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IEHP DualChoice - NCD
ns, NCD) 係透過基於證據的流程決定。以下為各 NCD 的簡要說明。以下程序可能須遵守資格或限制規定。
有關各 NCD 的詳細資訊，包括限制與資格，請點選各 NCD 後方連結，或聯繫 IEHP DualChoice 會員服務中心。請於 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點期間致電 (877) 273-IEHP (4347)，假日亦提供服務；或TTY/TDD 使用者請撥 (800) 718-4347
1.B 型肝炎病毒 (HBV) 感染篩檢
(生效日期：2016 年 9 月 28 日)
(施行日期：2017 年 10 月 2 日 – 設計與編碼；2018 年 1 月 1 日 – 測試與施行)
CMS 依據美國預防服務工作組 (USPSTF) 建議，發佈了全國給付判定標準 (NCD)，擴大給付範圍以包括 HBV 感染篩檢。過去，HBV 篩檢與二次篩檢僅適用於孕婦。
B 型肝炎病毒 (HBV) 係透過體液傳播。此病毒會攻擊肝臟並導致發炎。感染者可能會出現噁心、食慾不振、疲勞、發燒與腹痛等症狀，或可能無症狀。感染者可能發展成急性 HBV 感染，並導致威脅生命的併發症。
USPTF 發現，HBV 篩檢可提早預防並有助於降低染病及病毒傳播，並可透過治療改善感染者的中間結果評估。
給付項目有哪些？
自 2016 年 9 月 28 日起，CMS 將 HBV 感染篩檢納入給付範圍。
適用對象為何？
符合下列任一條件的 Medicare 保險受益人皆適用：
被認定屬感染高風險族群；或
已懷孕。
點選此處進一步瞭解 HBV 篩檢。
2.腰椎管狹窄症 (LSS) 影像引導經皮穿刺脊椎減壓術 (PILD)
(生效日期：2016 年 12 月 7 日)
(施行日期：2017 年 6 月 27 日)
CMS 擴大了「腰椎管狹窄症影像引導經皮穿刺脊椎減壓術 (PILD for LSS)」全國給付判定標準 (NCD) 的適用範圍，現已涵蓋參加經 CMS 核准的前瞻性縱向研究的保險受益人。過去，PILD for LSS 僅適用依據「依實證發展給付」(CED) 範式，參加經 CMS 核准的前瞻性隨機對照試驗 (RCT) 的保險受益人。現在，NCD 將 PILD for LSS 同時納入 RCT 與縱向研究給付範圍。
LSS 係指背部下方椎孔狹窄症狀。PILD 是透過間接影像引導進行腰椎後路減壓手術，而不對手術區域進行任何目視檢查。此手術會切除部份椎弓以縮減黃韌帶，從而擴大受影響區域的椎管。
給付項目有哪些？
自 2016 年 12 月 7 日起，Medicare 將對依據 CED 參加獲核准臨床試驗且罹患 LSS 的保險受益人提出的理賠，給付 PILD 費用。
適用對象為何？
罹患 LSS 且參加獲核准臨床試驗的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解 PILD for LSS 篩檢。
3.無導線心臟節律器
(生效日期：2017 年 1 月 18 日)
(施行日期：2017 年 8 月 29 日 – MAC 當地編輯；2018 年 1 月 2 日 – MCS 分享編輯)
CMS 發佈一份全國給付判定標準 (NCD)，將在獲 CMS 核准給付的「依實證發展給付」(CED) 研究的手術中使用之無導線心臟節律器納入給付範圍。
無導線心臟節律器係透過導管送至心臟，其功能與其他經靜脈植入單腔心臟節律器類似。無導線心臟節律器不須使用傳統節律裝置所不可或缺的儀器袋及植入導線。去除此等裝置，可消除傳統節律器可能發生的重大併發症，同時還可提供類似功能。無導線心臟節律器係透過導管送至心臟，其功能與其他經靜脈植入單腔心臟節律器類似。2017 年 1 月 18 日之前，對此並無任何全國給付判定標準 (NCD)。
給付項目有哪些？
自 2017 年 1 月 18 日起，Medicare 將對依據 CED 參加獲 CMS 核准研究的患者提出的理賠，給付無導線心臟節律器費用。
適用對象為何？
需要節律器且參加獲核准臨床試驗的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解無導線心臟節律器。
4.高壓氧 (HBO) 治療 (C 節，氧氣的局部施用)
(生效日期：2017 年 4 月 3 日)
(施行日期：2017 年 12 月 18 日)
CMS 修改了氧氣的局部施用 第 1 章第 20.29 節 C 小節，刪除了排除此治療方法的規定。 其更新了給付判定標準，允許當地承包商可於治療慢性傷口時，局部施用氧氣。
給付項目有哪些？
局部施用氧氣治療慢性傷口。
適用對象為何？
確認適用給付判定標準的 Medicare 保險受益人可獲得此給付。
點選此處進一步瞭解氧氣的局部施用。
5.症狀性外周動脈疾病 (Symptomatic Peripheral Artery Disease, PAD) 患者監督運動治療 (Supervised Exercise Therapy, SET)
(生效日期：2017 年 5 月 25 日)
(施行日期：2018 年 7 月 2 日)
CMS 於第 1 章增列了第 20.35 節，名為「症狀性外周動脈疾病患者監督運動治療」。 依據 CMS 意見，高品質研究的結果顯示 SET 比其他更具侵入性的治療方案更有效，且罹患「間歇性跛行」(PAD 的常見症狀) 的保險受益人可因此獲得初步治療。
給付項目有哪些？
合格保險受益人有權在負責 PAD 治療的醫師看診並提供轉介之後，於 12 週內參與 36 次治療。
SET 計畫必須：
包括歷時 30-60 分鐘的療程，包括 PAD 的治療性運動訓練計畫；
此等療程可於醫院門診或醫師辦公室進行；
此等療程應由通過 PAD 運動治療訓練的合格輔助人員協助進行，以確保運動所帶來的益處高於傷害；且
在醫師直接監督的情況下進行。
適用對象為何？
經診斷罹患症狀性外周動脈疾病且可從此等治療受益的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解症狀性外周動脈疾病 (PAD) 患者監督運動治療 (SET)。
6.核磁共振成像 (MRI)
(生效日期：2017 年 4 月 10 日)
(施行日期：2018 年 12 月 10 日)
CMS 於《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 4 部分增列了第 220.2 節，名為「核磁共振成像」(MRI)。依據 FDA MRI 環境標示規定，保險受益人於特定情況下將可享有 MRI 給付保障。
給付項目有哪些？
自 2018 年 4 月 10 日起，在依據 FDA MRI 環境標示規定使用的前提下，保險受益人將可獲得 MRI 給付。
若不依據 FDA MRI 環境標示規定使用，則僅於特定情況下方可獲得給付，包括：
在正常操作模式下，MRI 的磁場強度達到 1.5 Tesla
植入式節律器 (PM)、植入式复律除顫器 (ICD)、心臟再同步化治療節律器 (CRT-P) 以及心臟再同步化治療除顫器 (CRT-D) 系統，必須無任何破裂、心外膜或棄置的導線
已採用特定檢查表的相關機構
適用對象為何？
安裝植入式節律器 (PM)、植入式复律除顫器 (ICD)、心臟再同步化治療節律器 (CRT-P) 以及心臟再同步化治療除顫器 (CRT-D) 的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解 MRI 給付。
7.植入式心臟除顫器 (ICD)
（生效日期：2023 年 7 月 31 日）
（實施日期：2023 年 7 月 31 日）
承保範圍：
植入式心臟去顫器 (ICD) 是一種電子裝置，目的在診斷和治療會危及生命的心室性快速心律失常 (Ventricular Tachyarrhythmia, VT)，植入式心臟去顫器已獲得證實可以改善存活率並減少某些病人心源性死亡的機率。Medicare 和 Medicaid 服務中心 (Centers of Medicare and Medicaid Services, CMS) 將會承保服務日期為 2018 年 2 月 15 日當日或之後的理賠。
承保對象：
符合承保標準（如經判定符合資格）的受益人。我們將會為下列患者的適應症承保植入式心臟去顫器 (ICD)：
有持續性心室性快速心律失常 (VT) 或因心室顫動 (Ventricular Fibrillation, VF) 而發生心搏停止的個人病史，同時伴隨下列其中一項:
曾發生心室性快速心律失常 (VT)（自發性或因電生理 [Electrophysiology, EP] 檢查所引起，與心肌梗塞 [Myocardial Infraction, MI] [心臟病發作] 無關）的情況且不是出自於短暫或可逆的原因。
曾因心室顫動 (VF) 而發生心搏停止的情況，且不是出自於短暫或可逆的原因。
先前曾發生過心肌梗塞 (MI) 的情況且左心室射出率 (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) 的測量值低於或等於 0.03 且不屬於下方不予承保的適應症。
嚴重缺血性擴張型心肌病變，沒有持續性心室性快速心律失常 (VT) 或因心室顫動 (VF) 而發生心搏停止的病史，同時患有紐約心臟協會 (New York Heart Association, NYHA) 第二級或第三級心臟衰竭，伴隨左心室射出率 (LVEF) 低於或等於 35% 且不屬於下方不予承保的適應症。
嚴重非缺血性擴張型心肌病變，沒有因心室性快速心律失常 (VT) 或持續性心室性快速心律失常 (VT) 而發生心搏停止的病史，同時患有紐約心臟協會 (NYHA) 第二級或第三級心臟衰竭，左心室射出率 (LVEF) 低於或等於 35% 且已接受最佳藥物治療達至少三 (3) 個月的時間。患者不得患有下文適用於此適應症的不予承保適應症。
有紀錄顯示有家族性（家族病史）或遺傳性疾病，且屬於發生會危及生命之快速心律失常的高風險族群，但不限於長 QT 症候群或肥厚性心肌病變（心肌肥厚）。
現有的植入式心臟去顫器 (ICD) 因電池壽命、選擇性替換指標 (Elective Replacement Indicator, ERI) 或故障而需要替換。
針對第 2 項至第 5 項所述的患者，根據全國承保裁決 (NCD) 的規定，必須在初次植入之前進行正式的共同決策。
不予承保的對象：
我們將不會為下列患者的適應症承保植入式心臟去顫器 (ICD)：
針對符合第 2 項至第 4 項適應症的患者，患者不得患有全國承保裁決 (NCD) 中所列且會使其治療無法獲得承保的任何適應症。
請參閱全國承保裁決 (NCD) 手冊的第 20.4 節以瞭解其他承保標準。
請點選此處以查看更多有關植入式心臟去顫器 (ICD) 承保範圍的資訊。
8. 罹患種系 (先天性) 癌症的 Medicare 保險受益人的次世代定序 (NGS)
(生效日期：2020 年 1 月 27 日)
(施行日期：2020 年 11 月 13 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 2 部分第 90.2 節，將符合特定要求的種系 (先天性) 癌症之 NGS 檢測納入給付範圍，並更新了體細胞 (後天性) 癌症的給付標準。
給付項目：
自 2020 年 1 月 27 日起，CMS 認定診斷性實驗室檢測 NGS 屬合理且必要的，並適用罹患種系 (先天性) 癌症的病患，只要係依據主治醫師要求、符合特定要求且於「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行。
適用對象：
罹患種系 (先天性) 癌症或體細胞 (後天性) 癌症的保險受益人，但檢測須依據主治醫師要求、符合下列所有要求且於「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行：
體細胞 (後天性) 癌症：
符合下列條件的保險受益人：
復發性、難以治療、轉移性或第 III 期或第 IV 期末期癌症；及
先前未針對相同癌症基因內容，使用與 NGS 相同的檢測方法接受檢測；及
決定尋求進一步癌症治療 (如：治療性化學療法)。
採用 NGS 的診斷性實驗室檢測必須擁有：
經食品藥物管理局 (FDA) 核准或許可作為輔助體外診斷；及
經 FDA 核准或許可可作為病患癌症的指標；及
採用載明治療選項的報告範本，將結果提供給主治醫師以進行病患管理。
種系 (先天性) 癌症
符合下列條件的保險受益人：
-卵巢癌或乳癌；及
種系 (先天性) 癌症的臨床適應症，顯示罹患遺傳性乳癌或卵巢癌；
種系 (先天性) 乳癌或卵巢癌的風險因子；及
-先前未針對相同癌症基因內容，使用與 NGS 相同的檢測方法接受檢測。
採用 NGS 的診斷性實驗室檢測必須擁有：
FDA 核准或許可；及
採用載明治療選項的報告範本，將結果提供給主治醫師以進行病患管理。
Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractors, MAC) 可於符合其他特定條件的情況下，將 NGS 認定為診斷性檢查納入給付範圍。
點選此處瞭解次世代定序給付的相關資訊。
9.經皮氣球血管擴張術 (PTA)
(生效日期：2019 年 2 月 19 日)
(施行日期：2019 年 2 月 19 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 1 部分第 20.7 節，提供了關於 PTA 的更多資訊。
給付項目：
在下列情況，經皮氣球血管擴張術 (PTA) 將納入給付範圍，以改善病變血管段的血流狀況，並擴張外周動脈、腎臟動脈與冠狀動脈受損的部分。
適用對象：
PTA 給付適用下列情況：
1.治療動脈粥樣硬化阻塞病變
2.與食品藥物管理局 (FDA) 的頸動脈支架置入術一併進行 – 獲核准的 B 類臨床研究用醫療器材豁免 (IDE) 試驗
3.與 FDA 核准的後核准研究頸動脈支架置入術一併進行
4.與高風險頸動脈內膜切除術 (CEA) 病患的頸動脈支架置入術一併進行
5.與 FDA 核准的 B 類 IDE 臨床研究的顱內支架置入術一併進行
點選此處進一步瞭解 PTA 給付。
10.經導管主動脈瓣置換術 (TAVR)
(生效日期：2019 年 6 月 21 日)
(施行日期：2020 年 6 月 12 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 20.32 節。在符合特定要求的情況下，Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將給付依據「依實證發展給付」(CED) 進行的經導管主動脈瓣置換術 (TAVR)。
給付項目：
自 2019 年 6 月 21 日起，對於依據 CED 進行的 TAVR 手術，除符合 NCD 手冊規定的給付標準外，若係與治療症候性主動脈瓣狹窄有關、符合食品藥物管理局 (FDA) 核准之適應症規定且使用獲核准裝置，或符合臨床試驗條件，則 CMS 將予以給付。
適用對象：
當 TAVR 用於治療症候性主動脈瓣狹窄、符合 FDA 核准之適應症規定，且符合下列條件時，此服務將獲得給付：
相關手術與植入系統已獲得 FDA 上市前核准 (PMA)，得用於 FDA 核准之適應症
病患係由心臟團隊負責照護，包括心臟外科醫師、介入性心臟醫師以及多個提供者、護士與研究人員
心臟團隊的介入性心臟醫師與心臟外科醫師必須共同參與 TAVR 的相關方面
進行 TAVR 的醫院必須符合多項資格並實施計畫
登記處須收集必要資料並備妥書面分析計畫，以因應各種問題。
若 TAVR 未明文列示為獲 FDA 核准之適應症，但在臨床研究中進行並符合下列條件，則此服務包含在給付範圍內：
心臟團隊的介入性心臟醫師與心臟外科醫師必須共同參與 TAVR 的相關方面
臨床研究必須嚴格評估各病患在 TAVR 前後的生活品質至少一年時間，同時必須負責處理其他各項問題
臨床研究必須遵守所有科學誠信準則，以及與 Medicare 社群有關的規定。
點選此處進一步瞭解 NGS 給付。
11.動態血壓監測 (ABPM)
(生效日期：2019 年 7 月 2 日)
(施行日期：2020 年 6 月 16 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 20.19 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付動態血壓監測 (ABPM) 費用。
給付項目：
自 2019 年 7 月 2 日起，若保險受益人疑似罹患白袍高血壓或隱性高血壓，則除 NCD 手冊給付標準外，CMS 將給付動態血壓監測 (ABPM) 費用。
適用對象：
當動態血壓監測 (ABPM) 係用於在疑似罹患白袍高血壓或隱性高血壓時診斷高血壓，且符合下列條件，則此服務將獲得給付：
ABPM 裝置必須：
能夠生成 24 小時標準化血壓量測圖，包括日間、夜間以及正常血壓區塊；
向病患提供口頭與書面指示，並於醫師辦公室進行測試；及
由主治醫師或非執業醫師的治療醫藥從業人員解讀相關結果。
其他 ABPM 適應症的給付由 Medicare 管理承包商全權決定。
點選此處進一步瞭解動態血壓監測給付。
12.慢性下背痛針灸 (cLBP)
(生效日期：2020 年 1 月 21 日)
(施行日期：2020 年 10 月 5 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 30.3.3 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付慢性下背痛針灸 (cLBP) 費用。
給付項目：
自 2020 年 1 月 21 日起，除 NCD 手冊所列給付標準外，CMS 將給付 90 天內最多 12 次慢性下背痛針灸 (cLBP) 費用，對於接受治療而背痛有改善的保險受益人，將給付額外 8 次療程的費用。
適用對象：
僅在符合下列條件時，經診斷罹患慢性下背痛 (cLBP) 的保險受益人可獲得此服務的給付：
就此決定而言，cLBP 係指：
持續 12 週或更長時間；
非特異性，亦即無可識別的背痛原因 (即：與新陳代謝、炎症、感染等疾病無關)；
與手術無關；且
與懷孕無關。
症狀有所改善的病患，將可額外享有 8 次療程的給付保障。
每年的針灸治療次數不得超過 20 次。
若病患疼痛狀況無改善或加重，則應停止治療。
就 cLBP 以外任何病症進行的所有類型的針灸，包括乾針療法，皆不在 Medicare 給付範圍內。
點選此處進一步瞭解慢性下背痛針灸的給付。
13.迷走神經刺激 (VNS)
(生效日期：2020 年 2 月 15 日)
(施行日期：2020 年 7 月 22 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 160.18 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付抗憂鬱症的迷走神經刺激 (VNS) 治療費用。
給付項目：
自 2020 年 2 月 15 日起，除《全國給付判定標準手冊》所列給付條件外，CMS 將為依據「依實證發展給付」(CED) 參加獲 CMS 核准臨床試驗的保險受益人，給付獲 FDA 核准之抗憂鬱症的迷走神經刺激 (VNS) 器治療費用。
適用對象：
參加獲 CMS 核准臨床試驗、使用迷走神經刺激 (VNS) 器進行抗憂鬱症治療並符合下列要求的保險受益人：
相關治療係透過「依實證發展給付」(CED) 作為獲 CMS 核准臨床試驗一部分而提供。詳細臨床試驗條件請參閱《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節。
相關臨床試驗必須回答《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節所有研究問題，以瞭解與對照組相比，接受 VNS 治療的病患在進行抗憂鬱症療法後的健康改善程度。
病患標準：
須使用下列標準來確認可接受抗憂鬱症療法的保險受益人：
保險受益人罹患重性憂鬱症的時間必須至少兩年，或至少曾四次發病，包括最近一次。
病患的憂鬱症必須至少有過四次治療失敗，並符合為本目的所設計工具所衡量的足夠藥物劑量和持續時間。
在植入 VNS 器前 45 日內，病患經歷重性憂鬱症發作情況，此狀況透過兩次訪視並以推薦的憂鬱程度評估工具加以量測決定。
在植入儀器之前，病患必須穩定用藥至少四周。
若病患同時罹患躁鬱症，則須仔細描述相關病情。
病患不得：
當前或過去曾有任何重性憂鬱症的精神病病徵；
當前或過去曾有精神分裂症或情感思覺失調症；
當前或過去曾有任何其他精神疾病；
當前或過去曾有快速循環躁鬱症；
當前有精神錯亂、失智、失憶或其他認知障礙等次要診斷；
當前有自殺意圖；或
接受其他試驗性裝置或試驗性藥物治療。
CMS 會審核相關研究資料，以確認病患是否符合《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節的標準。
全國非給付適應症
當在 CMS 核准之 CED 研究之外提供時，則用於治療 TRD 的 VNS 費用將不予給付。
治療憂鬱症的其他 VNS 適應症，皆不在全國給付範圍內。
為治療 TRD 而植入 VNS 器的病患，在儀器電池壽命終止或發生任何其他儀器相關故障時，可能會接受更換 VNS 器的治療。
點選此處進一步瞭解迷走神經刺激。
14.嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療
(生效日期：2019 年 8 月 7 日)
(施行日期：2021 年 9 月 20 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 110.24 節，於符合特定要求的情況下，將嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療納入給付範圍。
給付項目：
自 2019 年 8 月 7 日起，CMS 將為於食品藥物管理局 (FDA)《風險評估暨降低風險策略》(Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS) 註冊健康照護機構接受治療，並符合特定要求的保險受益人，給付至少一次嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞癌症自體治療。
適用對象：
保險受益人在符合所有下列條件時，將可獲得至少一次嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞癌症自體治療：
自體治療適用 T 細胞至少擁有一個嵌合抗原受體 (CAR) 的癌症；及
治療係於 FDA 註冊之健康照護機構進行；及
治療係用於具醫療可接受性之適應症，亦即依據其產品說明係用於 FDA 核准之適應症，或其使用符合一份或多份獲 CMS 核准之概略。
非給付用途：
使用非 FDA 核准擁有至少一個 CAR 之自體 T 細胞，或不符合給付規定，皆不在給付範圍內。
點選此處進一步瞭解嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療給付。
15.大腸癌 (CRC) 篩檢 - 血液生物標記檢測
(生效日期：2021 年 1 月 19 日)
(施行日期：2021 年 10 月 4 日)
給付項目：
自 2021 年 1 月 19 日起，CMS 認定在符合特定規定的情況下，血液生物標記檢測為 Medicare 保險受益人每 3 年應接受的適當大腸癌篩檢。
適用對象：
Medicare 保險受益人於取得主治醫師同意並符合下列條件時，其每 3 年一次的血液大腸癌篩檢費用將可獲得給付：
相關程序係由獲「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行
病患為：
年齡介於 50-85 歲；及
無症狀 (無直腸癌疾病之跡象或症狀，包括但不限於下消化道疼痛、糞便帶血、糞便潛血檢測呈陽性或糞便免疫化學檢測呈陽性)；及
存在罹患大腸癌的平均風險 (無個人腺瘤性瘜肉、大腸癌或發炎性腸道疾病史，包括克隆氏症與潰瘍性結腸炎；無大腸癌或腺瘤性息肉家族病史、家族性腺瘤性息肉或遺傳性非息肉性大腸癌)
篩檢測試必須符合下列所有規定：
食品藥物管理局 (FDA) 上市授權，且適應症包括大腸癌篩檢；及
依據 FDA 標示的關鍵研究，血液篩檢測試經證明效能良好，包括敏感度大於或等於 74%，且與公認標準相比之大腸癌偵測率大於或等於 90% (目前已接受結腸鏡檢查)。
不給付項目：
上述法規或全國給付判定標準未明確規定的所有其他大腸癌篩檢適應症。其中包括：
2008 年 4 月 28 日至 2014 年 10 月 8 日期間進行的所有 sDNA 篩檢檢測。自 2014 年 10 月 9 日起，上述規定未明確說明的所有其他 sDNA 篩檢檢測，仍不在全國給付範圍內。
電腦斷層掃描結腸成像 (CTC) 篩檢，自 2009 年 5 月 12 日起生效。
點選此處進一步瞭解 NGS 給付。
16.心室輔助裝置 (VAD)
(生效日期：2020 年 12 月 1 日)
(施行日期：2021 年 7 月 27 日)
給付項目：
自 2020 年 12 月 1 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 20.9.1 節，在符合特定要求的情況下，於 CMS 核准組織所驗證的機構使用心室輔助裝置之費用，將可獲得給付。
適用對象：
接受植入心室輔助裝置 (VAD) 治療的保險受益人，須符合下列規定且：
該裝置係於心臟切開術後 (心臟切開手術後期間) 使用，以協助血液流動。
該裝置必須通過食品藥物管理局 (FDA) 核准用於此目的；或
心臟衰竭的保險受益人符合下列規定，且取得獲 FDA 核准用於短期或長期機械式循環輔助之左心室輔助裝置 (LVAD)：
罹患紐約心臟協會 (NYHA) 第 IV 類心臟衰竭；且
左心室射血分數 (LVEF) ≤ 25%；且
須使用強心劑 (inotrope)，或心臟指數 (Cardiac Index, CI) < 2.2 L/min/m2，而不完全依賴強心劑，並符合下列任一條件：
依據當期適用心臟衰竭處置指南，在過去 60 天內至少 45 天曾進行適當的醫療管理，但仍無法達到療效；或
在過去 14 天內曾發生嚴重心臟衰竭，且須使用主動脈內氣球幫浦 (intra-aortic balloon pump, IABP) 或使用類似暫時性機械式循環輔助至少 7 天。
保險受益人必須由符合《全國給付判定標準手冊》最低標準之醫療專家團隊負責管理。
相關機構必須通過 CMS 核准組織認證。
非給付用途：
未在手冊中列示之所有其他 VAD 適應症仍不在給付範圍內，除係 B 類臨床研究用醫療器材豁免試驗 (42 CFR 405)，或係《全國給付判定標準手冊》第 310.1 節所定義之例行性臨床試驗成本。
點選此處進一步瞭解心室輔助裝置 (VAD) 給付之詳細資訊。
17.慢性不癒合傷口的血液衍生產品
(生效日期：2021 年 4 月 13 日)
(施行日期：2022 年 2 月 14 日)
給付項目：
自 2021 年 4 月 13 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 270.3 節，在符合特定要求的情況下，為自體 (取自同一個人) 高濃度血小板血漿 (PRP) 提供給付。
適用對象：
接受為期 20 週的慢性不癒合糖尿病傷口治療的保險受益人，且治療裝置由美國食品藥物管理局 (FDA) 認可，用於治療影響皮膚的滲出 (出血、分泌、滲出等) 傷口。
非給付用途：
下列用途不在給付範圍內：
使用自體血小板衍生生長因子 (Platelet-Derived Growth Factor, PDGF) 治療慢性、不癒合、皮膚性 (影響皮膚) 的傷口，及
貝卡普明 (Becaplermin)，適用於慢性、不癒合、皮下 (皮膚下面) 傷口的非自體生長因子，及
直接適用於縫合傷口，或裂開或撕裂的傷口時，對急性外科傷口進行自體高濃度血小板血漿 (Autologous Platelet-Rich Plasma, PRP) 治療。
其他：
對於超過 20 週的治療，或其他所有慢性不癒合傷口的給付範圍，將由當地 Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractors) 裁定。
點選此處進一步瞭解適用於慢性不癒合傷口的血液衍生產品的給付資訊。
18. 二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣二尖瓣修復術 (Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER)
（生效日期：2023 年 7 月 31 日）
（實施日期：2023 年 7 月 31 日）
承保範圍：
Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 已更新全國承保裁決手冊的第 20.33 節，以在符合特定規定的情況下承保二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣二尖瓣修復術 (TEER)，此變更適用於在 2021 年 1 月 19 日當日或之後所提供的服務。
承保對象：
接受經導管緣對緣二尖瓣修復術 (TEER) 治療的受益人，但條件是需符合下列其中一項規定：
為了治療有症狀且中度至重度的二尖瓣閉鎖不全 (Mitral Regurgitation, MR)（一種心臟瓣膜疾病），但前提是，患者雖然在最大耐受範圍內接受穩定劑量的指引導向藥物治療 (Guideline Directed Medical Therapy, GDMT) 及心臟再同步化治療（協助矯正心律問題的治療），但仍有症狀，同時治療具有適當性且符合下列條件：
治療是用於經美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 核准的適應症；
該程序是配合二尖瓣的經導管緣對緣二尖瓣修復術 (TEER) 系統，且該系統已獲得美國食品藥物管理局 (FDA) 的上市前核准。
受益人目前正在接受心臟科團隊的護理且該團隊符合本承保裁決中所列的規定。
患者必須接受評估以確認是否適合接受修復術，且評估結果必須記錄下來並提供給符合本裁決規定的其他心臟科團隊成員。針對患有功能性二尖瓣閉鎖不全 (MR) 的患者，心臟科醫生必須根據本承保裁決的規定記錄持續性的症狀。
該手術程序必須由心臟科團隊中的介入性心臟科醫生或心臟外科醫生根據本承保裁決中的規定執行。
所有參與手術程序的醫生皆必須接受過由裝置製造商所提供的裝置具體訓練。
該手術程序必須在醫院執行，且該醫院必須具備符合本承保裁決規定的基礎設施和經驗。
心臟科團隊必須參與國家資料庫且根據本裁決中的規定追蹤成果。
二尖瓣閉鎖不全經導管緣對緣二尖瓣修復術 (TEER) 用於未列為經美國食品藥物管理局 (FDA) 核准之適應症的其他用途也屬於承保範圍，但前提是必須在臨床研究中進行且符合本承保裁決中所列的規定。
不予承保的用途：
下列用途不屬於承保範圍：
為目前患有共病症且該共病症將會妨礙此項手術程序效益的患者所提供的治療。
為患有嚴重主動脈瓣狹窄且未接受治療的患者所提供的治療。
其他：
此項裁決將會在生效日期後的十年到期（如果沒有在此期間進行重新審查）。在到期之後，承保將由當地的Medicare 行政管理承包商 (Medicare Administrative Contractor, MAC) 裁決。
請點選此處以查看更多有關二尖瓣閉鎖不全經導管緣對緣二尖瓣修復術 (TEER) 承保範圍的資訊。
19.使用正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 判定癌症的骨轉移 - 僅限手冊更新
(生效日期：2017 年 12 月 15 日)
(施行日期：2022 年 1 月 17 日)
服務日期自 2017 年 12 月 15 日或之後生效，CMS 已更新《全國給付判定標準手冊》第 220.6.19 節，釐清正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 不適用於全國給付。
非給付用途：
2017 年 12 月 15 日或之後，規定用於判定癌症骨轉移之正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 服務不適用於全國給付範圍。
其他
以其他 PET 放射性藥物追蹤劑用於根據美國食品藥物管理局 (FDA) 核准之癌症適應症時，可由 Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractor, MAC) 酌情決定是否支付。
按一下此處，了解關於使用正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 判定癌症骨轉移的更多資訊。
此頁面資訊為截至 2021 年 12 月 28 日的最新資訊
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20.居家用氧
（生效日期：2021 年 9 月 27 日）
（施行日期：2023 年 1 月 3 日）
給付項目：
自 2021 年 9 月 27 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 240.2 節，以給付患者出現低氧血症時，運用於急性和慢性疾病的短期或長期的家用氧氣治療和氧氣設備。CMS 已經更新《全國給付判定標準手冊》第 240.2 節，將 NCD 240.2 節 D 部分的患者初始承保期從 120 天改為 90 天，以與 90 天的法定期限保持一致。
適用對象：
當符合以下所有（A、B 和 C）條件時，呈現低氧血症（血液中的氧氣含量低）的受益人：
A. 低氧血症是依據病患的主治醫生指示和評估的臨床測試結果，符合以下任何一項條件：
a.測量動脈血中氧分壓 (pressure of oxygen, PO2) 的臨床試驗。
i.可以透過耳朵或脈搏血氧儀獲得 PO2 測量值。
ii.PO2 可由主治醫師或合格的實驗室服務提供者或供應商執行。
b.提供動脈血液氣體測量的臨床試驗。
i.如果 PO2 和動脈血液氣體結果相互矛盾，則優先以動脈血液氣體結果為依據來確定醫療需求。
B. 臨床試驗必須在需要時進行：
a.當推定在居家環境進行氧氣治療將改善患者的病情時，則表明是需要的時間。
i.對於住院患者，需要的時間是出院後 2 天內。
ii.如果最初的氧氣處方並非於患者住院期間開立，則當主治醫師確定可透過居家氧氣治療緩解低氧血症的體徵和症狀時，即出現需要的時間。
C. 受益人的診斷符合下列定義的群體之一：
a.群體 I：
i.在靜息狀態下呼吸室內空氣進行測試，動脈 PO2 等於或低於 55 mm Hg，或動脈血氧飽和度等於或低於 88%，或；
ii.當患者動脈 PO2 等於或低於 55 mm Hg，或患者於睡眠期間測試顯示 PO2 等於或低於 56 mm Hg 時，動脈血氧飽和度等於或低於 88%，或；
iii.清醒時動脈血氧飽和度為 89% 或以上；或睡眠時氧氣水準下降超過正常水準，呈現動脈 PO2 下降超過 10 mmHg 或動脈血氧飽和度下降超過 5%。
a.患者還必須呈現低氧血症的體徵和症狀，如夜間煩躁不安、失眠或認知過程障礙。
2.在這些活動中，睡眠中的氧氣是唯一會被給付的單位類型。
3.攜帶式氧氣不屬於給付範圍。
iv.在患者的功能表現或正式運動中測試，動脈 PO2 在 55 mm Hg 或以下，或動脈血氧飽和度在 88% 或以下，
1.對於靜息和白天呈現動脈 PO2 等於或高於 56 mm Hg，或動脈血氧飽和度等於或高於 89% 的患者。
2.在這些事件中，如果使用氧氣得以改善患者在運動期間呼吸室內空氣時呈現的低氧血症，則在運動期間提供補充氧氣。
b.群體 II：
i.動脈血氧飽和度在 56-59 mm Hg 之間或動脈血氧飽和度為 89% 的患者，有以下任何一種狀況：
1.下垂性水腫（由於液體過多引起的與重力相關的腫脹）提示鬱血性心臟衰竭；或，
2.透過測量肺動脈壓、門控血池掃描、心臟超音波或心電圖上的「P」型肺病（標準導程 II、III 或 AVFL 中的 P 波大於 3 mm）確定肺動脈高壓或肺性心臟病（肺動脈高血壓）；或，
3.紅血球過多症（紅血球增多），血比容大於 56%。
c.醫療保險管理承包商 (Medicare Administrative Contractors, MAC) 將檢視上述動脈 PO2 水準，並考量各種可能由患者年齡、患者皮膚色素沉著、海拔高度和患者攜氧能力下降等因素造成的氧氣測量值。
非給付用途：
以下醫療狀況非屬於居家環境中的氧氣療法和氧氣設備的給付範圍內：
非屬於低氧血症狀況的心絞痛（胸痛）；或，
沒有肺性心臟病或低氧血症證據的呼吸困難；或，
嚴重的週邊血管疾病導致一個或多個肢體出現臨床上明顯的飽和度下降；或，
絕症，除非其影響患者的呼吸能力。
其他：
MAC 可以為不符合上述標準的患者確定居家氧氣治療的必要給付範圍。對患者經歷非屬於上述情況的初始承保，可以限制為少於 90 天的處方，或少於醫生處方上標明的天數。如果認為有醫學上的必要性，MAC 可以延長氧氣治療時間。
MAC 還可以批准在家中活動並會因單獨使用該裝置或與固定氧氣系統結合使用而得到好處的受益人運用攜帶式氧氣系統。
如需進一步瞭解居家用氧給付範圍，請點選此處。
21. 180.1 - 醫學營養治療 (Medical Nutrition Therapy, MNT)
(生效日期：2022 年 1 月 1 日）
（施行日期：2022 年 7 月 5 日）
給付項目：
自 2022 年 1 月 1 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 180.1 節，以給付診斷為腎臟病或糖尿病（如 42 CFR 410.130 之定義）的患者在一年的醫學營養治療 (MNT) 期間的三個小時的給藥時間。對於被診斷患有腎臟病或糖尿病的患者，未來幾年的給付範圍為兩小時。
如果醫師確認治療有醫學上的必要性，並且只要糖尿病門診患者自我管理教育 (Diabetes Outpatient Self-Management Training, DSMT) 和 MNT 未於同一日期提供，則 Medicare 將在最初和其後的幾年內給付 MNT 和 DSMT。
營養專家和營養師將決定每天施用多少單位，並且必須符合本 NCD 以及 42 CFR 410.130 – 410.134 的要求。如果醫生確定患者的醫療狀況、診斷或治療方案發生變化，需要調整 MNT 指令或增加照護時間，則額外的治療時間將被認為有醫學上的必要性。
適用對象：
被診斷患有 42 CFR 410.130 中定義的腎臟病或糖尿病的受益人。
如需進一步瞭解醫學營養治療 (MNT) 給付，請點選此處。
22. 重新考量—使用低劑量電腦斷層掃描 (Low Dose Computed Tomography, LDCT) 篩檢肺癌
(生效日期：2022 年 2 月 10 日）
（施行日期：2022 年 10 月 3 日）
給付項目：
對於服務日期為 2022 年 2 月 10 日或之後的索賠，CMS 將給付 Medicare B 部分肺癌篩檢諮詢和醫病共享決策。如果符合特定的資格標準，將可以使用 LDCT 進行肺癌年度篩檢。
在受益人進行第一次肺癌 LDCT 篩檢之前，受益人必須接受符合特定標準的諮詢和完成醫病共享決策看診。
適用對象：
會員必須符合以下所有資格標準：
年齡為 50 – 77 歲；
無症狀（沒有肺癌的跡象或症狀）；
具有至少 20 包-年抽菸史（1 包-年 = 每天一包、持續抽菸 1 年，1 包 = 20 支香煙）；
目前仍為吸菸者或是在近 15 年內戒菸者。
收到使用 LDCT 進行肺癌篩檢的指示。
請按此處以取得關於 LDCT 給付的更多資訊。
23. (用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的單株抗體)
(生效日期：2022 年 4 月 7 日)
(實施日期：2022 年 12 月 12 日)
承保範圍：
Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 已更新全國承保裁決 (National Coverage Determination, NCD) 手冊第 200.3 節，以在符合以下承保標準時承保食品藥物管理局
(Food and Drug Administration, FDA) 所核准用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的單株抗體，生效日期為 2022 年 4 月 7 日。
承保對象：
符合以下條件 (A 或 B) 時，患有阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的受益人可能取得治療承保：
相關治療是以替代性指標的變化 (例如類澱粉蛋白減少) 所產生之療效為基礎。相關治療被合理認為可能預測臨床益處，並依據研究性新藥申請規定在隨機對照試驗中
施用。
相關治療是以 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的事前比較研究中直接衡量臨床益處所產生之療效為基礎。Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的事前比較研究之研究資料可透過登記簿進行收集。
對於 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的研究，計畫書 (包括分析計畫) 必須符合本全國承保裁決 (NCD) 中列出的規定。
經 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准將單株抗體用於對抗類澱粉蛋白 (經食品藥物管理局 FDA核准可用於以直接衡量臨床益處所產生之療效實證為基礎的阿茲海默症 AD治療) 的研究必須解決本全國承保裁決第 B.4 節中列出的所有問題。
Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的研究還必須遵守健康護理研究及品質機構 (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) 在本全國承保裁決 (NCD) 第 5 節中確立的科學誠信標準。
如需深入瞭解研究設計和基本原理要求，請前往這裡。
非承保用途：
在食品藥物管理局 (FDA) 核准的隨機對照試驗、Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的研究或國家衛生院 (NIH) 支持的研究之外所提供用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (AD) 的單株抗體。
其他：
不適用(N/A)。
如需深入瞭解用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的單株抗體，請點選這裡。
24. 結腸直腸癌篩查
(生效日期：2023 年 1 月 1 日)
(實施日期：2023 年 2 月 27 日)
承保範圍：
自 2023 年 1 月 1 日起，Medicare 與 Medicaid 服務中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 已更新全國承保裁決 (National Coverage Determination, NCD) 手冊的第 210.3 節，透過 Medicare B 部分為結腸直腸癌 (Colorectal Cancer, CRC) 篩查提供承保。
承保對象：
至少已年滿 45 歲以上的受益人若滿足本全國承保裁決中的所有 Medicare 標準，便可接受下列篩查：
糞便潛血檢查 (Fecal Occult Blood Test, gFOBT)，每 12 個月一次
Cologuard™ – 多目標糞便 DNA (Stool DNA, sDNA) 檢查，每 3 年一次
血液生物標記檢查，每 3 年一次
不屬於承保範圍的使用：
《社會安全法》、法規或前文中沒有另外規定的所有其他結腸直腸癌篩檢的適應症在全國仍不屬於承保範圍。不屬於承保範圍的檢查具體包含下列項目：
所有sDNA篩查檢測 ，生效日期為 2008 年 4 月 28 日至 2014 年 10 月 8 日。針對服務日期在 2014 年 10 月 9 日當日或之後的檢查，前文沒有另外規定的所有其他sDNA 篩查檢測在全國仍不屬於承保範圍。
電腦斷層掃描結腸造影 (Computed Tomographic Colonography, CTC) 篩檢，自
2009 年 5 月 12 日起生效。
如需有關動態腦電圖監控和結腸直腸癌篩查的進一步資訊，請點選此處。
25. 人工耳蝸植入
(生效日期：2022 年 9 月 26 日)
(實施日期：2023 年 3 月 24 日)
承保範圍：
Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 已更新全國承保裁決 (National Coverage Determination, NCD) 手冊第 50.3 節的內容，針對使用 Medicare B 部分輔聽器效用有限的人士，擴大了植入式人工耳蝸的承保範圍，以治療雙側習語前或習語後聽損、感音神經性聽損、中度至重度聽損，此更新自 2022 年 9 月 26 日起生效。
承保對象：
有證明顯示使用輔聽器效用有限的受益人。使用輔聽器效用有限的定義為，在開放式句子辨識錄音測試中，在有最佳聽力輔助的條件下正確率小於或等於 60%。如全國承保裁決 (NCD) 中所述，還必須符合以下條件：
確診患有雙側中度至重度感音神經性聽損且使用輔聽器效用有限
具備瞭解聽力線索的認知能力並願意進行長時間的復健計劃
無中耳感染，耳蝸腔的結構適合植入，且中樞神經系統的聽神經和聽覺區無損傷
沒有顯示動手術確定有害或不建議動手術的風險
必須按照美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 核准的標籤使用該裝置
不屬於承保範圍的使用：
不符合人工耳蝸植入所有標準的受益人將被視為不符合 Medicare 承保的資格，但全國承保裁決 (NCD) 中所述之美國食品藥物管理局 (FDA) 核准的臨床試驗除外。
如需有關人工耳蝸植入的進一步資訊，請點選此處。
26. 組織相容性檢查
（生效日期：2023 年 7 月 31 日）
（實施日期：2023 年 7 月 31 日）
承保範圍：
自 2023 年 7 月 31 日起，Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 已發布全國承保裁決 (NCD) 手冊的第 190.1 節，為組織相容性檢查（不同個人的組織相容性）提供承保。該檢查旨在為人類白血球抗原 (Human Leucocyte Antigen, HLA) 進行配對或分類，人類白血球抗原是人體細胞中的一種標記。
承保對象：
此項檢查若是針對符合下列其中一項標準的受益人進行，則視為具有安全性和有效性：
準備接受腎臟移植。
準備接受骨髓移植。
準備接受血小板輸血（特別是要進行多次輸液的情況）。
疑似罹患僵直性脊椎炎的會員，僵直性脊椎炎是一種會導致脊椎關節和韌帶發炎的關節炎。
組織相容性檢查若對符合上列前三項標準當中之其中一項標準的會員而言具有合理性和必要性，則屬於承保範圍。若其他診斷方法均不適當或無法產生確定的檢查結果，則為了僵直性脊椎炎所進行的組織相容性檢查也屬於承保範圍。
不予承保的用途：
不符合上列承保規定的適應症。
請點選此處以查看更多有關組織相容性檢查的資訊。
27. 電動輪椅的電動座椅升降器材
（生效日期：2023 年 5 月 16 日）
（實施日期：2023 年 9 月 4 日）
承保範圍：
自 2023 年 9 月 4 日起，Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 已發布全國承保裁決 (NCD) 手冊的第 280.16 節，為特定電動輪椅的電動座椅升降器材提供承保。
承保對象：
曾接受專科評估確認有能力可在家中安全操作電動座椅升降器材的受益人，適用於在 2023 年 5 月 16 日當日或之後所提供的服務。評估必須由持照／經認證的醫療專業人員進行，例如物理治療師 (Physical Therapist, PT)、職業治療師 (Occupational Therapist, OT) 或在復健輪椅評估領域受過具體訓練且具備相關經驗的其他執業人員。還必須符合下列其中一項條件：
受益人可在家中進行可乘載自己體重的移位，以坐到電動輪椅上或從電動輪椅起身；受益人可在非水平（非平行）坐姿移位期間利用其上肢進行移位和／或在從坐姿轉換為站姿期間利用其下肢進行移位。移位可在照顧者的協助下也可在沒有照顧者的協助下完成，並／或使用輔助器材（例如：轉位板、手杖、拐杖、助行器等）完成。
受益人需要在家中進行不用乘載自己體重的移位（例如：依靠他人的協助移位），以坐到電動輪椅上或從電動輪椅上起身。
備註：移位可在有地板或固定式升降機的情況下完成，也可在沒有地板或固定式升降機的情況下完成。
受益人能夠從電動輪椅起身以完成一項或多項與行動能力有關的日常生活活動 (Mobility Related Activities of Daily Living, MRADL)，例如在家中慣常地點如廁、進食、更衣、整理儀容及沐浴。此日常生活活動可在照顧者的協助下和／或使用輔助器材的情況下完成，也可在沒有照顧者的協助下和／或沒有使用輔助器材的情況下完成。
耐用醫療器材 Medicare 行政管理承包商 (Durable Medical Equipment Medicare Administrative Contractor, DME MAC) 可為使用屬於 Medicare 承保範圍但不屬於複雜復健電動輪椅的受益人決定合理且必要之電動座椅升降器材的承保範圍。
不予承保的用途：
不符合上述承保規定的要求。
請點選此處以查看更多有關電動輪椅的電動座椅升降器材的資訊。
本頁面的資訊截至 2023 年 9 月 1 日為止為最新資訊
H8894_DSNP_23_4377179_M_Accepted
Provider Resources - Forms
liance
Delegation Oversight Audit (DOA)
Grievance
Growth Chart
Health and Wellness
Historical Data Form
Inland Regional Center
Medi-Cal Letter Templates
Medicare-Medicaid Plan Letter Templates
D-SNP Letter Templates
Medicare
Non-Contracted Providers
Perinatal
Pharmacy
Provider Preventable Conditions (PPC)
UM/CM
Vision
Other
Behavioral Health
ABA 6 Month and Exit Progress Report Template (Word)
ABA Exit Letter Template (Word)
ABA Service Hour Log (Word)
ABA School BHT Services Request Form (Word)
Authorization Release of Information Form - English (PDF)
Authorization Release of Information Form - Spanish (PDF)
Behavioral Health Authorization Request Form (PDF)
BHT Social Skills Template (Word)
Coordination of Care Treatment Plan Form (PDF)
No Further Treatment Request Form (PDF)
Psych Testing Battery Plan (for Psychologist use only) (PDF)
(For BH Providers Only) Transition of Care Tool (PDF)
Claims
For Integrated Denial Notices please click here.
Please select on the links below to obtain the revised CMS 1500 form (version 02/12) and the CMS 1500 Reference Instruction Manual.
Acknowledgement Letter (Word)
Capitation Data File Format (Word)
Capitation Payment Deduction (Word)
Cease and Desist Letter (Word)
Claims Project Spreadsheet (Excel)
Clean Claim Tool Guide - UB04 Inpatient Form (PDF)
Clean Claim Tool Guide - UB04 Outpatient Form (PDF)
CMS 1500 Reference Instruction Manual (PDF)
Demand For Payment Letter (Word)
Determination Letter (Word)
Encounter Data CAP Request Letter (Word)
Encounter Data Penalty Letter (Word)
Hospital Directed Payment Dispute Form (Word)
ICE - Claim Denial Reason Guide - IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid) (Word)
Irrevocable Letter of Credit (Word)
Manifest Report (Word)
Medi-Cal Universe Layout Instructions (Word)
Notice of CAP Deductions (Word)
Notice of Denial of Payment - English (Word)
Notice of Denial of Payment - Spanish (Word)
Notice of Dismissal of Appeal Request (PDF)
Part C Organization Determinations, Appeals, and Grievances (ODAG) (PDF)
Payment Attestation (Word)
Provider Identified Overpayment Form (PDF)
Provider Identified Overpayment Form (Multiple) (PDF)
Provider Dispute Resolution (PDR) (PDF)
Remittance Advice - Medicare DualChoice Annual Visit (PDF)
Revised CMS 1500 Health Insurance Claim Form (PDF)
Sample Capitation Report (PDF)
Waiver of Liability Statement - IEHP Dual Choice (HMO D-SNP) - effective January 2023 (PDF)
Table 3 Payment Organization Determinations and Reconsiderations (PYMT_C) (PDF)
(Back to top)
Compliance
DHCS Privacy Incident Report (PDF)
Notice of Privacy Practices (Word)
IEHP Code of Business Conduct and Ethics (PDF)
Member Incentive Forms
Focus Group Incentive (FGI) - Request for Approval Form (Word)
Focus Group Incentive (FGI) - Evaluation Form (Word)
Member Incentive (MI) Program - Request for Approval (Word)
Member Incentive (MI) Program - Annual Update/End of Program Evaluation (Word)
Survey Incentive (SI) - Request for Approval Form (Word)
Survey Incentive (SI) - Evaluation Form (Word)
Nondiscrimination Language
Nondiscrimination Language Access Notice:
Medi-Cal (PDF)
Medicare (PDF)
(Back to top)
Delegation Oversight Audit (DOA)
Biographical Information Sheet
Credentialing DOA Audit Tool
HIPAA Security - Medi-Cal DOA
HIPAA Security - Medicare
Medi-Cal DOA Tool UM/CM/QI
Medicare DOA Tool UM/CM/QI
Medi-Cal UM Referral Template
Sub-Contracted Facility/Agency Services and Delegated Functions
Approved Referral Audit Tool (Excel)
California Specific - Reporting Requirements (PDF)
Care Coordinator to Member Ratio Template 5.1 (Excel)
Care Coordinator Training for Supporting Self-Direction (Excel)
Care Management California Children's Services Review Tool (PDF)
Care Transition Cases Log (Excel)
Credentialing and Recredentialing Report for Delegated Networks (Excel)
Credentialing and Recredentialing Report (Excel)
Delegation Oversight Audit Preparation Instructions - IEHP DualChoice (Word)
Delegation Oversight Audit Preparation Instructions - Medi-Cal (NCQA) (Word)
Delegation Oversight Audit Preparation Instructions - Medi-Cal (Word)
Denial Log Review Tool - IEHP DualChoice (Excel)
Denial Log Review Tool - IEHP Medi-Cal (Excel)
DOA CAP Response Form (Excel)
Enrollee Protections Reporting Template, CA2.1 (Excel)
IEHP ASM File Template (Excel)
IEHP Universe Expedited Auth MESAR Data Dictionary (PDF)
IEHP Universe Expedited Auth MESAR Template (Excel)
IEHP Universe M_Claims Data Dictionary (PDF)
IEHP Universe M_Claims Template (Excel)
IEHP Universe M_SAR Table 1 Standard and Expedited Service Authorization Requests (Excel)
IEHP Universe PYMT_C Table 3 Payment Organization Determinations and Reconsiderations (Excel)
IEHP Universe Standard Auth MSSAR Data Dictionary (PDF)
IEHP Universe Standard Auth MSSAR Template (Excel)
IPA Care Management Review Tool - IEHP DualChoice (PDF)
IPA Delegation Agreement - IEHP DualChoice (Word)
IPA Delegation Agreement - Medi-Cal (Word)
IPA Performance Evaluation Tool (Excel)
Medi-Cal Care Coordination Review Tool (PDF)
Medi-Cal Monthly Care Management Log (PDF)
Medi-Cal SPD Review Tool Data Dictionary (PDF)
MM Capitated Financial Alignment Model Reporting Requirements (PDF)
Monthly CCS Referral Log 2.0 (PDF)
Monthly Medicare Care Management Log 2.3 (PDF)
Monthly Medicare Plan Outreach Log 1.1 (PDF)
Practitioner Profile Template (Excel)
Precontractual Audit Preparation Instructions - IEHP DualChoice (Word)
Precontractual Audit Preparation Instruction - Medi-Cal (Word)
Program Description - Denial letter Sanction - IEHP DualChoice (PDF)
Referral Universe (Excel)
Request for UM Criteria Log (Word)
Response to Request for UM Criteria Letter (Word)
Second Opinion Tracking Log (Word)
(Back to top)
Grievance
The Grievance Forms below are for your Member's use when filing a complaint, or has an appeal regarding any aspect of care or service provided by you. Please select the Appeal and Grievance form appropriate for their use:
Medi-Cal Form
English (PDF)
Spanish (PDF)
Chinese (PDF)
Vietnamese (PDF)
Medicare Form
English (PDF)
Spanish (PDF)
Chinese (PDF)
Vietnamese (PDF)
The following IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Letters will be effective January 1, 2023:
English (PDF)
Spanish (PDF)
Chinese (PDF)
Vietnamese (PDF)
Appeal Resolution Process - Medi-Cal - [English] (Word)
Appeal Resolution Process - Medi-Cal - [Spanish] (Word)
Grievance Resolution Process - Medi-Cal - [English] (Word)
Grievance Resolution Process - Medi-Cal - [Spanish] (Word)
Provider Fair Hearing Process (Word)
Provider Grievance Acknowledgement Letter (Word)
Provider Grievance Resolution Letter (Word)
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Growth Chart
Inland Empire Health Plan (IEHP) offers you easy access to useful reference materials and forms you may need. It's just one click away. Select the growth chart form that you need by clicking on the link below:
(0-36 months): Head Circumference-For-Age And Weight- For-Length Percentiles
Boys (PDF) Girls (PDF)
(0-36 months): Length and Weight-For-Age Percentiles
Boys (PDF) Girls (PDF)
(2-20 years): Stature and Weight-For-Age-Percentiles
Boys (PDF) Girls (PDF)
(2-20 years): Body Mass Index For-Age Percentiles
Boys (PDF) Girls (PDF)
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Health and Wellness
DPP Rx Pad (PDF)
(Back to top)
Historical Data Form
Historical Data Form (PDF)
(Back to top)
Inland Regional Center
Early Start (0-36 months) Referral (PDF)
Early Start Online Application
Eligibility and Intake
IRC Referrals (3-99+ years):
San Bernardino County: For Providers - (909) 890-4711 // Intake - (909) 890-3148
Riverside County: For Providers - (909) 890-4763 // Intake - (951) 826-2648
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Medi-Cal Letter Templates
A complete template includes all documents listed under each template in the order specified listed. Changes can only be made to highlighted areas, any changes made outside of the highlighted areas are strictly prohibited by DHCS.
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Member Authorization Letter
English
Last Updated: 09/20/2022
Spanish
Last Updated: 09/20/2022
Chinese
Last Updated: 09/20/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/20/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023
Continuity of Care Authorization Letter
English
Last Updated: 09/20/2022
Spanish
Last Updated: 09/20/2022
Chinese
Last Updated: 09/20/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/20/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023
Notice of Action – Carve Out
English
Last Updated: 12/29/2022
Spanish
Last Updated: 12/29/2022
Chinese
Last Updated: 12/29/2022
Vietnamese
Last Updated: 12/29/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023
Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023
Notice of Action - Delay
English
Last Updated: 12/27/2022
Spanish
Last Updated: 12/27/2022
Chinese
Last Updated: 12/27/2022
Vietnamese
Last Updated: 12/27/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023
Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023
Notice of Action - Deny
English
Last Updated: 12/27/2022
Spanish
Last Updated: 12/27/2022
Chinese
Last Updated: 12/27/2022
Vietnamese
Last Updated: 12/27/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023
Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023
Notice of Action - Modify
English
Last Updated: 12/28/2022
Spanish
Last Updated: 12/28/2022
Chinese
Last Updated: 12/28/2022
Vietnamese
Last Updated: 12/28/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023
Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023
Notice of Action - Terminate
English
Last Updated: 01/06/2023
Spanish
Last Updated: 01/06/2023
Chinese
Last Updated: 01/06/2023
Vietnamese
Last Updated: 01/06/2023
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023
Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated May 22, 2023
Other Health Care Coverage Requesting Provider Letter
English
Last Updated: 03/17/2021
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023
Continuity of Care Terminate Letter
English
Last Updated: 09/20/2022
Spanish
Last Updated: 09/20/2022
Chinese
Last Updated: 09/20/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/20/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023
Specialist Termination Letter
English
Last Updated: 09/20/2022
Spanish
Last Updated:09/20/2022
Chinese
Last Updated:09/20/2022
Vietnamese
Last Updated:09/20/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2023
Prior Authorization Not Required
English
Last Updated: 09/20/2022
Spanish
Last Updated:09/20/2022
Chinese
Last Updated:09/20/2022
Vietnamese
Last Updated:09/20/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 14, 2023
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Medicare-Medicaid Plan Letter Templates
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Carve-Out Information Letter
English
Last Updated: 11/12/2017
Spanish
Last Updated: 10/31/2017
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Denial Reason Matrix
English
Last Updated: 07/03/2018
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Detailed Explanation of Non-Coverage
English
Last Updated: 12/17/2021
Spanish
Last Updated: 12/17/2021
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Detailed Notice of Discharge
English
Last Updated: 12/17/2021
Spanish
Last Updated: 12/17/2021
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Expedited Criteria Not Met
English
Last Updated: 10/31/2017
Spanish
Last Updated: 10/31/2017
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Extension Needed for Additional Information
English
Last Updated: 10/31/2017
Spanish
Last Updated: 10/31/2017
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Integrated Denial Notice - Part B Drugs - 7 day appeal - IPA
English
Last Updated: 02/14/2022
Spanish
Last Updated: 02/14/2022
Chinese
Last Updated: 02/14/2022
Vietnamese
Last Updated: 02/14/2022
Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Integrated Denial Notice - Part C - 30 day appeal - IPA
English
Last Updated: 03/08/2022
Spanish
Last Updated: 02/14/2022
Chinese
Last Updated: 02/14/2022
Vietnamese
Last Updated: 02/14/2022
Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Integrated Denial of Payment Notice - 7 day appeal - IPA
English
Last Updated: 03/17/2021
Spanish
Last Updated: 10/18/2021
Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Integrated Denial of Payment Notice - 30 day appeal - IPA
English
Last Updated: 03/17/2021
Spanish
Last Updated: 04/12/2017
Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Notice of Authorization of Services
English
Last Updated: 10/31/2017
Spanish
Last Updated: 10/31/17
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Notice of Dismissal of Coverage
English
Last Updated:03/10/2022
Spanish
Last Updated:03/10/2022
Chinese
Last Updated:03/10/2022
Vietnamese
Last Updated:03/10/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Notice of Medicare Non-Coverage
English
Last Updated: 10/31/2017
Spanish
Last Updated: 10/31/2017
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Notice of Reinstatement of Coverage
English
Last Updated: 10/31/2017
Spanish
Last Updated: 10/31/2017
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
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NEW D-SNP Letter Templates
These templates should not be used until the effective date of January 2, 2023. Please continue using the current Medicare DualChoice letter templates currently seen on this webpage for the remainder of 2022.
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AOR Dismissal Letter
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated:09/26/2022
Chinese
Last Updated:09/26/2022
Vietnamese
Last Updated:09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
AOR Request Letter
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated:09/26/2022
Chinese
Last Updated:09/26/2022
Vietnamese
Last Updated:09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Continuity of Care - Notice of Authorization
English
Last Updated:08/24/2023
Spanish
Last Updated:08/24/2023
Chinese
Last Updated:08/24/2023
Vietnamese
Last Updated:08/24/2023
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Continuity of Care – Notice of Termination
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated:09/26/2022
Chinese
Last Updated:09/26/2022
Vietnamese
Last Updated:09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Tagline, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Detailed Explanation of Non-Coverage
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated:09/26/2022
Chinese
Last Updated:09/26/2022
Vietnamese
Last Updated:09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Detailed Notice of Discharge
English
Last Updated: 12/20/2022
Spanish
Last Updated:12/20/2022
Chinese
Last Updated:12/20/2022
Vietnamese
Last Updated:12/20/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Expedited Criteria Not Met
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated: 09/26/2022
Chinese
Last Updated: 09/26/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Extension Needed for Additional Information
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated: 09/26/2022
Chinese
Last Updated: 09/26/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Informational Letter to Beneficiary and PCP
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated: 09/26/2022
Chinese
Last Updated: 09/26/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Notice of Authorization of Services
English
Last Updated: 09/27/2022
Spanish
Last Updated: 09/27/2022
Chinese
Last Updated: 09/27/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/27/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Notice of Dismissal of Coverage Request
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated: 09/26/2022
Chinese
Last Updated: 09/26/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Notice of Medicare Non-Coverage
English
Last Updated:09/27/2022
Spanish
Last Updated:09/27/2022
Chinese
Last Updated:09/27/2022
Vietnamese
Last Updated:09/27/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Cancelled Relocation Letter
English
Last Updated: 09/22/2022
Spanish
Last Updated:09/22/2022
Chinese
Last Updated:09/22/2022
Vietnamese
Last Updated:09/22/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Long-Term Care IPA and PCP Change Letter
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated:09/26/2022
Chinese
Last Updated:09/26/2022
Vietnamese
Last Updated:09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Coverage Decision Letter Part B - 7 Day Appeal
English
Last Updated: 10/03/2022
Spanish
Last Updated:10/03/2022
Chinese
Last Updated:10/03/2022
Vietnamese
Last Updated:10/03/2022
*Additional Information for IPAs: Please include the integrated Coverage Decision Letter, the most recent IMR form, application instructions, DMHC’s toll-free telephone number, and an envelope addressed to DMHC.
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated January 01, 2023
State Fair Hearing Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated September 01, 2021
Coverage Decision Letter Medical – 30 Day Appeal
English
Last Updated: 10/03/2022
Spanish
Last Updated:10/03/2022
Chinese
Last Updated:10/03/2022
Vietnamese
Last Updated:10/03/2022
*Additional Information for IPAs: Please include the integrated Coverage Decision Letter, the most recent IMR form, application instructions, DMHC’s toll-free telephone number, and an envelope addressed to DMHC.
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated January 01, 2023
State Fair Hearing Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated September 01, 2021
Coverage Decision Letter - Claims
English
Last Updated: 11/22/2022
Spanish
Last Updated:11/22/2022
Chinese
Last Updated:11/22/2022
Vietnamese
Last Updated:11/22/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated July 14, 2023
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Medicare
Certificates of Medical Necessity (CMN) & DME Information Forms (DIF)
Positive Airway Pressure Devices for Obstructive Sleep Apnea (PDF)
Enteral and Parenteral Nutrition (PDF)
External Infusion Pump (PDF)
Osteogenesis Stimulators (PDF)
Oxygen (PDF)
Seat Lift Mechanisms (PDF)
Continuation Form (PDF)
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator (TENS) (PDF)
Pneumatic Compression Device (PDF)
(Back to top)
Non-Contracted Providers
To submit a referral to IEHP, please fill out the referral form below, include all clinical notes and fax it to IEHP. If you are referring back to yourself, please indicate such. If you need IEHP to direct the referral, please indicate that on the form.
Referral Authorization Request Form - Non-Contracted Providers (PDF)
If you are interested in becoming a network Provider, please click here.
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Perinatal
IEHP provides standard risk assessment forms that can be used by all Providers of obstetrical (OB) services. Please refer to IEHP Provider Policy 10D1, "Obstetrical Services, Guidelines for Obstetrical Services" for further detail. To obtain copies, simply click on the links below.
Edinburgh Postnatal Depression Screening Tool - English (PDF)
Edinburgh Postnatal Depression Screening Tool - Spanish (PDF)
ACOG Antepartum Record (PDF)
California Prenatal Screening Program (PDF)
Contraceptive Informed Choice Form - English (Word)
Contraceptive Informed Choice Form - Spanish (Word)
Initial Perinatal Risk Assessment Form - English (Word)
Initial Perinatal Risk Assessment Form - Spanish (Word)
(Back to top)
Pharmacy
Click here for Pharmacy forms.
Part D Excluded Provider Letter - English (Word)
Part D Excluded Provider Letter - Spanish (Word)
Prescription Transition Notice - English (PDF)
Prescription Transition Notice - Spanish (PDF)
Request for Addition or Deletion of a Drug to the Formulary (PDF)
(Back to top)
Provider Preventable Conditions (PPC)
By clicking on these links, you will be leaving the IEHP website.
On May 23,2017, the Department of Healthcare Services (DHCS) released All Plan Letter (APL) 17-009, reporting requirements related to Provider Preventable Conditions. In conjunction, DHCS released Dual Plan Letter (DPL) 17-002. As part of these instructions, the Health Plan, Network Providers, Delegates, Contracted Hospitals, and ambulatory surgical centers must report using PPC Form on DHCS secure online portal for both Medicare and Medi-Cal lines of business.
Further information is available on the following pages:
Instructions for Completing Online Reporting of PPCs
Medi-Cal Guidance on Reporting Provider-Preventable Conditions
Frequently Asked Questions
All Plan Letter (APL) 17-009
Duals Plan Letter (DPL) 17-002
PPC Form
Medicare and Medi-Cal lines of business must follow the instructions below:
Providers are REQUIRED to send a copy of the completed PPC submission from the DHCS secure online portal to IEHP by fax at (909) 890-5545 within five (5) business days of reporting to DHCS;
IEHP does not pay Provider claims nor reimburse a Provider for a PPC, in accordance with 42 CFR Section 438.3(g) and IEHP's three-way Cal MediConnect contract. Per IEHP policy and the Coordinated Care Initiative 3-Way Contract, IEHP reserves the right to recover or recoup any claim related to a PPC;
As outlined in both the APL/DPL - Reporting Requirements related to Provider Preventable Conditions, the following classify as PPCs and must be reported:
Category 1 - HCACs (For Any Inpatient Hospital Setting in Medicaid)
Any unintended foreign object retained after surgery
A clinically significant air embolism
An incidence of blood incompatibility
A stage III or stage IV pressure ulcer that developed during the patient's stay in the hospital
A significant fall or trauma that resulted in fracture, dislocation, intracranial injury, crushing injury, burn, or electric shock
A catheter-associated urinary tract infection
Vascular catheter-associated infection
Any of the following manifestations of poor glycemic control: diabetic ketoacidosis; nonketotic hyperosmolar coma; hypoglycemic coma; secondary diabetes with ketoacidosis; or secondary diabetes with hyperosmolarity
A surgical site infection following:
Coronary artery bypass graft (CABG) - mediastinitis
Bariatric surgery; including laparoscopic gastric bypass, gastroenterostomy, laparoscopic gastric restrictive surgery
Orthopedic procedures; including spine, neck, shoulder, elbow
Cardiac implantable electronic device procedures
Deep vein thrombosis/pulmonary embolism following total knee replacement or hip replacement with pediatric and obstetric exceptions
Latrogenic pneumothorax with venous catheterization
A vascular catheter-associated infection
Category 2 - Other Provider Preventable Conditions (For Any Health Care Setting)
Wrong surgical or other invasive procedure performed on a patient
Surgical or other invasive procedure performed on the wrong body part
Surgical or other invasive procedure performed on the wrong patient
(Back to top)
UM/CM
Acute Hospital Discharge Needs Request Form (PDF)
Acute Inpatient Data Sheet (Word)
Advance Health Care Directive - [English] (PDF)
Advance Health Care Directive - [Spanish] (PDF)
Advance Health Care Directive FAQs - [English] (Word)
Advance Health Care Directive FAQs - [Spanish] (Word)
Authorization or Refusal to Release Medical Record - Out of Network Family Planning - [English] (PDF)
Authorization or Refusal to Release Medical Record - Out of Network Family Planning - [Spanish] (PDF)
Authorization for Use and/or Disclosure of Patient Health Information - English (PDF)
Authorization for Use and/or Disclosure of Patient Health Information - Spanish (PDF)
Behavioral Health Hospital Survey - Corrective Action Plan Tool (PDF)
Behavioral Health Hospital Survey Tool (PDF)
California Minor Consent and Confidentiality Laws (PDF)
Care Management Referral Form (PDF)
CCS-GHPP Client Service Auth Request - Established Case (PDF)
CCS-GHPP Client Service Auth Request - New Case (PDF)
Consent for HIV Test - English (PDF)
Consent for HIV Test - Spanish (PDF)
Consent for Special Procedure - English (Word)
Consent for Special Procedure - Spanish (PDF)
Corrective Action Plan Notification Tool (PDF)
Desert AIDS Project Enrollment Form (PDF)
DMHC Provider Appointment Availability Survey Methodology (PDF)
DMHC Provider Appointment Availability Survey Tools (PDF)
GHPP Application to Determine Eligibility (PDF)
Health Plan Referral Form for Out-of-Network and Special Services (Word)
Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - English (PDF) - effective 1/1/2023
Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Spanish (PDF) - effective 1/1/2023
Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Chinese (PDF) - effective 1/1/2023
Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Vietnamese (PDF) - effective 1/1/2023
HIV Testing Sites - Riverside and San Bernardino (PDF)
Home Health Check Off List (PDF)
Home Modification Consent Form - English (PDF) - effective 04/01/2023
Home Modification Consent Form - Spanish (PDF) - effective 04/01/2023
Home Modification Consent Form - Chinese (PDF) - effective 04/01/2023
Home Modification Consent Form - Vietnamese (PDF) - effective 04/01/2023
IEHP Medical Record Review Survey Addendum (PDF)
Interim Facility Site Review (Assessment) Tool (PDF)
Interim Facility Site Review (On-Site) Tool (PDF)
Long Term Care Initial Review Form (Word)
Long Term Care (LTC) Follow-Up Review Form (Word)
Long Term Care (LTC) Data Sheet (PDF)
MC 171 Form and Instruction 05-07 (PDF)
Medi-Cal FFS-Approved Transplant Centers of Excellence (PDF)
Medicare Non-Covered Benefits (Word)
My Path Palliative Care Program CAP Form (PDF)
Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) Physician Certification Statement (PCS) (PDF)
PCP Referral Tracking Log (Word)
Periodicity Schedule - Dental (PDF)
Provider Appointment Availability Survey Manual (PDF)
Referral Audit CAP Notification Letter (Word)
Referral Audit Corrective Action Plan Tool (Word)
Referral Form (PDF)
Reportable Diseases and Conditions - Riverside (PDF)
Reportable Diseases and Conditions - San Bernardino (PDF)
Service Request Form for Skilled Nursing Facilities (PDF)
Service Request for Skilled Nursing Facilities (PDF)
SNF Initial Review (PDF)
SNF Follow-up Review (PDF)
Specialty Office Service Authorization Sets Grid (Word)
Standing Referral and Extended Access Referral to Specialty Care (PDF)
Sterilization Consent Form PM-330
PM-330 Form - Tips and Example (PDF)
PM-330 Form - English (PDF)
PM-330 Form - Spanish (PDF)
Transplant Team Referral Form (Word)
Transportation Requests Form (SNF & LTC) (PDF)
Transportation Requests Form (Hospital) (PDF)
UM Timeliness Standards - IEHP DualChoice (Word)
UM Timeliness Standards - Medi-Cal (Word)
Urgent Care CAP Complete Tool and Notification Letter (PDF)
Wound Assessment - Admission (PDF)
Wound Assessment - Follow - Up (PDF)
Wound Assessment - Addendum (PDF)
(Back to top)
Vision
Ophthalmologist Referral Form (PDF)
Vision Exception Request (VER) Form (PDF)
PCP Vision Report Form (PDF)
IEHP Lab Form (PDF)
Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-English (PDF)
Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Spanish (PDF)
Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Chinese (PDF)
Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Vietnamese (PDF)
The following IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Letters will be effective January 1, 2023:
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-English (PDF)
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Spanish (PDF)
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Chinese (PDF)
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Vietnamese (PDF)
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Other
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IEHP DualChoice - D 部分問題
部分藥品」。部分藥品不在 Medicare D 部分給付範圍內，但 Medi-Cal 可能會給付。 我可以針對 D 部分處方藥要求給付裁決或提出上訴嗎？ 可以。以下為您可向我們提出 D 部分藥品給付裁決要求的範例。 您要求我們做出例外安排，例如： 要求我們給付不在本計畫「給付藥品清單 (處方集)」中的 D 部分藥品 要求我們免除計畫對藥品給付的限制 (例如可取得藥品的數量) 您向我們詢問某一藥品是否在您的給付範圍內 (例如，您的藥品列於本計畫的處方集中，但我們規定您必須先獲得核准，我們才會給付該藥品)。 請注意：如果藥局告知您可能無法領取所需的處方藥，您將會收到一份通知，說明如何與我們聯繫以申請給付裁決。 您可以要求我們支付您已購買的處方藥費用。亦即要求關於付款的給付裁決。 如果您不同意我們所做的給付決定，可以針對我們的決議提出上訴。 例外狀況是指什麼？ 例外情況是指允許給付通常不在給付藥品清單中的藥物，或是允許在不需遵守特定規定與限制的情況下使用藥物。若藥物未列於我們的給付藥品清單中，或者給付條件與您的期望不符，您可以要求我們以「例外情況」處理。 若您提出例外申請，您的醫師或其他開立處方者須說明您需要該例外的醫療原因。 以下範例說明您、您的醫師或其他開立處方者可提出的例外申請： 給付未列於給付藥品清單 (處方集) 中的 D 部分藥品。 如果我們同意做出例外安排，並給付未列於處方集中的藥品，您將需要支付適用於藥物的藥品分攤費用。 您不得就我方要求您支付的藥品共同負擔費用或共同保險費用金額提出例外要求。 解除給付限制。我們處方集上的某些特定藥品必須遵守額外的規定或限制。 針對特定藥品的額外給付規定和限制包括： 須使用藥品的學名藥，而非原廠藥。 在我們同意為您給付該藥品前，事先取得計畫核准。(有時稱為「事先授權」)。 在我們同意為您給付要求的藥品前，需先嘗試另外一種藥品。(有時稱為「分階段療法」)。 數量限制。計畫有時會針對某些藥品限制您可以取得的藥品數量。 如果我們同意做出例外安排並免除對您的限制，您可以針對我們要求您支付的藥品共同負擔費用金額提出例外申請。 提出破例申請的重要須知 您的醫師或其他開立處方者必須向我們提供聲明，解釋提出破例申請的醫療因素。若您在提出例外申請時隨附開立處方者提供的這項資訊，可以更快知道例外裁決的結果。 通常，我們的處方集包含一種以上用於治療特定病症的藥品。這些不同的選擇稱為「替代」藥品。若替代藥品和您所申請的藥品具有相同療效，並且也不會引發更多副作用或其他健康問題，我們通常不會核准您的例外申請。 我們將核准或拒絕您的例外申請。 若我們核准您的例外申請，則例外處理的有效期限通常持續到當曆年的年底。只要您的醫師持續為您開立該藥品的處方，且該藥品可持續安全有效地治療您的症狀，情況即不會發生改變。 如果我們拒絕您的例外申請，您可以提出上訴，要求針對我們的決議進行審查。 給付決定 具體做法 申請您所需要的給付決定類型。以致電、寄信或傳真方式向我們提出申請。您、您的代表或您的醫師（或其他開立處方者）皆可提出申請。 您可以致電我們：電話 (877) 273-IEHP (4347)，服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY 使用者請致電 1-800-718-4347。 您可以傳真至：(909) 890-5877 您可以來信至： IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 您、您的醫師 (或其他開立處方者) 或您的代表皆可申請給付決定。您也可以委由律師代表您提出申請。 您的醫師或其他開立處方者不需要您的書面授權即可代表您向我們申請給付裁定。 若您提出例外申請，請提供「佐證聲明」。您的醫師或其他開立處方者必須向我們提供聲明，說明提出藥品例外申請的醫療原因。我們稱之為「佐證聲明」。 您的醫師或其他開立處方者可以將聲明傳真或郵寄給我們。您的醫師或其他開立處方者亦可先來電告知我們，然後再將聲明傳真或郵寄給我們。 申請 Medicare 處方藥給付裁定 (PDF) 此表單亦可透過 CMS 網站取得： Medicare 處方藥裁定申請表（適用於投保人與提供者） 點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。 您尚未取得之藥品的「標準給付決定」截止期限 若我們採用標準截止期限，我們必須在收到您的申請後 72 小時內回覆；若您申請例外，則在我們收到您的醫師或開立處方者的佐證聲明後 72 小時內回覆。如果您的健康狀況需要，我們會儘快予以回覆。 若我們無法滿足此截止期限，我們會將您的申請送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由獨立審查單位審查我們的決定。 如果我們核准您的部分或全部要求，我們必須在您提出申請後 72 小時內批准或給付；若您申請例外，則我們必須在收到您的醫師或開立處方者的佐證聲明後 72 小時內處理。 如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄信通知您，並說明駁回原因。通知函中亦會註明如何針對我們的裁決提出上訴。 您已購買之藥品的「標準給付決定」截止期限 我們必須在收到您的申請後 14 個曆日內答覆您。 若我們無法滿足此截止期限，我們會將您的申請送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由獨立審查單位審查我們的決定。 如果我們核准您的部分或全部要求，我們會在 14 個曆日內付款給您。 如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄信通知您，並說明駁回原因。通知函中亦會註明如何針對我們的裁決提出上訴。 如果您的健康狀況需要，可以要求我們做出「快速給付決定」 除非我們已同意採用「快速截止期限」，否則我們會以「標準截止期限」為準。 標準給付決定表示我們將在收到您的醫師聲明後的 72 小時內給您答覆。 快速給付決定表示我們將在收到您的醫師聲明後的 24 小時內給您答覆。 唯有在您針對尚未領取的藥品提出申請的情況下，才能獲得快速給付決定。(若您是要求我們返還您已支付的藥品費用，則無法申請快速給付決定)。 唯有當採用標準截止期限可能會對您的健康造成嚴重傷害或損害您的身體機能時，才能獲得快速給付決定。 如果您的醫師或其他開立處方者告知我們，您的健康情況需取得「快速給付決定」，我們將自動同意做出快速給付決定，並將寄送信函通知您。 如果您自行提出快速給付決定申請 (未提供您的醫師或其他開立處方者的聲明)，我們將決定您是否適用快速給付決定。 如果我們決定您的醫療狀況不符合快速給付決定要求，我們將採用標準截止期限。 我們會郵寄信函通知您。信函將說明您如何針對我們的標準給付決定提出申訴。 您可以提出「快速申訴」，24 小時內即可得知結果。 「快速給付決定」的截止期限 如果我們採用快速截止期限，就必須在 24 小時內給您答覆。亦即在我們收到您的申請後 24 小時內。若您申請例外，則我們將在收到您的醫師或開立處方者的聲明後 24 小時內答覆您。如果您的健康狀況需要，我們會儘快答覆您。 若我們無法滿足此截止期限，我們會將您的申請送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由外部獨立組織審核您的申請及我們的決定。 如果我們核准您的部分或全部要求，我們必須在收到您的申請或您的醫師或開立處方者的佐證聲明後 24 小時內答覆您。 如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄信通知您，並說明駁回原因。通知函中亦會註明如何針對我們的裁決提出上訴。 D 部分藥品第 1 階段上訴 若要開始上訴，您、您的醫師或其他提供者，或您的代表必須與我們聯絡。 如果要申請標準上訴，您可透過發送書面申請的方式提出上訴。您亦可致電 1-877-273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 會員服務中心聯繫，提出上訴。服務時間為 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點，假日亦提供服務。TTY/TDD 使用者請撥 1-800-718-4347。 若要申請快速上訴，可以透過寫信或致電的方式申請。 您必須在我們發出給付決定通知之日起 60 個曆日內提出上訴。若有正當理由未在該截止期限內提出申請，我們可以延長提出上訴的時間。 舉例來說，錯過截止期限的正當理由可能包含：您當時患重病而無法聯絡我們，或是我們提供的申請上訴截止期限資訊不正確或不完整。 您可以申請一份上訴資訊副本並新增更多資訊。 您有權要求我們提供有關您上訴的資料副本。 若有意願，您及您的醫師或其他開立處方者可向我們提供附加資訊以支援您上訴。 您可以使用下列表單提出上訴： 給付裁決表單 (PDF) 其他人可以代替我提出上訴嗎？可以。您的醫師或其他提供者可以代替您提出上訴。另外，您的醫師或其他提供者以外的人員也可以代替您提出上訴，不過您必須先填寫「委任代表」表單。該表單可授權其他人作為您的代表。 如果上訴是由您或您的醫師或其他提供者以外的人提出，我們必須先收到填寫完整的「委任代表」表單才能審查上訴。 「標準上訴」的截止期限 若我們採用標準截止期限，必須在收到上訴申請後 7 個曆日內答覆您，如果您的健康狀況需要，也可以提早答覆。若對您的健康有必要，請申請「快速上訴」。若您要求我們就您已購買之藥品退款給您，我們必須在收到您的上訴後 14 個曆日內答覆您。 若我們未在 7 個曆日 (或若您要求我們就您已購買之藥品退款給您，則為 14 個曆日) 內答覆您，我們會將您的申請送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由獨立審查單位審查我們的決定。 若對您的健康有必要，請申請「快速上訴」 如果您針對我們就您尚未取得之藥品給付決定提出上訴，您與您的醫師或其他開立處方者需決定您是否需要「快速上訴」。 申請「快速上訴」的要求同於申請「快速給付決定」。 我們的計畫將審核您的上訴並做出裁決 我們會再次仔細審查與您的給付申請相關的所有資訊。我們會確認在拒絕您的申請時是否遵守所有規定。我們可能會聯絡您、您的醫師或其他開立處方者以獲得更多資訊。 「快速上訴」的截止期限 若我們採用快速截止期限，會在收到上訴申請後 72 小時內答覆您，如果您的健康狀況需要，也可以提早答覆。 若我們未在 72 小時內答覆您，我們會將您的申請 送交第 2 階段上訴程序。在第 2 階段上訴程序中，將由獨立審查單位審查您的上訴。 如果我們核准您的部分或全部要求，必須在收到上訴申請後 72 小時內進行給付。 如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄信通知您，並說明駁回原因。 D 部分藥品第 2 階段上訴 如果我們駁回您的上訴，您可以選擇接受裁決或再次提起上訴。若您決定提出第 2 階段上訴，將會由獨立審查單位審查我們的裁決。 若您希望由獨立審查機構審查您的案例，必須以書面方式提出上訴。 請在您收到裁決通知後的 60 天內提出上訴。如果您錯過此截止期限，但只要能提供合理解釋，仍可提出上訴。 您、您的醫師或其他開立處方者或您的代表都可以提出第 2 階段上訴。 若您向獨立審查單位提出上訴，我們會將您的案例相關檔案寄給對方。您有權要求我們提供一份案例檔案的副本給您。您有權向獨立審查單位提供其他對上訴有利的資訊。獨立審查單位是由 Medicare 聘僱的獨立機構，與本計畫無關聯，且非政府機構。獨立審查單位的審查人員會仔細審查所有與上訴相關的資訊。之後，該機構會寄函給您，說明其裁決結果。 若我們在重新判定後仍維持拒絕裁定，您有權申請复議。請參閱下列表單： 复議申請表 (PDF) 第 2 階段上訴之「快速上訴」截止期限如果您的健康狀況需要，可要求獨立審查單位進行「快速上訴」。 若審查機構同意進行「快速上訴」，其必須在接獲上訴申請後 72 小時內回覆關於第 2 階段上訴的結果。 若獨立審查單位核准您的部分或全部要求，我們必須於接獲裁決後 24 小時內授權或給付您所申請的藥品。 第 2 階段「標準上訴」的截止期限若您申請第 2 階段標準上訴，獨立審查單位必須在收到上訴申請後 7 個曆日內回覆關於第 2 階段上訴的結果。 若獨立審查單位核准您的部分或全部要求，我們必須於接獲裁決後 72 小時內授權或給付您所申請的藥品。 若獨立審查單位核准返還您已購買之藥品費用的要求，我們會在收到裁決後 30 個曆日內付款。 如果獨立審查單位駁回您的第 2 階段上訴會怎樣？駁回表示獨立審查單位同意我們不核准您的申請的決定。此稱為「維持原裁決」；亦稱為「駁回上訴」。 若您申請給付的藥品價值符合特定最低金額門檻，您可提出第 3 階段上訴。獨立審查單位寄給您的信函中，將會說明繼續提出上訴所須符合的金額門檻。第 3 階段上訴是由行政法官負責受理。 如需詳細資訊，請參閱您的 IEHP DualChoice 會員手冊第 9 章。 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是與 Medicare 簽約的 HMO 計畫。投保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 取決於合約續訂。 此頁面資訊為截至 2022 年 10 月 1 日的最新資訊。 H8894_DSNP_23_3241532_M Pending Accepted
即將舉行的活動 - Healthy Heart (Online): Knowledge is Power + React in Time to Heart Attack Signs (Online)
l understand how the heart works and lifestyle changes for a healthy heart. We will also be discussing early signs of a heart attack and how to prevent a heart attack.
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Session Number: 26310238435
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即將舉行的活動 - Breathe Well, Live Well (Victorville)
即將舉行的活動 - Understanding Diabetes (Online)
即將舉行的活動 - Advance Care Planning: My Life, My Choice (Perris)
yone. Who will decide your medical care when you can’t? Do your loved ones know how to decide for you? This class will help you answer these two questions. We will also show you where you can get a form called an Advance Directive, how to fill it out, and why we should have one. We plan for birthday parties and weddings, why not plan for our future medical care?
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21091 Rider Street.
Perris, CA 92570
即將舉行的活動 - Healthy Heart : Get Energized! Say Yes to Physical Activity + Control Your Blood Pressure (Riverside)
即將舉行的活動 - Your Health and Wellness Benefits (Victorville)
即將舉行的活動 - Healthy Heart: Keep Your Cholesterol in Check + Embrace Your Health: Aim for a Healthy Weight (Riverside)
即將舉行的活動 - Understanding Diabetes: Monitoring (Riverside)
, how to record your results in a log book and why checking blood sugar is needed in diabetes care. Also, see which other tests you need to monitor your general health.
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IEHP Community Resource Center (Riverside)
3590 Tyler St
Riverside, CA 92503
即將舉行的活動 - Understanding Diabetes: Introduction (Perris)
即將舉行的活動 - Healthy Heart: Keep Your Cholesterol in Check + Embrace Your Health: Aim for a Healthy Weight (Riverside)
即將舉行的活動 - Understanding Diabetes: Healthy Eating Pt. 1 (Riverside)
two parts. In Part 1, we will show you which foods affect blood sugar levels the most (and the least) and which foods (and fats) are better options for blood sugar control. Plus, get tips to cut fat and cholesterol.
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