Si el plan dice que “No” en el Nivel 1, ¿qué sucede después?
Si decimos que no a una parte o a toda su apelación de Nivel 1, le enviaremos una carta. Esta carta le dirá si el servicio o artículo suele estar cubierto por Medicare o Medi-Cal.
- Si su problema trata de un servicio o artículo de Medicare, enviaremos automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones apenas se complete la Apelación de Nivel 1.
- Si su problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal, puede presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. En la carta se lo informará de cómo hacer esto. También hay información abajo.
¿Qué es una Apelación de Nivel 2?
Una apelación de Nivel 2 es la segunda apelación, y la hace una organización independiente que no tiene conexión con el plan.
Mi problema trata de un servicio o artículo de Medi-Cal. ¿Cómo puedo presentar una Apelación de Nivel 2?
Hay dos formas de hacer una apelación de Nivel 2 por servicios y artículos de Medi-Cal: 1) Revisión Médica Independiente o 2) Audiencia Estatal.
1)Revisión médica independiente
Puede pedir una revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR) del Centro de Ayuda del Departamento de Administración de Servicios Médicos de California (California Department of Managed Health Care, DMHC). Se puede hacer una IMR por cualquier servicio o artículo cubierto de Medi-Cal que sea de naturaleza médica. Una IMR es una revisión de su caso hecha por doctores que no son parte de nuestro plan. Si la decisión de la IMR es a su favor, debemos darle el servicio o artículo que solicitó. Usted no tiene que pagar ningún costo por una IMR.
Puede solicitar una IMR si nuestro plan:
- Deniega, modifica o retrasa un servicio o tratamiento de Medi-Cal (sin incluir IHSS) porque nuestro plan determina que no es médicamente necesario.
- No cubrirá un tratamiento de experimentación o investigación de Medi-Cal para una afección médica grave.
- No pagará servicios de emergencia o urgencia de Medi-Cal que ya ha recibido.
- No ha resuelto su Apelación de Nivel 1 sobre un servicio de Medi-Cal en un plazo de 30 días consecutivos para una apelación estándar o 72 horas para una apelación rápida.
Puede pedir una IMR si también ha pedido una audiencia estatal, pero no si ya ha pedido una audiencia estatal sobre la misma cuestión.
En la mayoría de los casos, debe presentar una apelación ante nosotros antes de pedir una IMR. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede pedirle una IMR al Centro de Ayuda del DMHC.
- Si le denegaron el tratamiento porque era de experimentación o investigación, no es necesario que participe en nuestro proceso de apelación antes de pedir una IMR.
- Si su problema es urgente y representa una amenaza inmediata y grave para su salud, puede informar de inmediato al DMHC de ello. Es posible que el DMHC no exija que primero siga nuestro proceso de apelación en casos extraordinarios y convincentes.
Debe pedir una IMR en un plazo de 6 meses después de que le enviemos una decisión por escrito sobre su apelación. El DMHC podrá aceptar su solicitud después de los 6 meses si determina que hubo circunstancias que le impidieron presentar su solicitud a tiempo.
Para pedir una IMR:
- Complete el Formulario de revisión médica independiente/queja, disponible en https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForms.aspx. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. O llame al Centro de Ayuda del DMHC al 1-888-466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-877-688-9891.
- Si las tiene, adjunte copias de cartas u otros documentos sobre el servicio o artículo que denegamos. Esto puede acelerar el proceso de IMR. Envíe copias de los documentos, no los originales. El Centro de Ayuda no puede devolver ningún documento.
- Complete el Formulario de asistente autorizado si alguien lo está ayudando con su IMR. Puede obtener el formulario haciendo clic en “Formulario de asistente autorizado” en https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForms.aspx. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. Usted completa la Parte A y la persona a la que quiere autorizar para que lo asista en la Revisión Médica Independiente completará la Parte B. Si usted no puede completar el Formulario de asistente autorizado, la persona con autoridad legal para actuar por usted solamente tendrá que completar la Parte B y adjuntar una copia del poder notarial para toma de decisiones de atención médica u otros documentos donde diga que esa persona puede tomar decisiones por usted.
- Envíe por correo o fax sus formularios y cualquier documento adjunto a:
Help Center
Department of Managed Health Care
980 Ninth Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725
FAX: 916-255-5241
Si califica para una IMR, el DMHC revisará su caso y le enviará una carta en un plazo de 7 días consecutivos en la que le dirá si califica para una IMR. Después de que se reciban su solicitud y documentos de apoyo de su plan, la decisión de la IMR se tomará en un plazo de 30 días consecutivos. Debería recibir la decisión de la IMR en un plazo de 45 días consecutivos después de la presentación de la solicitud completada.
Si su caso es urgente y califica para una IMR, el DMHC lo revisará y le enviará una carta en un plazo de 2 días consecutivos en la que le dirá si califica para una IMR. Después de que se reciban su solicitud y documentos de apoyo de su plan, la decisión de la IMR se tomará en un plazo de 3 días consecutivos. Debería recibir la decisión de la IMR en un plazo de 7 días consecutivos después de la presentación de la solicitud completada.
Si no está satisfecho con el resultado de la IMR, todavía puede pedir una audiencia estatal.
Si el DMHC decide que su caso no es elegible para una IMR, el DMHC revisará su caso mediante su proceso habitual de quejas de consumidores.
2)Audiencia estatal
Puede pedir una audiencia estatal por servicios y artículos cubiertos de Medi-Cal. Si su doctor u otro proveedor piden un servicio o artículo que no aprobaremos, o no seguiremos pagando un servicio o artículo que ya tiene y decimos que no a su Apelación de Nivel 1, usted tiene derecho a pedir una Audiencia Estatal.
En la mayoría de los casos tiene 120 días para pedir una audiencia estatal después de que le envíen por correo el aviso de “Sus derechos de audiencia”.
NOTA: Si pide una audiencia estatal porque le dijimos que un servicio que usted recibe actualmente cambiará o se suspenderá, usted tiene menos días para presentar su solicitud si quiere seguir recibiendo ese servicio mientras espera la audiencia estatal. Lea “¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 2?” en el capítulo 9 del Manual para Miembros, actualizado el 04 de enero de 2024 para obtener más información.
Hay dos formas de pedir una audiencia estatal:
- Puede completar la “Solicitud de audiencia estatal” en la parte de atrás del aviso de resolución. Debería dar toda la información solicitada, como su nombre completo, domicilio, número de teléfono, el nombre del plan o condado que tomó la resolución en su contra, los programas de asistencia involucrados y una fundamentación detallada de por qué quiere una audiencia. Luego puede presentar su solicitud de una de estas maneras:
- Al Departamento de Bienestar del condado a la dirección que aparece en el aviso.
- Al Departamento de Servicios Sociales de California:
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, California 94244-2430
- A la División de Audiencias Estatales al número de fax 916-651-5210 o 916-651-2789.
- Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California al 1-800-952-5253. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-800-952-8349. Si decide pedir una Audiencia Estatal por teléfono, debe saber que las líneas telefónicas están muy ocupadas.
¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 2?
Si su problema trata de un servicio o artículo cubierto por Medicare, sus beneficios para ese servicio o artículo no continuarán durante el proceso de apelación de Nivel 2 con la Entidad de Revisión Independiente.
Si su problema trata de un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal y pide una audiencia estatal imparcial, sus beneficios de Medi-Cal para ese servicio o artículo continuarán hasta que se tome una decisión en la audiencia. Debe pedir una audiencia en uno de los siguientes momentos o antes del que sea posterior para que sus beneficios continúen:
- en un plazo de 10 días después de la fecha de envío por correo de nuestro aviso dirigido a usted sobre la ratificación de la determinación de beneficios (decisión sobre la apelación de Nivel 1) adversa; o
- en la fecha de vigencia prevista de la resolución.
Si cumple este plazo, puede seguir recibiendo el servicio o artículo en disputa hasta que se tome la decisión de la audiencia.
¿Cómo me enteraré de la decisión?
Si su apelación de Nivel 2 fue una audiencia estatal, el Departamento de Servicios Sociales de California (California Department of Social Services) le enviará una carta que explique su decisión.
- Si la decisión de la Audiencia Estatal es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debe cumplir la decisión. Debemos cumplir las medidas que se describan en un plazo de 30 días consecutivos desde la fecha en la que recibamos una copia de la decisión.
- Si la decisión de la Audiencia Estatal es “No” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Es posible que suspendamos cualquier ayuda pendiente de pago que esté recibiendo.
Si su Apelación de Nivel 2 fue una Revisión Médica Independiente, el Departamento de Administración de Servicios Médicos le enviará una carta que explique la decisión.
- Si la decisión de la revisión médica independiente es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos dar el servicio o tratamiento.
- Si la decisión de la revisión médica independiente es “No” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Todavía puede obtener una audiencia estatal.
Si su Apelación de Nivel 2 se hizo a una Entidad de Revisión Independiente de Medicare, le enviarán una carta que explique la decisión.
- Si la Entidad de Revisión Independiente dice que “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar la cobertura de la atención médica en un plazo de 72 horas o darle el servicio o artículo en un plazo de 14 días consecutivos después de la fecha en que recibamos la decisión de la IRE.
- Si la decisión de la Entidad de Revisión Independiente es “No” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Esto se llama “ratificar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”.
Si la decisión es “No” para una parte o todo lo que pedí, ¿puedo presentar otra apelación?
Si su apelación de Nivel 2 fue una audiencia estatal, puede pedir una nueva audiencia en un plazo de 30 días después de que usted reciba la decisión. También puede pedir una revisión judicial de una denegación en Audiencia Estatal mediante la presentación de una petición ante el Tribunal Superior (según el Artículo 1094.5 del Código de Procedimiento Civil) en un plazo de un año después de que usted reciba la decisión.
Si su apelación de Nivel 2 fue una revisión médica independiente, puede pedir una audiencia estatal.
Si su apelación de Nivel 2 se hizo a la Entidad de Revisión Independiente de Medicare, puede volver a apelar solamente si el valor en dólares del servicio o artículo que quiere cumple una determinada cantidad mínima. La carta que reciba de la IRE explicará los derechos de apelación adicionales que es posible que usted tenga.
Problemas de pago
No permitimos que nuestros proveedores de la red le facturen a usted los servicios y artículos cubiertos. Esto es así incluso si le pagamos al proveedor menos que lo que el proveedor cobra por un servicio o artículo cubierto. Nunca tendrá la obligación de pagar el saldo de ninguna factura. La única cantidad que se le pedirá que pague es el copago por las categorías de servicios, artículos o medicamentos que requieran un copago. Si recibe una factura que excede su copago por servicios y artículos cubiertos, envíenos la factura a nosotros. Usted no debería pagar la factura. Nos comunicaremos con el proveedor directamente y resolveremos el problema.
¿Cómo le pido al plan que me reembolse la parte de los servicios o artículos médicos que pagué y que le corresponde al plan?
Recuerde que, si recibe una factura que excede su copago por servicios y artículos cubiertos, no debería pagar usted la factura. Pero si paga la factura, puede obtener un reembolso si siguió las normas para obtener los servicios y artículos.
Si quiere pedir un reembolso, lo que estará pidiendo es una decisión de cobertura. Veremos si el servicio o artículo que usted pagó es un servicio o artículo cubierto, y verificaremos si siguió todas las normas para usar su cobertura.
- Si el servicio o artículo que usted pagó está cubierto y siguió todas las normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo del servicio o artículo en un plazo de 5 días hábiles desde el momento en que recibamos la información necesaria para tomar una determinación, y no más de 14 días consecutivos después de haber recibido su solicitud.
O, si no ha pagado el servicio o artículo todavía, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir que “Sí” a su solicitud de una decisión de cobertura.
- Si el servicio o artículo no está cubierto o usted no siguió todas las normas, le enviaremos una carta en la que le diremos que no pagaremos el servicio o artículo y le explicaremos por qué.
¿Qué pasa si el plan dice que no pagará?
Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede hacer una apelación. Siga el proceso de apelación. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:
- Si presenta una apelación para reembolso, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 30 días después de recibir su apelación.
- Si nos está solicitando un reembolso por atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, no tiene permitido solicitar una apelación rápida.
Si respondemos “no” a su apelación y el servicio o artículo suele estar cubierto por Medicare, enviaremos automáticamente su caso a la Entidad de Revisión Independiente. Le avisaremos por carta si esto sucede.
- Si la IRE revoca nuestra decisión y dice que debemos pagarle, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor en un plazo de 30 días consecutivos. Si la respuesta a su apelación es “Sí” en cualquier etapa del proceso de apelación después del Nivel 2, debemos enviarle el pago que pidió a usted o al proveedor en un plazo de 60 días consecutivos.
- Si la IRE dice que no a su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “ratificar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”). La carta que reciba explicará los derechos de apelación adicionales que es posible que usted tenga. Puede volver a apelar solamente si el valor en dólares del servicio o artículo que quiere cumple una determinada cantidad mínima.
Si respondemos “no” a su apelación y el servicio o artículo suele estar cubierto por Medi-Cal, puede presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo (vea arriba).
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato.
La información en esta página está vigente desde el 01 de octubre de 2023.
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