Proceso de Resolución de Quejas Formales para los Miembros

1. Los miembros de IEHP tienen derecho a presentar una queja formal en contra de IEHP o de sus profesionales médicos, sin temor a represalias. Usted puede presentar su queja formal directamente ante IEHP mediante una de las siguientes acciones:

• Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), de lunes-viernes de 8am-5pm, y presente su queja formal ante un Representante de Servicios para Miembros. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-4347.
• Envíe su queja formal por fax al Departamento de Quejas Formales de IEHP al (909) 890-5748.
• Envíe su queja formal en línea desde el sitio web de IEHP en https://members.iehp.org/grievance/index.html.
• Puede optar por presentar su queja formal en persona en el siguiente domicilio:

Inland Empire Health Plan

Grievance Department

10801 6th St.

Rancho Cucamonga, CA 91730-5987

Horas de oficina de IEHP: de 7am-7pm, de lunes-viernes

• También puede presentar su queja formal enviándola por correo a P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.

2. Los formularios de quejas de IEHP están fácilmente disponibles en todas las oficinas de los Proveedores de IEHP y en las ubicaciones de sus organizaciones contratantes. Un defensor del paciente debe estar disponible para ayudarle con este proceso.

1. Usted recibirá una carta de acuse de recibo en la que se le informará de la recepción de su queja formal en un plazo de cinco días a partir de la fecha en la que IEHP reciba su queja formal. En la carta se le proporcionará el nombre y número de teléfono de un Representante de Quejas Formales, quien le ayudará con su queja formal. Por favor, hágale saber al Representante de Quejas Formales si usted cambió de domicilio o número de teléfono.

2. El proceso completo se resolverá en un plazo de 30 días. IEHP le enviará una carta con la resolución dentro de este plazo. Si es necesario, IEHP puede solicitar 14 días adicionales para revisar su queja formal.

3. Si su queja formal implica una amenaza grave para su salud (a esto le llamamos una urgencia), la resolveremos en un plazo de 72 horas. Le notificaremos inmediatamente la decisión y le enviaremos una queja formal. Las quejas formales urgentes implican una amenaza inminente y grave para su salud, por ejemplo, dolor severo y la posible pérdida de la vida, una extremidad o una función corporal importante, entre otras.

4. Se le seguirán brindando los servicios previamente autorizados por IEHP mientras se resuelve la queja.

1. Usted tiene derecho a que su queja formal urgente se resuelva en un plazo de 72 horas. Tiene derecho a comunicarse inmediatamente con el Departamento de Administración de Servicios Médicos (Department of Managed Health Care, DMHC) en relación con su queja formal urgente llamando al 1-888-466-2219, o a la línea TDD 1-877-688-9891, o en su sitio web: www.dmhc.ca.gov. Todas las demás quejas formales se resolverán en un plazo de 30 días.

2. Tiene derecho a solicitarle a IEHP ayuda para trabajar con su proveedor o cualquier otra persona para solucionar su problema.

3. Tiene derecho a cambiar de proveedor.

4. Tiene derecho a designar a un representante para que le ayude a presentar una queja formal y para que lo represente durante el proceso de quejas formales. Además, las quejas formales pueden ser registradas o presentadas por abogados, médicos, padres, tutores, curadores, parientes u otra persona designada si el miembro es menor de edad o es un adulto que está incapacitado. Los familiares incluyen a los padres, padrastros, cónyuges, hijos adultos, abuelos, hermanos y tíos.

5. Tiene derecho a cancelar su inscripción a IEHP en cualquier momento sin necesidad de dar una razón.

6. Tiene derecho a solicitar una mediación voluntaria. Usted será responsable de pagar la mitad de los costos de la mediación.

7. Tiene derecho a presentar comentarios por escrito, documentos u otra información para respaldar su queja formal.

8. Tiene derecho a presentar una queja formal si no se satisfacen sus necesidades de idioma.

9. Puede comunicarse con otras agencias estatales para obtener ayuda.

También puede llamar a la Oficina del Defensor de los Beneficiarios del Departamento de Servicios de Salud (Department of Health Care Services, DHCS) de California para obtener ayuda. La Oficina del Defensor de los Beneficiarios ayuda a los miembros de Medi-Cal a aprovechar al máximo sus derechos y responsabilidades como miembros de un plan de atención médica coordinada. Para obtener más información, llame a nuestra línea gratuita al 1-888-452-8609.

El Departamento de Administración de Servicios Médicos de California es responsable de regular los planes de servicios médicos. Si tiene una queja formal sobre su plan de salud, primero debe llamar a su plan de salud al 1‑800‑440-IEHP (4347) (TTY: 1‑800‑718‑4347 o 711) y usar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse al departamento. Usar este procedimiento de quejas formales no prohíbe ningún derecho o recurso legal que pueda estar disponible para usted. Si necesita ayuda con una queja formal sobre una emergencia, una queja formal que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o una queja formal que ha permanecido sin resolver más de 30 días, puede llamar al departamento para obtener asistencia. También es posible que cumpla los requisitos para una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR). Si cumple los requisitos para una IMR, este proceso proveerá una revisión imparcial de las decisiones médicas que haya tomado un plan de salud en cuanto a la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos de naturaleza experimental o de investigación y conflictos sobre el pago de servicios médicos de emergencia o urgencia. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1‑888‑466‑2219) y una línea TDD (1‑877‑688-9891) para las personas con un impedimento auditivo o del habla. En el sitio web del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios para la presentación de quejas, formularios para solicitar una IMR e instrucciones en línea.

Es posible que pueda obtener ayuda legal gratuita. Llame al Departamento de Servicios Sociales de California al 1‑800‑952-5253 (TDD 1-800-952-8349). También puede llamar a Legal Aid Society local de su condado al 1-888-804-3536.