Cómo acceder a la atención

Cuando se inscribe en un plan de IEHP Covered, debe seleccionar un Proveedor de Cuidado Primario (“PCP”) de la red de servicios. Su PCP administrará su atención médica y le dará o recibirá la autorización para los servicios médicos cubiertos, excepto para:

• Servicios de emergencia
• Cuidado de urgencia fuera de la red mientras se encuentre fuera del área de servicio
• Servicios de atención médica preventiva (incluidas las vacunas) dentro de la red
• Servicios de obstetricia y ginecología dentro de la red
• Servicios de atención médica sexual y reproductiva dentro de la red
• Algunos servicios de salud del comportamiento y trastornos por consumo de sustancias dentro de la red

Llame a su PCP directamente para programar una cita. Para buscar PCP dentro del área de servicio de IEHP, consulte nuestra página Encuentre un médico. También puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347), 8 a.m.–6 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Los beneficios de servicios de médicos y hospitales solo están disponibles cuando usted vive o trabaja en el área de servicio de IEHP y utiliza un proveedor de la red. También debe obtener los servicios y suministros cubiertos de proveedores auxiliares, de farmacia y de salud del comportamiento de la red. Los beneficios de este plan solo están disponibles para los servicios cubiertos recibidos de un médico de la red, excepto para:

a. Cuidado de urgencia
b. Toda la atención médica de emergencia
c. Los servicios cubiertos prestados por un proveedor no contratado cuando IEHP lo autorice

Nota: No todos los médicos y hospitales que tienen contrato con IEHP son proveedores de la red para este plan. Solo los médicos y hospitales que se indican en la red de servicios de Covered California pueden prestar servicios según este plan. No se puede garantizar la participación continua de ningún médico, hospital u otro proveedor. Llame a Servicios para Miembros de IEHP si necesita ayuda para encontrar proveedores en la red de servicios de Covered California.

Si tiene un médico que desea conservar o quiere encontrar un nuevo PCP, utilice nuestra herramienta Encuentre un médico. También puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347).

Cada miembro de su hogar que esté inscrito en IEHP puede elegir un PCP diferente. Para elegir un PCP, comuníquese con Servicio para Miembros de IEHP o inicie sesión en el Portal Seguro para Miembros de IEHP. Si usted y sus dependientes inscritos no eligieron un PCP después de inscribirse, IEHP les asignará un PCP con base en:

• El idioma que hablan.
• La distancia al consultorio del PCP desde su casa. Intentaremos asignarle un PCP en un radio de 10 millas.
• La edad del miembro. En el caso de los niños, se puede asignar un pediatra como PCP. Hasta que usted elija un PCP, IEHP le asignará uno.

Si desea cambiar su PCP o el de su dependiente, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

También puede cambiar de PCP si inicia sesión en el Portal Seguro para Miembros de IEHP. Los cambios solicitados ocurrirán al día siguiente. Asegúrese de que no tiene ninguna referencia pendiente antes de cambiar de PCP.

Si al recibir servicios cubiertos en un centro médico de la red, recibe los servicios cubiertos de un proveedor no contratado, usted pagará la cantidad de costos compartidos de la red por estos servicios.

Los proveedores no contratados en los centros de la red no pueden cobrarle a usted por sus servicios cuando estos hayan sido aprobados por IEHP. 

Usted tiene derecho a recibir servicios para trastornos de salud mental y por consumo de sustancias oportunos y geográficamente accesibles cuando los necesite. IEHP puede ayudarle a identificar un profesional de salud mental o un médico de la red de servicios cerca de donde usted vive o trabaja, con quien pueda concertar una visita. Si no hay proveedores dentro de la red de IEHP disponibles dentro de un tiempo o distancia razonables, IEHP hará los arreglos necesarios y cubrirá los servicios para trastornos de salud mental/consumo de sustancias (Mental Health/Substance Use Disorder, MH/SUD) de un proveedor fuera de la red. No tendrá que pagar más que sus costos habituales dentro de la red por esta atención. Si necesita ayuda para encontrar un profesional de salud mental de la red, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711).

IEHP cuenta con un Programa de Salud Mental Materna que incluye un tratamiento de condiciones de salud mental materna antes y después del parto. Su Proveedor de Atención Primaria (Primary Care Provider, PCP) o usted pueden llamar a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711) para programar una cita.

Los beneficios para trastornos de salud mental y por consumo de sustancias (MH/SUD) están cubiertos por su plan de IEHP Covered. IEHP proporciona cobertura para los servicios para MH/SUD médicamente necesarios, incluyendo terapia, atención para pacientes hospitalizados, atención para pacientes ambulatorios, atención de emergencia, Tratamiento Residencial y medicamentos. Ciertos servicios y suministros para MH/SUD pueden requerir una autorización previa de IEHP para ser cubiertos. Consulte la sección "Trastornos de salud mental y por consumo de sustancias" de la sección "Beneficios del plan" de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para obtener una descripción completa de los servicios y suministros para trastornos de salud mental y por consumo de sustancias.

Si tiene preguntas sobre los servicios para MH/SUD o sobre el acceso a los servicios para MH/SUD que cubre IEHP Covered, su PCP o usted pueden llamar a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711).

A veces usted puede necesitar cuidados que el PCP no puede proporcionarle. En esos casos, su PCP le dará una referencia para que vaya a una consulta con un especialista u otro proveedor de atención médica para recibir esos cuidados. Su PCP u otro especialista le proporcionará una referencia para consultar a un especialista dentro del plazo que se indica en la sección “Lineamientos de acceso a la atención médica” de esta EOC. Un especialista es un médico que cuenta con formación adicional en un área de la medicina.

Su PCP colaborará con usted para elegir un especialista de la red de servicios. Otros servicios que pueden necesitar una referencia son los procedimientos en el consultorio:

• Rayos X
• Pruebas de laboratorio
• Terapia física
• Electrocardiogramas
• Electroencefalogramas
• Servicios sociales médicos
• Asistencia médica a domicilio 

Su PCP puede darle un formulario para que lo lleve al especialista. El especialista responderá el formulario y se lo devolverá a su PCP. El especialista le proporcionará tratamiento durante el tiempo que considere que usted lo necesita. Si tiene un problema de salud que necesite atención médica especial durante un periodo prolongado, es posible que requiera una referencia activa.

Consulte la sección "Referencia activa para atención especializada para servicios médicos y quirúrgicos" de la EOC para obtener más información. Usted es completamente responsable financieramente de la atención médica que el PCP no proporcione o que IEHP no autorice, excepto por la atención clínicamente necesaria proporcionada en una emergencia legítima.

Plazos por tipo de solicitud de referencia:

• Referencia de rutina o regular: cinco días hábiles
• Referencia urgente: de 24 a 48 horas 

Llame a IEHP si no recibe una respuesta dentro de los plazos anteriormente indicados

Algunos servicios de atención médica requieren revisión y aprobación/denegación por parte de IEHP de acuerdo con la necesidad médica. A esto se llama autorización previa. IEHP trabajará con su proveedor para recibir y revisar toda la información necesaria para analizar la solicitud de autorización. Si se deniega la solicitud, se le informará y explicará cómo apelar la denegación. IEHP usa pautas específicas y criterios clínicos reconocidos de asociaciones profesionales sin fines de lucro para decidir si un servicio de atención médica está cubierto.

Tiene derecho a solicitar los criterios que se usaron en una decisión sobre su atención, sin costo alguno. Si desea obtener una copia de los procesos de gestión de la utilización de IEHP o si desea las directrices o los criterios específicos de un tratamiento, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711).

IEHP se comunicará clara y oportunamente sobre su atención médica y cualquier decisión (aprobaciones/denegaciones, demoras o modificaciones) que la afecte. Si no está de acuerdo con una decisión, tiene derecho a apelarla e IEHP le indicará cómo presentar una apelación. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, visite la página "Proceso de quejas formales y apelaciones" de IEHP Covered o consulte la sección "Quejas Formales, Apelaciones, Revisión Médica Independiente y Arbitraje" de la EOC para obtener más información.

Para obtener información sobre las autorizaciones previas, consulte la sección "Autorización previa" de la EOC.