Proceso de resolución de apelaciones para los miembros

1. Los miembros de IEHP tienen derecho a presentar una apelación sin temor a ser recriminados (ser inculpados a su vez). Usted puede presentar su apelación ante IEHP mediante una de las siguientes acciones:

• Llame al Departamento de Servicios para Miembros de IEHP al
  1-800-440-IEHP (4347), de lunes a viernes de 7 a.m.–7 p.m., y sábados
  y domingos de 8 a.m.–5 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al
  1-800-718-4347.
• Envíe un fax al Departamento de Quejas Formales y Apelaciones de IEHP al (909) 890-5748.
• Visite el sitio web de IEHP en www.iehp.org.
• Envíe su apelación por correo postal a P. O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.

Ingrésela en persona en:

Inland Empire Health Plan 

Grievance and Appeals 

Department 10801 Sixth Street

Rancho Cucamonga, CA 91730-5987 

Horas de oficina: lunes a viernes, de 7 a.m.-7 p.m.

2. Los formularios de quejas de IEHP pueden encontrarse en todas las ubicaciones de los proveedores de IEHP. Estos formularios también pueden encontrarse en las ubicaciones de sus organizaciones contratantes. Un defensor del paciente debe poder ayudarle.

1. Recibirá una carta de acuse de recibo de su apelación. Esto ocurrirá en un plazo de cinco (5) días a partir de la fecha en que IEHP reciba su apelación. En la carta se le proporcionará el nombre y número de teléfono de un Representante de Apelaciones para que le ayude con su apelación. Informe a esta persona si usted cambió de domicilio o número de teléfono.

2. El proceso completo se resolverá en un plazo de 30 días. Dentro de este plazo, IEHP le enviará una carta.

3. Si su apelación implica una amenaza grave para la salud (a esto le llamamos apelaciones urgentes), la resolveremos en un plazo de 72 horas. Le informaremos la decisión de inmediato. También le enviaremos una carta para explicarle nuestra decisión en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que hayamos recibido su apelación. Las apelaciones urgentes implican una amenaza inminente y grave para su salud, por ejemplo, dolor severo y la posible pérdida de la vida, una extremidad o una función corporal importante, entre otras.

4. Se le seguirán brindando los servicios autorizados por IEHP antes de la apelación mientras esta se resuelve.

1.   Tiene derecho a solicitar una apelación de las decisiones de denegación, aplazamiento o limitación de servicios o beneficios.

2.  Tiene derecho a que su apelación urgente se resuelva en un plazo de 72 horas. Tiene derecho a comunicarse de inmediato con el Departamento de Administración de Servicios Médicos (Department of Managed Health Care, DMHC) sobre su apelación urgente, por teléfono o en línea. El número de teléfono es 1-888-466-2219, o 1-877-688-9891 para los usuarios de TDD. La dirección de su sitio web es www.dmhc.ca.gov. Todas las demás apelaciones se resolverán en un plazo de 30 días.

3. Tiene derecho a solicitarle a IEHP ayuda para trabajar con su proveedor o cualquier otra persona para solucionar su problema.

4. Tiene derecho a cambiar de proveedor.

5. Tiene derecho a designar a alguien para que le ayude a presentar su apelación y para que le represente durante el proceso de apelaciones. Las apelaciones también pueden ser registradas o presentadas por abogados, médicos, padres, tutores, curadores, parientes u otra persona designada si el miembro es menor de edad o es un adulto que está incapacitado. Los familiares incluyen a los padres, padrastros, cónyuges, hijos adultos, abuelos, hermanos y tíos.

6.  Tiene derecho a cancelar su inscripción a IEHP en cualquier momento sin necesidad de dar una razón.

7.  Tiene derecho a solicitar una mediación voluntaria. Usted será responsable de pagar la mitad de los costos.

8.  Tiene derecho a presentar comentarios por escrito, documentos u otra información para respaldar su apelación.

9.  Tiene derecho a presentar una queja formal si no se satisfacen sus necesidades de idioma.

10. Puede comunicarse con otras agencias estatales para obtener ayuda.

11. A solicitar una audiencia estatal si se le denegó un servicio o beneficio y ya presentó una apelación ante IEHP y sigue inconforme con la decisión, o si no ha obtenido una decisión sobre su apelación después de 30 días, incluida información sobre las circunstancias en las que es posible una audiencia acelerada.

12. Si su queja formal o apelación aún no se resuelve o si no está conforme con el resultado, puede llamar al Departamento de Administración de Servicios Médicos (DMHC) y pedirles que revisen su queja o que realicen una Revisión Médica Independiente.