Problemas con la Parte D

Parte D: Determinación de cobertura y apelaciones

Esta página le da información sobre qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si quiere un reembolso por un medicamento de la Parte D.

 

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos recetados. La mayoría de estos medicamentos son “medicamentos de la Parte D”. Hay algunos medicamentos que Medicare Parte D no cubre, pero que Medi-Cal podría cubrir.

¿Puedo pedir una determinación de cobertura o hacer una apelación por medicamentos recetados de la Parte D?

 

Sí. Estos son algunos ejemplos de determinación de cobertura que puede pedirnos que hagamos sobre sus medicamentos de la Parte D. 

  • Nos solicita que hagamos una excepción como:
    • Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan.
    • Pedirnos que no apliquemos una restricción sobre la cobertura del plan para un medicamento (como por ejemplo límites sobre la cantidad de medicamento que puede obtener).
  • Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su medicamento está en la lista de medicamentos cubiertos del plan, pero exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de que lo cubramos para usted).
    • Nota: Si su farmacia le dice que no se puede surtir su receta, obtendrá un aviso en el que se le explicará cómo comunicarse con nosotros para pedir una determinación de cobertura.
  • Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esto es pedir una determinación de cobertura sobre un pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.

 

¿Qué es una excepción?

 

Una excepción es permiso para obtener cobertura para un medicamento que normalmente no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos o para usar el medicamento sin determinadas normas y limitaciones. Si un medicamento no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos o no está cubierto en la forma que a usted le gustaría, puede pedirnos que hagamos una “excepción”.

Cuando pida una excepción, su doctor u otro profesional que emite la receta médica tendrá que explicar los motivos médicos de por qué necesita la excepción.

Estos son ejemplos de excepciones que usted o su doctor u otro profesional que emite la receta médica pueden solicitarnos que hagamos: 

  1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no esté en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario).
    • Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos, tendrá que pagar los costos compartidos del medicamento.
    • No puede solicitar una excepción a la cantidad del copago o coseguro que debe pagar por el medicamento.
  2. Eliminar una restricción sobre nuestra cobertura. Hay normas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos en nuestra lista de medicamentos cubiertos.
    • Las normas o restricciones adicionales sobre cobertura para determinados medicamentos incluyen:
      • Tener que consumir la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.
      • Obtener aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Esto a veces se llama “autorización previa”).
      • Tener que probar con un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Esto a veces se llama “terapia escalonada”).
      • Límites de cantidad. En el caso de algunos medicamentos, el plan limita la cantidad del medicamento que puede obtener.
    • Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción para usted, puede igual solicitar una excepción para la cantidad de copago que debe pagar por el medicamento.

Información importante que debe saber sobre la solicitud de excepciones

 

Su doctor u otro profesional que emita recetas médicas debe darnos una declaración en la que explique los motivos médicos por los que se solicita una excepción. Nuestra decisión sobre la excepción será más rápida si incluye esta información de su doctor u otro profesional que emita recetas médicas cuando solicite la excepción.

 

Normalmente, nuestra lista de medicamentos cubiertos incluye más de un medicamento para tratar una afección en particular. Estas posibilidades diferentes se llaman medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo sería tan eficaz como el medicamento que está solicitando, y no causaría más efectos secundarios u otros problemas médicos, normalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.

Diremos que sí o no a su solicitud de una excepción.

  • Si decimos que sí a su solicitud de una excepción, la excepción normalmente durará hasta el final del año en curso. Esto es así siempre y cuando su doctor siga recetándole el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su afección.
  • Si decimos que no a su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión mediante una apelación.

Decisión de cobertura

 

Qué hacer

  • Pida el tipo de decisión de cobertura que quiere. Llámenos, escríbanos o comuníquese por fax para presentar su solicitud. Usted, su representante o su doctor (u otro profesional que emita la receta médica) puede hacer esto.  
    • Puede llamarnos al: 1-877-273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-IEHP (4347).
    • Puede enviarnos un fax al: 909-890-5877 
    • Puede escribirnos a:
      IEHP DualChoice
      P.O. Box 1800
      Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
  • Usted o su doctor (u otro profesional que emita recetas médicas) u otra persona que actúe en su nombre puede pedir una decisión de cobertura. También puede tener un abogado que actúe en su nombre.
  • No es necesario que autorice por escrito a su doctor u otro profesional que emita la receta médica permiso para que nos pida una determinación de cobertura en su nombre.
  • Si está solicitando una excepción, presente la “declaración de apoyo”. Su doctor u otro profesional que emita recetas médicas debe darnos los motivos médicos por los que se solicita una excepción para medicamento. A esto le llamamos “declaración de apoyo”. 

Su doctor u otro profesional que emita recetas médicas puede enviarnos la declaración por fax o correo. O su médico u otro profesional que emita la receta médica puede decirnos por teléfono, y luego enviar una declaración por fax o correo.

Estos formularios también están disponibles en el sitio web de los CMS:

 

Formulario de Solicitud de Determinación de Medicamentos Recetados de Medicare (para uso de afiliados y proveedores). Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

 

Plazos para una “decisión de cobertura estándar” sobre un medicamento que todavía no ha recibido

  • Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud o, si quiere solicitar una excepción, después de que recibamos la declaración de apoyo de su doctor u otro profesional que emita recetas médicas. Le daremos nuestra decisión lo antes posible si su salud lo requiere.
  • Si no cumplimos este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará la decisión.

Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar o darle la cobertura en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud o, si está solicitando una excepción, la declaración de apoyo de su doctor u otro profesional que emita la receta médica. 

Si nuestra respuesta es “No” a una parte o la totalidad de lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no. La carta también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Plazos para una “decisión de cobertura estándar” sobre el pago de un medicamento que usted ya compró

  • Debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 14 días consecutivos después de recibir su solicitud.
  • Si no cumplimos este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará la decisión.

Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, le haremos el pago en un plazo de 14 días consecutivos.

Si nuestra respuesta es “No” a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no. Esta declaración también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”
Usaremos los “plazos estándar” a menos que hayamos acordado usar los “plazos rápidos”.

  • Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de su médico.
  • Una decisión rápida de cobertura significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de su doctor.

Puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si está pidiendo un medicamento que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si nos está pidiendo un reembolso por un medicamento que usted ya compró).

 

Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar causaría un daño grave a su salud o si su capacidad para funcionar se vería afectada.

  • Si su médico u otro profesional que emite la receta médica nos dice que requiere una “decisión de cobertura rápida” por su salud, aceptaremos automáticamente darle una decisión de cobertura rápida, y la carta le dirá eso.
  • Si usted pide una decisión rápida de cobertura por su cuenta (sin el apoyo de su doctor u otro profesional que emita recetas médicas), decidiremos si obtendrá una decisión rápida de cobertura o no.
  • Si decidimos que su condición no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, usaremos los plazos estándar.
    • Le enviaremos una carta en la que le diremos eso. La carta lo informará de cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar.
    • Puede presentar una “queja rápida” y recibir una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas.

Plazos para una “decisión rápida de cobertura”

  • Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 24 horas. Esto significa en un plazo de 24 horas después de que recibamos su solicitud. O, si quiere solicitar una excepción, 24 horas después de que recibamos la declaración de su doctor u otro profesional que emita recetas médicas de apoyo a su solicitud. Le daremos nuestra decisión lo antes posible si su salud requiere que lo hagamos.
  • Si no cumplimos este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una organización independiente externa revisará su solicitud y nuestra decisión.

Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos darle la cobertura en un plazo de 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico u otro profesional que emita la receta médica de apoyo a su solicitud.

Si nuestra respuesta es “No” a una parte o la totalidad de lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no. La carta también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

 

Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D

 

Para comenzar su apelación, usted, su médico u otro profesional que emita la receta médica o su representante deben comunicarse con nosotros.

  • Si quiere solicitar una apelación estándar, puede presentar su apelación enviando una solicitud por escrito. También puede pedir una apelación llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 877-273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-IEHP (4347).
  • Si quiere una apelación rápida, puede presentarla por escrito o puede llamarnos.
  • Presente su solicitud de apelación en un plazo de 60 días consecutivos después de la fecha del aviso que le enviamos para informarlo de nuestra decisión. Si no cumple este plazo por un buen motivo, es posible que le demos más tiempo para presentar la apelación.  Por ejemplo, algunos buenos motivos por los que podría perderse el plazo serían tener una enfermedad grave que le impida comunicarse con nosotros o que le hayamos dado información incorrecta o incompleta sobre el plazo para pedir una apelación.
  • Puede pedir una copia de la información de su apelación y agregar más información.
  • Tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación. 
  • Si quiere, usted y su doctor u otro profesional que emita recetas médicas pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.

Puede usar el siguiente formulario para presentar una apelación:

¿Puede otra persona presentar la apelación por mí?

 

Sí. Su doctor u otro proveedor pueden presentar la apelación por usted. También, otra persona, además de su doctor u otro proveedor, puede presentar la apelación por usted, pero primero debe completar un Formulario de designación de representante, actualizado el 24 de septiembre de 2023. El formulario autoriza a la otra persona para que actúe en su nombre.

  • Si la apelación proviene de alguien que no es usted o su doctor u otro proveedor, debemos recibir el formulario de designación de representante completado para poder revisar la apelación. 

Plazos para una “apelación estándar”

  • Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 7 días consecutivos después de recibir su apelación, o lo antes posible si lo requiere su salud. Si cree que su salud lo requiere, debería solicitar una “apelación rápida”. Si nos quiere solicitar un reembolso por un medicamento que usted ya compró, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 14 días consecutivos después de recibir su apelación.
  • Si no le damos una decisión en un plazo de 7 días consecutivos, o 14 días si nos solicitó un reembolso por un medicamento que usted ya compró, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará nuestra decisión.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”.

  • Si quiere apelar una decisión que tomó nuestro plan sobre un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su doctor u otro profesional que emita recetas médicas tendrán que decidir si necesita una “apelación rápida”.
  • Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida”. 

Nuestro plan revisará su apelación y le dará nuestra decisión.

  • Revisamos nuevamente con atención toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las normas cuando respondimos que no a su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o su doctor u otro profesional que emita recetas médicas para obtener más información.

Plazos para una “apelación rápida”

  • Si estamos usando los plazos rápidos, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación, o lo antes posible si lo requiere por su salud.
  • Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas, enviaremos su solicitud al Nivel 2

del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará su apelación.

 

Si nuestra respuesta es “Sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos dar la cobertura en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.


Si nuestra respuesta es “No” a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos no.

Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D

 

Si decimos que no a su apelación, usted elige si acepta esta decisión o continúa haciendo otra apelación. Si decide presentar una Apelación de Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente (IRE) revisará nuestra decisión.

 

Si quiere que la organización de revisión independiente revise su caso, su solicitud de apelación debe hacerse por escrito.  

  • Solicítela en el plazo de los 60 días después de la decisión que está apelando. Si no cumple el plazo por un buen motivo, es posible que todavía pueda apelar.
  • Usted, su doctor u otro profesional que emita recetas médicas o su representante pueden pedir la Apelación de Nivel 2.

Cuando presente una apelación a la Entidad de Revisión Independiente, les enviaremos el expediente de su caso. Tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso. Tiene derecho a darle a la Entidad de Revisión Independiente otra información para apoyar su apelación. La Entidad de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. No tiene ninguna conexión con este plan y no es una agencia gubernamental. Los revisores de la Entidad de Revisión Independiente analizarán con atención toda la información relacionada con su apelación. La organización le enviará una carta en la que se explicará su decisión.

 

Si ratificamos la denegación después de la redeterminación, usted tiene derecho a pedir una reconsideración. Complete el formulario de revisión médica independiente/queja, disponible en:

Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2


Si su salud lo requiere, solicite a la Entidad de Revisión Independiente una “apelación rápida”.

  • Si la organización revisora acepta darle una “apelación rápida”, debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud de apelación.
  • Si la Entidad de Revisión Independiente dice que sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar o dar la cobertura del medicamento en un plazo de 24 horas después de que recibamos la decisión.

Plazos para la “apelación estándar” en el Nivel 2


Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días consecutivos después de que reciba su apelación.

  • Si la Entidad de Revisión Independiente dice que sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar o dar la cobertura del medicamento en un plazo de 72 horas después de que recibamos la decisión.  
  • Si la Entidad de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolso por un medicamento que usted ya compró, le enviaremos el pago a usted en un plazo de 30 días consecutivos después de recibir la decisión.

¿Qué pasa si la Entidad de Revisión Independiente dice que no a su Apelación de Nivel 2?


Decir que no significa que la Entidad de Revisión Independiente acepta nuestra decisión de no aprobar su solicitud. Esto se llama “ratificar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”.

Si el valor en dólares de la cobertura del medicamento que quiere cumple una determinada cantidad mínima, puede hacer otra apelación en el Nivel 3. La carta que reciba de la Entidad de Revisión Independiente le dirá la cantidad en dólares necesaria para continuar con el proceso de apelación. Un juez de derecho administrativo se ocupará de la Apelación de Nivel 3.

Para obtener más información, consulte el capítulo 9 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice, actualizado el 4 de enero de 2024.

 

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato.

 

La información en esta página está vigente desde el 01 de octubre de 2023.
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