Vấn đề với Phần D

Phần D: Kháng Cáo và Quyết Định Bảo Hiểm

Trang này cung cấp cho quý vị thông tin về những việc cần làm nếu quý vị gặp phải các vấn đề khi nhận thuốc Phần D hoặc quý vị muốn chúng tôi hoàn lại số tiền thanh toán cho thuốc Phần D.

 

Quyền lợi của quý vị với tư cách là hội viên của chương trình bao gồm bảo hiểm cho nhiều loại thuốc theo toa. Hầu hết các loại thuốc này đều là “thuốc Phần D”. Có một số loại thuốc mà Medicare Phần D không bao trả nhưng Medi-Cal có thể sẽ bao trả.

Tôi có thể yêu cầu quyết định bảo hiểu hoặc tiến hành kháng nghị về thuốc theo toa Phần D không?

 

Có. Dưới đây là các ví dụ về quyết định bảo hiểm mà quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra đối với các loại thuốc Phần D của quý vị. 

  • Quý vị yêu cầu chúng tôi thực hiện một ngoại lệ, như:
    • Yêu cầu chúng tôi bao trả cho một loại thuốc Phần D không có trên Danh Sách Thuốc (Danh Mục Thuốc) Được Bao Trả của chương trình
    • Yêu cầu chúng tôi miễn trừ giới hạn đối với bảo hiểm cho một loại thuốc của chương trình (như giới hạn về số lượng thuốc mà quý vị có thể nhận được)
  • Quý vị hỏi chúng tôi xem một loại thuốc có được bao trả cho quý vị hay không (ví dụ: khi thuốc của quý vị có tên trong Danh Mục Thuốc của chương trình nhưng chúng tôi yêu cầu quý vị phải được chúng tôi phê duyệt trước khi chúng tôi bao trả cho quý vị).
    • Vui lòng lưu ý: Nếu nhà thuốc của quý vị thông báo rằng quý vị không thể mua thuốc theo toa, thì quý vị sẽ nhận được thông báo giải thích cách liên hệ với chúng tôi để yêu cầu quyết định bảo hiểm.
  • Quý vị yêu cầu chúng tôi thanh toán cho một loại thuốc theo toa mà quý vị đã mua. Đây là yêu cầu quyết định bảo hiểm về việc thanh toán.

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định bảo hiểm mà chúng tôi đã đưa ra, thì quý vị có thể kháng nghị quyết định của chúng tôi.

 

Trường hợp ngoại lệ là gì?

 

Trường hợp ngoại lệ là sự cho phép nhận bảo hiểm cho một loại thuốc thường không có tên trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả của chúng tôi, hoặc sử dụng thuốc mà không có các quy tắc và giới hạn nhất định. Nếu một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả của chúng tôi, hoặc không được bao trả theo cách quý vị muốn, thì quý vị có thể yêu cầu chúng tôi cung cấp “trường hợp ngoại lệ”.

Khi quý vị yêu cầu một trường hợp ngoại lệ, bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị sẽ cần giải thích rõ lý do y tế về trường hợp ngoại lệ đó.

Dưới đây là các ví dụ về các trường hợp ngoại lệ mà quý vị, bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thực hiện: 

  1. Bao trả cho một loại thuốc Phần D không có tên trong Danh Sách Thuốc (Danh Mục Thuốc) Được Bao Trả của chúng tôi.
    • Nếu chúng tôi đồng ý cung cấp trường hợp ngoại lệ và bao trả cho một loại thuốc không có tên trong Danh Mục Thuốc, thì quý vị sẽ cần phải thanh toán khoản chia sẻ chi phí áp dụng cho các loại thuốc.
    • Quý vị không thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ đối với khoản đồng thanh toán hoặc khoản đồng bảo hiểm mà chúng tôi yêu cầu quý vị trả cho thuốc.
  2. Loại bỏ hạn chế về phạm vi bảo hiểm của chúng tôi. Có thêm các quy tắc hoặc hạn chế áp dụng cho một số loại thuốc trong Danh Mục Thuốc của chúng tôi.
    • Các quy tắc và hạn chế bổ sung đối với khoản bảo hiểm cho một số loại thuốc bao gồm:
      • Được yêu cầu sử dụng thuốc gốc tương tự của một loại thuốc thay vì thuốc biệt dược.
      • Được chương trình phê duyệt trước khi chúng tôi đồng ý bao trả cho loại thuốc của quý vị. (Điều này đôi khi được gọi là “sự cho phép trước”.)
      • Cần thử trước loại thuốc khác trước khi chúng tôi đồng ý bao trả cho loại thuốc mà quý vị yêu cầu. (Điều này đôi khi được gọi là “liệu pháp từng bước”.)
      • Giới hạn số lượng. Đối với một số loại thuốc, chương trình giới hạn số lượng thuốc quý vị có thể nhận được.
    • Nếu chúng tôi đồng ý cung cấp trường hợp ngoại lệ và miễn trừ một hạn chế cho quý vị, quý vị vẫn có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ đối với khoản đồng thanh toán mà chúng tôi yêu cầu quý vị thanh toán cho loại thuốc đó.

Những điều quan trọng cần biết khi yêu cầu trường hợp ngoại lệ Bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị phải cung cấp cho chúng tôi thông báo giải thích lý do y tế khi yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

 

Bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị phải cung cấp cho chúng tôi thông báo giải thích lý do y tế khi yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Quyết định của chúng tôi về trường hợp ngoại lệ sẽ nhanh hơn nếu quý vị cung cấp thông tin này từ bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị khi quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

 

Thông thường, Danh Mục Thuốc của chúng tôi bao gồm nhiều loại thuốc để điều trị một tình trạng cụ thể. Những khả năng khác nhau này được gọi là thuốc “thay thế”. Nếu một loại thuốc thay thế sẽ có hiệu quả tương đương với loại thuốc quý vị đang yêu cầu và không gây ra thêm các tác dụng phụ hoặc các vấn đề về sức khỏe khác, thì chúng tôi thường sẽ không phê duyệt yêu cầu về trường hợp ngoại lệ của quý vị.

Chúng tôi sẽ phê duyệt hoặc từ chối yêu cầu về trường hợp ngoại lệ của quý vị.

  • Nếu chúng tôi phê duyệt yêu cầu về trường hợp ngoại lệ của quý vị, thì trường hợp ngoại lệ thường có hiệu lực đến cuối năm theo lịch. Điều này vẫn có hiệu lực nếu bác sĩ của quý vị tiếp tục kê toa loại thuốc đó cho quý vị và loại thuốc đó tiếp tục an toàn và hiệu quả để điều trị cho tình trạng của quý vị.
  • Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu về trường hợp ngoại lệ của quý vị, thì quý vị có thể yêu cầu xem xét lại quyết định của chúng tôi bằng cách tiến hành kháng nghị.

Quyết Định Bảo Hiểm

 

Điều cần làm

  • Yêu cầu loại quyết định bảo hiểm mà quý vị mong muốn. Gọi điện, gửi thư hoặc fax cho chúng tôi để yêu cầu. Quý vị, người đại diện, hay bác sĩ (hoặc người kê toa khác) của quý vị có thể làm điều này.  
    • Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số: 1-877-273-IEHP (4347), 8 a.m.-8 p.m. (PST), 7 ngày một tuần, bao gồm cả ngày nghỉ lễ. Người dùng TTY xin gọi 1-800-718-IEHP (4347).
    • Quý vị có thể gửi fax cho chúng tôi theo số: 909-890-5877 
    • Quý vị có thể gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ:
      IEHP DualChoice
      P.O. Box 1800
      Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
  • Quý vị hoặc bác sĩ của quý vị (hoặc bác sĩ kê toa khác) hay người đại diện khác của quý vị có thể yêu cầu quyết định bảo hiểm. Quý vị cũng có thể nhờ một luật sư để hành động thay mặt quý vị.
  • Quý vị không cần phải cung cấp sự cho phép bằng văn bản cho bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị để họ thay mặt quý vị yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm.
  • Nếu quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ, hãy cung cấp “tuyên bố hỗ trợ”. Bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị phải cung cấp cho chúng tôi lý do y tế để xin cấp trường hợp ngoại lệ về thuốc. Chúng tôi gọi đây là “tuyên bố ủng hộ.” 

Bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị có thể fax hoặc gửi tuyên bố đó qua đường bưu điện cho chúng tôi. Hoặc bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị có thể tuyên bố cho chúng tôi qua điện thoại, sau đó fax hoặc gửi tuyên bố qua đường bưu điện.

Các biểu mẫu này cũng có sẵn trên trang web CMS:

 

Biểu Mẫu Yêu Cầu Quyết Định Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa của Medicare (dành cho người ghi danh và nhà cung cấp sử dụng). Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice.

 

Thời hạn cho “quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn” về một loại thuốc mà quý vị chưa nhận được

  • Nếu chúng tôi sử dụng thời hạn tiêu chuẩn, thì chúng tôi phải phản hồi quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc, sau khi chúng tôi nhận được tuyên bố hỗ trợ từ bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa của quý vị nếu quý vị đang yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Chúng tôi sẽ phản hồi sớm hơn theo tình hình sức khỏe của quý vị.
  • Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn, thì chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng nghị. Ở Cấp 2, một Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định.

Nếu chúng tôi phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải phê duyệt hoặc cung cấp bảo hiểm trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ từ bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị nếu quý vị đang yêu cầu trường hợp ngoại lệ. 

Nếu chúng tôi từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo lý do từ chối. Thư thông báo này cũng giải thích cách quý vị có thể kháng nghị quyết định của chúng tôi.

Thời hạn cho “quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn” về khoản thanh toán cho loại thuốc mà quý vị đã mua

  • Chúng tôi phải phản hồi quý vị trong vòng 14 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.
  • Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn, thì chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng nghị. Ở Cấp 2, một Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định.

Nếu chúng tôi phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ tiến hành thanh toán cho quý vị trong vòng 14 ngày theo lịch.

Nếu chúng tôi từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo lý do từ chối. Thông báo này cũng giải thích cách quý vị có thể kháng nghị quyết định của chúng tôi.

Nếu tình hình sức khỏe của quý vị yêu cầu, hãy yêu cầu chúng tôi đưa ra “quyết định bảo hiểm nhanh”
Chúng tôi sẽ sử dụng “thời hạn tiêu chuẩn” trừ khi chúng ta đã thống nhất áp dụng “thời hạn nhanh”.

  • Quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn có nghĩa là chúng tôi sẽ phản hồi quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được thông báo từ bác sĩ của quý vị.
  • Quyết định bảo hiểm nhanh có nghĩa là chúng tôi sẽ phản hồi quý vị trong vòng 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được thông báo từ bác sĩ của quý vị.

Quý vị chỉ có thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh nếu quý vị đang yêu cầu cho loại thuốc mà quý vị chưa nhận được. (Quý vị không thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh nếu quý vị yêu cầu chúng tôi thanh toán cho một loại thuốc quý vị đã mua.)

 

Quý vị có thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh chỉ khi việc sử dụng thời hạn tiêu chuẩn có thể gây ra ảnh hưởng nghiêm trọng đến tình hình sức khỏe của quý vị hoặc tổn hại đến khả năng hoạt động của quý vị.

  • Nếu bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị cho chúng tôi biết rằng tình hình sức khỏe của quý vị cần “quyết định bảo hiểm nhanh”, thì chúng tôi sẽ tự động đồng ý đưa ra quyết định bảo hiểm nhanh cho quý vị và thư thông báo này sẽ cho quý vị biết điều đó.
  • Nếu quý vị tự yêu cầu quyết định bảo hiểm nhanh (mà không có sự hỗ trợ từ bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác), thì chúng tôi sẽ quyết định xem quý vị có nhận được quyết định bảo hiểm nhanh hay không.
  • Nếu chúng tôi quyết định rằng tình trạng y tế của quý vị không đáp ứng các yêu cầu để nhận quyết bảo hiểm nhanh, thì chúng tôi sẽ sử dụng thời hạn tiêu chuẩn.
    • Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo về điều đó. Thư thông báo sẽ cho quý vị biết cách để than phiền về quyết định cung cấp cho quý vị quyết định tiêu chuẩn của chúng tôi.
    • Quý vị có thể nộp “đơn than phiền nhanh” và nhận phản hồi trong vòng 24 giờ.

Thời hạn cho “quyết định bảo hiểm nhanh”

  • Nếu chúng tôi sử dụng thời hạn nhanh, thì chúng tôi phải cung cấp cho quý vị phản hồi trong vòng 24 giờ. Có nghĩa là 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị. Hoặc, nếu quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ, 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được tuyên bố hỗ trợ từ bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa của quý vị cho yêu cầu của quý vị. Chúng tôi sẽ phản hồi sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu như vậy.
  • Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn, thì chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng nghị. Ở Cấp 2, một tổ chức độc lập bên ngoài sẽ xem xét yêu cầu của quý vị và quyết định của chúng tôi.

Nếu chúng tôi phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải phản hồi quý vị trong vòng 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ từ bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa của quý vị cho yêu cầu của quý vị.

Nếu chúng tôi từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo lý do từ chối. Thư thông báo này cũng giải thích cách quý vị có thể kháng nghị quyết định của chúng tôi.

 

Kháng Nghị Cấp 1 về thuốc Phần D

 

Để bắt đầu kháng nghị, quý vị, bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa của quý vị phải liên hệ với chúng tôi.

  • Nếu quý vị đang yêu cầu một kháng nghị tiêu chuẩn, thì quý vị có thể kháng nghị bằng cách gửi văn bản yêu cầu. Quý vị cũng có thể kháng nghị bằng cách gọi tới Ban Dịch Vụ Hội Viên IEHP DualChoice theo số 877-273-IEHP (4347), 8 a.m.-8 p.m. (PST), 7 ngày một tuần, bao gồm cả ngày nghỉ lễ. Người dùng TTY/TDD xin gọi 1-800-718-IEHP (4347).
  • Nếu quý vị muốn kháng nghị nhanh, thì quý vị có thể kháng nghị bằng văn bản hoặc quý vị có thể gọi cho chúng tôi.
  • Gửi yêu cầu kháng nghị của quý vị trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được thông báo về quyết định của chúng tôi. Nếu quý vị quá thời hạn này và có lý do chính đáng, thì chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian để kháng nghị.  Ví dụ: lý do chính đáng để nhỡ thời hạn là nếu quý vị bị ốm nặng khiến quý vị không thể liên hệ với chúng tôi hoặc nếu chúng tôi cung cấp cho quý vị thông tin không chính xác hoặc không đầy đủ về thời hạn yêu cầu kháng nghị.
  • Quý vị có thể yêu cầu bản sao thông tin trong kháng nghị của mình và bổ sung thêm thông tin.
  • Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi cung cấp bản sao thông tin về kháng nghị của mình.  
  • Nếu quý vị muốn, thì quý vị và bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị có thể cung cấp thêm thông tin cho chúng tôi để hỗ trợ cho kháng nghị của quý vị.

Quý vị có thể sử dụng biểu mẫu sau để nộp đơn kháng nghị:

Người khác có thể kháng nghị thay cho tôi không?

 

Có. Bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ khác của quý vị có thể thực hiện kháng nghị thay cho quý vị. Ngoài ra, một người nào đó ngoài bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị có thể tiến hành kháng nghị thay cho quý vị, nhưng trước tiên quý vị phải hoàn thành Biểu Mẫu Chỉ Định Người Đại Diện, cập nhật 09/24/23. Biểu mẫu này cung cấp cho người khác quyền được đại diện cho quý vị.

  • Nếu người khác thực hiện kháng nghị, thay vì quý vị, bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị, thì chúng tôi phải nhận được biểu mẫu Chỉ Định Người Đại Diện hoàn chỉnh trước khi chúng tôi có thể xem xét lại kháng nghị. 

Thời hạn cho “kháng nghị tiêu chuẩn”

  • Nếu chúng tôi sử dụng thời hạn tiêu chuẩn, thì chúng tôi phải phản hồi quý vị trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được đơn kháng nghị của quý vị, hoặc sớm hơn theo tình hình sức khỏe của quý vị. Nếu quý vị cho rằng tình hình sức khỏe của quý vị cần kháng nghị nhanh, thì quý vị nên yêu cầu “kháng nghị nhanh”. Nếu quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn tiền cho loại thuốc quý vị đã mua, thì chúng tôi phải phản hồi cho quý vị trong vòng 14 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được đơn kháng nghị của quý vị.
  • Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định cho quý vị trong vòng 7 ngày theo lịch hoặc 14 ngày nếu quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn tiền cho loại thuốc quý vị đã mua, thì chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị đến Cấp 2 của quy trình kháng nghị. Ở Cấp 2, một Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định của chúng tôi.

Nếu tình hình sức khỏe của quý vị cần kháng nghị nhanh, hãy yêu cầu “kháng nghị nhanh”

  • Nếu quý vị đang kháng nghị một quyết định mà chương trình của chúng tôi đã đưa ra về loại thuốc mà quý vị chưa nhận được, thì quý vị và bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị sẽ cần quyết định xem quý vị có cần “kháng nghị nhanh” hay không.
  • Yêu cầu được “kháng nghị nhanh” tương tự như những yêu cầu nhận “quyết định bảo hiểm nhanh”.  

Chương trình của chúng tôi sẽ xem xét kháng nghị của quý vị và đưa ra quyết định của chúng tôi

  • Chúng tôi xem xét cẩn thận tất cả thông tin về yêu cầu bảo hiểm của quý vị. Chúng tôi sẽ kiểm tra xem chúng tôi có tuân thủ theo các quy tắc khi chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị không. Chúng tôi có thể liên hệ với quý vị, bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị để thu thập thêm thông tin.

Thời hạn cho “kháng nghị nhanh”

  • Nếu chúng tôi sử dụng thời hạn nhanh, thì chúng tôi sẽ phản hồi quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được đơn kháng nghị của quý vị, hoặc sớm hơn theo tình hình sức khỏe của quý vị.
  • Nếu chúng tôi không phản hồi trong vòng 72 giờ, thì chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên Cấp 2

của quy trinh kháng nghị. Ở Cấp 2, một Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét đơn kháng nghị của quý vị.

 

Nếu chúng tôi phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải cung cấp bảo hiểm trong vòng 72 giờ sau khi nhận được đơn kháng nghị của quý vị.


Nếu chúng tôi từ chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư giải thích lý do từ chối. Kháng Nghị Cấp 2 cho thuốc Phần D

Kháng Nghị Cấp 2 về thuốc Phần D

 

Nếu chúng tôi từ chối đơn kháng nghị của quý vị, thì quý vị cần chọn sẽ chấp nhận quyết định này hay tiếp tục tiến hành kháng nghị khác. Nếu quý vị quyết định tiếp tục Kháng Nghị Cấp 2, thì Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập (IRE) sẽ xem xét quyết định của chúng tôi.

 

Nếu quý vị muốn Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập xem xét lại trường hợp của quý vị, thì quý vị phải gửi yêu cầu kháng nghị bằng văn bản.  

  • Hãy yêu cầu trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhận được quyết định mà quý vị đang kháng nghị. Nếu quý vị nhỡ thời hạn vì lý do chính đáng, thì quý vị vẫn có thể kháng nghị.
  • Quý vị, bác sĩ hoặc bác sĩ kê toa khác của quý vị, hoặc người đại diện của quý vị có thể yêu cầu Kháng Nghị Cấp 2.

Khi quý vị tiến hành kháng nghị với Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập, chúng tôi sẽ gửi cho họ hồ sơ vụ việc của quý vị. Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi cấp bản sao hồ sơ vụ việc của mình. Quý vị có quyền cung cấp cho Đơn Vị Đánh Giá Độc lập những thông tin khác để hỗ trợ cho kháng nghị của mình. Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập là một tổ chức độc lập do Medicare thuê. Đơn vị này không liên quan đến chương trình này và không phải một cơ quan chính phủ. Người đánh giá tại Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập sẽ tiến hành xem xét cẩn thận tất cả những thông tin liên quan đến kháng nghị của quý vị. Tổ chức sẽ gửi cho quý vị một lá thư giải thích quyết định của họ.

 

Nếu chúng tôi giữ nguyên quyết định từ chối sau khi Quyết Định Lại, thì quý vị có quyền yêu cầu Xem Xét Lại. Hãy điền Đơn Đánh Giá Y Khoa Độc Lập/Than Phiền có tại:

Thời hạn cho “kháng nghị nhanh”


Nếu tình hình sức khỏe của quý vị cần kháng nghị nhanh, hãy yêu cầu Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập tiến hành “kháng nghị nhanh”.

  • Nếu tổ chức đánh giá đồng ý “kháng nghị nhanh” cho quý vị, thì họ phải phản hồi Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị của quý vị.
  • Nếu Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp bảo hiểm thuốc trong vòng 24 giờ sau khi nhận được quyết định.

Thời hạn cho “kháng nghị nhanh” Cấp 2


Nếu quý vị có yêu cầu kháng nghị tiêu chuẩn ở Cấp 2, thì Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập phải phản hồi Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được đơn kháng nghị của quý vị.

  • Nếu Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập phê duyệt một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp bảo hiểm thuốc trong vòng 72 giờ sau khi nhận được quyết định.  
  • Nếu Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập phê duyệt yêu cầu hoàn tiền cho loại thuốc quý vị đã mua, thì chúng tôi sẽ gửi khoản thanh toán cho quý vị trong vòng 30 ngày theo lịch sau khi nhận được quyết định.

Tôi nên làm gì nếu Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập từ chối Kháng Nghị Cấp 2 của tôi?


Từ chối nghĩa là Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập đồng ý với quyết định của chúng tôi về việc không phê duyệt yêu cầu của quý vị. Điều này được gọi là “giữ nguyên quyết định”. Điều này được gọi là “từ chối kháng nghị của quý vị”.

Nếu giá trị khoản tiền của bảo hiểm thuốc mà quý vị muốn nhận được đáp ứng một số tiền tối thiểu nhất định, thì quý vị có thể tiến hành một kháng nghị khác ở Cấp 3. Thư quý vị nhận được từ Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập sẽ cho quý vị biết số tiền cần thiết để tiếp tục quý trình kháng nghị. Kháng Cáo Cấp 3 được một thẩm phán luật hành chính xử lý.

Để biết thêm thông tin, hãy xem Chương 9 trong Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice, cập nhật 01/04/24.

 

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) là một Chương trình HMO có hợp đồng với Medicare. Việc ghi danh tham gia IEHP DualChoice (HMO D-SNP) phụ thuộc vào quá trình gia hạn hợp đồng.

 

Thông tin trong trang này được cập nhật từ ngày 1 Tháng Mười, 2023.
H8894_DSNP_24_4164896_M Accepted

Nguồn Lực Hỗ Trợ Liên Quan