- 获得有关您身为 IEHP DualChoice 会员之权利与责任的信息。
- 受到尊重和礼貌的对待。IEHP DualChoice 重视您的尊严和隐
私权。 - 在接受服务时，不会考虑种族、
族裔、原国籍、宗教、性别、
年龄、身心障碍或医疗病症、性倾向、理赔记录、病史、可保性证明
（包括因家庭暴力行为引起的
病症）、残障、基因信息或付款
来源。 - 获得有关 IEHP DualChoice、其计划和服务、医生、医疗服务提供者、医疗保健机构及您药物承保和费用的信息，且这些信息以您能理解的方式提供。
- 拥有一位基本保健服务提供者，
负责协调您的护理。 - 如果您的基本保健服务提供者发生变更，您的 IEHP DualChoice 福利和规定的共付额将保持不变。
- 您的 IEHP DualChoice 医生不得针对属于承保范围的医疗保健服务向您收费，除非是规定的共付额。
- 针对某项医疗病症要求获得第二
意见。 - 在需要时，随时随地获得急诊
护理。 - 及时接受计划医疗服务提供者看诊、获得承保服务并领取处方药。
- 获得有关临床计划的信息，包括工
作人员资格、要求变更治疗选项、
参与医疗保健相关决定，并获知需
要自我管理的医疗保健问题。 - 如果您一直通过某位医疗保健服务提供者获得护理，您可能有权在指定期限内继续使用该医疗服务提
供者。 - 如果您因急性病症、严重慢性病症、怀孕、绝症、新生儿护理或预定的手术而在接受某位医生的护理，您可以要求继续接受您目前医生的看诊。若要提出此要求，或者
您对延续性护理有任何疑虑，请致电 1-877-273-IEHP (4347) 与
IEHP DualChoice 会员服务部
联络。 - 获得以其它格式提供的会员信息
资料，包括盲文版、大字版和音
频版。 - 获得信息了解获取服务事先授权的程序、品质保证、退保以及会对 IEHP DualChoice 会员造成影响的其它程序。
- IEHP DualChoice 将会承认您已获得批准的服务授权。如果您有任何正在等待批准的授权、您正在接受治疗，或者您目前的医生已为您安排专科护理，请与 IEHP 联络以协助
您在此过渡期间协调护理。请致电
1-877-273-IEHP (4347) 与 IEHP DualChoice 联络。服务时间为每周 7 天，上午 8 点至晚上 8 点（太平洋标准时间），包括节假日。
TTY 使用者请致电
1-800-718-IEHP (4347)。 - 及时查看、要求更改并获得您病历的副本。
- 免费获得口译服务。
- 在语言需求未获得满足的情况下通知 IEHP。
- 针对 IEHP DualChoice 会员的权利与责任政策提出建议。
- 获知有关预先医疗指示、生前遗嘱和授权书的相关信息，并获得有关现行法律变更的信息。
- 事先决定万一自己发生会危及生命的疾病或伤害时，希望获得的护理方式。
- 免于受到任何形式的约束或隔离，作为胁迫、惩戒、贪图便利或报复的手段。
- 对 IEHP DualChoice、其医疗服务提供者或您的护理提出投诉。
IEHP DualChoice 将会协助您完成此流程。您有权选择某人在您的上诉或申诉流程中代表您，并要求您的申诉和上诉尽快获得审查，同时有权得知审查需要多长时间。- 根据 Medicare 和 Medi-Cal 指南让申诉获得审理和
解决。 - 向 IEHP DualChoice 索取护理品质申诉的数据。
- 根据 Medicare 和 Medi-Cal 指南让申诉获得审理和
- 对 IEHP DualChoice 做出的任何决定提出上诉，包括但不限于服务的拒保、终止、付款或减少。其中包括在服务提供后拒绝支付服务费用（服务后），或在服务提供前拒绝提供服务（服务前）。您可以：
- 要求快速重新审查；
- 向 IEHP DualChoice 索取并获得上诉数据；
- 在上诉被转交给独立审查机构 (Independent Review Entity, IRE) 时收到通知；
- 在 IEHP DualChoice 完全或部分维持原始不利裁决时，获得 IRE 的自动重新审查；
- 进行行政法官 (Administrative Law Judge, ALJ) 听证会，但条件是独立审查机构完全或部分维持原始不利裁决，且有争议的剩余金额达到 $190
或以上； - 要求部门上诉委员会 (Departmental Appeals Board, DAB) 进行审查，但条件是 ALJ 听证会对会员做出完全或部分不利裁决；
- 针对听证会决定进行司法审查，但条件是 ALJ 听证会和／或 DAB 审查对会员做出完全或部分不利裁决，且有争议的剩余金额达到 $1,900 或以上；
- 根据品质改进组织 (Quality Improvement Organization, QIO) 流程提出护理品质
投诉； - 要求品质改进组织审查住院护理不予承保的裁决；
- 要求品质改进组织审查专业护理机构、居家健康机构和综合门诊复健机构不予承保的裁决；
- 要求及时获得您个案档案的副本，但需遵守与患者信息保密有关的联邦法律和州
法律； - 针对地方和全国 Medicare 承保裁决提出争议。
身为 IEHP DualChoice 会员的权利与责任
身为 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 的会员， 您有权：
身为 IEHP DualChoice 会员， 您有责任：
- 阅读您的会员手册。在您不了解您的承保范围和福利时致电 IEHP DualChoice 会员服务部。
- 告知医生您的医疗病症和问题。
- 遵循医生认为必要的治疗计划。
- 安排例行和疾病护理的必要约诊。在您无法如期就诊时告知您的
医生。 - 了解自己的健康需求并保持健康的
生活方式。 - 尽力加入 IEHP DualChoice 为您提供的医疗保健计划。
有关会员权利与责任的更多信息，请参阅
IEHP DualChoice 会员手册的第 8 章。
退保后的权利与责任
终止您在 IEHP DualChoice 的会员资格可能是自愿性（您自己的选择）也可能是非自愿性（非您自己的选择）
- 您可能会因决定退出本计划而退出本计划。
- 另外在某些有限的情况下，虽然您未选择退出，但我们按规定必须终止您的会员资格。IEHP DualChoice 会员手册的第 10 章将会为您说明我们必须终止您会员资格的情况。
您何时可以终止您在本计划的会员资格？
身为 IEHP DualChoice 的会员，您可在每个月的特殊参保期 (Special Enrollment Period, SEP) 终止会员资格或转换到其它计划一次。
此每月 SEP 允许会员转换到以下其中一项计划：
- 完整综合双重资格特殊需求计划 (Fully Integrated Dual Eligible Special Needs Plan, FIDE SNP)
- 高度综合双重资格特殊需求计划 (Highly Integrated Dual Eligible Special Needs Plan, HIDE SNP)
- 适用综合计划 (Applicable Integrated
Plan, AIP)
您也可在每年的以下期间终止您在本计划的会员资格：
- 年度开放参保期，从 10 月 15 日持续至 12 月 7 日。如果您在此期间选择新计划，您在本计划的会员资格将于 12 月 31 日终止，而您在新计划的会员资格将于 1 月 1 日开始
生效。 - Medicare Advantage 开放参保期，从 1 月 1 日持续至 3 月 31 日。如果您在此期间选择新计划，您在新计划的会员资格将从下个月的第一天开始生效。
您可能还有资格在其它情况下变更您的
参保。例如以下情况：
- 您已搬离本计划的服务区域；
- 您的 Medi-Cal 或额外补助
(Extra Help) 资格发生变更；或 - 您最近搬入或刚搬出疗养院或长期护理医院，或您目前正在此类机构接受护理。
您的会员资格将于我们收到您变更计划要求当月的最后一天终止。举例来说，如果我们在 1 月 18 日收到您的要求，则您在本计划的承保将于 1 月 31 日终止。您的新承保将从下个月的第一天开始生效（在此示例中为 2 月 1 日）。如果您退出本计划，您可以获得以下信息：
- 第 C1 节「您的 Medicare 服务」表格中的 Medicare 选项。
- 第 C2 节「您的 Medi-Cal 服务」表格中的 Medi-Cal 服务。
您可以致电以下单位以获得有关如何终止会员资格的更多信息：
- 会员服务部，电话号码列于页面
底部。 - Medicare，电话 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227)。服务时间为每周 7 天，每天 24 小时。TTY 使用者请致电 1-877-486-2048。 - 加州健康保险咨询与倡导计划 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)，电话 1-800-434-0222。服务时间为周一至周五，上午 8 点至下午 5 点。
如需更多信息或要查找您所在地区
的当地 HICAP 办公室，请访问 www.aging.ca.gov/HICAP/。 - Health Care Options，电话
1-844-580-7272。服务时间为周一
至周五，上午 8 点至晚上 6 点。
TTY 使用者请致电 1-800-430-7077。 - Medi-Cal 管理式护理监察员，电话
1-888-452-8609。服务时间为周一至周五，上午 8 点至下午 5 点。
或发送电邮至 MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.
ca.gov。
注：如果您正在参加药物管理计划，您可能无法变更计划。请参阅会员手册的第
5 章，以了解有关药物管理计划的信息。
如何自愿终止您在本计划的会员资格
如果您决定终止您的会员资格，您可以参保其它 Medicare 计划或转换到 Original Medicare。但是，如果您想从本计划转换到 Original Medicare，但尚未选择单独的 Medicare 处方药计划，您必须要求从本计划退保。您可以通过三种方式要求退保：
- 您可以向我们提出书面要求。如果您需要更多有关如何提出书面要求的信息，请与 IEHP DualChoice 会员服务部联络。
- 致电 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 与 Medicare 联络。服务时间为每周 7 天，每天 24 小时。TTY 使用者（有听力或言语障碍的人士）请致电 1-877-486-2048。当您致电
1-800-MEDICARE 时，您也可以参保其它 Medicare 健保计划或药物
计划。 - 致电 1-844-580-7272 与 Health Care Options 联络。服务时间为周一至周五，上午 8 点至晚上 6 点。TTY 使用者请致电 1-800-430-7077。
如需更多信息，请参阅 IEHP DualChoice 会员手册的第 10 章。
在您的会员资格终止之前， 您仍是本计划的会员。
如果您退出 IEHP DualChoice，您的会员资格可能需要一段时间才会终止，新的 Medicare 承保可能也需要一段时间才会开始生效。（请参阅 IEHP DualChoice 会员手册的第 10 章，以了解有关您的新承保何时开始生效的信息。）在此期间，您必须继续通过本计划获得您的医疗护理和处
方药。
- 您应该继续使用本计划的网络药房来领取处方药，直到您在本计划的会员资格终止为止。通常，只有在网络药房领取处方药时，您的处方药才会获得承保，包括我们的免费
配送药房服务。 - 如果您在会员资格终止当天住院，您通常可获得本计划的承保，直到您出院为止（即使您在新健康承保开始生效后才出院）。
- 如果您不再符合 Medi-Cal 的资格或者您的情况发生变化，导致您不再有资格享有双重资格特殊需求计划，您可能可以继续通过 IEHP DualChoice 获得福利额外三个月的时间。如果您认为自己仍符合资格，则您可以利用这段额外时间来更正您的资格信息。您将会收到我们的资格变更信函，其中包含更正您资格信息的说明。
- 若要继续保有 IEHP DualChoice 的会员身份，
您必须在三个月期限的最后一天之前再次获得资格。 - 如果您未在三个月期限结束之前获得资格，IEHP DualChoice 会将您退保。
- 若要继续保有 IEHP DualChoice 的会员身份，
在非自愿情况下终止您的会员资格
如果发生以下任何情况，IEHP DualChoice 必须终止您在本计划的会员资格：
- 如果您没有持续参保 Medicare A 部分和 B 部分。
- 如果您搬离本计划的服务区域超过六个月。
- 如果您遭到监禁（被关押在
监狱）。 - 如果您谎报或隐瞒自己拥有其它有提供处方药承保之保险的信息。
- 如果您在参保本计划时蓄意向我们提供错误信息且该信息会影响您参保本计划的资格。
- 如果您有持续性的破坏行为，导致我们难以为您和本计划的其他会员提供医疗护理。
- 如果您让其他人使用您的会员卡来获得医疗护理。
- 本计划仅适用于同时符合 Medicare 和 Medi-Cal 资格的人士。如果您失去 Medi-Cal 资格，但仍处于本计划“视同继续符合资格”的三个月期
限内，我们将继续提供所有属于 Medicare Advantage 计划承保范围的 Medicare 福利。但在此期间，
我们将不再继续承保适用的 Medicaid 州政府计划所包含的 Medicaid 福利。在此期间，Medicare 基本福利和补充福利的 Medicare 分摊费用金额将不会
变更。 - 如果确定您不再符合本计划的资格，州政府或 Medicare 可能会将您退保。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是一项签有 Medicare 合约的 HMO 计划。参保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 需视合约续约情况而定。
本页信息截至 2025 年 10 月 1 日为最新信息。
H8894_DSNP_7042282_M_2026