Nếu chương trình từ chối ở Cấp 1, thì quý vị nên làm gì tiếp theo?
Nếu chúng tôi từ chối một phần hay toàn bộ Kháng Nghị Cấp 1 của quý vị, thì chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị. Thư này sẽ cho quý vị biết dịch vụ hoặc vật dụng này có thường được Medicare hoặc Medi-Cal bao trả không.
- Nếu vấn đề của quý vị là về một dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare, thì chúng tôi sẽ tự động gửi hồ sơ của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng nghị ngay khi hoàn tất Kháng Nghị Cấp 1.
- Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật dụng của Medi-Cal, thì quý vị có thể tự nộp Đơn Kháng Nghị Cấp 2. Thư này sẽ cho quý vị biết cách thực hiện việc này. Thông tin được cung cấp dưới đây.
Kháng Nghị Cấp 2 là gì?
Kháng Nghị Cấp 2 là kháng nghị thứ hai, được thực hiện bởi một tổ chức độc lập không liên quan đến chương trình.
Vấn đề của tôi là về một dịch vụ hoặc vật dụng của Medi-Cal. Làm thế nào để tôi có thể Kháng Cáo Cấp 2?
Có hai cách để kháng cáo Cấp 2 đối với các dịch vụ và vật dụng Medi-Cal: 1) Đánh Giá Y Khoa Độc Lập hoặc 2) Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang.
1) Đánh Giá Y Khoa Độc Lập
Quý vị có thể yêu cầu Đánh Giá Y Khoa Độc Lập (Independent Medical Review, IMR) từ Trung Tâm Hỗ Trợ tại Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản lý của California (Department of Managed Health Care, DMHC). IMR được cung cấp cho bất kỳ dịch vụ hoặc vật dụng y tế nào được Medi‑Cal bao trả. IMR là việc bác sĩ không tham gia chương trình của chúng tôi đánh giá hồ sơ của quý vị. Nếu IMR được quyết định có lợi cho quý vị, thì chúng tôi phải cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị yêu cầu. Quý vị không phải thanh toán cho IMR.
Quý vị có thể yêu cầu IMR nếu chương trình của chúng tôi:
- Từ chối, thay đổi hoặc trì hoãn dịch vụ hoặc phương án điều trị Medi-Cal (không bao gồm Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà [IHSS]) vì chương trình của chúng tôi xác định điều đó không cần thiết về mặt y tế.
- Sẽ không bao trả cho một phương án điều trị Medi-Cal thử nghiệm hoặc nghiên cứu cho một tình trạng y tế nghiêm trọng.
- Sẽ không thanh toán cho các dịch vụ Medi-Cal khẩn cấp hoặc cấp cứu mà quý vị đã nhận được.
- Chưa giải quyết Kháng Nghị Cấp 1 của quý vị về dịch vụ Medi-Cal trong vòng 30 ngày theo lịch đối với kháng nghị tiêu chuẩn hoặc 72 giờ đối với kháng nghị nhanh.
Quý vị có thể yêu cầu IMR nếu quý vị cũng đã yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang, nhưng không thể yêu cầu IMR nếu quý vị đã có Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang về cùng một vấn đề.
Trong hầu hết các trường hợp, quý vị phải nộp đơn kháng nghị cho chúng tôi trước khi yêu cầu IMR. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, thì quý vị có thể yêu cầu Trung Tâm Hỗ Trợ của DMHC cung cấp IMR.
- Nếu phương án điều trị của quý vị bị từ chối vì đó là phương án điều trị thử nghiệm hoặc nghiên cứu, thì quý vị không cần phải tham gia vào quy trình kháng nghị của chúng tôi trước khi đăng ký IMR.
- Nếu quý vị gặp vấn đề khẩn cấp và liên quan đến một mối đe dọa tức thời và nghiêm trọng đối với sức khỏe của quý vị, thì quý vị có thể yêu cầu DMHC giải quyết ngay vấn đề đó. DMHC có thể miễn yêu cầu về việc trước tiên quý vị phải tuân thủ quy trình kháng nghị của chúng tôi trong những trường hợp bất thường và thuyết phục.
Quý vị phải nộp đơn xin IMR trong vòng 6 tháng sau khi chúng tôi gửi cho quý vị quyết định bằng văn bản về đơn kháng nghị của quý vị. DMHC có thể chấp nhận đơn đăng ký của quý vị sau 6 tháng nếu xác định được rằng có các trường hợp khiến quý vị không thể nộp đơn kịp thời.
Để yêu cầu IMR:
- Điền vào Biểu Mẫu Yêu Cầu Đánh Giá/Than Phiền Y Khoa:
https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForms.aspx hoặc gọi cho Trung Tâm Hỗ Trợ của DMHC theo số 1-888-466-2219. Người dùng TDD nên gọi số 1-877-688-9891. - Hãy đính kèm bản sao của thư từ hoặc tài liệu khác về dịch vụ hoặc vật dụng mà chúng tôi đã từ chối, nếu có. Điều này có thể làm tăng tốc độ quy trình IMR. Gửi bản sao các tài liệu, chứ không phải bản gốc. Trung Tâm Hỗ Trợ không thể gửi lại bất kỳ tài liệu nào.
- Điền vào Biểu Mẫu Ủy Quyền Hỗ Trợ nếu người khác hỗ trợ quy trình IMR của quý vị. Quý vị có thể nhận biểu mẫu bằng cách nhấp vào Biểu Mẫu Ủy Quyền Hỗ Trợ tại https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependenceMedicalReviewComplaintForms.aspx hoặc gọi cho Trung tâm Hỗ trợ DMHC theo số (888) 466-2219. Người dùng TDD nên gọi (877) 688-9891. Quý vị hoàn thành Phần A và người mà quý vị muốn cho phép hỗ trợ quý vị thực hiện Đánh giá Y tế Độc lập sẽ hoàn thành Phần B. Nếu quý vị không thể hoàn thành Biểu Mẫu Ủy Quyền Hỗ Trợ, người có thẩm quyền pháp lý đại diện cho quý vị sẽ chỉ cần hoàn thành Phần B và đính kèm bản sao giấy ủy quyền quyết định chăm sóc sức khỏe hoặc các tài liệu khác nói rằng người này có thể đưa ra quyết định cho quý vị.
- Gửi qua đường bưu điện hoặc fax các biểu mẫu và bất kỳ tài liệu đính kèm nào của quý vị đến:
Trung Tâm Hỗ Trợ
Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý
980 Ninth Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725
FAX: 916-255-5241
Nếu quý vị đủ điều kiện nhận IMR, thì DMHC sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi cho quý vị thư thông báo trong vòng 7 ngày theo lịch cho biết quý vị đủ điều kiện nhận IMR. Sau khi nhận được đơn đăng ký và các tài liệu hỗ trợ từ chương trình của quý vị, quyết định IMR sẽ được đưa ra trong vòng 30 ngày theo lịch. Quý vị sẽ nhận được quyết định IMR trong vòng 45 ngày theo lịch kể từ ngày nộp đầy đủ tài liệu.
Nếu quý vị gặp trường hợp khẩn cấp và đủ điều kiện nhận IMR, thì DMHC sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi cho quý vị thư thông báo trong vòng 2 ngày theo lịch cho biết quý vị đủ điều kiện nhận IMR. Sau khi nhận được đơn đăng ký và các tài liệu hỗ trợ từ chương trình của quý vị, quyết định IMR sẽ được đưa ra trong vòng 3 ngày theo lịch. Quý vị sẽ nhận được quyết định IMR trong vòng 7 ngày theo lịch kể từ ngày nộp đầy đủ tài liệu.
Nếu quý vị không hài lòng với kết quả của IMR, thì quý vị vẫn có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang.
Nếu quý vị không hài lòng với kết quả của IMR, thì quý vị vẫn có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang.
Nếu DMHC quyết định rằng trường hợp của quý vị không đủ điều kiện nhận IMR, thì DMHC sẽ xem xét trường hợp của quý vị thông qua quy trình khiếu nại thông thường của khách hàng.
2) Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang
Quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang cho các dịch vụ và vật dụng được Medi‑Cal bao trả. Nếu bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị yêu cầu một dịch vụ hoặc vật dụng mà chúng tôi sẽ không phê duyệt hoặc chúng tôi sẽ không tiếp tục thanh toán cho một dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị đã nhận được và chúng tôi từ chối kháng nghị Cấp 1 của quý vị, thì quý vị có quyền yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang.
Trong hầu hết các trường hơp, quý vị có 120 ngày để yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang sau khi thông báo “Quyền Điều Trần Của Quý Vị” được gửi cho quý vị qua đường bưu điện.
LƯU Ý: Nếu quý vị yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang vì chúng tôi thông báo với quý vị rằng dịch vụ quý vị đang nhận sẽ bị thay đổi hoặc phải dừng lại, thì quý vị có ít ngày hơn để gửi yêu cầu nếu quý vị muốn tiếp tục nhận dịch vụ đó trong khi chờ Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang. Hãy đọc phần “Tôi có tiếp tục được nhận các quyền lợi trong quá trình kháng cáo Cấp 2 không” trong Chương 9 của Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice.
Có hai cách để yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang:
- Quý vị có thể hoàn thành "Yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang" ở mặt sau của thông báo hành động. Quý vị cần cung cấp tất cả thông tin cần thiết như họ và tên, địa chỉ, số điện thoại, tên của chương trình hoặc quận đã thực hiện hành động trái với mong muốn của quý vị, (các) chương trình trợ cấp có liên quan và lý do chi tiết tại sao quý vị lại muốn có phiên điều trần. Sau đó, quý vị có thể gửi yêu cầu của mình theo một trong các cách sau:
- Đến sở quyền lợi của quận theo địa chỉ ghi trên thông báo.
- Đến Sở Dịch Vụ Xã Hội California:
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, California 94244-2430
- Đến Phòng Điều Trần Cấp Tiểu Bang theo số fax: 916-651-5210 hoặc 916-651-2789.
- Quý vị có thể gọi cho Sở Dịch Vụ Xã Hội California theo số 1-800-952-5253. Người dùng TDD nên gọi số 1-800-952-8349. Nếu quý vị quyết định yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểlu Bang qua điện thoại, thì quý vị nên biết rằng đường dây điện thoại rất bận.
Tôi có tiếp tục được nhận các quyền lợi trong quá trình kháng nghị Cấp 2 không?
Nếu vấn đề của quý vị là về một dịch vụ hoặc vật dụng được Medicare bao trả, thì quyền lợi của quý vị cho dịch vụ hoặc vật dụng đó sẽ không tiếp tục trong quy trình kháng nghị Cấp 2 với Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập.
Nếu vấn đề của quý vị là về một dịch vụ hoặc vật dụng được Medi-Cal bao trả và quý vị yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, thì quyền lợi Medi-Cal của quý vị cho dịch vụ hoặc vật dụng đó sẽ được tiếp tục cho đến khi có quyết định phiên điều trần. Quý vị phải yêu cầu phiên điều trần vào hoặc trước ngày sau để tiếp tục các quyền lợi của mình:
- Trong vòng 10 ngày kể từ ngày quý vị nhận được thông báo qua đường bưu điện cho biết quyết định bất lợi về quyền lợi (quyết định kháng nghị Cấp 1) vẫn được giữ nguyên; hoặc
- Ngày có hiệu lực dự kiến của hành động.
Nếu quý vị đáp ứng thời hạn này, thì quý vị có thể tiếp tục nhận được dịch vụ hoặc vật dụng đang tranh chấp cho đến khi có quyết định của phiên điều trần.
Tôi sẽ tìm hiểu về quyết định này bằng cách nào?
Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị là một Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang, thì Sở Dịch Vụ Xã Hội California sẽ gửi cho quý vị thư giải thích quyết định của họ.
- Nếu quyết định của Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải tuân thủ theo quyết định này. Chúng tôi phải hoàn thành (các) hành động theo quy định trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được bản sao quyết định này.
- Nếu quyết định của Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì có nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Chúng tôi có thể ngừng bất kỳ khoản trợ cấp nào đang chờ xử lý mà quý vị sẽ nhận được.
Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị là một Đánh Giá Y Khoa Độc Lập, thì Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý sẽ gửi cho quý vị thư giải thích quyết định của họ.
- Nếu quyết định Đánh Giá Y Khoa Độc Lập phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải cung cấp dịch vụ hoặc phương án điều trị đó.
- Nếu quyết định Đánh Giá Y Khoa Độc Lập từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì có nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Quý vị vẫn có thể được Điều Trần Cấp Tiểu Bang.
Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị được chuyển đến Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập của Medicare, thì họ sẽ gửi cho quý vị thư giải thích quyết định của họ.
- Nếu Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải cho phép bảo hiểm chăm sóc y tế trong vòng 72 giờ hoặc cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc vật dụng trong vòng 14 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được quyết định của Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập (Independent Review Entity, IRE).
- Nếu quyết định Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì có nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Điều này được gọi là “giữ nguyên quyết định”. Điều này được gọi là “từ chối kháng nghị của quý vị”.
Nếu quyết định từ chối tất cả hoặc một phần những gì quý vị yêu cầu, thì tôi có thể tiến hành kháng nghị khác không?
Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị là Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang, thì quý vị có thể yêu cầu một phiên điều trần trong vòng 30 ngày sau khi quý vị nhận được quyết định. Quý vị cũng có thể yêu cầu đánh giá tư pháp đối với việc từ chối Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang bằng cách nộp đơn lên Tòa Án Tối Cao (theo Mục 1094.5, Bộ Luật Tố Tụng Dân Sự) trong vòng một năm sau khi quý vị nhận được quyết định.
Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị là Đánh Giá Y Khoa Độc Lập, thì quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang.
Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị được chuyển đến Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập của Medicare, thì quý vị chỉ có thể kháng nghị lại nếu giá trị khoản tiền của dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị muốn nhận được đáp ứng một số tiền tối thiểu nhất định. Thư quý vị nhận được từ IRE sẽ giải thích thêm về các quyền kháng nghị mà quý vị có thể có.
Vấn Đề về Thanh Toán
Chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp trong mạng lưới của mình lập hóa đơn cho quý vị đối với các dịch vụ và vật dụng được bao trả. Điều này đúng ngay cả khi chúng tôi thanh toán cho nhà cung cấp thấp hơn mức phí mà nhà cung cấp tính cho một dịch vụ hoặc vật dụng được bao trả. Quý vị không cần phải thanh toán số tiền trên bất kỳ hóa đơn nào. Số tiền duy nhất quý vị cần thanh toán là khoản đồng thanh toán cho các loại dịch vụ, vật dụng và/hoặc thuốc yêu cầu khoản đồng thanh toán. Nếu quý vị nhận được hóa đơn vượt quá số tiền của khoản đồng thanh toán cho các dịch vụ và vật dụng được bao trả, hãy gửi hóa đơn đó cho chúng tôi. Quý vị không nên tự thanh toán hóa đơn. Chúng tôi sẽ liên hệ trực tiếp với nhà cung cấp và xem xét vấn đề.
Làm thế nào để tôi có thể yêu cầu chương trình trả lại cho tôi phần chia sẻ của chương trình đối với các dịch vụ và vật dụng y tế mà tôi đã thanh toán?
Hãy nhớ, nếu quý vị nhận được hóa đơn vượt quá số tiền của khoản đồng thanh toán cho các dịch vụ và vật dụng được bao trả, thì quý vị không nên tự thanh toán hóa đơn đó. Nhưng nếu quý vị thanh toán hóa đơn, thì quý vị có thể được hoàn lại tiền nếu quý vị tuân thủ các quy tắc khi nhận dịch vụ và vật dụng.
Nếu quý vị yêu cầu được hoàn tiền, thì yêu cầu đó là về một quyết định bảo hiểm. Chúng tôi sẽ xem xét xem dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị đã thanh toán có phải dịch vụ hoặc vật dụng được bao trả không và chúng tôi sẽ kiểm tra xem quý vị có tuân thủ tất cả các nguyên tắc khi sử dụng bảo hiểm của mình không.
- Nếu dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị đã thanh toán được bao trả và quý vị tuân thủ tất cả các quy tắc, thì chúng tôi sẽ gửi cho quý vị khoản thanh toán cho phần chi phí của dịch vụ hoặc vật dụng đó trong vòng 5 ngày làm việc kể từ thời điểm chúng tôi nhận được thông tin cần thiết để đưa ra quyết định và không muộn hơn 14 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.
Hoặc, nếu quý vị chưa thanh toán cho dịch vụ hoặc vật dụng, thì chúng tôi sẽ gửi khoản thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp. Khi chúng tôi gửi khoản thanh toán, có nghĩa là chúng tôi Phê duyệt yêu cầu của quý vị về quyết định bảo hiểm.
- Hoặc, nếu quý vị chưa thanh toán cho dịch vụ hoặc vật dụng, thì chúng tôi sẽ gửi khoản thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp. Khi chúng tôi gửi khoản thanh toán, có nghĩa là chúng tôi Phê duyệt yêu cầu của quý vị về quyết định bảo hiểm.
Tôi nên làm gì nếu chương trình không đồng ý thanh toán?
Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, thì quý vị có thể tiến hành kháng nghị. Tuân thủ quy trình kháng nghị. Khi quý vị làm theo các hướng dẫn này, vui lòng lưu ý:
- Nếu quý vị kháng nghị để được bồi hoàn, thì chúng tôi phải phản hồi quý vị trong vòng 30 ngày sau khi chúng tôi nhận được đơn kháng nghị của quý vị.
- Nếu quý vị đang yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị đã nhận và tự thanh toán, thì quý vị không được phép yêu cầu kháng nghị nhanh.
Nếu chúng tôi “từ chối” yêu cầu kháng nghị của quý vị và dịch vụ hoặc vật dụng thường được Medicare bao trả, thì chúng tôi sẽ tự động gửi hồ sơ của quý vị cho Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị qua thư nếu điều này xảy ra.
- Nếu IRE thay đổi quyết định và cho biết chúng tôi cần thanh toán cho quý vị, thì chúng tôi phải gửi khoản thanh toán cho quý vị hoặc nhà cung cấp trong vòng 30 ngày theo lịch. Nếu chúng tôi phê duyệt kháng nghị của quý vị tại bất kỳ giai đoạn nào của quy trình kháng nghị sau Cấp 2, thì chúng tôi phải gửi khoản thanh toán cho quý vị hoặc nhà cung cấp trong vòng 60 ngày theo lịch.
- Nếu IRE từ chối kháng nghị của quý vị, thì có nghĩa là họ đồng ý với quyết định của chúng tôi không phê duyệt yêu cầu của quý vị. (Điều này được gọi là “giữ nguyên quyết định”. Đây được gọi là “từ chối kháng nghị của quý vị”.) Thư quý vị nhận được sẽ giải thích thêm các quyền kháng nghị mà quý vị có thể có. Quý vị chỉ có thể kháng nghị lại nếu giá trị khoản tiền của dịch vụ hoặc vật dụng quý vị muốn nhận được đáp ứng một số tiền tối thiểu nhất định.
Nếu chúng tôi “từ chối” yêu cầu kháng nghị của quý vị và dịch vụ hoặc vật dụng đó thường được Medi-Cal bao trả, thì quý vị có thể tự nộp Kháng Nghị Cấp 2 (xem bên trên).
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) là một Chương trình HMO có hợp đồng với Medicare. Việc ghi danh tham gia IEHP DualChoice (HMO D-SNP) phụ thuộc vào quá trình gia hạn hợp đồng.
Thông tin trên trang này được cập nhật từ ngày 1 Tháng Mười, 2023.
H8894_DSNP_24_4164896_M Accepted