本页为您提供资讯，告诉您如果您在取得 D 部分药物时发生问题，或者您想请我们偿还您 D 部分药物的费用该怎么做。
您身为本计划会员的福利包含许多处方药的承保。这大多数药物均属于 “D 部分药物”。有几项药物 Medicare D 部分不承保，但 Medi-Cal 可能会承保。
我可以针对 D 部分处方药申请承保裁决或提出上诉吗？
可以。以下是您可针对 D 部分药物要求我们作出承保裁决的例子：
- 您要求我们进行例外处理，例如：
- 要求我们承保未列于本计划《承保药物清单》(处方集) 中的 D 部分药物
- 要求我们免除本计划的药物承保限制 (例如您可领取的药量限制)
- 您要求我们是否可以为您承保某项药物 (例如：当您的药物有列于本计划的《处方集》中，但我们规定您必须先取得本计划的批准，我们才会为您承保该药物)。
- 请注意：如果药房向您表示您无法领取处方药，您将会收到一份通知，说明如何与我们联络以申请承保裁决。
- 您要求我们给付您已购买的处方药。这是申请与给付有关的承保裁决。
- 如果您对我们所作的承保决定有异议，您可针对我们的决定提出上诉。
什么是例外处理？
例外处理是指允许获得通常未列于本计划《承保药物清单》中之药物的承保，或是允许在没有特定规定和限制的情况下使用药物。如果某项药物未列于本计划的《承保药物清单》中，或者该药物没有按照您所希望的方式获得承保，您可要求我们进行“例外处理”。
当您申请例外处理时，您的医生或其他处方师将需说明您需要例外处理的医疗原因。
以下是您或医生或其他处方师可要求我们进行例外处理的例子
1. 承保未列于本计划《承保药物清单》(处方集) 中的 D 部分药物。
- 如果我们同意进行例外处理并承保未列于《处方集》中的药物，您将需支付适用于该药物的分摊费用额。
- 您不得针对我们要求您支付的药物共付额或共同保险额进行例外处理。
2. 免除本计划的承保限制。有一些额外的规定或限制适用于本计划《处方集》中的某些药物。
- 适用于某些药物的额外承保规定和限制包括：
- 必须使用某药物的普通药版本而非品牌药。
- 必须取得计划的批准，而后我们才会同意为您承保该药物。 (这有时称为“事先授权”。)
- 必须先尝试其他药物，而后我们才会同意承保您所申请的药物。 (这有时称为“阶段疗法”。)
- 药量限制。针对某些药物，本计划会限制您可取得的药量。
- 如果我们同意进行例外处理并为您免除限制，您仍可针对我们要求您支付的药物共付额申请例外处理。
申请例外处理的重要须知事项
您的医生或其他处方师必须向我们提供一份声明，说明要求进行例外处理的医疗理由。如果您在申请例外处理时附上由您医生或其他处方师所提供的此资讯，我们将会较快针对例外处理作出决定。
一般而言，本计划的《处方集》包含超过一种以上可用于治疗某特定病症的药物。这些可用于治疗同一病症的不同药物称为“替代”药物。如果替代药物和您所申请的药物同样有效，且将不会造成更多副作用或其他健康问题，我们通常不会批准您的例外处理要求。
我们将会批准或拒绝您的例外处理要求。
- 如果我们批准您的例外处理要求，该例外处理的效期通常会持续至该历年结束为止。只要您的医生继续为您开立该药物，且该药物对治疗您的病症而言持续安全有效，此例外处理便持续保持有效。
- 如果我们拒绝您的例外处理要求，您可提出上诉以要求审查我们的决定。
承保决定
您需采取的行动
- 申请您需要的承保决定类型。致电、写信或传真给我们以提出您的要求。您本人、您的代表或医生 (或其他处方师) 均可提出此要求。
- 您可致电下列电话与我们联络：1-877-273-IEHP (4347)，服务时间为每周 7 天 (包括假日)，太平洋标准时间 (PST) 上午 8 时至晚上 8 时。 TTY 使用者：1-800-718-IEHP (4347)。
- 您可传真给我们，传真号码为： 909-890-5877
- 您可写信给我们，地址为：IEHP DualChoice
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
- 您或您的医生 (或其他处方师) 或代您行事的其他人均可申请承保决定。您也可请律师代表您。
- 您无需向您的医生或其他处方师提供书面许可，他们即可代表您向我们申请承保裁决。
- 如果您要求进行例外处理，请提供“佐证声明”。您的医生或其他处方师必须向我们说明要求进行药物例外处理的医疗理由。我们将此说明称为“佐证声明”。
对于未列入IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 处方集的药物的标准例外情况或承保要求，可由处方师使用www.covermymeds.com在CoverMyMeds上提交，请致电MedImpact 1-888-495-3147，或传真至1-858-790-7100。
有关您尚未获得之药物的“标准承保裁决”截止期限
- 如果我们使用标准截止期限，我们必须在收到您要求或者收到您医生或处方师佐证声明 (如果您申请例外处理) 后的 72 小时内为您提供答复。如果您的健康状况有此需要，我们将会更快为您提供答复。
- 如果我们没有遵守此截止期限，我们会将您的要求送交至第 2 级上诉流程。在第 2 级上诉流程，独立审查机构将会审查决定。
如果我们的答复是批准您部分或全部的申请，我们必须在收到您要求或者收到您医生或处方师佐证声明 (如果您申请例外处理) 后的 72 小时内批准或提供承保。
如果我们的答复是拒绝您部分或全部的申请，我们将会寄信给您，说明我们拒绝的理由。该信函也会说明您可如何针对我们的决定提出上诉。
有关您已购买之药物给付的“标准承保决定”截止期限
- 我们必须在收到您要求后的 14 个日历日内为您提供答复。
- 如果我们没有遵守此截止期限，我们会将您的要求送交至第 2 级上诉流程。在第 2 级上诉流程，独立审查机构将会审查决定。
如果我们的答复是批准您部分或全部的申请，我们将会在 14 个日历日内为您提供给付。
如果我们的答复是拒绝您部分或全部的申请，我们将会寄信给您，说明我们拒绝的理由。该声明也会说明您可如何针对我们的决定提出上诉。
如果您的健康状况有此需要，请要求我们为您提供“快速承保决定”
除非我们已同意使用“快速截止期限”，否则我们将会使用“标准截止期限”。
- 标准承保决定是指我们将会在收到您医生声明后的 72 小时内为您提供答复。
- 快速承保决定是指我们将会在收到您医生声明后的 24 小时内为您提供答复。
只有当您申请您尚未获得的药物时，您才能获得快速承保决定。 (如果您要求我们偿还您已购买之药物的费用，您无法获得快速承保决定。)
只有当使用标准截止期限可能会严重损害您的健康或身体机能时，您才能获得快速承保决定。
- 如果您的医生或其他处方师告知我们您的健康状况需要获得“快速承保决定”，我们将会自动同意为您提供“快速承保决定”，且我们将会在信函中告知您。
- 如果您自行申请快速承保决定 (但您没有医生或其他处方师的佐证)，我们将会判定您是否可以获得快速承保决定。
- 如果我们判定您的医疗状况不符合获得快速承保决定的规定，我们将会改用标准截止期限。
- 我们会寄信通知，并说明如何就标准承保决定提出申诉。
- 您可以提出“快速申诉”并在 24 小时内得到回复。
“快速承保决定”的截止期限
- 如果我们使用快速截止期限，我们必须在 24 小时内为您提供答复。这是指收到您要求后的 24 小时内。或者，如果您申请例外处理，则是指我们收到您医生或处方师佐证声明后的 24 小时内。如果您的健康状况有此需要，我们将会更快为您提供答复。
- 如果我们没有遵守此截止期限，我们会将您的要求送交至第 2 级上诉流程。在第 2 级上诉流程，外部独立组织将会审查您的要求和我们的决定。
如果我们的答复是批准您部分或全部的申请，我们必须在收到您要求或您医生或处方师针对您要求所提供之佐证声明后的 24 小时内为您提供承保。
如果我们的答复是拒绝您部分或全部的申请，我们将会寄信给您，说明我们拒绝的理由。该信函也会说明您可如何针对我们的决定提出上诉。
D 部分药物的第 1 级上诉
如欲开始进行上诉，您本人、您的医生或其他处方师或您的代表必须与我们联络。
- 如果您申请标准上诉，您可以寄送书面要求提出上诉。您也可致电1-877-273-IEHP (4347) 与 IEHP DualChoice 会员服务部联络以申请上诉，服务时间为每周 7 天 (包括假日)，太平洋标准时间 (PST) 上午 8 时至晚上 8 时。 TTY/TDD 使用者请致电1-800-718-IEHP (4347)。
- 如果您希望进行快速上诉，您可通过书面方式提出上诉，或者您可致电与我们联络。
- 请在我们寄送决定通知日期起的 65 个日历日内提出上诉要求。如果您错过此截止期限，但您有错过截止期限的正当理由，我们可以给您更多时间提出上诉。例如，错过截止期限的正当理由包括您罹患重病因而使您无法与我们联络，或者我们针对要求上诉的截止期限为您提供错误或不完整的资讯。
- 您可索取您上诉的资讯副本并添加额外资讯。
- 您有权向我们索取与您上诉有关的资讯副本。
- 如果您希望的话，您及您的医生或其他处方师可以向我们提供更多资讯以作为您上诉的佐证。
您可使用下列表格来提出上诉：
其他人可以代我提出上诉吗？
可以。您的医生或其他医疗服务提供者可以代您提出上诉。此外，您医生或其他医疗服务提供者以外的人士也可代您提出上诉，但您必须先填写代表委任书表格（更新于2026 年 8 月 28 日）。该表格授予其他人许可，以代您行事。
- 如果是由您本人或医生或其他医疗服务提供者以外的人士提出上诉，我们必须收到填妥的代表委任书表格才能针对上诉进行审查。
“标准上诉”的截止期限
- 如果我们使用标准截止期限，我们必须在收到您上诉后的 7 个日历日内为您提供答复，或者如果您的健康状况有此需要，我们必须更快为您提供答复。如果您认为您的健康状况有此需要，您应申请“快速上诉”。如果您要求我们偿还您已购买之药物的费用，我们必须在收到您上诉后的 14 个日历日内为您提供答复。
- 如果我们没有在 7 个日历日内 (或者若您要求我们偿还您已购买之药物的费用则为 14 天内) 向您提供决定，我们会将您的要求送交至第 2 级上诉流程。在第 2 级上诉流程，独立审查机构将会审查我们的决定。
如果您的健康状况有此需要，请申请“快速上诉”。
- 如果您针对本计划就您尚未取得的药物所作的决定提出上诉，您和您的医生或其他处方师将需判定您是否需要进行“快速上诉”。
- 取得“快速上诉”的规定与取得“快速承保决定”的规定相同。
本计划将会审查您的上诉并向您提供我们的决定
- 我们会再仔细查看与您承保要求有关的所有资讯。我们会确认我们在拒绝您要求时是否有遵守所有规定。我们可能会与您或您的医生或其他处方师联络以取得更多资讯。
“快速上诉”的截止期限
- 如果我们使用快速截止期限，我们将会在收到您上诉后的 72 小时内为您提供答复，或者如果您的健康状况有此需要，我们将会更快为您提供答复。
- 如果我们没有在 72 小时内为您提供答复，我们会将您的要求送交至第 2 级 上诉流程。在第 2 级上诉流程，独立审查机构将会审查您的上诉。
如果我们的答复是批准您部分或全部的申请，我们必须在收到您上诉后的 72 小时内提供承保。
如果我们的答复是拒绝您部分或全部的申请，我们将会寄信给您说明我们拒绝的理由。
D 部分药物的第 2 级上诉
如果我们拒绝您的上诉，则您可以选择是否要接受该决定，还是要继续提出进一步上诉。如果您决定继续进行第 2 级上诉，独立审查机构 (Independent Review Entity, IRE) 将会审查我们的决定。
如果您希望独立审查组织审查您的个案，您的上诉要求必须以书面方式提出。
- 请在您想提出上诉之决定日期起的 65 天内提出上诉。如果您因正当理由而错过该截止期限，您仍可提出上诉。
- 您本人、您的医生或其他处方师或您的代表均可要求进行第 2 级上诉。
当您向独立审查机构提出上诉时，我们会将您的个案档案寄给他们。您有权向我们索取一份您个案档案的副本。您有权向独立审查机构提供其他资讯以作为您上诉的佐证。独立审查机构是由 Medicare 聘雇的独立组织。其与本计划并没有关联且其不是政府机构。独立审查机构的审查人员将会仔细查看与您上诉有关的所有资讯。该组织将会寄信给您说明其决定。
如果我们在重新裁决后维持拒绝决定，您有权要求进行重新审查。请填写独立医疗审查 / 投诉申请表，网址：
- https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForms.aspx。点击此链接将离开IEHP DualChoice 网站。
第 2 级“快速上诉”的截止期限
如果您的健康状况有此需要，请向独立审查机构申请“快速上诉”。
- 如果审查组织同意为您提供“快速上诉”，其必须在收到您上诉要求后的 72 小时内针对您的第 2 级上诉为您提供答复。
- 如果独立审查机构批准您部分或全部的申请，我们必须在收到决定后的 24 小时内授权或为您提供药物承保。
第 2 级“标准上诉”的截止期限
如果您在第 2 级上诉进行的是标准上诉，独立审查机构必须在收到您上诉后的 7 个日历日内针对您的第 2 级上诉为您提供答复。
- 如果独立审查机构批准您部分或全部的申请，我们必须在收到决定后的 72 小时内授权或为您提供药物承保。
- 如果独立审查机构批准偿还您已购买之药物费用的要求，我们将会在收到决定后的 30 个日历日内寄送款项给您。
如果独立审查机构拒绝您的第 2 级上诉该怎么办？
这表示独立审查机构同意我们不批准您要求的决定。这称为“维持原判”。也称为“驳回上诉”。
如果您想获得的药物承保价值达到特定最低金额，您可进一步提出第 3 级上诉。独立审查机构寄给您的信函中将会告知您继续进行上诉流程必须达到的金额。第 3 级上诉是由行政法官处理。
如需更多资讯，请参阅IEHP DualChoice《会员手册》的第 9 章。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是一项签有 Medicare 合约的 HMO 计划。参保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 需视合约续约情况而定。
本页资讯截至 2025 年 10 月 1 日为最新资讯。
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