NCD

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) han determinado que los siguientes servicios son necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Las determinaciones de cobertura nacional (NCD) se hacen mediante un proceso basado en evidencias. Abajo puede encontrar una breve descripción de cada NCD. Es posible que haya calificaciones o restricciones sobre los procedimientos mencionados abajo.

Para obtener información más detallada sobre cada una de las NCD, incluyendo restricciones y requisitos, haga clic en el enlace después de cada NCD o llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados o TTY/TDD 1-800-718-IEHP (4347).

(Entrada en vigor: 28 de septiembre de 2016) 
(Fecha de implementación: 2 de octubre de 2017 – para diseño y codificación; 1 de enero de 2018 – para pruebas e implementación)

Según la recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), CMS emitió una Determinación de Cobertura Nacional (NCD) que amplía la cobertura para incluir la detección de la infección por HBV. Antes, las pruebas de detección de HBV y su repetición solo estaban cubiertas para mujeres embarazadas. 

El virus de la hepatitis B (HBV) se transmite por exposición a fluidos corporales. Ataca el hígado y causa inflamación. Las personas infectadas pueden tener síntomas como náuseas, anorexia, cansancio, fiebre y dolor abdominal, o es posible que no tengan síntomas. Una infección aguda por HBV podría avanzar y causar complicaciones potencialmente mortales.

El USPTF determinó que las pruebas de detección de HBV permiten la intervención temprana que puede ayudar a disminuir el contagio de la enfermedad y su transmisión y, mediante el tratamiento, mejorar los resultados intermedios para los infectados.

¿Qué está cubierto?

Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 09/28/2016, los CMS cubren las pruebas de detección de infección por HBV.

¿Quiénes están cubiertos?

Los beneficiarios de Medicare que cumplan cualquiera de los siguientes criterios:

• se considera que tienen un riesgo alto de infección; o
• están embarazadas.

Haga clic aquí para obtener más información sobre las evaluaciones de HBV. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 7 de diciembre de 2016) 
(Fecha de implementación: 27 de junio de 2017)

Los CMS han ampliado la determinación de cobertura nacional (NCD) para la PILD por LSS para que ahora cubra a los beneficiarios que están inscritos en un estudio longitudinal prospectivo aprobado por los CMS. Antes, la PILD por LSS estaba cubierta para beneficiarios inscritos solamente en ensayos clínicos controlados (RCT), prospectivos y aleatorizados aprobados por los CMS según el paradigma de cobertura con desarrollo de evidencia (CED). Ahora, la NCD cubrirá la PILD por LSS en los estudios longitudinales y RCT.

La LSS es un estrechamiento del canal espinal en la zona lumbar. La PILD es una descompresión posterior de la columna lumbar con guía por imágenes indirectas, sin ninguna visualización directa del área quirúrgica. En el procedimiento se extirpa una parte de la lámina para quitarle volumen al ligamento amarillo, lo que básicamente amplía el canal espinal en el área afectada.

¿Qué está cubierto?
Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 12/07/16, Medicare cubrirá la PILD según la CED para beneficiarios con LSS cuando se haga en un estudio clínico aprobado.

¿Quiénes están cubiertos?
Los beneficiarios de Medicare con LSS que estén participando en un estudio clínico aprobado.

Haga clic aquí para obtener más información sobre las evaluaciones mediante PILD por LSS. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 18 de enero de 2017) 
(Fecha de implementación: 29 de agosto de 2017 – para ediciones locales de MAC; 2 de enero de 2018 – para ediciones compartidas de MCS)

CMS emitió una Determinación de Cobertura Nacional (NCD) que amplía la cobertura para incluir marcapasos sin cables cuando los procedimientos se hacen en estudios de Cobertura con Desarrollo de Evidencia (CED) aprobados por CMS. 

Los marcapasos sin cables se colocan en el corazón por medio de un catéter, y funcionan del mismo modo que otros marcapasos ventriculares transvenosos de una sola cámara. El marcapasos sin cables elimina la necesidad de un bolsillo para el dispositivo y de la inserción de un electrodo, que son elementos integrales de los sistemas de marcapasos tradicionales. La eliminación de estos elementos quita una importante fuente de complicaciones asociadas a los sistemas de marcapasos tradicionales mientras se dan beneficios similares. Los marcapasos sin cables se colocan en el corazón por medio de un catéter, y funcionan del mismo modo que otros marcapasos ventriculares transvenosos de una sola cámara. Antes del 18 de enero de 2017, no había ninguna determinación de cobertura nacional (NCD) en vigor.

¿Qué está cubierto?
Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 01/18/17, Medicare cubrirá los marcapasos sin cables según la CED cuando los procedimientos se hagan en estudios aprobados por los CMS.

¿Quiénes están cubiertos?
Los beneficiarios de Medicare que necesiten un marcapasos y que estén participando en un estudio clínico aprobado.

Haga clic aquí para obtener más información sobre los marcapasos sin cables. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 3 de abril de 2017) 
(Fecha de implementación: 18 de diciembre de 2017)

Los CMS revisaron el Capítulo 1, Sección 20.29, Apartado C, Aplicación tópica de oxígeno, para eliminar la exclusión de este tratamiento.  Se actualizó para que los contratistas locales pueden determinar la cobertura para la aplicación tópica de oxígeno para el tratamiento de heridas crónicas.    

¿Qué está cubierto?
Aplicación tópica de oxígeno para el cuidado de heridas crónicas.

¿Quiénes están cubiertos?
Los beneficiarios de Medicare pueden tener cobertura con una determinación de cobertura afirmativa.

Haga clic aquí para obtener más información sobre las aplicaciones tópicas de oxígeno. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 25 de mayo de 2017)
(Fecha de implementación: 2 de julio de 2018)

Los CMS han agregado una nueva sección, la sección 20.35, al capítulo 1, Terapia de ejercicios supervisados (SET) para enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática.  Se concluyó que las investigaciones de alta calidad muestran la eficacia de la SET por sobre opciones de tratamiento más invasivas, y los beneficiarios que sufran de claudicación intermitente (un síntoma frecuente de la PAD) ahora tienen derecho a un tratamiento inicial.

¿Qué está cubierto?

Los beneficiarios elegibles tienen derecho a 36 sesiones en un período de 12 semanas después de reunirse con el médico responsable del tratamiento de la PAD y de recibir una remisión. 

El programa de SET debe:

• incluir sesiones de 30-60 minutos de un programa de ejercicios terapéuticos/entrenamiento para la PAD;
• hacerse en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios o el consultorio del médico;
• ser proporcionado por personal auxiliar calificado necesario para asegurar que los beneficios excedan los daños, y capacitado en terapia de ejercicios para la PAD; y
• hacerse bajo la supervisión directa de un médico.

¿Quiénes están cubiertos?

Los beneficiarios de Medicare a los que se les haya diagnosticado enfermedad arterial periférica sintomática y que se beneficiarían con esta terapia.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la terapia de ejercicios supervisados (Supervised Exercise Therapy, SET) para la enfermedad arterial periférica (Peripheral Artery Disease, PAD) sintomática. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 10 de abril de 2017)
(Fecha de implementación: 10 de diciembre de 2018)

Los CMS han agregado una nueva sección, la sección 220.2, al capítulo 1, parte 4 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare, titulado Imágenes de resonancia magnética (MRI). Según las instrucciones de uso de la FDA en un entorno de MRI, las MRI estarán cubiertas para los beneficiarios en determinadas condiciones.

¿Qué está cubierto?

A partir del 10 de abril de 2018, las MRI estarán cubiertas cuando se usen de acuerdo con las indicaciones de uso de la FDA en un entorno de MRI.

Cuando no haya indicaciones específicas de la FDA para uso en un entorno de MRI, la cobertura solo se proporciona en condiciones específicas, incluyendo las siguientes:

• Potencia de campo de MRI de 1.5 Teslas usando el modo de operación normal.
• El sistema del marcapasos implantado (PM), desfibrilador cardioversor implantable (implantable cardioverter defibrillator, ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (cardiac resynchronization therapy pacemaker, CRT-P) y desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (cardiac resynchronization therapy defibrillator, CRT-D) no tiene cables sueltos, fracturados ni epicárdicos.
• El centro ha implementado una lista de verificación específica.

¿Quiénes están cubiertos?

Beneficiarios de Medicare con un marcapasos implantado (PM), desfibrilador cardioversor implantable (ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) y desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D).

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de MRI. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 31 de julio de 2023)
(Fecha de implementación: 31 de julio de 2023)

¿Qué está cubierto?:

Un ICD es un dispositivo electrónico para diagnosticar y tratar taquiarritmias ventriculares (VT) potencialmente mortales, que ha demostrado una mejora en las tasas de supervivencia y reducción de las muertes por problemas del corazón en determinados pacientes. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medical Services, CMS) cubrirán reclamos con fechas de servicio efectivas del 15 de febrero de 2018 o posteriores.

¿Quiénes están cubiertos?:

Los beneficiarios que cumplan los criterios de cobertura, si se determina que son elegibles. Se cubrirán los ICD para pacientes con las siguientes indicaciones:

• historia personal de VT sostenida o paro cardiaco debido a fibrilación ventricular (Ventricular Fibrillation, VF), con:
  • Un episodio de VT (espontáneo o inducido por un estudio de electrofisiología [electrophysiology, EP]), no asociado a un infarto de miocardio (myocardial infraction, MI) (ataque cardiaco) y no debido a una causa de corto plazo o reversible.
  • Un episodio de paro cardiaco debido a VF, no debido a una causa de corto plazo o reversible.
• Antecedentes de MI y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) medida de 0.03 o menos y que no cumplan las indicaciones no cubiertas abajo.
• Miocardiopatía isquémica dilatada grave sin historia de VT sostenida ni paro cardiaco debido a VF, e insuficiencia cardiaca de clase II o III según la New York Heart Association (NYHA) con una LVEF igual o inferior al 35 % y que no cumplan las indicaciones no cubiertas abajo.
• Miocardiopatía no isquémica dilatada grave, sin historia de paro cardiaco debido a VT ni VT sostenida, insuficiencia cardiaca de clase II o III según la NYHA, LVEF igual o inferior al 35 % y uso de terapia médica óptima por un mínimo de tres (3) meses. Los pacientes no deben cumplir las indicaciones mencionadas abajo para esta indicación. 
• Trastornos genéticos o familiares (historia familiar) documentados con un alto riesgo de taquiarritmias potencialmente mortales, pero no limitados al síndrome del QT largo ni a la miocardiopatía hipertrófica (engrosamiento del músculo del corazón).
• ICD existente que se deba reemplazar debido a la duración de la batería, indicador de reemplazo electivo (ERI) o funcionamiento defectuoso.

Para los pacientes mencionados en los puntos 2 al 5, es necesario hacer una consulta formal de toma de decisiones compartidas antes de la implantación inicial, según las NCD.

¿Quién no está cubierto?:

No se cubrirán los ICD para pacientes con las siguientes indicaciones:

• Los pacientes que cumplan las indicaciones mencionadas en los puntos 2 al 4, no deberán tener ninguna de las indicaciones mencionadas en las NCD que harían que su tratamiento no estuviese cubierto.

Consulte la sección 20.4 del Manual de NCD para conocer los criterios de cobertura adicionales.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de IDC. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 27 de enero de 20) 
(Fecha de implementación: 13 de noviembre de 2020)

Los CMS han actualizado el capítulo 1, parte 2, sección 90.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para incluir pruebas de NGS para cáncer de línea germinal (hereditario) cuando se cumplan requisitos específicos, y han actualizado los criterios para la cobertura del cáncer somático (adquirido).

¿Qué está cubierto?:

Para las fechas de servicio a partir del 27 de enero de 2020, los CMS han determinado que la NGS, como análisis de laboratorio de diagnóstico, es razonable y necesaria, y se cubre a nivel nacional para pacientes con cáncer de línea germinal (hereditario) cuando se hace en un laboratorio con certificación según la CLIA, cuando lo ordena un médico tratante y cuando se cumplen requisitos específicos.

¿Quiénes están cubiertos?:

Beneficiarios con cáncer somático (adquirido) o cáncer de línea germinal (hereditario) cuando se hace en un laboratorio con certificación de las Enmiendas a la Ley de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA), cuando lo ordena un médico tratante y cuando se cumplen todos los siguientes requisitos:

Para cáncer somático (adquirido):

• El beneficiario:
  • tiene cáncer recurrente, recidivante, refractario, metastásico o en estado avanzado III o IV;
  • no se ha hecho antes la misma prueba usando NGS para el mismo contenido genético de cáncer; y
  • decidió recibir un tratamiento adicional para el cáncer (p. ej., quimioterapia terapéutica).
• El análisis de laboratorio de diagnóstico que usa NGS debe:
  • tener la aprobación o autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food & Drug Administration, FDA) como diagnóstico in vitro complementario;
  • tener indicación aprobada o autorizada por la FDA para su uso en el cáncer de ese paciente; y
  • darle los resultados al médico tratante para control del paciente usando una plantilla de reporte para especificar las opciones de tratamiento.

Para cáncer de línea germinal (hereditario):

• El beneficiario:
  • cáncer de ovario o de mama; y
  • tiene una indicación clínica para pruebas de cáncer de línea germinal (hereditario) por cáncer hereditario de los senos o de los ovarios;
  • tiene un factor de riesgo para cáncer de los senos o de los ovarios de línea germinal (hereditario); y
  • no se ha hecho antes la misma prueba de la línea germinal usando NGS para el mismo contenido genético de la línea germinal.
• El análisis de laboratorio de diagnóstico que usa NGS debe:
  • tener aprobación o autorización de la FDA; y
  • darle los resultados al médico tratante para control del paciente usando una plantilla de reporte para especificar las opciones de tratamiento.

Los contratistas administrativos de Medicare (Medicare Administrative Contractors, MAC) pueden determinar la cobertura de la NGS como un examen de diagnóstico cuando se cumplan criterios específicos adicionales.

Haga clic aquí para obtener información sobre la cobertura de la secuenciación de nueva generación. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Fecha de entrada en vigencia: 11 de octubre de 2023)

(Fecha de implementación: 13 de mayo de 2024)

Qué está cubierto:

A partir del 11 de octubre de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) actualizaron la sección 20.7 del Manual de determinaciones de cobertura nacional (National Coverage Determination, NCD) que proporciona información adicional sobre la cobertura relacionada con la angioplastia transluminal percutánea (Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA). La PTA está cubierta en los siguientes casos con el fin de mejorar el flujo de sangre a través del segmento enfermo de un vaso con el fin de dilatar lesiones de las arterias periféricas, renales y coronarias. 

Quiénes están cubiertos:

La PTA está cubierta bajo las siguientes condiciones: 

1. Tratamiento de lesiones obstructivas ateroescleróticas cuando se cumple alguna de las siguientes condiciones:
   
   • Tratamiento de lesiones en las extremidades inferiores o superiores sin incluir los vasos de la cabeza o cuello
   • Tratamiento de una arteria coronaria única para pacientes cuyo tratamiento alternativo probable es la cirugía de derivación coronaria y que cumplen con las características descritas en esta determinación de cobertura
   • Tratamiento de las arterias renales para pacientes en los que probablemente exista una respuesta inadecuada a un manejo médico exhaustivo de los síntomas y para quienes la cirugía es la alternativa probable
   • Tratamiento de fístulas e injertos de diálisis arteriovenosa cuando se realiza mediante un método venoso o arterial
2. Cuando sea concurrente con la colocación de un stent carotídeo en ensayos clínicos de exención de dispositivos de investigación (Investigational Device Exemption, IDE) de categoría B aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA)
3. Cuando sea concurrente con la colocación de un stent carotídeo en estudios posteriores a la aprobación aprobados por la FDA 
4. Cuando sea concurrente con la colocación de un stent carotídeo en pacientes con alto riesgo de endarterectomía carotídea (Carotid Endarterectomy, CEA)
   • Cumplir los requisitos de estenosis de la arteria carótida descritos en esta determinación de cobertura, incluidos los requisitos de valoración y evaluación.
   • El profesional debe incluir al miembro en una conversación formal para una toma de decisiones compartida.
   • Las instalaciones también deben establecer y mantener estándares institucionales y médicos para garantizar que respaldan un programa especializado en stents carotídeos.
5. Cuando sea concurrente con la colocación de un stent intracraneal en ensayos clínicos de IDE de categoría B aprobados por la FDA

Uso sin cobertura:

Todas las demás indicaciones para una PTA con o sin colocación de stent para tratar lesiones obstructivas de las arterias vertebrales y cerebrales siguen sin estar cubiertas, ya que no se ha determinado la seguridad y la eficacia de estos procedimientos.  Una PTA sin colocación de stent que no haya sido determinada específicamente como cubierta por los CMS también sigue sin estar cubierta.

Para obtener más información sobre la PTA, haga clic aquí.

(Entrada en vigor: 21 de junio de 2019)
(Fecha de implementación: 12 de junio de 2020)

Los CMS han actualizado el capítulo 1, sección 20.32 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubrirán el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVR) según la cobertura con desarrollo de evidencia (Coverage with Evidence Development, CED), cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Qué está cubierto?:

A partir del 21 de junio de 2019, los CMS cubrirán el TAVR según la CED cuando el procedimiento tenga que ver con el tratamiento de la estenosis sintomática de la válvula aórtica y según la indicación aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso con un dispositivo aprobado, o en estudios clínicos cuando se cumplan los criterios, además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de NCD.

¿Quiénes están cubiertos?:

Este servicio se cubrirá cuando el TAVR se use para el tratamiento de la estenosis sintomática de la válvula aórtica según las indicaciones aprobadas por la FDA y se cumplan las siguientes condiciones:

• La FDA aprobó la solicitud de comercialización (premarket approval, PMA) del procedimiento y el sistema de implantación para la indicación aprobada por la FDA para ese sistema.
• El paciente está bajo el cuidado de un equipo de atención cardíaca formado por un cirujano cardíaco, un cardiólogo intervencionista y diversos proveedores, enfermeros y personal de investigación.
• El cardiólogo intervencionista y el cirujano cardíaco del equipo deben trabajar juntos en los aspectos relacionados del TAVR.
• El hospital donde se haga el TAVR debe tener diversas calificaciones y programas implementados.
• El registro deberá recoger los datos necesarios y tener un plan de análisis por escrito para tratar diversas cuestiones.

Este servicio se cubrirá cuando el TAVR no se incluya expresamente como una indicación aprobada por la FDA, pero cuando se haga dentro de un estudio clínico y se cumplan las siguientes condiciones:

• El cardiólogo intervencionista y el cirujano cardíaco del equipo deben trabajar juntos en los aspectos relacionados del TAVR.
• El estudio de investigación clínica debe evaluar críticamente la calidad de vida de cada paciente antes y después del TAVR durante 1 año como mínimo, pero también debe tratar otras cuestiones.
• El estudio clínico debe cumplir todos los estándares de integridad científica y relevancia para la población de Medicare.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la NGS. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 2 de julio de 2019)
(Fecha de implementación: 16 de junio de 2020)

Los CMS han actualizado el capítulo 1, sección 20.19 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubrirán el monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Qué está cubierto?:

A partir del 2 de julio de 2019, los CMS cubrirán el monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) cuando se sospeche que los beneficiarios tienen hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada, además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de NCD. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

¿Quiénes están cubiertos?:

Este servicio se cubrirá cuando el monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) se use para diagnosticar hipertensión cuando se sospecha hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada y se cumplan las siguientes condiciones:

El dispositivo de ABPM debe:

• ser capaz de producir gráficos estandarizados de mediciones de presión arterial durante 24 horas con demarcación de ventanas de día y noche y de bandas de presión;
• entregarse a los pacientes con instrucciones verbales y escritas, y se debe hacer una prueba de funcionamiento en el consultorio del médico; y
• ser interpretado por el médico tratante o un proveedor de asistencia médica tratante que no sea médico.

La cobertura de otras indicaciones para el ABPM queda a discreción de los contratistas administrativos de Medicare.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura del monitoreo ambulatorio de presión arterial. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 21 de enero de 2020)
(Fecha de implementación: 5 de octubre de 2020)

Los CMS han actualizado el capítulo 1, sección 30.3.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubrirán la acupuntura para lumbalgia crónica (cLBP) cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Qué está cubierto?:

A partir del 21 de enero de 2020, los CMS cubrirán la acupuntura para lumbalgia crónica (cLBP) por hasta 12 visitas en 90 días y 8 sesiones adicionales para los beneficiarios que muestren una mejora, además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de NCD. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

¿Quiénes están cubiertos?:

Este servicio se cubrirá solamente para beneficiarios a los que les diagnostiquen lumbalgia crónica (cLBP) cuando se cumplan las siguientes condiciones:

• Para tomar esta decisión, la cLBP debe:
  • haber durado 12 semanas o más;
  • ser inespecífica, sin una causa sistémica identificable (es decir, no está asociada a una enfermedad metastásica, inflamatoria, infecciosa, etc.);
  • no estar asociada a una cirugía; y
  • no estar asociada al embarazo.
• Se cubrirán 8 sesiones adicionales para pacientes que muestren una mejora.
• No se podrán administrar más de 20 tratamientos de acupuntura al año.
• Se deben suspender los tratamientos si el paciente no mejora o tiene un retroceso.

Medicare no cubre ningún tipo de acupuntura por cualquier condición que no sea la cLBP, incluyendo la punción seca.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de acupuntura para la lumbalgia crónica. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 15 de febrero de 2020)
(Fecha de implementación: 22 de julio de 2020)

Los CMS han actualizado el capítulo 1, sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubrirán la estimulación del nervio vago (VNS) para la depresión resistente al tratamiento cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Qué está cubierto?:

A partir del 15 de febrero de 2020, los CMS cubrirá dispositivos de estimulación del nervio vago (VNS) aprobados por la FDA para la depresión resistente al tratamiento con la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) en ensayos clínicos aprobados por los CMS, además de los criterios de cobertura que se describen en el Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

¿Quiénes están cubiertos?:

Los beneficiarios que participen en estudios clínicos aprobados por los CMS, que reciban estimulación del nervio vago (VNS) para la depresión resistente al tratamiento y que cumplan los siguientes requisitos:

• El tratamiento se administra como parte de un ensayo aprobado por los CMS mediante la cobertura con desarrollo de evidencia (CED). Se pueden encontrar los criterios de ensayo clínico detallados en la sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional.
• El estudio clínico debe ocuparse de determinar si el tratamiento con VNS mejora los resultados médicos para la depresión resistente al tratamiento comparado con un grupo de control, respondiendo todas las preguntas de investigación que se incluyen en la sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional.

Criterios para los pacientes:     

• Se deben usar los siguientes criterios para identificar a un beneficiario que tiene depresión resistente al tratamiento:
  • El beneficiario debe estar en un episodio depresivo mayor por al menos dos años o haber tenido al menos cuatro episodios, incluyendo el episodio actual.
  • La enfermedad depresiva del paciente cumple un criterio mínimo de cuatro tratamientos previos fallidos con dosis y duración adecuadas según medición con una herramienta diseñada para este fin.
  • El paciente tiene un episodio depresivo mayor, según la medición con una escala de evaluación de la depresión recomendada por directrices recomendada en dos visitas en un plazo de 45 días antes de la implantación del dispositivo de VNS.
• Los pacientes deben mantener un régimen de medicación estable durante al menos cuatro semanas antes de la implantación del dispositivo.
• Si se incluyen pacientes con trastorno bipolar, la enfermedad debe caracterizarse con cuidado.
• Los pacientes no deben tener:
  • historia actual ni pasada de características psicóticas en ningún MDE;
  • historia actual ni pasada de esquizofrenia ni trastorno esquizoafectivo;
  • historia actual ni pasada de cualquier otro trastorno psicótico;
  • historia actual ni pasada de trastorno bipolar de ciclo rápido;
  • diagnóstico secundario actual de delirio, demencia, amnesia u otro trastorno cognitivo;
  • intención suicida actual;
  • tratamiento con otro dispositivo en investigación ni medicamentos en investigación.
• Los CMS revisan los estudios para determinar si cumplen los criterios mencionados en la Sección 160.18 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional.
• Indicaciones no cubiertas a nivel nacional
  • La VNS no está cubierta para el tratamiento de TRD cuando se administra fuera de un estudio de CED aprobado por los CMS.
  • Todas las demás indicaciones de la VNS para el tratamiento de la depresión no están cubiertas a nivel nacional.
• Los pacientes que tengan implantado un dispositivo de VNS por TRD pueden recibir un reemplazo del dispositivo de VNS si es necesario debido al agotamiento de la vida de la batería o cualquier funcionamiento defectuoso relacionado con el dispositivo.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la estimulación del nervio vago. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 7 de agosto de 2019)
(Fecha de implementación: 20 de septiembre de 2021)

Los CMS han actualizado la sección 110.24 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare para incluir la cobertura de la terapia con linfocitos T con receptores quiméricos de antígenos (CAR) cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Qué está cubierto?:

Para las fechas de servicio a partir del 7 de agosto de 2019, los CMS cubren el tratamiento autólogo para el cáncer con linfocitos T que expresen al menos un receptor quimérico de antígenos (CAR) cuando se administre en centros médicos inscritos en las Estrategias de Evaluación y Mitigación de Riesgos (Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Quiénes están cubiertos?:

Los beneficiarios que reciban tratamiento autólogo para el cáncer con linfocitos T que expresen al menos un receptor quimérico de antígenos (CAR), cuando se cumplan todos los requisitos siguientes:

• El tratamiento autólogo es para el cáncer, con linfocitos T que expresen al menos un receptor quimérico de antígenos (CAR).
• El tratamiento se administra en un centro médico inscrito en las REMS de la FDA.
• La terapia se usa para una indicación médicamente aceptada, que se define como el uso para una indicación aprobada por la FDA según la etiqueta de ese producto o el uso que tiene apoyo de uno o más compendios aprobados por los CMS.

Uso no cubierto:

No se cubre el uso de linfocitos T autólogos sin aprobación de la FDA que expresen al menos un CAR, o cuando no se cumplan los requisitos de cobertura.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la terapia con linfocitos T con receptores quiméricos de antígenos (CAR). Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 19 de enero de 2021) 
(Fecha de implementación: 4 de octubre de 2021) 

¿Qué está cubierto?:

A partir del 19 de enero de 2021, los CMS han determinado que las pruebas de biomarcadores basados en la sangre son un examen apropiado de diagnóstico de cáncer colorrectal una vez cada 3 años para beneficiarios de Medicare cuando se cumplen determinados requisitos. 

¿Quiénes están cubiertos?:

Los beneficiarios de Medicare tendrán cubierto un examen de diagnóstico de cáncer colorrectal basado en la sangre una vez cada 3 años cuando lo ordene un médico tratante y se cumplan las siguientes condiciones:

• el procedimiento se haga en un laboratorio con certificación según la Ley de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (Clinical Laboratory Improvement Act, CLIA);
• El paciente: 
  • tenga entre 50 y 85 años;
  • sea asintomático (sin señales ni síntomas de enfermedad colorrectal, incluyendo, por ejemplo, dolor gastrointestinal en la parte baja del abdomen, sangre en las heces, resultado positivo en la prueba de sangre oculta en heces o la prueba inmunoquímica fecal); y
  • tenga un riesgo promedio de tener cáncer colorrectal (sin historia personal de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal ni enfermedad inflamatoria intestinal, incluyendo enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa; sin historia familiar de cáncer colorrectal ni pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar ni cáncer colorrectal hereditario no poliposo).
• El examen de diagnóstico debe tener todo lo siguiente:
  • autorización de comercialización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) con una indicación para diagnóstico de cáncer colorrectal; y
  • características de desempeño comprobadas para un examen de diagnóstico con una sensibilidad superior o igual al 74 %, y una especificidad superior o igual al 90 % en la detección de cáncer colorrectal comparado con el estándar reconocido (en este momento, la colonoscopia es el aceptado), según los estudios esenciales incluidos en las instrucciones de uso de la FDA.

¿Qué no está cubierto?

• Todas las demás indicaciones para el diagnóstico de cáncer colorrectal que no se especifiquen en las reglamentaciones o en la Determinación de Cobertura Nacional arriba, incluyendo:
  • Todas las pruebas de detección de ADN, a partir del 28 de abril de 2008 hasta el 8 de octubre de 2014. Para las fechas de servicio a partir del 9 de octubre de 2014, todos los demás exámenes de diagnóstico de ADN en heces no especificados arriba siguen sin cobertura a nivel nacional.
  • Colonografía de diagnóstico por tomografía computarizada (computed tomographic colonography, CTC) de diagnóstico, en vigor a partir del 12 de mayo de 2009.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la NGS. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 1 de diciembre de 2020)
(Fecha de implementación: 27 de julio de 2021)

¿Qué está cubierto?:
Para las fechas de servicio a partir del 1 de diciembre de 2020, los CMS han actualizado la sección 20.9.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir los dispositivos de asistencia ventricular (VADs) cuando se reciben en centros con credenciales de una organización aprobada por los CMS y cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Quiénes están cubiertos?:
Beneficiarios que reciban tratamiento para la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular (VAD), cuando se cumplan los siguientes requisitos:

• El dispositivo se use después de una cardiotomía (período después de una cirugía de corazón abierto) para apoyar la circulación sanguínea.
  • El dispositivo debe estar aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para este fin.
• Reciban un dispositivo de asistencia ventricular izquierdo (LVAD) si esta aprobado por la FDA para uso de corto o largo plazo para apoyo circulatorio mecánico para beneficiarios con insuficiencia cardíaca que cumplan los siguientes requisitos:
  • tengan insuficiencia cardíaca de Clase IV de la New York Heart Association (NYHA);
  • tengan una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) ≤ 25 %; y
  • sean dependientes de inotrópicos O tengan un índice cardíaco (CI) < 2.2 L/min/m2, mientras no estén consumiendo inotrópicos, y cumplan uno de los siguientes:
    • estén bajo un control médico óptimo, basado en las directrices de prácticas para insuficiencia cardíaca actuales durante al menos 45 de los últimos 60 días y no estén respondiendo; o
    • tengan insuficiencia cardíaca avanzada durante al menos 14 días y dependan de una bomba de globo intraaórtico (IABP) o apoyo circulatorio mecánico temporal similar durante al menos 7 días.
• Los beneficiarios deben estar bajo control de un equipo de profesionales médicos que cumplan los requisitos mínimos en el Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional.
• Los establecimientos deben tener credenciales de una organización aprobada por los CMS.

Uso no cubierto:

Todas las demás indicaciones para el uso de los VAD que no se mencionen siguen sin cobertura, excepto en el contexto de los ensayos clínicos con exención de dispositivos en investigación de categoría B (Título 42 del CFR 405) o como costo de rutina en ensayos clínicos definidos en la sección 310.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD).

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de dispositivos de asistencia ventricular (VAD). Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 13 de abril de 2021)
(Fecha de implementación: 14 de febrero de 2022)

¿Qué está cubierto?:

Para las fechas de servicio a partir del 13 de abril de 2021, los CMS han actualizado la sección 270.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir el plasma rico en plaquetas (Platelet-Rich Plasma, PRP) autólogo (obtenido de la misma persona) cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Quiénes están cubiertos?:

Los beneficiarios que reciban tratamiento durante 20 semanas para heridas diabéticas crónicas que no cicatricen, cuando se prepare con un dispositivo autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de heridas exudantes (sangrantes, purulentas, supurantes, etc.) que afecten a la piel.

Uso no cubierto:

Se considera que los siguientes usos no están cubiertos:

• uso de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) autólogo para el tratamiento de heridas cutáneas (que afecten a la piel) crónicas que no cicatricen;
• becaplermin, un factor de crecimiento no autólogo para heridas subcutáneas (debajo de la piel) crónicas que no cicatricen;
• tratamiento con plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo para heridas quirúrgicas agudas cuando se aplique directamente sobre la incisión cerrada o para heridas abiertas.

Otros:

Los contratistas administrativos locales de Medicare determinarán la cobertura para el tratamiento después de las 20 semanas, o para todas las demás heridas crónicas que no cicatricen.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 31 de julio de 2023)
(Fecha de implementación: 31 de julio de 2023)

¿Qué está cubierto?:

Para las fechas de servicio a partir del 19 de enero de 2021, los CMS han actualizado la sección 20.33 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir la reparación transcatéter borde a borde (TEER) por regurgitación de la válvula mitral cuando se cumplan requisitos específicos.

¿Quiénes están cubiertos?:

Los beneficiarios que reciban tratamiento para la reparación transcatéter borde a borde (TEER) cuando se cumpla cualquiera de las siguientes condiciones:

1. Para el tratamiento de regurgitación de la válvula mitral (mitral regurgitation, MR) (un tipo de enfermedad de las válvulas del corazón) sintomática de moderada a grave, cuando el paciente todavía tenga síntomas, a pesar de recibir dosis estables de terapia médica dirigida según las directrices (guideline directed medical therapy, GDMT) al máximo tolerado y terapia de resincronización cardiaca (tratamiento para ayudar a corregir problemas del ritmo cardiaco), cuando corresponda y se cumpla lo siguiente:
   1. el tratamiento sea una indicación con aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA);
   2. el procedimiento se use con un sistema de TEER de válvula mitral que haya aprobación de la solicitud la comercialización por parte de la FDA.
   3. El beneficiario está bajo el cuidado de un equipo de atención cardiaca que cumple los requisitos mencionados en esta determinación de cobertura.  
   4. Se debe evaluar al paciente para determinar si es apto para la reparación; esto se debe documentar y la documentación se debe poner a disposición de los otros miembros del equipo de tratamiento cardiaco que cumplan los requisitos de esta determinación. Para pacientes con MR funcional, el cardiólogo debe documentar los síntomas persistentes de acuerdo con esta determinación de cobertura.
   5. Un cardiólogo intervencionista o un cirujano cardiaco del equipo de atención cardiaca deben hacer el procedimiento de acuerdo con los requisitos de esta determinación de cobertura.
      1. Todos los médicos que participen en el procedimiento deben haber recibido una capacitación específica sobre el dispositivo de parte del fabricante del dispositivo.
   6. El procedimiento debe hacerse en un hospital con infraestructura y experiencia que cumpla los requisitos de esta determinación de cobertura.
   7. El equipo de atención cardiaca debe participar en el registro nacional y hacer un seguimiento de los resultados según los requisitos de esta determinación.
2. Las TEER de la válvula mitral se cubren para otros usos que no figuran como indicaciones aprobadas por la FDA cuando se hacen en un estudio clínico y se cumplen los requisitos mencionados en esta determinación de cobertura.  

Uso no cubierto:

Se considera que los siguientes usos no están cubiertos:

• Tratamiento para pacientes con comorbilidades existentes que impedirían el beneficio del procedimiento.
• Tratamiento para pacientes con estenosis aórtica grave sin tratar.

Otros:

Esta determinación vencerá diez años después de la fecha de entrada en vigor si no se reconsidera durante este período.  Una vez vencida, los contratistas administrativos locales de Medicare (MAC) determinarán la cobertura.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la reparación transcatéter borde a borde (Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER) por regurgitación de la válvula mitral. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 15 de diciembre de 2017)
(Fecha de implementación: 17 de enero de 2022) 

Para las fechas de servicio a partir del 15 de diciembre de 2017, los CMS han actualizado la sección 220.6.19 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional aclarando que no hay indicaciones cubiertas a nivel nacional para la tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET).

Uso no cubierto:

Los servicios de tomografía por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis óseas del cáncer que se presten el 15 de diciembre de 2017 o después no están cubiertos a nivel nacional.

Otros

Es posible que esté cubierto el uso de otros trazadores radiofarmacéuticos para PET, a discreción de los contratistas administrativos locales de Medicare (MAC), cuando se usen según las indicaciones con aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de tomografías por emisión de positrones NaF-18 (NaF-18 PET) para identificar metástasis óseas del cáncer. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

La información en esta página está en vigor desde el 28 de diciembre de 2021
H5355_CMC_22_2746205 Aceptado

(Entrada en vigor: 27 de septiembre de 2021)
(Fecha de implementación: 3 de enero de 2023)

¿Qué está cubierto?:
A partir del 27 de septiembre de 2021, los CMS han actualizado la sección 240.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir la oxigenoterapia y el equipo de oxígeno para uso en el domicilio para condiciones agudas y crónicas, de corto o largo plazo, cuando un paciente tenga hipoxemia. Los CMS han actualizado la sección 240.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para modificar el período de cobertura inicial para pacientes en la sección D de NCD 240.2 de 120 días a 90 días, para que se alinee con el período obligatorio de 90 días.

¿Quiénes están cubiertos?:

Los beneficiarios que tengan hipoxemia (bajo nivel de oxígeno en sangre) cuando se cumplan TODAS (A, B y C) las siguientes:

A. La hipoxemia se basa en los resultados de un examen clínico ordenado y evaluado por el proveedor de asistencia médica tratante del paciente, que cumpla alguna de las siguientes:

    a. Un examen clínico que dé una medición de la presión parcial de oxígeno (PO2) en la sangre arterial.
        i. Las mediciones de PO2 pueden obtenerse mediante el oído o mediante pulsioxímetro.
        ii. El proveedor de asistencia médica tratante, un proveedor calificado o un proveedor de servicios de laboratorio puede obtener la PO2.
    b. Un examen clínico que mida los gases en la sangre arterial.
        i. Si los resultados de PO2 y gases en la sangre arterial son contradictorios, se prefieren los resultados de gases en la sangre arterial como fuente para determinar la necesidad médica.

B. El examen clínico debe hacerse en el momento de la necesidad:
    a. La presunción de que la oxigenoterapia en el domicilio mejorará la condición del paciente señala el momento de necesidad.
        i. Para pacientes hospitalizados, el momento de necesidad es en un plazo de 2 días después del alta.
        ii. En el caso de pacientes a los que no se les prescribió oxígeno inicialmente durante la estancia en el hospital, el momento de necesidad es cuando el proveedor de asistencia médica tratante identifique señales y síntomas de hipoxemia que puedan aliviarse con oxigenoterapia en el domicilio.

C. El diagnóstico del beneficiario se ajusta a uno de los siguientes grupos definidos abajo:
    a. Grupo I:
        i. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior, o saturación de oxígeno arterial de 88% o inferior, cuando se hace la prueba en reposo con aire ambiental; o,
        ii. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior, o saturación de oxígeno arterial de 88% o inferior, cuando se hace la prueba al dormir para pacientes con PO2 arterial de 56 mmHg o superior; o
        iii. Saturación de oxígeno arterial del 89 % o superior cuando está despierto; o mayor disminución del nivel de oxígeno que lo normal mientras duerme, representada por una disminución de PO2 arterial de más de 10 mmHg o una disminución de la saturación de oxígeno arterial de más del 5 %.

            a. El paciente también debe tener señales y síntomas de hipoxemia, como agitación nocturna, insomnio o deterioro del proceso cognitivo.

                1. Durante estos eventos, el oxígeno durante el sueño es el único tipo de unidad que se cubrirá.
                2. No se cubriría el oxígeno para la deambulación.
        iv. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior o saturación de oxígeno arterial del 88% o inferior cuando se hace la prueba durante el desempeño funcional del paciente o un ejercicio formal.
                1. Para un paciente que tiene PO2 arterial de 56 mmHg o superior, o una saturación de oxígeno arterial de 89 % o superior, en reposo y durante el día.
                2. Durante estos sucesos, el oxígeno suplementario se administra durante el ejercicio, si el uso de oxígeno mejora la hipoxemia que se comprobó durante el ejercicio cuando el paciente respiraba aire ambiental.
    b. Grupo II:
        i. Pacientes que tienen PO2 arterial de 56-59 mmHg, o con saturación de oxígeno en sangre arterial del 89 %, con cualquiera de las siguientes afecciones:
            1. Edema dependiente (hinchazón relacionada con la gravedad por el exceso de líquidos) que sugiere insuficiencia cardíaca congestiva; o
            2. Hipertensión pulmonar o cor pulmonale (presión alta en las arterias pulmonares), determinada midiendo la presión arterial pulmonar, escintigrafía sanguínea compartimentada, ecocardiograma o “P” pulmonar en EKG (onda P mayor que 3 mm en las derivaciones estándar II, III, o AVFL); o
            3. Eritrocitosis (aumento de glóbulos rojos) con hematocrito superior al 56%.
    c. Los contratistas administrativos de Medicare (MAC) revisarán los niveles de PO2 arterial de arriba y también tendrán en cuenta diversas mediciones de oxígeno que puedan ser resultado de factores como la edad del paciente, la pigmentación de la piel del paciente, el nivel de altitud y la capacidad de transporte de oxígeno reducida del paciente.

Uso no cubierto:
No se cubren las siguientes condiciones para oxigenoterapia ni equipo de oxígeno en el domicilio:

• angina de pecho (dolor en el pecho) sin hipoxemia;
• falta de aire sin cor pulmonale ni evidencia de hipoxemia;
• enfermedad vascular periférica grave que ocasione desaturación clínicamente evidente en una o más extremidades; o
• enfermedades terminales, a menos que afecten la capacidad de respirar del paciente.

Otros:
El MAC podrá determinar la cobertura necesaria para la oxigenoterapia en el domicilio para pacientes que no cumplan los criterios que se describieron arriba. La cobertura inicial para pacientes que tengan afecciones que no se describen arriba puede limitarse a una receta de menos de 90 días, o una cantidad de días menor que la indicada en la receta del proveedor de atención médica. El MAC puede renovar la oxigenoterapia si se considera médicamente necesario.

El MAC también puede aprobar el uso de sistemas de oxígeno de deambulación para beneficiarios que deambulen en su casa y se benefician de esta unidad sola o en conjunto con un sistema de oxígeno fijo.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura del uso de oxígeno en el domicilio. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 1 de enero de 2022)
(Fecha de implementación: 5 de julio de 2022)

¿Qué está cubierto?:

Para las fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2022, los CMS han actualizado la sección 180.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir tres horas de administración durante un año de terapia médica de nutrición (MNT) en pacientes con diagnóstico de enfermedad renal o diabetes, según se define en el Título 42 del CFR, artículo 410.130. La cobertura para años futuros es de dos horas para pacientes con un diagnóstico de enfermedad renal o diabetes.

Medicare cubrirá la MNT y capacitación sobre control personal de la diabetes para pacientes ambulatorios (DSMT) durante el año inicial y los siguientes, si el médico determina que el tratamiento es médicamente necesario, y siempre y cuando no se administre DSMT y MNT en la misma fecha.

Los dietistas y nutricionistas determinarán cuántas unidades se administrarán al día, y se deben cumplir los requisitos de esta NCD y del Título 42 del CFR, artículos 410.130 – 410.134. Las horas adicionales de tratamiento se consideran médicamente necesarias si un médico determina que ha habido un cambio en la afección, diagnóstico o régimen de tratamiento del paciente que requiera un ajuste en la orden de MNT u horas adicionales de atención.

¿Quiénes están cubiertos?:

Los beneficiarios con diagnóstico de enfermedad renal o diabetes, según se define en el Título 42 del CFR, artículo 410.130.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la terapia médica de nutrición (Medical Nutrition Therapy, MNT). Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 10 de febrero de 2022)
(Fecha de implementación: 3 de octubre de 2022) 

¿Qué está cubierto?:

Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 10 de febrero de 2022, los CMS cubrirán, mediante Medicare Parte B, una visita de orientación para el examen de diagnóstico de cáncer pulmonar y toma de decisiones compartida. Habrá disponible un examen de diagnóstico anual de cáncer pulmonar con LDCT si se cumplen criterios de elegibilidad específicos. 

Antes del primer examen de diagnóstico para cáncer pulmonar con LDCT del beneficiario, el beneficiario debe hacer una visita de orientación y toma de decisiones compartida que cumpla los criterios específicos.

¿Quiénes están cubiertos?:

Los miembros deben cumplir todos los criterios de elegibilidad siguientes: 

• tener entre 50 y 77 años de edad;
• ser asintomáticos (sin señales ni síntomas de cáncer pulmonar);
• haber fumado tabaco durante al menos 20 paquete-años (un paquete-año = fumar un paquete al día durante un año; 1 paquete = 20 cigarrillos);
• ser fumadores actualmente o haber dejado de fumar en el plazo de los últimos 15 años;
• recibir una orden para un examen de diagnóstico de cáncer pulmonar con LDCT.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura de la LDCT. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 7 de abril de 2022)
(Fecha de implementación: 12 de diciembre de 2022) 

¿Qué está cubierto?:
A partir del 7 de abril de 2022, CMS ha actualizado la sección 200.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD) para cubrir los anticuerpos monoclonales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA) cuando el criterio de cobertura de abajo se cumple. 

¿Quiénes están cubiertos?:
Los beneficiarios con enfermedad de Alzheimer (AD) pueden tener cobertura para el tratamiento cuando se cumplen las siguientes condiciones (A o B): 

1. El tratamiento se basa en la eficacia de un cambio en el criterio de valoración alternativo, como la reducción de amiloide. Se considera que el tratamiento tiene una probabilidad razonable de predecir un beneficio clínico y se administra en un ensayo controlado aleatorizado bajo la solicitud de un nuevo medicamento en investigación.
2. El tratamiento se basa en la eficacia de una medida directa de beneficio clínico en estudios comparativos prospectivos aprobados por CMS. Los datos de estudio para estudios comparativos prospectivos aprobados por CMS pueden recopilarse en un registro.
   1. Para los estudios aprobados por CMS, el protocolo, incluyendo el plan de análisis, debe cumplir los requisitos incluidos en esta NCD.
   2. Los estudios aprobados por CMS de un anticuerpo monoclonal dirigido contra el amiloide aprobado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer con base en la evidencia de eficacia de una medida directa de beneficio clínico deben tratar todas las preguntas incluidas en la sección B.4 de esta Determinación de Cobertura Nacional.
   3. Los estudios aprobados por CMS también deben cumplir los estándares de integridad científica identificados en la sección 5 de esta NCD por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ).

Haga clic aquí para obtener más información sobre el diseño del estudio y los requisitos de justificación. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

Uso no cubierto:
Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la EA dados fuera de un ensayo controlado aleatorio aprobado por la FDA, estudios aprobados por CMS o estudios respaldados por los NIH.

Otros:
N/C.

Haga clic aquí para obtener más información sobre los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (AD). Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 1 de enero de 2023)
(Fecha de implementación: 13 de noviembre de 2023)

¿Qué está cubierto?:

A partir del 1 de enero de 2023, CMS actualizó la sección 210.3 del Manual de NCD que da cobertura para las pruebas de detección de cáncer colorrectal (CRC) bajo la Parte B de Medicare.

¿Quiénes están cubiertos?:

Los beneficiarios que tengan al menos 45 años de edad o más pueden someterse a las siguientes pruebas cuando se cumplan todos los criterios de Medicare de esta determinación de cobertura nacional:

• Análisis de sangre oculta en heces (gFOBT) una vez cada 12 meses
• Cologuard™ - prueba de ADN en heces multiobjetivo (sDNA) una vez cada 3 años
• Pruebas de biomarcadores en sangre una vez cada 3 años

Uso no cubierto:
Todas las otras indicaciones para la detección del cáncer colorrectal que no se especifiquen de otro modo en la Ley del Seguro Social, las reglamentaciones o lo anterior siguen sin cobertura a nivel nacional. La no cobertura incluye específicamente lo siguiente:

1. Todas las pruebas de detección de ADN, a partir del 28 de abril de 2008 hasta el 8 de octubre de 2014. Para las fechas de servicio a partir del 9 de octubre de 2014, todos los demás exámenes de diagnóstico de ADN en heces no especificados arriba siguen sin cobertura a nivel nacional.
2. Colonografía de diagnóstico por tomografía computarizada (computed tomographic colonography, CTC) de diagnóstico, en vigor a partir del 12 de mayo de 2009.

Haga clic aquí para obtener más información sobre el monitoreo electroencefalográfico ambulatorio y los exámenes de detección de cáncer colorrectal. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 26 de septiembre de 2022)
(Fecha de implementación: 24 de marzo de 2023)

¿Qué está cubierto?:
A partir del 26 de septiembre de 2022, CMS actualizó la sección 50.3 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD) que amplía la cobertura de los implantes cocleares para el tratamiento de la pérdida auditiva bilateral pre o poslingüística, neurosensorial, de moderada a profunda cuando la persona demuestra un beneficio limitado de la amplificación bajo la Parte B de Medicare.

¿Quiénes están cubiertos?:
Beneficiarios que demuestren un beneficio limitado de la amplificación. El beneficio limitado de la amplificación se define por puntajes de prueba de menos o igual al 60% correcto en la condición auditiva con la mejor ayuda, en pruebas grabadas de reconocimiento de oraciones abiertas. Los siguientes criterios también deben cumplirse como se describe en la NCD:

• Diagnóstico de deficiencia auditiva neurosensorial bilateral de moderada a profunda con beneficio limitado
• Capacidad cognitiva para usar pistas auditivas y voluntad de someterse a un programa prolongado de rehabilitación.
• Ausencia de infección del oído medio, una luz coclear accesible que es estructuralmente adecuada para la implantación y ausencia de lesiones en el nervio auditivo y las áreas acústicas del sistema nervioso central.
• No hay riesgos indicados para la cirugía que se determinen dañinos o desaconsejables
• El dispositivo debe usarse según el etiquetado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)

Uso no cubierto:
Los beneficiarios que no cumplan todos los criterios para los implantes cocleares no se consideran elegibles para la cobertura de Medicare, excepto para los ensayos clínicos aprobados por la FDA, como se describe en la NCD.

Haga clic aquí para obtener más información sobre el implante coclear. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

La información en la página está actualizada al 2 de marzo de 2023
H8894_DSNP_23_3879734_M Aceptado

(Entrada en vigor: 31 de julio de 2023)
(Fecha de implementación: 31 de julio de 2023)

¿Qué está cubierto?:

El 31 de julio de 2023, los CMS publicaron la sección 190.1 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que da cobertura para las pruebas de histocompatibilidad (compatibilidad entre los tejidos de diferentes personas).  La prueba determina la compatibilidad o tipifica el antígeno leucocitario humano (human leucocyte antigen, HLA), un tipo de marcador en las células del cuerpo.

¿Quiénes están cubiertos?:

La prueba se considera segura y eficaz cuando se hace en beneficiarios que cumplen uno de los siguientes criterios:

• Están preparándose para un trasplante de riñón.
• Están preparándose para un trasplante de médula ósea.
• Están preparándose para transfusiones de plaquetas sanguíneas (en especial cuando se hacen múltiples infusiones).
• Miembros que se sospeche que tienen espondilitis anquilosante, un tipo de artritis que causa inflamación en las articulaciones y los ligamentos de la columna.

Las pruebas de histocompatibilidad están cubiertas cuando se consideren razonables y necesarias para beneficiarios que cumplan uno de los tres primeros puntos mencionados arriba.  La prueba también estaría cubierta para la espondilitis anquilosante en casos en los que otros métodos de diagnóstico no serían apropiados o arrojarían resultados inconcluyentes.

Uso no cubierto:

Indicaciones que no cumplan los requisitos de cobertura mencionados arriba.

Haga clic aquí para obtener más información sobre las pruebas de histocompatibilidad. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

(Entrada en vigor: 16 de mayo de 2023)

(Fecha de implementación: 4 de septiembre de 2023)

¿Qué está cubierto?:

El 4 de septiembre de 2023, los CMS publicaron la sección 280.16 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD) que da cobertura para el equipo eléctrico de elevación de asiento en determinadas sillas de ruedas eléctricas.

¿Quiénes están cubiertos?:

Se aplicará a los servicios que se presten después del 16 de mayo de 2023, para los beneficiarios que hayan hecho una evaluación especializada que confirme su capacidad para usar de manera segura el equipo de elevación de asiento en casa. La evaluación deberá hacerla un profesional médico autorizado/certificado, como un terapeuta físico (PT), un terapeuta ocupacional (OT) u otro profesional, que tenga formación y experiencia específicas en evaluaciones de sillas de ruedas de rehabilitación. También se debe aplicar una de las siguientes condiciones:

• El beneficiario puede transferir su propio peso para sentarse/salir de la silla de ruedas eléctrica mientras está en casa, usando los miembros superiores al sentarse en posición desnivelada, o los miembros inferiores para pasar de estar sentado a ponerse de pie. Las transferencias pueden hacerse con o sin ayuda de un cuidador o el uso de equipos de apoyo (como una tabla de deslizamiento, bastón, muleta, andador, etc.).
• El beneficiario necesita hacer transferencias sin carga de peso (por ejemplo, una transferencia dependiente) a/de la silla de ruedas eléctrica en casa. 
  Nota: Las transferencias pueden hacerse con o sin la ayuda de un elevador en el suelo o montado.
• Desde la silla de ruedas eléctrica, el beneficiario puede hacer una o más actividades de la vida diaria relacionadas con la movilidad (MRADL), como ir al baño, comer, vestirse, asearse y bañarse en lugares habituales dentro de la casa. Pueden hacerse con o sin ayuda de un cuidador o el uso de equipos de apoyo.

Uso no cubierto:

Solicitudes que cumplan los requisitos de cobertura arriba descritos.

Haga clic aquí para obtener más información sobre el equipo eléctrico de elevación de asiento en sillas de ruedas eléctricas. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice

(Entrada en vigor: 6 de marzo de 2024)

(Fecha de implementación: 7 de octubre de 2024)

Qué cubre:

El 6 de marzo de 2024, CMS hizo cambios en la sección 110.23 del Manual de Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD).

Esta NCD brinda cobertura de Medicare para trasplante de células madre.

El trasplante de células madre consiste en la extracción de células madre para la infusión intravenosa (a través de una aguja o sonda insertada dentro de una vena) de:

• la médula ósea de un paciente (transfusión autóloga).
• la médula ósea de un donante (transfusión alogénica).

Medicare cubre el trasplante de células madre según los criterios descritos en esta NCD.

Quién tiene cobertura:

Indicaciones de cobertura a nivel nacional:

Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation, HSCT):

• Para los servicios prestados el o después del 1 de agosto de 1978:
  • HSCT está cubierto para el tratamiento de la leucemia (tipo de cáncer de la sangre), leucemia en remisión o anemia aplásica (tipo de trastorno sanguíneo) cuando es apropiado y necesario.
• Para los servicios prestados el o después del 3 de junio de 1985:
  • HSCT está cubierto para el tratamiento de la inmunodeficiencia combinada grave (Severe Combined Immunodeficiency Disease, SCID) y para el tratamiento del síndrome de Wiskott-Aldrich (tipos de trastornos del sistema inmunitario).
• Para los servicios prestados el o después del 6 de marzo de 2024:
  • El HSCT en el que se usan células madre del cordón umbilical, sangre periférica o médula ósea está cubierto para pacientes con síndromes mielodisplásicos (grupo de trastornos en los que la médula ósea no produce suficientes células sanguíneas sanas) y cuyos índices pronósticos de riesgo son a través de los siguientes sistemas de puntuación:
    • Puntuación de riesgo del Sistema Pronóstico Internacional (International Prognostic Scoring System, IPSS) superior o igual a 1.5 (intermedia: 2 o más)
    • Puntuación de riesgo del Sistema Pronóstico Internacional Revisado (International Prognostic Scoring System – Revised, IPSS-R) superior o igual a 4.5 (alta o muy alta)
    • Puntuación de riesgo del Sistema Pronóstico Internacional Molecular (Molecular International Prognostic Scoring System, IPSS-M) superior o igual a 0.5 (alta o muy alta)
• Para los reclamos con fecha de servicio del 27 de enero de 2016 o antes:
  • El HSCT para el tratamiento de mieloma múltiple (cáncer en las células plasmáticas) está cubierto solo para los beneficiarios con mieloma múltiple en estadio II o III según el Sistema de Estadificación Durie-Salmon o con mieloma múltiple en estadio II o III según el Sistema Pronóstico Internacional (ISS), y que participan en un estudio clínico prospectivo aprobado que cumple con los criterios de esta determinación de cobertura.
  • El HSCT para el tratamiento de mielofibrosis (MF) (cáncer con crecimiento de tejido cicatricial en la médula ósea) está cubierto para los beneficiarios con MF primaria o secundaria con puntuación intermedia de 2 o más según el Sistema Pronóstico Internacional Dinámico (DIPSS plus) y que participan en un estudio clínico prospectivo aprobado que cumple con los criterios de esta determinación de cobertura.
  • El HSCT para el tratamiento de la enfermedad de células falciformes (Sickle Cell Disease, SCD) (tipo de trastorno sanguíneo que afecta la hemoglobina) está cubierto solo para los beneficiarios con SCD sintomática grave que participan en un estudio clínico prospectivo aprobado que cumple con los criterios de esta determinación de cobertura.

Trasplante autólogo de células madre (Autologous Stem Cell Transplantation, AuSCT): 

• Para los servicios prestados el o después del 28 de agosto de 1989:
  • Beneficiarios con leucemia aguda en remisión con altas probabilidades de sufrir una recaída y sin antígenos leucocitarios humanos (Human Leucocyte Antigens, HLA) (tipo de molécula que se encuentra en la superficie de la mayoría de las células del cuerpo humano) compatibles.
  • Beneficiarios con linfomas no Hodgkin resistentes (tipo de cáncer que comienza en los glóbulos blancos llamados linfocitos) o aquellos con características de pronóstico desfavorable luego de una respuesta inicial.
  • Beneficiarios con neuroblastoma refractario o recurrente (tipo de cáncer que se forma en el sistema nervioso).
  • Beneficiarios con enfermedad de Hodgkin avanzada (tipo de cáncer que afecta el sistema linfático) que no se curó con la terapia convencional y sin un donante compatible de HLA.
• Para los servicios prestados el o después del 1 de octubre de 2000:
  • El AuSCT está cubierto para pacientes en estadio II o III según el Sistema de Estadificación Durie-Salmon (tipo de sistema de estadificación clínica) conforme a los siguientes requisitos:
    • Pacientes con mieloma múltiple que responden al tratamiento o con un diagnóstico reciente, incluidos los pacientes enfermos sin tratamiento previo, aquellos con al menos una respuesta parcial a la quimioterapia anterior (que se define como una disminución del 50% en las paraproteínas cuatificables [serum and/or urine] o en la infiltración de la médula ósea, que persiste durante al menos un mes), y aquellos con una recaída que responden al tratamiento; y
    • Pacientes que tienen una función cardíaca (corazón), renal (riñones), pulmonar (pulmones y hepática (hígado) adecuadas.
• Para los servicios prestados el o después del 15 de marzo de 2005:
  • El AuSCT está cubierto para los servicios cuando se usan factores de riesgo clínicos conocidos para elegir a los pacientes para el trasplante, altas dosis de melfalán (high dose melphalan, HDM) junto con el AuSCT de cualquier grupo de edad con amiloidosis (amyloid light, AL) primaria de cadena ligera (tipo de trastorno de las células plasmáticas en el que un tipo de proteína anormal de cadena ligera se acumula en el cuerpo) conforme a los siguientes requisitos:
    • Acumulación de amiloides en 2 o más órganos; y,
    • La fracción de eyección ventricular izquierda (ejection fraction, EF) (medición de la cantidad de sangre que bombea el ventrículo izquiero del corazón con cada contracción) es superior al 45%.

Casos en los que no se cubre:

Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (HSCT):

• Para los servicios prestados el o después del 24 de mayo de 1996 hasta el
  26 de enero de 2016:
  • El HSCT no está cubierto para pacientes con mieloma múltiple.

Trasplante autólogo de células madre (AuSCT): 

• Para el AuSCT, no hay suficiente información con respecto al éxito de la atención de los siguientes problemas de salud:
  • Leucemia aguda que no está en remisión.
  • Leucemia granulocítica crónica.
  • Tumores sólidos (que no sea neuroblastoma).
  • Para los servicios prestados antes del 1 de octubre de 2000, mieloma múltiple.
  • Trasplante en tándem (varios ciclos de AuSCT) para pacientes con mieloma múltiple.
  • Amiloidosis no primaria de cadena ligera (desde el 1 octubre de 2000) y amiloidosis primaria de cadena ligera para pacientes de 64 años en adelante (desde el 1 octubre de 2000 hasta el 14 de marzo de 2005).

Los Contratistas Administrativos Locales de Medicare decidirán si se cubrirán o no otros casos para el trasplante de células madre que no se hayan mencionado anteriormente.

Para obtener la lista completa de los criterios de cobertura, consulte aquí el Manual de NCD.

(Fecha de vigencia: 30 de septiembre de 2024)

(Fecha de implementación: 7 de abril de 2025)

¿Qué conceptos están cubiertos?

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) hicieron cambios en la sección 210.15 del Manual de Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD). Para los servicios prestados a partir del 30 de septiembre de 2024, la PrEP para la prevención del VIH humano está cubierta como servicio preventivo cuando se cumplen las medidas de esta NCD.

La PrEP implica el uso de medicamentos antirretrovirales para reducir el riesgo de contraer VIH. 

¿Quién está cubierto?

Indicaciones cubiertas a escala nacional:

Profilaxis Previa a la Exposición (PrEP):

• La PrEP está cubierta para prevenir el VIH en personas con mayores probabilidades de contraerlo.
• Esto incluye los costes de suministro y dispensación del medicamento. Si se administra como una inyección, el costo de la inyección está cubierto.
• El médico o profesional de la salud que revisa el expediente médico del paciente decide si el paciente está cubierto.
• Para las personas que están en revisión para usar la PrEP o que usan la PrEP para detener el VIH, está cubierta como atención preventiva adicional:
  • Hasta ocho visitas individuales de asesoría, cada 12 meses, que analizarán:
    • Analizar las posibilidades de contraer VIH.
    • Reducir las probabilidades de contraer VIH.
    • Tomar medicamentos según lo planificado.
  • Asesoría de un médico u otro profesional de la salud.
    • Los pacientes deben estar conscientes y alerta durante la asesoría.
  • Hasta ocho exámenes de VIH, cada 12 meses.
  • Un solo examen de detección de la infección por el virus de la hepatitis B (HBV).
• Los exámenes de detección deben cumplir con las medidas descritas en esta NCD.

Uso no cubierto:

Profilaxis Previa a la Exposición (PrEP):

• Los servicios preventivos no están cubiertos por Medicare a menos que se mencionen en esta NCD, cualquier otra NCD, en estatutos o leyes.

Para obtener una lista completa de lo que hay que cubrir, consulte el Manual de NCD aquí.

(Fecha de vigencia: 13 de enero de 2025)

(Fecha de implementación: 6 de octubre de 2025)

Qué está cubierto:

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) hicieron cambios a la sección 20.36 del Manual de determinación de cobertura nacional (National Coverage Determination, NCD). Para servicios realizados el 13 de enero de 2025 o después, los sensores implantables de presión de la arteria pulmonar (implantable pulmonary artery pressure sensors, IPAPS) están cubiertos para el manejo de insuficiencia cardiaca según la cobertura con obtención de pruebas (Coverage with Evidence Development, CED) cuando se cumplen los criterios en esta NCD.

Quiénes tienen cobertura:

Sensores implantables de presión de la arteria pulmonar (IPAPS) para el control de la insuficiencia cardíaca (heart failure, HF):

Un IPAPS tiene cobertura cuando se administra según la indicación autorizada por el mercado de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) y si se cumplen todas las condiciones:

• El paciente debe cumplir todos los criterios descritos en la NCD.
• El médico que refiere y dirige el caso debe ser un cardiólogo con experiencia en el tratamiento de la HF, lo que incluye formación y experiencia en cateterismo (colocación de un catéter en la arteria pulmonar) e intervención de la arteria pulmonar.
• Debe administrarse como parte de un estudio de CED aprobado por los CMS que cumpla las medidas de la NCD.

Uso no cubierto:

Sensores implantables de presión de la arteria pulmonar (IPAPS) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (HF):

Los IPAPS para el tratamiento de la HF no están cubiertos para pacientes ajenos a un estudio aprobado por los CMS. Nada en esta NCD evitaría la cobertura de los IPAPS para el manejo de la HF a través de la NCD 310.1 (Política de ensayos clínicos) o a través de la Política de exención de dispositivos en investigación (Investigational Device Exemption, IDE).

Para obtener una lista completa de lo que debe cubrirse, consulte el Manual de la NCD aquí.

(Fecha de vigencia: 19 de marzo de 2025)

(Fecha de implementación: 5 de enero de 2026)

Qué cubre:

Ahora, Medicare cubre el reemplazo transcatéter de la válvula tricúspide (TTVR) para las personas con regurgitación tricúspide (tricuspid regurgitation, TR) sintomática.

La cobertura se aplica bajo la cobertura con obtención de pruebas (Coverage with Evidence Development, CED) cuando se cumplen los requisitos mencionados en esta política.

Quién está cubierto:

El TTVR está cubierto cuando obtiene la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) y se dan todas las siguientes condiciones:

• Criterios del paciente: usted debe tener TR sintomática y su equipo de cardiología decide que el reemplazo de la válvula tricúspide es la mejor opción, incluso después de haber probado el tratamiento médico óptimo (optimal medical therapy, OMT).
• Criterios del médico: usted debe estar bajo el cuidado de un equipo de cardiología que cumpla todos los requisitos de esta política. Cada especialista del equipo debe tener experiencia en el cuidado y tratamiento de personas con TR.
• Criterios del estudio de CED: el procedimiento de TTVR y los servicios relacionados deben ser parte de un estudio de CED aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) que cumpla los requisitos de esta política.

Esta actualización no impide que el TTVR esté cubierto por otras políticas existentes de Medicare, como la Política de ensayos clínicos (Determinación de cobertura nacional [National Coverage Determination, NCD] 310.1) o la Política de exención de dispositivos en investigación (Investigational Device Exemption, IDE).

Qué no está cubierto:

El TTVR no está cubierto para pacientes ajenos a un estudio aprobado por los CMS.

Para obtener una lista completa de los criterios de cobertura, consulte el Manual de la NCD aquí.

(Fecha de vigencia: 2 de julio de 2025)

(Fecha de implementación: 5 de enero de 2026)

Qué cubre:

Ahora, Medicare cubre la reparación de extremo a extremo transcatéter (T-TEER) para las personas con regurgitación tricúspide (tricuspid regurgitation, TR) sintomática.

La cobertura se aplica bajo la cobertura con obtención de pruebas (Coverage with Evidence Development, CED) cuando se cumplen todos los requisitos de esta política.

Quién está cubierto:

La T-TEER está cubierta cuando obtiene la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) y se dan todas las siguientes condiciones:

• Criterios del paciente: usted debe tener TR sintomática y su equipo de cardiología decidió que la reparación de la válvula tricúspide es la mejor opción, incluso después de haber probado el tratamiento médico óptimo (optimal medical therapy, OMT).
• Criterios del médico: usted debe estar bajo el cuidado de un equipo de cardiología que cumpla todos los requisitos de esta política. Cada especialista del equipo debe tener experiencia en el cuidado y tratamiento de pacientes con TR.
• Criterios del estudio de CED: el procedimiento de T-TEER y los servicios relacionados deben ser parte de un estudio de CED aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) que cumpla los requisitos de esta política.

Esta actualización no impide que la T-TEER esté cubierta por otras políticas de Medicare, como la Política de ensayos clínicos (Determinación de cobertura nacional [National Coverage Determination, NCD] 310.1) o la Política de exención de dispositivos en investigación (Investigational Device Exemption, IDE).

Qué no está cubierto:

La T-TEER no está cubierta para pacientes ajenos a un estudio aprobado por los CMS.

Para obtener la lista completa de los criterios de cobertura, consulte el Manual de la NCD aquí.

(Fecha de vigencia: 9 de junio de 2025)

(Fecha de implementación: 22 de octubre de 2025)

Qué cubre:

Ahora, Medicare cubre la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) en el hogar para las personas con insuficiencia respiratoria crónica (CRF) causada por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD).

La cobertura se aplica cuando se cumplen todos los requisitos de esta política.

Quién está cubierto:

Dispositivos de asistencia respiratoria (Respiratory Assist Device, RAD)

Cobertura inicial:

1. RAD con función de frecuencia de respaldo:

Cubierto durante un periodo inicial de seis meses cuando se cumplen todas las siguientes condiciones:

• El paciente tiene hipercapnia persistente, demostrada por una PaCO₂ ≥ 52 mmHg en una prueba de gases en la sangre arterial realizada mientras estaba despierto y con la FiO₂ recetada.
• La apnea del sueño no es la causa principal de la hipercapnia.
• Se da una de las siguientes condiciones:
  • el paciente tiene COPD estable (sin síntomas nuevos o que empeoran durante dos o más días y sin cambios en los medicamentos en las dos semanas anteriores al inicio de la NIPPV); o
  • el paciente tiene hipercapnia durante al menos dos semanas después de salir del hospital tras una exacerbación que requirió NIPPV aguda.

2. RAD sin función de frecuencia de respaldo:

Cubierto para pacientes que no toleran o no necesitan NIPPV de alta intensidad. Está cubierto durante seis meses si el paciente:

• tiene hipercapnia persistente (PaCO₂ ≥ 52 mmHg); y
• no tiene apnea del sueño como causa principal.

3. RAD después del alta hospitalaria:
Se cubre un RAD (con o sin frecuencia de respaldo) durante seis meses después del alta hospitalaria para los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica aguda debido a COPD cuando:

• el paciente utilizó un RAD o un ventilador durante las 24 horas antes de salir del hospital; y
• el médico tratante decide que el paciente corre el riesgo de que los síntomas empeoren o la PaCO₂ vuelva a aumentar después del alta.

Uso continuo:

Para seguir utilizando un RAD, los pacientes deben realizarse dos revisiones durante el primer año:

• una al final del primer periodo de 6 meses; y
• otra entre los meses 7 y 12.

Ventiladores mecánicos para el hogar (Home Mechanical Ventilator, HMV)

Cobertura inicial:

1. HMV para pacientes con COPD:

 Cubierto durante un periodo inicial de seis meses cuando se cumplen todas las siguientes condiciones:

• El paciente tiene hipercapnia (PaCO₂ ≥ 52 mmHg) en una prueba de gases en la sangre arterial realizada mientras estaba despierto y con la FiO₂ recetada.
• La apnea del sueño no es la causa principal de la hipercapnia.
• Se da una o más de las siguientes condiciones:
  • El paciente necesita terapia con oxígeno (FiO₂ ≥ 36 % o ≥ 4 l por cánula nasal).
  • El paciente necesita asistencia respiratoria durante más de 8 horas al día.
  • El paciente necesita las alarmas o la batería interna que vienen con un HMV.
  • El médico tratante decide que un RAD con frecuencia de respaldo no puede satisfacer las necesidades del paciente debido a su afección médica. Algunos ejemplos son los casos en los que el paciente no puede alcanzar:
    • Un nivel normal de la PaCO₂ (< 46 mmHg).
    • Estabilización o reducción (en un 20 %) de la PaCO₂.
    • Mejora de síntomas como dolor de cabeza, fatiga, dificultad para respirar, confusión o mala calidad del sueño.

2. HMV después del alta hospitalaria:
El uso de un HMV en modo de volumen objetivo está cubierto durante seis meses justo después del alta hospitalaria para los pacientes cuyas necesidades superan lo que puede proporcionar un RAD y que corren el riesgo de que sus síntomas empeoren o aumenten sus niveles de la PaCO₂.

Uso continuo:

Para seguir utilizando un HMV, los pacientes deben realizarse dos revisiones durante el primer año:

• una al final del primer periodo de 6 meses; y
• otra entre los meses 7 y 12.

Para obtener la lista completa de los criterios de cobertura, consulte el Manual de la Determinación de cobertura nacional (National Coverage Determination, NCD) aquí.

(Fecha de entrada en vigor: 28 de octubre de 2025)

(Fecha de implementación: 6 de abril de 2026)

Qué cubre:

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizó la sección 20 del Manual de Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) para los servicios realizados a partir del 28 de octubre de 2025 con el fin de cubrir la modulación de la contractilidad cardiaca (Cardiac Contractility Modulation, CCM) para el manejo de la insuficiencia cardiaca.

Quién está cubierto:

Medicare cubrirá la CCM en el marco de un Estudio de Cobertura con Desarrollo de Evidencia (Coverage with Evidence Development, CED) si el tratamiento está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) y se cumplen todas las condiciones siguientes:

1.     Criterios que debe cumplir el paciente:

a.      Cumplir las normas de uso permitidas por la FDA para la CCM.

b.     Debe seguir presentando síntomas a pesar de haber recibido durante al menos tres meses un tratamiento médico optimizado según las normas clínicas (Guideline Directed Medical Therapy, GDMT) antes de la implantación de la CCM. 

2.     Los pacientes no pueden recibir la CCM si:

a.      Presentan alguna de las afecciones consideradas inseguras indicadas en la FDA.

b.     Han recibido un trasplante de corazón.

c.      Son menores de 18 años.

3.     Criterios que debe cumplir el estudio de CED: La CCM forma parte de un estudio de CED aprobado por Medicare. Estos estudios deben cumplir lo siguiente:

a.      Realizar un seguimiento de los resultados de salud de los pacientes durante al menos 24 meses.

b.     Incluir un grupo de comparación activo.

c.      Incluir un plan de administración de la atención médica.

d.     Estar diseñado para el análisis de subgrupos de los diferentes grupos de pacientes.

e.      Cumplir con las normas de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) que se describen en esta NCD.

f.      Cumplir con todos los requisitos de esta NCD.

Uso sin cobertura:

La CCM no está cubierta a menos que se trate de un estudio aprobado por los CMS. Esta norma no impide la cobertura de la CCM a través de la Política de Ensayos Clínicos o la Política de Exención para Dispositivos de Investigación (I-DE) de la NCD.

Para conocer los criterios de cobertura completos, consulte la NCD completa que se encuentra aquí.

(Fecha de entrada en vigor: 28 de octubre de 2025)

(Fecha de implementación: 6 de abril de 2026)

Qué cubre:

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizó la sección 20.20 del Manual de Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) para incluir el tratamiento para los beneficiarios con hipertensión no controlada (presión arterial muy alta que no mejora con medicamentos). Medicare cubrirá el tratamiento de la denervación renal (Renal Denervation, RDN) y la denervación renal por ultrasonido (ultrasound Renal Denervation, uRDN) cuando se cumplen las condiciones establecidas en esta NCD.

Quién está cubierto:

Medicare cubrirá la denervación renal (RDN) si el tratamiento está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) y se cumplen todas las condiciones siguientes:

1.     Criterios que debe cumplir el paciente:

a.      Tener un diagnóstico de presión arterial alta no controlada (presión sistólica mayor o igual que 140 mm Hg y presión diastólica mayor que 90 mm Hg) a pesar del tratamiento activo por parte de un médico. Esto debe comprobarse mediante mediciones de la presión arterial en el domicilio o en la consulta médica.

b.     Haber intentado cambios en el estilo de vida y haber recibido terapia farmacológica óptima, según las normas clínicas (Guideline Directed Medical Therapy, GDMT), durante al menos seis semanas antes de referir al paciente para el tratamiento con RDN.

c.      Haberse sometido a pruebas para descartar y tratar otras causas de hipertensión arterial. Como mínimo, se debe evaluar a los pacientes para detectar aldosteronismo primario, apnea obstructiva del sueño e hipertensión relacionada con el consumo de drogas o alcohol.

d.      No presentar ninguna contraindicación  para la RDN según la etiqueta de la FDA.

e.      El profesional clínico principal debe coordinar el tratamiento del paciente durante un mínimo de seis meses antes de referirlo a la RDN.

f.       Los pacientes no deben haberse sometido previamente a una intervención de RDN.

2.     Criterios que debe cumplir el médico:

a.      El médico que refiere al paciente debe ser responsable de controlar su presión arterial alta a lo largo del tiempo (longitudinal).

b.     Los médicos que realizan la RDN deben tener las habilidades, la formación
y la experiencia descritas en esta sección de la NCD, según corresponda.

3.     Criterios que deben cumplir las instalaciones:

a.      Contar con un programa de hipertensión que cumpla todos los requisitos enumerados en esta NCD.

b.     Disponer del equipo de diagnóstico adecuado por imagen para procedimientos.

c.      Contar con una sala de cardiología intervencionista o radiología adecuada.

4.     Criterios que debe cumplir el estudio de cobertura con desarrollo de evidencia (CED):

a.      La denervación renal (RDN) debe realizarse como parte de un estudio CED aprobado por CMS que cumpla los protocolos descritos en esta NCD.

Uso sin cobertura:

La RDN no está cubierta a menos que forme parte de un estudio aprobado por los CMS. Esta norma no excluye la cobertura de la RDN o la uRDN ​​a través de las Políticas de Ensayos Clínicos o de la Política de Exención de Dispositivos de Investigación (Investigational Device Exemption, IDE) de la NCD.

Para conocer los criterios de cobertura completos, consulte la NCD completa que se encuentra aquí.

La información de la página se actualizó el 8 de diciembre de 2025.
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