(Entrada en vigor: 27 de septiembre de 2021)
(Fecha de implementación: 3 de enero de 2023)
¿Qué está cubierto?:
A partir del 27 de septiembre de 2021, los CMS han actualizado la sección 240.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para cubrir la oxigenoterapia y el equipo de oxígeno para uso en el domicilio para condiciones agudas y crónicas, de corto o largo plazo, cuando un paciente tenga hipoxemia. Los CMS han actualizado la sección 240.2 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional para modificar el período de cobertura inicial para pacientes en la sección D de NCD 240.2 de 120 días a 90 días, para que se alinee con el período obligatorio de 90 días.
¿Quiénes están cubiertos?:
Los beneficiarios que tengan hipoxemia (bajo nivel de oxígeno en sangre) cuando se cumplan TODAS (A, B y C) las siguientes:
A. La hipoxemia se basa en los resultados de un examen clínico ordenado y evaluado por el proveedor de asistencia médica tratante del paciente, que cumpla alguna de las siguientes:
a. Un examen clínico que dé una medición de la presión parcial de oxígeno (PO2) en la sangre arterial.
i. Las mediciones de PO2 pueden obtenerse mediante el oído o mediante pulsioxímetro.
ii. El proveedor de asistencia médica tratante, un proveedor calificado o un proveedor de servicios de laboratorio puede obtener la PO2.
b. Un examen clínico que mida los gases en la sangre arterial.
i. Si los resultados de PO2 y gases en la sangre arterial son contradictorios, se prefieren los resultados de gases en la sangre arterial como fuente para determinar la necesidad médica.
B. El examen clínico debe hacerse en el momento de la necesidad:
a. La presunción de que la oxigenoterapia en el domicilio mejorará la condición del paciente señala el momento de necesidad.
i. Para pacientes hospitalizados, el momento de necesidad es en un plazo de 2 días después del alta.
ii. En el caso de pacientes a los que no se les prescribió oxígeno inicialmente durante la estancia en el hospital, el momento de necesidad es cuando el proveedor de asistencia médica tratante identifique señales y síntomas de hipoxemia que puedan aliviarse con oxigenoterapia en el domicilio.
C. El diagnóstico del beneficiario se ajusta a uno de los siguientes grupos definidos abajo:
a. Grupo I:
i. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior, o saturación de oxígeno arterial de 88% o inferior, cuando se hace la prueba en reposo con aire ambiental; o,
ii. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior, o saturación de oxígeno arterial de 88% o inferior, cuando se hace la prueba al dormir para pacientes con PO2 arterial de 56 mmHg o superior; o
iii. Saturación de oxígeno arterial del 89 % o superior cuando está despierto; o mayor disminución del nivel de oxígeno que lo normal mientras duerme, representada por una disminución de PO2 arterial de más de 10 mmHg o una disminución de la saturación de oxígeno arterial de más del 5 %.
a. El paciente también debe tener señales y síntomas de hipoxemia, como agitación nocturna, insomnio o deterioro del proceso cognitivo.
1. Durante estos eventos, el oxígeno durante el sueño es el único tipo de unidad que se cubrirá.
2. No se cubriría el oxígeno para la deambulación.
iv. PO2 arterial de 55 mmHg o inferior o saturación de oxígeno arterial del 88% o inferior cuando se hace la prueba durante el desempeño funcional del paciente o un ejercicio formal.
1. Para un paciente que tiene PO2 arterial de 56 mmHg o superior, o una saturación de oxígeno arterial de 89 % o superior, en reposo y durante el día.
2. Durante estos sucesos, el oxígeno suplementario se administra durante el ejercicio, si el uso de oxígeno mejora la hipoxemia que se comprobó durante el ejercicio cuando el paciente respiraba aire ambiental.
b. Grupo II:
i. Pacientes que tienen PO2 arterial de 56-59 mmHg, o con saturación de oxígeno en sangre arterial del 89 %, con cualquiera de las siguientes afecciones:
1. Edema dependiente (hinchazón relacionada con la gravedad por el exceso de líquidos) que sugiere insuficiencia cardíaca congestiva; o
2. Hipertensión pulmonar o cor pulmonale (presión alta en las arterias pulmonares), determinada midiendo la presión arterial pulmonar, escintigrafía sanguínea compartimentada, ecocardiograma o “P” pulmonar en EKG (onda P mayor que 3 mm en las derivaciones estándar II, III, o AVFL); o
3. Eritrocitosis (aumento de glóbulos rojos) con hematocrito superior al 56%.
c. Los contratistas administrativos de Medicare (MAC) revisarán los niveles de PO2 arterial de arriba y también tendrán en cuenta diversas mediciones de oxígeno que puedan ser resultado de factores como la edad del paciente, la pigmentación de la piel del paciente, el nivel de altitud y la capacidad de transporte de oxígeno reducida del paciente.
Uso no cubierto:
No se cubren las siguientes condiciones para oxigenoterapia ni equipo de oxígeno en el domicilio:
- angina de pecho (dolor en el pecho) sin hipoxemia;
- falta de aire sin cor pulmonale ni evidencia de hipoxemia;
- enfermedad vascular periférica grave que ocasione desaturación clínicamente evidente en una o más extremidades; o
- enfermedades terminales, a menos que afecten la capacidad de respirar del paciente.
Otros:
El MAC podrá determinar la cobertura necesaria para la oxigenoterapia en el domicilio para pacientes que no cumplan los criterios que se describieron arriba. La cobertura inicial para pacientes que tengan afecciones que no se describen arriba puede limitarse a una receta de menos de 90 días, o una cantidad de días menor que la indicada en la receta del proveedor de atención médica. El MAC puede renovar la oxigenoterapia si se considera médicamente necesario.
El MAC también puede aprobar el uso de sistemas de oxígeno de deambulación para beneficiarios que deambulen en su casa y se benefician de esta unidad sola o en conjunto con un sistema de oxígeno fijo.
Haga clic aquí para obtener más información sobre la cobertura del uso de oxígeno en el domicilio. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.