如果计划在第 1 级上诉作出拒绝决定，接下来的流程为何?
如果我们的答复是拒绝您部分或全部的第 1 级上诉内容，我们将会寄信给您。此信函将会告知您该服务或用品通常是否属于 Medicare 或 Medi-Cal 的承保范围。
如果您的问题是与 Medicare 服务或用品有关，我们将会在第 1 级上诉完成后尽快自动将您的个案送交至第 2 级上诉流程。
如果您的问题是与 Medi-Cal 服务或用品有关，您可自行提出第 2 级上诉。该信函将会告知您如何自行提出第 2 级上诉。资讯也如下所述。
什么是第 2 级上诉？
第 2 级上诉是指第二次上诉，此上诉是由与本计划没有关联的独立组织所进行。
我的问题是与 Medi-Cal 服务或用品有关。我该如何提出第 2 级上诉？
针对 Medi-Cal 服务和用品提出第 2 级上诉的方式有两种：
- 独立医疗审查
- 州政府听证会
1. 独立医疗审查
您可向加州医疗保健计划管理局 (Department of Managed Health Care, DMHC) 的协助中心申请独立医疗审查 (Independent Medical Review, IMR)。独立医疗审查 (IMR) 适用于属于医疗性质的任何 Medi-Cal 承保服务或用品。独立医疗审查 (IMR) 是由与本计划没有关联的医生审查您的个案。如果独立医疗审查 (IMR) 判决您胜诉，我们便必须为您提供您所要求的服务或用品。您无需为独立医疗审查 (IMR) 支付任何费用。
如果本计划发生下列情况，您便可申请独立医疗审查 (IMR)：
- 由于本计划判定 Medi-Cal 服务或治疗不具有医疗必要性，因此拒绝、变更或延迟该服务或治疗 (不包括居家支援服务 [In Home Supportive Services, IHSS])
- 将不承保严重医疗病症的实验性或研究性 Medi-Cal 治疗。
- 将不给付您已接受的 Medi-Cal 急诊或紧急服务。
- 未在 30 个日历日 (标准上诉) 或 72 小时 (快速上诉) 内解决您针对 Medi-Cal 服务所提出的第1 级上诉。
除非已就同一事项用过州级听证会，否则您可以同时要求独立医疗审查和州级听证会。
您可申请独立医疗审查 (IMR) 同时申请州政府听证会，但如果您已针对相同问题举行了州政府听证会，则您不得申请独立医疗审查。
- 如果您的治疗因为属于实验性或研究性而遭到拒绝，您不需要参与本计划的上诉流程即可申请独立医疗审查 (IMR)。
- 如果您的问题属于紧急性质且会对您的健康造成立即且严重的威胁，您可立即向医疗保健计划管理局 (DMHC) 提出问题。在特殊和必要情况下，医疗保健计划管理局 (DMHC) 可能会免除您必须先遵守本计划上诉流程的规定。
您必须在我们寄给您上诉书面决定后的 6 个月内申请独立医疗审查 (IMR)。如果医疗保健计划管理局 (DMHC) 判定您的情况使您无法准时提交申请，其可受理您在 6 个月后所提交的申请。
如欲申请独立医疗审查 (IMR)：
Help Center
Department of Managed Health Care
980 Ninth Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725
传真： 916-255-5241
如果您符合独立医疗审查 (IMR) 的资格，医疗保健计划管理局 (DMHC) 将会审查您的个案，并在7 个日历日内寄信向您表示您符合独立医疗审查 (IMR) 的资格。在收到您的申请表及您计划的佐证文件之后，医疗保健计划管理局将会在 30 个日历日内作出独立医疗审查 (IMR) 的决定。您应会在提出填妥之申请表后的 45 个日历日内收到独立医疗审查 (IMR) 的决定。
如果您的个案属于紧急性质且您符合独立医疗审查 (IMR) 的资格，医疗保健计划管理局 (DMHC) 将会审查您的个案，并在 2 个日历日内寄信向您表示您符合独立医疗审查 (IMR) 的资格。在收到您的申请表及您计划的佐证文件之后，医疗保健计划管理局将会在 3 个日历日内作出独立医疗审查 (IMR) 的决定。您应会在提出填妥之申请表后的 7 个日历日内收到独立医疗审查 (IMR) 的决定。
如果您对独立医疗审查 (IMR) 的结果感到不满，您仍可申请州政府听证会。
如果医疗保健计划管理局 (DMHC) 判定您的个案不符合独立医疗审查 (IMR) 的资格，医疗保健计划管理局 (DMHC) 将会通过其正常的消费者投诉流程审查您的个案。
2. 州政府听证会
您可以针对 Medi-Cal 承保服务和用品申请州政府听证会。如果您的医生或其他医疗服务提供者申请我们将不会批准的某项服务或用品，或者我们将不会继续给付您已获得的某项服务或用品，且我们已拒绝您的第 1 级上诉，您有权申请州政府听证会。
在大多数情况下，在我们邮寄“您的听证权利”通知给您后，您有 120 天的时间可以申请州政府听证会。
备注：如果我们向您表示您目前获得的某项服务将会变更或终止，而您因此申请州政府听证会，且您希望在州政府听证会待审期间继续获得该服务，则您提出要求的期限将较短。请参阅《会员手册》第 9 章的“我的福利是否将会在第 2 级上诉进行期间继续提供”以了解详情。
申请州政府听证会的方式有两种：
- 您可填写行动通知背面的“州政府听证会申请表”。您应提供所有必要的信息，例如您的全名、地址、电话号码、对您采取不利行动的计划或县政府名称、涉及的补助计划，以及您希望举行听证会的详细理由。接着，您可通过下列其中一种方式提出您的要求：
- 寄送至通知上所示的地址给县政府福利部。
- 寄送至加州社会服务部：
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, California 94244-2430
- 传真至 1-833-281-0905 给州政府听证处。
2. 您可致电 1-800-743-8525与加州社会服务部联络。 TDD 使用者请致电 1-800-952-8349。如果您决定通过电话申请州政府听证会，请注意，该电话线路非常忙碌。
我的福利是否将会在第 2 级上诉进行期间继续提供？
如果您的问题是与 Medicare 的承保服务或用品有关，在独立审查机构进行第 2 级上诉流程的期间，您该服务或用品的福利将不会继续提供。
如果您的问题是与 Medi-Cal 的承保服务或用品有关且您申请州政府公平听证会，则在听证会决定结果出来之前，您该服务或用品的 Medi-Cal 福利将会继续提供。为了继续获得您的福利，您必须在下述期限当日或之前申请听证会 (以日期较晚者为准)：
- 在我们告知您不利福利裁决 (第 1 级上诉决定) 维持原判之通知邮寄日期起的 10 天内；或
- 行动预计生效日期。
如果您遵守上述截止期限，您可继续获得有争议的服务或用品，直到听证会决定结果出来为止。
我将如何得知决定？
如果您的第 2 级上诉是州政府听证会，加州社会服务部将会寄信给您说明其决定。
- 如果州政府听证会的决定是批准您部分或全部的申请，我们必须遵守该决定。我们必须在收到决定函副本日期起的 30 个日历日内完成您所要求的行动。
- 如果州政府听证会的决定是拒绝您部分或全部的申请，这表示他们同意第 1 级上诉的决定。我们可终止您目前所获得的任何待审期间援助支付。
如果您的第 2 级上诉是独立医疗审查，医疗保健计划管理局将会寄信给您说明其决定。
- 如果独立医疗审查的决定是批准您部分或全部的申请，我们必须提供该服务或治疗。
- 如果独立医疗审查的决定是拒绝您部分或全部的申请，这表示他们同意第 1 级上诉的决定。您仍可申请州政府听证会。
如果您的第 2 级上诉是由 Medicare 独立审查机构进行，独立审查机构将会寄信给您说明其决定。
- 如果独立审查机构批准您部分或全部的申请，我们必须在收到独立审查机构 (IRE) 决定之日起的 72 小时内授权该医疗护理承保，或者在 14 个日历日内为您提供该服务或用品。
- 如果独立审查机构拒绝您部分或全部的申请，这表示他们同意第 1 级上诉的决定。这称为“维持原判”。也称为“驳回上诉”。
如果决定是拒绝我全部或部分的申请，我可以提出进一步上诉吗？
如果您的第 2 级上诉是州政府听证会，您可在收到决定后的 30 天内申请二次听证会。您也可在收到决定后的一年内 (根据民事诉讼法第 1094.5 节的规定) 向高等法院提出申请，以要求针对州政府听证会的拒绝决定进行司法审查。
如果您的第 2 级上诉是独立医疗审查，则您可要求举行州政府听证会。
如果您的第 2 级上诉是由 Medicare 独立审查机构进行，则仅有在您想获得的服务或用品价值达到特定最低金额的情况下，您才可再次提出上诉。独立审查机构 (IRE) 寄给您的信函中将会说明您可能享有的其他上诉权利。
付款问题
我们不允许网络医疗服务提供者针对承保服务和用品向您收费。即使我们支付给医疗服务提供者的费用低于医疗服务提供者针对承保服务或用品所收取的费用，此规定也适用。您绝对不需要支付任何帐单的余额。您唯一需支付的费用只有需支付共付额之该类服务、用品和 / 或药物的共付额。如果您收到帐单，且帐单金额超过承保服务和用品的共付额，请将帐单寄给我们。您不应自行支付帐单。我们将会直接与医疗服务提供者联络并处理问题。
我该如何针对我已付费的医疗服务或用品要求计划偿还其分摊费用？
请谨记，如果您收到帐单，且帐单金额超过承保服务和用品的共付额，您不应自行支付帐单。但如果您已支付帐单，且您在获得服务和用品时有遵守规定，您可获得退款。
如果您想要求偿付，您需申请承保决定。我们将会确认您已付费的服务或用品是否属于承保服务或用品，且我们将会查看以确认您是否有遵守使用承保的所有规定。
- 如果您已付费的服务或用品属于承保范围且您有遵守所有规定，则我们将会在收到您的要求和必要资讯后的5日最迟不会超过14个日历日内，将我们需为该服务或用品分摊的费用款项寄给您。
或者，如果您尚未支付该服务或用品的费用，我们会将款项直接寄给医疗服务提供者。当我们寄送款项时，这等同于批准您的承保决定要求。
- 如果该服务或用品不属于承保范围，或者您没有遵守所有规定，我们将会寄信给您告知您我们将不会给付该服务或用品并说明理由。
如果计划表示其将不会给付该怎么办？
如果您对我们的决定有异议，您可提出上诉。请遵循上诉流程。当您遵循这些指示时，请注意：
- 如果您针对补偿提出上诉，我们必须在收到您上诉后的 30 个日历日内为您提供答复。
- 如果您要求我们将您已接受且已自行付费的医疗护理费用偿还给您，您不得申请快速上诉。
如果我们的答复是“拒绝”您的上诉且该服务或用品通常属于 Medicare 的承保范围，我们将会自动将您的个案送交至独立审查机构。如果发生此情况，我们将会通知您。
- 如果独立审查机构 (IRE) 推翻我们的决定并表示我们应向您提供给付，则我们必须在 30 个日历日内将款项寄给您或医疗服务提供者。如果在第 2 级上诉后之上诉流程的任何阶段，您的上诉答复是批准，则我们必须在 60 个日历日内将您所申请的给付寄给您或医疗服务提供者。
- 如果独立审查机构 (IRE) 拒绝您的上诉，这表示他们同意我们不批准您要求的决定。 (这称为“维持原判”。也称为“驳回上诉”。)您所收到的信函将会说明您可能享有的其他上诉权利。仅有在您想获得的服务或用品价值达到特定最低金额的情况下，您才可再次提出上诉。
如果我们的答复是“拒绝”您的上诉且该服务或用品通常属于 Medi-Cal 的承保范围，您可自行提出第 2 级上诉 (请参阅前文)。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是一项签有 Medicare 合约的 HMO 计划。参保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 需视合约续约情况而定。
本页资讯截至 2025 年 10 月 1 日为最新资讯。
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