Medicamentos recetados

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) tiene contratos con farmacias que cumplen o exceden los requisitos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) para el acceso a farmacias en su área. Hay más de 700 farmacias en la red de IEHP DualChoice. Los proveedores de la red de IEHP DualChoice deben cumplir estándares mínimos para las prácticas de farmacia según lo establecido por el estado de California.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) tiene una lista de medicamentos cubiertos o formulario. Dice qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por IEHP DualChoice. El plan seleccionó los medicamentos en esta lista con la ayuda de un equipo de doctores y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos que estableció Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice. 

• Lista de Medicamentos Cubiertos de 2024 (PDF) 
• Cambios a lista de medicamentos cubiertos 2024 (PDF)
• Medicamentos que Requieren Autorización Previa de 2024 (PDF) 
  
• Terapia Escalonada de 2024 (PDF)
  

Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice (HMO D-SNP) le da una lista completa de las farmacias de nuestra red; eso significa todas las farmacias que han aceptado surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.

Normalmente, debe recibir toda su atención de rutina de proveedores del plan y farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no son de rutina; se pueden aplicar restricciones y limitaciones de cantidad. 

Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los copagos por medicamentos recetados pueden variar según el nivel de ayuda adicional que usted reciba. Los beneficios y copagos pueden modificarse a partir del 1 de enero de cada año. La lista de medicamentos cubiertos y redes de farmacias y proveedores puede modificarse a lo largo del año. Le enviaremos un aviso antes de que hagamos un cambio que lo afecte. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice o lea el Manual para Miembros de IEHP DualChoice. 

• Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice de 2023 (PDF), actualizado por última vez el 30 de octubre de 2023
• Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice de 2024 (PDF),actualizado por última vez el 11 de octubre de 2023

Necesitará Adobe Acrobat Reader 6.0 o una versión superior para ver los archivos en formato PDF. Puede descargar una copia gratuita aquí. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice. 

Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice, puede obtener una copia de Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. En cualquier momento, puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice para obtener información actualizada sobre las modificaciones en la red de farmacias. Llame a IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), 8am - 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.

Normalmente, IEHP DualChoice (HMO D-SNP) cubrirá medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solamente cuando no pueda usar una farmacia de la red. Estas son las circunstancias en las que cubriríamos recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:

• ¿Qué pasa si necesito un medicamento con receta debido a una emergencia médica?

Cubriremos recetas que se surtan en una farmacia fuera de la red si los medicamentos con receta están relacionados con la atención por una emergencia médica o atención de urgencia. En esta situación, tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar solo el copago) cuando surta su receta médica. Puede pedirnos que le demos un reembolso por nuestra parte del costo presentando un formulario de reclamo en papel. Para saber cómo presentar un reclamo en papel, consulte el proceso de reclamos en papel que se describe abajo.

• Cómo obtener cobertura cuando está de viaje o fuera del área de servicio del Plan

Si toma un medicamento recetado de manera regular y se irá de viaje, asegúrese de verificar su suministro del medicamento antes de irse. Cuando sea posible, llévese todos los medicamentos que necesitará. Es posible que pueda pedir sus medicamentos recetados con antelación mediante nuestras farmacias de la red con servicio de entrega por correo o mediante una farmacia de la red local que ofrezca un suministro mayor. 

Si va a viajar dentro de los Estados Unidos, pero fuera del área de servicio del Plan y enferma o pierde o se le acaban sus medicamentos recetados, cubriremos recetas que se surtan en una farmacia fuera de la red si sigue todas las demás normas de cobertura identificadas en este documento y si no hay una farmacia de la red disponible. En esta situación, tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar solo el copago) cuando surta su receta médica. Puede pedirnos que le demos un reembolso por nuestra parte del costo presentando un formulario de reclamo. Para saber cómo presentar un reclamo en papel, consulte el proceso de reclamos en papel que se describe abajo. 

Antes de surtir su receta en una farmacia fuera de la red, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice para saber si hay una farmacia de la red en el área en la que está viajando. Si no hay farmacias de la red en esa área, es posible que los Servicios para Miembros de IEHP DualChoice puedan hacer arreglos para que usted obtenga sus medicamentos recetados de una farmacia fuera de la red. 

No podemos pagar ninguna receta que se surta en farmacias fuera de los Estados Unidos, ni siquiera en el caso de una emergencia médica.

• ¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención médica?

Cuando esté fuera del área de servicio y no puede recibir atención médica de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá la atención médica que necesite con urgencia y que reciba de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre la atención médica que necesite con urgencia ni cualquier otra atención médica si la recibe fuera de los Estados Unidos.

• Hay otras ocasiones en las que se pueden cubrir sus medicamentos recetados si va a una farmacia fuera de la red.

Cubriremos sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red si se da al menos una de las siguientes situaciones:

o   Si no puede obtener un medicamento cubierto oportunamente dentro de nuestra área de servicio porque no hay farmacias de la red a una distancia razonable con servicio las 24 horas del día.

o   Si está tratando de surtir un medicamento recetado que está cubierto y no está regularmente en stock en una farmacia local o farmacia con servicio de entrega por correo elegible de la red (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros productos farmacéuticos especializados). En estas situaciones, consulte primero con Servicios para Miembros de IEHP DualChoice para ver si hay una farmacia de la red cerca. 

• ¿Cómo pide un reembolso del plan?

Si debe usar una farmacia fuera de la red, normalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar su parte habitual del costo compartido) cuando surta su receta. Puede pedirnos que le demos un reembolso por la parte de IEHP DualChoice del costo compartido. Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya hecho. Es una buena idea hacer copias de su factura y recibos para guardarlas en su archivo. Envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo que tenga a esta dirección: 

IEHP DualChoice 
P.O. Box 4259 
Rancho Cucamonga, CA 91729-4259 

Debe enviarnos su reclamo en un plazo de un año después de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento. Asegúrese de comunicarse con Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si tiene alguna pregunta. Si no sabe cuánto debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarlo.

También puede llamar si quiere que le demos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

Consulte los Capítulos 7 y 9 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice para saber cómo pedirle al plan un reembolso. 

La lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice consta de medicamentos que se consideran terapias de primera línea (medicamentos que deberían usarse primero para las afecciones indicadas). IEHP DualChoice desarrolla y mantiene la lista de medicamentos cubiertos constantemente revisando la eficacia (qué tan efectivos son) y la seguridad (qué tan seguros son) de los nuevos medicamentos, compara nuevos medicamentos con medicamentos existentes y genera directrices de prácticas clínicas basadas en la evidencia clínica.

De vez en cuando (durante el año de beneficios), IEHP DualChoice modifica (agregando o quitando medicamentos) la lista de medicamentos cubiertos según nueva evidencia clínica y disponibilidad de productos en el mercado. Un grupo selecto de Proveedores y Farmacéuticos que están actualmente en actividad revisan y aprueban todas las modificaciones.

IEHP DualChoice avisará a los Miembros de IEHP DualChoice antes de quitar medicamentos de la Parte D de la lista de medicamentos cubiertos de la Parte D. También avisaremos si hay alguna modificación sobre autorizaciones previas, límites de cantidad, terapia escalonada o traspaso de un medicamento a un nivel más alto de costos compartidos.

Si IEHP DualChoice quita un medicamento cubierto de la Parte D o hace alguna modificación en la lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice, publicaremos las modificaciones de la lista de medicamentos cubiertos en el sitio web de IEHP DualChoice y avisaremos a los Miembros afectados al menos treinta (30) días antes de la fecha de vigencia de la modificación hecha en la lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento en nuestra lista de medicamentos cubiertos no es seguro o el fabricante del medicamento saca el medicamento del mercado, quitaremos el medicamento de inmediato de nuestra lista de medicamentos cubiertos.

Algunas modificaciones en la Lista de Medicamentos se producirán de inmediato. Por ejemplo:

• Está disponible un nuevo medicamento genérico. A veces, aparece un nuevo medicamento más barato que funciona tan bien como un medicamento que está en la Lista de Medicamentos actualmente. Cuando eso sucede, es posible que quitemos el medicamento actual, pero su costo para el nuevo medicamento seguirá siendo el mismo o será inferior. Cuando agreguemos el nuevo medicamento genérico, es posible que también decidamos mantener el medicamento actual en la lista pero modificar sus normas o límites de cobertura.

o   Es posible que no le avisemos antes de hacer esta modificación, pero le enviaremos información sobre la modificación o modificaciones específicas que hayamos hecho.

o   Usted o su proveedor pueden solicitar una “excepción” de estas modificaciones. Le enviaremos un aviso con los pasos que puede tomar para solicitar una excepción. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) del Manual para Miembros para obtener más información sobre excepciones.

• Sacan del mercado un medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dice que un medicamento que usted está tomando no es seguro o el fabricante del medicamento lo saca del mercado, lo quitaremos de la Lista de Medicamentos. Si está tomando el medicamento, se lo informaremos. Su proveedor también tendrá conocimiento de esta modificación. Podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección.

Lo informaremos con antelación de estas otras modificaciones en la Lista de Medicamentos. Estas modificaciones podrían producirse si:

• La FDA da nuevas recomendaciones o hay nuevas directrices clínicas sobre un medicamento.
• Agregamos un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado y:
  • reemplazamos un medicamento de marca que está actualmente en la Lista de Medicamentos; o
  • modificamos las normas o límites de cobertura para el medicamento de marca.

Cuando se produzcan estas modificaciones, le avisaremos al menos 30 días antes de que hagamos la modificación en la Lista de Medicamentos o cuando pida volver a surtirlo. Esto le dará tiempo para hablar con su doctor u otro profesional que emite la receta médica. Él o ella podrá ayudarlo a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Entonces podrá:

• obtener un suministro para 31 días del medicamento antes de que se haga la modificación; o
• solicitar una excepción de estas modificaciones. Para obtener más información sobre la solicitud de excepciones, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Si sacan repentinamente un medicamento del mercado porque se determinó que no es seguro o por otros motivos, el plan quitará de inmediato el medicamento de la lista de medicamentos cubiertos. Lo informaremos de esta modificación de inmediato.

Su doctor también tendrá conocimiento de esta modificación y podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

Si IEHP DualChoice quita un medicamento cubierto de la Parte D o hace alguna modificación en la lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice, IEHP DualChoice publicará las modificaciones de la lista de medicamentos cubiertos en el sitio web de IEHP DualChoice y avisará a los Miembros afectados al menos treinta (30) días antes de la fecha de vigencia de la modificación hecha en la lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que un medicamento en nuestra lista de medicamentos cubiertos no es seguro o el fabricante del medicamento saca el medicamento del mercado, quitaremos el medicamento de inmediato de nuestra lista de medicamentos cubiertos.

Para determinados medicamentos, usted o su proveedor tienen que obtener aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se llama "autorización previa". A veces el requisito para obtener la aprobación con antelación ayuda a guiar el consumo apropiado de determinados medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, el plan podría no cubrir su medicamento. Para obtener más información sobre la terapia escalonada y los límites de cantidad, consulte el Capítulo 5 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Use el Formulario de Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare de IEHP para obtener una autorización previa.

• Formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura de la Parte D de MedImpact Medicare (PDF) 
• Instrucciones para el Formulario Modelo (PDF)
  
  

Estos formularios también están disponibles en el sitio web de los CMS: 
Formulario de Solicitud de Determinación de Medicamentos Recetados de Medicare (para uso de afiliados y proveedores). Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

Normalmente cubriremos un medicamento en la lista de medicamentos cubiertos del plan siempre y cuando siga las demás normas de cobertura que se explican en el Capítulo 6 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice y si el medicamento es médicamente necesario, es decir razonable y necesario para el tratamiento de su lesión o enfermedad. Además tiene que ser un tratamiento aceptado para su afección médica.

Estas son tres normas generales sobre medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán en la Parte D: 

• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto por Medicare Parte A o Parte B. 
• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios. 
• Nuestro plan normalmente no puede cubrir la administración para una indicación no autorizada. La “administración para indicaciones no autorizadas” es cualquier administración del medicamento que no sea una indicación del medicamento aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

Para obtener más información, consulte el Capítulo 6 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

En algunos casos, podemos darle un suministro temporal de un medicamento cuando el medicamento no esté en la lista de medicamentos o cuando esté limitado de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor de obtener un medicamento diferente o solicitarnos que cubramos el medicamento.

1. El medicamento que ha estado tomando:
   • ya no está en nuestra lista de medicamentos; o
   • nunca estuvo en nuestra lista de medicamentos; o
   • ahora está limitado de alguna manera.
2. Debe estar en alguna de estas situaciones:
   • Estaba en el plan el año pasado.
   • Es nuevo en nuestro plan.
   • Ha estado en el plan por más de 90 días y vive en un centro médico de atención a largo plazo y necesita un suministro de inmediato.

Cuando obtenga un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro. Estas son sus opciones:

• Puede cambiar a otro medicamento.

  Es posible que haya un medicamento diferente cubierto por nuestro plan y que funcione para usted. Puede llamar a Servicios para Miembros para pedir una lista de medicamentos cubierto que tratan la misma afección médica. La lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para usted.

• Puede solicitar una excepción.

  Usted y su proveedor pueden solicitarnos que hagamos una excepción. Por ejemplo, puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no se esté en la lista de medicamentos. O puede pedirnos que cubramos el medicamento sin límites. Si su proveedor dice que tiene un buen motivo médico para obtener una excepción, él o ella puede ayudarlo a solicitarla.

Si un medicamento que usted está tomando se quitará de la lista de medicamentos o se limitará de alguna manera para el próximo año, le permitiremos solicitar una excepción antes del próximo año.

• Lo informaremos de cualquier modificación en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Luego puede solicitarnos que hagamos una excepción y cubramos el medicamento de la manera en que usted quiere que lo cubramos para el próximo año.
• Responderemos a su solicitud de una excepción en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud (o la declaración de apoyo del profesional que emite su receta médica).

Medicare requiere que las farmacias les den un aviso a los afiliados cada vez que se le niega la cobertura a un miembro o no están de acuerdo con la información sobre costos compartidos.

Usted tiene derecho a apelar o solicitar una excepción a la lista de medicamentos cubiertos si no está de acuerdo con la información que le dio el farmacéutico.  Lea sus derechos de cobertura de medicamentos de los miembros de Medicare. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

Hacemos revisiones del uso de medicamentos para asegurarnos de que nuestros miembros estén recibiendo una atención médica segura y apropiada. Estas revisiones son especialmente importantes para miembros que tienen más de un proveedor que les receta sus medicamentos.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) tiene un proceso implementado para identificar y reducir errores de medicación. Hacemos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros expedientes con regularidad. Durante estas revisiones, buscamos potenciales problemas como: 

• Posibles errores de medicación.
• Medicamentos que es posible que no sean necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma afección.
• Medicamentos que es posible que no sean seguros o apropiados debido a su edad o género.
• Determinadas combinaciones de medicamentos que podrían causarle daño si se toman a la vez.
• Recetas de medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico.
• Posibles errores en la cantidad (dosis) o duración de un medicamento que está tomando.
• Administración excesiva e insuficiente.
• Uso indebido/abuso clínico.

Si detectamos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su Doctor para corregir el problema. IEHP DualChoice también ofrece información a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) sobre sus medidas de aseguramiento de calidad según las directrices que especificaron los CMS.

La información en esta página está vigente desde el 13 de diciembre de 2023.
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