決定；
- 依據患者資訊機密相關聯邦與州法律，及時索要您的案件檔案副本；
- 質疑當地與全國 Medicare 給付判定標準。
作為 IEHP DualChoice 會員，您有責任：
- 檢視您的會員手冊，並在不瞭解給付與福利時致電 IEHP DualChoice 會員服務中心
- 將您的醫療狀況與疑慮告知您的醫師。
- 遵循您的醫師認為必要的治療計畫
- 進行必要的例行性與疾病照護安排，並在您無法按預定時間看診時通知您的醫師。
- 瞭解您的健康需求並維持健康的生活習慣。
- 盡所有努力參與 IEHP DualChoice 為您提供的健康照護計畫。
如需進一步瞭解會員權利與責任相關資訊，請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 8 章。
退保時的權利與責任
終止您的 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 會員資格可能是自願的（您自己的選擇），也可能是非自願的（並非您自己的選擇）
- 您可能因個人原因而退出我們的計畫。
- 此外，在少數情況下，雖然您並未選擇退出計畫，但我們必須終止您的會員資格。您的 IEHP DualChoice 會員手冊 第 10 章說明了我們必須終止您的會員資格的情況。
何時可以終止您的計畫會員資格？
- 若您是因 Medi-Cal 協助而加入，您可以隨時終止您的 IEHP DualChoice 會員。
- 您的會員資格通常會在我們收到您要求變更計畫的申請後次月一日終止。您投保的新計畫也將在同一日生效。
如何自願終止您的計畫會員資格？
- 若您希望從我們的計畫轉換為其他 Medicare Advantage 計畫，只須投保新的 Medicare Advantage 計畫即可。一旦您的新計畫給付開始生效，您將自動從 IEHP DualChoice 退保。
- 若您希望從我們的計畫轉換為 Original Medicare 計畫，但您尚未另外選擇 Medicare 處方藥計畫。您必須申請退保 IEHP DualChoice。您可透過下列兩種方式申請退保：
- 如欲退保，請致電 1-844-580-7272 與 Health Care Options (HCO) 聯繫，服務時間為 (太平洋標準時間) 週一至週五上午 8 點至下午 6 點。TTY/TDD 使用者請撥 1-800-430-7077。有關詳細資訊，請造訪 DHCS 網站。點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
- 您也可以聯繫 Medicare，電話 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，此專線 24 小時全天候提供服務。TTY 使用者請撥 1-877-486-2048。
在您的會員資格終止前，您仍是我們計畫的會員。
若您申請退保 IEHP DualChoice，您的會員資格可能要一段時間才會終止，然後您的新 Medicare 給付才會生效。(請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊 第 10 章，瞭解與您的新給付生效時間有關的資訊。)在這段期間內，您必須繼續透過我們的計畫取得醫療照護與處方藥。
- 在您的計畫會員資格終止前，您必須繼續在我們的網路內藥局領取處方藥。一般而言，只有在網路內藥局 (含郵購藥局服務) 所領取之處方藥才會予以給付。
- 您在會員資格終止當日住進醫院，本計畫通常也會給付您的住院費用，直到您出院為止 (即使您的出院時間是在新健康給付生效之後)。
- 若您不再符合 Medi-Cal 給付資格，或您的情況有所變動，導致您不再符合 Dual Special Needs Plan 給付資格，您可繼續從 IEHP DualChoice 取得兩個月的福利。此延長期限可讓您在認定自己符合相關資格時，協助您更正您的資格資訊。您將會收到一封與您的資格變更有關的信函，該信函上將載明如何更正您的資格資訊。
- 如欲繼續成為 IEHP DualChoice 會員，您必須在前述兩個月期間的最後一日再次符合資格。
- 若您於前述兩個月期間屆滿時仍不符合資格，您將從 IEHP DualChoice 退保。
非自願終止會員資格
如果發生下列任一情況，則 IEHP DualChoice 必須終止您的計畫會員資格：
- 如果您未繼續投保 Medicare 的 A 部分和 B 部分。
- 如果您搬遷至我方服務區域外超過六個月時間。
- 如果您入監服刑。
- 如果您投保其他有給付處方藥的保險計畫，但您提供虛假資料或隱瞞不報。
- 如果您在投保本計畫時，故意提供不正確的資訊，且這些資訊會影響您投保本計畫的資格。
- 如果您持續做出干擾行為，導致我們難以為您及本計畫其他會員提供醫療照護。
- 如果您讓其他人使用您的會員卡以取得醫療照護。
- 如欲成為 IEHP DualChoice 會員，您須維持 Medi-Cal 與 Medicare 的資格。若您喪失零費用分攤全額保障 Medi-Cal 資格，您將會在次月第一日從我們的計畫 (或您的 Medicare 福利) 退保，並 將由 Original Medicare 給付。
- 州政府或 Medicare 可能會在認定您不再符合計畫資格時將您退保。
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資源
- 2023 年 IEHP DualChoice 會員手冊 (PDF)
- 「代表委任書」表格 (PDF)
- Medicare 申訴表 (點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站)
IEHP DualChoice 隱私權通知說明您的醫療資訊的使用與披露方式，以及您如何取得此資訊。
Medicare 暨 Medicaid 服務中心
下列連結會將您帶往 Medicaid 暨 Medicare 服務中心網站，且您可透過下列連結檢視 CMS 最佳證據政策 (CMS Best Available Evidence Policy)：CMS 最佳證據政策。點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
您需使用 Adobe Acrobat Reader 6.0 或更高版本，才能檢視 PDF 檔案。點選此處下載免費版本。點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
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處方藥
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 的簽約藥局達到或超過 CMS 規定您所屬地區的藥局准入要求。IEHP DualChoice 網路共有超過 700 家藥局。IEHP DualChoice 網路內提供者須遵守加州政府所規定藥局實務之最低標準。
IEHP DualChoice 給付哪些處方藥？
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 訂有給付藥品清單（處方集）。處方集說明 IEHP DualChoice 給付哪些 D 部分處方藥。這份清單上的藥品為本計畫在醫師及藥劑師協助下選定的。清單項目必須符合 Medicare 的規定。Medicare 已核准 IEHP DualChoice 處方集。
您可自下列資料找尋給付藥品：
IEHP DualChoice 與哪些藥局簽約？
我們的 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 提供者與藥局目錄列出完整的網絡內藥局清單 – 亦即清單上註明同意為本計畫會員提供給付處方藥的所有藥局。
通常情況下，您必須向計畫提供者取得所有例行性照護，並使用網路內藥局獲得您的處方藥福利，除非在非常規的情況下，而且有數量上限和使用限制。
此清單並非完整清單。相關福利資訊僅為概要資料，並非福利的完整說明。可能適用限制條款、共付額和限制條件。處方藥的共付額可能依您取得的「額外協助」等級而異。福利與共付額可能在每年的 1 月 1 日改動。給付藥品清單以及藥局與提供者網路在年度期間可能有所變化。在進行對您有影響的變更之前，我們會向您發送通知。如需詳細資訊，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心或參閱 IEHP DualChoice 會員手冊。
您需使用 Adobe Acrobat Reader 6.0 或更高版本，才能檢視 PDF 檔案。點選此處下載免費版本。點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
若您沒有 IEHP DualChoice 提供者與藥局目錄，可向 IEHP DualChoice 會員服務中心索取副本。您可隨時致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，取得網路內藥局變更事項的最新資訊。致電 1-877-273-IEHP (4347) 聯繫 IEHP DualChoice，服務時間為太平洋標準時間每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY 使用者請致電 1-800-718-4347。
網路外給付
通常，IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 只在您無法使用網絡內藥局時，方會給付在網絡外藥局領取的藥品。在下列情況於網路外藥局領取的處方藥均屬給付範圍：
- 如果我因為緊急醫療情況而需要處方藥，應該怎麼辦？
若處方藥是為了緊急醫療情況或急症照護，而於網路外藥局領取，我們將給付該等處方藥的費用。在此情況下，您在領取處方藥時須付清全額費用 (而非僅支付共付額部分)。您可提交書面理賠表，要求我們將我們應付的分攤費用退款給您。如欲進一步瞭解如何提交書面理賠，請參閱下面的書面理賠程序。
- 在您旅遊或不在計畫服務區域內時取得給付
若您定期領取處方藥，而且您即將外出旅行，請記得在出發前檢查您的藥品數量。只要可行，請隨身攜帶您需要的所有藥品。您可以透過我們的網路內郵購藥局服務，或透過提供「延長藥量」的零售網路藥局，事先訂購您的處方藥。
若您是在美國境內旅行，但不在計畫服務區域內，並且您生病、遺失處方藥或處方藥用完了，則若您遵守本文規定的所有其他給付規定，且附近無法找到網路內藥局，我們將會給付由網路外藥局提供的處方藥。在此情況下，您在領取處方藥時須付清全額費用 (而非僅支付共付額部分)。您可提交理賠表，要求我們將我們應付的分攤費用退款給您。如欲進一步瞭解如何提交書面理賠，請參閱下面的書面理賠程序。
在向網路外藥局領取處方藥之前，請致電 IEHP DualChoice 會員服務中心，瞭解您旅行所在區域是否有網路內藥局。若當地沒有網路內藥局，IEHP DualChoice 會員服務中心可以安排您向網路外藥局領取處方藥。
我們不支付由美國境外藥局所提供的任何處方藥，即使是基於緊急醫療情況而提供。
- 需要急症所需照護時，若您身處本計畫服務區域外該怎麼辦？
身處服務區域外且無法取得網路內提供者提供的照護時，本計畫會給付任何提供者為您提供的急症所需照護。若您在美國以外地區接受照護，本計畫將無法給付該等急症所需服務或任何其他照護。
- 我們給付您向網路外藥局取得之處方藥的情況
在至少符合下列任一條件時，我們將會給付您向網路外藥局取得之處方藥：
- 若您因在合理交通範圍內無法找到提供 24 小時服務之網路內藥局，而無法在我們的服務區域內及時取得給付藥品。
- 若您試圖取得的給付處方藥並非合格網路內零售藥局或郵購藥局定期會進貨的藥品 (此等藥品包括孤兒藥或其他專科醫師用藥)。如有上述情況，請先向 IEHP DualChoice 會員服務中心確認附近是否有網路內藥局。
- 如何向本計畫申請退款？
如果您必須使用網路外藥局，通常必須在領取處方藥時付清全額費用 (而非平常所付的分攤費用)。您可以要求我們退還 IEHP DualChoice 應付的分攤費用。請將您的付款要求及帳單和所有付款單據郵寄給我們。建議您影印帳單及收據作為記錄。請將您的付款要求附上帳單或收據郵寄給我們，地址為：
IEHP DualChoice
P.O. Box 4259
Rancho Cucamonga, CA 91729-4259您必須在取得服務、用品或藥品之日起 1 年內提出理賠。如有任何疑問，請聯繫 IEHP DualChoice 會員服務中心。如果您不知道您應付的款項，或者您收到了帳單但不知道該如何處理，我們可以提供協助。如果您已經將付款要求寄給我們，但想提供更多資訊，也歡迎您致電與我們聯絡。請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊 第 7 章及第 9 章，瞭解如何向本計畫申請退款。
IEHP DualChoice 處方集變動
IEHP DualChoice 處方集包括多種被視為第一線治療的藥物 (應首先用於適應症的藥品)。IEHP DualChoice 會審核新藥的療效 (治療效果) 與安全性 (安全程度)、比較新藥與既有藥品以及依據臨床證據編制臨床實務指南，以持續編制與維護處方集。
IEHP DualChoice 會 (在福利年度內) 不定時依據新臨床證據及市場上產品的供應狀況，修改 (新增或移除藥品) 處方集。 所有變動皆係由目前執業之提供者與藥局所組成的專案小組，負責審閱與核准。
IEHP DualChoice 會在將 D 部分藥品自 D 部分處方集移除之前，通知 IEHP DualChoice 會員。若發生任何事先授權、數量限制、分階段療法變動，或任何藥品移往更高費用分攤層級之情況，我們也將通知會員。
若 IEHP DualChoice 移除給付的 D 部分藥品，或對 IEHP DualChoice 處方集進行任何變動，我們會在 IEHP DualChoice 處方集變動生效日期前至少三十 (30) 天，將處方集變動內容公佈在 IEHP DualChoice 網站，並將通知受影響的會員。然而，如果食品藥物管理局 (FDA) 認為我們處方集的藥品不安全，或是藥品的製造商從市場撤除該藥品，我們將立即將該藥品從處方集中移除。
藥品清單的部分變動將會立即生效。例如：
- 市場上可取得新學名藥。有時會出現全新且更便宜，但效果與藥品清單所列藥品一樣好的藥品。在這種情況下，我們可能會將既有藥品移除，不過您就新藥品所分攤的費用將維持不變或減少。我們在新增學名藥時，還可能決定保留清單上既有的藥品，但會變更其給付規定或限制。
- 我們可能不會在進行上述變更之前通知您，不過我們會將相關變動資訊發送給您。
- 您或您的提供者可以申請這些變更的「例外處理」。我們會發送通知給您，向您說明申請「例外處理」的步驟。有關「例外處理」的詳細資訊，請參閱會員手冊第 9 章 (若您有問題或欲提出申訴 [給付決定、上訴、申訴] 時的處理方式)。
- 藥品從市場下架。若食品藥物管理局 (FDA) 認定您所服用的藥品不安全，或藥品製造商將藥品從市場下架，我們會將藥品從藥品清單中移除。若您正在服用該藥品，我們將會通知您。您的提供者也會接到這項變動通知。他或她將與您合作尋找其他可治療您的病情的藥物。
我們可能會做出影響您所服藥品的其他變動。
我們會事先通知您有關藥品清單的所有其他變動。此等變動可能因下列情況而發生：
- FDA 發佈藥品的新指南，或藥品出現全新的臨床指南。
- 我們新增市場已有的學名藥，且：
- 取代藥品清單上已有的原廠藥；或
- 變更原廠藥的給付規定或限制。
在進行此等變動時，我們會在變更藥品清單前或在您再次領藥前至少 30 天通知您，如此您就有時間與您的醫師或其他開立處方者進行溝通。他或她能協助您判斷是否能改服藥品清單中的類似藥品，或是否需要申請例外處理。接著，您可以：
- 在藥品清單變更生效前領取 31 天的藥品；或
- 申請這些變更的例外處理。如需進一步瞭解如何申請例外處理，請參閱會員手冊第 9 章 (若您有問題或欲提出申訴 [給付決定、上訴、申訴] 時的處理方式)。
再次強調，如果藥品因不安全或其他原因而突然被召回，本計畫將立即將該藥品從處方集中移除。我們會立即告知您此變動。
您的醫師也將瞭解此變動，並與您合作尋找其他可治療您的病情的藥物。
如何查詢您的藥品給付是否發生變化？
若 IEHP DualChoice 移除給付的 D 部分藥品，或對 IEHP DualChoice 處方集進行任何變動，IEHP DualChoice 會在 IEHP DualChoice 處方集變動生效日期前至少三十 (30) 天，將處方集變動內容公佈在 IEHP DualChoice 網站，並將通知受影響的會員。然而，如果食品藥物管理局 (FDA) 認為我們處方集的藥品不安全，或是藥品的製造商從市場撤除該藥品，我們將立即將該藥品從處方集中移除。
取得計畫核准
針對特定藥品，您或提供者必須先取得計畫核准，我們才會同意給付該藥品。這稱為「事先授權」。有時候，事先取得核准的要求有助於導引特定藥品的適當使用。如果您未取得事先授權，本計畫可能不會予以給付。如需進一步瞭解分階段療法與數量限制的相關資訊，請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 5 章。使用 IEHP Medicare 處方藥給付裁決表單取得事先授權。
此表單亦可透過 CMS 網站取得：
Medicare 處方藥裁定申請表 (適用於投保人與提供者)。
點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
適用條件與限制
只要您遵守 IEHP DualChoice 會員手冊 第 6 章所列給付規定，且藥品具醫療必要性，亦即為治療您的傷害或疾病所合理必要，我們通常會給付本計畫的處方集藥品。另外還必須是獲允許可治療您的病況的藥品。
關於 Medicare 藥品計畫依 D 部分規定不予給付的藥品，請參閱下列三項一般規定：
- 本計畫的 D 部分藥品給付範圍不包括 Medicare A 部分或 B 部分所給付的藥品。
- 本計畫無法給付在美國領土境外購買的藥品。
- 我們的計畫通常不給付仿單標示外使用。「仿單標示外使用」係指將該藥品用於任何非食品藥物管理局核准的用途 (相關用途標示於藥品仿單上)。
詳細資訊請參閱 IEHP DualChoice 會員手冊第 6 章。
取得臨時藥量
在某些情況下，若藥品不在藥品清單上或受到某些規定限制，我們可能會為您提供臨時藥量。這樣一來您就有時間與提供者討論是否可以改用其他藥品，或要求我們給付藥品。
若要取得臨時藥量，您必須符合以下兩條規定：
- 您一直以來服用的藥品：
- 不再列於我們的藥品清單上；或
- 從來不曾列於我們的藥品清單上，或
- 現在受到某些規定限制。
- 您必須符合以下任一種情況：
- 您去年為本計畫會員。
- 您是本計畫的新會員。
- 您加入本計畫已超過 90 天，居住在長期照護機構且立刻需要藥品。
當您取得藥品的臨時藥量時，應與提供者討論這次藥量用盡時該怎麼做。以下為您的可選方案：
- 您可以更換其他藥品。
本計畫可能有適合您的其他給付藥品。您可以致電會員服務中心以索取可治療相同病症的給付藥品清單。該清單可協助您的提供者找到可能適合您的給付藥品。
- 您可以提出例外申請。
您與您的提供者可要求我們做出例外處理。例如，您可以要求我們給付未列於藥品清單上的藥品。或可要求我們給付藥品，而不加諸任何限制。若您的提供者認為您有適用例外情況的合理醫療理由，則可協助您提出申請。
若明年您所服用的藥品將從藥品清單中移除，或受到某些規定限制，我們將允許您在明年之前申請例外處理。
- 我們將告訴您明年的藥品給付變動。您可以向我們申請例外處理，並且按照您所希望的方式給付該藥品。
- 我們將在接到您的申請 (或您的開立處方者的佐證聲明後) 72 小時內答覆您的申請。
Medicare 處方藥給付及您的權利通知 - 會員藥品給付權利公告：
Medicare 要求藥局在每次會員的給付請求被駁回或不同意費用分攤資訊時，通知會員。
若您不同意藥劑師所提供之資訊，您有權上訴或提出處方集例外處理要求。 閱讀您的 Medicare 會員藥品給付權利。
藥品使用管理
我們會審查會員的藥品使用情況，協助確保會員獲得安全且適當的照護。此等審查對採用多個提供者開立處方藥品的會員來說特別重要。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 設有辨識與降低用藥錯誤情況的流程。每次您調配處方藥時，我們都會進行審查。我們也會定期審查我們的記錄。審查時，我們會尋找潛在的問題，如：
- 可能的用藥錯誤。
- 藥品可能非必要，因為您正在服用另一種治療相同醫學病症的藥品。
- 因您的年齡或性別對您不安全或不適當的藥品。
- 若同時服用，可能危害您健康的特定藥品組合。
- 處方箋中的藥品含有您會過敏的成分。
- 可能的服用藥量 (劑量) 錯誤。
- 過量使用與用量不足
- 臨床濫用/不當使用
若我們認為您的藥品使用情況可能存在問題，我們會與您的醫師合作改正問題。IEHP DualChoice 還會向 Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 提供資訊，說明其依據 CMS 規定的準則所採取的品質保證措施。
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