Elección de médicos y proveedores
Cuando se inscribe en un plan de IEHP Covered, debe seleccionar un Médico de Cuidado Primario (Primary Care Physician, PCP) de la red de servicios. Su PCP administrará su atención médica y le proporcionará u obtendrá la autorización para los servicios médicos cubiertos, excepto para:
- Servicios de emergencia
- Cuidado de urgencia fuera de la red mientras se encuentre fuera del área de servicio
- Servicios de atención médica preventiva (incluidas las vacunas) dentro de la red
- Servicios de obstetricia y ginecología dentro de la red
- Servicios de atención médica sexual y reproductiva dentro de la red
- Algunos servicios de salud del comportamiento y trastornos por consumo de sustancias dentro de la red
Llame a su PCP directamente para programar una cita. Para encontrar una lista de los Médicos de Cuidado Primario de la red de servicios ubicados en el área de servicio de IEHP, visite el sitio web de IEHP en iehp.org y haga clic en "Encuentre un médico". También puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711).
Red de servicios de Covered California de IEHP
Los beneficios de servicios médicos y hospitalarios solo están disponibles cuando usted vive o trabaja en el área de servicio de IEHP y usa un proveedor de la red. También debe obtener los servicios y suministros cubiertos de los proveedores auxiliares, de farmacia y de salud del comportamiento de la red.
Los beneficios de este plan solo están disponibles para los servicios cubiertos recibidos de un proveedor de la red, excepto para:
a) Cuidado de urgencia mientras se encuentre fuera del área de servicio de IEHP
b) Toda la atención médica de emergencia
c) Los servicios cubiertos prestados por un proveedor no contratado cuando IEHP lo autorice
Nota: No todos los médicos y hospitales que tienen contrato con IEHP son proveedores de la red para este plan. Solo los médicos y hospitales identificados como participantes en la red de servicios de Covered California pueden prestar servicios según este plan. No se puede garantizar la participación continua de ningún médico, hospital u otro proveedor. Por favor, llame a Servicios para Miembros de IEHP si necesita ayuda para identificar a los proveedores de la red en la red de servicios de Covered California.
Si tiene un médico que desee conservar, o si desea encontrar un nuevo PCP, puede buscar en el
directorio de proveedores de IEHP. Para encontrar una lista de los Médicos de Cuidado Primario de la red de servicios ubicados en el área de servicio de IEHP, visite el sitio web de IEHP en iehp.org y haga clic en "Encuentre un médico". También puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711).
Selección de un Médico de Cuidado Primario
Cada miembro de su hogar que esté inscrito en IEHP puede seleccionar un PCP diferente. Comuníquese con Servicios para Miembros de IEHP para seleccionar un PCP. Si usted y su(s) dependiente(s) inscrito(s) no seleccionaron un PCP después de inscribirse, IEHP les asignará uno basándose en:
- El idioma que usted habla.
- La distancia al consultorio de un PCP desde su casa. Intentamos asignarle un PCP en un radio de 10 millas.
- La especialidad del PCP más adecuada para la edad del miembro. En el caso de los niños, se puede asignar un pediatra como PCP. Hasta que usted elija un PCP, IEHP le asignará uno.
Cómo cambiar su PCP
Si desea cambiar su PCP o el de su dependiente, por favor, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711). También puede realizar este cambio visitando el sitio web de IEHP en iehp.org. Los cambios solicitados entrarán en vigor al día siguiente.
Servicios de proveedores no contratados obtenidos en un establecimiento de la red
Mientras recibe servicios cubiertos en un establecimiento de salud de la red, si recibe servicios cubiertos de un proveedor no contratado, usted tendrá que pagar el monto del costo compartido de la red por estos servicios. Los proveedores no contratados de establecimientos de la red no pueden cobrarle a usted por sus servicios cuando estos hayan sido aprobados por IEHP.
Cómo seleccionar un profesional de la salud mental de la red
Los beneficios para trastornos de salud mental y por consumo de sustancias están cubiertos por su plan de IEHP Covered. Si necesita ayuda para encontrar un profesional de la salud mental de la red, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711). IEHP le ayudará a identificar un profesional de la salud mental de la red o un médico de la red cerca de donde usted vive o trabaja, con quien pueda concertar una visita. IEHP cuenta con un Programa de Salud Mental Materna que incluye un tratamiento de condiciones de salud mental materna antes y después del parto. Su PCP o usted pueden llamar a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711) para programar una cita.
Ciertos servicios y suministros para los trastornos de salud mental y por consumo de sustancias pueden requerir una autorización previa de IEHP para ser cubiertos. Consulte "Trastornos de salud mental y por consumo de sustancias“ en la sección ”Beneficios del plan" de la EOC para obtener una descripción completa de los servicios y suministros para trastornos de salud mental y por consumo de sustancias.
Especialista, atención de referencia y autorizaciones
A veces usted puede necesitar cuidados que el PCP no puede proporcionarle. En esos casos, su PCP le dará una referencia para que vaya a una consulta con un especialista u otro proveedor de atención médica para recibir esos cuidados.
Su PCP u otro especialista le proporcionará una referencia para consultar a un especialista dentro del plazo que se indica en la sección “Lineamientos de acceso a la atención médica” de esta EOC. Un especialista es un médico que cuenta con formación adicional en un área de la medicina. Su PCP colaborará con usted para elegir un especialista de la red de servicios. Otros servicios que pueden necesitar una referencia son los procedimientos en el consultorio:
- Rayos X
- Pruebas de laboratorio
- Terapia física
- Electrocardiogramas
- Electroencefalogramas
- Servicios sociales médicos
- Asistencia médica a domicilio
Su PCP puede darle un formulario para que lo lleve al especialista. El especialista responderá el formulario y se lo devolverá a su PCP. El especialista le proporcionará tratamiento durante el tiempo que considere que usted lo necesita. Si tiene un problema de salud que requiera atención médica especial durante un largo tiempo, es posible que necesite una referencia activa. Consulte la sección "Referencia activa para atención especializada para servicios médicos y quirúrgicos" de la EOC para obtener más información.
Usted es totalmente responsable en términos económicos de la atención médica que no le proporcione el PCP o que IEHP no autorice, excepto por la atención médicamente necesaria proporcionada en una emergencia legítima.
Plazos por tipo de solicitud de referencia:
- Referencia de rutina o regular: cinco días hábiles
- Referencia urgente: de 24 a 48 horas
Llame a IEHP si no recibe una respuesta dentro de los plazos anteriormente indicados.
Autorizaciones previas
Algunos servicios de atención médica requieren revisión y aprobación/denegación por parte de IEHP según la necesidad médica. Esto se llama Autorización Previa. IEHP trabajará con su proveedor para recibir y revisar toda la información necesaria para analizar la solicitud de autorización. Si la solicitud es denegada, se le informará e indicará cómo apelar la denegación. IEHP también tiene pautas o criterios que se utilizan en casos específicos para aprobar o negar los servicios de atención médica solicitados. Si desea una copia de los procesos de Administración para Utilizar los Servicios de IEHP (Utilization Management), o necesita una guía o criterio de algún tratamiento específico, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711). Si el servicio de salud mental o trastorno por uso de sustancias no está disponible dentro de la red dentro de los estándares geográficos y de acceso en el término de tiempo establecido, IEHP organizará servicios fuera de la red, y para que pueda dar un seguimiento.
Consulte la sección "Autorización Previa" de la EOC para obtener más información.