Derechos y responsabilidades

1. Recibir información sobre sus derechos y responsabilidades como miembro de IEHP DualChoice.
2. Que lo traten con respeto y cortesía. IEHP DualChoice reconoce su dignidad y derecho a la privacidad.
3. Recibir servicios independientemente de la raza, etnia, país de origen, religión, sexo, edad, condición o discapacidad mental o física, orientación sexual, experiencia en reclamos, historia clínica, evidencia de asegurabilidad (incluyendo condiciones que surjan de actos de violencia doméstica), discapacidad, información genética o fuente de pago. 
4. Recibir información que usted pueda entender sobre IEHP DualChoice, sus programas y servicios, sus médicos, proveedores, establecimientos de atención médica, y sus costos y cobertura de medicamentos.
5. Tener un proveedor de atención primaria que sea responsable de la coordinación de su atención médica.
6. Si su proveedor de atención primaria cambia, sus beneficios y los copagos obligatorios de IEHP DualChoice seguirán siendo los mismos.
7. Su médico de IEHP DualChoice no puede cobrarle por los servicios médicos cubiertos, excepto los copagos obligatorios.
8. Pedir una segunda opinión sobre una condición.
9. Recibir atención médica de emergencia en cualquier momento y lugar en el que la necesite.
10. Que lo atiendan proveedores del plan, le presten servicios cubiertos y surtan su receta oportunamente.
11. Recibir información sobre programas clínicos, incluyendo calificaciones del personal, pedir un cambio de opciones de tratamiento, participar en la decisiones sobre su atención médica y recibir información de problemas de salud que requieren control personal.
12. Si ha estado recibiendo atención de un proveedor de atención médica, es posible que tenga derecho a mantener su proveedor por un período designado.
13. Si un médico lo atiende por una condición aguda, condición crónica grave, embarazo, enfermedad terminal, atención de recién nacido o cirugía programada, puede pedir que lo siga atendiendo su médico actual. Para hacer esta solicitud o si tiene alguna preocupación sobre la continuación de su atención, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347).
14. Recibir material de información para miembros en formatos alternativos, incluyendo en braille, letra grande y audio.
15. Información sobre procedimientos para obtener autorización previa de servicios, aseguramiento de calidad, cancelación de inscripción y otros procedimientos que afectan a los miembros de IEHP DualChoice.
16. IEHP DualChoice respetará las autorizaciones para servicios que ya estén aprobados para usted. Si tiene alguna autorización pendiente de aprobación, si está en el medio de un tratamiento o si su médico actual ha programado atención especializada para usted, comuníquese con IEHP para que lo ayuden a coordinar su atención durante este tiempo de transición. Llame a IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-IEHP (4347).
17. Revisar, pedir modificaciones y recibir una copia de su expediente médico de manera oportuna.
18. Recibir servicios de interpretación sin costo.
19. Informar a IEHP de si no se cubren sus necesidades lingüísticas.
20. Hacer recomendaciones sobre las políticas de derechos y responsabilidades de los miembros de IEHP DualChoice.
21. Recibir información sobre instrucciones por adelantado, testamentos vitales y poderes notariales y sobre modificaciones relacionadas con leyes existentes.
22. Decidir con antelación cómo quiere que lo traten si tiene una enfermedad o lesión potencialmente mortal.
23. No tener ningún tipo de restricción o reclusión usada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.
24. Presentar quejas sobre IEHP DualChoice, sus proveedores o su atención. IEHP DualChoice lo ayudará con el proceso. Usted tiene derecho a elegir que alguien lo represente durante su proceso de apelación o queja formal y a que revisen sus quejas formales y apelaciones lo más rápido posible y le digan cuánto tiempo llevará.
    • Haga que se escuchen sus quejas y que se resuelvan conforme a las pautas de Medicare y Medi-Cal.
    • Pedir los datos de quejas formales sobre la calidad de la atención médica de IEHP DualChoice.
25. Apelar cualquier decisión que IEHP DualChoice tome sobre, por ejemplo, una denegación, terminación, pago o reducción de servicios. Esto incluye la denegación de pago por un servicio después de que se preste el servicio (posterior al servicio) o denegación de servicio antes de que se preste el servicio (anterior al servicio). Usted puede:
    • Pedir una reconsideración rápida.
    • Pedir y recibir datos de apelación de IEHP DualChoice.
    • Recibir un aviso cuando se envíe una apelación a la Entidad de Revisión Independiente (IRE).
    • Recibir una reconsideración automática por parte de la Entidad de Revision Independiente (Independent Review Entity, IRE) cuando IEHP DualChoice determine su decisión negativa original, total o parcial. Recibir una audiencia ante un juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) si la entidad de revisión independiente mantiene la decisión negativa original, total o parcial y el monto restante en controversia es de $190 o más.Pedir la revisión de la Junta de Apelaciones Departamental (DAB) si la audiencia ante el ALJ no es favorable para el miembro en su totalidad o en parte.
    • Recibir una audiencia ante un juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) si la entidad de revisión independiente mantiene la decisión negativa original, total o parcial y el monto restante en controversia es de $190 o más.
    • Pedir la revisión de la Junta de Apelaciones Departamental (DAB) si la audiencia ante el ALJ no es favorable para el miembro en su totalidad o en parte.
    • Recibir una revisión judicial de la decisión de la audiencia si la audiencia con el ALJ o la revisión de la Junta Departamental de Apelaciones (Departmental Appeals Board, DAB) es desfavorable para el miembro, total o parcial y el monto restante en controversia es de $1,900 o más.
    • Presentar una queja sobre la calidad de la atención médica mediante el proceso de la Organización para la Optimización de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO).
    • Pedir una revisión de la Organización para la Optimización de la Calidad de una determinación de no cobertura de atención en el hospital para pacientes ingresados.
    • Pedir una revisión de la Organización para la Optimización de la Calidad de una determinación de no cobertura en centros de enfermería especializada, agencias de asistencia médica a domicilio y establecimientos de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios.
    • Pedir una copia oportuna del expediente de su caso, sujeta a las leyes federales y estatales sobre confidencialidad de la información de los pacientes.
    • Impugnar la determinación de cobertura de Medicare local y nacional.

1. Revise su Manual para Miembros. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si no entiende algo sobre su cobertura y sus beneficios.
2. Informar a su médico de su condición y preocupaciones.
3. Seguir el plan de tratamiento que su médico considere necesario.
4. Programe las citas que necesita para atención de rutina y en caso de enfermedad. Informe a su médico cuando no pueda asistir a una cita programada.
5. Infórmese sobre sus necesidades médicas y sobre cómo llevar una vida saludable.
6. Haga todo lo posible por participar en los programas de atención médica que IEHP le ofrece.

Para obtener más información sobre los Derechos y Responsabilidades de los Miembros, consulte el capítulo 8 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice

La cancelación de su membresía en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) puede ser voluntaria (su propia elección) o involuntaria (no su propia elección).

• Puede irse de nuestro plan porque ha decidido que quiere irse.
• También hay situaciones limitadas en las que no elige irse, pero estamos obligados a cancelar su membresía. En el capítulo 10 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice, se habla de situaciones en las que tendremos que cancelar su membresía.

Como miembro de IEHP DualChoice, puede cancelar su membresía o cambiarse a un plan diferente una vez al mes durante el periodo de inscripción especial (Special Enrollment Period, SEP) mensual.

Este SEP mensual les permite a los miembros cambiar a uno de los siguientes planes:

• Plan de necesidades especiales de doble elegibilidad totalmente integrado (Fully Integrated Dual Eligible Special Needs Plans, FIDE SNP)
• Plan de necesidades especiales de doble elegibilidad altamente integrado (Highly Integrated Dual Eligible Special Needs Plans, HIDE SNP)
• Plan integrado aplicable (Applicable Integrated Plan, AIP)

También puede cancelar su membresía en nuestro plan durante los siguientes periodos cada año:

• El período de inscripción anual, del 15 de octubre al 7 de diciembre. Si elige un nuevo plan durante ese período, su membresía en nuestro plan finalizará el 31 de diciembre y la del nuevo plan comenzará el 1 de enero.
• El periodo de inscripción abierta de Medicare Advantage, del 1 de enero al 31 de marzo. Si elige un nuevo plan durante ese período, su membresía en el nuevo plan comenzará el primer día del mes siguiente.

Puede haber otras situaciones en las que sea elegible para hacer un cambio en su inscripción. Por ejemplo, si:

• se muda fuera del área de servicio;
• su elegibilidad para Medi-Cal o para la Ayuda adicional cambia;
• se ha mudado recientemente a un centro de cuidados para adultos mayores o un hospital de atención de largo plazo, está recibiendo atención en uno de estos o acaba de salir de uno.

Su membresía terminará el último día del mes en que recibamos su solicitud de cambio de plan. Por ejemplo, si recibimos su solicitud el 18 de enero, su cobertura con nuestro plan terminará el 31 de enero. Su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente (1 de febrero, en este ejemplo). Si deja nuestro plan, puede obtener información sobre:

• sus opciones de Medicare, en la tabla de la sección C1, “Sus servicios de Medicare”;
• sus servicios de Medi-Cal, en la sección C2, “Sus servicios de Medi-Cal”.

Puede obtener más información sobre cómo terminar su membresía llamando:

• A Servicios para Miembros a los números que aparecen al final de la página.
• A Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
• Al Programa de Asesoramiento y Defensoría sobre el Seguro Médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) de California al 1-800-434-0222, lunes – viernes, 8am – 5pm. Para obtener más información o encontrar una oficina local del HICAP en su área, visite www.aging.ca.gov/HICAP/.
• A Health Care Options al 1-844-580-7272, lunes – viernes, 8am – 6pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077.
• Al ombudsman de Atención Médica Coordinada de Medi-Cal al 1-888-452-8609, lunes – viernes, 8am – 5pm o por email a MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov.

NOTA: Si está en un programa de gestión de medicamentos, es posible que no pueda cambiar de plan. Consulte el capítulo 5 de su Manual para Miembros para obtener más información sobre los programas de gestión de medicamentos.

Si decide terminar su membresía, puede inscribirse en otro plan de Medicare o cambiar a Original Medicare. Sin embargo, si desea cambiarse de nuestro plan a Original Medicare, pero no ha elegido un plan independiente de medicamentos recetados de Medicare, debe solicitar que demos de baja su inscripción en nuestro plan. Hay tres maneras en que puede pedir que se cancele su inscripción:

1. Puede pedírnoslo por escrito. Comuníquese con Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si necesita más información sobre cómo hacer esto.
   
2. Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY (personas con dificultades para oír o hablar) deben llamar al 1-877-486-2048. Cuando llame al 1-800-MEDICARE, también podrá inscribirse en otro plan médico o de medicamentos de Medicare.
3. Llame Health Care Options al 844-580-7272, lunes – viernes, 8am – 6pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077.

Para obtener más información, consulte el capítulo 10 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

Si se va de IEHPDualChoice, puede pasar un tiempo hasta que termine su membresía y entre en vigor su nueva cobertura de Medicare. (Consulte el Capítulo 10 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar recibiendo atención médica y medicamentos recetados mediante nuestro plan.

• Deberá seguir usando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas hasta que su membresía en nuestro plan termine. Por lo general, solamente cubrimos sus medicamentos recetados si se surten en una farmacia de la red, incluidos nuestros servicios farmacéuticos a domicilio sin costo.
• Si está hospitalizado en el día en que termine su membresía, normalmente estará cubierto por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan el alta después de que comience su nueva cobertura médica).
• Si usted ya no cumple los requisitos para Medi-Cal o si cambian sus circunstancias de manera que ya no cumple los requisitos para el plan de necesidades especiales de doble elegibilidad, puede seguir recibiendo sus beneficios de IEHP DualChoice por un periodo adicional de tres meses. Este tiempo adicional le permitirá corregir su información de elegibilidad si considera que todavía cumple los requisitos. Recibirá una carta de nosotros sobre el cambio en su elegibilidad con instrucciones para corregir su información de elegibilidad.
  • Para seguir siendo miembro de IEHP DualChoice, debe calificar nuevamente antes del último día del período de tres meses.
  • Si no califica antes del final del período de tres meses, IEHP DualChoice cancelará su inscripción.

IEHP DualChoice debe cancelar su membresía en el plan si sucede algo de lo siguiente:

• Si no se mantiene continuamente inscrito en Medicare Parte A y Parte B.
• Si se muda fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.       
• Si queda encarcelado.
• Si miente o no revela información sobre otro seguro que tiene y que da cobertura de medicamentos recetados.
• Si nos da intencionalmente información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta a su elegibilidad para nuestro plan.
• Si se comporta continuamente de una manera que resulta disruptiva y nos dificulta darle atención médica a usted y otros miembros de nuestro plan.
• Si deja que otra persona use su tarjeta de membresía para obtener atención médica.
• Nuestro plan es solo para personas que califican para Medicare y para Medi-Cal. Si pierde su elegibilidad para Medi-Cal y está en el período de 3 meses en que se considera que la elegibilidad para nuestro plan continúa, seguiremos dándole todos los beneficios de Medicare con cobertura del plan Medicare Advantage. Sin embargo, durante ese período, no seguiremos cubriendo los beneficios de Medicaid incluidos según el plan estatal aplicable de Medicaid. Las cantidades de costos compartidos de Medicare para los beneficios básicos y complementarios de Medicare no cambian durante este período.
• El Estado o Medicare podrían cancelar su inscripción si se determina que usted ya no es elegible para el programa.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato.

La información en esta página es vigente a partir del 1 de octubre de 2025.

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