Derechos y responsabilidades

Derechos y responsabilidades como Miembro de IEHP DualChoice

Como Miembro de IEHP DualChoice (HMO D-SNP), usted tiene derecho a:
  1. Recibir información sobre sus derechos y responsabilidades como miembro de IEHP DualChoice.
  2. Que lo traten con respeto y cortesía. IEHP DualChoice reconoce su dignidad y derecho a la privacidad.
  3. Recibir servicios independientemente de la raza, etnia, país de origen, religión, sexo, edad, condición o discapacidad mental o física, orientación sexual, experiencia en reclamos, historia clínica, evidencia de asegurabilidad (incluyendo condiciones que surjan de actos de violencia doméstica), discapacidad, información genética o fuente de pago. 
  4. Recibir información que usted pueda entender sobre IEHP DualChoice, sus programas y servicios, sus médicos, proveedores, establecimientos de atención médica, y sus costos y cobertura de medicamentos.
  5. Tener un proveedor de atención primaria que sea responsable de la coordinación de su atención médica.
  6. Si su proveedor de atención primaria cambia, sus beneficios y los copagos obligatorios de IEHP DualChoice seguirán siendo los mismos.
  7. Su médico de IEHP DualChoice no puede cobrarle por los servicios médicos cubiertos, excepto los copagos obligatorios.
  8. Pedir una segunda opinión sobre una condición.
  9. Recibir atención médica de emergencia en cualquier momento y lugar en el que la necesite.
  10. Que lo atiendan proveedores del plan, le presten servicios cubiertos y surtan su receta oportunamente.
  11. Recibir información sobre programas clínicos, incluyendo calificaciones del personal, pedir un cambio de opciones de tratamiento, participar en la decisiones sobre su atención médica y recibir información de problemas de salud que requieren control personal.
  12. Si ha estado recibiendo atención de un proveedor de atención médica, es posible que tenga derecho a mantener su proveedor por un período designado.
  13. Si un médico lo atiende por una condición aguda, condición crónica grave, embarazo, enfermedad terminal, atención de recién nacido o cirugía programada, puede pedir que lo siga atendiendo su médico actual. Para hacer esta solicitud o si tiene alguna preocupación sobre la continuación de su atención, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347).
  14. Recibir material de información para miembros en formatos alternativos, incluyendo en braille, letra grande y audio.
  15. Información sobre procedimientos para obtener autorización previa de servicios, aseguramiento de calidad, cancelación de inscripción y otros procedimientos que afectan a los miembros de IEHP DualChoice.
  16. IEHP DualChoice respetará las autorizaciones para servicios que ya estén aprobados para usted. Si tiene alguna autorización pendiente de aprobación, si está en el medio de un tratamiento o si su médico actual ha programado atención especializada para usted, comuníquese con IEHP para que lo ayuden a coordinar su atención durante este tiempo de transición. Llame a IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-IEHP (4347).
  17. Revisar, pedir modificaciones y recibir una copia de su expediente médico de manera oportuna.
  18. Recibir servicios de interpretación sin costo.
  19. Informar a IEHP de si no se cubren sus necesidades lingüísticas.
  20. Hacer recomendaciones sobre las políticas de derechos y responsabilidades de los miembros de IEHP DualChoice.
  21. Recibir información sobre instrucciones por adelantado, testamentos vitales y poderes notariales y sobre modificaciones relacionadas con leyes existentes.
  22. Decidir con antelación cómo quiere que lo traten si tiene una enfermedad o lesión potencialmente mortal.
  23. No tener ningún tipo de restricción o reclusión usada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.
  24. Presentar quejas sobre IEHP DualChoice, sus proveedores o su atención. IEHP DualChoice lo ayudará con el proceso. Usted tiene derecho a elegir que alguien lo represente durante su proceso de apelación o queja formal y a que revisen sus quejas formales y apelaciones lo más rápido posible y le digan cuánto tiempo llevará.
    • Que analicen y resuelvan las quejas formales según las directrices de Medicare.
    • Pedir los datos de quejas formales sobre la calidad de la atención médica de IEHP DualChoice.
  25. Apelar cualquier decisión que IEHP DualChoice tome sobre, por ejemplo, una denegación, terminación, pago o reducción de servicios. Esto incluye la denegación de pago por un servicio después de que se preste el servicio (posterior al servicio) o denegación de servicio antes de que se preste el servicio (anterior al servicio).
    • Pedir una reconsideración rápida.
    • Pedir y recibir datos de apelación de IEHP DualChoice.
    • Recibir un aviso cuando se envíe una apelación a la Entidad de Revisión Independiente (IRE).
    • Reconsideración automática de la IRE cuando IEHP DualChoice ratifique su determinación adversa original completa o en parte.
    • Audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ) si la entidad de revisión independiente ratifica la determinación adversa original en su totalidad o en parte y la cantidad restante en controversia es de más de $100.
    • Pedir la revisión de la Junta de Apelaciones Departamental (DAB) si la audiencia ante el ALJ no es favorable para el miembro en su totalidad o en parte.
    • Revisión judicial de la decisión de la audiencia si audiencia ante el ALJ o la revisión de la DAB no son favorables para el miembro en su totalidad o en parte y la cantidad restante en controversia es de más de $1,000.
    • Presentar una queja sobre la calidad de la atención médica mediante el proceso de la Organización para la Optimización de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO).
    • Pedir una revisión de la Organización para la Optimización de la Calidad de una determinación de no cobertura de atención en el hospital para pacientes ingresados.
    • Pedir una revisión de la Organización para la Optimización de la Calidad de una determinación de no cobertura en centros de enfermería especializada, agencias de asistencia médica a domicilio y establecimientos de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios.
    • Pedir una copia oportuna del expediente de su caso, sujeta a las leyes federales y estatales sobre confidencialidad de la información de los pacientes.
    • Impugnar la determinación de cobertura de Medicare local y nacional.
Como miembro de IEHP DualChoice, usted tiene la responsabilidad de:
  1. Revisar su Manual para Miembros y llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si no entiende algo sobre su cobertura y beneficios.
  2. Informar a su médico de su condición y preocupaciones.
  3. Seguir el plan de tratamiento que su médico considere necesario.
  4. Hacer las citas necesarias para atención de rutina y por enfermedad, y avisarle a su médico cuando no pueda ir a una cita.
  5. Aprender sobre sus necesidades de salud y tener un estilo de vida saludable.
  6. Haga todo lo posible por participar en los programas de atención médica que da IEHP DualChoice.

Para obtener más información sobre los Derechos y Responsabilidades de los Miembros, consulte el capítulo 8 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice, actualizado el 16 de septiembre de 2022.

 

Derechos y responsabilidades después de la cancelación de la inscripción

La cancelación de su membresía en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) puede ser voluntaria (su propia elección) o involuntaria (no su propia elección).

¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?

La mayoría de las personas que tienen Medicare pueden terminar su membresía durante determinados momentos del año. Como usted tiene Medi-Cal, es posible que pueda terminar su membresía en nuestro plan o cambiar a un plan diferente una vez durante cada uno de los siguientes períodos de inscripción especiales:

  • De enero a marzo
  • De abril a junio
  • De julio a septiembre

Además de estos tres períodos de inscripción especiales, puede terminar su membresía en nuestro plan durante los siguientes períodos cada año:

  • El período de inscripción anual, del 15 de octubre al 7 de diciembre. Si elige un nuevo plan durante ese período, su membresía en nuestro plan finalizará el 31 de diciembre y la del nuevo plan comenzará el 1 de enero.
  • El periodo de inscripción abierta de Medicare Advantage, del 1 de enero al 31 de marzo. Si elige un nuevo plan durante ese período, su membresía en el nuevo plan comenzará el primer día del mes siguiente.

Puede haber otras situaciones en las que sea elegible para hacer un cambio en su inscripción. Por ejemplo, si:

  • se muda fuera del área de servicio;
  • su elegibilidad para Medi-Cal o para la Ayuda adicional cambia;
  • se ha mudado recientemente a un centro de cuidados para adultos mayores o un hospital de atención de largo plazo, está recibiendo atención en uno de estos o acaba de salir de uno.

Su membresía terminará el último día del mes en que recibamos su solicitud de cambio de plan. Por ejemplo, si recibimos su solicitud el 18 de enero, su cobertura con nuestro plan terminará el 31 de enero. Su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente (1 de febrero, en este ejemplo). Si deja nuestro plan, puede obtener información sobre:

  • sus opciones de Medicare, en la tabla de la sección C1, “Sus servicios de Medicare”;
  • sus servicios de Medi-Cal, en la sección C2, “Sus servicios de Medi-Cal”.

Puede obtener más información sobre cómo terminar su membresía llamando:

  • A Servicios para Miembros a los números que aparecen al final de la página.
  • A Medicare al 800-MEDICARE (800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 877-486-2048.
  • Al Programa de Asesoramiento y Defensoría sobre el Seguro Médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) de California al 800-434-0222, lunes – viernes, 8am – 5pm. Para obtener más información o encontrar una oficina local del HICAP en su área, visite www.aging.ca.gov/HICAP/.
  • A Health Care Options al 844-580-7272, lunes – viernes, 8am – 6pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 800-430-7077.
  • Al ombudsman de Atención Médica Coordinada de Medi-Cal al 888-452-8609, lunes – viernes, 8am – 5pm o por email a MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov.

NOTA: Si está en un programa de gestión de medicamentos, es posible que no pueda cambiar de plan. Consulte el capítulo 5 de su Manual para Miembros para obtener más información sobre los programas de gestión de medicamentos.

 

¿Cómo puede terminar voluntariamente su membresía en nuestro plan?
  1. Si decide terminar su membresía, puede inscribirse en otro plan de Medicare o cambiar a Original Medicare. Sin embargo, si quiere cambiar de nuestro plan a Original Medicare, pero no ha elegido un plan de Medicare de medicamentos recetados por separado, deberá pedir que se cancele su inscripción en nuestro plan. Hay tres maneras en que puede pedir que se cancele su inscripción:
  2. Puede pedírnoslo por escrito. Comuníquese con Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si necesita más información sobre cómo hacer esto.
  3. Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY (personas con dificultades para oír o hablar) deben llamar al 1-877-486-2048. Cuando llame al 1-800-MEDICARE, también podrá inscribirse en otro plan médico o de medicamentos de Medicare.

Para obtener información adicional, consulte el capítulo 10 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice, actualizado el 16 de septiembre de 2022.

 

Hasta que no termine su membresía, seguirá siendo miembro de nuestro plan.

Si se va de IEHPDualChoice, puede pasar un tiempo hasta que termine su membresía y entre en vigor su nueva cobertura de Medicare. (Consulte el Capítulo 10 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar recibiendo atención médica y medicamentos recetados mediante nuestro plan.

  • Deberá seguir usando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas hasta que su membresía en nuestro plan termine. Normalmente, sus medicamentos recetados solo están cubiertos si se surten en una farmacia de la red incluyendo mediante nuestras farmacias con servicio de entrega por correo.
  • Si está hospitalizado en el día en que termine su membresía, normalmente estará cubierto por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan el alta después de que comience su nueva cobertura médica).
  • Si ya no califica para Medi-Cal o sus circunstancias han cambiado y ya no es elegible para el Plan dual de necesidades especiales, podrá continuar recibiendo sus beneficios de IEHP DualChoice durante un período adicional de tres meses. Este período adicional le permitirá corregir su información de elegibilidad si cree que todavía es elegible. Recibirá una carta de nosotros sobre el cambio en su elegibilidad con instrucciones para corregir su información de elegibilidad.
    • Para seguir siendo miembro de IEHP DualChoice, debe calificar nuevamente antes del último día del período de tres meses.
    • Si no califica antes del final del período de tres meses, IEHP DualChoice cancelará su inscripción.
Cancelación involuntaria de su membresía

IEHP DualChoice debe cancelar su membresía en el plan si sucede algo de lo siguiente:

  • Si no se mantiene continuamente inscrito en Medicare Parte A y Parte B.
  • Si se muda fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.       
  • Si queda encarcelado.
  • Si miente o no revela información sobre otro seguro que tiene y que da cobertura de medicamentos recetados.
  • Si nos da intencionalmente información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta a su elegibilidad para nuestro plan.
  • Si se comporta continuamente de una manera que resulta disruptiva y nos dificulta darle atención médica a usted y otros miembros de nuestro plan.
  • Si deja que otra persona use su tarjeta de membresía para obtener atención médica.
  • Nuestro plan es solo para personas que califican para Medicare y para Medi-Cal. Si pierde su elegibilidad para Medi-Cal y está en el período de 3 meses en que se considera que la elegibilidad para nuestro plan continúa, seguiremos dándole todos los beneficios de Medicare con cobertura del plan Medicare Advantage. Sin embargo, durante ese período, no seguiremos cubriendo los beneficios de Medicaid incluidos según el plan estatal aplicable de Medicaid. Las cantidades de costos compartidos de Medicare para los beneficios básicos y complementarios de Medicare no cambian durante este período.
  • El estado o Medicare pueden cancelar su inscripción si se determina que ya no es elegible para el programa.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato.

 

La información en esta página está vigente desde el 01 de octubre de 2023.
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