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IEHP DualChoice - NCD
ns, NCD) 係透過基於證據的流程決定。以下為各 NCD 的簡要說明。以下程序可能須遵守資格或限制規定。
有關各 NCD 的詳細資訊，包括限制與資格，請點選各 NCD 後方連結，或聯繫 IEHP DualChoice 會員服務中心。請於 (太平洋標準時間) 每天上午 8 點至晚上 8 點期間致電 (877) 273-IEHP (4347)，假日亦提供服務；或TTY/TDD 使用者請撥 (800) 718-4347
1.B 型肝炎病毒 (HBV) 感染篩檢
(生效日期：2016 年 9 月 28 日)
(施行日期：2017 年 10 月 2 日 – 設計與編碼；2018 年 1 月 1 日 – 測試與施行)
CMS 依據美國預防服務工作組 (USPSTF) 建議，發佈了全國給付判定標準 (NCD)，擴大給付範圍以包括 HBV 感染篩檢。過去，HBV 篩檢與二次篩檢僅適用於孕婦。
B 型肝炎病毒 (HBV) 係透過體液傳播。此病毒會攻擊肝臟並導致發炎。感染者可能會出現噁心、食慾不振、疲勞、發燒與腹痛等症狀，或可能無症狀。感染者可能發展成急性 HBV 感染，並導致威脅生命的併發症。
USPTF 發現，HBV 篩檢可提早預防並有助於降低染病及病毒傳播，並可透過治療改善感染者的中間結果評估。
給付項目有哪些？
自 2016 年 9 月 28 日起，CMS 將 HBV 感染篩檢納入給付範圍。
適用對象為何？
符合下列任一條件的 Medicare 保險受益人皆適用：
被認定屬感染高風險族群；或
已懷孕。
點選此處進一步瞭解 HBV 篩檢。
2.腰椎管狹窄症 (LSS) 影像引導經皮穿刺脊椎減壓術 (PILD)
(生效日期：2016 年 12 月 7 日)
(施行日期：2017 年 6 月 27 日)
CMS 擴大了「腰椎管狹窄症影像引導經皮穿刺脊椎減壓術 (PILD for LSS)」全國給付判定標準 (NCD) 的適用範圍，現已涵蓋參加經 CMS 核准的前瞻性縱向研究的保險受益人。過去，PILD for LSS 僅適用依據「依實證發展給付」(CED) 範式，參加經 CMS 核准的前瞻性隨機對照試驗 (RCT) 的保險受益人。現在，NCD 將 PILD for LSS 同時納入 RCT 與縱向研究給付範圍。
LSS 係指背部下方椎孔狹窄症狀。PILD 是透過間接影像引導進行腰椎後路減壓手術，而不對手術區域進行任何目視檢查。此手術會切除部份椎弓以縮減黃韌帶，從而擴大受影響區域的椎管。
給付項目有哪些？
自 2016 年 12 月 7 日起，Medicare 將對依據 CED 參加獲核准臨床試驗且罹患 LSS 的保險受益人提出的理賠，給付 PILD 費用。
適用對象為何？
罹患 LSS 且參加獲核准臨床試驗的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解 PILD for LSS 篩檢。
3.無導線心臟節律器
(生效日期：2017 年 1 月 18 日)
(施行日期：2017 年 8 月 29 日 – MAC 當地編輯；2018 年 1 月 2 日 – MCS 分享編輯)
CMS 發佈一份全國給付判定標準 (NCD)，將在獲 CMS 核准給付的「依實證發展給付」(CED) 研究的手術中使用之無導線心臟節律器納入給付範圍。
無導線心臟節律器係透過導管送至心臟，其功能與其他經靜脈植入單腔心臟節律器類似。無導線心臟節律器不須使用傳統節律裝置所不可或缺的儀器袋及植入導線。去除此等裝置，可消除傳統節律器可能發生的重大併發症，同時還可提供類似功能。無導線心臟節律器係透過導管送至心臟，其功能與其他經靜脈植入單腔心臟節律器類似。2017 年 1 月 18 日之前，對此並無任何全國給付判定標準 (NCD)。
給付項目有哪些？
自 2017 年 1 月 18 日起，Medicare 將對依據 CED 參加獲 CMS 核准研究的患者提出的理賠，給付無導線心臟節律器費用。
適用對象為何？
需要節律器且參加獲核准臨床試驗的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解無導線心臟節律器。
4.高壓氧 (HBO) 治療 (C 節，氧氣的局部施用)
(生效日期：2017 年 4 月 3 日)
(施行日期：2017 年 12 月 18 日)
CMS 修改了氧氣的局部施用 第 1 章第 20.29 節 C 小節，刪除了排除此治療方法的規定。 其更新了給付判定標準，允許當地承包商可於治療慢性傷口時，局部施用氧氣。
給付項目有哪些？
局部施用氧氣治療慢性傷口。
適用對象為何？
確認適用給付判定標準的 Medicare 保險受益人可獲得此給付。
點選此處進一步瞭解氧氣的局部施用。
5.症狀性外周動脈疾病 (Symptomatic Peripheral Artery Disease, PAD) 患者監督運動治療 (Supervised Exercise Therapy, SET)
(生效日期：2017 年 5 月 25 日)
(施行日期：2018 年 7 月 2 日)
CMS 於第 1 章增列了第 20.35 節，名為「症狀性外周動脈疾病患者監督運動治療」。 依據 CMS 意見，高品質研究的結果顯示 SET 比其他更具侵入性的治療方案更有效，且罹患「間歇性跛行」(PAD 的常見症狀) 的保險受益人可因此獲得初步治療。
給付項目有哪些？
合格保險受益人有權在負責 PAD 治療的醫師看診並提供轉介之後，於 12 週內參與 36 次治療。
SET 計畫必須：
包括歷時 30-60 分鐘的療程，包括 PAD 的治療性運動訓練計畫；
此等療程可於醫院門診或醫師辦公室進行；
此等療程應由通過 PAD 運動治療訓練的合格輔助人員協助進行，以確保運動所帶來的益處高於傷害；且
在醫師直接監督的情況下進行。
適用對象為何？
經診斷罹患症狀性外周動脈疾病且可從此等治療受益的 Medicare 保險受益人。
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6.核磁共振成像 (MRI)
(生效日期：2017 年 4 月 10 日)
(施行日期：2018 年 12 月 10 日)
CMS 於《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 4 部分增列了第 220.2 節，名為「核磁共振成像」(MRI)。依據 FDA MRI 環境標示規定，保險受益人於特定情況下將可享有 MRI 給付保障。
給付項目有哪些？
自 2018 年 4 月 10 日起，在依據 FDA MRI 環境標示規定使用的前提下，保險受益人將可獲得 MRI 給付。
若不依據 FDA MRI 環境標示規定使用，則僅於特定情況下方可獲得給付，包括：
在正常操作模式下，MRI 的磁場強度達到 1.5 Tesla
植入式節律器 (PM)、植入式复律除顫器 (ICD)、心臟再同步化治療節律器 (CRT-P) 以及心臟再同步化治療除顫器 (CRT-D) 系統，必須無任何破裂、心外膜或棄置的導線
已採用特定檢查表的相關機構
適用對象為何？
安裝植入式節律器 (PM)、植入式复律除顫器 (ICD)、心臟再同步化治療節律器 (CRT-P) 以及心臟再同步化治療除顫器 (CRT-D) 的 Medicare 保險受益人。
點選此處進一步瞭解 MRI 給付。
7.植入式心臟除顫器 (ICD)
(生效日期：2018 年 2 月 15 日)
(施行日期：2019 年 3 月 26 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 1 部分第 20.4 節，為心室性心搏過速 (VT) 病患的植入式心臟除顫器 (ICD) 提供額外的給付標準。
給付項目有哪些？
ICD 是用於診斷與治療危及生命的心室性心搏過速 (VT) 的電子裝置，且經實驗證明可改善特定病患的存活率及降低心源性死亡率。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將對 2018 年 2 月 15 日之後提出的理賠進行給付。
適用對象：
經認定符合給付條件的保險受益人。
ICD 給付適用符合下列條件的病患：
個人曾發生持續 VT 或因心室顫動 (VF) 而心跳停止的情況
過去曾有心肌梗塞 (MI) 症狀且左心室射血分數 (LVEF) 小於或等於 0.03 的病患
患嚴重缺血性擴張型心肌病，但無持續 VT 或因 VF 而心跳停止病史，以及具有紐約心臟協會 (New York Heart Association, NYHA) II 類或 III 類心臟衰竭症狀，且 LVEF 小於或等於 35%
患嚴重非缺血性擴張型心肌病，但無心跳停止或持續 VT、NYHA II 類或 III 類心臟衰竭病史，且 LVEF 小於或等於 35%，並持續接受最佳藥物治療至少三 (3) 個月
有記錄的家族或遺傳疾病，同時存在可能危及生命的心律加快症狀的高風險族群，惟不限於長 QT 症候群或肥厚性心肌症
既有 ICD 因電池壽命、選擇性替換指標 (ERI) 或故障而須更換
有關詳細給付標準，請參閱 NCD 手冊第 20.4 節。
點選此處進一步瞭解 ICD 給付。
8. 罹患種系 (先天性) 癌症的 Medicare 保險受益人的次世代定序 (NGS)
(生效日期：2020 年 1 月 27 日)
(施行日期：2020 年 11 月 13 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 2 部分第 90.2 節，將符合特定要求的種系 (先天性) 癌症之 NGS 檢測納入給付範圍，並更新了體細胞 (後天性) 癌症的給付標準。
給付項目：
自 2020 年 1 月 27 日起，CMS 認定診斷性實驗室檢測 NGS 屬合理且必要的，並適用罹患種系 (先天性) 癌症的病患，只要係依據主治醫師要求、符合特定要求且於「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行。
適用對象：
罹患種系 (先天性) 癌症或體細胞 (後天性) 癌症的保險受益人，但檢測須依據主治醫師要求、符合下列所有要求且於「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行：
體細胞 (後天性) 癌症：
符合下列條件的保險受益人：
復發性、難以治療、轉移性或第 III 期或第 IV 期末期癌症；及
先前未針對相同癌症基因內容，使用與 NGS 相同的檢測方法接受檢測；及
決定尋求進一步癌症治療 (如：治療性化學療法)。
採用 NGS 的診斷性實驗室檢測必須擁有：
經食品藥物管理局 (FDA) 核准或許可作為輔助體外診斷；及
經 FDA 核准或許可可作為病患癌症的指標；及
採用載明治療選項的報告範本，將結果提供給主治醫師以進行病患管理。
種系 (先天性) 癌症
符合下列條件的保險受益人：
-卵巢癌或乳癌；及
種系 (先天性) 癌症的臨床適應症，顯示罹患遺傳性乳癌或卵巢癌；
種系 (先天性) 乳癌或卵巢癌的風險因子；及
-先前未針對相同癌症基因內容，使用與 NGS 相同的檢測方法接受檢測。
採用 NGS 的診斷性實驗室檢測必須擁有：
FDA 核准或許可；及
採用載明治療選項的報告範本，將結果提供給主治醫師以進行病患管理。
Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractors, MAC) 可於符合其他特定條件的情況下，將 NGS 認定為診斷性檢查納入給付範圍。
點選此處瞭解次世代定序給付的相關資訊。
9.經皮氣球血管擴張術 (PTA)
(生效日期：2019 年 2 月 19 日)
(施行日期：2019 年 2 月 19 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 1 部分第 20.7 節，提供了關於 PTA 的更多資訊。
給付項目：
在下列情況，經皮氣球血管擴張術 (PTA) 將納入給付範圍，以改善病變血管段的血流狀況，並擴張外周動脈、腎臟動脈與冠狀動脈受損的部分。
適用對象：
PTA 給付適用下列情況：
1.治療動脈粥樣硬化阻塞病變
2.與食品藥物管理局 (FDA) 的頸動脈支架置入術一併進行 – 獲核准的 B 類臨床研究用醫療器材豁免 (IDE) 試驗
3.與 FDA 核准的後核准研究頸動脈支架置入術一併進行
4.與高風險頸動脈內膜切除術 (CEA) 病患的頸動脈支架置入術一併進行
5.與 FDA 核准的 B 類 IDE 臨床研究的顱內支架置入術一併進行
點選此處進一步瞭解 PTA 給付。
10.經導管主動脈瓣置換術 (TAVR)
(生效日期：2019 年 6 月 21 日)
(施行日期：2020 年 6 月 12 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 20.32 節。在符合特定要求的情況下，Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將給付依據「依實證發展給付」(CED) 進行的經導管主動脈瓣置換術 (TAVR)。
給付項目：
自 2019 年 6 月 21 日起，對於依據 CED 進行的 TAVR 手術，除符合 NCD 手冊規定的給付標準外，若係與治療症候性主動脈瓣狹窄有關、符合食品藥物管理局 (FDA) 核准之適應症規定且使用獲核准裝置，或符合臨床試驗條件，則 CMS 將予以給付。
適用對象：
當 TAVR 用於治療症候性主動脈瓣狹窄、符合 FDA 核准之適應症規定，且符合下列條件時，此服務將獲得給付：
相關手術與植入系統已獲得 FDA 上市前核准 (PMA)，得用於 FDA 核准之適應症
病患係由心臟團隊負責照護，包括心臟外科醫師、介入性心臟醫師以及多個提供者、護士與研究人員
心臟團隊的介入性心臟醫師與心臟外科醫師必須共同參與 TAVR 的相關方面
進行 TAVR 的醫院必須符合多項資格並實施計畫
登記處須收集必要資料並備妥書面分析計畫，以因應各種問題。
若 TAVR 未明文列示為獲 FDA 核准之適應症，但在臨床研究中進行並符合下列條件，則此服務包含在給付範圍內：
心臟團隊的介入性心臟醫師與心臟外科醫師必須共同參與 TAVR 的相關方面
臨床研究必須嚴格評估各病患在 TAVR 前後的生活品質至少一年時間，同時必須負責處理其他各項問題
臨床研究必須遵守所有科學誠信準則，以及與 Medicare 社群有關的規定。
點選此處進一步瞭解 NGS 給付。
11.動態血壓監測 (ABPM)
(生效日期：2019 年 7 月 2 日)
(施行日期：2020 年 6 月 16 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 20.19 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付動態血壓監測 (ABPM) 費用。
給付項目：
自 2019 年 7 月 2 日起，若保險受益人疑似罹患白袍高血壓或隱性高血壓，則除 NCD 手冊給付標準外，CMS 將給付動態血壓監測 (ABPM) 費用。
適用對象：
當動態血壓監測 (ABPM) 係用於在疑似罹患白袍高血壓或隱性高血壓時診斷高血壓，且符合下列條件，則此服務將獲得給付：
ABPM 裝置必須：
能夠生成 24 小時標準化血壓量測圖，包括日間、夜間以及正常血壓區塊；
向病患提供口頭與書面指示，並於醫師辦公室進行測試；及
由主治醫師或非執業醫師的治療醫藥從業人員解讀相關結果。
其他 ABPM 適應症的給付由 Medicare 管理承包商全權決定。
點選此處進一步瞭解動態血壓監測給付。
12.慢性下背痛針灸 (cLBP)
(生效日期：2020 年 1 月 21 日)
(施行日期：2020 年 10 月 5 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 30.3.3 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付慢性下背痛針灸 (cLBP) 費用。
給付項目：
自 2020 年 1 月 21 日起，除 NCD 手冊所列給付標準外，CMS 將給付 90 天內最多 12 次慢性下背痛針灸 (cLBP) 費用，對於接受治療而背痛有改善的保險受益人，將給付額外 8 次療程的費用。
適用對象：
僅在符合下列條件時，經診斷罹患慢性下背痛 (cLBP) 的保險受益人可獲得此服務的給付：
就此決定而言，cLBP 係指：
持續 12 週或更長時間；
非特異性，亦即無可識別的背痛原因 (即：與新陳代謝、炎症、感染等疾病無關)；
與手術無關；且
與懷孕無關。
症狀有所改善的病患，將可額外享有 8 次療程的給付保障。
每年的針灸治療次數不得超過 20 次。
若病患疼痛狀況無改善或加重，則應停止治療。
就 cLBP 以外任何病症進行的所有類型的針灸，包括乾針療法，皆不在 Medicare 給付範圍內。
點選此處進一步瞭解慢性下背痛針灸的給付。
13.迷走神經刺激 (VNS)
(生效日期：2020 年 2 月 15 日)
(施行日期：2020 年 7 月 22 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 1 章第 160.18 節。Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 將在符合特定要求的情況下，給付抗憂鬱症的迷走神經刺激 (VNS) 治療費用。
給付項目：
自 2020 年 2 月 15 日起，除《全國給付判定標準手冊》所列給付條件外，CMS 將為依據「依實證發展給付」(CED) 參加獲 CMS 核准臨床試驗的保險受益人，給付獲 FDA 核准之抗憂鬱症的迷走神經刺激 (VNS) 器治療費用。
適用對象：
參加獲 CMS 核准臨床試驗、使用迷走神經刺激 (VNS) 器進行抗憂鬱症治療並符合下列要求的保險受益人：
相關治療係透過「依實證發展給付」(CED) 作為獲 CMS 核准臨床試驗一部分而提供。詳細臨床試驗條件請參閱《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節。
相關臨床試驗必須回答《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節所有研究問題，以瞭解與對照組相比，接受 VNS 治療的病患在進行抗憂鬱症療法後的健康改善程度。
病患標準：
須使用下列標準來確認可接受抗憂鬱症療法的保險受益人：
保險受益人罹患重性憂鬱症的時間必須至少兩年，或至少曾四次發病，包括最近一次。
病患的憂鬱症必須至少有過四次治療失敗，並符合為本目的所設計工具所衡量的足夠藥物劑量和持續時間。
在植入 VNS 器前 45 日內，病患經歷重性憂鬱症發作情況，此狀況透過兩次訪視並以推薦的憂鬱程度評估工具加以量測決定。
在植入儀器之前，病患必須穩定用藥至少四周。
若病患同時罹患躁鬱症，則須仔細描述相關病情。
病患不得：
當前或過去曾有任何重性憂鬱症的精神病病徵；
當前或過去曾有精神分裂症或情感思覺失調症；
當前或過去曾有任何其他精神疾病；
當前或過去曾有快速循環躁鬱症；
當前有精神錯亂、失智、失憶或其他認知障礙等次要診斷；
當前有自殺意圖；或
接受其他試驗性裝置或試驗性藥物治療。
CMS 會審核相關研究資料，以確認病患是否符合《全國給付判定標準手冊》第 160.18 節的標準。
全國非給付適應症
當在 CMS 核准之 CED 研究之外提供時，則用於治療 TRD 的 VNS 費用將不予給付。
治療憂鬱症的其他 VNS 適應症，皆不在全國給付範圍內。
為治療 TRD 而植入 VNS 器的病患，在儀器電池壽命終止或發生任何其他儀器相關故障時，可能會接受更換 VNS 器的治療。
點選此處進一步瞭解迷走神經刺激。
14.嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療
(生效日期：2019 年 8 月 7 日)
(施行日期：2021 年 9 月 20 日)
CMS 更新了《Medicare 全國給付判定標準手冊》第 110.24 節，於符合特定要求的情況下，將嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療納入給付範圍。
給付項目：
自 2019 年 8 月 7 日起，CMS 將為於食品藥物管理局 (FDA)《風險評估暨降低風險策略》(Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS) 註冊健康照護機構接受治療，並符合特定要求的保險受益人，給付至少一次嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞癌症自體治療。
適用對象：
保險受益人在符合所有下列條件時，將可獲得至少一次嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞癌症自體治療：
自體治療適用 T 細胞至少擁有一個嵌合抗原受體 (CAR) 的癌症；及
治療係於 FDA 註冊之健康照護機構進行；及
治療係用於具醫療可接受性之適應症，亦即依據其產品說明係用於 FDA 核准之適應症，或其使用符合一份或多份獲 CMS 核准之概略。
非給付用途：
使用非 FDA 核准擁有至少一個 CAR 之自體 T 細胞，或不符合給付規定，皆不在給付範圍內。
點選此處進一步瞭解嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞治療給付。
15.大腸癌 (CRC) 篩檢 - 血液生物標記檢測
(生效日期：2021 年 1 月 19 日)
(施行日期：2021 年 10 月 4 日)
給付項目：
自 2021 年 1 月 19 日起，CMS 認定在符合特定規定的情況下，血液生物標記檢測為 Medicare 保險受益人每 3 年應接受的適當大腸癌篩檢。
適用對象：
Medicare 保險受益人於取得主治醫師同意並符合下列條件時，其每 3 年一次的血液大腸癌篩檢費用將可獲得給付：
相關程序係由獲「美國臨床實驗室改善修正法」(CLIA) 認證的實驗室進行
病患為：
年齡介於 50-85 歲；及
無症狀 (無直腸癌疾病之跡象或症狀，包括但不限於下消化道疼痛、糞便帶血、糞便潛血檢測呈陽性或糞便免疫化學檢測呈陽性)；及
存在罹患大腸癌的平均風險 (無個人腺瘤性瘜肉、大腸癌或發炎性腸道疾病史，包括克隆氏症與潰瘍性結腸炎；無大腸癌或腺瘤性息肉家族病史、家族性腺瘤性息肉或遺傳性非息肉性大腸癌)
篩檢測試必須符合下列所有規定：
食品藥物管理局 (FDA) 上市授權，且適應症包括大腸癌篩檢；及
依據 FDA 標示的關鍵研究，血液篩檢測試經證明效能良好，包括敏感度大於或等於 74%，且與公認標準相比之大腸癌偵測率大於或等於 90% (目前已接受結腸鏡檢查)。
不給付項目：
上述法規或全國給付判定標準未明確規定的所有其他大腸癌篩檢適應症。其中包括：
2008 年 4 月 28 日至 2014 年 10 月 8 日期間進行的所有 sDNA 篩檢檢測。自 2014 年 10 月 9 日起，上述規定未明確說明的所有其他 sDNA 篩檢檢測，仍不在全國給付範圍內。
電腦斷層掃描結腸成像 (CTC) 篩檢，自 2009 年 5 月 12 日起生效。
點選此處進一步瞭解 NGS 給付。
16.心室輔助裝置 (VAD)
(生效日期：2020 年 12 月 1 日)
(施行日期：2021 年 7 月 27 日)
給付項目：
自 2020 年 12 月 1 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 20.9.1 節，在符合特定要求的情況下，於 CMS 核准組織所驗證的機構使用心室輔助裝置之費用，將可獲得給付。
適用對象：
接受植入心室輔助裝置 (VAD) 治療的保險受益人，須符合下列規定且：
該裝置係於心臟切開術後 (心臟切開手術後期間) 使用，以協助血液流動。
該裝置必須通過食品藥物管理局 (FDA) 核准用於此目的；或
心臟衰竭的保險受益人符合下列規定，且取得獲 FDA 核准用於短期或長期機械式循環輔助之左心室輔助裝置 (LVAD)：
罹患紐約心臟協會 (NYHA) 第 IV 類心臟衰竭；且
左心室射血分數 (LVEF) ≤ 25%；且
須使用強心劑 (inotrope)，或心臟指數 (Cardiac Index, CI) < 2.2 L/min/m2，而不完全依賴強心劑，並符合下列任一條件：
依據當期適用心臟衰竭處置指南，在過去 60 天內至少 45 天曾進行適當的醫療管理，但仍無法達到療效；或
在過去 14 天內曾發生嚴重心臟衰竭，且須使用主動脈內氣球幫浦 (intra-aortic balloon pump, IABP) 或使用類似暫時性機械式循環輔助至少 7 天。
保險受益人必須由符合《全國給付判定標準手冊》最低標準之醫療專家團隊負責管理。
相關機構必須通過 CMS 核准組織認證。
非給付用途：
未在手冊中列示之所有其他 VAD 適應症仍不在給付範圍內，除係 B 類臨床研究用醫療器材豁免試驗 (42 CFR 405)，或係《全國給付判定標準手冊》第 310.1 節所定義之例行性臨床試驗成本。
點選此處進一步瞭解心室輔助裝置 (VAD) 給付之詳細資訊。
17.慢性不癒合傷口的血液衍生產品
(生效日期：2021 年 4 月 13 日)
(施行日期：2022 年 2 月 14 日)
給付項目：
自 2021 年 4 月 13 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 270.3 節，在符合特定要求的情況下，為自體 (取自同一個人) 高濃度血小板血漿 (PRP) 提供給付。
適用對象：
接受為期 20 週的慢性不癒合糖尿病傷口治療的保險受益人，且治療裝置由美國食品藥物管理局 (FDA) 認可，用於治療影響皮膚的滲出 (出血、分泌、滲出等) 傷口。
非給付用途：
下列用途不在給付範圍內：
使用自體血小板衍生生長因子 (Platelet-Derived Growth Factor, PDGF) 治療慢性、不癒合、皮膚性 (影響皮膚) 的傷口，及
貝卡普明 (Becaplermin)，適用於慢性、不癒合、皮下 (皮膚下面) 傷口的非自體生長因子，及
直接適用於縫合傷口，或裂開或撕裂的傷口時，對急性外科傷口進行自體高濃度血小板血漿 (Autologous Platelet-Rich Plasma, PRP) 治療。
其他：
對於超過 20 週的治療，或其他所有慢性不癒合傷口的給付範圍，將由當地 Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractors) 裁定。
點選此處進一步瞭解適用於慢性不癒合傷口的血液衍生產品的給付資訊。
18.適用於二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣修復 [TEER]
(生效日期：2021 年 1 月 19 日)
(施行日期：2021 年 10 月 8 日)
給付項目：
自 2021 年 1 月 19 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 20.33 節，在符合特定要求的情況下，為適用於二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣修復 (TEER) 提供給付。
適用對象：
接受經導管緣對緣修復 (TEER) 治療且符合以下任一條件的保險受益人：
針對患者仍有症狀時的中等到嚴重二尖瓣閉鎖不全 (MR) 症狀的治療，無論最大耐受指引導向藥物治療 (GDMT) 與心臟再同步化治療的穩定劑量如何，在適當情況下且符合以下條件時：
治療為獲美國食品藥物管理局 (FDA) 核准之適應症，
手術使用已從 FDA 獲得上市前核准的二尖瓣 TEER 系統。
保險受益人正接受符合以下條件之心臟團隊的術前或術後照護：
符合裁決所列要求的心臟外科醫師。
符合裁決所列要求的介入性心臟醫師。
符合裁決所列要求的介入性心臟超音波醫師。
具有治療晚期心臟衰竭患者經驗的心臟衰竭醫師。
來自其他小組的提供者，包括患者執業人員、護士、研究人員與管理人員。
患者必須接受修復適當性評估，且必須記錄下來，並提供給符合此裁決要求的心臟團隊成員使用。
手術必須由介入性心臟醫師或心臟外科醫師進行。<
介入性心臟超音波醫師必須在手術期間進行經食道心臟超音波。
所有參與手術的醫師都必須接受裝置製造商的專項裝置訓練。
手術必須在基礎設施與經驗均符合此裁決要求的醫院中進行。
心臟團隊必須參與符合此裁決要求的全國性註冊與追蹤結果。>
若其他用途未明文列示為獲 FDA 核准之適應症，但在臨床研究中進行並符合下列條件，則二尖瓣 TEER 包含在給付範圍內：
手術必須由介入性心臟醫師或心臟外科醫師進行。
介入性心臟超音波醫師必須在手術期間進行經食道心臟超音波。>
所有參與手術的醫師都必須接受裝置製造商的專項裝置訓練。
臨床研究必須評估此裁決中必要的十二個問題。
臨床研究必須評估患者在此前後至少一年時間裡的生活品質，並回答此裁決中的至少一個問題。
臨床研究必須遵守科學誠信準則，以及與此裁決中描述的 Medicare 社群有關的規定。
將所需研究資訊提交給 CMS 進行核准。
非給付用途：
下列用途不在給付範圍內：
對同時患有多種無法從手術中獲益之疾病的患者的治療。
對於未經治療的嚴重主動脈瓣狹窄患者的治療。
其他：
此裁決將於生效日期後十年到期 (若在此期間未進行覆議)。 到期後，給付範圍將由當地 Medicare 管理承包商 (MAC) 裁定。
點選此處進一步瞭解適用於二尖瓣閉鎖不全的經導管緣對緣修復 [TEER] 的給付資訊。
19.使用正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 判定癌症的骨轉移 - 僅限手冊更新
(生效日期：2017 年 12 月 15 日)
(施行日期：2022 年 1 月 17 日)
服務日期自 2017 年 12 月 15 日或之後生效，CMS 已更新《全國給付判定標準手冊》第 220.6.19 節，釐清正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 不適用於全國給付。
非給付用途：
2017 年 12 月 15 日或之後，規定用於判定癌症骨轉移之正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 服務不適用於全國給付範圍。
其他
以其他 PET 放射性藥物追蹤劑用於根據美國食品藥物管理局 (FDA) 核准之癌症適應症時，可由 Medicare 管理承包商 (Medicare Administrative Contractor, MAC) 酌情決定是否支付。
按一下此處，了解關於使用正子電腦斷層造影 NaF-18 (NaF-18 PET) 判定癌症骨轉移的更多資訊。
此頁面資訊為截至 2021 年 12 月 28 日的最新資訊
H5355_CMC_22_2746205 Accepted
20.居家用氧
（生效日期：2021 年 9 月 27 日）
（施行日期：2023 年 1 月 3 日）
給付項目：
自 2021 年 9 月 27 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 240.2 節，以給付患者出現低氧血症時，運用於急性和慢性疾病的短期或長期的家用氧氣治療和氧氣設備。CMS 已經更新《全國給付判定標準手冊》第 240.2 節，將 NCD 240.2 節 D 部分的患者初始承保期從 120 天改為 90 天，以與 90 天的法定期限保持一致。
適用對象：
當符合以下所有（A、B 和 C）條件時，呈現低氧血症（血液中的氧氣含量低）的受益人：
A. 低氧血症是依據病患的主治醫生指示和評估的臨床測試結果，符合以下任何一項條件：
a.測量動脈血中氧分壓 (pressure of oxygen, PO2) 的臨床試驗。
i.可以透過耳朵或脈搏血氧儀獲得 PO2 測量值。
ii.PO2 可由主治醫師或合格的實驗室服務提供者或供應商執行。
b.提供動脈血液氣體測量的臨床試驗。
i.如果 PO2 和動脈血液氣體結果相互矛盾，則優先以動脈血液氣體結果為依據來確定醫療需求。
B. 臨床試驗必須在需要時進行：
a.當推定在居家環境進行氧氣治療將改善患者的病情時，則表明是需要的時間。
i.對於住院患者，需要的時間是出院後 2 天內。
ii.如果最初的氧氣處方並非於患者住院期間開立，則當主治醫師確定可透過居家氧氣治療緩解低氧血症的體徵和症狀時，即出現需要的時間。
C. 受益人的診斷符合下列定義的群體之一：
a.群體 I：
i.在靜息狀態下呼吸室內空氣進行測試，動脈 PO2 等於或低於 55 mm Hg，或動脈血氧飽和度等於或低於 88%，或；
ii.當患者動脈 PO2 等於或低於 55 mm Hg，或患者於睡眠期間測試顯示 PO2 等於或低於 56 mm Hg 時，動脈血氧飽和度等於或低於 88%，或；
iii.清醒時動脈血氧飽和度為 89% 或以上；或睡眠時氧氣水準下降超過正常水準，呈現動脈 PO2 下降超過 10 mmHg 或動脈血氧飽和度下降超過 5%。
a.患者還必須呈現低氧血症的體徵和症狀，如夜間煩躁不安、失眠或認知過程障礙。
2.在這些活動中，睡眠中的氧氣是唯一會被給付的單位類型。
3.攜帶式氧氣不屬於給付範圍。
iv.在患者的功能表現或正式運動中測試，動脈 PO2 在 55 mm Hg 或以下，或動脈血氧飽和度在 88% 或以下，
1.對於靜息和白天呈現動脈 PO2 等於或高於 56 mm Hg，或動脈血氧飽和度等於或高於 89% 的患者。
2.在這些事件中，如果使用氧氣得以改善患者在運動期間呼吸室內空氣時呈現的低氧血症，則在運動期間提供補充氧氣。
b.群體 II：
i.動脈血氧飽和度在 56-59 mm Hg 之間或動脈血氧飽和度為 89% 的患者，有以下任何一種狀況：
1.下垂性水腫（由於液體過多引起的與重力相關的腫脹）提示鬱血性心臟衰竭；或，
2.透過測量肺動脈壓、門控血池掃描、心臟超音波或心電圖上的「P」型肺病（標準導程 II、III 或 AVFL 中的 P 波大於 3 mm）確定肺動脈高壓或肺性心臟病（肺動脈高血壓）；或，
3.紅血球過多症（紅血球增多），血比容大於 56%。
c.醫療保險管理承包商 (Medicare Administrative Contractors, MAC) 將檢視上述動脈 PO2 水準，並考量各種可能由患者年齡、患者皮膚色素沉著、海拔高度和患者攜氧能力下降等因素造成的氧氣測量值。
非給付用途：
以下醫療狀況非屬於居家環境中的氧氣療法和氧氣設備的給付範圍內：
非屬於低氧血症狀況的心絞痛（胸痛）；或，
沒有肺性心臟病或低氧血症證據的呼吸困難；或，
嚴重的週邊血管疾病導致一個或多個肢體出現臨床上明顯的飽和度下降；或，
絕症，除非其影響患者的呼吸能力。
其他：
MAC 可以為不符合上述標準的患者確定居家氧氣治療的必要給付範圍。對患者經歷非屬於上述情況的初始承保，可以限制為少於 90 天的處方，或少於醫生處方上標明的天數。如果認為有醫學上的必要性，MAC 可以延長氧氣治療時間。
MAC 還可以批准在家中活動並會因單獨使用該裝置或與固定氧氣系統結合使用而得到好處的受益人運用攜帶式氧氣系統。
如需進一步瞭解居家用氧給付範圍，請點選此處。
21. 180.1 - 醫學營養治療 (Medical Nutrition Therapy, MNT)
(生效日期：2022 年 1 月 1 日）
（施行日期：2022 年 7 月 5 日）
給付項目：
自 2022 年 1 月 1 日起，CMS 更新了《全國給付判定標準手冊》第 180.1 節，以給付診斷為腎臟病或糖尿病（如 42 CFR 410.130 之定義）的患者在一年的醫學營養治療 (MNT) 期間的三個小時的給藥時間。對於被診斷患有腎臟病或糖尿病的患者，未來幾年的給付範圍為兩小時。
如果醫師確認治療有醫學上的必要性，並且只要糖尿病門診患者自我管理教育 (Diabetes Outpatient Self-Management Training, DSMT) 和 MNT 未於同一日期提供，則 Medicare 將在最初和其後的幾年內給付 MNT 和 DSMT。
營養專家和營養師將決定每天施用多少單位，並且必須符合本 NCD 以及 42 CFR 410.130 – 410.134 的要求。如果醫生確定患者的醫療狀況、診斷或治療方案發生變化，需要調整 MNT 指令或增加照護時間，則額外的治療時間將被認為有醫學上的必要性。
適用對象：
被診斷患有 42 CFR 410.130 中定義的腎臟病或糖尿病的受益人。
如需進一步瞭解醫學營養治療 (MNT) 給付，請點選此處。
22. 重新考量—使用低劑量電腦斷層掃描 (Low Dose Computed Tomography, LDCT) 篩檢肺癌
(生效日期：2022 年 2 月 10 日）
（施行日期：2022 年 10 月 3 日）
給付項目：
對於服務日期為 2022 年 2 月 10 日或之後的索賠，CMS 將給付 Medicare B 部分肺癌篩檢諮詢和醫病共享決策。如果符合特定的資格標準，將可以使用 LDCT 進行肺癌年度篩檢。
在受益人進行第一次肺癌 LDCT 篩檢之前，受益人必須接受符合特定標準的諮詢和完成醫病共享決策看診。
適用對象：
會員必須符合以下所有資格標準：
年齡為 50 – 77 歲；
無症狀（沒有肺癌的跡象或症狀）；
具有至少 20 包-年抽菸史（1 包-年 = 每天一包、持續抽菸 1 年，1 包 = 20 支香煙）；
目前仍為吸菸者或是在近 15 年內戒菸者。
收到使用 LDCT 進行肺癌篩檢的指示。
請按此處以取得關於 LDCT 給付的更多資訊。
23. (用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的單株抗體)
(生效日期：2022 年 4 月 7 日)
(實施日期：2022 年 12 月 12 日)
承保範圍：
Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 已更新全國承保裁決 (National Coverage Determination, NCD) 手冊第 200.3 節，以在符合以下承保標準時承保食品藥物管理局
(Food and Drug Administration, FDA) 所核准用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的單株抗體，生效日期為 2022 年 4 月 7 日。
承保對象：
符合以下條件 (A 或 B) 時，患有阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的受益人可能取得治療承保：
相關治療是以替代性指標的變化 (例如類澱粉蛋白減少) 所產生之療效為基礎。相關治療被合理認為可能預測臨床益處，並依據研究性新藥申請規定在隨機對照試驗中
施用。
相關治療是以 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的事前比較研究中直接衡量臨床益處所產生之療效為基礎。Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的事前比較研究之研究資料可透過登記簿進行收集。
對於 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的研究，計畫書 (包括分析計畫) 必須符合本全國承保裁決 (NCD) 中列出的規定。
經 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准將單株抗體用於對抗類澱粉蛋白 (經食品藥物管理局 FDA核准可用於以直接衡量臨床益處所產生之療效實證為基礎的阿茲海默症 AD治療) 的研究必須解決本全國承保裁決第 B.4 節中列出的所有問題。
Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的研究還必須遵守健康護理研究及品質機構 (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) 在本全國承保裁決 (NCD) 第 5 節中確立的科學誠信標準。
如需深入瞭解研究設計和基本原理要求，請前往這裡。
非承保用途：
在食品藥物管理局 (FDA) 核准的隨機對照試驗、Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准的研究或國家衛生院 (NIH) 支持的研究之外所提供用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (AD) 的單株抗體。
其他：
不適用(N/A)。
如需深入瞭解用於對抗類澱粉蛋白以治療阿茲海默症 (Alzheimer's Disease, AD) 的單株抗體，請點選這裡。
24. 結腸直腸癌篩查
(生效日期：2023 年 1 月 1 日)
(實施日期：2023 年 2 月 27 日)
承保範圍：
自 2023 年 1 月 1 日起，Medicare 與 Medicaid 服務中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 已更新全國承保裁決 (National Coverage Determination, NCD) 手冊的第 210.3 節，透過 Medicare B 部分為結腸直腸癌 (Colorectal Cancer, CRC) 篩查提供承保。
承保對象：
至少已年滿 45 歲以上的受益人若滿足本全國承保裁決中的所有 Medicare 標準，便可接受下列篩查：
糞便潛血檢查 (Fecal Occult Blood Test, gFOBT)，每 12 個月一次
Cologuard™ – 多目標糞便 DNA (Stool DNA, sDNA) 檢查，每 3 年一次
血液生物標記檢查，每 3 年一次
不屬於承保範圍的使用：
《社會安全法》、法規或前文中沒有另外規定的所有其他結腸直腸癌篩檢的適應症在全國仍不屬於承保範圍。不屬於承保範圍的檢查具體包含下列項目：
所有sDNA篩查檢測 ，生效日期為 2008 年 4 月 28 日至 2014 年 10 月 8 日。針對服務日期在 2014 年 10 月 9 日當日或之後的檢查，前文沒有另外規定的所有其他sDNA 篩查檢測在全國仍不屬於承保範圍。
電腦斷層掃描結腸造影 (Computed Tomographic Colonography, CTC) 篩檢，自
2009 年 5 月 12 日起生效。
如需有關動態腦電圖監控和結腸直腸癌篩查的進一步資訊，請點選此處。
本頁面的資訊截至 2023 年 2 月 14 日為止為最新資訊
H8894_DSNP_23_3820564_M_CH Accepted
Provider Resources - Forms
liance
Delegation Oversight Audit (DOA)
Grievance
Growth Chart
Health and Wellness
Historical Data Form
Inland Regional Center
Medi-Cal Letter Templates
Medicare-Medicaid Plan Letter Templates
D-SNP Letter Templates
Medicare
Non-Contracted Providers
Perinatal
Pharmacy
Provider Preventable Conditions (PPC)
UM/CM
Vision
Other
Behavioral Health
ABA 6 Month and Exit Progress Report Template (Word)
ABA Exit Letter Template (Word)
ABA Service Hour Log (Word)
ABA School BHT Services Request Form (Word)
Authorization Release of Information Form - English (PDF)
Authorization Release of Information Form - Spanish (PDF)
Behavioral Health Authorization Request Form (PDF)
BHT Social Skills Template (Word)
Coordination of Care Treatment Plan Form (PDF)
No Further Treatment Request Form (PDF)
Psych Testing Battery Plan (for Psychologist use only) (PDF)
Claims
For Integrated Denial Notices please click here.
Please select on the links below to obtain the revised CMS 1500 form (version 02/12) and the CMS 1500 Reference Instruction Manual.
Provider Identified Overpayment Form (PDF)
Provider Identified Overpayment Form (Multiple) (PDF)
Provider Dispute Resolution (PDR) (PDF)
Claims Project Spreadsheet (Excel)
Clean Claim Tool Guide - UB04 Inpatient Form (PDF)
Clean Claim Tool Guide - UB04 Outpatient Form (PDF)
Waiver of Liability Statement - IEHP Dual Choice (HMO D-SNP) - effective January 2023 (PDF)
Revised CMS 1500 Health Insurance Claim Form (PDF)
CMS 1500 Reference Instruction Manual (PDF)
(Back to top)
Compliance
Member Incentive Forms
Focus Group Incentive (FGI) - Request for Approval Form (PDF)
Focus Group Incentive (FGI) - Evaluation Form (PDF)
Member Incentive (MI) Program - Request for Approval (PDF)
Member Incentive (MI) Program - Annual Update/End of Program Evaluation (PDF)
Survey Incentive (SI) - Request for Approval Form (PDF)
Survey Incentive (SI) - Evaluation Form (PDF)
Nondiscrimination Language
Nondiscrimination Language Access Notice:
Medi-Cal (PDF)
Medicare (PDF)
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Delegation Oversight Audit (DOA)
Biographical Information Sheet
Credentialing DOA Audit Tool
HIPAA Security - Medi-Cal DOA
HIPAA Security - Medicare
Medi-Cal DOA Tool UM/CM/QI
Medicare DOA Tool UM/CM/QI
Medi-Cal UM Referral Template
Sub-Contracted Facility/Agency Services and Delegated Functions
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Grievance
The Grievance Forms below are for your Member's use when filing a complaint, or has an appeal regarding any aspect of care or service provided by you. Please select the Appeal and Grievance form appropriate for their use:
Medi-Cal Form
English (PDF)
Spanish (PDF)
Chinese (PDF)
Vietnamese (PDF)
Medicare Form
English (PDF)
Spanish (PDF)
Chinese (PDF)
Vietnamese (PDF)
The following IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Letters will be effective January 1, 2023:
English (PDF)
Spanish (PDF)
Chinese (PDF)
Vietnamese (PDF)
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Growth Chart
Inland Empire Health Plan (IEHP) offers you easy access to useful reference materials and forms you may need. It's just one click away. Select the growth chart form that you need by clicking on the link below:
(0-36 months): Head Circumference-For-Age And Weight- For-Length Percentiles
Boys (PDF) Girls (PDF)
(0-36 months): Length and Weight-For-Age Percentiles
Boys (PDF) Girls (PDF)
(2-20 years): Stature and Weight-For-Age-Percentiles
Boys (PDF) Girls (PDF)
(2-20 years): Body Mass Index For-Age Percentiles
Boys (PDF) Girls (PDF)
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Health and Wellness
DPP Rx Pad (PDF)
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Historical Data Form
Historical Data Form (PDF)
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Inland Regional Center
Early Start (0-36 months) Referral (PDF)
Early Start Online Application
Eligibility and Intake
IRC Referrals (3-99+ years):
San Bernardino County: For Providers - (909) 890-4711 // Intake - (909) 890-3148
Riverside County: For Providers - (909) 890-4763 // Intake - (951) 826-2648
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Medi-Cal Letter Templates
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Member Authorization Letter
English
Last Updated: 09/20/2022
Spanish
Last Updated: 09/20/2022
Chinese
Last Updated: 09/20/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/20/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2022
Continuity of Care Authorization Letter
English
Last Updated: 09/20/2022
Spanish
Last Updated: 09/20/2022
Chinese
Last Updated: 09/20/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/20/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2022
Notice of Action – Carve Out
English
Last Updated: 12/29/2022
Spanish
Last Updated: 12/29/2022
Chinese
Last Updated: 12/29/2022
Vietnamese
Last Updated: 12/29/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2022
Notice of Action - Delay
English
Last Updated: 12/27/2022
Spanish
Last Updated: 12/27/2022
Chinese
Last Updated: 12/27/2022
Vietnamese
Last Updated: 12/27/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2022
Notice of Action - Deny
English
Last Updated: 12/27/2022
Spanish
Last Updated: 12/27/2022
Chinese
Last Updated: 12/27/2022
Vietnamese
Last Updated: 12/27/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2022
Notice of Action - Modify
English
Last Updated: 12/28/2022
Spanish
Last Updated: 12/28/2022
Chinese
Last Updated: 12/28/2022
Vietnamese
Last Updated: 12/28/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2022
Notice of Action - Terminate
English
Last Updated: 01/06/2023
Spanish
Last Updated: 01/06/2023
Chinese
Last Updated: 01/06/2023
Vietnamese
Last Updated: 01/06/2023
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2022
Other Health Care Coverage Requesting Provider Letter
English
Last Updated: 03/17/2021
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2022
Continuity of Care Terminate Letter
English
Last Updated: 09/20/2022
Spanish
Last Updated: 09/20/2022
Chinese
Last Updated: 09/20/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/20/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2022
Specialist Termination Letter
English
Last Updated: 09/20/2022
Spanish
Last Updated:09/20/2022
Chinese
Last Updated:09/20/2022
Vietnamese
Last Updated:09/20/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2022
Prior Authorization Not Required
English
Last Updated: 09/20/2022
Spanish
Last Updated:09/20/2022
Chinese
Last Updated:09/20/2022
Vietnamese
Last Updated:09/20/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated August 01, 2022
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Medicare-Medicaid Plan Letter Templates
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Carve-Out Information Letter
English
Last Updated: 11/12/2017
Spanish
Last Updated: 10/31/2017
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Denial Reason Matrix
English
Last Updated: 07/03/2018
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Detailed Explanation of Non-Coverage
English
Last Updated: 12/17/2021
Spanish
Last Updated: 12/17/2021
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Detailed Notice of Discharge
English
Last Updated: 12/17/2021
Spanish
Last Updated: 12/17/2021
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Expedited Criteria Not Met
English
Last Updated: 10/31/2017
Spanish
Last Updated: 10/31/2017
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Extension Needed for Additional Information
English
Last Updated: 10/31/2017
Spanish
Last Updated: 10/31/2017
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Integrated Denial Notice - Part B Drugs - 7 day appeal - IPA
English
Last Updated: 02/14/2022
Spanish
Last Updated: 02/14/2022
Chinese
Last Updated: 02/14/2022
Vietnamese
Last Updated: 02/14/2022
Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Integrated Denial Notice - Part C - 30 day appeal - IPA
English
Last Updated: 03/08/2022
Spanish
Last Updated: 02/14/2022
Chinese
Last Updated: 02/14/2022
Vietnamese
Last Updated: 02/14/2022
Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Integrated Denial of Payment Notice - 7 day appeal - IPA
English
Last Updated: 03/17/2021
Spanish
Last Updated: 10/18/2021
Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Integrated Denial of Payment Notice - 30 day appeal - IPA
English
Last Updated: 03/17/2021
Spanish
Last Updated: 04/12/2017
Independent Medical Review - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 7, 2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Notice of Authorization of Services
English
Last Updated: 10/31/2017
Spanish
Last Updated: 10/31/17
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Notice of Dismissal of Coverage
English
Last Updated:03/10/2022
Spanish
Last Updated:03/10/2022
Chinese
Last Updated:03/10/2022
Vietnamese
Last Updated:03/10/2022
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Notice of Medicare Non-Coverage
English
Last Updated: 10/31/2017
Spanish
Last Updated: 10/31/2017
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
Notice of Reinstatement of Coverage
English
Last Updated: 10/31/2017
Spanish
Last Updated: 10/31/2017
Nondiscrimination Notice & Taglines - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated October 27, 2022
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NEW D-SNP Letter Templates
These templates should not be used until the effective date of January 2, 2023. Please continue using the current Medicare DualChoice letter templates currently seen on this webpage for the remainder of 2022.
A complete template includes all documents listed under each template in the order specified listed. Changes can only be made to highlighted areas, any changes made outside of the highlighted areas are strictly prohibited by CMS.
Click on the title to expand the menu and download desired document.
AOR Dismissal Letter
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated:09/26/2022
Chinese
Last Updated:09/26/2022
Vietnamese
Last Updated:09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
AOR Request Letter
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated:09/26/2022
Chinese
Last Updated:09/26/2022
Vietnamese
Last Updated:09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Continuity of Care - Notice of Authorization
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated:09/26/2022
Chinese
Last Updated:09/26/2022
Vietnamese
Last Updated:09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Continuity of Care – Notice of Termination
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated:09/26/2022
Chinese
Last Updated:09/26/2022
Vietnamese
Last Updated:09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Tagline, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Detailed Explanation of Non-Coverage
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated:09/26/2022
Chinese
Last Updated:09/26/2022
Vietnamese
Last Updated:09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Detailed Notice of Discharge
English
Last Updated: 12/20/2022
Spanish
Last Updated:12/20/2022
Chinese
Last Updated:12/20/2022
Vietnamese
Last Updated:12/20/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Expedited Criteria Not Met
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated: 09/26/2022
Chinese
Last Updated: 09/26/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Extension Needed for Additional Information
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated: 09/26/2022
Chinese
Last Updated: 09/26/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Informational Letter to Beneficiary and PCP
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated: 09/26/2022
Chinese
Last Updated: 09/26/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Notice of Authorization of Services
English
Last Updated: 09/27/2022
Spanish
Last Updated: 09/27/2022
Chinese
Last Updated: 09/27/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/27/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Notice of Dismissal of Coverage Request
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated: 09/26/2022
Chinese
Last Updated: 09/26/2022
Vietnamese
Last Updated: 09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Notice of Medicare Non-Coverage
English
Last Updated:09/27/2022
Spanish
Last Updated:09/27/2022
Chinese
Last Updated:09/27/2022
Vietnamese
Last Updated:09/27/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Cancelled Relocation Letter
English
Last Updated: 09/22/2022
Spanish
Last Updated:09/22/2022
Chinese
Last Updated:09/22/2022
Vietnamese
Last Updated:09/22/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Long-Term Care IPA and PCP Change Letter
English
Last Updated: 09/26/2022
Spanish
Last Updated:09/26/2022
Chinese
Last Updated:09/26/2022
Vietnamese
Last Updated:09/26/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Coverage Decision Letter Part B - 7 Day Appeal
English
Last Updated: 10/03/2022
Spanish
Last Updated:10/03/2022
Chinese
Last Updated:10/03/2022
Vietnamese
Last Updated:10/03/2022
*Additional Information for IPAs: Please include the integrated Coverage Decision Letter, the most recent IMR form, application instructions, DMHC’s toll-free telephone number, and an envelope addressed to DMHC.
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated January 01, 2023
State Fair Hearing Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated September 01, 2021
Coverage Decision Letter Medical – 30 Day Appeal
English
Last Updated: 10/03/2022
Spanish
Last Updated:10/03/2022
Chinese
Last Updated:10/03/2022
Vietnamese
Last Updated:10/03/2022
*Additional Information for IPAs: Please include the integrated Coverage Decision Letter, the most recent IMR form, application instructions, DMHC’s toll-free telephone number, and an envelope addressed to DMHC.
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
Independent Medical Review (IMR) Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated January 01, 2023
State Fair Hearing Form - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated September 01, 2021
Coverage Decision Letter - Claims
English
Last Updated: 11/22/2022
Spanish
Last Updated:11/22/2022
Chinese
Last Updated:11/22/2022
Vietnamese
Last Updated:11/22/2022
Nondiscrimination Notice, Taglines, Language Insert - [English] [Spanish] [Chinese] [Vietnamese] Updated February 21, 2023
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Medicare
Certificates of Medical Necessity (CMN) & DME Information Forms (DIF)
Positive Airway Pressure Devices for Obstructive Sleep Apnea (PDF)
Enteral and Parenteral Nutrition (PDF)
External Infusion Pump (PDF)
Osteogenesis Stimulators (PDF)
Oxygen (PDF)
Seat Lift Mechanisms (PDF)
Continuation Form (PDF)
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator (TENS) (PDF)
Pneumatic Compression Device (PDF)
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Non-Contracted Providers
To submit a referral to IEHP, please fill out the referral form below, include all clinical notes and fax it to IEHP. If you are referring back to yourself, please indicate such. If you need IEHP to direct the referral, please indicate that on the form.
Referral Authorization Request Form - Non-Contracted Providers (PDF)
If you are interested in becoming a network Provider, please click here.
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Perinatal
IEHP provides standard risk assessment forms that can be used by all Providers of obstetrical (OB) services. Please refer to IEHP Provider Policy 10D1, "Obstetrical Services, Guidelines for Obstetrical Services" for further detail. To obtain copies, simply click on the links below.
Edinburgh Postnatal Depression Screening Tool - English (PDF)
Edinburgh Postnatal Depression Screening Tool - Spanish (PDF)
ACOG Antepartum Record (PDF)
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Pharmacy
Click here for Pharmacy forms.
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Provider Preventable Conditions (PPC)
By clicking on these links, you will be leaving the IEHP website.
On May 23,2017, the Department of Healthcare Services (DHCS) released All Plan Letter (APL) 17-009, reporting requirements related to Provider Preventable Conditions. In conjunction, DHCS released Dual Plan Letter (DPL) 17-002. As part of these instructions, the Health Plan, Network Providers, Delegates, Contracted Hospitals, and ambulatory surgical centers must report using PPC Form on DHCS secure online portal for both Medicare and Medi-Cal lines of business.
Further information is available on the following pages:
Instructions for Completing Online Reporting of PPCs
Medi-Cal Guidance on Reporting Provider-Preventable Conditions
Frequently Asked Questions
All Plan Letter (APL) 17-009
Duals Plan Letter (DPL) 17-002
PPC Form
Medicare and Medi-Cal lines of business must follow the instructions below:
Providers are REQUIRED to send a copy of the completed PPC submission from the DHCS secure online portal to IEHP by fax at (909) 890-5545 within five (5) business days of reporting to DHCS;
IEHP does not pay Provider claims nor reimburse a Provider for a PPC, in accordance with 42 CFR Section 438.3(g) and IEHP's three-way Cal MediConnect contract. Per IEHP policy and the Coordinated Care Initiative 3-Way Contract, IEHP reserves the right to recover or recoup any claim related to a PPC;
As outlined in both the APL/DPL - Reporting Requirements related to Provider Preventable Conditions, the following classify as PPCs and must be reported:
Category 1 - HCACs (For Any Inpatient Hospital Setting in Medicaid)
Any unintended foreign object retained after surgery
A clinically significant air embolism
An incidence of blood incompatibility
A stage III or stage IV pressure ulcer that developed during the patient's stay in the hospital
A significant fall or trauma that resulted in fracture, dislocation, intracranial injury, crushing injury, burn, or electric shock
A catheter-associated urinary tract infection
Vascular catheter-associated infection
Any of the following manifestations of poor glycemic control: diabetic ketoacidosis; nonketotic hyperosmolar coma; hypoglycemic coma; secondary diabetes with ketoacidosis; or secondary diabetes with hyperosmolarity
A surgical site infection following:
Coronary artery bypass graft (CABG) - mediastinitis
Bariatric surgery; including laparoscopic gastric bypass, gastroenterostomy, laparoscopic gastric restrictive surgery
Orthopedic procedures; including spine, neck, shoulder, elbow
Cardiac implantable electronic device procedures
Deep vein thrombosis/pulmonary embolism following total knee replacement or hip replacement with pediatric and obstetric exceptions
Latrogenic pneumothorax with venous catheterization
A vascular catheter-associated infection
Category 2 - Other Provider Preventable Conditions (For Any Health Care Setting)
Wrong surgical or other invasive procedure performed on a patient
Surgical or other invasive procedure performed on the wrong body part
Surgical or other invasive procedure performed on the wrong patient
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UM/CM
Acute Hospital Discharge Needs Request Form (PDF)
Authorization for Use and/or Disclosure of Patient Health Information - English (PDF)
Authorization for Use and/or Disclosure of Patient Health Information - Spanish (PDF)
Care Management Referral Form (PDF)
Consent for HIV Test - English (PDF)
Consent for HIV Test - Spanish (PDF)
Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (CMC) - English (PDF)
Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (CMC)- Spanish (PDF)
Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - English (PDF) - effective 1/1/2023
Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Spanish (PDF) - effective 1/1/2023
Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Chinese (PDF) - effective 1/1/2023
Health Risk Assessment (HRA) - IEHP DualChoice (HMO D-SNP) - Vietnamese (PDF) - effective 1/1/2023
HIV Testing Sites - Riverside and San Bernardino (PDF)
Home Health Check Off List (PDF)
Home Modification Consent Form (PDF)
Long Term Care (LTC) Data Sheet (PDF)
Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) Physician Certification Statement (PCS) (PDF)
Referral Form (PDF)
Service Request for Skilled Nursing Facilities (PDF)
SNF Initial Review (PDF)
SNF Follow-up Review (PDF)
Standing Referral and Extended Access Referral to Specialty Care (PDF)
Sterilization Consent Form PM-330
PM-330 Form - Tips and Example (PDF)
PM-330 Form - English (PDF)
PM-330 Form - Spanish (PDF)
Transportation Requests Form (SNF & LTC) (PDF)
Transportation Requests Form (Hospital) (PDF)
Wound Assessment - Admission (PDF)
Wound Assessment - Follow - Up (PDF)
Wound Assessment - Addendum (PDF)
(Back to top)
Vision
Ophthalmologist Referral Form (PDF)
Vision Exception Request (VER) Form (PDF)
PCP Vision Report Form (PDF)
IEHP Lab Form (PDF)
Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-English (PDF)
Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Spanish (PDF)
Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Chinese (PDF)
Medi-Cal Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Vietnamese (PDF)
The following IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Letters will be effective January 1, 2023:
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-English (PDF)
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Spanish (PDF)
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Chinese (PDF)
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) Non-Covered Services/Materials Waiver Form-Vietnamese (PDF)
(Back to top)
Other
Authorization of Release - Use & Disclosure of PHI - English (PDF)
Authorization of Release - Use & Disclosure of PHI - Spanish (PDF)
CMS 1696 Appointment of Representative - English (PDF)
CMS 1696 Appointment of Representative - Spanish (PDF)
Contracts Maintenance Request Form (PDF)
Provider Services Materials Request Form (PDF)
2017 Model Output Report (MOR) Data File Layout (PDF)
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